Fraturas e luxaes dos

Ossos do Carpo

Introduo

! Os ossos do carpo dispem-se em duas filas: proximal: escafide, semilunar, piramidal e pisiforme

distal: trapzio, trapezide, capitato e hamato.

Introduo

! O escafide fica intercalado entre as duas filas com isso sua fratura cerca de duas vezes mais que a soma das fraturas de todos os outros ossos do carpo.

! Dividem-se em colunas: central( de flexo-extenso) formada pelo semilunar, capitato e pelos 4 ossos da fila distal

Introduo

! Coluna medial( ou de rotao) pelo piramidal e pisiforme, e a coluna lateral (ou mvel) formada pelo escafide

Fraturas do Escafide

! Ocorrem em adultos jovens aps queda com punho em hiperextenso.

! Em geral com poucos sinais clnicos so tratados como simples contuso ou entorse.

! Grande indce de pseudoartose pois 4/5 do osso cartilagem e com isso restando pequena rea para penetrao dos vasos

Fraturas do Escafide

! Os vasos sanguneos penetram pela sua poro distal e dorsal, o que explica a alta incidncia de necrose do fragmento proximal aps a fratura.

Diagnstico

! Pela idade do pcte, mecanismo de leso, dor, aumento de volume na tabaqueira antmica

! Radiogrfico: no mnimo 4 incidncias ( AP, perfil absoluto, oblquas com 30 de pronao e supinao)

! Ao Rx incial pode no aparecer a Fx, e com suspeita clnica deve-se tratar como Fx e repetir as radiografias com 3 semanas.

Classificao

! Fraturas: do tero proximal, mdio ou distal

! Fraturas em relao ao eixo longitudinal em: transversas, horizontal oblqua ou horizontal transversa.

Tratamento

! Inicial: GBP englobando polegar por 45 dias e aps luva.

! Nas Fx oblquas verticais: imobiliza-se as articulaes dos dedos indicadores e mdio por 30 dias, pois tendncia ao deslizamento dos fragmentos.

! Tempo imobilizao: 1/3 mdio e proximal 45 dias de GBP e mais 3 semanas de luva gessada

Tratamento

! Nas fraturas instveis com desvios maiores que 1mm tto cirrgico, reduo e osteossntese.

! As Fx do 1/3 distal e da tuberosidade so extra-articulares, com excelente suporte sanguneo e prognstico bom, trata-se com gesso curto englobando o polegar e o punho com discreta extenso por 4 a 6 semanas.

Complicaes

! Necrose do plo proximal: ocorre por dficit de vascularizao.

! Consolidao Viciosa: o osso perde sua forma original e a relao com os ossos vizinhos leva a osteonecrose, e o tto do encurtamento e o alinhamento provm pelo meio de osteotomia e interposio de enxerto sseo da forma trapezoidal, inserindo ventralmente.

Complicaes

! Pseudoartrose: geralmente ocorre por falha no diagnstico, por pouco tempo de imobilizao ou por tto tardio.

! O tto cirrgico realizado com a finalidade de restaurar as dimenses originais do osso e de obter consolidao, geralmente tcnica de Matti-Russe, se houver deformidade em flexo do fragmento distal faz a interposio com um bloco de enxerto ventral.

Pseudo-artrose

! Se houver alm da pseudo-artrose, artrose limitada regio do processo estilide do rdio faz-se a estiloidectomia.

! Nas osteonecroses que atingem toda a regio radioescafidea, mas com a fossa do semilunar preservada, realiza-se a carpectomia proximal.

Pseudo-artrose

! Se houver alteraes degenerativas da cabea do capitato a opo pela resseco do escafide e artrodese em 4 quantos: capitato, hamato, semilunar e o piramidal.

Fraturas do semilunar ! Raras e por queda com punho em

hiperextenso ! Classificadas: I: Fx acometendo plo volar II: Fx avulso ligamentar dorsal III: Fx plo dorsal IV: Fx longitudinal do corpo do

semilunar. V: Fx transversa do corpo do

semilunar.

Fraturas do semilunar

! Tratamento: tipos I , na ausncia de desvio conservador, com gesso de 4 6 semanas

! Fxs com desvio RAFI ! As Fxs tipo II (chip fracture) ocorre por trao

dos ligamentos que se inserem no semilunar e o tto com GBP por 3 semanas.

Fraturas do piramidal

! 2 mais frequente, vo desde avulses at fxs complexas associadas a luxaes perissemilunares.

! Fx avulso: fcil resoluo, e o tto com GBP 3 semanas.

! Fx do corpo: queda com mo em flexo dorsal e desvio ulnar, tto com GBP 4 semanas.

! Qdo associadas a outras Fxs do carpo ou Lxs, requer fixao interna e reparao dos ligamentos

Fraturas do pisiforme

! Rara, devido trauma direto em regio hipotenar

! Classificada: em transversa, longitudinal e cominuta.

! Rx incidncia oblqua 30 de flexo do punho ! Por sua proximidade com o canal de Guyon,

sintomas de compresso do N. ulnar pode ocorrer

! Tto: GBP 3 a 4 semanas

Fraturas do Trapzio

! Raras (isoladas), mais comum associadas a fxs de ossos vizinhos.

! Diag.: clnico: dor, aumento de volume, podem resultar de compresso do N. mediano

RX: AP, perfil e O. Fxs do corpo e marginais: tto com GBP 4 sem. Fxs com desvio: RAFI (fios de K. ou parafusos) Fxs cominutas: resseco ssea e interposio

tendinosa

Fraturas do Trapezide

! Raras ! Mecanismo indireto com compresso pelo

segundo metacarpo ! Radiografias podem ocultar diagnstico,

muitas vezes necessita de TAC ! Tto: sem desvio GBP 3 semanas, com desvio

RAFI.

Fraturas do Capitato

! Mecanismo: trauma direto, hiperextenso punho, foras transmitidas do 2 e 3 metacarpos.

! Diag: clnico e radiolgico ! Tto: sem desvio GBP 6 semanas com desvio: fios de K. ou parafusos * Sd. De Fenton: Fx capitato + Fx escafide +

Lx perissemilunar

Fraturas do hamato

! Incomuns ! Mecanismos: I. direto: Fx proc. Uncinado II. Imdireto: Trao dos

ligamentos ! Clnica: dor + aumento volume regio

hipotenar ! Pode estar associado com compresso do N.

ulnar, com sintomas caractersticos da snd. Do canal de Guyon.

! Tto: GBP 6 a 8 semanas, se persistir dor exciso

Fraturas do hamato

! RAFI: usado quando fx com desvio ou associao com luxao carpometacarpal.

! Fxs antigas que no foram diagnosticadas e com Lx carpometacarpal devem ser tratadas com reduo aberta e artrodese.

Fraturas-Luxaes dos ossos do Carpo

! Mecanismo: queda em hiperextenso do punho

! Leses do pq arco: rupturas ligamentares( Lx semilunar.

! Leses do gde arco: Fx-Lxs ( transescafo, transcapitato e transpiramidal)

Luxao perissemilunar dorsal ou luxao volar do semilunar

! a mais comum, todos os ossos do carpo so lanados para trs do semilunar, a seguir o capitato choca-se no dorso do semilunar.

! 3 Estgios: Lx dorsal pura, intermdio, Lx ventral do semilunar.

! Clnica: aumento de volume, dor, limitao de movimento, podem ter sintomas de compresso do nervo mediano

Luxao perissemilunar dorsal

! Tto: reduo incruenta nos casos recentes ! Manobra de reduo: trao com a mo D,

pressiona o semilunar ventralmente, vai levando punho para flexo, encaixando o semilunar na cabea do capitato.

! O ligamento escafossemilunar deve ser reconstrudo para evitar instabilidade ps-traumtica ( uso de mini-ncoras)

Rx perfil (Estgio intermdio)

Fratura-Luxao transescafoperissemilunar do carpo

! Acompanhado de Fx do escafide, o fragmento distal do escafide e os outros ossos do carpo se deslocam dorsalmente.

! Reduo: igual a anterior ! Tto definitivo: reduo cruenta do escafide,

com parafuso de Herbert ou dois fios de K. cruzados

! Se houver instabilidade semilunar-piramidal, essa tambm deve ser estabilizada.

Luxao perissemilunar volar ou luxao dorsal do semilunar

! Rara, ocorre por hiperflexo do punho, o capitato fica anteriormente ao semilunar.

! Tto: mesmo usado para a luxao perissemilunar dorsal do carpo.

Variantes

! Fx-Lx transestilorradial perissemilunar: o processo estilide deve ser fixado

! Sndrome escafocapitato: Lx perissemilunar associado a fraturas do escafide e do colo do capitato, Tto com reduo cirrgica.

! Fx-Lx transpiramidal perissemilunar: fratura do piramidal associado

Importante

! Nas Lx e Fx-Lx dos ossos do carpo, mesmo qdo diagnosticados precocemente, tratados corretamente e com resultados clnicos aparentemente bons a curto prazo, a ocorrncia de osteoartrose tem sido verificada tardiamente em 50 % dos casos.

Instabilidade do Carpo

! Definio: perda do alinhamento normal dos ossos do carpo que pode ocorrer logo aps ou tardiamente a um traumatismo

! Ocorre pela ruptura dos ligamentos ntrinsecos dois ossos do carpo ou extrnsecos( antebrao e ossos do carpo)

! A instabilidade pode ser: Dissociativa ( ossos da 1 fileira) ou no dissociativa ( ocorre entre as duas fileiras)

Leso Ligamentar entre o escafide e o semilunar

! a forma mais comum ! Queda com punho em extenso e antebrao

em pronao ! O semilunar fica em posio de flexo dorsal,

chamado de DISI (instabilidade segmentar intercalar dorsal)

! Clnica: dor + aumento de volume + estalido no punho com a movimentao

Clnica

! Teste de Watson utilizado p/ diagnstico clnico: pressiona-se o polegar no tubrculo do escafide em sentido dorsal e faz movimento do sentido de desvio ulnar p/ radial do punho, ento sente-se um clique doloroso, pois o plo proximal do escafide desloca-se dorsalmente p/ fora de sua fossa no rdio.

Teste de Watson

Diagnstico radiolgico

! No AP: escafide encurtado, sinal do anel cortical( projeo do tubrculo do escafide que se encontra fletido), e afastamento entre semilunar e escafide maior que 3 mm (Sinal de Terry-Tomas)

! No Perfil: flexo volar do escafide e flexo dorsal do semilunar, e o ngulo escafosemilunar que o normal varia entre 30 e 60 est aumentado.

A) Rx normal e B) DISI

Tratamento do DISI

! reduo e a reparao do lig. Escafo-semilunar

! Se no for reparvel o escafide reduzido e estabilizado definitivamente com artrodese entre o escafide, trapzio e o trapezide.

! Complicao seria a degenerao entre o rdio e escafide e entre semilunar e capitato, ento resseca-se o escafide e artrodese em 4 quantos ( semilunar, piramidal, hamato e capitato)

Leso Ligamentar Semilunar-Piramidal

! Ocorre entre semilunar e piramidal ! Clnica: dor + aumento de volume ! Rx: Linha de Shenton ( aumento da distncia

entre o semilunar e o piramidal) ! Pode ou no ocorrer o VISI( instabilidade

segmentar intercalar ventral). Se ocorrer no Rx perfil ser visto a flexo palmar do semilunar.

Linha de Shenton

VISI no Rx perfil (flexo palmar do semilunar)

Tratamento na Fase Aguda

! Injees locais com esteride e imobilizao gessada, podem apresentar bons resultados.

Tto com a persistncia dos sintomas ou na fase

crnica ! sempre cirrgico. ! E depende de fatores como:

presena do VISI e variante ulnar positiva ( extremo distal da ulna alongado)

Tratamento

! Se no tiver VISI, nem variante ulnar positiva, o tto reparo ligamentar ou artrodese entre o piramidal e o semilunar

! A) reparao e B) artrodese

Tratamento

! Se no existir VISI, mas a variante ulnar for positiva, realiza-se o encurtamento da ulna

Tratamento

! Se ocorrer VISI, existe indicao de artrodese limitada entre o rdio e o semilunar

Instabilidades entre o piramidal e o hamato

! Geralmente resolvidas com medidas conservadoras ( AINH + infiltraes + imobilizao por 4 semanas)

! Reconstrues ligamentares tm sido abandonadas.

! Em casos incapacitantes usa-se artrodese em 4 cantos (semilunar, piramidal, capitato, hamato)