Frederico Thadeu A. F. Campos Hospital Madre Teresa Hospital Júlia Kubitschek Frederico Thadeu A....

Frederico Thadeu A. F. Campos

Hospital Madre Teresa

Hospital Júlia Kubitschek

DISCUTINDO OS FATORES DE RISCO PARA TROMBOEMBOLIA

VENOSAContraceptivos orais e reposição

hormonal

XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia

VI ALAT – Asociación Latinoamericana del Tórax

V Congresso Luso-Brasileiro de PneumologiaXVI Congresso Liberoamericano de Cirurgia Torácica

X Congresso Brasileiro de Endoscopia Respiratória

21 a 25 de novembro de 2008

Centro de Convenções

Brasília - Distrito Federal

Fatores de Risco para Tromboembolismo VenosoFatores de Risco para Tromboembolismo VenosoFatores de Risco para Tromboembolismo VenosoFatores de Risco para Tromboembolismo Venoso

AmbientalAmbiental

» Viagem aérea longaViagem aérea longa» ObesidadeObesidade» TabagismoTabagismo» HipertensãoHipertensão» ImobilidadeImobilidade

NaturalNatural

» EnvelhecimentoEnvelhecimento Saúde da mulherSaúde da mulher

» Contraceptivos oraisContraceptivos orais» GravidezGravidez» TRHTRH

CirúrgicoCirúrgico

» TraumaTrauma» Cirurgia ortopédicaCirurgia ortopédica» Cirurgia geral (câncer)Cirurgia geral (câncer)» Cirurgia ginecológica e Cirurgia ginecológica e

urológicaurológica» NeurocirurgiaNeurocirurgia

AmbientalAmbiental

» Viagem aérea longaViagem aérea longa» ObesidadeObesidade» TabagismoTabagismo» HipertensãoHipertensão» ImobilidadeImobilidade

NaturalNatural

» EnvelhecimentoEnvelhecimento Saúde da mulherSaúde da mulher

» Contraceptivos oraisContraceptivos orais» GravidezGravidez» TRHTRH

CirúrgicoCirúrgico

» TraumaTrauma» Cirurgia ortopédicaCirurgia ortopédica» Cirurgia geral (câncer)Cirurgia geral (câncer)» Cirurgia ginecológica e Cirurgia ginecológica e

urológicaurológica» NeurocirurgiaNeurocirurgia

Antecedentes médicosAntecedentes médicos

» TVP ou EP prévioTVP ou EP prévio

» CâncerCâncer

» ICCICC

» DPOCDPOC

» Diabetes mellitusDiabetes mellitus

» Doença inflamatória Doença inflamatória intestinalintestinal

» AntipsicóticosAntipsicóticos

» Cateter venoso Cateter venoso central (crônico) central (crônico)

» MP permanenteMP permanente

» Desfibrilador Desfibrilador cardíaco internocardíaco interno

» AVCAVC

» VarizesVarizes

» Internação Internação prolongada ou prolongada ou repetidarepetida

TrombofiliaTrombofilia

» Mutação do fator V de Mutação do fator V de LeidenLeiden

» Mutação do gene da Mutação do gene da protrombinaprotrombina

» HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia

» Síndrome antifosfolipídicaSíndrome antifosfolipídica

» Deficiência antitrombina Deficiência antitrombina III, proteína C, proteína SIII, proteína C, proteína S

» Alta concentração de fator Alta concentração de fator VIII e IXVIII e IX

» Aumento de lipoproteínaAumento de lipoproteína

Risco absoluto para ocorrência de Risco absoluto para ocorrência de tromboembolismo venosotromboembolismo venoso

Risco absoluto para ocorrência de Risco absoluto para ocorrência de tromboembolismo venosotromboembolismo venoso

Idade (anos)Idade (anos) Risco absoluto anualRisco absoluto anual Risco com COCRisco com COCGravidez e TRHGravidez e TRH

< 30 anos< 30 anos 5/100.000 5/100.000 COC 15-30/100.000COC 15-30/100.000Gravidez 50-75/100.000Gravidez 50-75/100.000

50 anos50 anos 1/10.000 1/10.000 TRH oral 3/10.000TRH oral 3/10.000

60 - 70 anos60 - 70 anos 1/1.000 1/1.000 TRH oral 3/1.000TRH oral 3/1.000

> 80 anos> 80 anos 1/100 1/100 Não aplicávelNão aplicável

Idade (anos)Idade (anos) Risco absoluto anualRisco absoluto anual Risco com COCRisco com COCGravidez e TRHGravidez e TRH

< 30 anos< 30 anos 5/100.000 5/100.000 COC 15-30/100.000COC 15-30/100.000Gravidez 50-75/100.000Gravidez 50-75/100.000

50 anos50 anos 1/10.000 1/10.000 TRH oral 3/10.000TRH oral 3/10.000

60 - 70 anos60 - 70 anos 1/1.000 1/1.000 TRH oral 3/1.000TRH oral 3/1.000

> 80 anos> 80 anos 1/100 1/100 Não aplicávelNão aplicável

COC=contraceptivo oral combinado, TRH=terapia de reposição hormonal.COC=contraceptivo oral combinado, TRH=terapia de reposição hormonal.COC=contraceptivo oral combinado, TRH=terapia de reposição hormonal.COC=contraceptivo oral combinado, TRH=terapia de reposição hormonal.

Lowe. Maturitas. 2004;47(4):259-63.Lowe. Maturitas. 2004;47(4):259-63.Lowe. Maturitas. 2004;47(4):259-63.Lowe. Maturitas. 2004;47(4):259-63.

Efeitos dos contraceptivos orais Efeitos dos contraceptivos orais combinados na hemostasiacombinados na hemostasia

Efeitos dos contraceptivos orais Efeitos dos contraceptivos orais combinados na hemostasiacombinados na hemostasia

Pró-coagulantePró-coagulante Pró-fibrinolíticoPró-fibrinolítico

↑ ↑ fibrinogêniofibrinogênio ↑ plasminogênio↑ plasminogênio

↑ ↑ fatores VII, VIII, IX, X, XII, XIIIfatores VII, VIII, IX, X, XII, XIII ↓ PAI↓ PAI

↓ ↓ proteína S e antitrombinaproteína S e antitrombina

Resistência adquirida à proteína C ativadaResistência adquirida à proteína C ativada

Pró-coagulantePró-coagulante Pró-fibrinolíticoPró-fibrinolítico

↑ ↑ fibrinogêniofibrinogênio ↑ plasminogênio↑ plasminogênio

↑ ↑ fatores VII, VIII, IX, X, XII, XIIIfatores VII, VIII, IX, X, XII, XIII ↓ PAI↓ PAI

↓ ↓ proteína S e antitrombinaproteína S e antitrombina

Resistência adquirida à proteína C ativadaResistência adquirida à proteína C ativada

PAI=inibidor do ativador do plasminogênio.PAI=inibidor do ativador do plasminogênio.PAI=inibidor do ativador do plasminogênio.PAI=inibidor do ativador do plasminogênio.

Mammen. Mammen. Hematology Oncol Clin North Am. 2000;14(5):1045-59.Hematology Oncol Clin North Am. 2000;14(5):1045-59.Mammen. Mammen. Hematology Oncol Clin North Am. 2000;14(5):1045-59.Hematology Oncol Clin North Am. 2000;14(5):1045-59.

Caso clínicoCaso clínicoCaso clínicoCaso clínicoAMJF Sexo: Fem. DN: 03/03/1957 Data consulta : 25/08/2008AMJF Sexo: Fem. DN: 03/03/1957 Data consulta : 25/08/2008

QP: DispnéiaQP: Dispnéia

HMA: Paciente iniciou em 15 de agosto 2008 com quadro de dispnéia súbita estando, no HMA: Paciente iniciou em 15 de agosto 2008 com quadro de dispnéia súbita estando, no momento da consulta, com falta de ar para andar no plano e realizar cuidados pessoais momento da consulta, com falta de ar para andar no plano e realizar cuidados pessoais (CF III OMS). Procurou assistência médica em sua cidade sendo prescrito Formocaps e (CF III OMS). Procurou assistência médica em sua cidade sendo prescrito Formocaps e Prelone sem melhora dos sintomas.Prelone sem melhora dos sintomas.Queixava também dor torácica à esquerda.Queixava também dor torácica à esquerda.

APH: Tabagista 30 maços/ano.APH: Tabagista 30 maços/ano. Em uso: Euthyrox 75 mcg MIDEm uso: Euthyrox 75 mcg MID Primogina, início em março 2008 (Estradiol 1mg) Primogina, início em março 2008 (Estradiol 1mg) Cirurgias prévias: HisterectomiaCirurgias prévias: Histerectomia Cirurgia plástica de mama.Cirurgia plástica de mama.Exames complementares: Ecocardiograma 20/08/2008Exames complementares: Ecocardiograma 20/08/2008 FEVE 57%FEVE 57% PSAP 64 mmHgPSAP 64 mmHg Aumento ADAumento AD

Angiotomografia de tóraxAngiotomografia de tórax

Data: 25/08/2008Data: 25/08/2008

Angiotomografia de tóraxAngiotomografia de tórax

Data: 25/08/2008Data: 25/08/2008

Discutindo os fatores de risco para tromboembolia venosaDiscutindo os fatores de risco para tromboembolia venosaContraceptivos orais e reposição hormonalContraceptivos orais e reposição hormonal


Objetivo principal: discutir, baseado na literatura Objetivo principal: discutir, baseado na literatura

disponível, as estratégias para redução do risco de disponível, as estratégias para redução do risco de

tromboembolismo venoso, que representa o risco tromboembolismo venoso, que representa o risco

mais temido dos contraceptivos orais e da terapia de mais temido dos contraceptivos orais e da terapia de

reposição hormonal.reposição hormonal.

Objetivo principal: discutir, baseado na literatura Objetivo principal: discutir, baseado na literatura

disponível, as estratégias para redução do risco de disponível, as estratégias para redução do risco de

tromboembolismo venoso, que representa o risco tromboembolismo venoso, que representa o risco

mais temido dos contraceptivos orais e da terapia de mais temido dos contraceptivos orais e da terapia de

reposição hormonal.reposição hormonal.

100.000.000 de mulheres fazem uso regular de 100.000.000 de mulheres fazem uso regular de contraceptivos oraiscontraceptivos orais

Discutindo os fatores de risco para tromboembolia venosaDiscutindo os fatores de risco para tromboembolia venosaDiscutindo os fatores de risco para tromboembolia venosaDiscutindo os fatores de risco para tromboembolia venosa

Vários estudos epidemiológicos têm demonstrado uma associação clara Vários estudos epidemiológicos têm demonstrado uma associação clara entre o uso de contraceptivos orais combinados (COCs) e o aumento de entre o uso de contraceptivos orais combinados (COCs) e o aumento de risco para trombose venosa e arterial. risco para trombose venosa e arterial.

Este aumento é da ordem de duas a seis vezes em relação às não-usuárias Este aumento é da ordem de duas a seis vezes em relação às não-usuárias de COC.de COC.

Lancet. 1995;346(8990):1575-82. Contraception. 2003;68(1):11-7. J Thromb Thrombolysis.2007;24(2):169-74.Lancet. 1995;346(8990):1575-82. Contraception. 2003;68(1):11-7. J Thromb Thrombolysis.2007;24(2):169-74.

A população usuária de TH, pela própria idade, já apresenta risco basal A população usuária de TH, pela própria idade, já apresenta risco basal para TEV dez vezes superior ás usuárias de COC.para TEV dez vezes superior ás usuárias de COC.

Estudos confirmaram um aumento de três vezes no risco para TEV em Estudos confirmaram um aumento de três vezes no risco para TEV em usuárias de TH comparado às não-usuárias.usuárias de TH comparado às não-usuárias.

Mesmo com este risco relativo basal elevado, devemos lembrar que o risco Mesmo com este risco relativo basal elevado, devemos lembrar que o risco absoluto é baixo (três casos de TEV em 10.000 usuárias de TH).absoluto é baixo (três casos de TEV em 10.000 usuárias de TH).

JAMA. 1998;280(7):605-13. Ann Intern Med. 2000;132(9):689-96.JAMA. 1998;280(7):605-13. Ann Intern Med. 2000;132(9):689-96.

Contraceptivos oraisContraceptivos orais

Terapia de Reposição HormonalTerapia de Reposição Hormonal

Discutindo os fatores de risco para tromboembolia venosaDiscutindo os fatores de risco para tromboembolia venosa

Contraceptivos orais e reposição hormonalContraceptivos orais e reposição hormonal

Discutindo os fatores de risco para tromboembolia venosaDiscutindo os fatores de risco para tromboembolia venosa


Grupos de hormônios femininos utilizados como Grupos de hormônios femininos utilizados como contraceptivos orais ou terapia de reposição hormonal contraceptivos orais ou terapia de reposição hormonal

» EstrogêniosEstrogênios» ProgestagêniosProgestagênios» Associações estro-progestagênicasAssociações estro-progestagênicas

Vias utilizadasVias utilizadas» Oral Oral » TransdérmicaTransdérmica» Implantes subdérmicosImplantes subdérmicos» Anel vaginalAnel vaginal

Grupos de hormônios femininos utilizados como Grupos de hormônios femininos utilizados como contraceptivos orais ou terapia de reposição hormonal contraceptivos orais ou terapia de reposição hormonal

» EstrogêniosEstrogênios» ProgestagêniosProgestagênios» Associações estro-progestagênicasAssociações estro-progestagênicas

Vias utilizadasVias utilizadas» Oral Oral » TransdérmicaTransdérmica» Implantes subdérmicosImplantes subdérmicos» Anel vaginalAnel vaginal


ProgestagêniosProgestagênios ProgestagêniosProgestagênios

Primeira geração Primeira geração • Norethisterona, norethynodrel, lynestrenol e ethynodiolNorethisterona, norethynodrel, lynestrenol e ethynodiol

Segunda geraçãoSegunda geração• Norgestrel, levonorgestrel e norgestrionaNorgestrel, levonorgestrel e norgestriona

Terceira geraçãoTerceira geração• Desogestrel, gestodeno, norgestimateDesogestrel, gestodeno, norgestimate

Não categorizadosNão categorizados• Ciproterone e drospirenoneCiproterone e drospirenone

Primeira geração Primeira geração • Norethisterona, norethynodrel, lynestrenol e ethynodiolNorethisterona, norethynodrel, lynestrenol e ethynodiol

Segunda geraçãoSegunda geração• Norgestrel, levonorgestrel e norgestrionaNorgestrel, levonorgestrel e norgestriona

Terceira geraçãoTerceira geração• Desogestrel, gestodeno, norgestimateDesogestrel, gestodeno, norgestimate

Não categorizadosNão categorizados• Ciproterone e drospirenoneCiproterone e drospirenone




1959 - primeiros contraceptivos orais são licenciados para comercialização1959 - primeiros contraceptivos orais são licenciados para comercialização

150 150 µg mestranol / 100 µg, 50 µg, 30 a 35 µg, 20 a 15 µg etinilestradiol (EE)µg mestranol / 100 µg, 50 µg, 30 a 35 µg, 20 a 15 µg etinilestradiol (EE)

> 50 µg ↑ duas vezes risco TEV < 50 µg.> 50 µg ↑ duas vezes risco TEV < 50 µg.

Associação entre contraceptivos orais e tromboembolismo foi relatado Associação entre contraceptivos orais e tromboembolismo foi relatado

pela primeira vez em 1961, em uma enfermeira em tratamento para pela primeira vez em 1961, em uma enfermeira em tratamento para

endometriose em uso de 100 endometriose em uso de 100 µgµg mestranol. mestranol.

Multiple Environmental and Genetics Assessment of Risk Factors for Multiple Environmental and Genetics Assessment of Risk Factors for

Venous Thrombosis (MEGA). Universidade de Leiden, Holanda.Venous Thrombosis (MEGA). Universidade de Leiden, Holanda.Rosendaal FR. J Thromb Haemost. 2003;1(7):1371-80.Rosendaal FR. J Thromb Haemost. 2003;1(7):1371-80.

EstrogêniosEstrogênios

Discutindo os fatores de risco para tromboembolia venosaDiscutindo os fatores de risco para tromboembolia venosaTerapia de Reposição Hormonal (TRH)Terapia de Reposição Hormonal (TRH)


Randomized trial of estrogen plus progesterone for secondary prevention of Randomized trial of estrogen plus progesterone for secondary prevention of

coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and

Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. Hulley S, et Hulley S, et

al. JAMA. 1998;280(7):605-13.al. JAMA. 1998;280(7):605-13.

Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with

hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial.

Anderson GL, et al. JAMA. 2004;291(14):1701-12.Anderson GL, et al. JAMA. 2004;291(14):1701-12.

Randomized trial of estrogen plus progesterone for secondary prevention of Randomized trial of estrogen plus progesterone for secondary prevention of

coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and

Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. Hulley S, et Hulley S, et

al. JAMA. 1998;280(7):605-13.al. JAMA. 1998;280(7):605-13.

Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with

hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial.

Anderson GL, et al. JAMA. 2004;291(14):1701-12.Anderson GL, et al. JAMA. 2004;291(14):1701-12.

Estrogênios e HemostasiaEstrogênios e HemostasiaEstrogênios e HemostasiaEstrogênios e Hemostasia

Aumento de 3 vezes no risco TVP usuárias TRH com estrogênioAumento de 3 vezes no risco TVP usuárias TRH com estrogênio



2004 - Tipo de estrogênio utilizado na TRH 2004 - Tipo de estrogênio utilizado na TRH

» Estrogênios Equinos Conjugados (EEC)Estrogênios Equinos Conjugados (EEC)

» Estrogênios EsterificadosEstrogênios Esterificados

EEC : OR = 1,7; IC = 95% = 1,2 – 2,2EEC : OR = 1,7; IC = 95% = 1,2 – 2,2

Estrogênio esterificado : OR = 0,9; IC = 95% = 0,7 – 1,2Estrogênio esterificado : OR = 0,9; IC = 95% = 0,7 – 1,2

EEC ↑ 52% resistência à proteína C ativadaEEC ↑ 52% resistência à proteína C ativada

2004 - Tipo de estrogênio utilizado na TRH 2004 - Tipo de estrogênio utilizado na TRH

» Estrogênios Equinos Conjugados (EEC)Estrogênios Equinos Conjugados (EEC)

» Estrogênios EsterificadosEstrogênios Esterificados

EEC : OR = 1,7; IC = 95% = 1,2 – 2,2EEC : OR = 1,7; IC = 95% = 1,2 – 2,2

Estrogênio esterificado : OR = 0,9; IC = 95% = 0,7 – 1,2Estrogênio esterificado : OR = 0,9; IC = 95% = 0,7 – 1,2

EEC ↑ 52% resistência à proteína C ativadaEEC ↑ 52% resistência à proteína C ativada

Estrogênios e HemostasiaEstrogênios e HemostasiaEstrogênios e HemostasiaEstrogênios e Hemostasia

Risco basal elevado, mas risco relativo baixo - 3 TEV 10.000 usuárias TRHRisco basal elevado, mas risco relativo baixo - 3 TEV 10.000 usuárias TRH

Esterified estrogens and conjugated Esterified estrogens and conjugated equine estrogens and the risk of equine estrogens and the risk of venous thrombosis. Smith NL, et al. venous thrombosis. Smith NL, et al. JAMA. 2004;292(13):1581-7.JAMA. 2004;292(13):1581-7.

The differential association of conjugated The differential association of conjugated equine estrogen and esterified estrogen equine estrogen and esterified estrogen with activated protein C resistance in with activated protein C resistance in postmenopausal women. Smith NL, et al.postmenopausal women. Smith NL, et al.J Thromb Haemost. 2006;4(8):1701-6.J Thromb Haemost. 2006;4(8):1701-6.



1995 – COC contendo progestagênios de 3ª geração risco 2 1995 – COC contendo progestagênios de 3ª geração risco 2 vezes maior TEV que os de 2ª geraçãovezes maior TEV que os de 2ª geração

» Progestagênios envolvidos Progestagênios envolvidos

» Características das usuáriasCaracterísticas das usuárias

» Vieses dos estudos Vieses dos estudos

1995 – COC contendo progestagênios de 3ª geração risco 2 1995 – COC contendo progestagênios de 3ª geração risco 2 vezes maior TEV que os de 2ª geraçãovezes maior TEV que os de 2ª geração

» Progestagênios envolvidos Progestagênios envolvidos

» Características das usuáriasCaracterísticas das usuárias

» Vieses dos estudos Vieses dos estudos

Progestagênios e HemostasiaProgestagênios e HemostasiaProgestagênios e HemostasiaProgestagênios e Hemostasia

Venous thromboembolic disease and combined Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of international oral contraceptives: results of international multicentre case-control study. World Health multicentre case-control study. World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet. 1995;346(8990):1575-82.Lancet. 1995;346(8990):1575-82.

Risk of idiopathic Risk of idiopathic cardiovascular death and cardiovascular death and nonfatal venous thromboembolism in nonfatal venous thromboembolism in women women using oral contraceptives with differing using oral contraceptives with differing progestagen components. progestagen components. Jick H. Jick H. Lancet. Lancet. 1995;346:1589–1593.1995;346:1589–1593.



Comitê independente da OMS confirmou o Comitê independente da OMS confirmou o risco aumentado de TEV em usuárias de COC risco aumentado de TEV em usuárias de COC

com progestagênios de 3com progestagênios de 3aa geração geração

Comitê independente da OMS confirmou o Comitê independente da OMS confirmou o risco aumentado de TEV em usuárias de COC risco aumentado de TEV em usuárias de COC

com progestagênios de 3com progestagênios de 3aa geração geração

Progestagênios – característica comum: ligarem aos receptores de Progestagênios – característica comum: ligarem aos receptores de

progesterona progesterona

Efeitos sistêmicos diferentes – ligação com outros receptores Efeitos sistêmicos diferentes – ligação com outros receptores

esteróides: estrogênicos, androgênicos, glicocorticóides e esteróides: estrogênicos, androgênicos, glicocorticóides e

mineralocorticóidesmineralocorticóides

Levonogestrel ↑ efeito androgênico , desogestrel – gestodene ↓ efeito Levonogestrel ↑ efeito androgênico , desogestrel – gestodene ↓ efeito

androgênico androgênico

Progestagênios – característica comum: ligarem aos receptores de Progestagênios – característica comum: ligarem aos receptores de

progesterona progesterona

Efeitos sistêmicos diferentes – ligação com outros receptores Efeitos sistêmicos diferentes – ligação com outros receptores

esteróides: estrogênicos, androgênicos, glicocorticóides e esteróides: estrogênicos, androgênicos, glicocorticóides e

mineralocorticóidesmineralocorticóides

Levonogestrel ↑ efeito androgênico , desogestrel – gestodene ↓ efeito Levonogestrel ↑ efeito androgênico , desogestrel – gestodene ↓ efeito

androgênico androgênico


Associações estro-progestagênicasAssociações estro-progestagênicasAssociações estro-progestagênicasAssociações estro-progestagênicas

Classification and pharmacology of progestins. Schindler AE, et al. Maturitas. 2003;46 Suppl 1:S7-S16.Classification and pharmacology of progestins. Schindler AE, et al. Maturitas. 2003;46 Suppl 1:S7-S16.

Risco para TEV Risco para TEV

» Maior progestagênios com maior efeito androgênico e Maior progestagênios com maior efeito androgênico e mineralocorticóidemineralocorticóide

» Progestagênios 3ª geração = desenvolvimento de Progestagênios 3ª geração = desenvolvimento de resistência adquirida à proteína C ativada mais pronunciadaresistência adquirida à proteína C ativada mais pronunciada

» ↑↑ níveis dos fatores da coagulação, níveis dos fatores da coagulação, ↓ antitrombina e ↓ antitrombina e proteína Sproteína S

» Hiperfibrinólise é menos acentuada Hiperfibrinólise é menos acentuada progestagênios 3ª progestagênios 3ª geração que 2ª geraçãogeração que 2ª geração

Levonogestrel ↑ efeito androgênico , desogestrel – gestodene Levonogestrel ↑ efeito androgênico , desogestrel – gestodene

↓ efeito androgênico ↓ efeito androgênico


» Maior progestagênios com maior efeito androgênico e Maior progestagênios com maior efeito androgênico e mineralocorticóidemineralocorticóide

» Progestagênios 3ª geração = desenvolvimento de Progestagênios 3ª geração = desenvolvimento de resistência adquirida à proteína C ativada mais pronunciadaresistência adquirida à proteína C ativada mais pronunciada

» ↑↑ níveis dos fatores da coagulação, níveis dos fatores da coagulação, ↓ antitrombina e ↓ antitrombina e proteína Sproteína S

» Hiperfibrinólise é menos acentuada Hiperfibrinólise é menos acentuada progestagênios 3ª progestagênios 3ª geração que 2ª geraçãogeração que 2ª geração

Levonogestrel ↑ efeito androgênico , desogestrel – gestodene Levonogestrel ↑ efeito androgênico , desogestrel – gestodene

↓ efeito androgênico ↓ efeito androgênico



Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2005;1-12Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2005;1-12Hum Reprod Uptade. 1999;5(6):672-80Hum Reprod Uptade. 1999;5(6):672-80Thromb Haemost. 2000;84(1):15-21.Thromb Haemost. 2000;84(1):15-21.

Risco para TEV Risco para TEV » Etinilestradiol + acetato ciproterona ou etinilestradiol + levonorgestrelEtinilestradiol + acetato ciproterona ou etinilestradiol + levonorgestrel

Associação com ciproterona Associação com ciproterona ↑↑ 4 vezes o risco TEV 4 vezes o risco TEV Risco semelhante Risco semelhante Aumento prot C ativadaAumento prot C ativada

Risco para TEV Risco para TEV » Etinilestradiol + acetato ciproterona ou etinilestradiol + levonorgestrelEtinilestradiol + acetato ciproterona ou etinilestradiol + levonorgestrel

Associação com ciproterona Associação com ciproterona ↑↑ 4 vezes o risco TEV 4 vezes o risco TEV Risco semelhante Risco semelhante Aumento prot C ativadaAumento prot C ativada



Risk of venous thromboembolism with cyproterone or levonorgestrel contraceptives. Risk of venous thromboembolism with cyproterone or levonorgestrel contraceptives. Vasilakis-Scaramozza C et al Lancet. 2001;358(9291):1427-9.Vasilakis-Scaramozza C et al Lancet. 2001;358(9291):1427-9.

The risk of venous thromboembolism in women prescribed cyproterone acetate in The risk of venous thromboembolism in women prescribed cyproterone acetate in combination with ethinyl estradiol: a nested cohort analysis and case-control study. combination with ethinyl estradiol: a nested cohort analysis and case-control study. Seaman HE et al. Hum Reprod. 2003;18(3):522-6.Seaman HE et al. Hum Reprod. 2003;18(3):522-6.

Estrogens, progestogens and thrombosis. Rosendaal FR, et al. J Thromb Haemost. Estrogens, progestogens and thrombosis. Rosendaal FR, et al. J Thromb Haemost. 2003;1(7):1371-80.2003;1(7):1371-80.


» Dados preliminares do estudo MEGA. Aumento dezoito vezes risco TEV nas Dados preliminares do estudo MEGA. Aumento dezoito vezes risco TEV nas usuárias de ciproterona em comparação às não usuárias de COCusuárias de ciproterona em comparação às não usuárias de COC


» Dados preliminares do estudo MEGA. Aumento dezoito vezes risco TEV nas Dados preliminares do estudo MEGA. Aumento dezoito vezes risco TEV nas usuárias de ciproterona em comparação às não usuárias de COCusuárias de ciproterona em comparação às não usuárias de COC

Risco para tromboembolismo venoso Risco para tromboembolismo venoso associado a cada tipo de contraceptivoassociado a cada tipo de contraceptivoRisco para tromboembolismo venoso Risco para tromboembolismo venoso

associado a cada tipo de contraceptivoassociado a cada tipo de contraceptivo

LNG=levonorgestrel, TEV=tromboembolismo venoso, COC=contraceptivo oral combinadoLNG=levonorgestrel, TEV=tromboembolismo venoso, COC=contraceptivo oral combinadoLNG=levonorgestrel, TEV=tromboembolismo venoso, COC=contraceptivo oral combinadoLNG=levonorgestrel, TEV=tromboembolismo venoso, COC=contraceptivo oral combinado

GrupoGrupo Risco absoluto Risco absoluto Risco relativo Risco relativo Risco relativo Risco relativo para TEV para TEV comparado a comparado a comparado a usuárias comparado a usuárias

(casos/expostas) (casos/expostas) não-usuárias não-usuárias de COCs com LNG de COCs com LNG

Risco basal (não-usuárias)Risco basal (não-usuárias) 1 a 5/100.0001 a 5/100.000 11 Não se aplicaNão se aplica

Progestagênios isoladosProgestagênios isolados Igual ao dasIgual ao das 1 1 Não se aplicaNão se aplicanão-usuáriasnão-usuárias

COCs com levonorgestrelCOCs com levonorgestrel 3 a 15/100.000 3 a 15/100.000 3 3 11

COCs com desogestrel ou gestodenoCOCs com desogestrel ou gestodeno 6 a 30/100.000 6 a 30/100.000 6 6 22

COCs com acetato de ciproteronaCOCs com acetato de ciproterona 12 a 60/100.000 12 a 60/100.000 12-18 12-18 44

GestaçãoGestação 50 a 75/100.000 50 a 75/100.000 15 15 Não se aplicaNão se aplica

GrupoGrupo Risco absoluto Risco absoluto Risco relativo Risco relativo Risco relativo Risco relativo para TEV para TEV comparado a comparado a comparado a usuárias comparado a usuárias

(casos/expostas) (casos/expostas) não-usuárias não-usuárias de COCs com LNG de COCs com LNG

Risco basal (não-usuárias)Risco basal (não-usuárias) 1 a 5/100.0001 a 5/100.000 11 Não se aplicaNão se aplica

Progestagênios isoladosProgestagênios isolados Igual ao dasIgual ao das 1 1 Não se aplicaNão se aplicanão-usuáriasnão-usuárias

COCs com levonorgestrelCOCs com levonorgestrel 3 a 15/100.000 3 a 15/100.000 3 3 11

COCs com desogestrel ou gestodenoCOCs com desogestrel ou gestodeno 6 a 30/100.000 6 a 30/100.000 6 6 22

COCs com acetato de ciproteronaCOCs com acetato de ciproterona 12 a 60/100.000 12 a 60/100.000 12-18 12-18 44

GestaçãoGestação 50 a 75/100.000 50 a 75/100.000 15 15 Não se aplicaNão se aplica

Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(10):538-47Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(10):538-47Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(10):538-47Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(10):538-47


Contraceptivos ProstagênicosContraceptivos ProstagênicosContraceptivos ProstagênicosContraceptivos Prostagênicos

Contraceptivos hormonais apenas progestagênios administrados Contraceptivos hormonais apenas progestagênios administrados isoladamente alteram de forma mínima a hemostasia com aumento isoladamente alteram de forma mínima a hemostasia com aumento modesto e não significativo no risco de TEVmodesto e não significativo no risco de TEV

Indicados na contracepção de pacientes com alto risco de TEV ou história Indicados na contracepção de pacientes com alto risco de TEV ou história prévia de doença tromboembólicaprévia de doença tromboembólica(Categoria 2 OMS - os benefícios superam os riscos)(Categoria 2 OMS - os benefícios superam os riscos)

Para TRH não existem evidências do seu usoPara TRH não existem evidências do seu uso

Contraceptivos hormonais apenas progestagênios administrados Contraceptivos hormonais apenas progestagênios administrados isoladamente alteram de forma mínima a hemostasia com aumento isoladamente alteram de forma mínima a hemostasia com aumento modesto e não significativo no risco de TEVmodesto e não significativo no risco de TEV

Indicados na contracepção de pacientes com alto risco de TEV ou história Indicados na contracepção de pacientes com alto risco de TEV ou história prévia de doença tromboembólicaprévia de doença tromboembólica(Categoria 2 OMS - os benefícios superam os riscos)(Categoria 2 OMS - os benefícios superam os riscos)

Para TRH não existem evidências do seu usoPara TRH não existem evidências do seu uso

Cardiovascular disease and steroid Cardiovascular disease and steroid hormone contraception. Report of a WHO hormone contraception. Report of a WHO Scientific group. Geneva: World Health Scientific group. Geneva: World Health Organization; 1998. (WHO Technical Organization; 1998. (WHO Technical Report Series, 877).Report Series, 877).

Progestogen-only contraception in women Progestogen-only contraception in women at high risk of venous thromboembolism. at high risk of venous thromboembolism. Conard J et al. Contraception. Conard J et al. Contraception. 2004;70(6):437-41.2004;70(6):437-41.


Contraceptivos ProgestagêniosContraceptivos ProgestagêniosContraceptivos ProgestagêniosContraceptivos Progestagênios

Estudo randomizado, duplo-cego, comparando contraceptivos orais Estudo randomizado, duplo-cego, comparando contraceptivos orais compostos apenas de progestagênios (desogestrel x levonorgestrel)compostos apenas de progestagênios (desogestrel x levonorgestrel)

» 78 mulheres 78 mulheres

» AvaliouAvaliou fatores de coagulaçãofatores de coagulaçãoanticoagulantesanticoagulantessistema fibrinolíticosistema fibrinolítico

desogestrel - levonorgestreldesogestrel - levonorgestrel ↓ fator VII, desogestrel ↑ prot. S, ↓ prot. C ↓ fator VII, desogestrel ↑ prot. S, ↓ prot. C ativadaativada

Estudo randomizado, duplo-cego, comparando contraceptivos orais Estudo randomizado, duplo-cego, comparando contraceptivos orais compostos apenas de progestagênios (desogestrel x levonorgestrel)compostos apenas de progestagênios (desogestrel x levonorgestrel)

» 78 mulheres 78 mulheres

» AvaliouAvaliou fatores de coagulaçãofatores de coagulaçãoanticoagulantesanticoagulantessistema fibrinolíticosistema fibrinolítico

desogestrel - levonorgestreldesogestrel - levonorgestrel ↓ fator VII, desogestrel ↑ prot. S, ↓ prot. C ↓ fator VII, desogestrel ↑ prot. S, ↓ prot. C ativadaativada

A randomized controlled double-blind study of the effects on hemostasis of A randomized controlled double-blind study of the effects on hemostasis of two progestogen-only pills containing 75 microgram desogestrel or 30 two progestogen-only pills containing 75 microgram desogestrel or 30 microgram levonorgestrel. Winkler UH et al, Contraception. 1998;57(6):385-92.microgram levonorgestrel. Winkler UH et al, Contraception. 1998;57(6):385-92.



Factor V Leiden, Exogenous Hormones, and the Risk Factor V Leiden, Exogenous Hormones, and the Risk of Venous Thrombosisof Venous ThrombosisFactor V Leiden, Exogenous Hormones, and the Risk Factor V Leiden, Exogenous Hormones, and the Risk of Venous Thrombosisof Venous Thrombosis

Risco do primeiro episódio de TEVRisco do primeiro episódio de TEV baseado no delineamento do estudo ebaseado no delineamento do estudo e

via de administração do estrogêniovia de administração do estrogênio

Risco de TEV baseado nas características da TRH entre usuárias de Risco de TEV baseado nas características da TRH entre usuárias de estrogênioestrogênio

Risco de TEV entre usuárias de TRH baseado na via de administrçãoRisco de TEV entre usuárias de TRH baseado na via de administrção e presença de uma ou duas mutações protrombóticas. e presença de uma ou duas mutações protrombóticas.

( Fator V Leiden ou mutação de gene da protrombina G 20210A) ( Fator V Leiden ou mutação de gene da protrombina G 20210A)

Risco de TEV entre usuárias de TRH baseado na via de administração e Risco de TEV entre usuárias de TRH baseado na via de administração e presença de elevado IMC (Sobre-peso ou obesidade)presença de elevado IMC (Sobre-peso ou obesidade)

Para contracepção, o risco de trombose é maior em preparações com dose de EE Para contracepção, o risco de trombose é maior em preparações com dose de EE

superior ou igual a 50 superior ou igual a 50 µµg. Não se sabe se doses ultra-baixas (20-15 g. Não se sabe se doses ultra-baixas (20-15 µµg) reduzem o g) reduzem o

risco de TEV comparadas à dose de 30 risco de TEV comparadas à dose de 30 µµg.g.

Para TH, sempre usar a menor dose de estrogênio capaz de promover o alívio dos Para TH, sempre usar a menor dose de estrogênio capaz de promover o alívio dos

sintomas climatéricos.sintomas climatéricos.

Os progestagênios alteram o risco de TEV de um COC, evidências atuais sugerem Os progestagênios alteram o risco de TEV de um COC, evidências atuais sugerem

que associações com o levonorgestrel possuem o menor risco de TEV, por ser que associações com o levonorgestrel possuem o menor risco de TEV, por ser

mais androgênico. Para TH, não há conclusões definitivas de qual progestagênio é mais androgênico. Para TH, não há conclusões definitivas de qual progestagênio é

o mais seguro em termos de risco para TEV.o mais seguro em termos de risco para TEV.

Contraceptivos apenas de progestagênio não estão associados a risco de TEV, Contraceptivos apenas de progestagênio não estão associados a risco de TEV,

indicados para pacientes de risco para TEV ou história pessoal prévia de TEV.indicados para pacientes de risco para TEV ou história pessoal prévia de TEV.

Para contracepção, o risco de trombose é maior em preparações com dose de EE Para contracepção, o risco de trombose é maior em preparações com dose de EE

superior ou igual a 50 superior ou igual a 50 µµg. Não se sabe se doses ultra-baixas (20-15 g. Não se sabe se doses ultra-baixas (20-15 µµg) reduzem o g) reduzem o

risco de TEV comparadas à dose de 30 risco de TEV comparadas à dose de 30 µµg.g.

Para TH, sempre usar a menor dose de estrogênio capaz de promover o alívio dos Para TH, sempre usar a menor dose de estrogênio capaz de promover o alívio dos

sintomas climatéricos.sintomas climatéricos.

Os progestagênios alteram o risco de TEV de um COC, evidências atuais sugerem Os progestagênios alteram o risco de TEV de um COC, evidências atuais sugerem

que associações com o levonorgestrel possuem o menor risco de TEV, por ser que associações com o levonorgestrel possuem o menor risco de TEV, por ser

mais androgênico. Para TH, não há conclusões definitivas de qual progestagênio é mais androgênico. Para TH, não há conclusões definitivas de qual progestagênio é

o mais seguro em termos de risco para TEV.o mais seguro em termos de risco para TEV.

Contraceptivos apenas de progestagênio não estão associados a risco de TEV, Contraceptivos apenas de progestagênio não estão associados a risco de TEV,

indicados para pacientes de risco para TEV ou história pessoal prévia de TEV.indicados para pacientes de risco para TEV ou história pessoal prévia de TEV.



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A via de administração transdérmica de hormônio em TH no climatério A via de administração transdérmica de hormônio em TH no climatério

parece estar associada a um menor risco de TEV quando comparada à via parece estar associada a um menor risco de TEV quando comparada à via

oral;oral;

A via não-oral (transdérmica ou vaginal) de contracepção combinada não A via não-oral (transdérmica ou vaginal) de contracepção combinada não

difere da via oral no risco de TEV, não sendo recomendada para pacientes difere da via oral no risco de TEV, não sendo recomendada para pacientes

de risco para TEV ou história pessoal prévia de TEV;de risco para TEV ou história pessoal prévia de TEV;

O risco de TEV aumenta após quatro meses de uso de um contraceptivo e O risco de TEV aumenta após quatro meses de uso de um contraceptivo e

não é cumulativo com o tempo de uso; assim, evitar trocas desnecessárias não é cumulativo com o tempo de uso; assim, evitar trocas desnecessárias

de contraceptivo, sem indicação clínica;de contraceptivo, sem indicação clínica;

A via de administração transdérmica de hormônio em TH no climatério A via de administração transdérmica de hormônio em TH no climatério

parece estar associada a um menor risco de TEV quando comparada à via parece estar associada a um menor risco de TEV quando comparada à via

oral;oral;

A via não-oral (transdérmica ou vaginal) de contracepção combinada não A via não-oral (transdérmica ou vaginal) de contracepção combinada não

difere da via oral no risco de TEV, não sendo recomendada para pacientes difere da via oral no risco de TEV, não sendo recomendada para pacientes

de risco para TEV ou história pessoal prévia de TEV;de risco para TEV ou história pessoal prévia de TEV;

O risco de TEV aumenta após quatro meses de uso de um contraceptivo e O risco de TEV aumenta após quatro meses de uso de um contraceptivo e

não é cumulativo com o tempo de uso; assim, evitar trocas desnecessárias não é cumulativo com o tempo de uso; assim, evitar trocas desnecessárias

de contraceptivo, sem indicação clínica;de contraceptivo, sem indicação clínica;

Frederico Thadeu A. F. Campos Hospital Madre Teresa Hospital Júlia Kubitschek Frederico Thadeu A....

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