Fundação Nacional de Saúde INFORME EPIDEMIOLÓGICO DO...

SUSIEIE

Ministério da SaúdeFundação Nacional de Saúde Centro Nacional de EpidemiologiaBrasil

FUNASA

Contribuição ao Conhecimento sobre a Hantavirose no BrasilA Contribution to the Knowledge of a Hantaviruses in BrazilEquivalência das Reações Cutâneas do PPD entre Dois Produtos Comercilizados no BrasilAgreement Between Skin Reactions to Two Skin Tests Comercialized inBrazilAvaliação da Qualidade da Codificação das Causas de Morte no Estado de São Paulo, BrasilQuality Evaluation of the Coding of Causes of Death in the State of São Paulo, BrazilAcidentes de Trabalho Referidos por Trabalhadores Moradores em Área Urbana noInterior do Estado de São Paulo em 1994Referred Work Related Accidents in Workers Resident in an Urban Area of the Interiorof the State of São Paulo in 1994Reflexões Sobre a Vigilância Epidemiológica: Mais Além da Notificação CompulsóriaReflections on Epidemiological Surveillance: Beyond Notifiable Diseases

ISSN 0104-1673Volume 9 - Nº 3 Jul/Ago 2000

INFORMEEPIDEMIOLÓGICO DO SUSINFORMEEPIDEMIOLÓGICO DO SUS

25.000 exemplares

Editoração EletrônicaEdite Damásio da SilvaMarcos Antonio Silva de Almeida

Revisão de Texto

Waldir Rodrigues Pereira

Projeto Gráfico e Editorial

André Falcão Tatiana Portela

Tiragem

CVE/SES - SPFIOCRUZ - RJFCM/UNICAMP - SPISC/UFBA - BAFM/USP - SPENSP/FIOCRUZ - RJDSC/UNB - DFATPS/MS - DF

Comitê Editorial

José Cássio de Moraes Maria Cecília de Souza MinayoMariliza Berti de Azevedo BarrosMaurício Lima BarretoMoisés GoldbaumPaulo Chagastelles Sabroza Pedro Luiz TauilAntonio Ruffino Netto

Editor Geral

Jarbas Barbosa da Silva Júnior

Consultores

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Editores Executivos

Maria Regina F. Oliveira Maria Margarita Urdaneta GutierrezJulio Alberto Wong-Un Valter Chaves Costa Ana Maria Johnson de Assis

CENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFFIOCRUZ - DFFSP/USP - SPUFBA - BAUFRJ - RJ

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Os artigos publicados são de responsabilidade dos autores. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

1999. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde

Informe Epidemiológico do SUSIESUS

O Informe Epidemiológico do SUS é distribuído

gratuitamente. Para recebê-lo, escreva para o CE-

NEPI/FUNASA no endereço:

Setor de Autarquias Sul, Qd. 4, Bl. N, Sala 612

70.050-902 Brasília - DF

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Informe Epidemiológico do SUS/Centro Nacional de Epidemiologia, coord. - Brasília : Ministério da Saúde : Fundação Nacional de Saúde, 1992 -

ISSN 0104-1673

1. Epidemiologia

FICHA CATALOGRÁFICA

SUMÁRIO................................................................................

volume 9, nº 3 julho/setembro de 2000

IESUSInforme Epidemiológico do SUS

Editorial

Contribuição ao Conhecimento sobre a Hantavirose no Brasil - A Contri-bution to the Knowledge of Hantaviruses in BrazilLuiz Tadeu Moraes Figueiredo, Aldaisa Cassanho Forster, Charles Fulhorst, Eugênia Maria Silveira Rodrigues, Frederick Koster, Gelse Mazzoni Campos, Giselda Kats, Júlia de Souza Felipe, Luiz Eloy Pereira, Lygia Busch Iversson, Marcelo Simão, Paula Felix, Pedro Vasconcelos, Robert Bradley, Robert Shope, Rosely Cerqueira de Oliveira e Sylvia Lemos Hinrichsen.

Equivalência das Reações Cutâneas do PPD entre Dois Produtos Comercializados no Brasil - Agreement Between Skin Reactions to Two Skin Tests Commercialized in BrazilJosé Ueleres Braga, Miguel Aiub Hijjar, Antonio Ruffino Netto, Fátima Moreira Martins,

Edna Akreman Macedo, Lya Leila de Menezes e Cremilda de Ovídio Medeiros

Avaliação da Qualidade da Codificação das Causas de Morte no Estado de São Paulo, Brasil - Quality Evaluation of the Coding of Causes of Death in the State of São Paulo, BrazilAugusto Hasiak Santo

Acidentes de Trabalho Referidos por Trabalhadores Moradores em Área Urbana no Interior do Estado de São Paulo em 1994 - Referred Work Related Accidents in Workers Resident in an Urban Area of the Interior of the State of São Paulo in 1994Rita de Cássia Barradas Barata, Manoel Carlos Sampaio de Almeida Ribeiro e José

Cássio de Moraes

Reflexões Sobre a Vigilância Epidemiológica: Mais Além da Notificação Compulsória - Reflections on Epidemiological Surveillance: Beyond Notifiable DiseasesEdgar Merchán Hamman e Josué Laguardia

Normas para Publicação

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I E S U SI E S U SI E S U SI E S U SI E S U S

Editor ialEd i tor ialEd i tor ialEd i tor ialEd i tor ial

A Saúde da População, os seus Determinantes e asA Saúde da População, os seus Determinantes e asA Saúde da População, os seus Determinantes e asA Saúde da População, os seus Determinantes e asA Saúde da População, os seus Determinantes e asNovNovNovNovNovas e Vas e Vas e Vas e Vas e Velhas Telhas Telhas Telhas Telhas Tecnologias - a Epidemiologia no Contexecnologias - a Epidemiologia no Contexecnologias - a Epidemiologia no Contexecnologias - a Epidemiologia no Contexecnologias - a Epidemiologia no Contextototototo

da Globalizaçãoda Globalizaçãoda Globalizaçãoda Globalizaçãoda Globalização

Inesperadamente vemos surgirnovas doenças infecciosas - comoexemplo temos a hantavirose1; o trabalhoapresenta-se como algo insalubre, cheiode riscos e de intercorrências negativassobre a saúde2. No outro polo, umatecnologia informatizada utilizada para aclassificação das causas dos óbitos, deonde se deriva uma boa parte dos nossosconhecimentos sobre a situação de saúde,apresenta falhas que necessitam sersuperadas3; com relação ao velho PPD,um recurso antigo, porém aindaimportante, no diagnóstico da infecçãopelo Mycobacterium tuberculosis, quandose compararam duas diferentes marcasdisponíveis no mercado, estasmostraram-se como entidadescompletamente diferentes, pois os seusresultados apresentaram concordânciaquase nula4. Um quinto artigo5, nos trazalgumas luzes ao colocar estes desafiosem uma referência mais ampla,discutindo os marcos históricos davigilância epidemiológica e apresentandocaminhos necessários à sua reformataçãono espaço institucional.

Este conjunto pequeno, porémmodelar, de artigos publicados nestenúmero do IESUS, mostram o quãodiversas são as tarefas da epidemiologiae dos epidemiologistas no sentido decontribuírem com novos conhecimentose novas práticas direcionadas a fazeravançar os níveis de saúde da populaçãobrasileira. Vivemos em um contextosocial globalizado, caracterizado pelaexistência de complexos integradosvoltados para a pesquisa e odesenvolvimento, para a produçãoindustrial e a prestação de serviços, osquais, em seu conjunto, apresentam umainfindável capacidade de gerar, produzire vender novos produtos. Se, muitosdestes produtos são imprescindíveis paraa nossa vida, sabemos também que

muitos deles nem sempre são úteis ounecessários e, em não raras vezes, sãogeradores de efeitos danosos sobre omeio-ambiente e sobre a saúde humana.Produziram-se relações sociais, em queo trabalho, que devia constituir-se emuma das fontes de expressão darealização máxima da inteligência e dosenso de vida do ser humano, tem sido,com freqüência, substituído pelaexploração mais vil. As diversas formasde “lixo” geradas põem em risco oambiente e cria perplexidades sobre ascondições futuras da saúde e mesmo dasobrevivência da humanidade.

A globalização não é homogênea, nasua periferia, aonde estamos situados,permanecem problemas que há muitoforam superados no seu centro. Ocrescimento vertiginoso de velocidade nasvias de comunicações permite o rápidoacesso a volumes imensos de informações,algumas vezes nos fazendo esquecer quepara acessá-los, muitas vezes temos depagar caro para quem as produz. Se estecontexto está na base da gênese de algunsdos novos problema de saúde, muitos dosvelhos problemas não mais esperam pornovos avanços tecnológicos, mais sim porreformas nas estruturas da sociedade.Assim, não serão as novas tecnologias queatenuarão os níveis alarmantes dedesigualdades nos níveis de saúde entreas regiões, entre as classes sociais, entreos grupos étnicos etc. que vêm sendorepetidamente documentadas nos estudosepidemiológicos.

Temos a compreensão de quequalquer atividade relacionada com aepidemiologia hoje, ao lado dos seusobjetivos imediatos, tem também a funçãode contribuir para o processo deconstrução de novos entendimentos sobrea complexidade do processo saúde-doença nas sociedades contemporâneas.

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A investigação epidemiológica ao mover-se entre as sociedades (epidemiologiasocial) e as moléculas (epidemiologiamolecular), se por um lado demonstra aamplitude da tarefa do epidemiologista,demonstra também ser uma dasdisciplinas mais bem preparadas paracompreender o ser humano em suasmúlt iplas dimensões. Como estáregistrada na sua história, nos momentosem que foi utilizada com competência,sensibilidade e ética, gerou proposiçõese práticas, técnicas e sociais, que muitocontribuíram para a realização, em todaa sua plenitude, da saúde humana.

ReferênciasReferênciasReferênciasReferênciasReferências

1. Figueiredo, LTM, Forster, AC,Fulhorst, C et al. Contribuição aoconhecimento sobre hantavirose noBrasil. Informe Epidemiológico do SUS2000; 9:167-178

2. Barata, RBB, Almeida, MCS, Moraes,JC. Acidentes de trabalho referidos portrabalhadores moradores em áreaurbana no interior do Estado deSão Paulo em 1994. InformeEpidemiológico do SUS 2000; 9:199-210.

3. Santo, AH. Avaliação da qualidade dacodificação das causas de morte noEstado de São Paulo. InformeEpidemiológico do SUS 2000; 9:189-198.

4. Braga, JU, Hijjar, MA, Ruffino-Netto,A, Martins, FM et al. Equivalência dasreações cutâneas do PPD entre doisprodutos comercializados no Brasil.Informe Epidemiológico do SUS 2000;9:179-187.

5. Hamman, EM, Laguardia,J. Reflexõessobre a vigilância epidemiológica: maisalém da notificação compulsória.Informe Epidemiológico do SUS 2000;9: 211-219

Maurício L. BarretoProf. Titular em Epidemiologia da SaúdeColetiva (ISC/UFBa)Membro do Conselho Editorial - IESUS


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Contribuição ao Conhecimento sobre aContribuição ao Conhecimento sobre aContribuição ao Conhecimento sobre aContribuição ao Conhecimento sobre aContribuição ao Conhecimento sobre aHantavirose no BrasilHantavirose no BrasilHantavirose no BrasilHantavirose no BrasilHantavirose no Brasil

Informe Epidemiológico do SUS 2000; 9(3) : 167-178

Endereço para correspondência: Luiz Tadeu Moraes Figueiredo - Unidade Multidepartamental de Pesquisa emVirologia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Av. Bandeirantes, 3.900, 14049-900 Ribeirão Preto, SP,Brasile-mail: [email protected].

Luiz Tadeu Moraes FigueiredoLuiz Tadeu Moraes FigueiredoLuiz Tadeu Moraes FigueiredoLuiz Tadeu Moraes FigueiredoLuiz Tadeu Moraes FigueiredoDepartamento de Clínica Médica - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo

Aldaisa Cassanho ForsterAldaisa Cassanho ForsterAldaisa Cassanho ForsterAldaisa Cassanho ForsterAldaisa Cassanho ForsterDepartamento de Medicina Social - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo

Charles FulhorstCharles FulhorstCharles FulhorstCharles FulhorstCharles FulhorstDepartamento de Patologia - Escola de Medicina - Universidade do Texas - USA

Eugênia Maria Silveira RodriguesEugênia Maria Silveira RodriguesEugênia Maria Silveira RodriguesEugênia Maria Silveira RodriguesEugênia Maria Silveira RodriguesDepartamento de Medicina Social - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo

Frederick KosterFrederick KosterFrederick KosterFrederick KosterFrederick KosterDepartamento de Medicina Interna - Escola de Medicina - Universidade do Novo México - USA

Gelse Mazzoni CamposGelse Mazzoni CamposGelse Mazzoni CamposGelse Mazzoni CamposGelse Mazzoni CamposDepartamento de Clínica Médica - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo

Gizelda KatsGizelda KatsGizelda KatsGizelda KatsGizelda KatsCentro de Vigilância Epidemiológica Prof. Alexandre Vranjac - Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo

Júlia de Souza FelipeJúlia de Souza FelipeJúlia de Souza FelipeJúlia de Souza FelipeJúlia de Souza FelipeDivisão de Biologia Médica - Instituto Adolfo Lutz

Luiz Eloy PereiraLuiz Eloy PereiraLuiz Eloy PereiraLuiz Eloy PereiraLuiz Eloy PereiraInstituto Adolfo Lutz

Lygia Busch IverssonLygia Busch IverssonLygia Busch IverssonLygia Busch IverssonLygia Busch IverssonDepartamento de Epidemiologia - Escola de Saúde Pública - Universidade de São Paulo

Marcelo SimãoMarcelo SimãoMarcelo SimãoMarcelo SimãoMarcelo SimãoFaculdade de Medicina - Universidade Federal de Uberlândia

Paula PadulaPaula PadulaPaula PadulaPaula PadulaPaula PadulaInstituto Nacional de Enfermidades Infecciosas - ANLIS ( BuenoS Aires - Argentina)

Paulo FelixPaulo FelixPaulo FelixPaulo FelixPaulo FelixDepartamento de Patologia - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo

Pedro VasconcelosPedro VasconcelosPedro VasconcelosPedro VasconcelosPedro VasconcelosInstituto Evandro Chagas - Ministério da Saúde

Robert BradleyRobert BradleyRobert BradleyRobert BradleyRobert BradleyDepartamento de Ciêncas Biológicas - Universidade do Texas Tech (Lubbock - USA)

Robert ShopeRobert ShopeRobert ShopeRobert ShopeRobert ShopeDepartamento de Patologia - Escola de Medicina - Universidade do Texas em Galveston (TX - USA)

Rosely Cerqueira de OliveiraRosely Cerqueira de OliveiraRosely Cerqueira de OliveiraRosely Cerqueira de OliveiraRosely Cerqueira de OliveiraCoordenação de Vigilância Epidemiológica - Centro Nacional de Epidemiologia - Fundação Nacional de Saúde

Sylvia Lemos HinrichsenSylvia Lemos HinrichsenSylvia Lemos HinrichsenSylvia Lemos HinrichsenSylvia Lemos HinrichsenDepartamento de Clínica Médica - Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Pernambuco

A Contribution to the Knowledge of Hantaviruses inA Contribution to the Knowledge of Hantaviruses inA Contribution to the Knowledge of Hantaviruses inA Contribution to the Knowledge of Hantaviruses inA Contribution to the Knowledge of Hantaviruses inBrazilBrazilBrazilBrazilBrazil


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Informe Epidemiológico

do SUS

ResumoForam revistos diferentes aspectos da síndrome pulmonar e cardiovascular porhantavírus, uma doença emergente transmitida pela inalação das excretas de roedoressilvestres e que ocorre principalmente em indivíduos que têm contato com o meiorural e com estes animais. Trata-se de doença grave, com letalidade acima de 50%,que leva à insuficiência respiratória e ao choque. A terapia de suporte ventilatório ecardiovascular deve ser precocemente instituída, preferencialmente em unidades deterapia intensiva. A presença de edema pulmonar exige cuidados de ventilaçãoprecoces. Apesar dos pacientes apresentarem-se em choque, deve-se ter cuidados coma infusão de líquidos para que não se agrave o edema pulmonar. É necessário informaros profissionais de saúde sobre a doença, considerando que muitos casos devem passardespercebidos. O diagnóstico laboratorial de hantavirose acessível e rápido precisaser implementado e para tanto, precisa-se de pesquisas desenvolvendo métodosdiagnósticos sensíveis e confiáveis. O controle da doença exige envolvimento demúltiplos profissionais visando conhecer sua história natural, a biologia do reservatórioe a do vírus.

Palavras-ChaveHantaviroses no Brasil; Síndrome Pulmonar por Hantavírus; Doença Viral Emergente.

SummaryHantavirus pulmonary and cardiovascular syndrome, an emerging disease transmittedby the inhalation of wild rodent excreta and affecting mostly agriculture workers andother professionals in contact with these animals, is reviewed. Hantavirus pulmonarysyndrome is a severe disease with case fatality ratio greater than 50%. The syndromeis characterized by respiratory distress and shock. Disease management includes earlymechanical ventilation and volume administration, preferable in intensive care units.Caution is advised during liquid infusion for shock treatment since pulmonary edemadevelops frequently. Information about hantavirus pulmonary and cardiovascularsyndrome should be widely disseminated among the Brazilian medical communityconsidering that, many cases can be undiagnosed. Rapid and accessible laboratorydiagnosis of hantaviruses must be implemented in Brazil and research focused on thedevelopment of sensible and reliable diagnostic methods and reagents is encouraged.The control of hantaviruses depends on a multi-professional approach aiming to knowthe natural history, the biology of the reservoir and of the virus.

Key WordsHantaviruses in Brazil; Hantavirus Pulmonary Syndrome; Emerging Viral Disease.

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IntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntrodução

Em 1993, três indivíduos moradoresda área rural de Juquit iba, SP,apresentaram uma enfermidade agudacaracterizada por febre, cefaléia,prostração, náuseas e vômitos. Doisdestes pacientes evoluíram cominsuficiência respiratória aguda e forama óbito. Exames sorológicos destescasos confirmaram o diagnóstico dehantavirose, evidenciando o primeirosurto conhecido de Síndrome Pulmonare Cardiovascular por hantavírus (SPCVH)no Brasil.1 Desde então, até fevereiro de2000, 43 casos desta grave doença foramnotificados no país, com uma letalidadede 58%. Observou-se SPCVH nosEstados do Rio Grande do Sul, MinasGerais e Mato Grosso. Porém, a maioriados casos brasileiros ocorreu no Estadode São Paulo, na Região de RibeirãoPreto. Entre maio de 1998 e junho de1999, ocorreram oito casos de SPCVH.

Os hantavírus têm sua evolução emestrito relacionamento com a de seusanimais-reservatório, os quais, no continenteamericano, são roedores silvestrespertencentes à ordem Rodentia, famíliaMuridae e subfamília Sigmodontinae. Osroedores mantêm infecção persistente e osvírus podem ser detectados em diversosórgãos do animal, mesmo após meses docontágio.2

São conhecidas como hantavirosesduas doenças humanas distintas, a febrehemorrágica com síndrome renal, queocorre na Ásia e Europa, e a síndromepulmonar e cardiovascular (SPCVH), queocorre nas Américas.

Os hantavírus são vírus RNA esféricos,envelopados, com diâmetro de 80 a 120nm,possuem projeções glicoprotéicas nasuperfície e compreendem um gênero nafamília Bunyaviridae. Possuem genomatrissegmentado de fita simples e polaridadenegativa. Os vírus denominados Juquitiba,Araraquara, Franca e Castelo dos Sonhostiveram genoma detectado e são agentesassociados a doença humana no Brasil.3,4

O mecanismo habitual de infecçãohumana nas hantaviroses relaciona-se à

inalação de aerossóis contendo excretasde roedores. Entretanto, em surtoocorrido na Região de Bari loche,Argentina, em 1996, causado pelo vírusAndes, as evidências mostram queocorreu transmissão interpessoal dovírus entre os pacientes com SPCVH.5

Cinco pacientes eram médicos, algunsoutros, funcionários de um hospital, eum médico e um familiar de pacientein fec taram-se, pe lo conta to comoutros pacientes em Buenos Aires.A t r a n s m i s s ã o i n t e r p e s s o a l d ov í rus , observada neste surto, teriaocorrido por contato direto, fômitescontaminados ou por inalação deaerossóis.

Estudo efetuado no Estado de SãoPaulo mostrou locais com altíssimadensidade populacional de roedoressilvestres e a pesquisa de anticorpos nosanimais capturados mostrou níveis altosde anticorpos contra hantavírus no "ratodo rabo peludo" (Bolomys lasiurus), no"rato da mata" (Akodon sp.) e no "ratinhodo arroz" (Oligoryzomys sp.). Acredita-se que estes três roedores silvestressejam reservatórios de vírus que causamSPCVH no Brasil.

Objetivamos com este documentocontribuir para o diagnóstico,tratamento, estudo epidemiológico econtrole da SPCVH, uma doençaemergente no Brasil , divulgandorecomendações feitas por especialistasbrasileiros, norte-americanos eargentinos reunidos no EncontroInternacional sobre Hantavirose ocorridona Faculdade de Medicina de RibeirãoPreto, Universidade de São Paulo, emfevereiro de 2000. Também, pretendemoscolocar este problema na discussão eplanejamento das autoridades em saúdepública do país.

Fisiopatologia

O exame anátomo-patológico dospulmões de casos fatais por SPCVHmostra edema alveolar difuso,membranas hialinas e infiltrado intersticiallinfocitário. O estado preservado em quese encontram as células endoteliais nos

Estudo efetuadoEstudo efetuadoEstudo efetuadoEstudo efetuadoEstudo efetuadono Estado de Sãono Estado de Sãono Estado de Sãono Estado de Sãono Estado de SãoPaulo mostrouPaulo mostrouPaulo mostrouPaulo mostrouPaulo mostroulocais comlocais comlocais comlocais comlocais comaltíssimaaltíssimaaltíssimaaltíssimaaltíssimadensidadedensidadedensidadedensidadedensidadepopulacional depopulacional depopulacional depopulacional depopulacional deroedoresroedoresroedoresroedoresroedoressilvestres e asilvestres e asilvestres e asilvestres e asilvestres e apesquisa depesquisa depesquisa depesquisa depesquisa deanticorpos nosanticorpos nosanticorpos nosanticorpos nosanticorpos nosanimaisanimaisanimaisanimaisanimaiscapturadoscapturadoscapturadoscapturadoscapturadosmostrou níveismostrou níveismostrou níveismostrou níveismostrou níveisaltos dealtos dealtos dealtos dealtos deanticorpos contraanticorpos contraanticorpos contraanticorpos contraanticorpos contrahantavírus nohantavírus nohantavírus nohantavírus nohantavírus no"rato do rabo"rato do rabo"rato do rabo"rato do rabo"rato do rabopeludo" (Bolomyspeludo" (Bolomyspeludo" (Bolomyspeludo" (Bolomyspeludo" (Bolomyslasiurus), nolasiurus), nolasiurus), nolasiurus), nolasiurus), no"rato da mata""rato da mata""rato da mata""rato da mata""rato da mata"(Akodon sp.) e no(Akodon sp.) e no(Akodon sp.) e no(Akodon sp.) e no(Akodon sp.) e no"ratinho do"ratinho do"ratinho do"ratinho do"ratinho doarroz"arroz"arroz"arroz"arroz"(Oligoryzomys(Oligoryzomys(Oligoryzomys(Oligoryzomys(Oligoryzomyssp.).sp.).sp.).sp.).sp.).

Luís Tadeu Moraes Figueiredo e cols.

volume 9, nº 3jullho/setembro 2000


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do SUS

Hantavirose no Brasil

pulmões, associado à hemoconcentraçãoe à presença, em alguns casos, dederrames pleurais, sugere que a SPCVHmanifeste-se com extravasamento delíquidos dos capilares para interstício ealvéolos. Também, encontram-se célulassemelhantes a l infócitos atípicos,denominadas imunoblastos, no sangue,nos interstícios pulmonares, nos espaçosportais hepáticos e em baço.

6 Presença

de partículas virais e antígenos dehantavírus é descrita nas célulasendoteliais de seres humanos infectadosbem como em roedores, nos pulmões,mas, também, no endotél io renal,cardíaco, hepático, esplênico e em tecidoadiposo. Observa-se que altas cargasvirais se associam a uma maiorintensidade do edema pulmonar. Oshantavírus americanos uti l izam β3integrinas como receptores para infectaras células.

7 Estas proteínas compõem as

tight-junctions que unem as célulasendoteliais e fecham a barreira alvéolo-capilar. A infecção viral, provavelmente,desencadeia agressão imunológica,humoral e celular, ao endotélio vascular,principalmente em nível pulmonar. Emconseqüência da infecção viral doendotélio capilar e desta agressão imuneocorreria extravasamento de líquidos eedema pulmonar levando à insuficiênciarespiratória. Observa-se que o edemapulmonar coincide com queda rápida daviremia.

As plaquetas, que também possuemβ3 integrinas em membrana, sãoinfectadas pelos hantavírus, ocorrendotrombocitopenia e redução da adesividadeplaquetária, o que explica, em parte,fenômenos hemorrágicos que ocorremnesses pacientes.

O quadro de choque que ocorre naSPCVH tem mecanismo fisopatológicopouco conhecido. Observa-se ausênciade fenômeno inflamatório em miocárdiode casos fatais. O quadro de choqueassocia-se a baixos níveis de anticorposneutralizantes contra o vírus. Trabalhosobre distr ibuição de freqüênciasfenotípicas em pacientes com SPCVHmostrou associação entre alelos HLA-B,

haplótipos MHC: B35 e DR14 emortalidade por choque na SPCVH.Sabendo-se que a região dos genes MHCassocia-se ao controle da liberação doFator de necrose trumoral (TNF)comoalelo hipersecretor e que existem altostítulos de TNF no sangue dos pacientescom SPCVH, supõe-se que TNF tenhaparticipação no choque cardiogênico queocorre na SPCVH, atuando comodepressor da função miocárdica.

Diagnóstico Clínico

A SPCVH manifesta-se com doisacometimentos: pneumonia intersticialgrave e generalizada que leva àinsuficiência respiratória e choquecardiogênico, que é causa comum deóbito.

Os oito casos de SPCVH ocorridosna região de Ribeirão Preto permitiramdeterminar um padrão na história e quadroclínico que será utilizado na descrição dadoença. Os pacientes eram, em suamaioria, do sexo masculino (sete homense uma mulher), tinham idades entre 13 e55 anos, predominando os adultosjovens, entre 20 e 30 anos, e 75% tinhamcontato com o meio rural em suaatividade profissional. Nestes casos, adoença independeu de nívelsocioeconômico já que dois eramlavradores e outros três, proprietáriosrurais. Também, todos os casos, comexceção de um, ocorreram nos meses demaio e junho, ou seja, em final do outonoe início do inverno, sugerindo umasazonalidade para a SPCVH na região deRibeirão Preto - SP.

Sabe-se que a SPCVH inicia-seapós um período de incubação de 11 a29 dias. Os principais sinais e sintomasapresentados pelos oito pacientes daregião de Ribeirão Preto incluíam, emtodos os casos, febre e dispnéia.Taquicardia, astenia, hipotensão eestertoração à ausculta pulmonarocorreram em 85% dos casos. Cefaléia,cianose, vômitos e tosse secaapresentaram-se em 60% dos pacientes.Mialgias, diarréia e hemorragia digestivaforam menos comuns, sendo observados

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em 1/3 dos pacientes. Alterações emexames laboratoriais dos oito casosestudados incluíam plaquetopenia(<130000/mm

3) e hipoxemia (PO2 < 70

mmHg), hemoconcentração (hematócrito> 55%), leucocitose (>15000/mm

3),

neutrofilia (> 7000/mm3) com formas

jovens (> 600 bastonetes/mm3). Alterações

de função renal (creatinina > 1,5 mg/100ml) foram bastante freqüentes,ocorrendo em 87,8 % dos casos. A Figura1 mostra a cronologia de aparecimento dosprincipais sinais, sintomas e alteraçõeslaboratoriais apresentados pelos pacientes.A SPCVH se inicia com sinais e sintomasinespecíficos, febre, cefaléia e astenia. Adispnéia surge no 3º ou 4º dia de doençamanifestando-se, inicialmente, aosmoderados esforços, mas progredindo em24 a 48 horas para dispnéia aos mínimosesforços, concomitante a uma inundação

de alvéolos detectável por estertoragemcrepitante disseminada ao exame dospulmões. Também, acompanha a inundaçãode alvéolos pulmonares, tosse freqüentecom eliminação de secreção pulmonarrósea. A dispnéia, desconfortável eincapacitante, leva o paciente a procurarassistência médica, mais comumente no 4°dia de doença. Na admissão hospitalar, queocorreu no 4º e 5º dia de doença para ospacientes analisados, já estavam presentesa hipotensão, o hematócrito aumentado(> 55%), a plaquetopenia (< 130.000/mm

3), a hipóxia (PO2<70mmHg) e a

creatininemia elevada (> 1,5mg/100ml). Nospacientes que sobreviveram à doença, 50%dos casos, o curso clínico e laboratorialmostrou melhora acentuada das funçõesrespiratória, renal e hemodinâmica em tornodo 10° dia após início dos sintomas, ou seja,após cinco ou seis dias de internação.

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Febre

Indisposição

Cefaléia

Dispnéia moderada

Dispnéia grave

Hipotensão

Taquicardia

Hemorragia digestiva

Ht elevado

Pl diminuida

Hipóxia

Creatinina elevada

Dias

Figura 1 – Cronograma do aparecimento de sinais, sintomas e alterações laboratoriais apresentados por oitopacientes com síndrome pulmonar e cardiovascular por hantavírus.

Ht = hematócrito; Pl. = Contagem de plaquetas no sangue




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do SUS


O exame radiográfico de tórax dospacientes com SPCVH mostra-se típicoe, portanto, de grande importância parao diagnóstico. Na Figura 2, a evoluçãoradiológica da paciente C.B. mostra opadrão radiológico da pneumopatia queocorre na SPCVH. Acompanham osurgimento da febre e da dispnéia, emtorno do quarto dia de doença, imagensradiológicas de velamento pulmonarbilateral intersticial e que vão se tornando

mistos, com infi l tração alveolar.Concomitante com o agravamento dainsuficiência respiratória, o velamentopulmonar misto torna-se progressivamenteconfluente e mais denso, acometendopraticamente todos os campos pulmonares.Nesta fase, medidas terapêuticas deoxigenação, como intubação e ventilaçãosão comumente tomadas. Apósaproximadamente três dias, o quadroradiológico começa a mostrar sinais de

C.B. 20/06/99 22/06/99

30/06/9927/06/99

Figura 2 - Evolução radiológica da paciente C.B. com síndrome pulmonar e cardiovascular por hantavírus: no examede 20/6/99, observa-se velamento pulmonar de padrão misto, alveolar e intersticial, com áreas de confluência nasbases; no exame de 22/6/99, observa-se aumento em extensão e densidade dos velamentos que acometem completa-mente os pulmões; em 27/6/99, observa-se remissão progressiva dos infiltrados e que em 30/6/99 apresentam-se

como reticulações apenas em bases pulmonares.

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melhora e esta remissão costuma serprogressiva. No caso de C.B., duas semanasapós o aparecimento dos sintomas, aremissão dos velamentos foi quasecompleta, mantendo-se no último exame,ainda, infiltrado reticular nas basespulmonares. Dois dos pacientes estudadosapresentaram derrames pleurais, compequeno e médio volume.

Diagnóstico diferencial na fase inicialda SPCVH é feito com uma vasta gamade doenças infecciosas ressaltando-se asviroses respiratórias por influenza A e Be as gastroenterites infecciosas. Na faseem que o paciente já se encontra cominsuficiência respiratória e choque, fazemdiagnóstico diferencial as septicemias,ressaltando-se as estafi locócicas, aleptospirose, as pneumonias (atípicas) poroutros vírus, por micoplasma e,principalmente, a pneumocistose quandoocorre como primeira manifestação daAids em indivíduo previamente saudável.

Entretanto, deve-se ressaltar que adoença não se inicia com tosse, coriza,ou outros sintomas respiratórios. A tossecostuma surgir no terceiro dia de doença.

Sabendo-se que o quadro de choquee o quadro de insuficiência respiratóriana SPCVH podem instalar-se ou tornar-se irreversíveis em questão de horas, éimportante que, para reduzir a letalidade,os pacientes sejam atendidos em localcom recursos de terapia intensiva e que,no máximo, em 12 horas, sejam iniciadasmedidas terapêuticas de suporte. Trata-se de decisão crítica para a vida dopaciente.

Deve-se suspeitar de SPCVH: diantede indivíduos previamente hígidos, quetrabalham em contato com o meio rural(não necessáriamente em todos os casos),apresentando doença com febre emialgias e que evolui com tosse einsuficiência respiratória (freqüência >26 ipm). Nestes casos, a contagem deplaquetas deve ser feita imediatamentee se estiver menor do que 130.000/mm

3

isto reforça fortemente o diagnósticoclínico, devendo-se, nestes casos,proceder-se à internação hospitalar em

local com recursos de terapiaintensiva, conforme mostrado na Figura3. O achado de plaquetas maior doque 130.000/mm

3 não afasta a suspeita

clínica. Sabendo-se que na SPCVH asplaquetas séricas tendem à quedaacelerada, deve-se repetir o exame apósseis horas e, em caso de, no segundoexame, o número de plaquetas ser inferiora 130.000/mm

3, deve-se proceder à

internação hospitalar. Também, aradiografia de tórax deve ser feita em todosos casos e a presença de infiltrado intersticialbilateral, que pode evoluir até velamentototal dos campos pleuro-pulmonares, empaciente previamente hígido, poderia serusada para diagnóstico clínico em locaisonde não se dispõe com facilidade do examede contagem das plaquetas conformemostrado na Figura 4.

Outros exames complementares queauxil iam o diagnóstico de SPCVHincluem hemograma, que costumamostrar hemoconcentração, presençade imunoblastos e a dosagem detransaminases séricas que costumam estarelevadas. Podem-se uti l izar, nodiagnóstico, esfregaços sangüíneoscorados pelo Giemsa que propiciam avisualização de grande quantidade deimunoblastos, além de permitir a detecçãode outros patógenos circulantes comoplasmódios, etc., que fariam diagnósticodiferencial com a hantavirose. Também,hemoculturas são importantes paraefetuar o diagnóstico de infecçõesbacterianas graves que fazem diagnósticodiferencial com a doença por hantavírus.

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico laboratorial dos casoshumanos de hantavirose no Brasil écomumente feito por método sorológicode ELISA que visa à detecção deanticorpos IgM e IgG específicos. Odiagnóstico sorológico é possível,mesmo na fase aguda da doença, porqueos anticorpos na SPCVH surgemjuntamente com o aparecimento dossinais e sintomas. O diagnósticosorológico pode, também, ser utilizadoem inquéritos populacionais. Para tanto,



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do SUS


Figura 4 - Fluxograma para diagnóstico de um caso provável de síndrome pulmonar e cardiovascular porhantavírus, levando-se em conta como primeiro exame complementar a radiografia de tórax.

Figura 3 - Fluxograma para diagnóstico de um caso provável de síndrome pulmonar e cardiovascular porhantavírus, levando-se em conta como primeiro exame complementar a contagem de plaquetas séricas.

Ht = hematócrito; Pl. = Contagem de plaquetas no sangue

Observação Fazer Rx de tóraxcom urgência

Infiltrado pulmonar bilateral intersticial ou misto Infiltrado lobar Exame normal

Indivíduo previamentesaudável com febre e

dispnéia

Contactantes depacientes com

hantavirose

Provavelmente nãoé hantavirose

HT > 50% ePI. < 150.000/mm3

HT < 50% ePI. < 150.000/mm3

Caso provável deSíndrome Pulmonare Cardiovascular por

Hantavírus

Repetir hemogramaSorologia para HIV

fazer hemograma com urgência

Adolescente ou adulto previamente sadioapresentando doença febril aguda com

dispnéia e tosse

HemogramaNº de plaquetasHematócritoLeucócitos

Esfregaço de sangue Diagnóstico diferencial( presença de imunoblastos )

Plaquetas>130.000/mm3

Plaquetas<130.000/mm3

Repetir o exame em 6horasInternar o paciente

Rx do tóraxVelamento intersticial bilateral

Caso suspeito de SPCVH

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utilizam-se, nos testes, antígenos dosvírus SinNombre (USA) ou do vírusAndes (Argentina). Estes antígenos sãoproduzidos por purificação direta domaterial viral após inativação ou porclonagem e expressão de genes virais quepassam a produzir sua proteína antigênicaem bactéria. Comumente, utilizam-secomo antígenos proteínas N donucleocapsídeo viral ou as glicoproteínasG1 e G2 do envelope viral. O métodoutilizado é um ELISA indireto. Outrosmétodos sorológicos menos utilizadosincluem a imunofluorescência indireta comcélulas infectadas por hantavírus em spot-slides e o Westernblot.

8

Deve-se ressaltar que a situação dodiagnóstico laboratorial de hantavirosesse limita a dois ou três locais no país eque ele é completamente dependente deantígenos de hantavírus fornecidosprincipalmente pelo CDC dos USA elaboratórios da Argentina, já que osreferidos antígenos não são produzidosno Brasil. Trata-se de importante fatorlimitante ao conhecimento da doença nopaís e que deve, seguramente, relacionar-se a uma importante subnotificação decasos. Para melhorar esta situação,recomenda-se: estimular a pesquisavisando à produção de antígenospa ra diagnóstico laboratorial comamostras brasileiras de hantavírus;incentivar o desenvolvimento de técnicasdiagnósticas e uniformizá-las através deuma bateria única de soros-controles;implementar o diagnóstico da infecçãoem maior número de laboratór iosdistr ibuídos no terr i tór io do país,naturalmente com supervisão e controlede qualidade; regionalizar o acessodiagnóstico, equipando laboratóriospara facilitar esse processo; criar umbanco de antígenos a ser produzido comamostras brasileiras de hantavírus, bemcomo de soros-controles (positivo enegativo), para que sejam distribuídosaos laboratórios existentes; promover otreinamento de pessoal de laboratóriopara consecução do item anterior e parauniformizar procedimentos e técnicas.

O diagnóstico virológico dehantaviroses pode ser feito por tentativasde isolamento viral em culturas de célulasde rim de macaco verde africano (VERO-E6) com posterior identificação do vírusisolado por imunofluorescência ou testede reação em cadeia da polimeraseprecedido por transcrição reversa (RT-PCR). O grande problema no manuseiodos hantavírus é que existe risco decontaminação dos trabalhadores emlaboratório e, por isso, recomenda-se queesse trabalho seja feito em laboratóriosde segurança do tipo P3 que praticamentenão existem no país para este uso.Também, RT-PCR pode ser feita apósextração de RNA diretamente no sanguetotal ou soro de pacientes com a SPCVH,detectando presença do genoma viral.Para tanto, deve-se encaminhar aolaboratório de virologia, no prazo máximode 12 horas amostras a 4

oC. Também as

amostras podem ficar armazenadas até oprocessamento em nitrogênio líquido ouem freezers a -70

oC.

Materiais de necrópsia de casosfatais de SPCVH, como pulmões e outrosórgãos podem ser testados por métodoimunohistoquímico e hibridação,detectando a presença viral com o tecidovisualizado ao microscópio, ou por RT-PCR após extração de RNA do tecido.

A detecção de genes viraiscompletos por RT-PCR em tecidos ouno sangue de pacientes com SPCVH,bem como em tecidos de roedores,permit ir ia o seqüenciamento dosnucleotídios destes genes seguido deanálise filogenética do vírus detectadoquando comparado a outros jáconhecidos. Esta análise permitiria ummelhor conhecimento do vírus bemcomo de seus roedores-reservatórios.Também, poder-se-ia fazer clonagem dogene viral em plasmídio que, por sua vez,infectaria bactérias, as quais passariama expressar a proteína antigênica dessevírus. O produto bacteriano expressado,contendo antígenos do hantavírus, ématerial de manuseio seguro, porque semrisco da presença viral e de usoimportante no diagnóstico sorológico,



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Os pacientesOs pacientesOs pacientesOs pacientesOs pacientesinternados deveminternados deveminternados deveminternados deveminternados devemreceber cuidadosreceber cuidadosreceber cuidadosreceber cuidadosreceber cuidados

precoces deprecoces deprecoces deprecoces deprecoces deterapia intensiva,terapia intensiva,terapia intensiva,terapia intensiva,terapia intensiva,

monitoraçãomonitoraçãomonitoraçãomonitoraçãomonitoraçãocuidadosa dacuidadosa dacuidadosa dacuidadosa dacuidadosa da

oxigenação, dooxigenação, dooxigenação, dooxigenação, dooxigenação, dobalanço debalanço debalanço debalanço debalanço defluidos, dafluidos, dafluidos, dafluidos, dafluidos, da

pressão arterial epressão arterial epressão arterial epressão arterial epressão arterial eventilaçãoventilaçãoventilaçãoventilaçãoventilação

precoce.precoce.precoce.precoce.precoce.

bem como em pesquisas futuras para odesenvolvimento de vacinas.

Sendo os procedimentos dediagnóstico virológico de grandeimportância para o estudo dashantaviroses, já que não se sabepraticamente nada quantos aos hantavirusexistentes no Brasil, pois a maioria doscasos dessas virose tem sidodiagnosticada por sorologia, recomenda-se: que sejam criadas unidadeslaboratoriais com nível de segurança P3para que vírus possam ser isolados e quese utilizem mais as provas de RT-PCRpara seqüenciamento e reconhecimentodos t ipos virais; prover recursos etreinamento de pessoal aos laboratóriosde saúde pública distribuídos no país;manter um banco de tecidos, de casosfatais humanos e de roedores, sobrefrigeração e em blocos de parafina,para facilitar estudos retrospectivos.

Tratamento

Bons resultados no tratamento daSPCVH dependem da precocidade dainternação, antes que o paciente entre emfranca insuficiência respiratória e choque.Por outro lado, considerando que aSPCVH é doença grave, com altamortalidade, e que evidências sugerem terocorrido transmissão interpessoal dehantavírus, inclusive acometendo pessoalmédico, em surtos argentinos e chilenospelo vírus Andes, recomenda-se que ospacientes sejam isolados em quartoprivativo e que a equipe médica adoteprecauções universais e respiratóriasutilizando luvas, avental, óculos protetorese máscara até o desaparecimento doquadro respiratório e da febre.

Os pacientes internados devemreceber cuidados precoces de terapiaintensiva, monitoração cuidadosa daoxigenação, do balanço de fluidos, dapressão arterial e ventilação precoce.Inicialmente, pode-se oxigenar o pacientecom cânula nasal ou máscara de Venturi.Entretanto, se o edema intersticialprogride com extravasamento de líquidose inundação pulmonar, deve-se entubar opaciente e iniciar ventilação mecânica,

evitando-se distensão alveolar excessiva.Também, durante a ventilação, devem-se evitar colapsos e re-expansõesalveolares repetidas, utilizando-se pressãoexpiratória final positiva elevada. Quantoao choque cardiogênico, observa-se quecursa com grande aumento da resistênciavascular periférica e má perfusão dosórgãos. Para seu monitoramento, deve-se implantar no paciente cateter emartéria pulmonar ou cateter venoso quedeverá, além de propiciar omonitoramento do choque (medida dapressão em artéria pulmonar ou dapressão venosa central), ser utilizado nainfusão de líquidos e drogas. Entretanto,o tratamento do choque na SPCVH deveser muito cuidadoso quanto à infusão delíquidos, porque esta infusão agrava oedema pulmonar e a insuficiênciarespiratória. Recomenda-se: infundir nãomais que dois l i tros de líquidoscristalóides; uti l izar plasma frescocongelado para compensar as perdasplasmáticas no interstício pulmonar e nãoutilizar diuréticos para reduzir o edemapulmonar porque estes exacerbam ochoque. Recomenda-se, também, o usodas drogas inotrópicas dobutamina (3 a5ug/Kg/min) e/ou dopamina, visandomelhorar o débito cardíaco e reduzir aresistência vascular periférica. O uso decorticosteróides não se mostrou útil notratamento destes pacientes. Observa-seque níveis de lactato maiores do que 4mM/L associam-se à alta mortalidade naSPCVH.

A droga antiviral ribavirina, tem açãoin vitro sobre os hantavirus americanos etem sido util izada com redução damortalidade em sete vezes em casos defebre hemorrágica com síndrome renal,na Ásia. A droga, na dose de 1g 6/6h porquatro dias seguida de 1g 8/8h por trêsdias pode ser utilizada no tratamento decasos de SPCVH. Entretanto, estudoefetuado não mostrou benefício clínico dadroga, provavelmente porque esta levaquatro dias para atuar e na SPCVH adoença grave já se encontra instalada apóseste tempo.

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Outra terapia possível, mas ainda nãouti l izada na SPCVH, refere-se àimunização passiva dos pacientes compools de soros de convalescentescontendo altos níveis de anticorposespecíficos. Uma indicação para estetratamento seria a observação de que oquadro de choque associa-se a baixosníveis de anticorpos neutralizantes contrao vírus. Também, sabendo que existema l t o s t í t u l o s d e T N F n o s a n g u ed o s pacientes com SPCVH, odesenvolvimento de drogas bloqueadorasdo Ffkb, um precursor na síntese doTNF, seria uma esperança terapêutica parao futuro.

Um exemplo de que a letalidade podeser reduzida com o incremento deinformações, aquisição de experiência ecapacitação progressiva para diagnosticarcasos de SPCVH cada vez maisprecocemente, ocorreu nos surtoscausados pelo vírus Sin Nombre naAmérica do Norte. A letalidade, que erasuperior a 50%, em 1993, caiu para 40%em 1994 - 1996, e, em 1997, de 20 casosnotificados, apenas 20% morreram.

3

Recomendações finaisRecomendações finaisRecomendações finaisRecomendações finaisRecomendações finais

É importante ressaltar que acompreensão do problema dashantaviroses e da SPCVH envolvediferentes áreas do conhecimento,relaciona-se com a meteorologia, amodificação do meio ambiente e o cultivoagrícola que determinam o aumento daspopulações de roedores silvestres. Aexpansão desta zoonose passa pela formacomo os lavradores e agricultorestrabalham e entram em contato com asexcretas de roedores para se infectarem,até o modo como esses pacientes sãoatendidos nos postos de saúde e hospitais(Será que os profissionais de saúdeconhecem a doença e a incluem em seudiagnóstico diferencial ?). Envolve,também, o laboratório para diagnóstico epesquisas nas áreas da Virologia e daBiologia Molecular. Portanto, trata-se deum problema que, para controle, necessitaabordagem multiprofissional, incluindomédicos clínicos e sanitaristas, pessoal

de enfermagem, biólogos e biomédicos,mamalogistas, veterinários, engenheirosagrônomos, meteorologistas, incluindo,também, os profissionais que lidam nocampo com risco de infectarem-se. Paratanto, algumas medidas, além das citadasanteriormente, necessitam ser tomadas,conforme recomenda-se a seguir:

• Divulgar informações sobrehantavirose aos diversos setores dapopulação, especialmente aosprofissionais de saúde (médicosclínicos, outros profissionais da áreada saúde, técnicos de laboratórios),lideranças políticas e liderançasinformais de cada comunidade,lembrando que é uma doença denotificação compulsória.

• Incluir informações à populaçãoorientando quanto a aspectos dosroedores e procedimentos de limpezanos locais de risco.

• Investigar todos os casos suspeitose alertar a vigilância epidemiológicados estados e municípios deinteresse.

• Criar uma rede de vigi lânciautilizando a internet para agilizar acomunicação e a divulgação dosdados epidemiológicos.

• Reunir nas instituições existentes nopaís que trabalham com taxonomia,biologia e ecologia de roedores asinformações disponíveis e difundi-las aos que estão investigando adoença.

• Criar programas de treinamentovisando à formação de equipes decampo para trabalho com roedores.

• Realizar estudos sobre a distribuiçãogeográfica das espécies e gênerosde roedores potencialmentetransmissores de hantavírus. Éimportante o monitoramentocontínuo dos roedores jáidentificados como transmissores dehantavírus. É desejável que taisestudos sejam realizados emconsonância com alteraçõesclimáticas e ambientais.



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• Considerando que a sistemática deroedores é deveras complicada, seriaimportante que os estudos contassemcom a colaboração de mamalogistasde museus e universidades para queexista confiabil idade quanto àsespécies identificadas.

• Buscar envolver os centros dezoonoses nas pesquisas para queneles, sejam formados gruposespecíficos com vistas a intervençõesfuturas, na ocorrência de casos.

• Catalogar as atividades de risco paraa infecção por hantavírus, bem comoas áreas de risco, alertando as pessoascontactantes.

• Integrar estudos da área demeteorologia com a ocorrência decasos de hantaviroses visandodetectar épocas favoráveis àproliferação de roedores silvestres ea organizar programas preventivos datransmissão destes vírus para ohomem.

• Promover a pesquisa sobrehantaviroses e regionalizardiagnóstico e tratamento dos casos.

• Identificar os hantavírus circulantes,classif icando-os perante ospreviamente conhecidos.

• Incentivar o desenvolvimento detécnicas diagnósticas e uniformizá-lasatravés de uma bateria única de soroscontroles.

Referências bibliográficasReferências bibliográficasReferências bibliográficasReferências bibliográficasReferências bibliográficas

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do SUS

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Equivalência das Reações Cutâneas do PPD entreEquivalência das Reações Cutâneas do PPD entreEquivalência das Reações Cutâneas do PPD entreEquivalência das Reações Cutâneas do PPD entreEquivalência das Reações Cutâneas do PPD entreDois Produtos Comercializados no BrasilDois Produtos Comercializados no BrasilDois Produtos Comercializados no BrasilDois Produtos Comercializados no BrasilDois Produtos Comercializados no Brasil

Informe Epidemiológico do SUS 2000; 9(3) : 179 - 187.

José Ueleres BragaJosé Ueleres BragaJosé Ueleres BragaJosé Ueleres BragaJosé Ueleres Braga

Miguel Aiub Hijjar Miguel Aiub Hijjar Miguel Aiub Hijjar Miguel Aiub Hijjar Miguel Aiub Hijjar

Antonio Ruffino NettoAntonio Ruffino NettoAntonio Ruffino NettoAntonio Ruffino NettoAntonio Ruffino Netto

Edna Akreman MacedoEdna Akreman MacedoEdna Akreman MacedoEdna Akreman MacedoEdna Akreman Macedo

Fátima Moreira MartinsFátima Moreira MartinsFátima Moreira MartinsFátima Moreira MartinsFátima Moreira Martins

Centro de Referência Prof. Hélio Fraga/FUNASA/MS

Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária/SPS/MS

Agreement Between Skin RAgreement Between Skin RAgreement Between Skin RAgreement Between Skin RAgreement Between Skin Reactions to Two Skin Teactions to Two Skin Teactions to Two Skin Teactions to Two Skin Teactions to Two Skin TestsestsestsestsestsCommercialized in BrazilCommercialized in BrazilCommercialized in BrazilCommercialized in BrazilCommercialized in Brazil

Endereço para correspondência: Centro de Referência Prof. Hélio Fraga/Fundação Nacional de Saúde,Estrada de Curicica, 2000 - Jacarepaguá - Rio de Janeiro/RJ. Tel.: 21-445-6848. CEP: 22.710-550E-mail: [email protected]

Lya Leila de MenezesLya Leila de MenezesLya Leila de MenezesLya Leila de MenezesLya Leila de Menezes

Cremilda de Ovídio MedeirosCremilda de Ovídio MedeirosCremilda de Ovídio MedeirosCremilda de Ovídio MedeirosCremilda de Ovídio Medeiros






ResumoEsta pesquisa objetivou avaliar a equivalência das reações cutâneas do PPD-RT23 StatensSerum Institut e do PPD do Laboratório Pimenta Abreu estimando: (a) a concordância dainterpretação qualitativa da reação aos dois testes estudados; (b) a concordância entre ostamanhos das endurações cutâneas provocadas pelos dois produtos e (c) a probabilidadeda diferença média ultrapassar 3 milímetros para as medidas dos testes. Os 200 indivíduosestudados eram predominantemente do sexo masculino com idade média de 54 anos. 155indivíduos eram inscritos na Fundação Leão XXIII sem domicílio fixo e 45 doentes detuberculose internados no Hospital Ari Parreiras. O coeficiente kappa calculado para trêscategorias de resposta (não reator, reator fraco e reator forte) foi 3,4%, indicando baixonível de concordância. A concordância medida para não reatores e reatores revelou umkappa de 5,5%. A comparação dos tamanhos das endurações produziu um coeficiente decorrelação intra-classe de 0,247 e um coeficiente de correlação de concordância de Lin de0,096. Também estimou-se uma probabilidade acima de 91% para que uma diferençaqualquer entre as endurações assuma valor maior do que 3 milímetros. As três abordagensanalíticas coincidem sobre uma pequena concordância entre os dois produtos.

Palavras-ChaveTeste Tuberculínico; Reprodutibilidade dos Resultados; Tuberculose.

SummaryThis study aims to assess the agreement between skin reactions due to the Statens SerumInstitut PPD and the Pimenta Abreu Laboratory PPD commercial tuberculin skin tests.Estimates of: a) the qualitative outcome agreement between the products; b) the agreementbetween quantitative measures of the cutaneous induration due to the tests and c) theprobability of the skin measures differences be greater than three millimeters, were obtained.Two hundred subjects mainly men with average age of 54 years were included in the study.Seventy five percent (155) of them were homeless from the Fundação Leão XXIII and twentyfive percent (45) were tuberculosis patients from the Hospital Ari Parreiras. The kappacoefficient estimated for three outcome categories (non-reactor, weak reactor and strongreactor) was of 3.4% indicating a low agreement level. The kappa coefficient for non-reactors and reactors was of 5.5%. The comparison analysis for the induration measuresyielded an intra-class correlation coefficient of 0.247 and of 0.096 for the Lin’s concordancecorrelation coefficient for agreement. The probability of a three millimeters indurationmeasure difference was above 91%. All these three approaches indicate the same conclusion:a low agreement between these commercial products.

Key WordsTuberculin Skin Test; Reproducibility of Results; Tuberculosis.


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Equivalência das Reações Cutâneas do PPD


do SUS


O teste tuberculínico PPD Rt23preparado pelo Statens Serum Institut(SSI) foi desenvolvido e testado em umaação conjunta desse insti tuto e daOrganização Mundial de Saúde visandoobter um produto padronizado e de altaqualidade que fosse usado em todo omundo.1 Entretanto, nos últimos anos,têm surgido na literatura questionamentosquanto a potência desse teste cutâneocomo sugerido no trabalho depesquisadores coreanos.2 Segundoargumentos apresentados por Haslov,3 oproblema pode ocorrer quando se usampreparações locais a partir da diluição deconcentrados da tuberculina Rt23, comoocorreu no exemplo do México.4 Nessecaso, o controle de qualidade dessaspreparações passou a ser consideradauma questão estratégica.5

A preocupação com a qualidade doPPD usado nos países da América Latinanão é nova. Cabe ao Insti tutoPanamericano de Proteccion deAlimentos y Zoonosis (INPPAZ), BuenosAires, Argentina, da OrganizaçãoPanamericana da Saúde, realizar ensaiospara avaliar a qualidade deste testecutâneo.6 Porém, independentemente dotrabalho dessa insti tuição, tem-seobservado que vários países realizamavaliações dos produtos usados nas suaspopulações como no México,7 Peru8 eBrasil.9 Os países que se preocupam coma qualidade do PPD Rt23 têm realizadoavaliações comparando as reaçõescutâneas do PPD(SSI) padrão ao deoutros produtos10,11,12 ou com diferentesformas de administração.13

Há pelo menos vinte anos o Brasilvinha preparando a diluição do PPDdistribuída em todo o país. Inicialmente,coube ao Insti tuto de Tisiologia ePneumologia da Universidade Federal doRio de Janeiro (ITP/UFRJ) aresponsabilidade pela diluição do PPDconcentrado14 e nos anos mais recentesao Centro de Referência Prof. HélioFraga, da Fundação Nacional de Saúde.Nos últimos anos, não houve aquisição

de novos concentrados do PPD Rt23devido a mudanças na política de repassedesse insumo pelo Statens Serum Institutpara os países. Na verdade, o produto jádiluído passou a ser vendido no mercadomundial. Essa nova situação temaumentado a importância do controle dequalidade das preparações do testetuberculínico hoje comercializadas nopaís.

O produto comercial PPD deresponsabilidade do Laboratório PimentaAbreu foi oferecido como doação para oMinistério da Saúde para que pudesse serdistribuído um número mínimo de doses,em caráter de emergência, para osEstados brasileiros. Enquanto isso, aOrganização Mundial da Saúde tenta umasolução mais definitiva para a distribuiçãogratuita do PPD. Entretanto, até essemomento, ainda não havia informaçãodisponível sobre a equivalência dasreações cutâneas do produto do referidolaboratório em relação ao teste produzidopelo SSI.

As estratégias usadas para avaliaçãoda qualidade dos testes tuberculínicosincluem dois aspectos: (a) a avaliação dapotência do PPD e (b) a apreciação daequivalência das respostas cutâneas emrelação a um produto com potência ecaracterísticas bioquímicas adequadas.Na maioria das vezes, a apreciação dasreações cutâneas tem sido privilegiada naavaliação desse produto.15 Apesar dasimplicidade deste tipo de avaliação,alguns autores têm crit icado asestratégias mais utilizadas para a análisedesses resultados.16,17 Um dos maisimportantes pesquisadores da área chegaa criticar com veemência as opções deanálise dos dados desses trabalhos.18

Esta pesquisa objetivou avaliar aequivalência das reações cutâneas doPPD-RT23 SSI e do PPD do LaboratórioPimenta Abreu estimando: (a) aconcordância da interpretação qualitativada reação aos dois testes tuberculínicos(PPD) estudados; (b) a concordânciaentre os tamanhos das enduraçõescutâneas provocadas pelos dois produtos

As estratégiasAs estratégiasAs estratégiasAs estratégiasAs estratégiasusadas parausadas parausadas parausadas parausadas paraavaliação daavaliação daavaliação daavaliação daavaliação da

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bioquímicasbioquímicasbioquímicasbioquímicasbioquímicasadequadas.adequadas.adequadas.adequadas.adequadas.

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I E S U SI E S U SI E S U SI E S U SI E S U SJosé Ueleres Braga e cols.

volume 9, nº 3julho/setembro 2000

e (c) a estimativa da probabilidade dadiferença média ultrapassar a diferença(máxima aceitável) de 3 milímetros paraas medidas relativas aos dois produtos.

MetodologiaMetodologiaMetodologiaMetodologiaMetodologia

Foi conduzido um estudo transversalcontrolado em indivíduos sadios e doentesde tuberculose em março de 2000. Foramaplicadas as duas apresentações do PPDem cada indivíduo arrolado no estudo. Oproduto comercial do laboratório PimentaAbreu foi enviado especificamente paraeste estudo. De modo semelhante,também o PPD do Statens Serum Institutfoi comprado do seu representantecomercial no Brasil para ser usado nestainvestigação.

O PPD-Rt23 SSI apresenta asseguintes característ icas físicas ecomposição química: líquido injetávelincolor tendendo para amarelo muitoclaro. Contém proteínas (tuberculina PPDRT23) de Mycobacterium tuberculosiscom concentração de duas unidades detuberculina. O volume de 1ml da soluçãode tuberculina contém: Tuberculina PPDRT23 0,4 microg.; Fosfato DissódioDihidratado 7,6 mg; Fosfato de PotássioDih idrogênio 1 ,5 mg; C lore to deSód io 4 ,8 mg; Su l fa to Po táss icod e Hidroxiquinolina 100microgr.;Polissorbato 80,50 microgr.; Água parainjeção q.s.p. 1ml.19

As especif icações do PPD doLaboratório Pimenta Abreu são poucodetalhadas na documentação contida naembalagem comercial. O documentotécnico que acompanha o produtoapresenta as seguintes informações:Composição – Tuberculina brutapurificada 0,1 = 2 U T. Apresentação:Caixa de isopor contendo 01 frasco com5 ml = 50 reações (PRONTAS P/ USO).Conservação: Entre 2° e 8°C. As demaisinformações se referem à técnica deaplicação do teste, leitura e critério deleitura.20

A apresentação do PPD Rt23 SSIdisponível para esta pesquisa foi de frascocom 1,5 ml, enquanto o PPD Pimenta

Abreu está acondicionado em frascos de5 ml. Com o propósito de preparar asapresentações que receberam ascodificações desta pesquisa, foramrealizados os seguintes procedimentos: (a)autoclavação de oito frascos do tipopenicilina com capacidade de até 10 ml a120°C por 15 minutos; (b) envasamentode 8 ml do PPD Rt23 em tampa deborracha e selo de alumínio em quatrofrascos e 8 ml de PPD Pimenta Abreuem outos quatro frascos e (c) colocaçãode rótulos de “PPD-A” e “PPD-B”,conforme sorteio para a codificação dosprodutos para a pesquisa.

A técnica de aplicação usadaconsistiu em injetar por via intradérmica0,1 ml da diluição Rt23 (2 UT) no terçomédio da face anterior dos antebraçosdireito e esquerdo usando seringa especial(tipo tuberculina) com agulha apropriada.Para a injeção da tuberculina, firmou-seo antebraço que foi injetado com a mãoesquerda do operador e, com os dedosindicador e polegar, distendeuligeiramente na direção da agulha e nosentido longitudinal do braço. Essatécnica e a leitura padronizada 72 horasapós a aplicação do PPD estãodetalhadamente descritas na segundarecomendação da prova tuberculínica dacomissão técnica da Campanha NacionalContra a Tuberculose.21

Os produtos foram aplicados nosantebraços direito e esquerdo de acordocom procedimento de alocaçãorandomizada usando-se o aplicativoSTATA versão 6.0.22 Cada participanterecebeu um número de ordem, usadopelo técnico que aplicou o PPD paraidentificar qual produto deveria seraplicado nos antebraços conforme adesignação na listagem de randomizaçãopara o número correspondente de cadaindivíduo. Os leitores das reaçõescutâneas desconheciam qual dos doisprodutos foi aplicado em cada antebraçodos indivíduos estudados para minimizara possibilidade de viés de aferição.Também a análise dos dados ocorreuantes da quebra desse código.


1 8 21 8 21 8 21 8 21 8 2



do SUS

Os elementos do estudo foramselecionados de dois grupos: (a)indivíduos cadastrados na Unidade deCampo Grande da Fundação Leão XIII,da Secretaria de Ação Social do Governodo Estado do Rio de Janeiro, e (b)pacientes internados com o diagnósticode tuberculose no Hospital Ari Parreiras,da Secretaria de Saúde do Estado do Riode Janeiro. O protocolo previu a exclusãode indivíduos com doença dermatológica,ou com gesso em pelo menos um dosantebraços, bem como de indivíduos quefaltassem ao exame da reação cutânea nadata agendada. Todos os participantesconcordaram livremente em participar dainvestigação, após serem informados dosriscos e benefícios decorrentes de suadecisão e assinarem o termo deconsentimento. Aos pacientes admitidosno estudo, foi assegurada pelo Centro deReferência Prof. Hélio Fraga a eventualassistência médica decorrente deprocedimentos usados na pesquisa,embora nenhum indivíduo dela tenhanecessitado. Esta pesquisa foi aprovadapelo comitê de ética em pesquisa dainstituição responsável.

Na análise dos dados, quatromedidas foram calculadas: (a) coeficientekappa para a concordância dainterpretação qualitativa da reação cutâneapara as classificações em três categorias(não reator, reator fraco e reator forte) epara categorias dicotômicas (não reatore reator);23 (b) coeficiente de correlaçãointra-classe (CCI)24 e coeficiente decorrelação de Lin (CCL)25,26 para aconcordância entre as medidas emmilímetros das reações observadas e (c)o cálculo da probabilidade da diferençamédia ultrapassar o valor de trêsmilímetros. A interpretação qualitativa dasreações cutâneas baseou-se no tamanhoda enduração do seguinte modo: (i) Nãoreator – 0 a 4 milímetros de enduração;(ii) Reator fraco – 5 a 9 milímetros deenduração e (iii) Reator forte – enduraçãomaior ou igual a 10 milímetros. Quandoforam consideradas somente duascategorias, reagruparam-se em apenas umos dois grupos de reatores.

Foram considerados indicativos derespostas cutâneas semelhantes osseguintes parâmetros: a concordânciada aval iação qual i tat iva da reaçãocutânea ao PPD-valores da estimativapontual coeficiente kappa iguais ousuper iores a 0,80. Também foramconsiderados adequados os níveis deconcordância correspondentes aosindicadores CCI e CCL estimados em0,90 e a probabilidade de diferençamáxima aceitável de três milímetrosigual ou inferior a 0,05.

ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados

Os 200 indivíduos que participaramda pesquisa eram predominantemente dosexo masculino e tinham idade média de54 anos, sendo a idade mínima de 17 e amáxima de 82 anos. 155 indivíduos eraminscritos na Fundação Leão XXIII queassiste a população sem domicílio fixo equarenta e cinco eram pacientesportadores de tuberculose internados noHospital Ari Parreiras.

A quebra do código revelou que oPPD do Statens Serum Insti tut foicodificado como “PPD-A” enquanto oproduto PPD do Pimenta Abreu recebeuo código “PPD-B”. As distribuições dasmedidas das endurações causadas pelosPPD-A e PPD-B são muito diferentes. AFigura 1 mostra que o perfil da populaçãoestudada segundo o “PPD-A” indica que,na maioria, os indivíduos são reatorescom predominância de valores acima de10 milímetros. O perfil dessa mesmapopulação, segundo o “PPD-B”, indicaque dois terços desses indivíduos nãoreagiram a esse teste tuberculínico. Essesperfis díspares parecem indicar queprodutos diferentes foram aplicados nostestes cutâneos dessa pesquisa. Aindaque não seja objetivo do estudo dizer seum produto é melhor do que o outro, osperfis devem ser avaliados. O risco deinfecção estimado para essa populaçãoformada de “moradores de rua” e doentesde tuberculose sugere que o perf i lrevelado pelo “PPD-A” seja aceito comoverdadeiro.

Os 200Os 200Os 200Os 200Os 200indivíduos queindivíduos queindivíduos queindivíduos queindivíduos que

participaram daparticiparam daparticiparam daparticiparam daparticiparam dapesquisa erampesquisa erampesquisa erampesquisa erampesquisa eram

predominantementepredominantementepredominantementepredominantementepredominantementedo sexodo sexodo sexodo sexodo sexo

masculino emasculino emasculino emasculino emasculino etinham idadetinham idadetinham idadetinham idadetinham idademédia de 54média de 54média de 54média de 54média de 54

anos, sendo aanos, sendo aanos, sendo aanos, sendo aanos, sendo aidade mínima deidade mínima deidade mínima deidade mínima deidade mínima de

17 e a máxima de17 e a máxima de17 e a máxima de17 e a máxima de17 e a máxima de82 anos.82 anos.82 anos.82 anos.82 anos.

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José Ueleres Braga e cols.

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

1 2 0

1 4 0

1 6 0

1 8 0

0 a 4 5 a 9 1 0 a 1 4 1 5 a 1 9 2 0 a 2 4 2 5 e +

t a m a n h o d a e n d u ra ç ã o ( e m m m )

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p p d b

A interpretação qualitativa das reaçõescutâneas pelos dois produtos tambémclassificou os indivíduos de modo diferente.Conseqüentemente, a avaliação daconcordância entre as classificações doselementos estudados revelou baixa similitude.As classificações da população amostrada,considerando três e duas categoriasde respostas, estão respectivamenteapresentadas nas Tabelas 1 e 2.

O coeficiente kappa calculado paraas três categorias de resposta (nãoreator, reator fraco e reator forte) foi de3,4% indicando nível de concordânciamuito baixo. De fato, apenas 19%

dos indivíduos t iveram a mesmaclassificação.

Analisando a interpretação qualitativados testes cutâneos baseada em apenasduas categorias (não reator e reator),também observamos uma pobreconcordância revelada por uma estimativade kappa igual a 5,5%. Os intervalos deconfiança dessas estimativas apresentamlimites superiores que não atingem 15%.

A concordância entre os tamanhosdas endurações produzidas pelos produtosPPD-A e PPD-B medida peloscoeficientes de correlação intra-classe(CCI) e coeficiente de correlação de

Tabela 1 - Classificação dos indivíduos segundo reações cutâneas ao PPD-A e PPD-B.

Não reator

Reator fraco

Reator forte

Total

21

9

131

161

0

0

22

22

0

0

17

17

21

9

170

200

Não Reator Reator Fraco Reator Forte TotalPPD-B

PPD-A

Figura 1 - Distribuição dos tamanhos das reações cutâneas causadas pelos PPD-A e PPD-B.

PPD-A

PPD-B


1 8 41 8 41 8 41 8 41 8 4


do SUS


Tabela 2 - Classificação dos indivíduos segundo reaçõescutâneas (duas categorias) ao PPD-A e PPD-B.

Não reator

Reator

Total

21

140

161

0

39

39

21

179

200

Não Reator Reator Total

PPD-B

PPD-A

concordância de Lin (CCL) também foipequena. O valor calculado do CCI foide 0,247 que é aquém dos níveis queindicam concordância satisfatória entreessas medidas. Por sua vez, a estimativade concordância do CCL foi de 0,096,corroborando o baixo nível decorrespondência entre essas medidas.

U m a a p r e c i a ç ã o v i s u a l d adistribuição das diferenças entre essasmedidas pode ser visto na Figura 2 quecontém o gráfico de Bland & Altman. Estafigura revela que ao redor da diferençamédia de 12,3 milímetros se concentramvalores que variam de 2 a 23 milímetros.

Lim ites de concordância de 95%

M édia de PPD-A e PPD -B0 5 10 15 20

0

10

20

30

D iferençasentre PPD -Ae PPD -B

Figura 2 - Gráfico de Bland & Altman com limites de concordância de 95% para as reações cutânea aoPPD-A e PPD-B.

A distr ibuição das diferençasobservadas entre as mensurações dasreações cutâneas ao PPD-A e PPD-B seassemelha a uma distribuição normal coma maioria dos valores diferentes de zero.Como pode ser visto na Figura 3, adistribuição de Gauss subjacente aohistograma dessa distribuição indica umaprobabilidade acima de 91% para que umadiferença qualquer assuma um valormaior do que 3 milímetros.

DiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussão

Dois aspectos da metodologia usadanessa investigação merecem comentário.O primeiro refere-se ao fato de osprodutos testados nessa investigaçãoterem sido encaminhados pelos próprioslaboratórios. Segundo, os procedimentosde randomização da alocação dosprodutos nos antebraços dos indivíduosestudados e o cegamento da aferição dase n d u r a ç õ e s c u t â n e a s q u e f o r a mimportantes para evitar a ocorrência deviés de aferição.

As três abordagens analí t icasproduziram resultados que apontarampara a mesma conclusão, isto é, um

1 8 51 8 51 8 51 8 51 8 5

I E S U SI E S U SI E S U SI E S U SI E S U SJosé Ueleres Braga e cols.


inexpressivo nível de concordância entreos efeitos da aplicação dos PPD-A ePPD-B.

Esta única conclusão das análisesrealizadas implica em uma reflexão sobrea possibilidade de que um dos produtoscomerciais estudados apresentecomposição biológica inadequada ouproblemas técnicos no processo deprodução, armazenamento e distribuiçãodos testes cutâneos. Nesse sentido valea pena considerar os perfis de reaçãocutânea observados na aplicação dessestestes na população estudada. Sob esseponto de vista, o produto comercial doLaboratório Pimenta Abreu apresentouos resultados menos esperados para apopulação estudada.

AgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentos

Agradecemos à Enfermei raIvan ize de Ho landa Cunha pe laparticipação no trabalho de campodesta pesquisa.


1. Magnusson M, Bentzon M.Preparation of Purified Tuberculin

Figura 3 - Distribuição das diferenças (em mm) entre o PPD-A e PPD-B.

Freqüência

Diferença entre PPD-A e PPD-B0 24

0

43

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Avaliação da Qualidade da Codificação das CausasAvaliação da Qualidade da Codificação das CausasAvaliação da Qualidade da Codificação das CausasAvaliação da Qualidade da Codificação das CausasAvaliação da Qualidade da Codificação das Causasde Morde Morde Morde Morde Morte no Estte no Estte no Estte no Estte no Estado de São Pado de São Pado de São Pado de São Pado de São Paulo, Braulo, Braulo, Braulo, Braulo, Brasilasilasilasilasil


Augusto Hasiak SantoAugusto Hasiak SantoAugusto Hasiak SantoAugusto Hasiak SantoAugusto Hasiak Santo

Resumo

Foi avaliada a qualidade da codificação das causas de morte para a elaboração das estatísticasde mortalidade pelo Sistema ACME (“Automated Classification of Medical Entities”) usadona Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados no Estado de São Paulo. O material deestudo constituiu-se de uma amostra sistemática de 3.313 Declarações de Óbito de 1992,correspondente a 1,6% do total dos respectivos óbitos. A revisão da codificação das causasde morte realizada por perito dependente orientou-se pela Classificação Internacional deDoenças e pelos manuais de instrução do Sistema ACME. Foram observados 179 erros, dosquais 116 comprometeram a causa básica e 63 a causa associada de morte. A porcentagemde erros para a causa básica foi de 3,5% em relação aos óbitos analisados da amostra. Aporcentagem de erros para causas múltiplas foi de 1,9%, obtida pela relação dos 179 errostotais com 9.272 códigos processados nas declarações de óbito analisadas. Os capítulos daClassificação Internacional de Doenças e os grupos etários em que os erros se concentraramforam identificados. Verificou-se que numerosos erros poderiam ser prevenidos e recomenda-se a introdução de um programa de controle da qualidade da codificação das causas demorte no Sistema de Informações sobre Mortalidade.

Palavras-Chave

Causas de Morte; Nosologia; Classificação; Controle de Qualidade; Validade;Processamento Automático de Causas de Morte; Teoria dos Erros.

Summary

This study evaluated the medical coding quality of causes of death for the compilation ofmortality statistics by the ACME System (acronym for Automated Classification of MedicalEntities) used by the Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados, in the State of SãoPaulo, Brazil. The study data was obtained by systematic sampling of 3,313 death certificates,corresponding to 1.6% of the total deaths reported in 1992. The revision of the coding of thecauses of death was done by a dependent verifier based on the International Classificationof Diseases and on the instruction of the ACME System manuals. A total of 179 errors wereidentified of which, 116 were related to the underlying cause and 63, to the associated causesof death. The proportion of errors for the underlying cause of death was of 3.5%, consideringthe total sampled number of death certificates. The proportion of errors for multiple causeswas of 1.9%, considering 9,272 codes processed in the death certificates that were analyzed.The chapters of the International Classification of Diseases and the age groups thatconcentrated the majority of the errors were identified. It was noticed that several errorsmight be prevented and the introduction of a quality control program for the coding ofcauses of death for the Mortality Information System of Brazil is recommended.

Key Words

Causes of Death; Nosology; Classification; Quality Control; Validity; Automatic Processingof Causes of Death; Theory of Errors.

Faculdade de Saúde Pública / Universidade de São Paulo

Quality Evaluation of the Coding of Causes of Death in theQuality Evaluation of the Coding of Causes of Death in theQuality Evaluation of the Coding of Causes of Death in theQuality Evaluation of the Coding of Causes of Death in theQuality Evaluation of the Coding of Causes of Death in theStStStStStaaaaate of São Pte of São Pte of São Pte of São Pte of São Paulo, Braulo, Braulo, Braulo, Braulo, Brazilazilazilazilazil

Endereço para correspondência: Faculdade de Saúde Pública / Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo,715 - São Paulo/SP - CEP: 01246-904. Tel.: (11) 3083-5738 / Fax: (11) 3081-2108.

E-mail: [email protected]


1 9 01 9 01 9 01 9 01 9 0

Avaliação da Codificação de Causas de Morte


do SUS


As estatíst icas de mortal idadederivadas do registro civil de óbitosconstituem uma das mais importantesfontes de dados para o monitoramentodo estado de saúde de populações ecaracterização da situação demográficado país. Nesse sentido, são lembradosos atributos quantitativos e qualitativosque tais estatísticas devem apresentar,respectivamente relativos à coberturados óbitos ocorridos em determinadaárea geográfica e à fidedignidade dasvariáveis contidas na Declaração deÓbito.1

Dentre os fatores que contribuempara a qualidade desses dados, reveste-se de maior importância a identificaçãoda causa básica e das causas associadasde morte. Esta atividade, designada comode codificação, é realizada por técnicoem órgãos que processam as declaraçõesde óbito. O codificador interpreta asinformações contidas no ModeloInternacional de Atestado Médico deCausas de Morte à luz das disposiçõescorrelatas da revisão em vigor daClassificação Internacional de Doenças,as chamadas “regras de mortalidade”, eassim classifica as causas de morte.2

Alguns autores consideram que acodificação das afecções informadascomo causas de morte no AtestadoMédico é uma das atividades mais difíceise complicadas dentre aquelas para oprocessamento dos dados de mortalidadee, conseqüentemente, trabalho sujeito afalhas.3,4,5 Assim, num estudo baseado emóbitos hospitalares, Laurenti verificou queem 1.827 atestados de óbito codificadosseparadamente por dois codificadoresexperientes, houve a codificação decausas básicas em grupos diferentes daClassificação em 6,73% das vezes.6 Curb,em 766 atestados de óbito de pessoas queparticipavam de programa de diagnósticoe seguimento de hipertensão, verificou anão concordância em 9,8% de causasbásicas segundo categorias de trêsalgarismos da Classificação, quandocodificados por três codificadores emseparado.3

Os sistemas de processamentoautomático foram criados em parte pararesolver alguns dos problemas queocorrem no processo de identificaçãomanual das causas de morte desde queaplicam as regras de mortalidade pormeio de comandos e tabelas de decisãoincorporadas.5,7,8 No entanto, as decisõesdesses sistemas automáticos dependemda entrada de dados por meio de códigosque reproduzem as causas de morteinformadas no Atestado Médico segundoforma e sintaxe específ icas aosmesmos sistemas, atividade esta deresponsabilidade também do codificador.Procedimentos de controle de qualidade,por meio de verificação dependente ouindependente, avaliam a codificaçãodesses dados de entrada.4

Este trabalho tem o objetivo deavaliar a qualidade da codificaçãoatribuída às afecções e demais causasinformadas no Atestado Médico daDeclaração de Óbito para a entrada dedados ao Sistema “AutomatedClassification of Medical Entities”(ACME), utilizado na Fundação SistemaEstadual de Análise de Dados (SEADE)de São Paulo para o processamento dascausas de morte.

MetodologiaMetodologiaMetodologiaMetodologiaMetodologia

Os dados para o trabalho provieramde uma amostra sistemática de 3.313declarações de óbito de residentes noEstado de São Paulo e registradas no anode 1992, correspondendo a 1,6% dosóbitos totais processados na FundaçãoSEADE. Esta amostra foi retirada dos202.141 óbitos correspondentes,utilizando um inicio casual escolhido noóbito de número 38 com intervalo 61,óbitos esses que estavam incluídos nobanco de dados final daquele ano. AsTabelas 1 e 2 apresentam os óbitos totaise da amostra, respectivamente, segundoa idade e o sexo e segundo a causa básicade morte e o sexo, para evidenciar arepresentatividade da amostra em relaçãoà distribuição dessas variáveis nos óbitostotais.

As estatísticas deAs estatísticas deAs estatísticas deAs estatísticas deAs estatísticas demortalidademortalidademortalidademortalidademortalidade

derivadas doderivadas doderivadas doderivadas doderivadas doregistro civil deregistro civil deregistro civil deregistro civil deregistro civil de

óbitos constituemóbitos constituemóbitos constituemóbitos constituemóbitos constituemuma das maisuma das maisuma das maisuma das maisuma das mais

importantesimportantesimportantesimportantesimportantesfontes de dadosfontes de dadosfontes de dadosfontes de dadosfontes de dados

para opara opara opara opara omonitoramento domonitoramento domonitoramento domonitoramento domonitoramento do

estado de saúdeestado de saúdeestado de saúdeestado de saúdeestado de saúdede populações ede populações ede populações ede populações ede populações e

caracterização dacaracterização dacaracterização dacaracterização dacaracterização dasituaçãosituaçãosituaçãosituaçãosituação

demográfica dodemográfica dodemográfica dodemográfica dodemográfica dopaís.país.país.país.país.

1 9 11 9 11 9 11 9 11 9 1

I E S U SI E S U SI E S U SI E S U SI E S U SAugusto Hasiak Santo


Tabela 1 - Óbitos de residentes, segundo idade e sexo, total e amostra, Estado de São Paulo, 1992.

0 a 45 a 910 a 1415 a 1920 a 2425 a 2930 a 3435 a 3940 a 4445 a 4950 a 5455 a 5960 a 6465 a 6970 a 7475 a 7980 e +Ignorada

Total

11.050708922

3.2334.9045.2785.3995.8836.1356.4147.3688.629

10.13110.94610.3469.837

13.740334

121.257

9,20,60,82,74,04,44,54,95,15,36,17,18,49,08,58,1

11,30,3

100,0

1889

14437288829279

118112132160189181160241

4

1.964

9,60,50,72,23,74,54,24,74,06,05,76,78,19,69,28,1

12,30,2

100,0

8.560464488815

1.1281.4691.8152.1972.5803.2143.7924.9286.2507.4298.2929.256

18.071136

80.884

10,60,60,61,01,41,82,22,73,24,04,76,17,79,2

10,311,422,30,2

100,0

1366

11112412273847467277

112142133167286

2

1.349

10,00,40,80,81,80,92,02,83,53,45,35,78,3

10,59,9

12,421,20,1

100,0

19.6101.1721.4104.0486.0326.7477.2148.0808.7159.628

11.16013.55716.38118.37518.63819.09331.811

470

202.141

9,70,60,72,03,03,33,64,04,34,85,56,78,19,19,29,4

15,70,2

100,0

32415255496

100109130126164184209272331314327527

6

3.313

9,80,50,81,62,93,03,33,93,85,05,66,38,2

10,09,59,9

15,90,2

100,0

Idade

(Anos) No % No % No % No % No % No %Estado Amostra Estado Amostra AmostraEstado

Masculino Feminino Total

Tabela 2 - Óbitos de residentes, segundo causa básica de morte e sexo, total e amostra,Estado de São Paulo, 1992.

Causa(CID-9)

No % No % No % No % No % No %Estado Amostra Estado Amostra AmostraEstado


Cap. ICap. IICap. IIICap. IVCap. VCap. VICap. VIICap. VIIICap. IXCap. XCap. XICap. XIICap. XIIICap. XIVCap. XVCap. XVIC. Ext.

Total

4.56915.0327.654

3611.1151.442

35.30712.8976.8611.792

0173145

1.2634.9977.346

20.303

121.257

3,812,46,30,30,91,2

29,110,65,71,50,00,10,11,04,16,1

16,7

100,0

79263135

62016

56820810629032

2385

122299

1.964

4,013,46,90,31,00,8

28,910,65,41,50,00,20,11,24,36,2

15,2

100,0

2.83712.2655.340

357214

1.08630.2988.8193.4311.479

284176296

1.1223.8774.9294.074

80.884

3,515,26,60,40,31,3

37,510,94,21,80,40,20,41,44,86,15,0

100,0

442308974

165031375424835

19657368

1.349

3,317,06,60,50,31,2

37,310,24,01,80,60,20,41,44,85,45,0

100,0

7.40627.29712.994

7181.3292.528

65.60521.71610.2923.271

284349441

2.3858.874

12.27524.377

202.141

3,713,56,40,40,71,3

32,510,75,11,60,10,20,21,24,46,1

12,1

100,0

123493224132432

1.07134516053867

42150195367

3.313

3,714,96,80,40,71,0

32,310,44,81,60,20,20,21,34,55,9

11,1

100,0Nota: Cap. I - Doenças infecciosas e parasitárias; Cap. II - Neoplasias; Cap. III - Doenças das glândulas endócrinas, da nutrição e do metabolismoe transtornos imunitários; Cap. IV - Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos; Cap. V - Transtornos mentais; Cap. VI - Doenças do sistemanervoso central e dos órgão do sentido; Cap. VII - Doenças do aparelho circulatório; Cap. VIII - Doenças do aparelho respiratório; Cap. IX -Doenças do aparelho digestivo; Cap. X - Doenças do aparelho geniturinário; Cap. XI - Complicações da gravidez, do parto e do puerpério; Cap.XII - Doenças da pele e do tecido celular subcutâneo; Cap. XIII - Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo; Cap. XIV - Anomaliascongênitas; Cap. XV - Algumas afecções originadas no período perinatal; Cap. XVI - Sintomas, sinais e afecções mal definidas; Cap. XVII - Lesõese envenenamentos; e C. Ext. - Classificação suplementar de causas externas de lesões e de envenenamentos.


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do SUS


Os registros dos dados dos óbitosda amostra foram impressos e copiadosem meio eletrônico e as correspondentesdeclarações de óbito identificadas eobtidas delas, cópias xerográficas. Nãoforam encontradas sete declarações deóbito. Foram revistas 3.306 declaraçõesde óbito, sendo os códigos referentes aosdados do Atestado Médico confrontadoscom os campos correspondentes dosregistros dessas declarações que foramimpressos a partir do arquivo final deóbitos. O autor realizou a avaliação críticada codificação das causas de mortede forma dependente, isto é, tendoconhecimento dos códigos atribuídospelos codificadores da Fundação SEADE.A crítica e a avaliação da forma de entradade dados e da codificação tiveram comobase as disposições dos manuais deinstrução para o uso do sistema ACMEpublicados pelo National Center forHealth Statistics (NCHS), dos EstadosUnidos,9,10,11,12 quando eram observadoso código propriamente dito, suacolocação em relação aos demais códigose o uso de convenções para a transcriçãodesses dados. Cópias de 24 AtestadosMédicos foram encaminhadas ao NCHSpara discussão em face das dificuldadesespecíficas de codificação.

A avaliação crítica da codificaçãodas causas de morte na amostra estudadapermitiu a identificação de erros quecomprometiam a causa básica, as causasassociadas de morte ou a ambas. Maisde um tipo de erro poderia ocorrer namesma declaração de óbito. Entretanto,convencionalmente, a declaração de óbitofoi considerada a unidade de erro e não onúmero de códigos incorretos. Se errostivessem sido observados na identificaçãoda causa básica e de causas associadasnuma mesma declaração, o erro eracomputado como sendo da causa básica.

A análise dos erros da causa básicaneste trabalho foi realizada segundo assubcategorias de quatro dígitos e os 17capítulos da Nona Revisão daClassificação Internacional de Doenças,2

excluindo-se as subcategorias e ocapítulo da natureza da lesão que incluem

cód igos não vá l idos para causabás ica . Essas classes permitemevidenciar valores extremos de erros,respectivamente, o maior valor por meiodas subcategorias de quatro dígitos e omenor por meio dos capítulos, dado queas causas codif icadas erradamentepodem ser recodificadas no mesmocapítulo.

O número total de códigosprocessados foi obtido pelo programaTabulador de Causas Múltiplas de Morte(TCM).13 A diferença entre o númeromédio de códigos por atestado foi testadapor meio da comparação de médias pelaanálise de variância incluída no programaEpi Info ,versão 6.04b/c, 1997 (Centersfor Disease Control and Prevention -CDC).

ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados

A Tabela 3 mostra que em 3.127atestados médicos todas as afecçõesmencionadas foram codif icadas eprocessadas corretamente e queocorreram 116 erros comprometendo acausa básica e 63 as causas associadasde morte, valores esses quecorrespondem, respectivamente, a94,6%, 3,5% e 1,9%, porcentagenscalculadas em relação a 3.306 atestadosmédicos cujas declarações de óbitoforam revistas. A proporção de errospara as causas múltiplas foi de 1,9%,obtida pela divisão dos 179 erros totaispor 9.272, número de códigosprocessados nessas declarações de óbito.Verificou-se que o número médio decódigos por atestado médico foisignificativamente maior (p<0,001)naquelas declarações de óbito em queforam observados erros de causa básicaou da causa associada de morte.

A Tabela 4 mostra que,relativamente ao número de óbitos,ocorreu uma concentração de erros quecomprometeram a causa básica de mortenos capítulos da Classif icaçãoInternacional de Doenças intitulados“Doenças Infecciosas e Parasitárias”,“Neoplasias”, “Doenças do Sangue e dosÓrgãos Hematopoéticos”, “Doenças do

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Augusto Hasiak Santo

Sistema Nervoso e dos Órgãos dosSentidos”, “Doenças do AparelhoRespiratório”, “Doenças do SistemaGeniturinário”, “Anomalias Congênitas”,“Algumas Afecções Originadas noPeríodo Perinatal” e na Classificação

Suplementar de Causas Externas deLesões e Envenenamentos.

Ao se proceder à tabulação cruzadados erros que comprometeram a causabásica segundo os capítulos daClassificação Internacional de Doença e

Tabela 3 - Codificação de causas de morte, segundo erros encontrados,número e proporção deatestados médicos correspondentes, total de códigos e média de códigos por atestado médico,

amostra, Estado de São Paulo, 1992.

Codificação deCausas de Morte

Número deAtestados

Proporção deAtestados

Total de Códigos nosAtestados

Média de Códigospor Atestado

Códigos corretos

Erros da causa básica

Erros da causa associada

Ignorados

Total

3.127

116

63

7

3.313

94,6

3,5

1,9

nc

100,0

8.694

349

229

18

9.290

2,78

3,00

3,63

2,57

2,80

nc = não calculado.

Tabela 4 - Óbitos, segundo a causa básica de morte original e número de erros relacionados, amostra,Estado de São Paulo, 1992.

Cap. ICap. IICap. IIICap. IVCap. VCap. VICap. VIICap. VIIICap. IXCap. XCap. XICap. XIICap. XIIICap. XIVCap. XVCap. XVIC. Ext.

Total

79263135

62016

56820810629

-32

2384

122298

1.962

71021-1

1110

-4----41

17

68

8,93,81,5

16,7-

6,31,94,8

-13,8

----

4,80,85,7

3,5

442298874

165021375424835

19647367

1.344

41032118422---2414

48

9,14,43,4

28,625,06,31,62,93,78,3

---

10,56,31,46,0

3,6

123492223132432

1.07034516053867

42148195365

3.306

11205312

191426---282

21

116

8,94,12,2

23,14,26,31,84,11,3

11,3---

4,85,41,05,8

3,5

Causa(CID-9) Óbitos Erros % Óbitos Erros % Óbitos Erros %


Nota: Cap. I - Doenças infecciosas e parasitárias; Cap. II - Neoplasias; Cap. III - Doenças das glândulas endócrinas, da nutrição e dometabolismo e transtornos imunitários; Cap. IV - Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos; Cap. V - Transtornos mentais; Cap. VI- Doenças do sistema nervoso central e dos órgão do sentido; Cap. VII - Doenças do aparelho circulatório; Cap. VIII - Doenças do aparelhorespiratório; Cap. IX - Doenças do aparelho digestivo; Cap. X - Doenças do aparelho geniturinário; Cap. XI - Complicações da gravidez,do parto e do puerpério; Cap. XII - Doenças da pele e do tecido celular subcutâneo; Cap. XIII - Doenças do sistema osteomuscular e do tecidoconjuntivo; Cap. XIV - Anomalias congênitas; Cap. XV - Algumas afecções originadas no período perinatal; Cap. XVI - Sintomas, sinaise afecções mal definidas; Cap. XVII - Lesões e envenenamentos; e C. Ext. - Classificação suplementar de causas externas de lesões e deenvenenamentos.


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do SUS


a idade dos falecidos, verificou-se quepara os óbitos decorrentes de neoplasiase de doenças do aparelho circulatórioocorreu certa concentração de erros nasidades mais avançadas. Para óbitos porcausa das afecções originadas no períodoperinatal, tal concentração ocorreu nogrupo etário de menores de um ano deidade e que os erros incluídos naClassificação Suplementar de CausasExternas coincidiram com os gruposetários dos adolescentes e adultos jovens.Não foram observadas diferençassignificativas para erros da causa básicade morte entre os sexos masculino efeminino nas respectivas tabulaçõescruzadas.

DiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussão

A introdução do sistema ACME parao processamento das causas de morte noEstado de São Paulo ocorreu em 1983,graças ao elevado espírito de colaboraçãocientífica presente no National Center forHealth Statistics, dos Estados Unidos.5,14

Naquela ocasião, os codificadores foramtreinados em serviço para a atribuição decódigos para todas as afecções, naturezasde lesão, causas externas, procedimentosmédicos e todos outros dadosmencionados no atestado médico daDeclaração de Óbito. Considerando quetodos os manuais de instrução estavamdisponíveis apenas em inglês, a orientaçãoespecífica era apresentada oralmente aoscodificadores e os exercícios práticosrealizados com atestados traduzidos apartir do material de treinamento originalrecebido dos Estados Unidos. Algumaspartes do manual de instruções tambémforam traduzidas para o português, taiscomo a orientação para codificar óbitosdevidos a febre reumática e a causas demorte relacionadas à gravidez, ao parto eao puerpério, as chamadas causas demorte materna.1

A introdução do Sistema ACME noEstado de São Paulo não foi acompanhadada implementação de atividades para ocontrole e avaliação da qualidade dotrabalho de codificação de causas demorte tal como se fez nos Estados

Unidos. O controle da qualidade doprocessamento dessas causas erarealizado por meio da codificação manualde uma amostra de 10% das declaraçõesde óbito seguida da análise dasdiscordâncias verificadas entre a causabásica resultante do processamento pelosistema ACME e a causa básica manual,atividade esta que perdurou até o ano de1990, em que os óbitos de 1989 foramprocessados.1

Neste estudo, o método de seleçãoda amostra de declarações de óbitoassegurou a representatividade dosaspectos relacionados às dificuldades dacodif icação das causas de mortemencionadas no atestado médico e, porconseguinte, os resultados podem serconsiderados representativos da atividadede codificação desde que o padrão dascausas de morte varia muito pouco deano para ano. O trabalho de todas ascodificadoras pode ser avaliado naamostra que incluiu óbitos ocorridos emum ano, embora não tenha sido possívelidentificar isoladamente cada uma dascodif icadoras responsáveis pelacodificação das causas de morte.

Ressalve-se que a avaliação críticada codificação das causas de morte foirealizada com as características de umaverificação dependente, isto é, tendo operito verificado a oportunidade de tomarconhecimento da codificação realizadana Fundação SEADE. A verificaçãoindependente resulta em estimativas maisprecisas sobre os índices de erros dedados analisados do que a realizada pormeio de verificação dependente. O peritodependente tende a ser influenciado pelotrabalho do codificador original e asubestimar a verdadeira quantidade deerros. Considera-se que esta subestimade erros é devida à influência sofrida peloperito, acima citada, e ao maior trabalhoe tempo envolvidos na mudança de umcódigo ao invés de se manter o códigooriginal.4

A proporção verificada de erros quecomprometem a causa básica de mortede 3,5% foi maior que as encontradas

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I E S U SI E S U SI E S U SI E S U SI E S U SAugusto Hasiak Santo


por Harris e French em estudometodológico de qualidade da codificaçãorealizado no NCHS com 8.973 atestadosmédicos processados entre julho de 1974e março de 1975.4 Nesse estudo, otrabalho do codificador original foicomparado com a codificação realizadapor três peritos verif icadores comcaracterísticas distintas. O primeiro peritorealizava uma verificação dependente porter tido acesso à codificação original; osegundo perito teve acesso à codificaçãooriginal e à codificação de um controleindependente de rotina, atuando comoverif icador dependente de umaverif icação independente dupla. Oterceiro perito realizava a codificaçãoindependente das causas de morte queposteriormente foi comparada com acodificação original. As proporções deerro para a causa básica encontradasnesse estudo foi de 1,87%, 2,21% e de1,89%, respectivamente para os peritosacima apresentados. Esses valoresreferem-se a erros segundo subcategoriasde quatro dígitos da Classif icaçãoInternacional de Doenças. Ascorrespondente proporções de erro dacausa básica, apuradas segundo os 17capítulos da Classificação Internacionalde Doenças, foram de 1,36% para aamostra da codificação dos óbitos de SãoPaulo e de 0,79%, 0,94% e de 0,77%para os respectivos peritos do estudode Harr is e French. Diferençasmetodológicas não permitem acomparação entre a proporção de errostotais ver i f icados para as causasmúlt ip las de morte. Os erros decodificação da causa básica de morte serevestem de uma importância maiordesde que comprometem as chamadasestatísticas de mortalidade primárias,extensamente ut i l izadas paramonitoramento das condições de saúdede populações. Os erros das causasassociadas, conquanto comprometam osestudos de causas múltiplas de morte,não prejudicam necessariamente oprocessamento e identificação da causabásica. O código aposto erradamentepara uma causa associada poderá

eventualmente manter relaçõesetiológicas e relacionadas às regras demortalidade análogas àquelas relaçõespróprias do código verdadeiro.

O número médio de códigos nos3.127 atestados corretos foi de 2,78 e asmédias correspondentes para atestadoscom e r ros da causa bás i ca e dac a u s a associada de morte foram,respectivamente, 3,00 e 3,63, valoresestes que levam à conclusãoestatisticamente significativa de que oserros ocorrem nos atestados maiscomplicados e com maior número decausas mencionadas.

Vários fatores foram responsáveispelos erros de codificação, dentre osquais a grafia incorreta de diagnósticosmédicos, a letra ilegível do médicoatestante, os problemas de sintaxe natranscrição de códigos para a entrada dedados, o uso inadequado de códigosespeciais criados para processamento decausas de morte com relaçõesambivalentes, a aplicação imprópria deconvenções para a interpretação dequestões de formato no atestado médico,uso de códigos inadequados para gruposetários e sexo específicos, presença noatestado médico de diagnósticos eepônimos não previstos na ClassificaçãoInternacional de Doenças, falta deaposição de código de restrição de tempodecorrido entre as afeccões informadasnas linhas da Parte I do atestado médico,interpretação incorreta de siglas de causasde morte e interpretação insuficiente eincompleta da intenção do médicoatestante ao informar a seqüênciaetiológica das causas de morte.1

As razões mais importantes paraexplicar os erros cometidos pelascodificadoras podem ser aventadas: afalta de um manual de instruções emportuguês apresenta-se como uma razãoevidente; a entrada de dados para oprocessamento das causas de morte peloSistema ACME é condicionada pornumerosas orientações pormenorizadasque foram transmitidas oralmente aoscodificadores, sendo admissível queaquelas instruções mais complexas ou


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do SUS


menos comuns possam ser esquecidas nafalta de manuais impressos de consulta;a falta de manuais em português alia-se àausência de procedimentos de controle dequalidade, pois tais erros tornam-sesistemáticos uma vez que não sãocorrigidos quando ocorrem. Além disso,a falta de controle de qualidade favoreceque causas de morte de difícil codificaçãoe mesmo os atestados de óbito que incluemcausas comuns sejam tratados com menorcuidado pelas codificadoras por saberemque seu trabalho não será revisto e avaliadopor outro codificador. A interrupção docontrole do processamento das causas demorte em 1990, por meio da codificaçãomanual da causa básica em amostra de10%, única atividade em que, de modoparalelo, um controle da qualidade dacodificação se realizava, pode também seradmitida como uma das razões para oserros de codificação. Tais razões agravam-se quando somadas à premência derealizar tarefas com tempo determinado.1

A relativa concentração de erros decausas de morte incluídas nos capítulosacima descritos aponta para anecessidade de se dispensar maioratenção e t e m p o a o e n s i n o d acodif icação dessas causas, durante oscursos de formação de codificadores. Emgeral, correspondem a causas de mortepara as quais as regras de mortalidadereservam disposições especiais, por vezesextensas e complexas, como aquelas paraa codificação de neoplasias. Ressalve-seque as instruções contidas nas regras demortalidade e suas disposições correlataspodem eventualmente estar redigidas deforma vaga, confusa ou mesmoconfl i tante, o que dif iculta a suainterpretação. Além disso, nota-se naTabela 4 que os erros que comprometemcausas menos freqüentes determinammudanças sensíveis na sua magnitudeproporcional. Estas causas sãoconsideradas raras e os codificadores nãoestão satisfatoriamente familiarizadoscom elas.

M o n t e i r o , e m a n á l i s e d aconfiabilidade da codificação da causabásica em amostra de 394 das 12.615

declarações de óbito por neoplasias, em1990, no Rio de Janeiro, comparou acausa básica original com a recodificadapor perito independente e verificou aconcordância simples de 90,1% segundocategorias de três dígitos da ClassificaçãoInternacional de Doenças.15 Essaconcordância é menor que a de 95,9%verif icada para a codif icação dasneoplasias neste trabalho, considerando:subcategorias de quatro dígitos daClassificação; ter sido a recodificaçãorealizada de modo dependente; e adiferença da codificação manual da causabásica nos óbitos do Rio de Janeiro e oprocessamento automático delas noEstado de São Paulo.

A entrada de dados a partir dascausas de morte mencionadas noAtestado Médico para o Sistema ACMEé análogo ao utilizado pelo Sistema deSeleção de Causa Básica (SCB), utilizadodesde 1996 para o processamento dasdeclarações de óbito no Brasil, comalgumas diferenças e vantagens, a favordo SCB.8 A máscara para digitação doscódigos no SCB, que reproduz o ModeloInternacional de Atestado Médico, émuito mais amigável que a transcriçãosintática exigida pelo ACME paraposterior digitação. Todos os códigos sãocriticados no momento da digitação porarquivos de consistência para sexo,idade e freqüência, que estãoincorporados no programa. Outraspeculiaridades de processamento, talcomo a interpretação da intenção domédico atestante, são resolvidas pormeio de janelas de diálogo, por exemploa substituição de um código original daClassificação Internacional de Doença poroutro código criado para processamentointerno do SCB. Também por meio dejanelas de diálogo o codificador éorientado para aplicar de modo ordenadoas disposições das regras de mortalidadedurante o processamento das causas demorte, tal como ocorre em atestados nosquais os procedimentos médicos sãomencionados.

Em que pese a existência destesprocedimentos que visam assegurar a

A interrupção doA interrupção doA interrupção doA interrupção doA interrupção docontrole docontrole docontrole docontrole docontrole do

processamentoprocessamentoprocessamentoprocessamentoprocessamentodas causas dedas causas dedas causas dedas causas dedas causas de

morte em 1990morte em 1990morte em 1990morte em 1990morte em 1990 ,,,,,por meio dapor meio dapor meio dapor meio dapor meio da

codificação manualcodificação manualcodificação manualcodificação manualcodificação manualda causa básicada causa básicada causa básicada causa básicada causa básica

em amostra deem amostra deem amostra deem amostra deem amostra de10%, única10%, única10%, única10%, única10%, única

atividade em queatividade em queatividade em queatividade em queatividade em que,,,,,de modo paralelode modo paralelode modo paralelode modo paralelode modo paralelo ,,,,,

um controle daum controle daum controle daum controle daum controle daqualidade daqualidade daqualidade daqualidade daqualidade da

codificação secodificação secodificação secodificação secodificação serealizava, poderealizava, poderealizava, poderealizava, poderealizava, pode

também sertambém sertambém sertambém sertambém seradmitida comoadmitida comoadmitida comoadmitida comoadmitida como

uma das razõesuma das razõesuma das razõesuma das razõesuma das razõespara os erros depara os erros depara os erros depara os erros depara os erros de

codificação.codificação.codificação.codificação.codificação.

1 9 71 9 71 9 71 9 71 9 7



Augusto Hasiak Santo

qualidade da codificação, erros podemocorrer no SCB e em sua adaptação parao processamento em lote, que é o SistemaDeclarações de Óbito de São Paulo(DOSP).7 Muitos dos fatores e das razõesresponsáveis pelos erros verificadosneste trabalho ainda persistem e sãopassíve is de prevenção por meiod e instruções programáticas paraconsistência interna. Estes fatos levam aconclusão de que o controle da qualidadeda codificação deve ser realizado mesmona vigência do processamento automáticodas causas de morte.

Conclusões e RecomendaçõesConclusões e RecomendaçõesConclusões e RecomendaçõesConclusões e RecomendaçõesConclusões e Recomendações

A avaliação crítica da codificaçãodas causas de morte para entrada dedados para o Sistema ACME permitiu aidentificação de numerosos erros decodificação, muitos dos quais podem serquali f icados como simples e quepoderiam ser prevenidos por meio de umprograma de controle de qualidade. Aentrada em vigor, em janeiro de 1996, daDécima Revisão da Classif icaçãoEstatística Internacional de Doenças eProblemas Relacionados à Saúde para aelaboração das estatísticas de mortalidadeno Brasil, tornou obsoleto o SistemaACME usado para a Nona Revisão.Considerando a adoção nas Unidades daFederação do Sistema de Seleção deCausa Básica ou de sua adaptação paraprocessamento em lote, o SistemaDeclarações de Óbito de São Paulo,recomenda-se a introdução de umprograma de controle da codificação dascausas de morte no Sistema deInformações sobre Mortalidade no Brasil.


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1 9 81 9 81 9 81 9 81 9 8


do SUS


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1 9 91 9 91 9 91 9 91 9 9


Informe Epidemiológico do SUS 2000; 9(3) : 199-210

AAAAAcidentes de Tcidentes de Tcidentes de Tcidentes de Tcidentes de Trrrrrabalho Rabalho Rabalho Rabalho Rabalho Referidos por Teferidos por Teferidos por Teferidos por Teferidos por TrrrrrabalhadoresabalhadoresabalhadoresabalhadoresabalhadoresMoradores em Área Urbana no Interior do EstadoMoradores em Área Urbana no Interior do EstadoMoradores em Área Urbana no Interior do EstadoMoradores em Área Urbana no Interior do EstadoMoradores em Área Urbana no Interior do Estado

de São Pde São Pde São Pde São Pde São Paulo em1994*aulo em1994*aulo em1994*aulo em1994*aulo em1994*

ResumoO presente artigo apresenta alguns dos resultados de um inquérito domiciliar realizadopara estudo das condições de vida da população residente em áreas urbanas demunicípios com mais de 80.000 habitantes do interior do Estado de São Paulo. Osresultados aqui apresentados referem-se à prevalência e a algumas características deacidentes de trabalho ocorridos em um ano. Foram informados 41,20 acidentes detrabalho por 1.000 trabalhadores ocupados. Destes, 34,93 foram acidentes típicos e6,28 foram acidentes de trajeto. As taxas de prevalência são analisadas com relaçãoa características demográficas (sexo e idade) e socioeconômicas (renda, escolaridadee posição na ocupação) dos trabalhadores e também a condições de trabalho(atividade, vínculo, jornada, desgaste e estressores). Discute-se ainda a subnotificaçãode acidentes de trabalho comparando-se as informações de acidentes para os quaishouve a emissão de CAT com os demais. Para os assalariados do setor formal asubnotificação atinge 42% e para a população economicamente ativa, como um todo,chega a 71%.

Palavras-ChaveAcidentes de Trabalho; Subnotificação; Caracteres Epidemiológicos.

SummaryThe present article introduces some of the results of a domiciliary survey designed to studythe life conditions of the resident population of urban areas of São Paulo interior districtswith more than 80.000 inhabitants, in 1994. A prevalence rate of 41.2 work accidents per1.000 employed workers was estimated. The prevalence rates for typical work accidentsand itinerary accidents were of 34.93 and 6.28 per 1.000 employed workers, respectively.The prevalence rates were analyzed with relation to demographic (sex and age) andsocioeconomic (income, education and position in the occupation) characteristics of theworkers as well as, for work conditions (activity, entail, hours work per day, waste andstressors). Under reporting of work accidents are discussed based on accident informationfor which there was the emission of CAT, with other information sources. For formalemployees the under reporting reaches 42% and for the economically active population asa whole, it reaches 71%.

Key WordsWork Accidents; Under Reporting; Epidemiological Characters.

* Trabalho apresentado e premiado com menção honrosa no IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia,ABRASCO, Rio de Janeiro, 1998.Endereço para correspondência: Departamento de Medicina Social - Faculdade de Ciências Médicas da SantaCasa de São Paulo - Rua Dr. Cesário Motta Jr., 61 - São Paulo - CEP: 01221-020.E-mail: [email protected]

Rita de Cássia Barradas BarataRita de Cássia Barradas BarataRita de Cássia Barradas BarataRita de Cássia Barradas BarataRita de Cássia Barradas BarataDepartamento de Medicina Social FCM Santa Casa São Paulo

Manoel Carlos Sampaio de Almeida RibeiroManoel Carlos Sampaio de Almeida RibeiroManoel Carlos Sampaio de Almeida RibeiroManoel Carlos Sampaio de Almeida RibeiroManoel Carlos Sampaio de Almeida RibeiroDepartamento de Medicina Social FCM Santa Casa São Paulo

José Cássio de MoraesJosé Cássio de MoraesJosé Cássio de MoraesJosé Cássio de MoraesJosé Cássio de MoraesDepartamento de Medicina Social FCM Santa Casa São Paulo

Referred Work Related Accidents in Workers Resident in anReferred Work Related Accidents in Workers Resident in anReferred Work Related Accidents in Workers Resident in anReferred Work Related Accidents in Workers Resident in anReferred Work Related Accidents in Workers Resident in anUrban Area of the Interior of the StUrban Area of the Interior of the StUrban Area of the Interior of the StUrban Area of the Interior of the StUrban Area of the Interior of the Staaaaate of São Pte of São Pte of São Pte of São Pte of São Paulo in 1994aulo in 1994aulo in 1994aulo in 1994aulo in 1994


2 0 02 0 02 0 02 0 02 0 0

Acidentes de Trabalho em Áreas Urbanas


do SUS


Os acidentes do trabalho sãoaqueles ocorridos durante o exercício dotrabalho e que provocam lesão corporalou perturbação funcional que podemcausar a morte ou a perda ou redução,permanente ou temporária, da capacidadepara o trabalho (Lei no. 6.367,19/10/76).

As informações disponíveis nosregistros de acidentes do trabalho e doençasprofissionais são reconhecidamentesubestimadas, uma vez que a CAT(comunicação de acidente do trabalho), oinstrumento utilizado para a notificação,nem sempre é preenchido no momento doatendimento. Existem também acidentesleves que não necessitam de atendimentomédico e não são registrados. Finalmente,todos os trabalhadores do sistemainformal têm seus acidentes e doençasprofissionais não registrados.

A realização de um inquéritodomiciliar em amostra representativa dosmunicípios com mais de 80.000habitantes no Estado de São Paulo deuensejo à realização de inquérito relativo aacidentes e doenças profissionais,possibilitando a oportunidade únicade obter dados diretamente dostrabalhadores. O Inquérito procurou,além da caracterização dos acidentes,identificar a percepção dos trabalhadoresacerca de suas condições de higiene esegurança no trabalho e avaliar aprevalência dos acidentes de acordocom atributos dos trabalhadores ecaracterísticas dos locais de trabalho.

As informações obtidas a partir deentrevistas com os próprios trabalhadorestêm sido ut i l izadas por di ferentestécn icas de abordagem em saúded o trabalhador como ins t rumentoalternativo às visitas aos locais detrabalho que, habitualmente, dependemde autorização dos empregadores. Essasinformações têm sido validadas porobservações diretas ou através de confrontocom prontuários médicos e têm semostrado confiáveis e válidas.1,2

O objetivo deste artigo é descrevera prevalência e algumas das

características dos acidentes de trabalhoocorridos entre os trabalhadoresmoradores das cidades do interior doEstado de São Paulo, com populaçãoacima de 80.000 habitantes. Serãoapresentadas as taxas de prevalência deacidentes típicos e de trajeto no últimoano, a taxa de prevalência de acidentesleves nos últimos 30 dias, as taxas deacidentes segundo característ icasdemográficas e socioeconômicas dostrabalhadores e segundo as condições detrabalho.

Método

A Fundação SEADE (SistemaEstadual de Análise de DadosEstatísticos) com a colaboração doCentro de Estudos Augusto LeopoldoAyrosa Galvão do Departamento deMedic ina Socia l da Faculdade deCiências Médicas da Santa Casa de SãoPaulo e com o f inanciamento daFUNDACENTRO, realizou inquéritodomiciliar em amostra probabilística de8.544 domicílios das cidades do interiordo Estado com mais de 80.000 habitantes,em 1994.

Do inquérito constavam seisquestionários diferentes aplicados aosmoradores desses domicílios, voltadospara a caracterização das condições demoradia, emprego, renda, escolaridade eacesso a serviços de saúde e condiçõesde higiene e segurança no trabalho.

Os entrevistadores foramselecionados e treinados pela equiperesponsável pela condução da Pesquisade Condições de Vida da FundaçãoSEADE.

Neste art igo, serão uti l izadaspredominantemente, as informaçõescontidas no questionário F referente àscondições de higiene e segurança notrabalho acrescidas de dados deidentificação, renda e emprego contidosnos demais questionários. Foramentrevistados 10.364 moradores com dezanos e mais de idade e experiência préviade trabalho, dos quais 6.561 estavamocupados na época da entrevista, 1.119estavam desempregados ou inativos há

As informaçõesAs informaçõesAs informaçõesAs informaçõesAs informaçõesdisponíveis nosdisponíveis nosdisponíveis nosdisponíveis nosdisponíveis nos

registros deregistros deregistros deregistros deregistros deacidentes doacidentes doacidentes doacidentes doacidentes do

trabalho etrabalho etrabalho etrabalho etrabalho edoençasdoençasdoençasdoençasdoenças

profissionais sãoprofissionais sãoprofissionais sãoprofissionais sãoprofissionais sãoreconhecidamentereconhecidamentereconhecidamentereconhecidamentereconhecidamente

subestimadas,subestimadas,subestimadas,subestimadas,subestimadas,uma vez que auma vez que auma vez que auma vez que auma vez que a

CATCATCATCATCAT(comunicação de(comunicação de(comunicação de(comunicação de(comunicação de

acidente doacidente doacidente doacidente doacidente dotrabalho), otrabalho), otrabalho), otrabalho), otrabalho), oinstrumentoinstrumentoinstrumentoinstrumentoinstrumento

utilizado para autilizado para autilizado para autilizado para autilizado para anotificação, nemnotificação, nemnotificação, nemnotificação, nemnotificação, nem

sempre ésempre ésempre ésempre ésempre épreenchido nopreenchido nopreenchido nopreenchido nopreenchido no

momento domomento domomento domomento domomento doatendimento.atendimento.atendimento.atendimento.atendimento.

2 0 12 0 12 0 12 0 12 0 1

I E S U SI E S U SI E S U SI E S U SI E S U SRita de Cássia Barradas Barata e cols.


menos de 12 meses e 2.518 estavamdesempregados ou inativos há 12 mesesou mais. Para efeito desta avaliação,foram considerados apenas ostrabalhadores ocupados residentes nointerior (6.561 trabalhadores).

Evidentemente, ao obter asinformações de interesse diretamente comos trabalhadores integrantes da amostra,o estudo não permitiu a inclusão dosacidentes fatais ocorridos no período,havendo, portanto, uma parcela desubnotificação inerente ao desenho doestudo. Nesse sentido, optou-se porutilizar a medida de prevalência, emboraos acidentes sejam eventos agudos comresultados circunscritos no tempo.

O questionário F continha 35questões pré-codificadas distribuídas emtrês blocos: informações relativas aatributos dos trabalhadores ecaracterísticas dos locais de trabalho;condições de higiene e segurança noambiente de trabalho e caracterização dosacidentes.

A informação acerca dos acidentesocorridos no últ imo ano foi obtidamediante pergunta aberta. Esperava-seque os trabalhadores fossem capazes derecordar e relatar acidentes maisimportantes do ponto de vista delimitações e problemas deles decorrentes,razão da ampliação do períodorecordatório para um ano. Com relaçãoaos acidentes nos últimos 30 dias, ametodologia utilizada buscou apreenderacidentes leves que tendem a ser omitidosquando se recorre a perguntas abertasutilizando um "check list". Os resultadosdemonstram que, assim como eminquéritos de morbidade em geral, tambémpara os acidentes do trabalho a respostaestimulada fornece mais informações.

Como variáveis explanatórias foramselecionados três grupos:

• variáveis demográficas: sexo e idade;

• variáveis socioeconômicas: rendamédia mensal em salários mínimos,escolaridade em número de anoscursados e posição na ocupação;

• variáveis de condições de trabalho:ramo de atividade, tipo de vínculo,duração da jornada em horas, tipo dajornada (diurna ou outras), desgaste(físico e mental, físico ou mental,nenhum), grau de desgaste (baixo,médio, alto e muito alto) e presençade estressores no ambiente detrabalho (higiene, ergonomia,iluminação, ventilação, umidade,poeiras, gases e fumaças, ruído, piso,temperatura, substâncias químicas,máquinas, animais, vibração,conforto).

Os dados foram processados e asanálises foram feitas utilizando-se oconjunto de programas EPI-INFO, versão6.04, produzidos pelos Centers ofDisease Control and Prevention, deAtlanta, EUA. A significância estatísticadas associações foi analisada atravésdo teste do χ 2 com nível de significânciade 5% e a força das associações foiavaliada pelo cálculo da razão dosprodutos cruzados (OR) com limites deconfiança de 95% pelo método deCornfield.

Resultados

A taxa de prevalência de acidentes dotrabalho no último ano, ocorridos no interiordo Estado, foi de 41,20 por 1.000integrantes da força de trabalho, isto é, osindivíduos maiores de dez anos comexperiência anterior de trabalho. Nacomposição dessa taxa participaram osacidentes típicos com 34,93 acidentes por1.000 integrantes da força de trabalho e osacidentes de trajeto com 6,28 acidentes por1.000. Dos acidentes de trabalho ocorridosno último ano, 38,8% não implicaramafastamento do trabalha enquanto 61,2%resultaram em algum afastamento, em que47,1% demandaram afastamentosinferiores a 15 dias e 14,1% afastamentosiguais ou superiores a 15 dias.

Os acidentes leves ocorridos nosúltimos 30 dias apresentaram taxa de122,60 episódios por 1.000 trabalhadoresativos. Os problemas mais freqüentementereferidos, isto é, aqueles que acometerammais de 10% da força de trabalho ocupada


2 0 22 0 22 0 22 0 22 0 2



do SUS

formal. Entretanto, se for considerado oconjunto da população economicamenteativa, a subnotificação de acidentes detrabalho atinge a cifra de 71,1% (70,0 -72,2).

• Características demográficas esocioeconômicas:

As taxas de prevalência de acidentesde trabalho, típico e de trajeto segundo aidade dos trabalhadores é apresentada naTabela 1 e na Figura 1. Os dadosapresentados mostram, para os acidentestípicos, um risco bastante alto para osmenores de 14 anos, redução do risco nogrupo seguinte (14 a 17 anos) novoaumento do risco entre 18 e 29 anos,estabilização em valores menores entre 30e 59 anos e outra redução na faixa de 60anos e mais. Para os acidentes de trajeto orisco é baixo nos menores de 14 anos,mantém-se praticamente constante entre14 e 59 anos e aumenta entre os maioresde 60 anos.

Com relação ao sexo, os acidentestípicos foram 2,5 vezes mais prevalentesno sexo masculino enquanto os acidentesde trajeto apresentaram prevalênciaspraticamente idênticas. Para os acidentesno último ano, a razão de riscos foi de

foram: irritação das mucosas (44%),contusões (24%), irritação da pele (18%),ferimentos (15%), mordidas e picadas(12%) e tonturas e náuseas (10%). Entreos problemas mais freqüentes, pode-seobservar a existência de acidentes ouconseqüências para a saúde dostrabalhadores relacionadas com a presençade substâncias irritantes no processo detrabalho e condições inseguras relacionadascom a ocorrência de contusões eferimentos, além da exposição a animaisresultando em mordidas e picadas.

• Subnotificação

Foram notificados através de CATapenas 28,9% (27,8 - 30,0) dos acidentesde trabalho ocorridos no último ano. Tendoem vista que, do ponto de vista legal,apenas os acidentes ocorridos entretrabalhadores assalariados do setor formalsão registrados e que 69% dos assalariadosentrevistados pertenciam ao setor formal(com registro em carteira), a proporçãode notificações aumenta para 42,1% (39,9- 44,2). Portanto, haveria, nos dadosoficiais, cerca de 57,9% (55,8 - 60,0) desubnotificação de acidentes de trabalho,mesmo que fossem considerados apenasos trabalhadores assalariados do setor

Tabela 1 - Taxas de Acidentes do Trabalho (1.000 trab.) segundo tipo e idade, interior do Estado deSão Paulo, 1994.

Idade Acidente Típico Acidente de Trajeto Total

10 – 13

14 – 17

18 – 24

25 – 29

30 – 39

40 – 49

50 – 59

60 e mais

Total

60,80

34,46

42,48

45,41

33,44

30,35

32,90

22,53

34,93

2,96

6,10

5,37

7,43

6,30

5,83

5,03

8,26

6,28

63,76

40,56

47,85

52,84

39,74

36,18

37,92

30,79

41,20

2 0 32 0 32 0 32 0 32 0 3


2,12 em decorrência do peso que osacidentes típicos têm no conjunto deacidentes relatados. Os acidentes levesregistrados nos últimos 30 diasapresentaram taxas de prevalênciasemelhantes para homens e mulheres, comrazão de riscos de 1,20.

As Tabelas 2, 3 e 4 apresentam astaxas de acidentes do trabalho segundoalgumas características socioeconômicasdos trabalhadores acidentados.

Para os acidentes típicos, observou-se relação inversa entre a taxa de acidentes eos anos de escolaridade. Tomando-se comoreferência a taxa observada para osindivíduos com 12 anos ou mais deescolaridade, as razões de risco foram de4,40 para os indivíduos sem escolaridadeformal; 3,75 para aqueles com um a quatroanos de escolaridade ; 3,35 para aqueles comcinco a oito anos e 2,33 para aqueles comnove a 11 anos de escolaridade. Podem-sedistinguir três faixas de risco diferentes: altonos indivíduos sem escolaridade formal oucom escolaridade básica, intermediário nosindivíduos com escolaridade secundária ebaixo para aqueles com escolaridadesuperior. Para os acidentes de trajeto não seobservou qualquer tendência. Quanto aos

acidentes leves nos últimos 30 dias, as taxasrevelaram o mesmo comportamentoobservado para os acidentes típicos noúltimo ano.

Com relação à renda familiar percapita observou-se que as taxas deprevalência de acidentes no último anoapresentaram valores mais altos para astrês primeiras classes de renda, isto é,entre 0,0 e 2,0 salários mínimos. Entre 2,1e 5,0 salários mínimos, as taxasobservadas foram menores que asanteriores, na classe entre 5,1 e 10,0 astaxas voltaram a subir e na classe derendimentos acima de dez saláriosmínimos elas caíram pela metade. Para aocorrência de acidentes nos últimos 30dias, observaram-se taxas altas em todasas faixas de rendimento, com redução naclasse de mais de 10,0 salários mínimos.Embora exista uma relação inversamenteproporcional entre rendimentos e taxa deacidentes, ela não parece tão específicaquanto, por exemplo, a observada comrelação à escolaridade.

Outra variável socioeconômicaconsiderada além da escolaridade e da rendafoi a posição na ocupação (Tabela 4).

Chama a atenção a taxa de

Rita de Cássia Barradas Barata e cols.


Figura 1 - Taxas de Acidentes de Trabalho por tipo e idade, interior do Estado de São Paulo, 1994.

10 14 18 25 30 40 50 600

10

20

30

40

50

60

70

ac.trajeto ac.típico

Taxa p/1.000

Idade

Ac. Trajeto Ac.Típico


2 0 42 0 42 0 42 0 42 0 4


do SUS

prevalência extremamente alta para osagricultores. A grosso modo, as posições quecorrespondem ao subproletariado e aoproletariado apresentam maiores taxas deprevalência, destacando-se, nesses grupos,os assalariados e assalariados com contratosde autônomo com os maiores riscos. Éinteressante notar a prevalência semelhanteentre trabalhadores domésticos mensalistase empregadores sugerindo, assim, um certoexcesso de acidentes entre empregadores que,por sua condição social, deveriam estar menossujeitos a situações de risco. Os donos denegócios familiares, correspondentes a umaparte da pequena burguesia, apresentam taxas

de acidentes relativamente mais baixas, assimcomo os trabalhadores familiares. Osprofissionais liberais apresentaram taxasmaiores que a desses dois grupos poréminferiores aos demais.

• Condições de trabalho

A principal variável relativa acondições de trabalho é o ramo de atividade,uma vez que ela condiciona o tipo deatividade desenvolvida e, portanto, o tipo ea quantidade de exposição a situaçõesfavorecedoras de acidentes de trabalho.

As atividades produtivas queapresentaram taxas de prevalência de


Renda FamiliarPer Capita (SM) Acidente no Último Ano

0,0 - 0,5

0,6 - 1,0

1,1 - 2,0

2,1 - 3,0

3,1 - 5,0

5,1 - 10,0

Mais de 10,0

49,64

56,64

46,56

34,91

30,31

44,88

19,49

Tabela 3 - Taxas de Acidentes de Trabalho (1.000 trab.) no último ano segundo renda familiar per capita emsalários mínimos, interior do Estado de São Paulo, 1994.

Escolaridade Acidente Típico Acidente de Trajeto Total

Nenhuma

1-4 anos

5-8 anos

9-11 anos

12 anos e mais

Total

52,81

45,06

40,26

28,03

12,02

36,38

15,96

4,51

3,60

8,15

8,20

6,10

68,77

49,57

43,87

36,18

20,02

42,48

Tabela 2 - Taxas de Acidentes do Trabalho (1.000 trab.) segundo tipo de acidente e escolaridade, interior doEstado de São Paulo, 1994.

2 0 52 0 52 0 52 0 52 0 5


acidentes no último ano mais altas foramas extrativistas e de representação política,seguidas da construção civil e metalurgia,transformação industrial e agropecuária.As atividades que apresentaram menorprevalência de acidentes no último anoforam comércio de mercadorias eprestação de serviços. Não houve mençãode acidentes nas outras atividades

provavelmente em função do pequenonúmero de trabalhadores arrolados nessegrupo (Tabela 5).

Quanto ao tipo de vínculo, a taxa deprevalência de acidente do trabalho, no últimoano, foi de 51,79 entre os trabalhadoresassalariados registrados, 26,06 entre ostrabalhadores assalariados não registrados e38,87 entre os funcionários públicos.



Ocupação* Acidentes no Último Ano

Agricultor

Doméstico mensalista

Doméstico diarista

Autônomo

Assalariado

Assalariado com contrato de autônomo

Dono negócio familiar

Trabalhador familiar

Profissional liberal

Empregador

Outros

194,24

34,66

36,11

31,58

48,07

42,26

5,55

5,35

26,11

32,62

0,00

Tabela 4 - Taxas de Acidentes de Trabalho (1.000 trab.) no último ano segundo posição na ocupação, interiordo Estado de São Paulo, 1994.

* Segundo definição do DIEESE

Atividade Produtiva Acidentes no Último Ano

Agropecuária

Extrativistas

Transformação industrial

Construção civil

Comércio de mercadorias

Administrativa, financeira, imobiliária

Prestação de serviços

Reparos e limpeza

Representação política

Outras

54,59

490,47

54,41

70,09

29,19

34,47

29,64

46,72

111,72 *

0,00

Tabela 5 - Taxas de Acidentes de Trabalho (1.000 trab.) no último ano segundo o ramo de atividade produtiva,interior do estado de São Paulo, 1994.

* Taxa elevada devido ao pequeno número de trabalhadores.


2 0 62 0 62 0 62 0 62 0 6


do SUS

Observou-se relação diretamenteproporcional entre duração da jornada etaxa de prevalência de acidentes de trabalhono último ano, exceção feita aostrabalhadores cuja jornada era habitualmenteinferior a 20 horas semanais e queapresentaram risco semelhante ao daquelesque trabalharam entre 41 e 60 horassemanais, risco esse maior do que oregistrado para os trabalhadores comjornadas entre 20 e 40 horas semanais(Tabela 6).

As jornadas de trabalho noturnas,por turnos ou i rregulares, foramagrupadas para finalidade de análise.Comparativamente, as taxas de prevalênciade acidentes no último ano foram maiorespara os trabalhadores com esse tipo dejornadas (54,28 por 1.000 trabalhadores)do que para aqueles em jornadas diurnas


Tabela 6 - Taxas de Acidentes de Trabalho (1.000 trab.) noúltimo ano segundo o número de horas trabalhadas por

semana, interior do Estado de São Paulo, 1994.

(39,64 por 1.000 trabalhadores), comrazão de riscos de 1,37.

De acordo com o esperado, observou-se relação diretamente proporcional entre aprevalência de acidentes no último ano e odesgaste referido pelos trabalhadores ao finalda jornada de trabalho. Os trabalhadores quereferiram sentir-se bem após o trabalho, ouseja, não referiram desgaste, apresentaramtaxas menores de acidentes (22,54/1.000trabalhadores). Aqueles que referiramcansaço físico ou mental e aqueles quereferiram cansaço físico e mental mostraramas maiores taxas de acidentes,respectivamente 46,81 e 46,63 (por 1.000trabalhadores).

As taxas de prevalência de acidentesno último ano também mostraram relaçãodiretamente proporcional ao grau dedesgaste referido ao final da jornada. Paraos acidentes ocorridos no último ano,tomando-se como referência a prevalênciapara os indivíduos que referiram baixo graude desgaste, a razão de riscos variou de1,18 para o nível médio a 1,62 para o nívelalto e 1,96 para o muito alto (Figura 2).

Foram considerados estressores umasérie de condições presentes nos locaisde trabalho que poderiam representarmaior possibilidade de acidentalidade. Astaxas de prevalência de acidentes no últimoano foram mais altas entre os

Horas / Semana Acidentes no Último Ano

00 – 20

21 – 40

41 – 60

Mais de 60

41,55

31,41

48,58

63,18

Figura 2 - Taxas de Acidentes de Trabalho (1.000 trab.) no último ano, segundo grau de desgaste, interior doEstado de São Paulo, 1994.

ba ixo m édio a lto m uito a lto0

50

100

150

200

250

300

ú lt im o ano ú lt im o m ês

Taxa

Grau de desgaste

Taxa p/1.000

Grau de Desgaste

Último ano Último mês

2 0 72 0 72 0 72 0 72 0 7


trabalhadores que referiram a presença deestressores nos locais de trabalho do quepara aqueles que não referiram (63,71 e23,32/1.000, respectivamente). Aprevalência foi 2,73 vezes maior entre ostrabalhadores que afirmaram a presençade estressores em seus locais de trabalho.Para os acidentes ocorridos no últimomês, a prevalência foi 5,46 vezes maiorentre esse grupo de trabalhadores.

As taxas de prevalência dos acidentesno último ano apresentam valores altospara todos os estressores relatados.Entretanto, destacam-se por suamagnitude as taxas observadas em locaisde trabalho nos quais há presença deferramentas ou máquinas perigosas,vibrações, disposição inadequada demóveis e equipamentos, manipulação desubstâncias químicas, presença deanimais, iluminação inadequada e pisosirregulares ou escorregadios. Estes cincogrupos de estressores corresponderamtambém às maiores taxas de prevalênciados acidentes nos últimos 30 dias, emboraem ordem de importância diferente.

Para os acidentes ocorridos no últimoano, as menores taxas foram relacionadasa temperaturas inadequadas, ruído,posições antiergonômicas e poeira. Para osacidentes ocorridos do último mês, asmenores taxas foram observadas paratemperatura inadequada, poeiras e ruído.

A razão de risco entre as taxas deacidentes ocorridos no último ano para assituações de presença dos estressores e ataxa total de acidentes na ausência delesapresenta valores acima de 2 para todasas situações, com valores variando de 3,0para presença de poeiras a 6,94 para apresença de ferramentas e máquinasperigosas.

DDDDDiscussãoiscussãoiscussãoiscussãoiscussão

A taxa de prevalência de acidentesde trabalho entre os trabalhadoresresidentes no interior do Estado de SãoPaulo, nas áreas urbanas de municípioscom mais de 80.000 habitantes, superoua taxa registrada para o país como umtodo que, para o ano de 1990,correspondeu a 30 acidentes por 1.000

trabalhadores registrados.3 Para 1991, nacidade de Barcelona, foram registrados89 acidentes por 1.000 trabalhadores,correspondendo, assim, a um risco cercade duas vezes maior.4

Dado que a informação deocorrência do acidente dependia do relatodo trabalhador e que o período deinvestigação cobria os últimos 12 meses,era de se esperar que tivesse ocorridomaior registro de acidentes com maiorgravidade, isto é, os trabalhadoresestariam mais propensos a recordar ereferir os acidentes que provocaramafastamento do trabalho ou algum tipo demodificação na vida cotidiana.

Os dados relativos ao percentual deacidentes em que não ocorreuafastamento do trabalho bem como a taxade prevalência de acidentes ocorridosnos últimos 30 dias parecem corroborara expectativa anteriormente expressa.Dos acidentes referidos, apenas 40% nãodemandaram afastamento. Para o Brasil,no ano de 1991, apenas 13% dosacidentes notificados não demandaramafastamento.5 A pequena proporção deacidentes mais leves sugere que hásubnotificação e subinformação importante,visto que os acidentes leves deveriam serproporcionalmente mais freqüentes do queos moderados e graves.

A prevalência de acidentes nosúltimos 30 dias foi três vezes maior doque a taxa de acidentes referidos no últimoano. Tal resultado decorre da técnica decheck list empregada para aferição dosacidentes nos últimos 30 dias que fornece,em geral, um número maior de mençõesdo que o relato espontâneo obtido atravésde pergunta aberta.

Quanto à subnotificação, as cifrasregistradas foram altas tanto para ostrabalhadores inseridos no setor formal daeconomia quanto para a populaçãoeconomicamente ativa. Não há dados deliteratura que permitam a comparação comos dados desse inquérito. A únicainformação disponível refere-se àcomparação entre acidentes de trabalhofatais registrados no sistema deinformações de mortalidade, cujo




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instrumento básico de registro são osatestados de óbito, e as notificações pelaCAT. Em trabalho realizado por técnicosdo Ministério da Saúde observou-se cercade 43,2% de subnotificação, isto é, apenas56,8% dos óbitos registrados comodecorrentes de acidentes de trabalhohaviam sido notificados por CAT.6

A distribuição dos acidentes poridade e sexo foi semelhante à observadapara o país como um todo, no qual 60%dos acidentes concentram-se no grupode 18 a 35 anos e há cerca de três vezesmais acidentes entre os homens.3,7

Chama a atenção o risco alto, para osacidentes típicos, entre os menores de 14anos, provavelmente relacionado com oexercício de atividades agrícolas,atividades estas que apresentam riscosaltos de acidentes.8

A relação observada entreescolaridade e taxa de acidentes detrabalho foi bastante semelhante àregistrada por Barreto5 ao estudar osacidentes fatais entre trabalhadores deuma siderúrgica brasileira. A relaçãoinversamente proporcional entreprevalência de acidentes e escolaridadeprovavelmente reflete as atividadesocupacionais predominantes nosdiferentes estratos de escolaridade, istoé, há uma relação de dependênciabastante estr i ta entre posição naocupação, ramo de atividade eescolaridade, e destas variáveis com assituações de insalubridade e insegurançano trabalho. A escolaridade também podecontribuir diretamente para a maiorpercepção de perigo e condiçõesinsalubres e para a construção decomportamentos de preservação.

O risco de acidentes de trabalho foisignificativamente mais alto para ostrabalhadores com renda familiar percapita inferior a dez salários mínimos. Arenda per capita, assim como aescolaridade, encontra-se estreitamenteassociada à ocupação e à inserção dotrabalhador no processo produtivo.Barreto5 encontrou diferenças ainda maismarcantes ao estudar os acidentes fatais.

Analisando a distribuição das taxasde acidentes segundo a posição naocupação, observou-se que, quanto maiora autonomia na execução do trabalho(dono de negócio familiar, trabalhadoresfamiliares e profissionais liberais), menoro risco de acidentar-se. Os dadosparecem sugerir que o domínio, pelotrabalhador, da execução de suaatividade, a definição dos ritmos, pausas,etc., representam menor risco paraacidentes.

Barreto9, estudando a mortalidadepor acidentes fatais e outras causas, emcoorte de trabalhadores de siderurgia,encontrou taxas padronizadas demortalidade inversamente proporcionaisà qualificação dos trabalhadores.

A distribuição das taxas de acidentessegundo ramo de atividade foi coerentecom os processos de trabalhopredominantes em cada grupo deatividades consideradas. De maneirageral, as atividades agrícolas e industriaisapresentam, em seus processos deprodução, situações mais propícias àocorrência de acidentes enquanto asatividades comerciais e de prestação deserviços apresentam condições maisseguras. A mesma tendência foiobservada no estudo de acidentes fataisnos Estados Unidos,8 em Campinas10 e emPorto Alegre.7

As diferenças observadas naprevalência de acidentes de trabalho entrefuncionários públicos e trabalhadoresassalariados com ou sem registrorefletem também as características dosatividades predominantes em cada grupo.Os funcionários públicos desempenhampredominantemente atividades deprestação de serviços e administrativas,havendo apenas um pequeno contingenteem atividades de produção industrial, taiscomo gráficas, usinas de asfalto,concretagem, etc.

No Brasil , em 1990, 23% dapopulação economicamente ativa estavaenvolvida em atividades agrícolas e cercade 92% não tinha registro em carteira;23% estava inserida em atividades


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industriais; na indústria de transformaçãoe nos transportes, 70% dos trabalhadoreseram registrados enquanto na construçãocivil apenas 37% eram registrados;finalmente 54% estavam envolvidos ematividades do setor terciário onde cercade 30% dos trabalhadores eramregistrados.3

Em São Paulo, entre os assalariadossem registro, predominaram as atividadescomerciais e de prestação de serviços queacarretam menor risco de acidentes aostrabalhadores.

O comportamento das taxas deprevalência segundo a duração da jornadade trabalho foi o esperado na medida emque o maior risco correspondeu à maiorexposição, exceção feita ao grupo comjornadas de menos de 20 horas semanais.Provavelmente, os trabalhadores comjornadas menores do que 20 horassemanais têm inserções precárias nomercado que poderiam estar associadasa situações de maior exposição, apesarda menor quantidade.

As jornadas noturnas, por turnos ouirregulares, apresentaram maior risco deacidentes, provavelmente pelo tipo dedesgaste que provocam no trabalhador.O risco de acidentar-se foi 1,37 vezesmaior. Barreto5 encontrou risco 4,6 vezesmaior em relação a acidentes fatais,sugerindo que além de maior risco deacidentes há também maioresdificuldades para o atendimento aosacidentados e/ou maior gravidade nosacidentes ocorridos em jornadasdiferentes da diurna.

A associação entre prevalência deacidentes e desgaste referido pelotrabalhador encontra explicação emobservações anteriores de maiordesatenção, diminuição da capacidade deref lexo, d iminuição da capacidaded e enfrentamento de situaçõespotencialmente inseguras e, portanto,facilidade para a ocorrência de diferentesagravos entre trabalhadores desgastadosfísica e/ou mentalmente.

A observação de uma relação tipodose-resposta entre o grau de desgaste

referido e a taxa de acidentes de trabalhoapenas reforça as consideraçõesanteriores.

Uma das razões fundamentais parao desgaste está na organização do trabalho,na alienação e falta de autonomia. Outra,está na presença de condições insegurasou insalubres. Foram consideradas comoestressoras as condições de exposição aagentes físicos, químicos ou biológicospresentes no ambiente de trabalho epercebidos como problemáticos por partedos trabalhadores.

ConclusõesConclusõesConclusõesConclusõesConclusões

Apesar da grande importância dosacidentes de trabalho como causas demorbidade e mortal idade entre ostrabalhadores, há relativamente poucasinvestigações epidemiológicas sobre otema em nosso meio.

Muitos dos trabalhos referem-se aum local particular de trabalho ou utilizamdados dos atestados de óbitos para acaracterização dos acidentes.

Um problema permanente nesse tipode investigação tem sido o dosdenominadores, isto é, a dificuldade emdispor de informações detalhadas sobrea população exposta.

Os inquéritos populacionais podemvir a constituir uma forma alternativa decaracterizar melhor os acidentes detrabalho, possibilitando ao pesquisador teracesso às informações do evento deinteresse e também da população exposta.Como outros estudos de prevalência,entretanto, tais investigações estãosujeitas ao viés de seleção (exclusão decasos já falecidos e que porventuraestejam internados e, portanto, nãopresentes no momento do inquérito) e aosdiferentes tipos de viés de informação(recordatório, viés do entrevistador,instrumento, etc.).

Apesar de todas as limitaçõesapontadas, o inquérito domiciliar mostrou-se um recurso válido para a obtenção deinformações suficientes para traçar operfil epidemiológico dos acidentes detrabalho destacando a importância




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do SUS

d e características demográficas esocioeconômicas dos trabalhadores econdições de higiene e segurança notrabalho em sua produção.

Finalmente, por meio do inquérito,foi possível avaliar a magnitude dasubnotificação que afeta os dados oficiaisdos acidentes registrados nas CATs eultrapassar as limitações impostas pelalegislação analisando a ocorrência deacidentes na população economicamenteativa, independentemente de sua formade inserção no processo produtivo, istoé, sem restringir-se aos acidentes emtrabalhadores assalariados do setor formalda economia.

AgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentos

À equipe de pesquisadores daFundação SEADE responsáveis pelarealização da Pesquisa de Condições de Vida94: Annez Andraus Troyano, Olavo VianaCosta, Sandra Márcia Chagas Brandão,Wilton de Oliveira Bussab; à equipe técnicae aos entrevistadores, e ao diretor executivoda Fundação SEADE, Pedro Paulo MartoniBranco, pela autorização de utilização dobanco de dados.


1. Laurell, AC, Noriega, M. Processode produção e saúde, trabalho edesgaste operário. São Paulo:HUCITEC; 1989.

2. Facchini LA. Uma contribuição daepidemiologia: o modelo dedeterminação social aplicado à saúdedo trabalhador. In: Buschinelli JTP,Rocha LE, Rigotto RM. Isto é trabalhode gente? Vida, doença e trabalho noBrasil. São Paulo: Vozes; 1994.

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Reflexões Sobre a Vigilância Epidemiológica:Reflexões Sobre a Vigilância Epidemiológica:Reflexões Sobre a Vigilância Epidemiológica:Reflexões Sobre a Vigilância Epidemiológica:Reflexões Sobre a Vigilância Epidemiológica:Mais Além da Notificação CompulsóriaMais Além da Notificação CompulsóriaMais Além da Notificação CompulsóriaMais Além da Notificação CompulsóriaMais Além da Notificação Compulsória


Edgar Merchán HammannEdgar Merchán HammannEdgar Merchán HammannEdgar Merchán HammannEdgar Merchán Hammann

ResumoDiante das necessidades de reformulação do Sistema de Vigilância Epidemiológica, esteartigo busca discutir questões relacionadas a: (1) revisão e otimização do escopo dasdoenças de notificação, (2) integração e abrangência das unidades notificantes e, (3)atualização e ampliação das estratégias de monitorização de agravos de relevânciapara a saúde pública. Após a definição dos conceitos relevantes da vigilânciaepidemiológica, cujas bases foram definidas há quase quatro décadas, diversos fatorestêm concorrido para a reformulação da vigilância baseada na notificação compulsória,a qual demonstrou escassa efetividade e representatividade, pouca eficiência, elevadosub-registro, difícil caracterização da autoctonia e, principalmente, lentidão no fluxode informações, impedindo uma resposta oportuna. Devido às mudanças nos padrõesepidemiológicos atuais, torna-se importante a revisão criteriosa e objetiva da lista denotificação de doenças. Devem-se incluir no escopo institucional da vigilância, demaneira efetiva, a rede de laboratórios e os serviços de assistência, instituições públicase privadas que recebem recursos do SUS. Uma outra discussão necessária diz respeito àqualidade dos sistemas de informação e dos registros existentes, bem como de suacompatibilidade entre si e com outros sistemas. Quanto às estratégias de monitorização,estas devem ser diversificadas, incluindo estratégias de vigilância ativa, sentinela(baseada em eventos, lugares e profissionais) e notificação sindrômica. É desejável aintegração de centros nacionais e internacionais de vigilância através de redescomputarizadas. Finalmente, são feitas considerações sobre a competência do nívelfederal de governo nas ações de vigilância e monitoramento.Palavras-ChaveVigilância Epidemiológica; Doenças de Notificação Compulsória; Monitorização.SummaryIn face of the necessity of reorientation of the National Surveillance System, this article’sobject is to discuss issues related to: (1) the revision and optimization of the list of notifiablediseases, (2) the integration and coverage of reporting units and, (3) updating and wideningof monitoring strategies for relevant public health problems. After the definition of basicconcepts of surveillance, almost four decades ago, several factors have collaborated to thecurrent need of reform of the surveillance based on mandatory reporting. This strategy provedto be scarcely effective, low efficiency, high underreporting, difficult characterization ofindigenous cases, low degree of representation, and especially, slow flow of informationhampering timely interventions. It is important to review the notifiable disease list based onsound criteria, in face of current changes of the epidemiological patterns. Networks oflaboratories and health care institutions, both private and public, receiving financial resourcesfrom the National Health System, should be included in the institutional range of surveillance,in an effective manner. Another important issue refers to the quality of information systems anddisease registers as well as, the compatibility between them and with other systems.Diversification of monitoring strategies should be considered, including active surveillance(based on events, places and practitioners) as well as, syndromic reporting. The integration ofnational and international surveillance centers through computerized networks is alsoimportant. Other considerations are made on the competence of the federal level of governmenton activities of monitoring and surveillance.Key WordsEpidemiological Surveillance; Mandatory Reporting Diseases; Notifiable Diseases;Monitoring.

Endereço para correspondência: Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências da Saúde. Campusda Universidade de Brasília. Brasília - DF - CEP: 70.000-000 - Fax (061) 274-7022E-mail: [email protected]

Departamento de Saúde Coletiva - Faculdade de Ciências da Saúde - Universidade de Brasília

Josué LaguardiaJosué LaguardiaJosué LaguardiaJosué LaguardiaJosué LaguardiaCoordenação Nacional de DST/AIDS - Secretaria de Políticas de Saúde - Ministério da Saúde

Reflections on Epidemiological Surveillance: BeyondReflections on Epidemiological Surveillance: BeyondReflections on Epidemiological Surveillance: BeyondReflections on Epidemiological Surveillance: BeyondReflections on Epidemiological Surveillance: BeyondNotifiable DiseasesNotifiable DiseasesNotifiable DiseasesNotifiable DiseasesNotifiable Diseases


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Vigilância Epidemiológica: Mais Além da Notificação Compulsória


do SUS


Nas últ imas décadas, aimplementação de ações de VigilânciaEpidemiológica (VE), esteve emconsonância com as primeiras definiçõesconceituais estabelecidas a partir dasreflexões teóricas de Langmuir e Raska,esboçadas na década de 1960. Em 1963,Lamgmuir definiu a VE como “observaçãocontínua da distribuição e tendências daincidência de doenças mediante a coletasistemática, consolidação e avaliação deinformes de morbidade e mortalidade,assim como de outros dados relevantes ea regular disseminação dessasinformações a todos que necessitamconhecê-las”.1 Esse autor foi cuidadosoao distinguir a VE tanto das ações diretasde controle, que deveriam ficar a cargodas autoridades locais de saúde, quantodos estudos epidemiológicos, emborareconhecesse a importância da interfaceentre as três atividades. Para Langmuir,a idéia de "vigilância" como sinônimode "epidemiologia", incluindo asatividades relacionadas com pesquisa,apresenta-se inconsistente sob o aspectoepidemiológico e insensata sob o aspectoadministrativo.

Por outro lado, em 1966, naTchecoslováquia, Raska publicou umartigo no qual define a vigilância como“ o estudo epidemiológico de umaenfermidade, considerada como umprocesso dinâmico que abrange aecologia dos agentes infecciosos, ohospedeiro, os reservatórios e vetores,assim como os complexos mecanismos queintervêm na propagação da infecção e aextensão com que essa disseminaçãoocorre”. 1 Apesar da limitação às doençasinfecto-contagiosas, esse autordesenvolveu uma conceituação maisabrangente do que a de Langmuir aoexplicitar o papel da VE como elo deligação entre os serviços de saúde e apesquisa. Ao mesmo tempo, aproxima-se da tendência atual de vincular a VE ànoção de Vigilância à Saúde, que abrangetambém as ações nas áreas ambiental -incluindo a saúde no ambiente de trabalho

- e sanitária, i.e., a qualidade de produçãode bens e serviços e seus efeitos sobre asaúde.

Hoje, quase quatro décadas apósessas definições, é inquestionável o papelda VE como um componente damonitor ização do estado de saúded a população, na formulação,desenvolvimento e implementação depolíticas de saúde pública e na promoçãode ambientes seguros e saudáveis.Entretanto, em face das mudanças nospadrões epidemiológicos de váriosagravos, o surgimento de novos agentespatogênicos, tanto infecciosos como nãoinfecciosos, os efeitos da globalização daeconomia e seu desdobramento nasrelações humanas, assim como o impactoda ação dos seres humanos sobre o meioambiente, faz-se necessária a revisão eampliação de suas estratégias e práticas.O surgimento de subculturas urbanascom novas formas de interação e práticassociais, surtos de eventos inusitados,exposição a agentes químicos e físicos,epidemias com diversos graus deabrangência, aumento na incidênciade resistência aos medicamentosantimicrobianos entre agentes biológicosde diversas doenças, novas técnicas deprodução de bens e serviços, revelam, namaioria das vezes, as deficiências elimitações de um sistema de VE rotineiroorganizado nos moldes clássicos.

Apesar do surgimento de práticasde VE ativa ao longo das últimas quatrodécadas, a maior parte das açõesestiveram profundamente vinculadas asistemas de notificação passiva comgraus de obrigatoriedade estritamentedefinidos. No entanto, uma respostarápida e efetiva, diante de situaçõesemergenciais, depende da capacidade deum sistema de vigilância epidemiológicaem identificar e acompanhar as situaçõescorriqueiras. Portanto, o objetivo desteartigo é discutir, ante a urgência de umareformulação do sistema de VE, asquestões relativas à revisão e otimizaçãodo escopo de doenças de notificação, aintegração e abrangência das unidades

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I E S U SI E S U SI E S U SI E S U SI E S U SEdgar Merchán Hammann e Josué Laguardia


notificantes e a revisão e ampliação dasestratégias de monitorização dos agravosde relevância para a saúde pública.

Revisão das Doenças de NotificaçãoRevisão das Doenças de NotificaçãoRevisão das Doenças de NotificaçãoRevisão das Doenças de NotificaçãoRevisão das Doenças de Notificação

A revisão da lista de doenças denotif icação compulsória é uma dasatribuições de um Sistema Nacional deVigilância Epidemiológica (SNVE).Embora esta l ista de doenças denotificação compulsória nacional tenhasido revista ao longo dos anos,2 não setem avaliado o papel da notificaçãocompulsória no SNVE. Esta discussãopermaneceu restrita ao caráter legal dacompulsor iedade da not i f icação,deixando em segundo plano a suaut i l idade real , sua efet iv idade eef ic iência, na moni tor ização dosdiversos agravos presentes na lista.Para alguns profissionais da saúdepública, a não inclusão ou exclusão dedeterminados agravos da l ista denotificação compulsória impediria oconhecimento da doença, uma vez queas pessoas só realizariam as ações de VEdos agravos presentes na lista. Por outrolado, a inclusão de um agravo semdiscriminar subgrupos que apresentammaior severidade ou para os quais hápossibilidade terapêutica, dentre os quaispoderíamos citar as meningites e ashepatites, baseia-se na idéia de que, aose limitar a notificação a um determinadosubgrupo etiológico, estimular-se-ia umrelativo descaso quanto à caracterizaçãoetiológica dos outros subgrupos. Asestatísticas oficiais refletem a fragilidadedesse argumento, ao mostrar um altopercentual de meningites e hepatites semetiologia esclarecida nos sistemas denotificação que contemplam todos ossubgrupos etiológicos.

Ao caracterizar a notif icaçãocompulsória como o principal instrumentoda VE, relegaram-se a um segundo planoas formas alternativas de monitorizaçãoque dessem conta de aspectos limitantespresentes em um sistema de vigilânciapassiva, tais como a subnotificação,pouca representatividade, dificuldade na

caracterização de autoctonia, mensuraçãode número de exames, entre outros.Além disso, perdeu-se de vista opropósito de um sistema de notificaçãocompulsória, que é o conhecimento,imediato ou em um curto prazo de tempo,da ocorrência de um determinado agravo,a fim de que se tomem as medidasadequadas para a redução dos danosnos indivíduos acometidos e seuscomunicantes e, conseqüentemente, paraimpedir a disseminação da doença nacomunidade.

A noção de oportunidade comoatributo de um sistema de VE encontra-se vinculada à chamada história naturalda doença. Os períodos de latênciaprolongada entre dois eventos (aprimoinfecção e o aparecimento deefeitos tardios) determinam o grau deproximidade que a vigilância deve ter emrelação aos seus propósitos. Podemosexemplif icar com a vigi lância deHIV/Aids, na qual se buscam monitoraras tendências temporais das formas detransmissão. O evento notificado "casode Aids" encontra-se diacronicamentedistante do momento da transmissão,razão pela qual se deve investir emestratégias de vigilância do estadosorológico de HIV em diferentespopulações, tais como as vigilânciassentinela em conscritos, pacientes deambulatórios de DST, gestantes eparturientes, dentre outras.

Podemos também citar a vigilânciada Hepatite C, cujo propósito principal éo monitoramento das tendências dainfecção. Porém, além dos objetivos devigilância epidemiológica (estimar amagnitude do problema, compreender ahistória natural da doença, detectaroportunamente surtos, registrar adistribuição e disseminação, testarhipóteses), os dados gerados podemcontribuir para outros fins. De um lado,tais informações podem orientarintervenções dos serviços na redução datransmissão mediante a detecção decoletivos em condições especiais de riscoe vulnerabilidade. Por outro lado, tais

A revisão da listaA revisão da listaA revisão da listaA revisão da listaA revisão da listade doenças dede doenças dede doenças dede doenças dede doenças denotificaçãonotificaçãonotificaçãonotificaçãonotificaçãocompulsória écompulsória écompulsória écompulsória écompulsória éuma dasuma dasuma dasuma dasuma dasatribuições de umatribuições de umatribuições de umatribuições de umatribuições de umSistema NacionalSistema NacionalSistema NacionalSistema NacionalSistema Nacionalde Vigilânciade Vigilânciade Vigilânciade Vigilânciade VigilânciaEpidemiológicaEpidemiológicaEpidemiológicaEpidemiológicaEpidemiológica(SNVE). Embora(SNVE). Embora(SNVE). Embora(SNVE). Embora(SNVE). Emboraesta lista deesta lista deesta lista deesta lista deesta lista dedoenças dedoenças dedoenças dedoenças dedoenças denotificaçãonotificaçãonotificaçãonotificaçãonotificaçãocompulsóriacompulsóriacompulsóriacompulsóriacompulsórianacional tenhanacional tenhanacional tenhanacional tenhanacional tenhasido revista aosido revista aosido revista aosido revista aosido revista aolongo dos anos,longo dos anos,longo dos anos,longo dos anos,longo dos anos,

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dados fornecem subsídios para oacompanhamento clínico dos casos naassistência, a f im de detectarprecocemente processos patogênicos emcurso e reduzir a incidência de quadrosmais graves da doença, com oconseqüente aumento da sobrevidadesses pacientes. Nos dois exemplosmencionados e em muitas outras situaçõesanálogas, dados de vigilância orientamintervenções direcionadas à modificaçãode práticas sociais e comportamentosde risco para a infecção. Também háa possibi l idade de se detectaremprecocemente o próprio estado desoropositividade e, no caso da hepatiteC, a fase crônica ativa incipiente, de modoa reduzir danos orgânicos mediante aquimioterapia.

Ao discutir a revisão da lista nacionaldos agravos de notificação compulsória,deve-se ter clara qual a finalidade destalista em um SNVE e, conseqüentemente,estabelecer critérios que permitam medira importância de um agravo a partir deuma perspectiva de vigilância nacional.3

Dentre as principais f inal idades,poderíamos citar as seguintes:

• facilitar a prevenção e o controle dadoença sob vigilância por meio daidentificação dos níveis de incidênciae tendências, a fim de desenvolverobjetivos adequados para a definiçãode medidas de controle da doença eavaliação dos programas de controleou do impacto de intervenções;

• garantir a agilidade no fluxo deinformações de modo a desencadearações e medidas de controleoportunas, limitando a disseminaçãodos agravos;

• definir os padrões epidemiológicosde distribuição de agravos em tempo,pessoa e local, bem como os fatoresde risco associados à transmissão dadoença com o objetivo de auxiliar nodesenvolvimento de estratégias deintervenção;

• fornecer informação acerca dospadrões de risco e tendência na

ocorrência de doenças de interessepara a saúde púb l ica aosorganismos governamentais e não-governamentais, profissionais desaúde e à comunidade, isto é, aosatores que devem ser envolvidos nasolução do problema em questão.

Deve-se ter em mente que aexistência de uma lista nacional deagravos de notificação compulsória nãoimpossibilita que as unidades federadasou municípios elaborem l istascomplementares de notificação que levemem conta os agravos de relevânciaregional e/ou local. Além disso, anotificação passiva nem sempre forneceinformações confiáveis sobre o curso oudispersão das doenças e pouco éconhecido sobre sua efetividade no quediz respeito ao seguimento de casos.Entretanto, esse tipo de notificação podeaumentar sua eficiência quando associadaa outros sistemas de informação(mortal idade, internações, dadoslaboratoriais). Além disso, esta eficiênciadeve estar condicionada ao ganho obtidopela identificação de casos adicionaismediante a implementação de formasalternativas de vigilância (vide abaixo, VEativa), em comparação com os custos dosistema tradicional.

Abrangência da Abrangência da Abrangência da Abrangência da Abrangência da VVVVVigilância igilância igilância igilância igilância EEEEEpidemiológicapidemiológicapidemiológicapidemiológicapidemiológica

Há consenso quanto à necessidadeda existência de um processoinstitucionalizado de notificação aliado aum sistema de informação ágil comopilares fundamentais das ações de VE.Porém, a inclusão de outras instâncias éconsiderada complemento importante ecom freqüência indispensável para aestruturação efetiva de um SVE. Por isso,a VE deve ser estruturada de modosuficientemente flexível e criativo paracontemplar outras fontes de dados quesatisfaçam seus objetivos de acordo como agravo que se espera monitorar. Dessamaneira, dados oriundos de diversasfontes (censos, unidades de saúde,estações de monitoramento, inquéritosepidemiológicos, dentre outros) podem


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colaborar para melhor definir áreas quecompartilham algumas característicase que determinariam uma maiorvulnerabilidade nas populações residentesnessas regiões. Ocasionalmente, taisáreas não são locais ou unidades geográficasporém constituem espaços de socializaçãode determinados coletivos cujamonitorização pode ser indispensável paraa VE de determinado agravo. Tais espaços,quando devidamente reconhecidos emapeados, e dependendo da factibilidade,podem também constituir os locais deintervenção.

Apesar do consenso entre peritosem saúde pública, no que se refere àimportância das ações executadas peloslaboratórios na VE, o seu papel "ainda éuma questão muito pouco discutida enunca suficientemente explicitada emtodo o seu espectro de abrangência".4 Anotif icação oriunda de laboratóriosclínicos e de saúde pública, privadosou não, é pouco expressiva. Anecessidade de estabelecer um f luxoúnico da informação epidemiológica, apadronização e compatibilização dosdados laborator iais presentes nosinstrumentos de coleta de dados dosagravos de investigação epidemiológicae a otimização do acesso à informaçãopor meio da informatização das bases dedados laboratoriais são questões a seremabordadas quando se discute aintegração do laboratório à rede formalde VE, especialmente no que se refere àmonitorização de populações infectadas,ocorrência de surtos ou eventosinusitados, bem como na constituição deuma rede de laboratórios de fronteira.

A lógica da notificação e investigaçãodos agravos de interesse à saúde públicaestá direcionada às unidades públicasencarregadas de ações de assistência àsaúde. Com freqüência, os dados de VEfornecem um primeiro retrato da situaçãoe seus dados podem constituir subsídiosúteis na definição de estratégias aplicáveisno âmbito da assistência. Ainda hoje,com uma participação significativa darede privada na assistência à saúde, não

estão bem definidas as ações quecolaboram para incrementar a notificaçãode casos por parte dessas unidades desaúde. A busca de possíveis casos dedoenças de notificação compulsória entreoutros subsistemas de informações emsaúde, por meio do uso de técnicas decaptura-recaptura ou a integração dosdiversos subsistemas, assim como aestratégia de inclusão das unidadesprivadas que recebem recursos porprocedimentos relacionados a estesagravos, levaria a uma ampliação dasensibilidade do sistema de vigilânciaepidemiológica e conseqüentemente, auma cor reção das es t imat ivas deincidência. No tocante aos dados deagravos de interesse para a saúdepúbl ica presentes nos sistemas deinformação hospitalar (SIH/SUS), nosistema de informação das unidades deassistência primária à saúde (SIA/SUS), nos regist ros de bancos desangue ou em registros de anatomiapato lógica, o que se constata é autil ização apenas esporádica destasbases de dados, pelas unidades de VEmunicipais, estaduais ou federais. Istopode ser devido a vários fatores, dentreos quais destacamos a ausência decompatibilização entre as bases de dados,a utilização dos bancos atendo-se ao seupropósito principal (contábil-financeiro),a falta de rotinas informatizadas quepermitam a efetiva ligação (linkage)entre as diversas bases de dados e,principalmente, a escassez de recursoshumanos adequadamente treinados.

Estratégias de MonitorizaçãoEstratégias de MonitorizaçãoEstratégias de MonitorizaçãoEstratégias de MonitorizaçãoEstratégias de Monitorização

As estratégias de VE podem variarde acordo com as doenças que estãosendo monitoradas. A freqüência edistribuição da doença, a acurácia nodiagnóstico, a necessidade de umaresposta rápida e a severidade da doençaconstituem fatores que, de um modogeral, determinam qual o t ipo devigilância é mais efetiva e eficiente.

A ut i l ização da estratégia devigilância ativa do tipo "sentinela" namonitorização epidemiológica tem-se

Edgar Merchán Hammann e Josué Laguardia


As estratégias deAs estratégias deAs estratégias deAs estratégias deAs estratégias deVE podem variarVE podem variarVE podem variarVE podem variarVE podem variarde acordo com asde acordo com asde acordo com asde acordo com asde acordo com asdoenças quedoenças quedoenças quedoenças quedoenças queestão sendoestão sendoestão sendoestão sendoestão sendomonitoradas. Amonitoradas. Amonitoradas. Amonitoradas. Amonitoradas. Afreqüência efreqüência efreqüência efreqüência efreqüência edistribuição dadistribuição dadistribuição dadistribuição dadistribuição dadoença, adoença, adoença, adoença, adoença, aacurácia noacurácia noacurácia noacurácia noacurácia nodiagnóstico, adiagnóstico, adiagnóstico, adiagnóstico, adiagnóstico, anecessidade denecessidade denecessidade denecessidade denecessidade deuma respostauma respostauma respostauma respostauma respostarápida e arápida e arápida e arápida e arápida e aseveridade daseveridade daseveridade daseveridade daseveridade dadoençadoençadoençadoençadoençaconstituemconstituemconstituemconstituemconstituemfatores que, defatores que, defatores que, defatores que, defatores que, deum modo geral,um modo geral,um modo geral,um modo geral,um modo geral,determinam qualdeterminam qualdeterminam qualdeterminam qualdeterminam qualo tipo deo tipo deo tipo deo tipo deo tipo devigilância é maisvigilância é maisvigilância é maisvigilância é maisvigilância é maisefetiva eefetiva eefetiva eefetiva eefetiva eeficiente.eficiente.eficiente.eficiente.eficiente.


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do SUS

mostrado út i l na ident i f icação demudanças no padrão de ocorrência dedeterminados agravos. Diversos tipos deVE sentinela podem ser implementados.Por exemplo, na vigilância sentinela porlocal, a integração de novas unidadesnotificantes pode ser feita através daamostragem probabilística de sítiosgeográficos, unidades de saúde ouconsultórios clínicos, com enfoquemulticêntrico ou integrado a uma redeinternacional. O objetivo de acompanhar atendência não significa necessariamente apossibilidade de conferir representatividadeaos dados obtidos embora esse segundoobjetivo seja operacionalmente mais difícilde atingir. Outros tipos de vigilância sentinelapodem enfocar eventos definidos comosíndrome (eventos diarréicos agudos,ictérico-hemorrágicos, infecção das viasrespiratórias, etc.), ou listas de profissionaisenvolvidos na assistência à saúdeselecionados mediante procedimentosaleatórios.

Embora o alerta da ocorrência desurtos seja dado, na maioria das vezes,por meio de notícias veiculadas pelosmeios de comunicação, a inclusão danotif icação de surtos de agravosconhecidos ou inusitados e de síndromesna rotina da vigilância epidemiológicabusca alertar as autoridades de saúde parasi tuações incomuns que requeremuma investigação mais detalhada. Aoportunidade da avaliação das possíveiscausas destes eventos podem apontar asmedidas de controle mais adequadas eprevenir casos futuros, o que não implicanecessariamente identificação do agenteetiológico. Entretanto, deve ser ressaltadoque estratégia de notif icação porsíndrome busca criar um mecanismosimplificado e acessório de notificaçãorápida e não deve, de modo algum,substituir ou sobrepor-se aos sistemas devigilância rotineiros.5

Nos Estados Unidos, o planoestratégico dos Centers for DiseaseControl and Prevention (CDC), apontapara a criação de centros de prevençãocomo forma de expandir o sistema de

vigi lância para detecção rápida,acompanhamento e aval iação deinfecções emergentes. Estes centros, emcolaboração com organismos de gestãode nível estadual, regional e municipal,organizações não-governamentais einstituições acadêmicas, auxiliariam naconstrução de laços com profissionais desaúde e representantes da comunidade.Seriam estabelecidos, deste modo, fontescontínuas para dados de base populacionalreferentes a medidas de prevenção econtrole de determinados agravos cujainformação não é disponível.6 No Brasil,uma maneira de atingir tais objetivos nabase populacional seria a inclusão efetivado Programa de Agentes Comunitários deSaúde / Programa Nacional de Saúde daFamília (PACS/PSF) na lógica e práticada VE.

A integração, entre diversos centrosnacionais e internacionais de vigilânciaepidemiológica, através de redes deinformação computadorizadas (SALMNET,WHONET) tem propiciado a troca edisseminação de informações atualizadasacerca da ocorrência de novos agravos,limitando a extensão dos surtos epromovendo estratégias efetivas deprevenção em países que compartilhamfronteiras. Organismos internacionaispropõem a criação de um consórcioglobal, fortalecendo e interl igandocentros internacionais de pesquisabiomédica que promoverá a detecção,monitorização e investigação de infecçõesemergentes.

O acesso de médicos e outrosprofissionais de saúde à Internet podeestabelecer uma comunicação direta coma VE, de modo a incrementar a notificaçãode doenças. A utilização do SINAN-WEBestaria baseada nessa racionalidadeoferecendo, desse modo, a oportunidadeao profissional de saúde de participarativamente no processo de vigilânciaepidemiológica e desfazendo a imagem"burocrática" associada às ações de saúdepública. A efetividade de estratégias de VEsentinela utilizando comunicação telefônicae postal, comparando-as à estratégia


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tradicional, foi testada em âmbitos regionaisna década de 1980,7 bem como a utilizaçãode redes de computação com representaçãoprobabilística nacional na década de 1990.8

ConclusãoConclusãoConclusãoConclusãoConclusão

A multiplicidade e complexidade devários dos fenômenos determinantes doestado de saúde das populações, taiscomo o surgimento e reincidência deagentes patogênicos, a ação antrópicasobre o meio ambiente, as mudançasecológicas decorrentes da resistênciaantimicrobiana, o surgimento de novassubculturas e práticas sociais, levou àproliferação de ações de monitoramentoexecutadas pelos organismos doEstado. Estas ações, entendidas como"vigilâncias", são direcionadas a escoposespecíficos de determinados agravos(vigilância nutricional, vigilância à saúdedo trabalhador, do idoso, da mulher), ouaos fatores de risco (a chamada "vigilânciacomportamental"). Entretanto, paradeterminados agravos, torna-se necessárioo resgate da noção de integralidadeessencial à sua especificidade, tais comoa vigilância à saúde animal, à qualidadede bens e serviços, e à qualidade doambiente físico e social. A integraçãocom outras práticas de vigi lância(sanitária e ambiental) ou com ações demonitorização, faz necessário pensar a VEde maneira flexível dentro do escopo maisamplo da Vigilância à Saúde (VS) queinclui seus determinantes e processos demediação. Esta complementariedadede ações implica uma integraçãointersetorial das práticas sanitárias. Umadiscussão mais profunda sobre osfundamentos do conceito de VS pode serencontrada em Teixeira e cols.9 Tambémtorna-se necessário lembrar que nemtodas as ações de monitoramento acimamencionadas precisam de respostasimediatas e, nesse sentido, não seriamparte da vigilância em si.

A emergência/reemergência deagravos à saúde são fatos importantesque nos fazem refletir acerca danecessidade de fortalecer as ações de

saúde pública baseadas na comunidade,na pesquisa direcionada à prevenção,bem como na redefinição do papel dosdiversos atores sociais (o Estado, acomunidade, iniciativa privada, etc.),diante das questões de saúde pública.Além disso, a abertura de mercados equeda de barreiras alfandegárias, produtoda chamada globalização, podemagnificar as vias de entrada e circulaçãode agentes microbianos, de produtos outecnologias, entre países e continentes,enfatizando uma maior integração davigi lância epidemiológica com avigilância sanitária e ambiental. Istorequer uma reavaliação dos papéis dasdiversas instâncias de governo na VE.No nível federal, poderiamos citaralgumas das suas atribuições:10

a) ampliar o escopo de eventos deinteresse, abrangendo, além das doençasde notificação compulsória, uma amplavariedade de agravos e fatores de riscocomo importantes para a saúde pública;

b) coordenar os sistemas devigilância à saúde novos e existentes,interligando-os, de modo a facilitar a trocade dados;

c) encorajar a parceria entre osprofissionais de saúde pública na tomadade decisão acerca de atividades emvigilância;

d) revisar os sistemas de vigilânciaexistentes para tomada de decisão acercade mudanças ou criação de novossistemas;

e) monitorar a adequação dosmétodos e processos envolvidos nossistemas de vigilância atuais;

f) desenvolver uma descrição ampladas condições sob vigilância a fim detrazer a atenção às atividades de saúdepública e justificar a necessidade deapoiar tais atividades.

Conforme assinalado anteriormente,a reformulação do sistema de informaçãoé parte fundamental na reestruturação deum SNVE, implicando definição deníveis hierárquicos de competência

Edgar Merchán Hammann e Josué Laguardia


A integração comA integração comA integração comA integração comA integração comoutras práticasoutras práticasoutras práticasoutras práticasoutras práticasde vigilânciade vigilânciade vigilânciade vigilânciade vigilância(sanitária e(sanitária e(sanitária e(sanitária e(sanitária eambiental) ouambiental) ouambiental) ouambiental) ouambiental) oucom ações decom ações decom ações decom ações decom ações demonitorização, fazmonitorização, fazmonitorização, fazmonitorização, fazmonitorização, faznecessário pensarnecessário pensarnecessário pensarnecessário pensarnecessário pensara VE de maneiraa VE de maneiraa VE de maneiraa VE de maneiraa VE de maneiraflexível dentro doflexível dentro doflexível dentro doflexível dentro doflexível dentro doescopo maisescopo maisescopo maisescopo maisescopo maisamplo daamplo daamplo daamplo daamplo daVigilância à SaúdeVigilância à SaúdeVigilância à SaúdeVigilância à SaúdeVigilância à Saúde(VS) que inclui(VS) que inclui(VS) que inclui(VS) que inclui(VS) que incluiseusseusseusseusseusdeterminantes edeterminantes edeterminantes edeterminantes edeterminantes eprocessos deprocessos deprocessos deprocessos deprocessos demediação.mediação.mediação.mediação.mediação.


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(coleta sistemática, cobertura, qualidadee adequação), a fim de garantir o fluxode dados entre níveis local, intermediárioe central, a capacidade de análise, suadivulgação e disponibilidade oportunas.Além disso, a utilização de sistemascomputadorizados tem revolucionado aprática da VE, permitindo uma coleta,transmissão e disseminação rápida dainformação para um número crescente deusuários, assim como uma maiorhabilidade no uso efetivo de instrumentossofisticados de análise matemática eestatística para detectar mudanças nopadrão de ocorrência dos agravos àsaúde. Como assinala Espinel:11 "hojeem dia torna-se quase impossível gerare desenhar projetos de mudançasinstitucionais sem ter em conta acontribuição dos avanços e oportunidadesque oferece a tecnologia informática parao sucesso dos objetivos do sistema desaúde em termos de qualidade eeficiência".

Uma polí t ica de reformulaçãod o SNVE deve estar baseadafundamentalmente em uma política decapacitação de recursos humanosadequada às questões práticas devigilância epidemiológica, tais como oaprimoramento de técnicas deinvestigação de casos e na análise dosdados coletados, e incorporação de novastecnologias laboratoriais na determinaçãoe confirmação etiológica (Ex.: Reação emcadeia de ligase - LCR, PCR, Algoritmode testagem sorológica de soroconversãorecente para o HIV - STARHS/Adetunedassay@), que irá refletir em mudançasna vigilância epidemiológica, seja em umaumento da sensibi l idade (maiorpercentual de casos confirmados), ou nomonitoramento das tendênc ias naresistência de diversos agentes aosmedicamentos antimicrobianos.12

Todavia, a implantação ei m p l e m e n t a ç ã o d e s i s t e m a sinformatizados tem que levar emconsideração a desestruturação efragmentação dos SVE, nos aspectosmateriais e humanos, no nosso país.Superar os impasses presentes na

configuração atual dos SNVE é o desafiocolocado aos atores sociais envolvidosna definição de uma política de Vigilânciaà Saúde.


1. Thacker SB. Historical Development.In: Teusch SM, Churchill RE,Principles and pratice of public healthsurveillance. 1st. ed. New York: OxfordUniversity Press; 1994. p. 3-17.

2. Teixeira MG, Penna GO, Risi JB,Penna ML, Alvim MF, Moraes JC,Luna E. Seleção das doenças denotificação compulsória: critérios erecomendações para as três esferasde governo. Informe Epidemiológicodo SUS 1998; VII (1) : 7-28.

3. Carter AO. Set t ing pr ior i t ies:t h e Canadian experience incommunicable disease surveillanceCDC. Proceedings of the 1992International Symposium on PublicHealth Surveil lance. MMWR(Supplement) 1992; 41 : 79-84.

4. Wa l d m a n E A . V i g i l â n c i aEpidemiológica como Prática deSaúde Pública [Tese]. São Paulo(SP): Universidade de São Paulo;1991.

5. Organização Mundial da Saúde.EMC. Revision of the InternationalHealth Regulations. Setembro, 1997(mimeo).

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I E S U SI E S U SI E S U SI E S U SI E S U SEdgar Merchán Hammann e Josué Laguardia


9. Teixeira CF, Paim JS, Vilasbôas AL.SUS, modelos assistenciais evigi lância da saúde. InformeEpidemiológico do SUS 1998; VII(2) : 7-28.

10. P i n n e r RW. P u b l i c h e a l t hsurveil lance and informationtechnology. [online]. EmergencyInfections Diseases, CDC, Atlanta,1998; 4 (3). Disponível na Internet:<http://wwwcdc.gov/EID/vol4no3/index.htm>.

11. Espinel JEG. Diseño y aplicación de

sistemas integrales de informaciónen las instituiciones de salud. In:Resumos do III Congresso Regionalde Informação em Ciências daSaúde; 1996 out. 16 a 18. Rio deJaneiro: 1996.

12. Waldman EA. Vigilância em SaúdePública. São Paulo: Faculdade deSaúde Pública da Universidade deSão Paulo; Insti tuto para oDesenvolvimento de Saúde; Núcleode Assistência Médico-Hospitalar;1998. Série “Saúde e Cidadania”volume 7.

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Normas para PublicaçãoNormas para PublicaçãoNormas para PublicaçãoNormas para PublicaçãoNormas para Publicação

O Informe Epidemiológico do SUSé uma pub l i cação t r imes t ra l decará ter técnico-científico destinadaprioritariamente aos profissionais desaúde. Editado pelo Centro Nacional deEpidemiologia da Fundação Nacional deSaúde (CENEPI /FNS) , tem comomissão a difusão do conhecimentoepidemiológico visando ao aprimoramentodos serviços de saúde do SUS. Tambémé um veículo de divulgação de portarias,regimentos, resoluções do Ministério daSaúde, bem como de Normas Técnicasrelativas aos Programas de Controle.

Serão aceitos trabalhos sob asseguintes modalidades: (1) Artigosoriginais nas seguintes linhas temáticas:avaliação de situação de saúde; estudosetiológicos; avaliação epidemiológica deserviços, programas e tecnologias eavaliação da vigilância epidemiológica(máximo 20 páginas); (2) Artigos derevisão: revisão crítica sobre temarelevante para a saúde pública ou deatualização em um tema controversoou emergente (máximo 40 páginas); (3)Relatórios de reuniões ou oficinasde trabalho: relatórios de reuniõesrealizadas para a discussão de temasrelevantes para a saúde pública comconclusões e recomendações (máximo25 páginas); (4) Comentários: artigosde opinião, curtos, sobre temasespecíficos; (5) Notas e (6) Artigosreproduzidos.

Os trabalhos encaminhados parapublicação deverão ser preparados deacordo com os “Requisitos Uniformespara Manuscritos Submetidos aPeriódicos Biomédicos” [InformeEpidemiológico do SUS 1999; 8(2).] eapresentados por meio de uma cartadirigida ao Corpo Editorial do InformeEpidemiológico do SUS. Para artigosoriginais, art igos de revisão ecomentários, os autores deverãoresponsabilizar-se pela veracidade eineditismo do trabalho apresentado. Nacarta de encaminhamento deverá constar

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c) Resumo: colocado no início do texto,redigido em português e com um máximode 200 palavras. Após o resumo, listartrês a quatro palavras-chaves.

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Os artigos originais devem conter aseguinte seqüência, além dos tópicos jádescritos:

a) Introdução : apresentação doproblema, justificativa e objetivo doestudo.

b) Metodologia: descrição precisa dametodologia util izada e, quandoind icado , dos p roced imentosanalíticos.

c) Resultados: exposição dos resultadosalcançados, podendo constar tabelase figuras auto-explicativas (máximo6). As tabelas e figuras devem sernumeradas em algarismos arábicos eter tí tulo conciso. Devem serapresentadas em folhas separadas,agrupadas em seqüência no final dotexto evitando abreviaturas. Em casode usar abreviaturas, incorporarlegendas explicativas.

d) Discussão: opcionalmente, este itempoderá ser agregado ao anterior.

e) Agradecimentos: os agradecimentosdevem se l im i ta r ao mín imoindispensável e localizar-se após otexto do artigo.

f) Referências bibl iográficas: asreferências citadas deverão serlistadas ao final do trabalho, redigidasem espaço duplo, numeradas emalgarismos arábicos e ordenadas deacordo com a seqüência de citaçãono texto, no qual o número deveaparecer após a citação, sobrescritoe sem parênteses. Os títulos dosperiódicos, livros e editoras deverãoser colocados por extenso e deverãoconstar os nomes de todos os autores.

g) Considerações éticas: quandopertinente, citar os nomes dasComissões Éticas que aprovaram oprojeto original.

As referências deverão obedecer aoestilo e pontuação do “InternationalCommittee of Medical Journal Editors”,1997 (Vancouver), traduzido no InformeEpidemiológico do SUS 1999; 8(2),como descrito abaixo:

- Artigos de periódicos:Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S.Confiabilidade e validade dos atestados deóbito por neoplasias. II. Validação docâncer de estômago como causa básicados atestados de óbito no Município doRio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública1997; 13 : 53-65.

- Instituição como autora:Fundação Nacional de Saúde. Ministérioda Saúde. Manual de normas devacinação. Brasília (DF); 1994.

- Livros:Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH,Clinical Epidemiology. 2nd ed. Baltimore:Williams & Wilkins; 1988.

- Capítulos de livros:Opromolla DV. Hanseníase. In: Meira DA,Clínica de doenças tropicais e infecciosas.1ª ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991.p. 227-250.

- Resumos de congressos:Carvalho H, Thuler LCS. Perfi l demortalidade por AIDS no estado do Riode Janeiro. In: Resumos do XXXIICongresso da Sociedade Brasileira deMedicina Tropical 1996; Goiânia; 1996.p.48.

- Teses:Waldman EA. Vigilância Epidemiológicacomo prática de saúde pública [Tese deDoutorado]. São Paulo: Universidade deSão Paulo; 1991.

Os trabalhos serão aceitos parapublicação, uma vez reformulados,segundo os questionamentos e/ousugestões feitos pelos relatores e oComitê Editorial.

Informações adicionais, incluindomaterial para publicação, devem serencaminhados para:

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O informe Epidemiológico do SUS é uma publicação de caráter técnico-científico voltada à divulgação de análises das informações sobre o quadro sanitário brasileiro. É um instrumento destinado aos órgãos de administração e aos quadros de profissionais da área da saúde ou de outras áreas nas quais as questões de saúde são relevantes.

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