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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE COLETIVA Ana Irene Coelho Nunes CAPACIDADE DE AUTOFINANCIAMENTO E O GASTO EM SAÚDE DOS MUNICÍPIOS DO ESTADO DE PERNAMBUCO Recife 2014
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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA
RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE COLETIVA
Ana Irene Coelho Nunes
CAPACIDADE DE AUTOFINANCIAMENTO E O GASTO EM SAÚDE DOS
MUNICÍPIOS DO ESTADO DE PERNAMBUCO
Recife
2014
Ana Irene Coelho Nunes
Capacidade de autofinanciamento e o gasto em saúde dos municípios do Estado de
Pernambuco
Monografia apresentada ao Curso de Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, para a obtenção do título de Especialista em Saúde Coletiva.
Orientadora: Dra
Islândia Maria Carvalho de Sousa
Recife
2014
Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
N972c
Nunes, Ana Irene Coelho.
Capacidade de autofinanciamento e o gasto em saúde dos municípios do Estado de Pernambuco/ Ana Irene Coelho Nunes. — Recife: A autora, 2014.
61 p.: il. Monografia (Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva) -
Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz.
Orientadora: Islândia Maria Carvalho de Sousa. 1. Financiamento da Assistência à Saúde. 2. Gastos em Saúde.
3. Política de Saúde. 4. Políticas Públicas. 5. Política Financeira. I. Sousa, Islândia Maria Carvalho de. II. Título.
CDU 614.2
ANA IRENE COELHO NUNES
Capacidade de Autofinanciamento e o gasto em Saúde dos Municípios do Estado de
Pernambuco
Monografia apresentada ao Curso de Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz para a obtenção do título de especialista em Saúde Coletiva.
Aprovado em: 05/08/2014
BANCA EXAMINADORA
_________________________
Dra. Islândia Maria Carvalho de Sousa
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/Fiocruz
__________________________
Dra. Adriana Falangola Benjamin Bezerra
Universidade Federal de Pernambuco
________________________________
Dra. Kátia Rejane de Medeiros
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/Fiocruz
AGRADECIMENTOS
À Deus que sempre me dá forças para continuar.
À meus pais, Graça e Nilson.
À, meus irmãos, Sílvia e Lourival.
À meu filho Murilo.
À meus amigos, Van, Marcos e Lúcia.
À meus professores e mestres Islândia, Garibaldi Gurgel e Jéssika Barbosa.
Aos amigos que contribuíram direta ou indiretamente na elaboração desta
monografia.
NUNES, Ana Irene Coelho. Capacidade de Autofinanciamento e o gasto em Saúde dos Municípios do Estado de Pernambuco. 2014. Monografia (Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva) – Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2014.
RESUMO
O estudo descritivo, exploratório e analítico, foi realizado no estado de Pernambuco e objetivou analisar a relação entre a capacidade de autofinanciamento municipal e o gasto em saúde com recursos próprios dos municípios do estado no período de 2006 a 2012. Os recursos próprios vinculados à arrecadação de impostos dos municípios e as transferências constitucionais de impostos foram considerados como aqueles definidos na base de cálculo da lei n0 141 de 12 de janeiro de 2012 os quais correspondem aos dados disponíveis no SIOPS. Para análise estatística da capacidade de autofinanciamento foi utilizado o INFA, adaptado do estudo de Nunes (2004) com base na receita própria municipal e posteriormente um estudo de correlação. Evidenciou-se que durante o período estudado os municípios apresentaram um aumento da capacidade de autofinanciamento municipal, porém, existiram diferenças na taxa de crescimento da receita dos municípios entre si e entre as regiões de saúde. A análise do gasto mostrou uma elevação dos gastos em saúde para 99% dos municípios estudados, no entanto, semelhante à receita própria a taxa de crescimento dos gastos no período variou entre os municípios e entre as regiões de saúde. Ao verificar a correlação entre a receita própria e o gasto em saúde foi encontrada uma associação positiva (r2=0,90) indicando que quanto maior a receita própria, maior o gasto em saúde com recursos próprios. Ao analisar o crescimento da receita própria em relação ao crescimento do gasto com recursos próprios verificou-se que 31% do total de municípios apresentaram um crescimento do gasto com recursos próprios superior ao crescimento da receita própria, sendo a correlação (r2=0,18) entre as taxas fracamente positiva. O estudo revelou desigualdades do financiamento da saúde a partir dos recursos próprios municipais além de contribuir para análise da sustentabilidade do modelo vigente para financiar a saúde no Brasil levando em consideração o modelo federativo brasileiro.
Palavras-chaves: Financiamento da Assistência à Saúde, Gastos em Saúde, Política de Saúde, Políticas Públicas, Política Financeira.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADCT- Ato das disposições constitucionais transitórias
COFINS- Contribuição para o financiamento da Seguridade Social
CPMF- Contribuição Provisória sobre Movimentação ou Transmissão de Valores e
de Créditos e Direitos de Natureza Financeira
EC 29- Emenda Constitucional de número 29
FPM- Fundo de Participação dos Municípios
INFA- Índice de Necessidade de Financiamento Ajustado
ISS- Imposto Sobre Serviços de qualquer natureza
ICMS- Imposto Sobre Circulação de Mercadorias e Serviços
IPVA- Imposto sobre a Propriedade de Veículos Automotores
ITR- Imposto sobre a Propriedade Territorial Rural
IPTU- Imposto Predial Territorial Urbano
IRRF- Imposto de Renda Retido na Fonte
ITBI- imposto sobre a transmissão de bens imóveis
IR- Imposto de renda
IPI- Imposto sobre produtos industrializados
OSS - Orçamento da Seguridade Social
GERES - Gerência Regional de Saúde
NOB 96 - Norma Operacional Básica de 1996
PAB - Piso Assistencial básico
PDR - Plano Diretor de Regionalização
SUS - Sistema único de Saúde
SIOPS - Sistema de Informação Sobre Orçamentos Públicos em Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 10
2 OBJETIVOS 14
2.1 Objetivo Geral 14
2.2 Objetivos Específicos 14
3 MARCO TEÓRICO 15
3.1 Federalismo Fiscal e reforma tributária no Brasil 15
3.2 Financiamento do Sistema Único de Saúde 19
3.3 Capacidade de autofinanciamento municipal em saúde 26
4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 30
4.1 Tipo de estudo e local 30
4.2 Amostra 31
4.3 Coleta e tabulação de dados 31
4.4 Variáveis 31
4.5 Análise Estatística 32
5 RESULTADOS 34
5.1 Evolução da receita própria municipal em Pernambuco de 2006 a
2012
34
5.2 Gasto SUS em saúde dos municípios pernambucanos a partir dos
recursos próprios
38
5.3 Correlação entre a receita própria e o gasto SUS em saúde dos
municípios pernambucanos 41
6 DISCUSSÂO 43
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS 49
REFERÊNCIAS 51
APÊNDICE A - Apresentação gráfica da evolução da capacidade de
autofinanciamento por região de saúde e respectivos municípios do Estado
de Pernambuco, 2006 a 2012.
56
APÊNDICE B - Apresentação gráfica da evolução do gasto com recursos
próprios em saúde por região de saúde e respectivos municípios do estado
de Pernambuco, 2006 a 2012.
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10
1 INTRODUÇÃO
O modo como se distribuem os poderes e se configuram as relações
intergovernamentais, fiscais e orçamentárias no âmbito das federações denomina-se
Federalismo Fiscal. Ele expressa como os princípios de autonomia e
interdependência entre as partes que fundamentam o pacto federativo são
incorporados na gestão dos tributos, revela o perfil dos valores federais
predominantes em uma dada sociedade e o modo como determinadas tensões e
conflitos são acomodados em um contexto histórico específico. Devido a sua
relevância para a Administração Pública esse arranjo institucional influencia
decisões importantes dos atores políticos na condução das políticas públicas e as
políticas de saúde em particular (LIMA, 2006). As federações são, pois, um arranjo
político-institucional que objetiva conciliar a existência de uma nação com autonomia
e individualidade política das diferentes regiões que a compõem, na qual é exigida
além da coesão de uma sociedade, a conformação de instituições que preservem
um elevado grau de cooperação intergovernamental, sem desconhecer a divisão de
suas jurisdições relativamente independentes e próprias (PRADO, 2007).
O Brasil é uma federação desde sua primeira Constituição, mas isso foi uma
reação ao temor de que a Proclamação da República (em 1889) pudesse suscitar a
fragmentação do seu território. Neste país havia territórios que disputavam a
hegemonia política e econômica, que, após o desenvolvimentismo, favoreceu a
polarização espacial em torno de São Paulo. Apesar disso, a força política de outros
estados sempre foi grande e apenas sufocada durante os períodos de regime
autoritário. Porém, a principal manifestação da força dos governos locais foi à
transformação dos municípios em entes federativos (pela Constituição de 1988),
desfrutando autonomia política, legislativa, administrativa e financeira. Em
decorrência dessa mudança institucional de grande significado, o processo de
descentralização no País praticamente se confundiu com a municipalização das
políticas sociais (SANTOS; UGÁ, 2007). No entanto, o pacto federativo brasileiro,
posto em prática a partir da Constituição Federal de 1988, em que cada ente da
nação, união, estados e municípios, têm autonomia financeira e administrativa,
trouxe diversas consequências para as políticas sociais. Pois, se pôr um lado houve
uma descentralização das políticas, ocorreu também uma diminuição da
11
responsabilidade da União enquanto provedora de assistência em diversas áreas,
inclusive na saúde (GUERREIRO; BRANCO, 2011).
Nas últimas décadas, observa-se no Brasil uma tendência ao deslocamento
das responsabilidades sobre as políticas públicas (especialmente as de corte social)
do nível central para os níveis periféricos, incluindo responsabilidades gestoras e
financeiras. O argumento central refere-se à necessidade de ampliar a eficiência e
eficácia administrativa no uso dos recursos. Acredita-se que, quanto mais próximo
das necessidades e demandas da população, maiores serão os benefícios atingidos
e mais efetivos os mecanismos de controle sobre os gastos. Porém, para a
viabilização do cumprimento de responsabilidades dos níveis periféricos deve ser
garantido um financiamento adequado previsto antecipadamente pelo sistema de
partilha fiscal, inclusive, na estrutura de competências tributarias (LIMA, 2006).
Instituído na constituição de 1988 o nosso modelo atual de política pública de
saúde, o Sistema único de Saúde (SUS), prevê como uma de suas diretrizes a
descentralização com direção única em cada esfera de governo, sendo financiado
com recursos do orçamento da seguridade social da União, dos Estados, do Distrito
Federal e dos Municípios, além de outras fontes (BRASIL, 1988). Por outro lado, o
Orçamento da Seguridade Social (OSS), previsto constitucionalmente, tem sido
utilizado prioritariamente para o financiamento da previdência social, em detrimento
da saúde. Com isso, outros arranjos e alternativas foram adotados, a partir de
meados da década de 1990, os quais têm vinculado à saúde recursos de novas
contribuições ou de parcela do orçamento fiscal dos entes federativos (SCATENA;
TANAKA; VIANA, 2009).
No ano de 2006 foram publicados pelo Ministério da Saúde dois instrumentos
administrativos que reorientam o processo de descentralização e os mecanismos de
financiamento e gestão do SUS, as Portarias 399/GM e 699/GM, conhecidas como o
Pacto pela Saúde. Um de seus componentes, o Pacto de Gestão do SUS busca
definir as responsabilidades gestoras e financeiras no SUS estabelecendo as
competências comuns e exclusivas para os três entes da federação (BRASIL, 2006).
Mais recente, em 13 de janeiro de 2012, foi aprovada uma lei que se refere ao
financiamento da saúde, a lei complementar nº 141. Apesar de esta lei representar
um grande avanço na busca de incremento de recursos financeiros para a saúde no
país, nota-se que o modelo de financiamento da saúde prescrito na mesma, vincula
o financiamento do SUS prioritariamente à parcela do orçamento fiscal dos entes
12
federativos, se distanciando, assim, do SUS baseado nos fundamentos da
Seguridade Social como previsto constitucionalmente. Vale ressaltar que o único
ente que legalmente não atribui um percentual mínimo do seu orçamento para gasto
em saúde é a União (SANTOS, 2012).
Novos estudos científicos são necessários no sentido de se verificar a
sustentabilidade desse modelo de financiamento da saúde proposto para o Brasil,
principalmente, no tocante ao comprometimento do orçamento dos distintos
municípios do país para fazer face aos gastos em saúde. Scatena; Tanaka; Viana,
(2009) analisaram a sustentabilidade financeira e econômica dos gastos públicos em
saúde no nível local do Estado de Mato Grosso através das receitas correntes que
compunham os orçamentos municipais, tendo enfoque as receitas relativas à base
de cálculo da Emenda Constitucional 29(EC 29). Estes autores ressaltaram que:
”Embora se reconheça a enorme heterogeneidade de estados e municípios
brasileiros e a particularidade dos gastos com saúde nestas unidades, ainda são
poucos os estudos que abordam este tema em contextos regionais ou de
estados/municípios específicos”.
O presente estudo realizou-se no estado de Pernambuco e busca responder a
seguinte questão: Qual a capacidade de autofinanciamento e sua relação com o
gasto em saúde dos municípios pernambucanos no período de 2006 a 2012?
Tem-se como pressuposto que o orçamento em saúde dos municípios do estado de
Pernambuco no período 2006-2012 se caracteriza pela elevação dos gastos
municipais em saúde com recursos próprios, sendo o ritmo de crescimento dos
gastos superior ao do crescimento receita própria.
Como uma alternativa para a organização da rede interfederativa á saúde,
visando à prestação de uma assistência a saúde com mais eficiência e com melhor
relação custo-benefício, a regionalização da saúde tem sido enfatizada nas diversas
leis e portarias do Ministério da Saúde, tendo, inclusive, as regiões de saúde como
referência para as transferências de recursos entre os entes federativos, conforme o
decreto nº 7508 (BRASIL, 2011). O contrato organizativo da ação pública (COAP)
seria o instrumento jurídico que garantiria essa premissa de transferências de
recursos baseada nos critérios de rateio definidos nas leis nº 8080 (BRASIL, 1990) e
na lei nº 141(BRASIL, 2012) do SUS.
13
Considerando a importância da Regionalização da saúde na discussão do
financiamento a saúde a partir do orçamento local em nível municipal, a realização
deste estudo justifica-se levando em consideração que:
A análise da capacidade de autofinanciamento municipal inserida num
contexto regional permite evidenciar as desigualdades do financiamento em saúde
entre os municípios os quais são os principais executores das ações e serviços de
saúde no SUS (NUNES, 2004).
14
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Analisar a capacidade de autofinanciamento e o gasto em saúde dos
municípios no estado de Pernambuco no período de 2006 a 2012.
2.2 Específicos
a) Descrever a evolução da receita própria municipal durante o período de
estudo;
b) Descrever o gasto SUS em saúde dos municípios pernambucanos a partir dos
recursos próprios;
c) Verificar a correlação entre a receita própria e o gasto SUS em saúde dos
municípios pernambucanos.
15
3 MARCO TEÓRICO
3.1 Federalismo Fiscal e reforma tributária no Brasil
O desenho institucional adotado por cada País influencia fortemente a
produção de políticas públicas. Dentre os fatores institucionais que impactam a ação
estatal, os estudos em administração pública tem direcionado sua atenção, cada vez
mais, a organização territorial do poder. No Brasil, este tema corresponde à
influência do federalismo sobre as decisões dos gestores governamentais. O
Federalismo Trata-se, portanto, de um acordo firmado para estabelecer um
compartilhamento da soberania territorial, de modo que dentro de uma mesma
nação coexistam entes autônomos e interdependentes entre si. Para tal, torna-se
necessário uma divisão de funções e poderes entre os níveis de governo
(ABRUCIO; FRANZESE, 2007).
Na Federação existe uma estrutura fiscal onde são compartilhadas
responsabilidades entre três governos no tocante a arrecadação de impostos e
execução do gasto, sendo frequentemente dois níveis dotados de autonomia. Esta
conformação coloca o problema da distribuição de recursos e encargos entre níveis
de governo em uma posição central nas estruturas federativas. A maneira como se
distribuem os encargos entre esses níveis determinará a parcela de recursos que
cabe a cada governo. No Brasil, devido à autonomia municipal, existem cerca de
5.700 orçamentos independentes (PRADO, 2007).
Os países optam pelo modelo federativo devido a duas questões. Uma está
relacionada à existência de heterogeneidades nas questões territoriais, tais como:
grande extensão, variada diversidade física, diferenças étnicas, linguísticas,
disparidades socioeconômicas, diversidades culturais e/ou políticas entre as regiões
de um país. A outra decorre da ação política baseada no ideal da unidade na
diversidade visando manter unidas e autônomas as partes de um mesmo território.
(ABRUCIO; FRANZESE, 2007).
As bases federativas em que se constituiu o Brasil datam de suas mais
remotas origens. Porém, o caráter federal do país não se originou em determinantes
religiosos, culturais ou étnicos, mas sim na sua extensão territorial e no
desenvolvimento econômico voltado para exportação. A existência de polos
exportadores escassamente interconectados, que se alternaram na liderança dos
16
processos primário-exportadores levou ao desenvolvimento de sociedades, elites e
interesses locais muito antes que, nos anos trinta e quarenta do século vinte,
começasse a efetiva integração do mercado nacional (PRADO, 2007).
A república formalizou estes poderes locais, com abrangências diversas, numa Federação, preço a pagar para evitar uma possível implosão. O fundo doutrinário federalista, que se poderia tomar como inspirador da república federativa, não teve tanta importância, no final das contas (OLIVEIRA, 1999 apud PRADO, 2007).
Inspirado na experiência norte-americana, o Brasil, adotou o modelo
federativo. No entanto, enquanto nos EUA o pacto federativo significou a criação de
um Poder Central até então inexistente, a partir de unidades autônomas formando
uma nação, no Brasil, ocorreu um processo de descentralização de poder do centro
para os estados, pois, inicialmente este país era regido por um Império bastante
centralizado. Como consequência, tivemos um fortalecimento dos estados e um
enfraquecimento da união (ABRUCIO; FRANZESE, 2007).
Ao discorrer sobre a relação entre os aspectos que envolvem o federalismo
fiscal e o financiamento descentralizado das políticas públicas, notadamente a
política SUS, Lima (2006) ressalta que há três variáveis importantes para o
entendimento dos arranjos do federalismo fiscal, são elas: distribuição de encargos
formalmente regulamentados, definição de competências tributárias e sistema de
partilha fiscal, havendo estreitas relações de dependência entre elas. Segundo a
autora, os teóricos do federalismo fiscal pactuam da ideia de que, em condições
ideais, os sistemas tributários devem manter forte coerência com a atribuição
planejada de encargos entre níveis de governo, ou seja, as responsabilidades
expressas nos dispositivos legais e normativos para a provisão de determinados
bens e serviços deve estar associada ao perfil de financiamento das políticas
públicas a ser viabilizado através do sistema de partilhas e da estrutura de
competências tributárias.
A implantação de políticas e prestação de serviços públicos pelos governos
subnacionais dependeria da relação constituída pelo somatório da arrecadação
direta de tributos com as transferências de níveis superiores de governo (LIMA,
2006). Sendo assim, o fortalecimento dos governos subnacionais no seu papel de
ofertar políticas públicas depende do nível de federalismo fiscal, ou seja, dos meios
que assegurem a participação destes entes na arrecadação fiscal com permissão da
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cobrança de tributos próprios, colaborando para o financiamento das funções dos
governos (SANTOS; UGÁ, 2007).
Prado (2007) nos apresenta uma evolução histórica da federação brasileira
em sua etapa moderna, sob o ponto de vista fiscal. Para o autor, o início deste
período se dá a partir das reformas implementadas no começo do regime militar,
mais especificamente a reforma tributária de 1965-1967, momento em que se criou o
Código Tributário Nacional o qual definiu a estrutura básica do sistema sob o qual
vivemos até o momento presente.
Para Oliveira e Silva (2000), no Brasil ocorreram quatro reformas nas finanças
públicas entre os anos de 1979-1984; 1985-1987; 1988 e pós-1988, as quais
apresentaram distintos padrões como detalharemos a seguir.
No período de 1979-84, último governo do ciclo militar surgiram iniciativas
visando corrigir os desequilíbrios das finanças da União, através de um maior
controle sobre o gasto público paralelamente ao aumento das receitas federais. Por
outro lado, como resposta ao processo de redemocratização do País, iniciado com a
eleição direta de governadores estaduais em 1982, houve um aumento das
transferências de recursos da União para os estados e municípios (OLIVEIRA;
SILVA, 2000).
Entre 1985 e 1987, a partir de estudos feitos em 1982, foram implantadas
medidas destinadas a promover a unificação orçamentária, eliminar os conflitos de
competência existentes entre o Tesouro Nacional, o Banco Central e o Banco do
Brasil e, reorganizar a administração financeira, o sistema de auditoria, a
contabilidade e o controle interno da administração federal (OLIVEIRA; SILVA,
2000). Segundo Tavares (2005), o arranjo institucional-legal de finanças públicas do
Brasil desse período não era satisfatório e comprometia a boa condução da política
macroeconômica, pois nele havia uma confusão de competências entre autoridades
fiscal (Ministério da Fazenda) e monetária (presidente do Banco Central), visto que
as decisões tomadas não eram compartilhadas entre as autoridades representantes
dessas instâncias das finanças. Dessa forma, havia dois orçamentos fiscais, sendo,
um deles, pequeno, discutido e aprovado pelo Congresso Nacional, e que não
dispunha de poder para modificar as propostas enviadas pelo poder executivo e, o
outro, grande, subordinado ao Ministro da Fazenda, não passava por qualquer tipo
de controle. No entanto,quando a inflação passou a ser um grande problema e o
contexto impôs restrições a novos empréstimos externos, o país começou, então, a
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discutir um novo modelo institucional legal de finanças públicas, no qual foi reforçado
o papel do Congresso e da sociedade e foram redefinidas as competências das
autoridades fiscais e monetárias.
No período de 1987-88, ocorreu a elaboração da nova Constituição do Brasil,
a partir do processo de redemocratização do País, após 24 anos de regime militar,
na qual foi dado sequencia ao processo de aperfeiçoamento dos mecanismos
institucionais relacionados com a administração orçamentária e financeira. Neste
período também houve a ampliação das transferências de recursos da União para os
estados e municípios. No entanto, as transferências de recursos não foram
acompanhadas da correspondente transferência dos encargos para os entes
receptores, nem de aumento da vinculação de receitas e do incremento de
despesas, gerando, assim, graves desequilíbrios das contas públicas (OLIVEIRA;
SILVA, 2000). Silva e Silva (2007) assinalam que se observou uma sobrecarga de
responsabilidades nos municípios, sem haver contrapartidas financeiras dos demais
entes.
A descentralização fiscal abrangeu predominantemente os aspectos que
envolvem a arrecadação de receitas, sem incorporar as despesas, o que induziu a
uma piora da situação dos governos subnacionais. Sendo assim, o processo de
redemocratização possibilitou o fortalecimento dos governos subnacionais em
relação à repartição de recursos e autonomia financeira; porém, o mesmo não se
observou em relação à responsabilidade federativa no ambiente fiscal, resultando no
endividamento de estados e municípios, os quais, por sua vez, esperavam o amparo
da União (LOUREIRO; ABRÚCIO, 2004). Dain (2009) destaca, porém, que é
necessário reconhecer que no processo de descentralização de recursos para os
entes subnacionais após Reforma Tributária de 1988, identificaram-se as maiores
alíquotas de transferências constitucionais da história.
No período pós-Constituição de 1988, com a redefinição do papel do Estado
na economia, ocorreu uma vasta privatização de empresas estatais que teve início
na União e depois se estendeu para os estados. Neste período houve a
regulamentação da concessão de serviços de utilidade pública à iniciativa privada
em áreas como telecomunicações, energia elétrica, gás, portos, ferrovias e rodovias.
A partir de 1994 também tivemos a implantação do Plano Real, o primeiro programa
bem sucedido de estabilização de preços em mais de vinte anos aonde vêm sendo
aprovadas medidas, de natureza temporária, destinadas a promover a desvinculação
19
e o aumento da arrecadação de receitas federais (OLIVEIRA; SILVA, 2000).
Arretche (2005) associa as características da evolução e distribuição dos
recursos tributários no Brasil às variações do regime político, onde é explícita a
presença de sucessivos ciclos de centralização e descentralização fiscal. Nas
palavras da autora é possível sintetizar o período explicitado até agora da seguinte
forma:
A República velha caracterizou-se pela descentralização fiscal, seguida pela centralização do Estado Novo, que foi por sua vez, sucedido por nova descentralização fiscal no período democrático de 1946-1964. Finalmente, a radical descentralização fiscal da Constituição de 1988 seria uma reação à centralização fiscal do regime militar (ARRETCHE 2005).
Nesse contexto, a mudança no status quo introduzida pela CF de 1988 no
sistema tributário deve ser compreendida como uma resposta às expectativas de
recuperação do poder dos entes subnacionais após regime militar, onde houve uma
forte centralização política da União (ARRETCHE, 2005).
Ao difícil processo de descentralização de recursos e encargos, típico de
estruturas federativas, agrega-se uma competição por recursos, nas quais a política
econômica tem sido priorizada em detrimento das políticas sociais de natureza
universal, como saúde e educação. Desta forma, no Brasil, o manejo da política
fiscal de curto prazo tem utilizado a elevação da carga tributária e o
contingenciamento de recursos assim gerados para compor o superávit primário,
utilizado para pagamento dos encargos da dívida pública (DAIN, 2008).
3.2 Financiamento do Sistema Único de Saúde
Influenciado por experiências universalistas de sistemas nacionais de saúde,
o Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado a partir das crenças democráticas e
socialistas surgidas no período de redemocratização do Brasil trazidas pelos
movimentos sociais, partidos políticos progressistas e por intelectuais de esquerda.
Porém, as motivações éticas que organizaram a criação do SUS, não produziram
uma cobertura verdadeiramente universal (OCKÉ-REIS, 2012). A despeito de ser um
conquista democrática de grande importância para a saúde do país, desde sua
criação, o SUS, ainda se distancia da atenção à saúde publica dada por países com
sistemas públicos universais como o Reino Unido e o Canadá, por exemplo. Para
20
confirmar essa afirmação, basta lembrar que enquanto em 2008 o gasto público em
saúde no SUS representou 3,24% do PIB, os países citados gastaram em média,
6,7% do PIB (MARQUES; MENDES, 2012; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE,
2008).
No momento que o SUS foi inserido na Constituição de 1988 o Brasil possuía
uma divida externa e inflação elevadas e, em âmbito mundial, ocorria a
disseminação do pensamento neoliberal e das diretrizes de um de seus principais
agentes, o Fundo Monetário Mundial (FMI), que logo foram incorporadas ao estado
brasileiro. Em 1991, projetos de revisão constitucional foram encaminhados pelo
então presidente Fernando Collor os quais propunham a eliminação das
contribuições que financiavam os diferentes ramos da Seguridade Social e a
restrição da cobertura pública aos segmentos mais pobres da população.
Por um lado temos a diretriz do capital que determina as políticas
macroeconômicas, regidas por metas de inflação e dívida pública restrita e/ou de
superávits primários, orientando a redução da participação do Estado em políticas
sociais para contenção de gastos. Por outro lado, buscamos a defesa do princípio
constitucional da universalidade reafirmando o direito de cidadania às ações e os
serviços de saúde com a garantia de recursos financeiros seguros (MARQUES;
MENDES, 2012).
No Brasil, nos deparamos com a existência de sistemas públicos e privados
que atuam paralelamente cobrindo duplamente os cidadãos que podem pagar
planos de saúde através de desembolso direto ou através de financiamento pelos
empregadores. Fomentando essa duplicidade, o governo federal patrocina o
consumo dos planos privados de saúde através de subsídios por meio da renúncia
de arrecadação fiscal enquanto priva o SUS de recursos financeiros que poderiam
ser utilizados para ampliar a cobertura e incrementar a qualidade (OCKÉ-REIS,
2012).
Pela Constituição Federal brasileira de 1988, o financiamento do SUS foi
definido como competência comum da União, estados, Distrito Federal e municípios,
mediante recursos do Orçamento da Seguridade Social (OSS) e do orçamento fiscal
daqueles entes federados (Constituição Federal de 1988; Art. 198). Desta forma,
como já ocorria anteriormente, o financiamento da saúde se apoia em orçamentos
fiscais e de contribuições. O OSS, composto por contribuições sociais de
empregadores e trabalhadores, de outras receitas e também de parte de recursos da
21
União, de estados e municípios, deveria financiar a previdência, a assistência social
e parte significativa da assistência à saúde. Até meados dos anos 1990, uma
parcela do OSS próxima a 30%, definida por ato das disposições constitucionais
transitórias (ADCT) ou por Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO), foi alocada em
saúde, ainda que sob tal rubrica se incluíssem despesas com saneamento, merenda
escolar e encargos previdenciários, entre outras (SCATENA; TANAKA; VIANA,
2009).
Ao construir o arcabouço jurídico do SUS, a Assembleia Nacional
Constituinte, criou a Seguridade Social em detrimento da proposta da Comissão
Nacional de Reforma Sanitária (CNRS) a qual recomendava a vinculação
permanente de recursos tributários para o setor saúde e separação da saúde das
áreas de previdência e assistência social. As Contribuições sociais que compõem o
orçamento da seguridade social estão sob plena governança federal e constituem
uma fonte bastante atraente para a união correspondendo a mais da metade da
receita tributária federal. Sua vinculação a uma causa nobre (área social) é mais
bem aceita pela sociedade do que outros acréscimos fiscais sem destinação
explícita.
Entre 1997 e 2007 a Contribuição para o financiamento da Seguridade Social
(COFINS) e a Contribuição Provisória sobre Movimentação ou Transmissão de
Valores e de Créditos e Direitos de Natureza Financeira (CPMF) cresceram
respectivamente 435,95% e 428,02% enquanto o Imposto de renda (IR) e Imposto
sobre produtos industrializados (IPI) cresceram bem menos 338% e 100,75%
(BRASIL, 2011). Por outro lado, no auge do Plano Real, (conjunto de medidas
implementadas para debelar a elevada inflação crônica brasileira), ficou definido que
20% da arrecadação das contribuições sociais ficariam disponíveis para uso do
governo federal.
A criação do Fundo Social de Emergência, renomeado Fundo de
Estabilização Fiscal em 1997 e, finalmente, Desvinculação das Receitas da União
(DRU) em 2000 vem garantindo e legitimando essa medida. Os recursos que
inicialmente eram exclusivos da Seguridade Social, agora, podem ser alocados para
qualquer fim, inclusive para pagamento dos juros da dívida (MARQUES; MENDES,
2009). Para Dain (2007) com essa estratégia, a União neutralizou os efeitos do
crescimento da receita resultante das novas contribuições sociais, visto que pela
DRU, 20% do montante de todo e qualquer receita arrecada da União fica
22
desvinculada de sua finalidade, ou seja, esse montante de recursos passou então a
ser suprimido da Seguridade Social.
Dain (2008) analisando os gastos sociais no período de 2000-2005 encontrou
que, metade do crescimento da carga tributária do governo federal neste período foi
alocada para o gasto social, sendo os outros 50% alocados para superávit primário
para fins de ajuste fiscal. O superávit retirado da seguridade para fins de ajuste fiscal
excedeu o gasto anual com saúde ao longo do período analisado. Os gastos em
saúde permaneceram quase constantes, contrastando com o aumento de quase
dois pontos percentuais da carga tributária alocado aos gastos com benefícios
previdenciários durante o período. O excedente de recursos extraído da seguridade
social variou entre R$ 12,4 bilhões, em 2001, e R$ 26,5 bilhões, em 2005, até
mesmo acima do limite de 20% legalmente autorizado pelo mecanismo da
Desvinculação de Recursos da União (DRU). Se, nos anos de 2000-2005, esse
excedente tivesse sido investido no setor saúde, seus recursos teriam sido
ampliados em mais de 100%.
Segundo Marques e Mendes (2012) a diminuição da disponibilidade de
recursos para a proteção social foi particularmente relevante na área da Saúde já
que os recursos necessários para o pagamento dos benefícios previdenciários não
podiam (e não podem) faltar, na medida em que derivam de direitos individuais, não
passíveis de questionamento. No entanto este fato não significou, contudo, que
tenha havido diminuição do volume alocado para o SUS, pois, neste período em que
houve restrição quanto aos recursos de origem federal também aumentaram aqueles
das outras instâncias, especialmente dos municípios.
No cenário nacional, se observa uma participação cada vez maior dos entes
subnacionais no financiamento do SUS em detrimento da União, a qual vem
mostrando participação decrescente na composição do orçamento público da saúde,
embora em termos percentuais ela detenha uma maior participação no orçamento da
saúde (NUNES, 2004). Segundo o Conselho Nacional de Secretários de Saúde
(2011), entre 1980 e 1990, a União respondia por mais de 70% do gasto público com
saúde, tendo redução em 2004 para 50%%.
Como reação frente à conjuntura de indefinição orçamentária, verificou-se que
o ministério passou a lutar pela aprovação de tributos adicionais ou fontes
específicas, como o Imposto Provisório sobre Movimentação Financeira (IPMF), que,
mais tarde, foi transformado em Contribuição Provisória sobre Movimentação
23
Financeira (CPMF), sendo extinto em 2007. Esses tributos foram inicialmente
direcionados exclusivamente à saúde, sendo depois incorporados à previdência
social (PIOLA; PORTO; UGÁ, 2012). A emenda constitucional 29(EC 29), outra
proposta visando melhorar a situação de instabilidade dos recursos financeiros para
a área da saúde, foi construída e aprovada em 13 de setembro de 2000 após sete
anos de tramitação e sucessivas reformulações e propunha a vinculação de recursos
orçamentários nas três esferas de governo (DAIN, 2007; MARQUES; MENDES,
2009).
Medeiros (2011) fez algumas indagações em relação à emenda
constitucional 29(§ 3o do art. 198 CF) a qual posteriormente foi substituída pela lei
complementar 141 sem grandes alterações em relação ao financiamento:
Será que a fixação e monitoramento de parâmetros mínimos de gastos com saúde entre os entes subnacionais serão suficientes na garantia de recursos para as ações de saúde? O conjunto das localidades do Brasil dispõe de autonomia tributária e fiscal suficiente que favoreçam o cumprimento das exigências de vinculação da EC 29?
Em 13 de janeiro de 2012 a EC 29 (BRASIL, 2000) foi regulamentada pela lei
complementar nº 141, a qual dispõe sobre os valores mínimos a serem aplicados
anualmente pela união, estados, distrito federal e municípios em ações e serviços
públicos de saúde; estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências
para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com
saúde nas 3 (três) esferas de governo. No artigo 7 da lei n0 141 temos que os
Municípios destinarão anualmente 15% (quinze por cento) da arrecadação dos
impostos descritos nos artigos 158 e 159 da Constituição Federal para ações e
serviços públicos de saúde, no mínimo. Já a União aplicará, anualmente, em ações
e serviços públicos de saúde, o montante correspondente ao valor empenhado no
exercício financeiro anterior, acrescido de, no mínimo, o percentual correspondente
à variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano anterior ao da lei
orçamentária anual (BRASIL, 2012).
Para a advogada sanitarista Lenir Santos (2012) deve-se reconhecer a
importância institucional da lei 141/2012 devido ao fato de ela dotar a saúde publica
de normas que lhe garantem percentuais de receitas tributarias impor a
obrigatoriedade de os entes federativos partilharem recursos reconhecendo ser o
SUS um sistema de interdependência e por exigir cooperação entre os entes
federativos. A autora ressalta, no entanto, que o único ente federativo que não aplica
24
percentuais sobre receitas ou sobre o PIB é a união. Por outro lado, idealmente
deveria haver uma reforma tributaria para fazer essa distribuição já nas suas fontes
arrecadadoras. No entanto, diz a autora que perante a necessidade de integrar
serviços entre os entes federativos, também é imprescindível ter recursos na união e
nos estados para a promoção da equidade regional, desde que os critérios de
rateios sejam legais e equânimes não se sujeitando á vontade política dos dirigentes
públicos, e sejam compatíveis com a realidade brasileira .
Seguindo essa dinâmica, na interface de duas reformas de estado em seus
aspectos operacionais mais contraditórios, o SUS passou a ser orientado e
reorientado por portarias administrativas. Essa condução é restrita ao campo de
atuação do Ministério da Saúde e pactuadas com os gestores públicos nos estados
e municípios, se distanciando do modelo do Sistema Único de Saúde, público,
universal, financiado por taxas e impostos, baseado nos fundamentos da Seguridade
Social (GUERREIRO; BRANCO, 2011).
As portarias administrativas nos remetem a importância dos fluxos
redistributivos setoriais e, particularmente, as transferências SUS. Estas
transferências são orientadas para a provisão de ações e serviços específicos e
possuem uma lógica interna própria que não parece se integrar com o restante do
sistema de partilha, pois as transferências SUS não são planejadas como um
componente do sistema de partilha tributária brasileiro. Pelo contrário, o maior ou
menor poder de redução das desigualdades das transferências SUS depende da
forma como vem se institucionalizando o subsistema na política de saúde (LIMA,
2007). As transferências de estado e União para a saúde têm representado, no
Brasil, aproximadamente metade dos recursos despendidos no setor saúde, em
nível municipal. Vale ressaltar que essas transferências vinculadas não entram na
base de cálculo do orçamento para a lei n0 141 (SCATENA; TANAKA; VIANA, 2009).
A Lei Orgânica da Saúde nº 8.080 (BRASIL, 1990) e a Lei nº 8.142 (BRASIL,
1990), dispõem sobre a partilha dos recursos da União para Estados e municípios. A
Lei 8080/1990 em seu artigo 7 define as diretrizes do Sistema Único de Saúde
(SUS), e destaca a utilização da epidemiologia para estabelecimento de prioridades,
para alocação dos recursos e para orientação programática. Apesar desses critérios
legais de partilha de recursos, as políticas implantadas, com raras exceções, não
levam em consideração as necessidades em saúdes, geralmente porque, na maioria
das vezes, as decisões políticas são influenciadas por fatores ligados à oferta,
25
privilegiando a capacidade instalada para a busca de maior eficiência na utilização
dos recursos da saúde (LEITE; MARQUES; MENDES, 2011).
Algumas iniciativas de rompimento com a lógica de alocação de recursos
centrada na oferta de serviços, no aporte tecnológico ou com base em série histórica
de gasto foram formuladas. Dentre elas, merecem destaque as definições contidas
na Norma Operacional Básica de 1996 (NOB 96) (BRASIL, 1996), que instituiu o
Piso Assistencial Básico (PAB), a ser distribuído com base no tamanho da
população local e de um valor per capita nacional, para financiamento de uma gama
de procedimentos ambulatoriais básicos, de responsabilidade municipal; e incentivos
a programas como Saúde da Família e Agentes Comunitários de Saúde (LEITE;
MARQUES; MENDES, 2011).
Visando responder as lacunas de acesso a informações mais detalhadas
sobre a política de financiamento em saúde no Brasil, foi criado o Sistema de
Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS). O sistema, que é de
responsabilidade do MS, surge da necessidade de acesso às informações sobre
perfil de financiamento e dos gastos das secretarias de saúde. Nele estão
registradas e armazenadas as informações de ordem orçamentária dos órgãos
públicos de saúde nas diferentes esferas de gestão contendo as informações
contábeis sobre o financiamento e os gastos (receitas totais e despesas) com saúde
pública dos Municípios, Estados e União (TEIXEIRA; TEIXEIRA, 2003).
O SIOPS busca responder às exigências de acompanhamento das
transferências dos entes subnacionais em relação aos gastos públicos do SUS,
servindo também como um instrumento para análise do processo de
descentralização, sendo, desde 1999, utilizado por Estados e municípios
(CARVALHO; LIMA; SCHRAMM, 2006). Segundo Lima (2006) pelo conjunto de
indicadores contidos nesse sistema e por outras características, o SIOPS é a única
fonte sobre despesa municipal em saúde com informação de forma detalhada e
abrangente. Sua amplitude e versatilidade o tornam único no âmbito das políticas
públicas do Brasil.
O artigo 39 da Lei nº 141 diz que, sem prejuízo das atribuições próprias do
Poder Legislativo e do Tribunal de Contas de cada ente da Federação, o Ministério
da Saúde manterá sistema de registro eletrônico centralizado das informações de
saúde referentes aos orçamentos públicos da União, dos Estados, do Distrito
Federal e dos Municípios, incluída sua execução, garantido o acesso público às
26
informações (BRASIL, 2012). De acordo com esta lei, o Sistema de Informação
sobre Orçamento Público em Saúde (SIOPS) será desenvolvido com observância de
requisitos mínimos como: a obrigatoriedade de registro e atualização permanente
dos dados pela União, pelos Estados, pelo Distrito Federal e pelos Municípios;
processos informatizados de declaração, armazenamento e exportação dos dados;
disponibilização do programa de declaração aos gestores do SUS no âmbito de
cada ente da Federação, preferencialmente em meio eletrônico de acesso público e
realização de cálculo automático dos recursos mínimos aplicados em ações e
serviços públicos de saúde previstos na Lei Complementar, que devem constituir
fonte de informação para elaboração dos demonstrativos contábeis e extracontábeis
(BRASIL, 2012).
3.3 A capacidade de autofinanciamento municipal em saúde
Lima (2009) define dois tipos de receita voltados para a saúde e que
importam ser compreendidos para o entendimento das condições de financiamento
do SUS. A primeira delas diz respeito à receita com destino vinculado à saúde
(receita setorial ou exclusiva da saúde) cuja classificação do destino do recurso é
explicitada no ingresso orçamentário e que cumprem funções de financiamento
exclusivo das ações e serviços descentralizados do SUS. O segundo tipo de receita
é aquela vinculada à saúde por determinação da Lei n0141/2012, constituindo os
recursos próprios (diretamente arrecadados ou adquiridos por meio das
transferências constitucionais da União e dos estados) que, por determinação legal,
constituem base vinculável à saúde no momento da execução das despesas
orçamentárias.
A receita que compõe a base de cálculo da Lei no 141 não tem destino
definido quando ingressa no orçamento dos entes federativos ,e,além disso, ela não
cumpre a função exclusiva de financiamento das ações e serviços descentralizados
de saúde. Por isso, este tipo de receita é definida como receita “livre” do ponto de
vista do orçamento receptor, e somente parte dela (percentual mínimo de vinculação
da Lei no 141) é destinada a suprir as necessidades de gastos em saúde (LIMA,
2009).
Scatena, Tanaka e Viana (2009) ilustram com o recurso da figura como se dá
a composição do orçamento municipal, a saber:
27
Figura 1 - Composição do orçamento municipal, segundo origem das receitas.
Legenda: (M = m + m') = Receitas municipais m = receitas municipais referentes à EC-29, m' = receitas municipais não referentes à EC-29, (E = e + e') = transferências do estado, e = transferências constitucionais do estado referentes à EC-29; e' = transferências do estado não referentes à EC-29. (U = u + u') = Transferências da União, u = transferências constitucionais da União referentes à EC-29; e' = transferências da União não referentes à EC-29. m + e + u= Orçamento-base para a EC-29.
Fonte: Scatena, Tanaka e Viana (2009).
Nunes (2004) considera a receita própria como a melhor medida da
capacidade de autofinanciamento municipal em saúde. Para o autor, a capacidade
de autofinanciamento será dada pelo somatório de sua receita própria, que é
composta pelos seguintes impostos: Cota-Parte do Fundo de Participação dos
Municípios (FPM), Cota-Parte do Imposto sobre Propriedade Rural; Transferência
Financeira da Lei Complementar nº 87/96; Participação na Receita dos Estados;
Imposto Predial Territorial Urbano (IPTU) e as Imposto de Transmissão de Bens
Imóveis (ITBI), Imposto Sobre Serviços, receitas de multas e juros de mora de
Impostos, Receita da Dívida Ativa do IPTU, ITB e ISS e outras Receitas da Dívida
Ativa de Impostos. Já o SIOPS, sistema de informação que será utilizado para o
presente estudo, ao tratar da composição dos indicadores municipais em saúde,
define receita própria como: “impostos diretamente arrecadados e transferências
constitucionais de impostos (ITR, IPTU, IRRF, ITBI, ISS, Cota – Parte FPM, Cota -
Parte ITR, Lei Comp. Nº 87/96 – Lei Kandir, pela União e Cota- Parte do ICMS
(100%), Cota-parte do IPVA e Cota-Parte do IPI exportação (100%)” (BRASIL,
2009).
Nunes (2004) estudando uma metodologia equitativa para alocação equitativa
inter-regional de recursos públicos federais do SUS sugeriu que se utilize uma Proxy
da capacidade relativa de autofinanciamento (receita própria per capita) para auxiliar
os gestores de política nas decisões de alocação de recursos públicos federais do
SUS. Na Proxy sugerida a receita própria per capita dos municípios seria utilizada
como uma variável moderadora que comporia o índice de Necessidade em saúde
(INS). A ideia central do trabalho dizia que existe uma grande desigualdade
geográfica entre as unidades federadas e entre municípios. A redução dessa
28
desigualdade promoveria uma maior equidade na alocação geográfica de recursos
financeiros.
Ao analisar este estudo de Nunes (2004), o Conselho Nacional de Secretários
de Saúde (2008) cita que este autor considera que uma política equitativa deve levar
em consideração a capacidade de financiamento intrínseca dos municípios. No que
tange a metodologia sugerida por Nunes (2004) este autor afirma que, similar à
proposta de Machado et al. (2003), Nunes (2004) propõe a construção de um Fator
de Alocação (FA) que incorpore, além dos Índices de Necessidade em Saúde (INS),
um Índice de Necessidade de Financiamento (INF) o qual é calculado pelo inverso
da receita per capita municipal. Desta forma, o cálculo final do fator de alocação (FA)
seria obtido por uma média ponderada entre os dois índices FA = 2 (INS)×(INF).
Segundo o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (2008), o Fator de Alocação
de Nunes (2004) difere do que foi proposto por Machado (2003) porque minimiza o
peso de índices extremos; e o Índice de Necessidade de Financiamento (INF) é mais
abrangente que o IPE, cuja base de cálculo é apenas a arrecadação do ICMS”.
Outro estudo conduzido por Leite, Marques e Mendes (2011) aplicou uma
metodologia de alocação equitativa dos recursos federais do SUS para os Estados e
municípios brasileiros, tanto para procedimentos da Atenção Básica como para
Média e Alta Complexidade propuseram um ajuste pelo Indicador de Necessidades
Sócio-econômica e Sanitária (INSES) do valor per capita inicialmente obtido, tendo
com base as necessidades financeiras. O referido ajuste se deu através da utilização
do Indicador de Necessidades Financeiras (INF). Uma das justificativas do estudo
citava que o ajuste pela receita disponível permitiria que o Ministério da Saúde
descentralizasse parcelas maiores de recursos àqueles municípios com menor
capacidade de autofinanciamento.
Diferente da denominação “receita própria” utilizada por Nunes (2004) para
compor o cálculo do INF, Leite, Marques e Mendes (2011) utilizaram o termo “receita
disponível” o qual já havia sido utilizado anteriormente no estudo de Mendes (2005).
Mendes (2005) explica que o termo receita Disponível refere-se à receita de
Impostos, compreendidas as transferências constitucionais (IPTU; ISS; ITBI; IRRF;
FPM; ITR; ICMS, IPVA, principalmente) e esta receita constitui o melhor indicador da
capacidade relativa de autofinanciamento dos municípios Este mesmo autor no ano
de 2010 relata que o termo Receita Disponível no SIOPS corresponde ao Indicador
da Receita advinda de Impostos e Transferências Constitucionais e Legais a qual é
29
composta pelos Impostos de arrecadação própria dos municípios (IPTU e ISS,
principalmente) e as transferências constitucionais (ICMS e FPM, principalmente).
Ele explica que todos esses recursos juntos correspondem, em média, a
aproximadamente 80% do total da receita disponível municipal.
Para Scatena, Tanaka e Viana (2009) os recursos que compõem o
orçamento-base da EC-29, regulamentada atualmente pela lei 141/2012, são
aqueles sobre os quais os municípios têm autonomia, e,segundo o mesmo,
assemelham-se ao que Mendes (2005) nomeia de “receitas disponíveis”. Os autores
explicam que são recursos “não vinculados”, cuja aplicação, em princípio, é definida
a partir dos problemas, das necessidades e da realidade de cada município. Eles
chamam a atenção que, ao ter de alocar, em ações e serviços de saúde, percentuais
cada vez mais elevados de suas receitas, os municípios podem comprometer outros
setores, ou mesmo fomentar conflitos internos entre os vários atores da
administração municipal.
30
4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
4.1 Tipo de estudo e local
Trata-se de um estudo descritivo, exploratório e analítico realizado no Estado
de Pernambuco o qual está situado na Região Nordeste, limitando-se ao Norte com
o Estado da Paraíba e Ceará, ao Leste com o oceano Atlântico, ao Oeste e ao Sul
com os Estados do Piauí e Bahia e ainda ao Sul com o Estado de Alagoas. Com
uma extensão territorial de 98.146,32 km², Pernambuco possui seu território dividido
em 184 municípios e um distrito estadual (Fernando de Noronha). Com relação ao
porte dos municípios, observa-se que 81% são considerados de pequeno porte,
12,4% de médio porte, 5,9% de grande porte e uma metrópole. O Estado está
dividido em quatro macrorregiões de saúde (Região Metropolitana do Recife- RMR,
Zona da Mata, Agreste e Sertão) e 12 Regiões de Saúde (PERNAMBUCO, 2012).
As Gerências Regionais de Saúde (GERES) são as unidades técnico-
administrativa da Secretaria Estadual de Saúde de Pernabuco que têm a missão de
planejamento, execução, acompanhamento, monitoramento e avaliação das
ações/serviços de saúde e das diretrizes da política estadual de saúde em cada
Região de Saúde. O Estado é composto por doze GERES, em conformidade com as
Regiões de Saúde, com sede nas seguintes cidades: 1ª GERES - Recife; 2ª GERES
- Limoeiro; 3ª GERES - Palmares; 4ª GERES - Caruaru; 5ª GERES - Garanhuns; 6ª
GERES - Arcoverde; 7ª GERES - Salgueiro; 8ª GERES - Petrolina; 9ª GERES -
Ouricuri; 10ª GERES - Afogados da Ingazeira, 11ª GERES - Serra Talhada e 12ª
GERES – Goiana (PERNAMBUCO, 2011).
A realidade socioeconômica do Estado de Pernambuco apresenta diferenciais
específicos por regiões do Estado, que se traduzem em desigualdades nas
condições de vida, exigindo ações de saúde coordenadas e intensivas nas regiões
com maiores iniquidades, explicitadas através de indicadores que, além das
diferenças regionais, apresentam a situação do Estado em relação ao contexto
nacional e do Nordeste (PERNAMBUCO, 2011). De acordo com os dados
divulgados em 2008, pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
(PNUD), o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de Pernambuco foi de 0,718.
Naquele momento o estado ocupava a 23º posição no ranking dos estados
31
brasileiros e em relação à região Nordeste encontrava-se na 5° posição
(PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO, 2008).
4.2 Amostra
A amostra do estudo inicialmente foi composta pelo total de municípios do
estado de Pernambuco, excetuando-se posteriormente os que não alimentaram a
base de dados do SIOPS durante um ou mais anos do estudo.
4.3 Coleta de dados e tabulação de dados
Para embasamento teórico-científico da temática analisada foi realizada
pesquisa nas seguintes bases de dados: LILACS, SCIELO, MEDLINE. Foram
utilizados como descritores os termos Financiamento da Assistência à Saúde,
Gastos em Saúde, Política de Saúde, Políticas Públicas e Política Financeira. Foram
selecionados como referências, artigos científicos, teses de mestrado/ doutorado e
documentos oficiais pertinentes ao propósito de investigação.
Os dados secundários foram coletados a partir do Sistema de Informações
sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), o qual contém variáveis e
indicadores pertinentes aos objetivos propostos. Esse sistema é de responsabilidade
do Ministério da Saúde e garante acesso público às informações. A exploração do
banco de dados foi realizada por meio de planilhas eletrônicas do Microsoft Excel
2007. O período de coleta de dados secundários datam dos anos de 2006 ao de
2012. A opção por esse período para a obtenção dos dados considerou o ano da
elaboração e homologação do Pacto pela Saúde, como sendo o marco inicial do
levantamento das informações, tendo-se um seguimento por seis anos dessa
Agenda de Política Intergovernamental para o SUS até a edição da Lei
complementar 141 em 2012.
4.4 Variáveis
As variáveis estudadas foram: receita própria municipal, taxa de crescimento
da receita própria, despesas em saúde com recursos próprios e taxa de crescimento
do gasto com recursos próprios. A variável receita própria foi considerada como
32
variável independente devido a mesma ser a causa presumida da variável
dependente (gasto em saúde).
As variáveis listadas abaixo compuseram os indicadores apresentados no
estudo:
Quadro 1- Indicadores de receita e despesa tendo como fonte os recursos próprios municipais.
Indicador Finalidade
Evolução da Receita Própria (Impostos+Transferências constitucionais)
Indicar a disponibilidade de recursos que o gestor municipal dispõe para realizar o gasto em saúde com recursos próprios municipais de acordo com a lei 141.
Evolução do gasto per capita do SUS realizado com recursos próprios municipais
Indicar a magnitude do gasto SUS com recursos próprios municipais por habitante/ano. Demonstra o esforço aplicado em saúde por meio da receita própria do município.
Fonte: Adaptado de Mendes (2010).
4.5 Análise estatística
Para análise da capacidade de autofinanciamento municipal em saúde foi
utilizado o Índice de Necessidade de Financiamento (INF) a partir de uma adaptação
do estudo de Nunes (2004) no qual, o autor propôs a utilização desse índice em
substituição ao IPE (Índice de Porte Econômico) proposto por Machado (2003). Para
Nunes (2004) o INF seria calculado pelo inverso da receita per capita própria
municipal e deveria substituir o IPE na fórmula do Fator de Alocação de Recursos
(FA) construído por Machado (2003). O quadro a seguir mostra a diferença do FA
propostos por esses dois autores:
Quadro 2- Fator de Alocação de Recursos (FA) proposto por Nunes (2004) e Machado (2003).
Autor Fórmula do FA Medida da Capacidade de Autofinanciamento
Machado (2003).
FA = INS + IPE 2
IPE
Nunes(2004) FA = INS + INF 2
INF
Fonte: Elaboração própria. Legenda: INS: Índice de Necessidade em Saúde. INF: Índice de
Necessidade de Financiamento. IPE: Índice de Porte econômico.
O presente estudo calculará o INF para cada município agregado por regiões
de saúde. Após o cálculo do INF, o índice será reescalonado através de uma
transformação linear, para o intervalo de 0 a 1, o qual será denominado Índice de
Necessidade de Financiamento Ajustado (INFA). Dessa forma os municípios serão
33
“ranqueados” por um critério de ordenamento baseado na receita per capita própria.
Assim podemos separa-los em quatro grupos: aqueles que possuem INFA entre
0,01 e 0,25; aqueles entre 0,26 e 0,50; entre 0,51 e 0, 75, e; aqueles entre 0,76 e 1.
De acordo com Nunes (2004), os municípios perto de zero são aqueles que têm
maior capacidade de autofinanciamento, ocorrendo o contrário naqueles perto de 1.
A segunda etapa do estudo teve um caráter exploratório. Foram identificadas
as correlações entre a receita própria per capita e o gasto em saúde dos municípios
com recursos próprios. Para tal, inicialmente foi descrita a evolução do gasto com
recursos próprios dos municípios sendo calculada a média de gasto e a taxa de
crescimento referente ao período do estudo. Os dados foram apresentados
agregados por regiões de saúde e seus respectivos municípios. As medidas
estatísticas utilizadas para descrever os objetivos propostos foram a média, desvio
padrão e o coeficiente de correlação de Pearson.
A fase da despesa utilizada para o estudo da receita e do gasto em saúde dos
municípios foi à despesa liquidada. A liquidação é uma das fases por que passa a
despesa pública, em que se reconhece a dívida como líquida e certa, gerando,
portanto, a partir dela a obrigação de pagamento. De acordo com o artigo 63 da Lei
de Orçamento Público nº 4.320/64, considera-se despesa liquidada o ato da
"verificação do direito adquirido pelo credor, tendo por base os títulos e documentos
comprobatórios do respectivo crédito”.
O presente estudo trata-se de um recorte do macroprojeto intitulado “O
impacto das Reformas Estruturais no SUS: Uma análise compreensiva sobre gasto
público, acesso e desempenho da assistência a saúde de 2006 a 2011”. Formulado
no âmbito do grupo de pesquisa de Governança de Sistemas e Serviços De
Saúde/GSS. O macroprojeto é coordenado pelo pesquisador Doutor Garibaldi
Dantas Gurgel Junior, com auxílio de docentes e discentes da Centro de Pesquisas
Ageu Magalhães e tem aprovação pelo Comitê de Ética em pesquisa do Centro de
Pesquisa Aggeu Magalhães, sob o número CAEE – 0037.0.095.408-11. Este
macroprojeto se propõe a analisar em profundidade as bases teóricas e as
consequências práticas da implementação das diretrizes de mercado, introduzidas
no SUS, dentro do contexto da Nova Administração Pública. A perspectiva teórico-
conceitual envolve duas áreas do conhecimento: a Economia Política da Saúde e a
Governança de Sistemas e Serviços de Saúde.
34
5 RESULTADOS
5.1 Evolução da receita própria municipal em Pernambuco de 2006 a 2012
Entre 2006 e 2012, 98% (180) dos municípios de Pernambuco alimentaram o
SIOPS com dados de receita própria no período do estudo. A média de receita
disponível entre os municípios estudados foi de R$ 666,09 per capita, sendo os
municípios de Ipojuca e Ouricuri que obtiveram a maior diferença média de valores
de receita, R$ 3.576,84 e R$ 385,41, respectivamente. Nota-se uma grande
desigualdade de receita própria no estado de Pernambuco no qual a receita de
Ipojuca é 9 vezes maior que a de Ouricuri e 5 vezes maior que a média dos
municípios do estado.
O município que apresentou a maior taxa de crescimento da receita
disponível (214,78%) nesse período foi Cumaru que está localizado na II Região de
Saúde. O município de Belém de Maria, localizado na III Região de Saúde,
apresentou a menor taxa de crescimento no período (47,54%). Apesar da menor
taxa de crescimento no período, Belém de Maria permaneceu com a receita superior
a de Cumaru no período do estudo, demonstrando que mesmo havendo uma
redução na desigualdade de receitas entre estes municípios, há uma permanência
de heterogeneidade nestes valores.
A despeito da heterogeneidade nos valores de receita e nas taxas de
crescimento encontrados no estudo, todos os municípios apresentaram um aumento
da capacidade de autofinanciamento entre os anos de 2006 e 2012 a qual foi
evidenciada pelo INFA (Gráfico 1).
Gráfico 1- Capacidade de autofinanciamento dos municípios de Pernambuco, 2006 e 2012.
77
0
103
180
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
INFA 2006 INFA 2012
M
U
N
I
C
Í
P
I
O
S
0,50 a 0,26
0,01 a 0,25
Fonte: Elaboração própria, a partir dos dados do SIOPS. Legenda: INFA= Índice de Necessidade de
Financiamento Ajustado.
35
De acordo com o gráfico 1, no ano de 2006, 43% dos municípios se
encontravam no segundo grupo definido por Nunes (2004) para avaliar a capacidade
de autofinanciamento dos municípios. No ano de 2012,100% dos municípios se
encontravam no primeiro grupo.
Na tabela a seguir serão apresentados os valores médios de receita e da taxa
de crescimento por Região de Saúde a partir dos municípios estudados, sendo
mostrados apenas os municípios que apresentaram os valores máximos e mínimos
relativo a receita própria e a taxa de crescimento desta receita acompanhados de
seus respectivos INFAs.
Tabela 1 - INFA, Receita Própria Per Capita (R$) e taxa de crescimento da receita própria segundo município e Região de Saúde do Estado de Pernambuco, 2006 e 2012.
(continua)
Municípios/Região 2006 2012 2006-2012
INFA RP INFA RP cresc % Media Desvpad
I Região de Saúde (17 municípios)
0,18 550,33 0,09 1.137,99 106,78 833,50 217,89
Ipojuca 0,04 2.227,36 0,02 4.837,24 117,17 3.576,84 914,74 Itapissuma 0,10 969,51 0,06 1.637,80 68,93 1.245,19 262,16 Olinda 0,39 253,85 0,15 676,56 166,53 430,57 157,81 Paulista 0,37 267,65 0,19 536,08 100,29 385,86 107,61
II Região de Saúde (20 municípios)
0,25 393,43 0,12 807,82 105,33 593,61 154,12
Cumaru 0,34 292,15 0,11 919,64 214,78 680,92 269,99 Machados 0,17 587,20 0,10 980,79 67,03 720,99 174,30 Surubim 0,34 292,15 0,18 541,95 85,51 417,65 93,57 Vertente do Lério 0,19 525,57 0,09 1.173,78 123,34 841,63 243,66
III Região de Saúde (21 municípios)
0,22 452,03 0,12 865,61 91,49 653,24 151,95
Água Preta 0,30 333,26 0,16 644,61 93,42 511,85 118,96 Belém de Maria 0,15 679,75 0,10 1.002,91 47,54 761,82 164,65 Gameleira 0,27 367,89 0,16 626,56 70,31 502,68 98,39 Palmares 0,29 342,32 0,16 637,41 86,20 499,20 114,63 Quipapá 0,30 335,83 0,13 773,02 130,18 562,77 164,09 Rio Formoso 0,16 620,26 0,08 1.197,32 93,04 900,78 213,71 Tamandaré 0,18 551,29 0,08 1.183,27 114,64 835,10 224,55
IV Região de Saúde (32 municípios)
0,23 438,07 0,13 785,65 79,35 626,83 136,93
Bezerros 0,42 238,91 0,19 519,45 117,42 390,39 102,50 Sairé 0,25 399,84 0,08 1.179,37 194,96 770,00 314,12 Toritama 0,26 383,56 0,16 642,88 67,61 505,21 97,78
V Região de Saúde (21 municípios)
0,20 487,91 0,12 864,48 77,18 691,70 161,58
Águas Belas 0,33 305,80 0,17 585,19 91,36 449,41 98,01 Bom Conselho 0,36 276,54 0,17 580,10 109,77 426,10 106,50 Terezinha 0,14 707,11 0,08 1.209,64 71,07 923,73 199,20
VI Região de Saúde (12 municípios)
0,25 400,25 0,12 822,14 105,41 609,55 158,97
Buíque 0,33 304,53 0,18 551,11 80,97 422,85 91,20 Petrolândia 0,14 692,16 0,06 1.687,60 143,82 1.147,63 453,66 Tacaratu 0,24 416,98 0,14 723,13 73,42 563,40 110,55
36
Tabela 1 - INFA, Receita Própria Per Capita (R$) e taxa de crescimento da receita própria segundo município e Região de Saúde do Estado de Pernambuco, 2006 e 2012.
(conclusão)
Municípios/Região 2006 2012 2006-2012
INFA RP INFA RP cresc % Media Desvpad
VII Região de Saúde (7 municípios)
0,22 445,78 0,11 916,23 105,53 688,70 199,02
Belém do SF 0,19 533,50 0,12 830,75 55,72 705,89 134,94 Cedro 0,24 425,41 0,10 998,20 134,65 783,43 252,14 Salgueiro 0,31 326,28 0,12 833,13 155,34 573,98 204,59 Terra Nova 0,21 479,94 0,10 980,05 104,20 697,87 209,55 Verdejante 0,22 445,02 0,10 963,41 116,49 713,43 254,68
VIII Região de Saúde (7 municípios)
0,25 401,10 0,13 781,15 94,75 580,52 143,61
Cabrobó 0,29 349,46 0,12 838,15 139,84 569,80 176,98 Dormentes 0,22 449,58 0,10 994,56 121,22 664,93 195,74 Orocó 0,20 501,76 0,12 826,64 64,75 672,43 138,94 Santa Maria da BV 0,31 319,39 0,17 573,74 79,64 471,59 116,78
IX Região de Saúde (11 municípios)
0,21 479,22 0,12 811,40 69,32 680,66 143,20
Araripina 0,37 271,98 0,19 538,34 97,94 410,70 113,69 Granito 0,16 627,33 0,08 1.244,73 98,42 966,89 301,99 Ipubi 0,23 435,11 0,14 698,31 60,49 594,65 106,81 Ouricuri 0,41 243,73 0,19 532,72 118,57 385,41 108,91 Parnamirim 0,25 404,56 0,11 944,14 133,37 647,27 222,49
X Região de Saúde (12 municípios)
0,17 586,01 0,09 1.143,67 95,16 877,45 242,25
Afogados da Ing. 0,30 334,97 0,15 687,39 105,21 502,05 132,26 Ingazeira 0,12 860,30 0,05 2.194,60 155,10 1.430,10 530,69 Tabira 0,26 379,59 0,14 738,62 94,58 531,01 134,76
XI Região de Saúde (10 municípios)
0,14 726,21 0,08 1.321,76 82,01 1.051,11 256,83
Calumbi 0,19 536,53 0,06 1.634,82 204,70 1.010,52 496,07 Itacuruba 0,04 2.412,97 0,02 4.368,68 81,05 3.237,16 731,42 São José do Belm 0,32 310,80 0,15 666,63 114,48 481,90 138,68
XII Região de Saúde (10 municípios)
0,20 502,50 0,11 882,45 75,61 723,56 156,45
Camutanga 0,11 940,01 0,05 1.876,55 99,63 1.343,75 357,53 Ferreiros 0,19 533,82 0,10 1.000,79 87,48 729,75 174,41 Itambé 0,34 295,48 0,17 602,09 103,76 451,52 114,62 Timbaúba 0,32 317,05 0,14 696,99 119,83 504,56 135,44 Municípios de PE 0,23 442,13 0,11 907,81 105,33 666,09 176,23
Fonte: Elaboração própria a partir de dados obtidos do SIOPS. Legenda: INFA= Índice de Necessidade de Financiamento Ajustado. RP= Receita Própria. cresc % = taxa de crescimento da receita própria. Desvpad = Desvio Padrão.
Comparando a taxa de crescimento da receita disponível per capita entre as
regiões, nota-se que a Região de Saúde I apresentou o maior crescimento
(106,78%) na receita disponível per capita, ao longo do período analisado. A Região
de Saúde IX apresentou o menor crescimento (69,32%) na receita disponível per
capita, ao longo do período analisado. No entanto, para o ano de 2012 a Região de
Saúde com maior capacidade de autofinanciamento foi a Região de Saúde XI. Já as
Regiões de Saúde IV e VIII apresentaram a menor capacidade de autofinanciamento
37
neste ano (Gráfico 2). Este gráfico também revela que houve uma redução na
desigualdade de capacidade de autofinanciamento entre as regiões.
Gráfico 2 - Capacidade de Autofinanciamento das Regiões de Saúde do Estado de Pernambuco, 2006-2012.
Fonte:Elaboração própria, a partir de dados obtidos do SIOPS.
Por outro lado, podemos evidenciar diferenças substanciais da capacidade de
autofinanciamento dos municípios em relação a sua Região de Saúde e em relação
a outros municípios da sua região como descrito a seguir.
Do total de municípios estudados 62% (112) apresentaram valores médios de
receita abaixo da média de sua região, mostrando que a receita de um único
município muitas vezes é responsável por fazer crescer a média de sua região. Para
o ano de 2012 a maior diferença do INFA dentre todos os municípios analisados
variou entre 0,19 a 0,02 e foi atribuída aos municípios de Paulista e Ipojuca, ambos
da I Região de Saúde. Este dado evidencia que dentro de uma mesma Região de
Saúde existem diferentes capacidades de autofinanciamento, a partir dos municípios
que a compõem. A receita de Ipojuca neste ano é 9 vezes maior que a de Paulista e
4,2 vezes maior que a I região.
Por outro lado, nas 12 regiões estudadas 7 delas tiveram seus municípios
com maior taxa de crescimento da receita durante o período estudado apresentando
valores inferiores de receita no último ano do estudo quando comparados aos
municípios de uma mesma região que tiveram a menor taxa de crescimento,
ressaltando a permanência de desigualdades de receita dentro das regiões. Foram
elas as Regiões de Saúde I, II, III, V, X, XI, XII. Esses dados nos levam a perguntar
se as Regiões de Saúde têm cumprido o seu papel como referência para as
transferências de recursos entre os entes federativos, conforme o Decreto nº 7508
38
(BRASIL, 2011) baseada nos critérios de rateio definidos nas Leis nº 8080 (BRASIL,
1990) e na Lei nº 141(BRASIL, 2012) do SUS?
5.2 Gasto SUS em saúde dos municípios pernambucanos, a partir dos
recursos próprios
Na distribuição do gasto per capita do SUS, com recursos próprios municipais,
identificou-se um crescimento positivo da fonte municipal entre os anos de 2006 e
2012, para 175 municípios dos 176 (96%) que alimentaram o SIOPS. O município de
Machados foi o único que apresentou um crescimento negativo (-8,59%). A média
para o período 2006 a 2012 do gasto per capita do SUS com recursos municipais foi
de R$ 128,48 por habitante/ano. O município que apresentou o maior gasto per
capita médio (R$ 640,19) com recursos municipais durante o período foi Ipojuca na I
Região de Saúde, sendo seu gasto 5 vezes maior que a media dos municípios e 4,1
vezes maior que a média de sua região. Araripina, na IX Região de Saúde,
apresentou o menor gasto per capita médio em saúde (R$ 58,87), embora tenha
sido o município que apresentou o maior crescimento nos gastos (473,29%). Por
outro lado, Machados que apresentou um crescimento negativo teve o gasto médio
superior ao de Araripina, ao de sua região e da média dos municípios. Estes dados
demonstram que, mesmo havendo uma redução na desigualdade de gasto entre
estes municípios percebido pelo maior crescimento de Araripina em relação a
Machados, há uma permanência de heterogeneidade nestes valores.
Na tabela a seguir serão apresentados os valores médios de gasto per capita
e da taxa de crescimento deste gasto por Região de Saúde, a partir dos municípios
estudados, sendo apresentados apenas os municípios que apresentaram os valores
máximos e mínimos do gasto e da taxa de crescimento do mesmo:
Tabela 2 - Gasto per capita do SUS (R$) realizado com recursos próprios municipais, segundo município e região de saúde de Pernambuco, 2006 e 2012. (continua)
Municípios/Regiões 2006 2012 cresc % media Desvpad
I Região de Saúde 103,84 217,37 109,32 157,17 37,90
Abreu e Lima 82,51 118,19 43,24 114,82 17,78
Camaragibe 50,85 160,70 216,03 105,88 33,04
Ipojuca 395,49 929,18 134,94 640,19 166,28
Paulista 46,15 89,70 94,37 61,07 17,95
Recife 114,57 222,97 94,61 162,59 38,12
39
Tabela 2 - Gasto per capita do SUS (R$) realizado com recursos próprios municipais, segundo município e região de saúde de Pernambuco, 2006 e 2012. (continua)
Municípios/Regiões 2006 2012 cresc % media Desvpad
II Região de Saúde 88,40 157,24 77,88 122,03 27,33
Cumaru 50,78 216,92 327,18 165,79 56,13
Machados 249,14 227,74 -8,59 198,87 57,91
Surubim 53,76 122,94 128,68 80,99 21,23
III Região de Saúde 87,56 151,03 72,49 117,95 22,15
Belém de Maria 110,40 120,00 8,70 116,05 12,88
Palmares 52,38 109,83 109,68 83,04 20,87
Rio Formoso 106,27 227,36 113,95 159,44 46,23
Xexéu 64,90 152,38 134,79 123,30 31,39
IV Região de Saúde 75,81 143,15 88,83 111,08 26,07
Bezerros 68,96 88,06 27,70 81,20 19,11
Brejo da Madre de Deus
60,34 94,28 56,25 78,31 18,91
Jataúba 134,55 212,09 57,63 187,14 36,77
Poção 62,18 204,00 228,08 131,79 50,32
V Região de Saúde 89,41 166,63 86,36 121,79 29,51 Angelim 148,80 322,24 116,56 189,28 73,20
Brejão 75,23 229,30 204,80 132,50 53,87 Garanhuns 50,54 101,25 100,34 79,10 22,19 Lagoa do Ouro 162,27 168,61 3,91 132,69 36,75
VI Região de Saúde 86,90 181,30 108,63 126,32 37,57
Arcoverde 55,50 105,04 89,26 78,77 18,58
Pedra 109,33 112,00 2,44 98,98 14,20
Petrolândia 191,55 539,92 181,87 346,14 150,03
Sertânia 52,01 147,08 182,79 94,76 40,12
VII Região de Saúde 93,38 168,80 80,77 133,02 30,93
Belém do São Francisco
137,20 169,32 23,41 151,69 28,71
Salgueiro 56,51 137,23 142,84 91,71 32,63
Terra Nova 96,00 251,49 161,97 163,98 48,51
VIII Região de Saúde 93,30 144,49 54,86 127,90 26,91
Afrânio 114,34 150,55 31,67 153,25 42,55
Dormentes 123,40 226,00 83,14 161,12 37,73
Petrolina 62,48 101,27 62,08 82,66 16,35
IX Região de Saúde 86,69 158,11 82,39 126,64 26,13
Araripina 19,13 109,67 473,29 58,87 34,92
Exu 85,40 108,27 26,78 130,23 34,37
Granito 104,70 323,01 208,51 181,64 75,42
Ipubi 141,79 160,27 13,03 156,09 16,74
Moreilândia 150,69 205,27 36,22 189,29 34,06
X Região de Saúde 101,63 199,96 96,76 141,70 36,74
Afogados da Ingazeira 53,89 114,35 112,19 80,95 21,71
Ingazeira 145,39 357,57 145,94 257,29 80,38
Solidão 162,49 250,66 54,26 181,90 41,11
40
Tabela 2 - Gasto per capita do SUS (R$) realizado com recursos próprios municipais, segundo município e região de saúde de Pernambuco, 2006 e 2012. (conclusão)
Municípios/Regiões 2006 2012 cresc % media Desvpad
XI Região de Saúde 140,91 233,80 65,93 177,87 38,22
Calumbi 91,22 277,09 203,76 160,83 70,55
Itacuruba 544,02 683,21 25,59 576,61 100,59
Santa Cruz da Baixa Verde
116,46 145,72 25,12 118,11 31,19
Serra Talhada 63,44 105,29 65,97 77,33 21,56
XII Região de Saúde 82,53 170,85 107,03 130,64 32,87
Camutanga 208,17 291,81 40,18 226,42 39,00
Condado 73,75 112,55 52,61 100,87 23,59
Itambé 47,21 180,25 281,80 108,35 40,03
Total dos municípios 90,87 169,46 96,39 128,48 34,32
Fonte: Elaboração própria, a partir de dados obtidos do SIOPS. Legenda: cresc % = taxa de crescimento do gasto com recursos próprios. Desvpad = Desvio Padrão.
Fazendo uma comparação do gasto per capita entre as regiões de saúde,
durante o período do estudo, a XI Região de Saúde apresentou o maior gasto per
capita médio (Gráfico 3). Embora a I Região tenha tido a maior taxa de crescimento,
seu gasto per capita médio permaneceu inferior ao da XI Região evidenciando a
permanência de desigualdades de gastos entre as regiões. Por outro lado, a Região
de Saúde IV apresentou o menor gasto per capita médio, embora a VIII Região
tenha apresentado a menor taxa de crescimento (54,86%).
Gráfico 3 - Gasto per capita médio de saúde com recursos próprios municipais nas Regiões de Saúde do Estado de Pernambuco, 2006-2012.
Fonte:Elaboração própria, a partir de dados do SIOPS.
Podemos evidenciar diferenças substanciais do gasto dos municípios em
relação a sua região de saúde e em relação a outros municípios da sua região como
descrito a seguir.
41
Do total de municípios estudados 58% (102) apresentaram valores médios de
gasto abaixo da média de sua região mostrando que o gasto de um único município
ou poucos muitas vezes é responsável por fazer crescer a média de sua região. O
município de Araripina, por exemplo, que apresentou o menor gasto per capta médio
obteve um valor 2 vezes inferior ao de sua região. Estes dados evidenciam que
dentro de uma mesma Região de Saúde existem diferentes gastos per capita em
saúde com recursos próprios, a partir dos municípios que a compõem. Por outro
lado, diferente da receita própria, nas 12 regiões estudadas, em apenas três delas
seus municípios com maior taxa de crescimento do gasto durante o período
estudado não superaram os gastos de municípios de uma mesma região que
tiveram a menor taxa de crescimento, ressaltando uma tendência a uma maior
homogeneidade de gasto entre os municípios de uma mesma região, porém,há
permanência de desigualdades como observado nas Regiões de Saúde II, IV, e XII.
5.3 Correlação entre a receita própria e o gasto SUS em saúde dos municípios
pernambucanos
Como parte do componente exploratório do estudo, buscou-se,por meio de
uma análise um pouco mais agregada, identificar as possíveis relações entre a
receita própria per capita e as despesas com saúde dos municípios. Há uma forte
correlação positiva entre a receita per capita e os gastos com recursos próprios em
saúde (r2 = 90%) indicando que os municípios com menores receitas per capita são
os que menos gastam com saúde (Gráfico 4).
Gráfico 4 - Correlação entre Receita Própria per capita e Despesa em Saúde per capita nos Municípios do Estado de PE, 2006-2012.
Fonte:Elaboração própria, a partir de dados do SIOPS.
42
Observa-se uma grande concentração de municípios na base da reta de
regressão onde estão localizados os menores valores de receita per capita e
despesa próprias com ações e serviços de saúde também reduzidas.
Poucos municípios do total estudado apresentaram comportamentos diferenciados
na reta de regressão, como por exemplo, o município de Ipojuca, o qual se situa no
ápice da reta, tendo valores de receita até 9 vezes superior que os demais
municípios e valores de despesa com saúde até dez vezes maior que os demais
municípios. Já o município de Petrolândia mesmo possuindo uma receita per capita
média menor, apresentou gasto em saúde mais elevado que os municípios de Cabo
de Santo Agostinho, Itapissuma, Camutanga e Ingazeira.
Fazendo uma comparação entre o crescimento da receita e o crescimento do
gasto em saúde, observa-se uma fraca correlação positiva (r2=17%), indicando uma
associação entre estas variáveis (Gráfico 5).
Gráfico 5 - Correlação entre a taxa de crescimento da receita própria e o gasto em saúde dos municípios do estado de PE, 2006-2012.
Fonte:Elaboração própria a partir de dados do SIOPS.
Do total de municípios estudados, 55 apresentaram um crescimento do gasto
com recursos próprios superior ao crescimento da receita própria.
O município de Araripina, por exemplo, apresentou um crescimento dos gastos
(473,29%) 4 vezes superior ao crescimento de sua receita disponível.
Já O município de Machados mesmo tendo um percentual de crescimento de gastos
negativo, apresentou o maior gasto per capita médio (R$ 198,87) na II região, ao
longo do período analisado.
43
6 DISCUSSÃO
A evidencia do aumento da capacidade de autofinanciamento dos municípios
do estado de Pernambuco encontrada neste estudo corrobora com o estudo de Lima
(2007), a qual afirma que do período de 1968 até o final dos anos 70 surgiu uma
forte reação contrária à centralização de arrecadação tributária e perda de
autonomia dos governos subnacionais implementados durante a ditadura,
culminando no processo de abertura política dos anos 80, onde os municípios e
estados ganham gradativamente espaço para atendimento de suas demandas e
revisão do sistema tributário brasileiro. Para a autora a ampliação do papel das
esferas subnacionais na arrecadação tributária e sua autonomia na gestão dos
impostos se deu por diversos mecanismos na década de 1980 como, por exemplo, a
criação do Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços (ICMS), o qual teve
seu percentual de partilha para as esferas locais aumentado de 20% para 25% e a
arrecadação do imposto de transmissão “inter vivos” de bens Imóveis pelos
municípios, havendo um reforço das receitas diretamente arrecadadas. Esses
mecanismos de compensação para os municípios continuam sendo mantidos na
Constituição de 1988 (LIMA, 2007).
Associado a estes mecanismos de compensação para os municípios, a
elevação da carga tributária brasileira também contribuiu para o aumento da receita
própria municipal, como evidenciado por Gobetti, Ribeiro e Santos (2008). Segundo
os autores, entre 1995 e 2007, a carga tributária brasileira aumentou de 26% para
35,6% do PIB. Num primeiro momento, de 1995 a 2003, a elevação seria decorrente
de maior tributação sobre empresas estatais, criação de novos impostos e/ou
aumento de alíquotas de impostos existentes. Já a partir de 2004, a elevação seria
decorrente do aumento da lucratividade das empresas e da formalização da
economia, “associados a um novo (e ainda pouco compreendido) ciclo de
crescimento econômico”.
Para Scatena, Tanaka e Viana (2009) o fato de as receitas correntes
municipais serem compostas basicamente de tributos (impostos, taxas e
contribuições), o aumento do peso percentual da carga tributária em relação ao PIB
– por maior tributação, lucratividade ou formalização da economia – explicaria o fato
de as receitas correntes municipais terem tido um incremento maior que o do PIB,
entre 1996 e 2006, para os municípios do estado do Mato Grosso. Estes autores
44
analisaram a evolução das receitas que compõem o orçamento-base da EC-29, em
nível municipal, sendo revelado que houve um aumento importante no volume de
tais recursos, ultrapassando em mais de 70% a inflação no período. Quando
comparado ao PIB nacional, verificou-se uma evolução percentual do orçamento-
base da EC-29 dos municípios pequenos superior ao aumento percentual do PIB,
entre 2001 e 2005. No entanto, enquanto em 1996, os orçamentos-base para a EC-
29 representavam 80% do total de receitas correntes na média e na maioria dos
municípios, em 2006 eles passam a representar 60% destas receitas, ou seja, os
recursos financeiros que compõem a base para o cálculo da EC-29 tiveram redução
proporcional, em relação às receitas correntes gerais. Para os autores, o importante
é buscar entender o que está fomentando essa situação e identificar suas eventuais
repercussões no financiamento da saúde, em nível municipal.
Por outro lado, o presente estudo constatou que entre os municípios do
estado de Pernambuco houve diferença na capacidade de autofinanciamento ao
compará-los entre si. Nunes (2004) ao verificar a receita própria dos municípios de
São Paulo para o ano de 2002 assinalou que, mesmo sendo este estado
considerado rico, houve uma grande heterogeneidade da capacidade de
arrecadação dos municípios, inclusive entre municípios com populações
relativamente homogêneas. O autor ressaltou que essa condição gera
desigualdades no financiamento e provisão de bens públicos em geral e bens e
serviços de saúde em particular, sendo desejável a implantação de políticas
equitativas para alocação dos recursos que serão repassados pelo governo central.
Em relação aos gastos municipais com recursos próprios, durante o período
do estudo pode-se evidenciar uma elevação dos gastos em saúde com recursos
municipais, à exceção de um município. Assim, como encontrado neste estudo,
Espírito Santo, Fernando e Bezerra (2012), Mendes (2010) e Scatena; Tanaka;
Viana (2009) comprovaram que os gastos em saúde dos municípios com recursos
próprios têm aumentado progressivamente.
A constatação de que alguns municípios do estado de Pernambuco
disponibilizam, em média, valores de receita própria superiores ao mínimo exigido
pela Lei n0 141/2012, indica que a complementação orçamentária para a saúde nos
municípios deve ter como foco o incremento da participação financeira da União,
haja vista seu poder de aporte fiscal e centralização financeira do Ministério da
Saúde (GONÇALVES, 2009). Para Scatena, Tanaka e Viana (2009) o fato de os
45
municípios terem de destinar percentuais cada vez mais elevados de suas receitas
para ações e serviços de saúde, outros setores públicos podem ficar comprometidos
dando ensejo a conflitos internos entre os vários atores da administração municipal.
Esses obstáculos à governabilidade municipal teriam consequências negativas
inclusive ao próprio setor saúde, que, por sua natureza, tem interfaces múltiplas com
os demais setores. Os autores preveem um cenário pouco favorável para o setor
saúde, caso a perda da CPMF não seja substituída por rearranjo das fontes de
financiamento federal, ou por criação de contribuição substitutiva.
Por outro lado, mesmo com o crescimento destas despesas para a grande
maioria dos municípios do estado, o valor médio de gasto público permanece baixo
quando comparado com o nosso estado em anos anteriores e a outros estados do
Brasil.
O estudo de Espírito Santo, Fernando e Bezerra (2012), por exemplo,
analisou a despesa pública municipal com saúde em Pernambuco durante o período
de 2000 a 2007 e encontrou uma média de gasto per capita em torno de R$183,79,
valor superior ao encontrado durante o período de 2006 e 2012 do presente estudo.
Os autores revelaram que os valores per capita já se mostravam bastante reduzidos
quando comparados as médias nacional e macrorregional, embora tenha sido
evidenciado um crescimento percentual dos gastos municipais com saúde em média
de 190,76%%, superior ao do atual estudo (96,39%).
Mendes (2010) analisando o gasto médio per capita do SUS realizado pelos
municípios do estado de São Paulo (sem a capital), no período 2002 a 2008,
encontrou um valor médio de R$ 297,41por habitante/ano, valor superior ao gasto
médio do estado de Pernambuco encontrado no presente estudo (incluindo a
capital), demonstrando, assim, desigualdade de gasto com recursos próprios
municipais entre São Paulo e Pernambuco.
Encontramos relação para esta diferença entre os estados no estudo de Lima
(2009), a qual encontrou diferenças significativas na composição orçamentária dos
municípios por estados no Brasil. Segundo a autora, enquanto as transferências dos
estados e a receita tributária própria (tributos diretamente arrecadados) são mais
relevantes nos orçamentos dos municípios situados nas regiões Sudeste e Sul (com
destaque para o município de São Paulo), no Norte, Nordeste e Centro-Oeste, a
importância das transferências da União é mais significativa tendo destaque os
recursos provenientes do FPM e das transferências federais do SUS. Como o gasto
46
com recursos próprios municipais descritos na Lei n0141/2012 são compostos
prioritariamente por impostos diretamente arrecadados e transferências
constitucionais de impostos a diferença de gasto em saúde entre os estados de
Pernambuco e São Paulo estaria sustentada no estudo de Lima (2009), a qual
encontra uma maior receita de arrecadação tributária na composição do orçamento
de São Paulo.
Mendes (2010) também avaliou o gasto per capita municipal anual do SUS
nas regiões de saúde do estado de São Paulo entre 2002 e 2008. Nessas regiões os
gastos evoluíram de forma crescente, sendo a diferença máxima de variação do
gasto médio de R$ 153,72 na região de saúde Alto Tietê a R$ 343,10, na região de
saúde Grande ABC. Semelhante a Mendes (2010) o presente estudo encontrou um
gasto per capita crescente com recursos próprios municipais entre as regiões, no
entanto, a diferença máxima de variação entre as regiões foi de R$ 111,08 na IV
região a R$ 177,87 na XI região, valores inferiores ao encontrado no estudo citado.
Espírito Santo, Fernando e Bezerra (2012), também analisaram a despesa pública
municipal com saúde por regiões em Pernambuco durante o período de 2000 a
2007. Neste período a região VII possuía a despesa media mais baixa (R$ 147,48),
e a região XI a despesa média mais alta (R$228,33). Para o nosso estudo, na região
IV foi encontrado o menor gasto médio (R$ 111,08) e, semelhante ao estudo citado,
a Região XI permaneceu com o maior gasto médio dentre as regiões (R$177,87).
Chama atenção a redução nos valores máximo e mínimo do presente estudo em
relação a este estudo citado, assim como no estudo de Mendes (2010). Por outro
lado, foi verificada uma maior homogeneidade dos gastos entre regiões no presente
estudo que nos dois estudos anteriormente citados.
Enquanto Espírito Santo, Fernando e Bezerra (2012) revelaram que a
desigualdade no gasto entre as regiões não sofreu diferença significativa ao longo
da série estudada, considerando que em 2000 o valor mais alto de despesa média
era 1,33 vezes maior que o valor mais baixo e, em 2007 este valor situou-se em
1,54, no período de 2006 a 2012 deste estudo houve uma redução nesta
desigualdade. Sendo as diferenças para os anos de 2006 e 2012 de 1,86 e 1,60
respectivamente.
Ao relacionar a receita própria municipal com a despesa pública municipal
podemos constatar uma forte correlação positiva (0,90) entre essas variáveis
indicando que os municípios com menores receitas per capta são os que menos
47
gastam com saúde. A reta de regressão também pode evidenciar valores reduzidos
de receita per capita e de despesa próprias com ações e serviços de saúde.
O estudo de Espírito Santo, Fernando e Bezerra (2012) também demonstrou
que orçamento municipal per capita se correlacionou fortemente com a Despesa
publica média dos municípios do estado de Pernambuco, passando esta correlação
de moderada (0,61), em 2000, a forte (0,89), em 2007. A partir da distribuição por
quartis, estes autores verificaram que em 2000, a quase totalidade dos municípios
do estado se encontravam igualmente distribuída nos dois primeiros quartis, onde se
encontravam os estratos de despesa mais baixos.
Nunes (2004) relacionou para o ano de 2002 a receita per capita nos
municípios com a despesa total com ações e serviços de saúde de três estados da
federação: São Paulo, Espírito Santo, na região sudeste, e Ceará, na região
nordeste. Da mesma forma que o presente estudo, o autor também observou uma
grande concentração de municípios na base da reta de regressão com valores
reduzidos de receita e despesa. Para os municípios do estado de São Paulo, Nunes
(2004) encontrou uma forte correlação positiva (82,1%) entre a receita per capita e
os gastos com saúde no ano de 2002. Neste mesmo estado quando investigados
apenas os municípios de mais 200.000 Habitante para o ano de 2002 também houve
uma correlação positiva, sendo esta um pouco menor do que para o conjunto dos
municípios do Estado (67,3%). Já para os 78 municípios do estado do Espírito Santo
também foi verificada uma correlação positiva (64,8%), ainda que menor que aquela
para os municípios de São Paulo. Para os 181 municípios do estado do Ceará, foi
encontrado uma correlação positiva de 46,6%.
Alguns comportamentos diferenciados merecem destaque na correlação feita
pelo presente estudo, como, por exemplo, municípios que mesmo possuindo uma
receita per capita média menor, apresentaram gasto em saúde mais elevado do que
municípios com maiores receitas.
Nunes (2004) também constatou em seu estudo que existiam municípios com
receitas per capita semelhantes, que possuíam gastos totais em saúde muito
distintos. Como exemplo os municípios de Suzano e Ribeirão Preto. Ambos
possuíam receita per capita de aproximadamente R$ 550 reais, sendo as
respectivas despesas R$ 90 e $ 225 reais per capita, respectivamente. A partir dos
resultados de seu estudo, Nunes (2004) sugeriu que a alocação de “mais recursos”
48
para aqueles municípios que possuem uma menor receita per capita poderá ser fator
indutor da redução das desigualdades.
49
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A forte correlação entre a capacidade de autofinanciamento e o gasto em
saúde dos municípios evidenciada neste estudo mostrou o quanto a composição do
orçamento municipal influencia nos gastos próprios municipais com saúde. Desta
forma, diferentes valores de gasto com recursos próprios serão alocados para a
saúde por estes municípios a depender da arrecadação tributária e das
transferências legais e constitucionais de impostos para compor esta receita de
acordo com a lei n0 141.
Observou-se uma grande concentração de municípios na base da reta de
regressão onde estão localizados os menores valores de receita per capita e
despesa próprias com ações e serviços de saúde também reduzidas, embora tenha
sido evidenciado um aumento tanto na receita como no gasto. Os valores de gasto
encontrados foram inferiores quando comparados a anos anteriores do nosso estado
e de outros estados do Brasil, do que poderíamos inferir que estes recursos seriam
insuficientes para custear a despesa em saúde municipal levando em consideração
que a União é o único ente que não necessita legalmente aplicar um percentual de
suas receitas tributárias para a saúde de acordo com a nossa legislação mais atual
sobre financiamento da saúde, a lei nº 141(2012). Em contrapartida, de acordo com
a lei 141, os orçamentos municipais encontram-se condicionados a destinar 15%
destes recursos próprios ao gasto em saúde. Atualmente tramita na câmara dos
deputados um Projeto de Lei de Iniciativa Popular, PL 321/2013, que prevê a
aplicação, pela União, de 10% de sua receita corrente bruta na saúde, anualmente,
o que aportaria recursos da ordem de mais R$ 45 bilhões para financiamento do
setor em cinco anos.
Por outro lado, a literatura trazida mostrou que a república federativa
brasileira tem privilegiado a descentralização de recursos fiscais para os 5.570
municípios em detrimento da União, a qual tem diminuído seu gasto público em
saúde ao longo dos anos sendo seus recursos insuficientes para uma alocação mais
efetiva para os entes subnacionais levando a necessidade de se discutir o modelo
tributário vigente no Brasil.
Este estudo vem contribuir com a academia através da contextualização do
modelo tributário que compartilhamos na república federativa brasileira como
componente da pesquisa sobre financiamento da saúde no Brasil, visto que, os
50
recursos para a saúde também são compartilhados entre os entes federativos. Por
outro lado, o estudo pode contribuir com a gestão do SUS como forma de decidir
estratégias alocativas para gasto em saúde utilizando o conhecimento da
capacidade de autofinanciamento como auxiliar nas instâncias colegiadas do SUS e
nos próprios órgãos de administração pública.
Por fim, acredita-se que a transparência do orçamento municipal
pernambucano aqui apresentado contribui para a identificação do cumprimento de
compromissos pactuados entre a gestão e a sociedade visando à melhoria das
condições de saúde da população. Além disso, serve como subsídio ao
empoderamento do controle social nos seus momentos de diálogo e negociação
com os órgãos públicos responsáveis pelo financiamento do Sistema único de
Saúde no Brasil.
51
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55
GLOSSÁRIO
Receita própria municipal-Refere-se aos impostos diretamente arrecadados e
as transferências constitucionais de impostos que compõem o percentual da receita
vinculado à saúde de acordo com a lei complementar 141 e que é composta pelos
seguintes impostos: (ITR, IPTU, IRRF, ITBI, ISS, Cota – Parte FPM, Cota - Parte
ITR, Lei Comp. Nº 87/96 – Lei Kandir, pela União e Cota- Parte do ICMS (100%),
Cota-parte do IPVA e Cota-Parte do IPI-Exportação (100%) (BRASIL,2009).
Capacidade Municipal de autofinanciamento em Saúde-Refere-se ao volume
de receita disponível no orçamento municipal que pode se vincular a saúde de
acordo com a lei complementar 141 o qual será medida pela receita própria.
Compreende o diagnóstico da capacidade da receita disponível (arrecadação
tributária e as transferências constitucionais para os municípios), contribuindo ao
esclarecimento sobre o reforço das finanças próprias e os graus de autonomia e
disponibilidade de recursos desses municípios para sustentarem o gasto SUS
(MENDES ,2010).
Gasto SUS municipal - Compreende os recursos do poder público municipal
diretamente aplicado pelas secretarias municipais de saúde. Esses recursos
abrangem, além dos recursos municipais, as transferências legais não vinculadas do
governo estadual e federal, que são contabilizadas no orçamento municipal
(MENDES, 2010).
APÊNDICE A - Apresentação gráfica da evolução da capacidade de autofinanciamento por região de saúde e respectivos municípios do estado de Pernambuco, 2006 a 2012.
Capacidade de Autofinanciamento da I Região de saúde Capacidade de Autofinanciamento da II Região de Saúde do Estado de Pernambuco, 2006-2012. do Estado de Pernambuco, 2006-2012.
Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS. Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS.
Capacidade de Autofinanciamento da III Região de Saúde Capacidade de Autofinanciamento da IV Região de Saúde de Pernambuco, 2006-2012. de Pernambuco, 2006-2012.
Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS. Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS.
Capacidade de Autofinanciamento da V Região de Saúde Capacidade de Autofinanciamento da VI Região de Saúde do Estado de Pernambuco, 2006-2012. do Estado de Pernambuco, 2006-2012.
Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS. Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS.
Capacidade de Autofinanciamento das VII Região de Saúde Capacidade de Autofinanciamento da VIII Região de Saúde do Estado de Pernambuco, 2006-2012. do Estado de Pernambuco, 2006-2012.
Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS. Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS.
Capacidade de Autofinanciamento das IX Região de Saúde Capacidade de Autofinanciamento da X Região de Saúde do Estado de Pernambuco, 2006-2012. do Estado de Pernambuco, 2006-2012.
Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS.. Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS..
Capacidade de Autofinanciamento da XI Região de Saúde Capacidade de Autofinanciamento da XII Região de Saúde do Estado de Pernambuco, 2006-2012. do Estado de Pernambuco, 2006-2012.
Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS.. Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS.
APÊNDICE B - Apresentação gráfica da evolução do gasto per capita do SUS realizado com recursos próprios municipais,
segundo município, região de saúde, 2006 a 2012.
Gasto per capita em saúde (R$) na I Região de Saúde Gasto per capita em saúde (R$) na II Região de Saúde
do Estado de Pernambuco ,2006-2012 . do Estado de Pernambuco ,2006-2012 .
Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS.
Gasto per capita em saúde (R$) na III Região de Saúde Gasto per capita em saúde (R$) na IV Região de Saúde
do Estado de Pernambuco ,2006-2012 . do Estado de Pernambuco ,2006-2012 .
Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS. Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS.
Gasto per capita em saúde (R$) na V Região de Saúde Gasto per capita em saúde (R$) na VI Região de Saúde
do Estado de Pernambuco ,2006-2012 . do Estado de Pernambuco ,2006-2012 .
Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS.
Gasto per capita em saúde (R$) na VII Região de Saúde Gasto per capita em saúde (R$) na VIII Região de Saúde
do Estado de Pernambuco ,2006-2012 . do Estado de Pernambuco ,2006-2012 .
Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS. Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS.
Gasto per capita em saúde (R$) na IX Região de Saúde Gasto per capita em saúde (R$) na X Região de Saúde
do Estado de Pernambuco ,2006-2012 . do Estado de Pernambuco ,2006-2012 .
Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS. Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS..
Gasto per capita em saúde (R$) na XI Região de Saúde Gasto per capita em saúde (R$) na XII Região de Saúde do Estado de Pernambuco ,2006-2012 . do Estado de Pernambuco ,2006-2012 .
Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS. Fonte:Elaboração própria com dados do SIOPS.
![[02] Estado e Outros Entes Publicos](https://static.fdocumentos.com/doc/165x107/55cf8ee8550346703b96e1d9/02-estado-e-outros-entes-publicos.jpg)