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Texto de apoio à disciplina de Bioética e Deontologia Profissional Fundamentos e aplicações da teoria da decisão © José Carlos Rocha, GICPsi 2005 Quer queiramos quer não, no percurso de vida de cada um, é inevitável ter de optar. Há escolhas de diferente grau de complexidade que exigem diferentes estratégias de decisão: desde a simples compra num supermercado ao início de uma profissão. Este processo de escolha decorre frequentemente de um modo imperceptível, no entanto, é imbuído de aprendizagem e estratégias, por vezes, complexas (Payne, Bettman, & Johnson, 1993). Há vários exemplos paradigmáticos de decisões difíceis que sugeriram discussões entre investigadores da ciência cognitiva, psicólogos, economistas, filósofos e outros pensadores. Apelidados muitas vezes de “jogos”, reflectiam situações complexas e paradoxais que desafiavam pela melhor decisão face à situação proposta. A Escolha de Sofia, como um exemplo de uma decisão dramática ficcionada por William Styron, descreve uma opção de uma mãe quando confrontada, à entrada do campo de concentração de Auchwitz, por um médico das SS para

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Texto de apoio à disciplina de Bioética e Deontologia Profissional

Fundamentos e aplicações da teoria da decisão

© José Carlos Rocha, GICPsi2005

Quer queiramos quer não, no percurso de vida de cada um, é inevitável ter de

optar. Há escolhas de diferente grau de complexidade que exigem diferentes

estratégias de decisão: desde a simples compra num supermercado ao início

de uma profissão. Este processo de escolha decorre frequentemente de um

modo imperceptível, no entanto, é imbuído de aprendizagem e estratégias, por

vezes, complexas (Payne, Bettman, & Johnson, 1993).

Há vários exemplos paradigmáticos de decisões difíceis que sugeriram

discussões entre investigadores da ciência cognitiva, psicólogos, economistas,

filósofos e outros pensadores. Apelidados muitas vezes de “jogos”, reflectiam

situações complexas e paradoxais que desafiavam pela melhor decisão face à

situação proposta.

A Escolha de Sofia, como um exemplo de uma decisão dramática ficcionada

por William Styron, descreve uma opção de uma mãe quando confrontada, à

entrada do campo de concentração de Auchwitz, por um médico das SS para

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escolher quais dos filhos poderia manter. Dada a situação extrema, Sofia optou

rapidamente e sob pressão, mas ela nunca se perdoou por ter “matado” a filha.

Mais do que efectuar uma decisão, Sofia agiu sob a pressão do momento,

contudo, recorda como uma decisão.

Pretendemos discutir os conceitos essenciais da teoria da decisão, partindo de

elementos conceptuais, filosóficos e de base matemática, para

progressivamente centrar a exposição em aspectos mais práticos.

Procuraremos não incidir em excesso no estilo matemático em que muitos dos

conceitos básicos da decisão assentam, no entanto, o seu aprofundado

conhecimento é imprescindível para uma adequada compreensão de conceitos

mais complexos ligados às decisões respeitantes à saúde.

1.1 Questões conceptuais

O que será uma decisão? O que será uma opção? Como decidir melhor entre

as opções? Estas são algumas das questões endereçadas pela teoria da

decisão. A teoria da decisão é o corpo de conhecimentos e as diferentes

técnicas analíticas desenvolvidas para ajudar o decisor a escolher entre um

determinado número de opções à luz das suas possíveis consequências.

1.1.1 Opções

As opções na teoria da decisão têm um pertinência consideravelmente

elaborada e não tão simples como por vezes poderá parecer. Nem tudo pode

ser escolhido, porém, necessitámos de ter mais de uma opção para poder

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decidir. Uma opção é uma acção que nós somos livres para seguir (Schick,

1997). Não é suficiente pensar que se está livre, sendo necessário estar de

facto livre para realizar uma dada acção. Quem está fechado numa sala e

pensar que não há saída não é livre de decidir, mesmo que a porta esteja

aberta. Para se decidir também é importante ter claro que apenas umas das

opções poderá ser levada a cabo. Será impossível seguir ao mesmo tempo

para sul e para norte.

1.1.2 Restrições e limitações das decisões

Além das limitações inerentes às opções, outras restrições podem ser

relevantes no processo de raciocínio relativo à escolha. Plous (1993) faz uma

listagem desenvolvida sobre algumas limitações, como as restrições

perceptivas, a dissonância cognitiva, os desvios promovidos pela memória e a

atenção, a influência do contexto, a plasticidade e os efeitos da formulação

narrativa da decisão.

A percepção surge nesta lista por ter natureza selectiva. Os erros perceptivos,

ilusões, são factos psicológicos muito estudados e que podem sugerir a

escolha de uma dada opção. A dissonância cognitiva é um fenómeno

psicológico associada ao desconforto sentido quando há uma discrepância

entre aquilo que se sabe ou aprendeu e uma nova informação, ou seja, uma

situação em que é necessária uma acomodação de novas ideias. Este

fenómeno psicológico é frequentemente associado ao enviesamento de

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decisões, a que é apelidado de dissonância pré-decisional. A parábola do

alfaiate Judeu ilustra bem esta possibilidade. O alfaiate Judeu corajosamente

abriu uma loja na rua principal de uma cidade anti-semita. Para o expulsarem

da cidade um grupo de jovens juntava-se à porta da loja e gritava, “Judeu!

Judeu!”. Depois de algumas noites sem dormir, o alfaiate teve uma ideia. Na

próxima vez que o grupo o ameaçasse, ele anunciava que oferecia a quem lhe

chamasse Judeu ganharia 10 cêntimos. E assim foi, ofereceu essa quantia aos

jovens. Contentes com o novo incentivo, os jovens voltaram no dia seguinte

para gritar “Judeu, Judeu!”. O alfaiate, sorrindo, deu 5 cêntimos explicando que

nesse dia apenas poderia dar esse dinheiro. O grupo ficou menos satisfeito,

mas sempre era algum dinheiro. No dia seguinte, o alfaiate ofereceu apenas

um cêntimo a cada membro do grupo e, de novo, explicou que só poderia dar

esse dinheiro. Os membros do grupo pensaram que seria pouco dinheiro e

protestaram. O alfaiate disse que ou era desse modo ou nada. O grupo decidiu

que então seria “nada” porque o alfaiate seria doido em querer que eles lhe

chamassem “judeu” por apenas um cêntimo (Payne et al., 1993).

Por outro lado, as características da memória não são absolutamente fiáveis,

não se compara a uma cópia do vivido. Se percepção comporta erros, o

processo de memorização que é reconstruído face a analogias pré-existentes

facilmente desvirtua estímulos essenciais pré-decisionais. A dependência face

ao contexto salienta mais do que o próprio estímulo. Por exemplo, um pessoa

com um dado traço de personalidade pode ser julgada de uma dado modo

numa situação, no entanto, numa situação diversa a apreciação será diferente.

Ou seja, as decisões não são estáveis, têm plasticidade e adequam-se aos

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contextos. O modo como a decisão ou a questão é formulada pode influenciar

fortemente a resposta. O exemplo do estudo incidindo numa questão sobre a

frequência da dor de cabeça é ilustrativo (Plous, 1993). Foram efectuadas duas

questões a dois grupos representativos de pessoas: 1. Tu tens dores de

cabeça frequentemente, se tens, com que frequência ocorre?; 2. Tu tens dores

de cabeça por vezes, se tens, com que frequência ocorre?. O grupo que

respondeu à primeira questão referiu uma frequência de 2,2 por semana em

média enquanto o segundo grupo respondeu 0,7 por semana. Outro estudo,

refere-se ao tipo de respostas obtidas através de questões abertas e através

de questões fechadas. Numa sondagem foi pedido que referissem as

prioridades para o país. Face a uma questão fechada e com as respostas

possíveis definidas, 32% referiram a qualidade das escolas públicas, 14% a

poluição, 8% o abortamento, 6% a falta de energia; enquanto, usando uma

questão aberta, 98% das pessoas não referiram nenhum dos pontos

considerados nas opções da questão fechada (Schuman & Scott, 1987).

De acordo com estas limitações conceptuais, o corpo teórico da decisão

desenvolveu-se em redor de vários paradigmas, modelos ou teorias, que

pretendiam uma aproximação à explicação sobre o modo como se decide.

Exploramos agora, de um modo cronológicos e de complexidade crescente, as

várias teorias que procuraram elaborar um melhor entendimento sobre os

processos de decisão.

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1.1.3 A teoria da utilidade esperada

As raízes desta teoria estão no paradoxo de S. Petersburgo, formulado por

Bernoulli no ano de 1713. Num jogo da moeda em que se paga, por exemplo,

2€ elevado à potência do número de lançamentos necessários para sair

“coroa”, um jogo muito vantajoso, verifica-se que poucas pessoas arriscam

muito. A justificação formulada para esse paradoxo é que o valor, ou utilidade,

do dinheiro diminui com a quantidade ganha, centra-se por isso no valor

subjectivo esperado em relação a uma dada opção.

A teoria da utilidade esperada é uma teoria normativa do comportamento, isto

é, não descreve como as pessoas se comportam mas sim com as pessoas se

comportariam se determinados critérios fossem verificados.

Este teoria definiu vários axiomas subjacentes a uma decisão racional: 1. Para

decidir é preciso pelo menos duas alternativas comparáveis; 2. os decisores

racionais não devem adoptar estratégias de decisão que estão dependentes de

outras decisões; 3. se duas alternativas arriscadas incluem idênticas e

igualmente prováveis consequências a decisão é cancelada; 4. existe

transitividade, ou seja, se um decisor prefere A em relação a B e B em relação

a C, então essa pessoa deverá preferir A em relação a C.

Claro que grande parte das decisões não correspondem a estes critérios, pelo

que foi necessário o desenvolvimento de modelos descritivos, em vez de

normativos. Uma das primeiras alternativas foi proposta por Herbert Simon,

laureado pelo prémio Nobel. Simon sustentou que as pessoas procuram ficar

satisfeitas com a decisão mais do que procuram optimiza-la. Ou seja, a

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satisfação é a resolução das necessidades mais importantes, mesmo que a

escolha não seja ideal nem óptima.

1.1.4 Teoria prospectiva da decisão

Esta teoria difere da teoria da utilidade esperada em diversos aspectos

importantes. Primeiro, troca a noção de “utilidade” por “valor”, utilidade é

definida em termos de riqueza e valor é definido em termos de ganhos e

perdas, benefício e custos. Segundo, considera que as perdas têm um valor

superior aos ganhos. A consequência desta separação conceptual é a

chamada “aversão à perda”, em que as perdas acabam por ser mais

valorizadas que os ganhos. Esta teoria já considera a importância do modo

com a questão é colocada, ao contrário da teoria do valor esperado e, por

esse, motivo é uma das teorias mais frequentemente referenciadas.

Esta teoria deixa de ter um carácter normativo, antes procura descrever os

processos inerentes.

1.1.5 Teoria do arrependimento

Tal com na escolha de Sofia, as pessoas de uma modo geral comparam a

opção escolhida com a opção que puseram de parte. A comparação imagética

dos resultados obtidos pela opção rejeitada é um raciocínio que tem por base

um acontecimento hipotético, pelo que é muitas vezes chamado de raciocínio

contrafactual.

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Esta teoria tem dois fundamentos: 1. muitas pessoas sentem remorso ou

arrependimento; 2. em decisões com elevado grau de incerteza, as pessoas

procuram antecipar e ter em conta essas sensações.

Esta teoria não vem substituir a teoria da decisão prospectiva, porém,

acrescenta importantes aspectos descritivos e compreensivos dos processos

de decisão.

1.1.6 Escolha multi-atribucional

Nas situações em que os resultados não podem ser avaliados numa só escala,

as decisões são baseadas em múltiplos atributos. Este tipo de decisões são

mais complexas, muito frequentes no dia-a-dia e o seu estudo potenciou novas

evoluções teóricas. Considera-se que existem vários atributos aos quais é

atribuído um determinado peso e valor para cada uma das alternativas. As

estratégias usadas para avaliar cada opção tendo em conta vários atributos

foram listadas (Payne et al., 1993): 1. adição dos valores ponderados, é a

estratégia mais complexa e são somados os atributos relevantes da opção

tendo em conta o seu peso subjectivo; 2. heurística de pesos iguais, nesta

estratégia assume-se que cada atributo tem um peso igual; 3. heurística

lexicográfica, considera-se apenas o atributo mais relevante e comparam-se

alternativas apenas tendo em conta este dado; 4. heurística de eliminação de

aspectos, aqui as pessoas usam pontos de corte para atributo mais importante

(por exemplo, preço) a partir do qual uma determinada opção é eliminada, este

processo repete-se com o segundo atributo mais importante até não restarem

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alternativas, esta estratégia é considerada muito frequente nos processos

cognitivos; 4. heurística da maioria de dimensões em conformidade, em que as

alternativas são comparadas aos pares e retém a opção que ganha em maior

número de atributos; 5. heurística da frequência de aspectos bons e maus, é

um processo simples de contagem de aspectos negativos e positivos de cada

uma das alternativas; e 6. estratégias combinadas, por vezes são usadas

estratégias combinadas, especialmente para eliminar alternativas mais fracas

usar estratégias menos rigorosas e depois para examinar as restantes usar

estratégias mais complexas.

1.1.7 Apoio à decisão

As teorias prescritivas da decisão assumem que os humanos podem ser

ajudados no processo de decisão. Quando se pretende decisões com

intencionalidade e contingenciais, o modelo de custos (desvantagens) e

benefícios (vantagens), decorrente da teoria prospectiva da decisão, permite

uma correcta comparação e avaliação das alternativas. Custos e benefícios diz

respeito aos objectivos do indivíduo e às limitações inerentes à estrutura-

conteúdo de cada problema decisional.

Beach desenvolveu versão prescritiva do modelo de custos-benefícios que tem

sido usada para classificar as ajudas à decisão. Este autor considera três tipos

gerais de ajudas à decisão: 1. estratégias de análise guiada (analitic decision

aid), 2. estratégias de análise não guiada, e 3. estratégias não analíticas. As

análises guiadas são normativas e envolvem o uso de algum tipo de ajuda à

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decisão (em papel, multimédia ou video) para calcular o valor esperado de

várias opções de risco elevado. As estratégias de análises não guiadas são as

usadas através de um cálculo subjectivo dos valores sem partilha nem ajuda

externa. As estratégias não analíticas são aquelas fruto do acaso, como

escolher a alternativa que se escolheu na última vez ou moeda ao ar (Beach,

1990).

Contudo, as análises de custo-benefício podem ser extremamente complexas e

fortemente sujeitas a valores subjectivos de diferente ordem. Particularmente

na saúde, as decisões podem ser de elevada complexidade e considerando

elevada incerteza e risco (Frosch & Kaplan, 1999).

1.1.8 Risco e incerteza

O conceito de risco tem merecido particular interesse em diversos contextos de

investigação, com particular interesse na área da saúde e nas companhias de

seguros. A definição de risco (Vlek, 1987) é a probabilidade da ocorrência de

um acontecimento valorizado negativamente. Outras definições alternativas

merecem atenção: 1. o produto da probabilidade e o tamanho da possível

perda; 2. o tamanho ou gravidade da possível perda ou acidente; 3. a variância

(ou probabilidade) de todas as possíveis consequências de uma actividade.

Apesar de o risco poder ser medido quantitativamente, o conceito tem sido

melhor medido usando descrições qualitativas de forma a permitir análises de

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risco mais completas e flexíveis à subjectividade inerente (Humphreys &

Berkeley, 1987; Starr & Whipple, 1980).

A subjectividade do risco, o julgamento efectuado sobre o risco, levanta sérias

distâncias entre o que os técnicos de análise de risco avaliam e o que os

sujeitos a risco julgam. Podemos dizer que há um risco objectivo, racional, e

um risco percebido. O risco percebido pode ser avaliada recorrendo a medidas

a 3 níveis: 1. fisiológicas, o nível de excitação ou ansiedade expressa na

actividade do sistema nervoso autónomo; 2. comportamental; padrões de

movimento interpretáveis de adopção de estratégias defensivas, por exemplo,

gritar de medo; 3. cognitivas, descrições verbalizadas de atitudes face a

acontecimento de risco, avaliação e decisões sobre reacções alternativas

(Vlek, 1987). Este mesmo autor considera 5 factores subjacentes ao risco

percebido, o potencial dano, a controlabilidade, o número de pessoas expostas,

a familiaridade com as consequências e o grau de voluntariedade na

exposição. O conceito de risco fez uma evolução iniciando na objectividade do

risco até à subjectividade do mesmo.

O conceito de incerteza tem as suas raízes na teoria quântica em que o

principio de Heisenberg postula o indeterminismo rigoroso em simultâneo do

tempo e espaço em relação a uma partícula atómica. Na teoria da decisão, as

consequências de cada alternativa podem ser indeterminadas em diversos

níveis de rigor. Nessas situações, aceita-se que a decisão tem subjacente

elevada incerteza.

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1.1.9 Níveis de definição dos problemas em decisão

Tal como referimos anteriormente, subjaz ao processo de decisão várias

limitações que dificultam a tomada de decisão. Uma das dificuldades sentidas

pelos decisores começa na própria conceptualização do problema (Simon,

Fagley, & Halleran, 2004). Não é uma tema frequente na literatura, não

obstante, Humphrey e Berkeley (1987) desenvolveram uma estrutura

desenvolvimental para conceptualização do problema decisional, em situações

de risco elevado, com 5 níveis. Usa para tal formulação alguns elementos

teóricos previamente referenciados, contudo, integra-os sequencialmente. 1º

Exploração das fronteiras do “pequeno mundo” dentro do qual se desenrola o

problema decisional. Este “pequeno mundo” refere-se aos limites de material

que a pessoa está preparada para evocar da memoria. 2º Expressão do

problema em linguagem. 3º Desenvolver uma estrutura dentro de um esquema

de decisão. 4º Explorar os “ses”. Por “ses”, refere-se a testar cada uma das

alternativas usando da imaginação. Por exemplo, “se a amniocentese dá um

diagnóstico de trissomia 21?”; 5º Fazer a melhor representação dos riscos

(Humphreys & Berkeley, 1987).

1.1.10 Conflito na decisão

O conflito na decisão é uma estado de incerteza face às acções a desenvolver

no decurso de uma decisão. Este tipo de incerteza é mais frequente quando a

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pessoa é confrontada com decisões que envolvem elevados niveis de risco e

incerteza nas consequências (O'Connor, 1999). Janis e Mann (1977),

desenvolveram uma grelha teórica centrada no pressuposto de que um dos

factores que mais contribui para a dificuldade na tomada de decisão é a

ansiedade induzida pelo conflito na decisão. Assumem que o conflito na

decisão contribui para a ansiedade através de duas fontes: 1. preocupação

com as perdas materiais, pessoais ou sociais de qualquer que seja a

alternativa, e 2. preocupação com a perda de reputação e auto-estima se a

decisão é errada. De acordo com este modelo há 5 modos de lidar com o

conflito na decisão: a. adesão sem conflito, ou seja, o decisor ignora a

informação sobre os riscos e, complacentemente, continua o seu

comportamento; b. mudança sem conflito, o decisor adopta de modo acrítico a

decisão mais recomendada ou mais relevante; c. evitamento defensivo, o

decisor tenta ultrapassar o conflito na decisão alterando a percepção do

problema o que promove a procrastinação ou delega a responsabilidade sobre

outrem; este estilo é considerado pouco eficaz e gerador de ansiedade; d.

hipervigilância, o decisor procura incessantemente e desesperadamente por

uma solução para os seus dilemas; e. vigilância, o decisor procura clarificar os

objectivos que pretende atingir com a decisão, procura tranquilamente

informação sobre as opções, assimila a informação evitando desvios de

percepção e avalia as alternativas antes de decidir; este estilo está associado a

um moderado grau de ansiedade, contudo, segundo este modelo é o único

processo de lidar com o conflito que gera decisões racionais (Janis & Mann,

1977). Este modelo sugere a ideia de uma balança para a pesagem dos riscos

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benefícios que foi mais tarde recuperada para aplicação prática. O modelo

permitiu também o desenvolvimento de uma escala, The Melbourne Decision

Making Questionnaire, que foi testado, através de análise factorial

confirmatória, e relevou dados consistentes com uma boa validade constructo

(Mann, Burnett, Radford, & Ford, 1997).

1.1.11 Crítica aos modelos de decisão

Um autor, Tod Sloan, tem criticado fortemente os modelos mais racionalistas

de decisão dado que não incluem aspectos semióticos, sócio-culturais, de

significado e de simbolismo. Estes aspectos serão de extrema importância, de

acordo com o autor, em decisões que interferem com o percurso de vida das

pessoas. Sejam decisões académicas, vocacionais, profissionais, reprodutivas,

afectivas ou espirituais, os modelos racionais de decisão apresentam

limitações graves (Sloan, 1992). Baseando-se apenas no raciocínio lógico o

campo de estudo da decisão perde a natureza analógica das decisões mais

complexas.

1.2 Decisões no contexto da saúde

Todos nós tomamos decisões de saúde com elevada frequência: desde lavar

os dentes, fumar, tomar medicamentos para dores de cabeça até à decisão de

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diagnóstico pré-natal ou escolher entre tratamentos quimioterapêuticos e

cirúrgicos.

Em 1979, um grupo de investigadores criou a Society for Medical Decision

Making que terá sido impulsionadora da aplicação dos modelos de decisão às

áreas da saúde. Nos últimos anos, a aplicação dos conceitos de decisão tem

sido reconhecida como um objectivo prioritário de investigação (Beach &

Lipshitz, 1993) que se repercute nas frequência de publicações sobre este

tema: cerca de 1200 referências no Pubmed de cada um dos anos de 2000,

2001 e 2003 para “medical decision making”. As decisões no âmbito da

oncologia têm sido particularmente férteis em investigação, uma vez que são

decisões de elevado risco, baseadas em informação complexa e com elevados

níveis de incerteza; são muitas vezes decisões que implicam um risco de vida.

Grupos de investigadores médicos, enfermeiros e psicólogos têm-se debruçado

sobre este tipo de decisões e enfatizam 3 tipos de factores influentes nestas

decisões: 1. o contexto decisional, referente ao tipo de decisão (em relação a

um dado procedimento, diagnóstico, tratamento ou protocolo), à seriedade das

consequências (por exemplo, doar um órgão versus tomar comprimido para

enxaqueca), à familiaridade com a decisão (decidir fazer exercício é mais

familiar do que fazer um teste genetico), aos níveis de incerteza (o rastreio

bioquímico pré-natal indica um risco aproximado, enquanto um diabético

sempre que não tomar insulina tem consequências); 2. o decisor em si, ou seja,

determinadas características do decisor como a sua idade (por exemplo, se o

decisor é uma criança ou um adulto); como traços de personalidade; como a

capacidade para entender a informação médica; 3. as outras influências mais

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genéricas já descritas neste capítulo como os erros perceptivos, a dissonância

cognitiva, a formulação do problema, a memoria e a atenção.

Depois dos modelos paternalistas de decisão assentes nas arcaicas teorias

normativas de decisão, em que o médico decidia por si os tratamentos a

realizar (Charavel, Bremond, Ferdjaoui, Mignotte, & Carrere, 2001), surge o

modelo consentimento informado que centrava a sua conceptualização na

informação e no processo comunicacional na relação médico-doente. Este

modelo rapidamente evolui para o modelo de tomada de decisão partilhada, em

que o paciente e a equipa de saúde têm um papel co-constructivo de uma

decisão.

1.2.2 Modelo da decisão partilhada

Enquanto o consentimento informado é um imperativo ético em que o médico

informa sobre o factos relativos a um dado procedimento, a decisão partilhada

é mais exigente e evolui vários degraus. Ou seja, a equipa de saúde, além de

apresentar os factos sobre um dado procedimento, desenvolve um processo

em que discute com o paciente a informação existente, incluindo opções de

tratamento e consequências, para depois ter em conta os objectivos

preferências pessoais do paciente e decidir em acordo mutuo (Frosch &

Kaplan, 1999). A decisão partilhada é especialmente recomendada para

procedimentos preventivos, uma vez que lhes é inerente a negociação

complexa entre custos e benefícios.

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A decisão médica partilhada foi definida em 4 condições (Charles, Gafni, &

Whelan, 1997): 1. No mínimo, o médico e o paciente estão envolvidos no

processo de decisão; 2. ambos, médico e paciente, partilham informação; 3.

ambos tomam passos no sentido de participar na decisão exprimindo

preferências; 4. a decisão é implementada de acordo mutuo entre o médico e o

paciente.

Especificando o papel do médico neste processo, Charles et al.(1997) elucida

que o médico deverá criar uma atmosfera de tal modo que o paciente sinta a

sua perspectiva como válida e necessária. Para tal o médico deverá evocar e

discutir as preferências do paciente de modo a serem compatíveis com o seu

estilo de vida e valores. Clarifica que a transferência de informação por parte

do médico das opções de tratamento, riscos e os prováveis benefícios, dever

ser realizada, na medida do possível, de um modo não enviesado, claro e

simples. De um modo mais activo, sugere que o médico deverá ajudar o

paciente a conceptualizar o processo de “pesar” as alternativas, entre custos e

benefícios.

Outros autores (Elwin et al., 2001; Goldim, Pithan Cda, de Oliveira, &

Raymundo, 2003; Trevena & Barratt, 2003) referem outros pontos igualmente

importantes. A equipolência é a tradução para Português da palavra Inglesa

equipoise. Trata-se de uma palavra cuja origem remonta a 1658 (Goldim et al.,

2003) e refere-se a um momento do processo de decisão em que há um

número legítimo de opções e que o médico não tem preferências claras para

cada uma delas (Trevena & Barratt, 2003). A demonstração de equipolência é

considerada um objectivo da decisão partilhada.

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Elwyn et al. (2001) sugerem um esquema, mais completo do que o inicialmente

apresentado por Charles (1997), com 8 pontos: 1. envolvimento implícito ou

explicito dos pacientes; 2. explorar as ideias, medos e expectativas face a

alternativas; 3. demonstrar a equipolência das opções; 4. identificar e oferecer

o modo preferido de comunicar a informação; 5. verificar compreensão da

informação e das reacções; 6. aceitação das preferências e do estilo de

decisão; 7. tomar e discutir a decisão; e, 8. providenciar acompanhamento do

paciente.

Surgem, no entanto, várias dificuldades na aplicação destas tarefas que têm

sido resolvidas com recurso a diversas estratégias. As dificuldades na

transferência de informação não enviesada sobre os custos e benefícios tem

sido resolvida através de quadros de decisão que facilitem a exposição e

exposto através dos meios anteriormente referenciados por Beach (1993). De

modo a manter a objectividade sugere-se (Charavel et al., 2001) a utilização de

cartões com a informação a fornecer de modo a guiar a exposição, no final da

consulta todos os cartões estarão na mesa e o paciente levará para casa uma

cópia da informação dada. No nosso entender, mantêm-se dificuldades ao nível

da relação médico-paciente, particularmente na clarificação de valores face às

alternativas.

1.2.3 Modelo de apoio à decisão de Ottawa

Mais recentemente, uma equipa Canadiana tem desenvolvido um trabalho

interessante nesta área, primeiro desenvolvendo uma grelha teórica (Ottawa

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Decision Support Framework) e, depois, aplicando ajudas à decisão em várias

áreas como dos testes genéticos (cancro da mama, cancro do cólon,

diagnóstico pré-natal) e de tratamentos médicos (transplantes, cirurgias e

quimioterapia).

Esta grelha foi desenvolvida tendo por base as teorias prospectiva da decisão,

do conflito na decisão e do suporte social, e aplica-se a decisões de saúde que:

1) são estimuladas por uma nova circunstância, diagnóstico ou transição

desenvolvimental; 2) requerem deliberação cuidadosa devido à incerteza e/ou

natureza moral dos benefícios e riscos; e 3) requerem mais esforços na fase de

deliberação do que na de implementação (O’Connor et al, 1998).

Este modelo assume que o conflito decisional é gerado pelo risco e incerteza

inerentes às consequências das alternativas em decisão que, por sua vez, leva

a que o decisor faça julgamentos de valor em relação a cada alternativa. Este

modelo considera que, ao julgar o valor de cada opção, cada sujeito gera uma

antecipação do arrependimento como sugerido anteriormente pela teoria do

arrependimento. Este arrependimento é justificado pela rejeição de opções com

aspectos positivos e pela aceitação de opções com consequências negativas.

Este modelo considera três eixos de avaliação: a percepção da decisão, a

percepção de outros significativos e recursos para fazer e implementar a

decisão. Quanto à percepção da decisão, o modelo de Ottawa procura avaliar a

informação sobre as opções, as expectativas, os valores associados às

opções, o conflito na decisão e a predisposição face à decisão. Em relação à

percepção de outros significativos, este modelo considera relativamente a

existência de normas, pressões, suporte e papeis de decisão participativa.

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Relativamente ao recursos para decidir e implementar a opção, considera as

experiências anteriores de decisão, a auto-eficácia, as competências, a

motivação e os recursos externos.

As ajudas à decisão incluem, no mínimo, informação sobre as alternativas, e os

benefícios e riscos apropriados a uma determinada condição clínica. Outras

estratégias adicionais de apoio à decisão são: informação sobre a

doença/condição, as probabilidades face a um risco clínico, um exercício de

clarificação dos valores, informação sobre opiniões ou recomendações de

outros, apoio nos passos de tomada de decisão e sua comunicação ao médico

(O’Connor et al, 1997). Como consequência poderá haver uma maior

congruência entre os valores pessoais do sujeito e a sua decisão (Drake,

1999). Muitas vantagens da utilização destas técnicas estão avaliadas, contudo

há necessidade de mais investigação.

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