Fundação Nacional de Saúde INFORME EPIDEMIOLÓGICO DO...

Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a PeriódicosBiomédicosCenários Epidemiológicos, Demográficos e Institucionais para os Modelosde Atenção à SaúdeUtilização de Mapas no Campo da Epidemiologia no Brasil: Reflexões sobreTrabalhos Apresentados no IV Congresso Brasileiro de EpidemiologiaAcidentes de Trânsito e o Novo Código de Trânsito Brasileiro em Cidadeda Região Sul do BrasilAnos Potenciais de Vida Perdidos e os Padrões de Mortalidade por Sexo emSanta Catarina, 1985Controle da Malária Pós-Transfusional na Amazônia Brasileira: Proposta deModificação das Normas Técnicas SUSIEIE

ISSN 0104-1673

Ministério da SaúdeFundação Nacional de Saúde Centro Nacional de EpidemiologiaBrasil

FUNASA

Volume 8 - Nº 2Abr/Jun 1999

INFORMEEPIDEMIOLÓGICO DO SUSINFORMEEPIDEMIOLÓGICO DO SUS

25.000 exemplares

Editoração EletrônicaEdite Damásio da SilvaMarcos Antonio Silva de Almeida

Revisão de Texto

Waldir Rodrigues Pereira

Projeto Gráfico e Editorial

André Falcão Tatiana Portela

Tiragem

CVE/SES - SPFIOCRUZ - RJFCM/UNICAMP - SPISC/UFBA - BAFM/USP - SPENSP/FIOCRUZ - RJDSC/UNB - DFATPS/MS - DF

Comitê Editorial

José Cássio de Moraes Maria Cecília de Souza MinayoMariliza Berti de Azevedo BarrosMaurício Lima BarretoMoisés GoldbaumPaulo Chagastelles Sabroza Pedro Luiz TauilAntonio Ruffino Netto

Editor Geral

Jarbas Barbosa da Silva Júnior

Consultores

Albertino Alexandre Maciel Maria Adelaide MillingtonFábio de Barros Correia Gomes Expedito LunaFabiano Geraldo Pimenta JúniorMaria de Lourdes Souza MaiaLenita Nicoletti Marcia Furquim Maria da Glória Teixeira Maria Lúcia Penna

Editores Executivos

Maria Regina F. Oliveira Maria Margarita Urdaneta GutierrezJulio Alberto Wong-Un Valter Chaves Costa Ana Maria Johnson de Assis

CENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFFIOCRUZ - DFFSP/USP - SPUFBA - BAUFRJ - RJ

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CENEPI/FUNASA-DF

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Os artigos publicados são de responsabilidade dos autores. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

1999. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde

Informe Epidemiológico do SUSIESUS

O Informe Epidemiológico do SUS é distribuído

gratuitamente. Para recebê-lo, escreva para o CE-

NEPI/FUNASA no endereço:

Setor de Autarquias Sul, Qd. 4, Bl. N, Sala 612

70.050-902 Brasília - DF

ou para o endereço eletrônico [email protected]

A versão eletrônica do IESUS está disponível na

Internet:

http://www.fns.gov.br/cenepi/publicações.htm

Informe Epidemiológico do SUS/Centro Nacional de Epidemiologia, coord. - Brasília : Ministério da Saúde : Fundação Nacional de Saúde, 1992 -

ISSN 0104-1673

1. Epidemiologia

FICHA CATALOGRÁFICA

SUMÁRIO................................................................................

volume 8, nº 2 abril/junho1999

IESUSInforme Epidemiológico do SUS

Editorial

Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Periódicos Biomédicos - Comitê Internacional de Editores de Periódicos Médicos

Cenários Epidemiológicos, Demográficos e Institucionais para os Modelos de Atenção à Saúde - Flávio A. de Andrade Goulart

Utilização de Mapas no Campo da Epidemiologia no Brasil: Reflexões sobre Trabalhos Apresentados no IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia - Luiza Iñiguez Rojas e col.

Acidentes de Trânsito e o Novo Código de Trânsito Brasileiro em Cidade da Região Sul do Brasil - Yara Gerber Lima Bastos e col.

Anos Potenciais de Vida Perdidos e os Padrões de Mortalidade por Sexo em Santa Catarina, 1985 - Heloisa Côrtes Gallotti e col.

Controle da Malária Pós-Transfusional na Amazônia Brasileira: Proposta de Modificação das Normas Técnicas

Normas para Publicação

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IESUS

Editorial

O Informe Epidemiológico do SUS (IESUS) busca oferecer subsídios úteis para uma permanente reflexão técnica nos Serviços de Saúde das várias esferas (federal, estadual, municipal) e ser, ao mesmo tempo, um instrumento de apoio aos trabalhadores daqueles ser-viços que têm menor acesso aos centros de produção do saber. O horizonte espe-rado é aquele da informação e educação permanente do profissional da saúde, e o IESUS procura apoiar as iniciativas locais e regionais orientadas aquele ob-jetivo. Os artigos a serem publicados são selecionados levando-se em considera-ção estes critérios, cuidando-se sempre da qualidade científica e acadêmica dos mesmos.

O IESUS, para atingir esse público diretamente voltado ao sistema e serviços de saúde, coloca-se também como um espaço aberto para a produção acadêmica mais dirigida para a realidade sanitária brasileira e para a produção originária dos profissionais que trabalham nas atividades de epidemiologia, prevenção e controle de doenças.

A utilidade do IESUS para os Serviços de Saúde

Os artigos presentes nesse número expressam a diversidade temática que hoje compõem o objeto de trabalho dos que atu-am em epidemiologia no sistema e serviços de saúde, além de trazer novas ferramentas e métodos de conhecimento na área.

O IESUS, para cumprir seus ob-jetivos, continuará a publicação de artigos originais, notas técnicas e revisões críticas em temas relevantes para a saúde pública, privilegiando as abordagens operacionais e aplicadas. Existe, ainda, o projeto de publicarmos séries de artigos importantes para a formação de Recursos Humanos na área: artigos operacionais no controle de endemias; artigos clássicos da epidemio-logia brasileira; e artigos clássicos (porque básicos e formativos) da epidemiologia e saúde pública mundiais.

Com essas iniciativas, acredita-mos que o IESUS, revista ainda jovem e publicada num contexto não acadêmico, estará contribuindo na difícil tarefa de estimular a reflexão entre trabalhadores da saúde e de incrementar a capacidade de resolver problemas urgentes no campo da Saúde Pública.

Jarbas Barbosa da Silva Junior

Editor

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IESUSIESUS

Requisitos Uniformes para ManuscritosRequisitos Uniformes para ManuscritosSubmetidos a Periódicos Biomédicos*Submetidos a Periódicos Biomédicos*

Comitê Internacional de Editores de Periódicos Médicos

* Tradução em português do documento: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requeriments forManuscripts Submitted to Biomedical Jounals. New Engl J Med 1997; 336(4): 309 – 315. Traduzido por Julio AlbertoWong Un. Os membros do International Commitee são: Linda Clever (West Journal of Medicine), Lois Ann Colainni (IndexMedicus), Frank Davidoff (Annals of Internal Medicine), Richard Horton (Lancet), Jerome P. Kassirer and Marcia Angell(New England Journal of Medicine), George D. Lundberg and Richard Glass (Journal of the American Medical Association),Magne Nylenna (Tidsskrift for den Norske Laegeforenig), Richard G. Robinson (New Zealand Medical Journal), RichardSmith (British Medical Journal), Bruce P. Squires (Canadian Medical Association Journal), and Martin Van Der Weyden(Medical Journal of Australia).Endereço para correspondência: Kathleen Case no escritório da Secretaria do CIEPM, Annals of Internal Medicine, AmericanCollege of Physicians, Independence Mall W., Sixth St. em Race, Philadelphia, PA 19106-1572, United States (telefone:215-351-2661; Fax: 215-351-2644;E-mail: [email protected]

Informe Epidemiológico do SUS, 8(2):5-16, 1999.

Um pequeno grupo de editores deperiódicos médicos gerais reuniu-seinformalmente em Vancouver, ColúmbiaBritânica, em 1978, para estabelecerguias para o formato dos manuscritossubmetidos aos seus periódicos. Ogrupo ficou conhecido como o Grupode Vancouver. Seus requisitos paramanuscritos, incluindo formatos parareferências bibliográficas desenvol-vidos pela Biblioteca Nacional deMedicina dos Estados Unidos, forampublicados, pela primeira vez, em 1979.O Grupo de Vancouver expandiu-se,t ransformando-se no ComitêInternacional de Editores de PeriódicosMédicos (CIEPM), que se reúneanualmente; e tem gradualmenteampliado suas áreas de interesse. OComitê já produziu cinco edições dos“Requis i tos Uniformes paraManuscritos Submetidos a PeriódicosBiomédicos”. Ao longo dos anos, têmsurgido aspectos que vão além dapreparação de manuscritos. Algunsdestes aspectos são abordados nestaversão, outros são vistos em artigosseparados. Cada artigo foi publicado emum periódico científico.

A quinta edição (1997) é umesforço para reorganizar e reescrevera quarta edição, para aumentar a clarezae direcionar interesses sobre direitos,privacidade, descrições de métodos, e

outros assuntos. O conteúdo total dos“Requisitos Uniformes para Manus-cr i tos Submet idos a Per iód icosBiomédicos” pode ser reproduzido parafins educacionais e sem fins lucrativos,apenas citando-se a fonte; o comitêestimula a distribuição do material.Pede-se aos periódicos que utilizames tes “Requis i tos” que c i t em odocumento de 1997 nas suasinstruções para os autores.

É importante enfat izar o quesignificam estes requisitos.

Primeiro, os “Requisitos Unifor-mes” são instruções para autores sobrecomo preparar manuscritos, e não paraeditores sobre estilo de publicação.Porém, muitos per iódicos têm sebaseado ne les para incorporare lementos nos es t i los de suaspublicações.

Segundo, se os autores preparamseus manuscritos no estilo especificadonestes requisi tos, os edi tores dosperiódicos participantes comprome-tem-se a não retornar os manuscritospara mudanças de est i lo antes decons ide rá - los pa ra pub l i cação .Entretanto, no processo de publicação,os per iódicos podem a l te rarmanuscritos aceitos para adequá-los adetalhes específicos dos seus própriosestilos de publicação.

ARTIGO ESPECIAL

IESUSIESUS

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Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Periódicos Biomédicos

Informe Epidemiológicodo SUS

Terceiro, os autores que enviaremmanuscritos a um periódico participantedeverão segui r os “Requis i tosUniformes”.

Os autores devem, também,seguir as Instruções para os Autores,tais como os temas apropriados para arevista e os tipos de artigos que podemser submetidos – por exemplo, artigosoriginais, revisões, ou relatos de casos.Adicionalmente, as instruções dosper iódicos podem conter ou t rosrequisitos únicos para essa revista,como o número requerido de cópias domanuscrito, línguas aceitas, tamanhodos artigos, e abreviações aprovadas.

Espera-se que os per iód icospar t ic ipantes informem nas suasInstruções para os Autores que seusrequisitos estão em concordância comos “Requis i tos Uniformes paraManuscritos Submetidos a PeriódicosBiomédicos” e c i tem uma versãopublicada.

Aspectos a considerar antes de submeterum manuscrito

Publicação Prévia ou Duplicada

Uma publ icação p rév ia ouduplicada é a publicação de um artigoque se superpõe substancialmente aoutro já publicado.

Os leitores de revistas periódicasprimárias merecem ter a confiança deque o que estão lendo é original, a menosque exista uma declaração clara de queo artigo está sendo republicado porescolha do autor e do editor. As basespa ra e s t a pos ição são a s l e i sinternacionais de direito autoral, aconduta ética e o uso de recursos,obedecendo a uma lógica de custo -efetividade.

A maioria das revistas não desejareceber artigos com trabalhos que játenham sido relatados, na sua maiorparte, num artigo publicado, ou queestejam contidos em outro artigo quetenha sido submetido ou aceito parapublicação em outro lugar, seja em

meios eletrônicos ou impressos. Estapolítica não impede que o periódicoconsidere um artigo que tenha sidorejeitado por outra revista, ou um artigocompleto que siga à publicação de umartigo preliminar, tal como um resumoou cartaz, apresentado em uma reuniãoprof iss ional . Nem impede que osperiódicos considerem um artigo quetenha sido apresentado num encontroprofissional, mas não publicado porcomple to ou que es te ja sendoconsiderado para publicação em umlivro de resumos ou em um formatosimilar.

O autor, quando enviar um artigo,deve fazer uma declaração completa aoeditor sobre todas as submissões ear t igos prévios que poder iam serconsiderados como publicação préviaou duplicada do mesmo trabalho ou deoutro muito similar. Deve alertar oeditor se o trabalho inclui temas sobreos quais já tenha sido publicado umartigo anterior. Qualquer trabalho destetipo deve ser referenciado no novoartigo. Cópias desse material devem serincluídas com o artigo enviado paraajudar o editor a decidir como tratar oassunto.

Se houver tentativa ou ocorrênciade publicação prévia ou duplicada semuma notificação anterior, os autorespodem esperar que seja tomada umaação editorial. Pelo menos, esperar-se-á uma rápida rejeição do manuscritosubmetido. Se o editor não percebeu asviolações e o artigo foi publicado, então,provavelmente, será publicada umanot íc ia de pub l icação p rév ia ouduplicada, com ou sem a explanação ouaprovação do autor.

A divulgação preliminar nos MeiosPúblicos, de informação científicadescrita em um artigo que tenha sidoaceito mas não publicado, viola asregras de muitos periódicos. Em unspoucos casos, e só por acordos com oeditor, pode ser aceita a divulgaçãopreliminar de dados – por exemplo, sehá uma emergência em saúde pública.

Os leitores derevistas periódicasprimárias merecemter a confiança de

que o que estão lendoé original, a menos

que exista umadeclaração clara deque o artigo está

sendo republicadopor escolha do

autor e do editor.

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IESUSIESUSComitê Internacional de Editores de Periódicos Médicos

volume 8, nº 2abri l / junho 1999

Acei tação de uma Publ icaçãoSecundária

Uma publicação secundária, namesma língua ou em outra língua,especialmente em outros países, éjustificável e pode ser benéfica, desdeque todas as seguintes condições secumpram:• Os autores tenham recebido

aprovação dos editores de ambos osperiódicos e o editor envolvido coma publicação secundária tenha umafo tocópia , re impressão oumanuscrito da versão primária.

• A prioridade da publicação primáriaseja respeitada por um intervalo depublicação de pelo menos umasemana (a menos que se jaespecificamente negociado de outraforma por ambos os editores).

• O artigo para publicação secundáriaes te ja d i r ig ido para um grupodiferente de leitores; neste caso,talvez uma versão abreviada poderiaser suficiente.

• A versão secundária reflita fielmenteos dados e as interpretações daversão primária.

• Uma nota de rodapé, na página títuloda versão secundária, informe aosleitores, pesquisadores e agências dedocumentação, que o artigo foipublicado na sua totalidade ou emparte, e especifique a referênciapr imár ia . Uma nota de rodapéadequada poderia conter: “Estea r t igo é baseado em es tudopreviamente publicado em (título doper iódico , com referênciacompleta)”.

Proteção dos Direitos e Privacidadedos Pacientes

Os pac ien tes têm d i re i to àprivacidade, fato que não deve serinfr ingido sem um consent imentoinformado. As informações deidentificação pessoal não devem serpublicadas em descrições escritas,fotografias e genealogias, a menos que

a informação seja essencia l parapropósitos científicos e que o paciente(ou seus pais ou tutores) outorgue umconsentimento informado por escrito,au tor izando a publ icação . Oconsentimento informado para estepropós i to requer que o pac ienteconheça o manuscrito a ser publicado.

Devem omit i r -se deta lhes deidentificação se não forem essenciais,mas os dados do pac iente nuncadeverão ser alterados ou falsificadosnuma tenta t iva de conseguir oanonimato. O anonimato completo édifícil de conseguir, devendo-se obtero consentimento informado se houveralguma dúvida. Por exemplo, mascarara região ocular em fotografias depacientes é uma proteção inadequadapara o anonimato.

Os requisitos para consentimentoinformado podem ser incluídos nasinstruções da revista para os autores.Quando o consentimento informadotiver sido obtido, deve ser indicado noartigo publicado.

Requisitos para a apresentação demanuscritos

Resumo dos requisitos técnicos

• Usar espaço duplo em todas aspartes do documento.

• Começar cada seção ou componenteem uma nova página.

• Revisar a seqüência: página-título,resumo e palavras-chave, texto,agradecimentos, referências, tabelas(cada uma em páginas separadas),e legendas.

• Apresentar ilustrações, fotos oudesenhos separados, sem montar(203 x 254 mm máximo).

• Incluir permissão para reproduzirmaterial previamente publicado oupara usar ilustrações que possamidentificar indivíduos.

• Enviar formulários de cessão dedireitos autorais e outros.

• Submeter o número requerido decópias do artigo.

Os pacientes têmdireito à privacidade,fato que não deve serinfringido sem umconsentimentoinformado.

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• Manter cópias de todo o materialenviado.

Preparação do manuscrito

O texto de artigos observacionaise experimentais está usualmente (masnão necessariamente) dividido emseções com os cabeçalhos: Introdução,Métodos, Resultados e Discussão.Artigos longos poderão precisar sub-cabeça lhos em a lgumas seções(espec ia lmente nas seções deResultados e Discussão) para esclarecero seu conteúdo. Outros tipos de artigos,como relatos de casos, revisões eeditoriais, poderão precisar de outrosformatos. Os autores deverão consultaras revistas individuais para maioresorientações.

Digitar e imprimir o manuscritoem papel sulfite branco, 216 x 279 mm(8 ½ x 11 polegadas), ou ISO A4 (212x 297 mm), com margens de pelomenos 25 mm (1 pol.). Imprimir emuma única face do papel. Usar espaçoduplo no texto todo, incluindo a páginatítulo, resumo, texto, agradecimentos,referências , tabelas individuais elegendas . Numerar as páginasseqüencialmente, começando com apágina título. Colocar o número depágina na esquina direita superior ouinferior de cada página.

Manuscritos em Disquetes

Para artigos que estão em vias deserem aceitos, alguns periódicos pedemque os autores enviem uma cópia emformato eletrônico (em disquete). Elespodem ace i ta r a rquivos em umavar iedade de formatos deprocessadores de tex to ou tex tosimples.

Ao enviar disquetes os autoresdeverão:• Ter certeza de ter incluido uma cópia

impressa da versão do artigo queestá no disquete;

• Colocar só a úl t ima versão domanuscrito no disquete;

• Identificar claramente o arquivo;

• Etiquetar o disquete com o formatodo arquivo e o nome do arquivo; e

• Fornecer informação sobre ohardware e o software usados.

Os autores devem consultar asins t ruções da rev is ta quanto aosformatos aceitos, convenções paranomear os arquivos, número de cópiassubmetidas e outros detalhes.

Página de Título ou Folha de Rosto

Deve incluir : (a) o t í tu lo doarquivo, que deve ser conciso, masinformativo; (b) o nome pelo qual oautor é conhecido, com seu mais altograu acadêmico e a f i l iaçãoinst i tucional ; (c) o nome do(s)departamento(s) e instituição(ões) aque o trabalho deverá ser atribuído; (d)esclarecimentos, se houver; (e) o nomee o endereço do autor responsável pelacorrespondência sobre o manuscrito;(f) o nome e o endereço do autor aquem deverão ser dirigidos pedidos decópias ou uma declaração de que osautores não fornecerão cópiasimpressas; (g) recurso(s) ou fontes deauxí l io na forma de bolsas ,equipamento, drogas ou todos; (h) otítulo abreviado do trabalho com nãomais de 40 caracteres no rodapé dapágina título.

Autoria

Todas as pessoas des ignadascomo autores devem estar qualificadaspara a autoria. Cada autor deve terpar t ic ipado suf ic ientemente notrabalho, para assumir responsabilidadepública pelo conteúdo.

O crédito de autoria deve estarbaseado somente em contribuiçõessubstanciais quanto a: (a) concepção edesenho, ou análise e interpretação dosdados; (b) redação do artigo ou suarevisão cr í t ica com impor tanteconteúdo intelectual; (c) aprovaçãofinal da versão a ser publicada. Ascondições (a), (b) e (c) devem todasser cumpridas. A simples participaçãona aquisição de recursos ou na coleta

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dos dados não justifica a autoria. Asupervisão geral do grupo de pesquisanão é suficiente para autoria. Qualquerparte de um artigo, que seja essencialàs suas conclusões principais, deve serde responsabilidade de pelo menos umdos autores.

Os editores devem solicitar queos au tores descrevam qua l fo i acont r ibu ição de cada um; es tainformação poderá ser publicada.

Em gera l , os t rabalhosmulticêntricos são atribuídos a umautor coletivo. Todos os membros dogrupo que são nomeados comoautores, seja na posição de autoriaembaixo do título ou em uma nota derodapé, devem cumprir por completoos critérios acima mencionados paraautoria. Membros do grupo que nãocumpram estes critérios, devem serl is tados, com sua permissão, nosAgradecimentos ou em um Anexo (verAgradecimentos).

A ordem de autoria deve ser umadecisão conjunta dos autores. Dado quea ordem é decidida em formas diversas,seu significado não pode ser inferidoacuradamente, a menos que os autoreso expl iquem. Os au tores podemexplicar o porquê da ordem escolhidanuma nota de rodapé. Depois de decidira ordem, os autores devem estar cientesde que muitas revistas l imitam onúmero de autores listados na tabela deconteúdo, e que a Biblioteca Nacionalde Medicina, dos Estados Unidos, sófaz ingressar no MEDLINE osprimeiros 24 mais o último autor,quando há mais do que 25 autores.

Resumo e palavras-chave

A segunda página deve incluir umresumo (de não mais de 150 palavraspara resumos não estruturados ou 250palavras para resumos estruturados).O resumo deve explicar os propósitosdo es tudo ou inves t igação ,procedimentos básicos (seleção desujei tos de estudo ou animais delaboratório; métodos observacionais e

ana l í t i cos) , p r inc ipa is achados(fornecendo dados específ icos es igni f icânc ia es ta t í s t ica , se forpossível) e as principais conclusões.Deve enfa t izar aspectos novos eimpor tan tes do es tudo ou dasobservações.

Depois do resumo, os autoresdevem fornecer e identificar, três a 10palavras-chave ou frases curtas queajudarão aos indexadores no processode indexação cruzada do artigo epoderão ser publicadas com o resumo.Devem ser usados termos da lista decabeçalhos de temas médicos (MeSH)do Index Médicus; se não existiremtermos adequados no MeSH, poderãoser u t i l i zadas expressões de usoconhecido.

Introdução

Apresentar o propósito do artigoe resumir os fundamentos utilizados noes tudo ou obse rvação . Ofe rece rsomente referências es t r i tamentepertinentes e não incluir dados ouconclusões do trabalho que está sendorelatado.

Métodos

Descrever claramente a seleçãodos ind iv íduos dos es tudosobservac iona is ou exper imenta i s(pacientes ou animais de laboratório,incluindo controles). Identificar aidade, sexo e outras caraterísticasimportantes. A definição e relevânciada raça e a e tn ic idade denotamambígüidade. Os autores devem serparticularmente cuidadosos com esseprocedimento.

Ident i f icar os métodos ,equipamentos (entre parênteses dar onome e endereço do fabricante), eprocedimentos em detalhes suficientespara permitir que outros pesquisadoresreproduzam os resu l tados . Darreferências de métodos estabelecidos,incluindo métodos estatísticos (veraba ixo) ; o ferecer re ferênc ias edescrições breves para métodos quetenham sido publicados mas ainda não

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sejam bem conhecidos; descrever mé-todos novos ou substancialmente mo-dificados, dar as razões para usá-los eavaliar suas limitações. Identificar comprecisão todas as drogas e substânciasquímicas utilizadas, incluindo nome(s)genérico(s), dose(s), e via(s) de admi-nistração.

Os relatos de ensaios clínicosdevem apresentar informação de todosos elementos principais do estudo,incluindo o protocolo (populaçãoestudada, intervenções ou exposições,resu l tados e a lóg ica da aná l i seestatística), atributos das intervenções(métodos de aleatorização, indicaçãodos grupos de tratamento) e os métodosde mascaramento.

Os autores que enviarem artigosde revisão deverão incluir uma seçãodescrevendo os métodos usados paralocalizar, selecionar, extrair e sintetizaros dados . Es tes métodos tambémdevem aparecer de forma sucinta noresumo.

Ética

Quando forem re la tadosexperimentos com seres humanos,indicar se os procedimentos seguidosestiveram de acordo com os padrõeséticos do comitê de pesquisa em sereshumanos (seja institucional ou regional)e com a Declaração de Helsinky de1975, revisada em 1983. Não usar osnomes dos pac ien tes , in ic ia i s ounúmeros de h is tór ias c l ín icas ,especialmente no material ilustrativo.No caso de experimentos envolvendoanimais, indicar se foram seguidos osguias das instituições, dos ConselhosNacionais de Pesquisa ou de alguma leinacional sobre uso e cuidado de animaisde laboratório.

Estatísticas

Descrever os métodos estatísticoscom suficientes detalhes, para permitirque leitores com conhecimento do temae com acesso aos dados originaisverifiquem os resultados relatados.Quando for possível, quantificar os

achados e apresentá-los com indicado-res apropriados de medida de erro ouincerteza (como intervalos de confian-ça). Evitar apoiar-se unicamente nashipóteses estatísticas, como o uso devalores “p”, que falham em oferecerimportante informação quantitativa.Discutir a elegibilidade dos sujeitos deexperimentação. Dar detalhes sobre aaleatorização. Descrever os métodos esucesso de procedimentos duplo cego.Informar sobre compl icações dot ra tamento . Dar os números dasobse rvações . Re la t a r pe rdas deobservação (i.e. perdas num ensaioc l ín ico) . Quando poss íve l , asreferências para o desenho do estudoe os métodos es ta t í s t i cos devemrefe r i r - se a t raba lhos padrão(especificando número de página) e nãoa trabalhos nos quais os desenhos oumétodos foram originalmentepubl icados . Espec i f icar qua lquerprograma de computador de uso geralutilizado.

Colocar uma descrição geral dosmétodos na seção Métodos. Quando osdados forem resumidos na seçãoResultados, especificar os métodosestatísticos utilizados para analisá-los.Restringir tabelas e ilustrações àquelasnecessárias para explicar o argumentodo artigo e para sustentá-lo. Usargráficos como uma alternativa àstabelas com muitas entradas; nãodupl icar os dados em gráf icos etabelas. Evitar uso de termos técnicosda estatística, tais como “random” (queimplica uma fonte de aleatorização),“normal”, “significante”, “correlação”e “amosta” de forma não-técnica.Def in i r os t e rmos es ta t í s t i cos ,abrev iações e a maior par te dossímbolos.

Resultados

Apresentar os resu l tados emseqüência lógica no texto, tabelas eilustrações. Não repetir no texto todosos dados das tabelas ou ilustrações;enfat izar ou resumir unicamenteobservações importantes.

Os autores queenviarem artigos de

revisão deverãoincluir uma seção

descrevendo osmétodos usados

para localizar,selecionar, extrair esintetizar os dados.

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Discussão

Enfatizar os aspectos novos eimportantes do estudo e as conclusõesderivadas. Não repetir em detalhe dadosou outros materiais colocados nasseções de Introdução ou Resultados.Incluir na seção de Discussão asimpl icações dos achados e suaslimitações, incluindo implicações parapesqu isas fu tu ras . Re lac ionar asobse rvações a ou t ros e s tudosrelevantes.

Relacionar as conclusões com osobje t ivos do es tudo , mas ev i ta ra f i rmações não qua l i f icadas econclusões não apoiadas por completopelos dados. Em particular, os autoresdevem evitar fazer afirmações sobrebenefícios econômicos e custos, amenos que seu manuscrito inclua dadose análises econômicos. Evitar fazeralusão a estudos que não tenham sidoconc lu ídos . Es tabe lecer novashipóteses, quando estiverem justi-f icadas c la ramente como ta i s .Recomendações, quando apropriadas,poderão ser incluídas.

Agradecimentos

Em um lugar apropriado do artigo(rodapé da página Título ou anexo aotexto; ver os requerimentos da revista)deve-se especificar: (a) contribuiçõesque precisam de agradecimento masnão justificam autoria, como no casode apoio gera l por um chefe dedepartamento; (b) agradecimentos deajuda técnica; (c) agradecimentos deapoio financeiro e material, devendoespecificar a natureza do apoio; e (d)relações que possam gerar conflitos deinteresse.

Pessoas que tenham contribuídointelectualmente para o artigo mas cujascontribuições não justifiquem autoriapodem ser mencionadas, descrevendosua função ou con t r ibu ição ( i . e .“orientador científico”, “revisão críticada proposta de estudo”, “coleta dedados”, ou “participação no ensaioclínico”). Tais pessoas devem ter dadosua au tor ização para se rem

mencionadas. Os autores são respon-sáveis pela obtenção de autorizaçõesescritas das pessoas às quais são diri-gidos os agradecimentos, porque osleitores podem inferir que elas endos-sam os dados e conclusões.

Agradecer a ajuda técnica em umparágrafo separado dos agradeci-mentos pelas outras contribuições.

Referências

As re fe rênc ias devem sernumeradas de acordo com a ordem quesão mencionadas pela primeira vez notexto. Identificar entre parênteses asre fe rênc ias no tex to e tabe las elegendas de ilustrações com numeraisa ráb icos . As re fe rênc ias c i t adassomente em tabelas ou em legendasdevem ser numeradas em concordânciacom a seqüência estabelecida pelaprimeira identificação no texto da tabelaou ilustração particular.

Usar o estilo dos exemplos que seseguem, os quais estão baseados nosformatos usados pe la Bib l io tecaNacional de Medicina dos EstadosUnidos no Index Medicus. Os títulosdos periódicos devem ser abreviadosde acordo com o estilo usado no IndexMedicus . Consu l t a r a Lis ta dePer iód icos Indexados no IndexMedicus, publicada anualmente comouma pub l i cação separada pe labiblioteca, e como uma lista no númerode Janeiro do Index Medicus. A listatambém pode ser obtida na página daBibl ioteca na Internet (ht tp: / /www.nlm.nih.gov).

Evi ta r usa r resumos comoreferências. As referências a artigosaceitos mas ainda não publicadospodem ser designadas como “no prelo”ou “a ser publicado” ; os autoresdevem obter autorização escrita parac i ta r t a i s a r t igos , ass im como averificação de que eles tenham sidoaceitos para publicação. Informaçõesde manuscritos submetidos mas nãoaceitos devem ser citadas no textocomo “observações não publicadas”,com autorização escrita da fonte.

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Evitar citar uma “comunicaçãopessoal” a menos que ela ofereçainformação essencial não disponível deuma fonte pública, caso em que o nomeda pessoa e a data de comunicaçãodeverão ser citados entre parênteses notexto. Para art igos científ icos, osautores devem obter autorização escritae confirmar a veracidade da fonte deuma comunicação pessoal.

As referências b ib l iográf icasdevem ser verificadas nos documentosoriginais.

O estilo requisitos uniformes (oestilo Vancouver) está baseado quasepor completo no est i lo padrão daAmerican National Standards Institute- ANSI, adaptado pela BibliotecaNacional de Medicina dos EstadosUnidos (BNM) para suas bases dedados (i.e. MEDLINE). Nos exemplos,acrescentam-se notas onde o estiloVancouver di fere do es t i lo usadoatualmente pela BNM.

Artigos em periódicos

1. Artigo padrão em periódico

Listar seis autores, seguido por “etal” se o número exceder seis [Nota: aBNM lista até 25 autores; se forem maisdo que 25, a BNM lista os primeiros24, o último autor, e depois et al.]

Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heartt ransplantat ion is associated with anincreased r i sk for pancrea tob i l ia rydisease. Ann Intern Med 1996 Jun1;124(11):980-3.

Como uma opção, se a revista usa umapaginação contínua através de umvolume (como mui tos per iódicosmédicos fazem) o mês e número podemser omitidos. [Nota: para consistência,e s t a opção é usada em todos osexemplos deste documento. A BNM nãousa esta opção.]

Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart

t ransplantat ion is associated with anincreased r i sk for pancrea tob i l ia rydisease. Ann Intern Med 1996;124:980-3.

Mais de seis autores:Parkin DM, Clayton D, Black RJ,

Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al.Childhood leukaemia in Europe afterChernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer1996;73:1006-12.

2. Instituição como autor:The Cardiac Society of Australia and

New Zealand. Clinical exercise stresstest ing. Safety and performanceguidelines. Med J Aust 1996;164:282-4.

3. Nenhum autor especificadoCancer in South Africa [editorial]. S

Afr Med J 1994;84:15.

4. Artigo em outra língua [Nota: ABNM traduz o título para o inglês,adjunta a tradução entre colchetes eadiciona uma indicação abreviada doidioma original.]

Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH.Bilateral infrapatel lar seneruptur host id l igere f r i sk kvinne . Tidsskr NorLaegeforen 1996;116:41-2.

5. Volume com suplementosShen HM, Zhang QF. Risk assessment

of nickel carcinogenici ty andoccupational lung cancer. Environ HealthPerspect 1994;102 Suppl 1:275-82.

6. Fascículo com suplementoPayne DK, Sullivan MD, Massie MJ.

Women’s psychological react ions tobreast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1Suppl 2):89-97.

7. Partes de um volumeOzben T, Nacitarhan S, Tuncer N.

Plasma and urine sialic acid in non-insulindependent diabetes mellitus. Ann ClinBiochem 1995;32(Pt 3):303-6.

8. Parte de um fascículoPoole GH, Mills SM. One hundred

consecutive cases of flap lacerations ofthe leg in ageing patients. N Z Med J1994;107(986 Pt 1):377-8.

9. Fascículo sem volumeTuran I, Wredmark T, Fellander-Tsai L.

Arthroscopic ankle ar throdesis in

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rheumatoid ar thr i t is . Cl in Orthop1995;(320):110-4.

10.Nenhum fascículo ou volumeBrowell DA, Lennard TW.

Immunologic status of the cancer patientand the effects of blood transfusion onantitumor responses. Curr Opin Gen Surg1993:325-33.

11.Paginação em numerais romanosFisher GA, Sikic BI. Drug resistance

in clinical oncology and hematology.Introduction. Hematol Oncol Clin NorthAm 1995 Apr;9(2):xi-xii.

12 .Tipo de ar t igo ( ind icado senecessário)

Enzensberger W, Fischer PA.

Metronome in Parkinson’s disease[letter]. Lancet 1996;347:1337.

Clement J, De Bock R. Hematological

complications of hantavirus nephropathy(HVN) [abstract] . Kidney Int1992;42:1285.

13.Artigo com retrataçãoGarey CE, Schwarzman AL, Rise ML,

Seyfried TN. Ceruloplasmin gene defectassociated with epi lepsy in EL mice[retraction of Garey CE, Schwarzman AL,Rise ML, Seyfried TN. In: Nat Genet1994;6:426-31]. Nat Genet 1995;11:104.

14.Artigo retratadoLiou GI, Wang M, Matragoon S.

Precocious IRBP gene expression duringmouse development [retracted in InvestOphthalmol Vis Sci 1994;35:3127]. InvestOphthalmol Vis Sci 1994; 35:1083-8.

15.Artigo com erratas publicadasHamlin JA, Kahn AM. Herniography

in symptomatic pat ients fol lowinginguinal hernia repair [published erratumappears in West J Med 1995;162:278].West J Med 1995;162:28-31.

Livros e outras monografias

[Nota: O estilo Vancouver préviotinha uma vírgula de forma incorretaao invés de ponto e vírgula entre aeditora e a data.]

16.Autor(es) pessoal(ais)Ringsven MK, Bond D. Gerontology

and leadership skills for nurses. 2nd ed.Albany (NY): Delmar Publishers; 1996.

17.Editor(es). Compilador(es) comoautor(es)

Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental

health care for elderly people. New York:Churchill Livingstone; 1996.

18.Organização como autora e editoraInstitute of Medicine (US). Looking

at the future of the Medicaid program.Washington: The Institute; 1992.

19.Capítulo de livro [Nota: O estiloVancouver prévio tinha dois pontos aoinvés de um p antes da paginação.]

Phil l ips SJ, Whisnant JP.

Hypertension and stroke. In: Laragh JH,Brenner BM, edi tors . Hyper tension:pathophysiology, diagnosis , andmanagement. 2nd ed. New York: RavenPress; 1995. p. 465-78.

20.Anais de eventos científicosKimura J, Shibasaki H, editors. Recent

advances in clinical neurophysiology.Proceedings of the 10th InternationalCongress of EMG and ClinicalNeurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto,Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.

21.Artigos apresentados em eventoscientíficos

Bengtsson S, Solheim BG.

Enforcement of data protection, privacyand security in medical informatics. In:Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, RienhoffO, editors. MEDINFO 92. Proceedings ofthe 7th World Congress on MedicalInformatics; 1992 Sep 610; Geneva,Switzerland. Amsterdam: North-Holland;1992. p. 1561-5.

22.Relatório científico ou técnicoPublicado pela agência de apoio /

patrocínio:Smith P, Golladay K. Payment for

durable medical equipment billed duringskilled nursing facility stays. Final report.Dallas (TX): Dept. of Health and Human

IESUSIESUS

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Services (US), Office of Evaluation andInspect ions; 1994 Oct . Report No. :HHSIGOEI69200860.

Publicado pela agência executora:Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC,

editors. Health services research: workforce and educat ional i ssues .Washington: National Academy Press;1995. Contract No.: AHCPR282942008.Sponsored by the Agency for HealthCare Policy and Research.

23.DissertaçãoKaplan SJ. Post-hospital home health

care: the elderly’s access and utilization[disser ta t ion] . S t . Louis (MO):Washington Univ.; 1995.

24.PatenteLarsen CE, Tr ip R, Johnson CR,

inventors ; Novoste Corporat ion,ass ignee . Methods for proceduresrelated to the electrophysiology of theheart. US patent 5,529,067. 1995 Jun 25.

Outros materiais publicados

25.Artigo de jornalLee G. Hospitalizations tied to ozone

pol lut ion: s tudy est imates 50,000admissions annually. The WashingtonPost 1996 Jun 21;Sect. A:3 (col. 5).

26.Material audiovisualHIV+/AIDS: the facts and the future

[videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995.

27.Documentos legaisLeis publicadas:Preventive Health Ammendments of

1993, Pub. L. No. 103-183, 107 Stat. 2226(Dec. 14, 1993).

Projetos de lei:Medical Records Confidentiality Act

of 1995, S. 1360, 104th Cong., 1st Sess.(1995).

Código de regulamentaçõesfederais:

Informed Consent, 42 C.F.R. Sect.

441.257 (1995).

Audiência:

Increased Drug Abuse: the Impacton the Nation’s Emergency Rooms:Hearings Before the Subcomm. onHuman Resources andIntergovernmental Relations of theHouse Comm. on GovernmentOperations, 103rd Cong., 1st Sess.(May 26, 1993).

28.MapaNorth Carolina. Tuberculosis rates

per 100,000 popula t ion , 1990[demographic map] . Raleigh: NorthCarolina Dept. of Environment, Health,and Natural Resources , Div. ofEpidemiology; 1991.

29.Textos da bíbliaThe Holy Bible. King James version.

Grand Rapids (MI): ZondervanPublishing House; 1995. Ruth 3:1-18.

30.Dicionários e referências similaresStedman’s medical dictionary. 26th

ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995.Apraxia; p. 119-20.

31.Obras clássicasThe Winter’s Tale: act 5, scene 1, lines

13-16. The complete works of WilliamShakespeare. London: Rex; 1973.

Material não publicado

32.No prelo [Nota: A BNM usa aexpressão “a ser publicado” porquenão necessariamente todos os itensserão impressos.]

Leshner AI. Molecular mechanisms ofcocaine addiction. N Engl J Med. In press1996.

Material eletrônico

33 .Art igo de rev is ta em formatoeletrônico

Morse SS. Factors in the emergenceof infectious diseases. Emerg Infect Dis[serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996Jun 5];1(1):[24 screens]. Available from:URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

34.Monografia em formato eletrônico

CDI, clinical dermatology illustrated[monograph on CD-ROM]. Reeves JRT,

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Maibach H. CMEA Multimedia Group,producers . 2nd ed. Vers ion 2 .0 . SanDiego: CMEA; 1995.

35.Programa de computador

Hemodynamics III: the ups and downsof hemodynamics [computer program].Version 2.2. Orlando (FL): ComputerizedEducational Systems; 1993.

Tabelas

Imprimir cada tabela em espaçoduplo em uma folha separada. Nãoenviar as tabe las em forma defotografias. Numerar as tabelas emordem consecutiva de acordo com aprimeira citação no texto e dar umtítulo curto a cada uma. Definir paracada coluna um cabeçalho abreviado oucurto. Colocar as explicações emrodapés, não no cabeçalho. Explicar emnotas de rodapé todas as abreviaçõesnão-padronizadas usadas em cadatabela. Para notas de rodapé, usar osseguintes símbolos, nesta seqüência: *,†, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡, etc.

Identificar medidas estatísticas devariações, tais como desvio padrão eerro padrão.

Não usar l inhas in te rnas ,horizontais ou verticais.

Constatar que cada tabela estejacitada no texto.

Se forem usados dados de outrafonte , publ icada ou não, obterautorização e agradecer por extenso.

O uso de tabelas em excesso emrelação ao tex to pode produzi rdificuldade na forma de apresentaçãodas páginas. Examinar fascículos darevista à qual se planeja enviar o artigo,para estimar quantas tabelas podem serusadas para cada 1.000 palavras detexto.

O editor, ao aceitar o artigo, poderecomendar que tabelas adicionais,contendo informações importantes, deapoio , mas mui to amplas , se jamcolocadas à disposição pelos autores.Se for este o caso, acrescentar-se-áuma declaração apropriada no texto do

artigo. Enviar as tabelas para seremconsideradas, junto com o artigo.

Ilustrações

Enviar o número requerido deilustrações ou “figuras”. As figurasdevem ser desenhadas prof iss io-nalmente e fotografadas; não sãoaceitáveis desenhos à mão livre oulegendas datilografadas. Enviar cópiasfotográficas em papel acetinado, embranco e preto, usualmente de 127 x173 mm (5 x 7 pol.), não maiores doque 203 x 254 mm (8 x 10 pol.), e nãodesenhos originais, filmes de raios Xou outros materiais. As letras, osnúmeros e símbolos devem ser clarose de tamanho suficiente, de tal formaque quando reduz idas para apublicação, ainda sejam legíveis .Colocar os títulos e explicações abaixodas legendas e não nas própr iasilustrações.

Cada figura deve ter uma etiquetacolada no verso , ind icando seunúmero, o nome do primeiro autor equal é a parte superior. Não escreverno verso das figuras nem arranhar oujuntá-las usando clips para papel. Nãodobrar as f iguras nem colar emcartolina.

As fotomicrografias devem termarcadores de escala internos. Ossímbolos, setas ou letras usadas nestasfotografias devem contrastar com ofundo.

Se forem usadas fotografias depessoas, os sujeitos não devem seridentif icáveis ou suas fotografiasdevem es tar acompanhadas porconsentimento escrito para publicação(ver a seção de Proteção dos Direitosde Privacidade dos Pacientes).

As figuras devem ser numeradasde acordo com a ordem em que foramcitadas no texto. Se uma figura já foipublicada, agradecer à fonte original eenviar a autorização escrita do detentordos direitos autorais para reproduzir omaterial. A autorização é requerida, sejado autor ou da companhia editora, comexceção de documentos de domíniopúblico.

IESUSIESUS

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Para ilustrações em cores, consul-tar se a revista requer os negativos,transparências (slides) ou cópias im-pressas em cores. Desenhos acompa-nhantes, marcados para indicar a re-gião a ser reproduzida, podem ser deutilidade para o editor. Alguns periódi-cos publicam ilustrações em cores sóse o autor pagar um custo extra.

Legendas para ilustrações

Imprimir as legendas parai lus t rações em espaço duplo ,começando numa página separada, comnumerais arábicos que correspondamàs i lus t rações . Quando s ímbolos ,setas, números ou letras forem usadospara identif icar as partes de umailustração, identificar e explicar cadauma claramente na legenda. Explicar aescala interna e identificar o método decoloração u t i l izado nas fo to-micrografias.

Unidades de medida

Medidas de comprimento, altura,peso e volume devem ser relatadas emunidades métricas (metro, quilograma,litro, etc.) ou seus múltiplos decimais.

As tempera turas devem serfornecidas em graus Celc ius . AsPressões Arteriais devem ser dadas emmilímetros de mercúrio.

Todas as medidas hematológicase de qu ímica médica devem serrelatadas no sis tema métrico, emtermos do Sistema Internacional deUnidades (SI). Os editores podem,antes da publicação, solicitar ou incluirunidades distintas das do SI.

Abreviações e símbolos

Usar só abrev iações padrão .Evitar abreviações no t í tulo e noresumo. O termo completo ao qual aabreviação se refere deve preceder seuprimeiro uso no texto, a menos que sejauma unidade padrão de medida.Enviando o manuscrito ao periódico

Enviar o número requerido decópias do manuscrito num envelope dematerial resistente, com as cópias eilustrações juntadas a uma cartolina,se for necessário, para prevenir queas fotografias se dobrem. Colocar asfotografias e transparências (slides)num envelope resistente, em separado.

Os manuscr i tos devem es taracompanhados por uma car ta deapresentação assinada por todos os co-autores. Esta carta deve incluir (a)informação sobre publicação anteriorou duplicada, ou submissão a qualqueroutro lugar de qualquer parte dotrabalho, como já foi definido acima,neste documento; (b) uma declaraçãode relações financeiras ou de outro tipoque pudessem levar a conflito deinteresse; (c) uma declaração que omanuscrito foi lido e aprovado portodos os co-autores, que os requisitospara autoria já estabelecidos nestedocumento foram cumpridos e quecada co-au tor ac red i ta que omanuscrito representa um trabalhohonesto; e (d) o nome, endereço, enúmero de te lefone do autorresponsável pela correspondência,responsável por comunicar aos outrosautores sobre revisões e a aprovaçãofinal dos rascunhos. A carta deveconter qualquer informação adicionalque possa ser de ajuda ao editor, comoo tipo de artigo na revista particularque o manuscrito representa e se oautor estaria disposto a cobrir o custode reproduzir ilustrações coloridas.

O manuscr i to deve es ta racompanhado por cópias de todas asautorizações para reproduzir materialjá publicado. Para usar ilustrações,informar sobre pessoas identificáveisou mencionar pessoas pelas suascontribuições.

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IESUSIESUS

Cenários Epidemiológicos,Cenários Epidemiológicos,Demográficos e Institucionais para osDemográficos e Institucionais para os

Modelos de Atenção à SaúdeModelos de Atenção à Saúde

Flávio A. de Andrade Goulart

Endereço para correspondência: Departamento de Saúde Coletiva/FS/UNB - Campus Darcy Ribeiro - CEP:70.910-900 - Brasília - DF.E-mail: [email protected]


Universidade de Brasília

Resumo

A falência dos antigos modelos de atenção à saúde vem fomentando um amplo processode discussões, com o desenvolvimento de autênticas construções históricas e sociaisque se caracterizam por não se constituírem, simplesmente, como modelos “corretos”ou “errados”, “gerais” ou “universais”. O modelo de atenção incorporado peloSUS, está referido em sua origem, entre outras, à proposta de Promoção da Saúde,divulgada pela OPAS/OMS cuja base é a a Carta de Ottawa, tomando como fatoresresponsáveis pela saúde das pessoas e das populações (a) a biologia humana; (b) omeio externo; (c) o estilo de vida e, (d) a organização da atenção à saúde. As inúmerasmudanças postas em destaque pelos fenômenos de transição (epidemiológica,demográfica e político-institucional) neste final de década, podem ser traduzidaspela profunda mudança de enfoque dos cuidados, basicamente, de doenças agudasem jovens para doenças crônicas em idosos; pelo deslocamento do objeto das práticas,de indivíduos para famílias, da cura para a prevenção e promoção da saúde; pelodesenvolvimento de novas abordagens voltadas para hábitos e estilos de vida e denovas concepções de práticas educativas; pela necessidade de capacitação deprovedores de cuidados na própria família, e a busca de novos cenários de práticasde saúde, além dos tradicionais cenários.

Palavras-ChavePolíticas de Saúde; Modelos de Atenção à Saúde, Transição Demográfica; TransiçãoEpidemiológica.

Summary

The failure of the old health assistance models has risen a broad range of debates,yielding concepts that are not representatives of “right” or “wrong”,“general” or“universal” models. The assistance model adopted by the new health system in Brazilis related to the proposal of Health Promotion disseminated by PAHO/WHO and takeinto account several factors responsible for people and populations health, such as:(a) human biology; (b) environment; (c) life style and (d) health care organization,as foreseen in the Letter of Ottawa. The countless changes highlighted by the transitionphenomenas (epidemiologic, demographic or in the fields of politics and institutions),have clear implications in people’s health needs for the new millennium. Somepredictable transformations are: a shift from caring primarily for acute diseases inyoung people to chronical diseases in elderly people; a change on health practicestargets: from individuals to families, from healing to prevention and health promotion;the development of new approaches oriented towards habits and life styles and newconcepts of educational practices, with special emphasis on women’s role in self-careand support to the family cell and, finally, the search for new scenarios in health carepractices, in addition to the traditional ones.

Key WordsHealth Policies; Health Care Patterns; Demographic Changes; Demographic ProfileChanges.

IESUSIESUS

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Cenários Epidemiológicos, Demográficos e Institucionais para os Modelos de Atenção à Saúde


Aspectos conceituais e históricos

São amplamente reconhecidas asatribulações da formação do modelo deatenção à saúde no Brasil, a partir dasvertentes de Previdência Social e doSanitarismo Campanhista, que deixaramuma marca histórica profunda, ainda hojerefletida nas práticas dos órgãos de saúde,seja do ponto de vista polít ico,administrativo e, principalmente,assistencial. A falência de tais modelos,decorrente das antinomias existentesentre eles, bem como de suasdisfuncionalidades internas, vemfomentando um processo de discussões,no seio das academias e dos serviços,visando à construção de novos modelosde assistência, capazes de superar asincongruências resultantes daspolaridades apontadas acima.

Tem caráter primordial para oentendimento da questão dos modelos deatenção à saúde no Brasil a chamadaMedicina Comunitária, movimento deinovação da assistência à saúde, comraízes derivadas de várias experiênciasinternacionais, que teve sua introdução emnosso país como processo articulado aexperiências e programas desenvolvidose mantidos por universidades. Suasorigens, entretanto, são mais antigas eremontam às décadas anteriores,decorrendo, entre outros fatores, da crisedo capitalismo que resultou naimplementação dos estados de bem-estarsocial na Europa e nos EUA; da formaçãodo National Health System no ReinoUnido; da política inglesa dedescolonização, entre outras.

A Medicina Comunitária teve seusubstrato teórico, político e ideológicoconsagrado na Conferência Internacionalde Alma Ata, em 1978, a partir da qualpraticamente se confunde com aspalavras de ordem geradas no evento,particularmente Cuidados Primários deSaúde.

As propostas de MedicinaComunitária/Cuidados Primários deSaúde se constituem em torno dosseguintes elementos estruturais:1 (a)

coletivismo (embora criticado como“restrito”); (b) integração da promoção,prevenção e cura; (c) desconcentração derecursos; (d) adequação das tecnologias;(e) aceitação e inclusão de práticas nãooficiais; (f) novas práticasinterdisciplinares e multiprofissionais e,finalmente, (g) participação dacomunidade. Tais propostas sempreestiveram no foco de intensas polêmicas,particularmente nos anos 70, mobilizandointensas energias intelectuais para suacrítica, não só no Brasil como em toda aAmérica Latina. Tal crítica se dirigiacontra as possibilidades de controle sobrea sociedade, a imposição de mecanismosde participação social, o favorecimentoda acumulação de capital aos produtores,a manutenção e aprofundamento dasdesigualdades de acesso, entre outrosaspectos. Curioso constatar que, a partirdos anos 80, esta crítica se atenuabastante, ou por outra, as citadas energiasintelectuais vão se concentrar emencontrar soluções, não mais apenas emdemolir as propostas colocadas emcampo, vistas como eram sob uma óticafortemente ideologizada e mesmo“conspiratória” .

De qualquer forma, a história dasdiscussões e da formação de um modelode atenção à saúde no Brasil sempre foitensa e contraditória. É o que se verifica,por exemplo, a partir das vertentesoriginais e conflitivas de sanitarismo eprevidência. A medicina comunitária foiintensamente criticada, como se viu, coma denúncia voltada contra a reproduçãoideológica proposta originalmente.Ocorreram disputas intensas também, decunho político-ideológico, entre aspropostas de formação médica intituladasmedicina geral comunitária e a medicinapreventiva. Os SILOS, Sistemas Locaisde Saúde, de extração localizada nosorganismos dos sistemas OPAS/OMS,foram vistos como propostaconservadora e componente de um pacotede ajuste estrutural. A própria propostade Saúde da Família, atualmente emvigor, já foi taxada de manipuladora,

Tem caráterprimordial para oentendimento da

questão dos modelosde atenção à saúde

no Brasil, a chamadaMedicina

Comunitária,movimento de

inovação daassistência à saúde,

com raízes derivadasde várias

experiênciasinternacionais, queteve sua introduçãoem nosso país como

processo articulado aexperiências e

programasdesenvolvidos e

mantidos poruniversidades.

1919

IESUSIESUSFlávio A. de Andrade Goulart


eleitoreira e contrária aos princípios doSUS e, em outro momento, redimida comoum novo paradigma, de caráterantagônico ao da “antiga medicina defamília”.

A década de 70 revela oaparecimento de um novo fator deperturbação do horizonte conceitual,traduzido por um “renascimento daMedicina Social inspirada nos princípiosque fundamentaram a sua emergência naEuropa em meados do século XIX”,configurando, assim, um “novoparadigma” que vai marcar sua influêncianas décadas de 70 e 80.2 Tal paradigmaalternativo, centrado nas concepçõesfundamentais relativas à determinaçãosocial do processo saúde-doença, bemcomo na dinâmica do processo de trabalhoem saúde, passa a orientar as propostasdemocratizadoras e de reforma dosistema, vigente na década de 80,resultando daí o conceito ampliado desaúde e de seus determinantesincorporado na Constituição de 1988, noBrasil.

Passemos agora a considerar algunsconceitos referentes ao nosso temacentral. Carvalho & Ribeiro

3 definem

modelo assistencial como “a maneiracomo são organizadas e combinadas, emuma sociedade concreta, as diversas açõesde intervenção no processo saúde-doença”. Destaca-se, assim, a importânciadas formas de articulação e organizaçãode recursos de diversas naturezas (físicos,tecnológicos, humanos, etc.) necessáriosao enfrentamento dos problemas desaúde. Segundo os mesmos autores,modelos assistenciais são construçõeshistóricas e sociais , ou seja,condicionados pelo modo dedesenvolvimento das sociedades e doperíodo histórico a que se referem,resultando, além do mais, de um processode disputas e acordos entre atores sociais.Decorrem destas definições algunsaspectos essenciais, a saber: (a) nãoexistem modelos em estado puro nassociedades; (b) não estão isentos dosinteresses e das vontades dos diversos

grupos sociais; c) não há modelos“corretos” ou “errados”, assim como (d)não há modelos gerais ou universais.

É preciso não perder de vista o fatode que houve uma verdadeira “evoluçãoconceitual” dos modos de pensar e fazerem saúde, resultando daí modelosassistenciais diferenciados, desde osmodos monocausais de pensamento emsaúde, passando pela história natural dasdoenças, de Leavell & Clark, até chegarao campo da saúde , de Lalonde. Aincorporação do conceito de acumulaçãoe produção social em saúde, derivada doparadigma alternativo referido acima,torna-se, mais contemporaneamente,capaz de dar conta da permanentetransformação do estado de saúde dosindivíduos e do próprio modo dasociedade pensar e fazer neste campo,permitindo também uma ruptura com aidéia de um universo isolado para a saúde.A saúde, destarte, adquire o estatuto deproduto social resultante de fatorespolíticos, econômicos, ideológicos eculturais e, assim, “como campo deconhecimento exigindo ainterdisciplinaridade e como campo depráticas exigindo a intersetorialidade”,conforme expressado pelos autorescitados acima.

Campos4, em um instigante artigo,

cujo subtítulo é muito apropriadamente“um modo mutante de fazer saúde”,defende a idéia de que modelosassistenciais representam um conceitocapaz de intermediar o técnico e opolítico, incorporando contribuições dediversas naturezas, tais como éticas,jurídicas, administrativas, clínicas,sociais, culturais, etc., resultando, assim,em “uma tradução para uma terceiralíngua dos idiomas profissionais epolítico-administrativos”. Este autoradmite como problemas fundamentais daconstrução de modelos assistenciais: (a)o enfoque excessivamente normatizadordas disciplinas constituintes do campo dasaúde, como a clínica, a epidemiologia eo próprio planejamento; e (b) a tendênciade adoção passiva das diretr izes

IESUSIESUS

2020



ordenadoras dos sistemas públicos desaúde.

Algumas diretrizes legitimadorasdos modelos de prestação de serviçospodem ser citadas, a saber: (a) acolhida,que se refere à abertura dos serviços paraa demanda, bem como àresponsabilização pelo conjunto dosproblemas de saúde em basesregionalizadas; e (b) vínculo, que emboraderivado da prática privada tradicional,deve ser incorporado no sistema públicocomo um contrato de deveres e direitos,do paciente, de sua família e da equipede saúde.

4

A construção de um novo modelopossui, além do mais, um verdadeirocaráter de “luta contra-hegemônica”, emque se destacam e se diferenciamcomponentes de saber, ideologia e açãopolítica, com o deslocamento da “ênfasena questão dos serviços para as condiçõesde saúde e seus determinantes”,conforme o trabalho de Paim

2. Tal

abordagem resulta em que as práticas desaúde são fortemente imbuídas de umcaráter social e que sempre apresentamdimensões simultaneamente técnicas,políticas, ideológicas, etc. Desta forma,um modelo de atenção à saúde coerentecom os princípios e diretrizes da ReformaSanitária e do SUS somente poderá seconcretizar “no plano técnico-institucional, no encontro de indivíduosou cidadãos com a burocracia e com osagentes das práticas de saúde”,englobando a vida concreta dos homense a prática empírica, na expressão domesmo autor.

Não deve ser negligenciado nadiscussão dos modelos de atenção emsaúde o papel da influência externa, dosmodelos gerados em outros países edifundidos, particularmente ao terceiromundo, pelos organismos internacionaisde saúde (OPAS/OMS) ou mesmo outros,como é o caso do Banco Mundial. Ocorre,entretanto, que tais modelos acabam porser reatualizados localmente, compossibilidades, até mesmo, de ampliar ereciclar as questões formuladas pelo

movimento sanitário brasileiro há pelomenos duas décadas. Resulta, assim, atransformação do que era, basicamenteum movimento ideológico nos anossetenta, em um movimento de açãopolítica, articulador de atores diversos,nos serviços, na sociedade e na academia.É este o entendimento que tenho domomento atual no Brasil, marcado pelaemergência das propostas locais de Saúdeda Família e outras congêneres, voltadaspara o arejamento e a renovação daspráticas assistenciais.

Neste texto, trabalharei com aexpressão modelos tecnoassistenciais emsaúde, conforme explicitado por Silva Jr.apud Campos

4 aceitando que a mesma

amplia a abrangência do conceito, aoincorporar dimensões de análise taiscomo (a) interação de saberes sobre oobjeto da saúde-doença; (b) integralidadedas ações de saúde; (c) regionalização ehierarquização da oferta de serviços; e(d) condições da articulação intersetorial.

A Promoção da Saúde como elementoideológico na organização de modelosde atenção à saúde

Promoção da Saúde, no sentido quelhe é emprestado nas propostas da OPAS/OMS, deriva das formulações de Lalondea respeito do campo da saúde.5 Segundoeste autor, os fatores responsáveis pelasaúde das pessoas e das populaçõesobedecem a um campo conceitual queinclui: (a) a biologia humana; (b) o meioexterno; (c) o estilo de vida e (d) aorganização da atenção à saúde.(Promoção da Saúde já era, na verdade,uma expressão bem conhecida no campoda saúde, a partir da teoria da HistóriaNatural das Doenças, formulada porLeavell e Clark na década de 50. Contudo,o sentido da expressão, neste caso, émais específico, referindo-sebasicamente aos cuidados à saúdecabíveis no momento inicial da “histórianatural”, quando o processo de doençase restringe às interações entrehospedeiro, agente e ambiente, semalterações patogênicas).

A origem dos conceitos norteadores

2121



da Promoção da Saúde ocorre, segundoTerris6 (Ministro da Saúde do Canadá noinício dos anos 70 e condutor político dareforma do sistema de saúde daquelepaís), ainda na década de 40, nostrabalhos do notável historiador damedicina, Henry Sigerist, nos quais sedefiniam as grandes tarefas da medicinacomo promover a saúde, prevenir asenfermidades, restabelecer e reabilitar osenfermos. Em síntese e nas palavrasdeste autor, «a saúde se promoveproporcionando condições de vidadecentes, boas condições de trabalho,educação, cultura física e formas de lazere descanso», postulados que foramreiterados quatro décadas após, na Cartade Ottawa.

7 O autor ainda destaca os

«componentes estratégicos» da açãosanitária, quais sejam: (a) a açãointersetorial; (b) o desempenho de papéisativos por parte da população; e (c) a açãono nível local.

Lalonde,5 revendo após uma década,

o seu modelo, defendia sua atualidade ecoerência, situando-o como umverdadeiro “mapa do território da saúde”,um potente instrumento de análise dasaúde e das condições de vida, capaz deabarcar a totalidade dos fatoresdeterminantes, em uma visão unificadorado processo saúde-doença, através dafacilitação da mediatização entre osproblemas e suas causas, além doesmiuçamento de cada componente doque chamou de campo da saúde. Em talanálise a posteriori, o autor insistia, ainda,no papel menos relevante exercido pelofator organização da atenção em relaçãoaos demais componentes.

O documento básico para acompreensão da proposta da Promoçãoda Saúde vem a ser a Carta de Ottawa,

7

resultado de uma reunião internacionalsobre o tema, realizada naquela cidade,no ano de 1986 (I ConferênciaInternacional sobre Promoção da Saúde,realizada sob os auspícios da OMS,Ministério da Saúde e Bem-Estar doCanadá e Associação Canadense de SaúdePública. Em 1992, ocorreu um segundoevento do gênero, em Santa Fé deBogotá, Colômbia, e, em 1993, um outro,

em Trinidad-Tobago, que geraramdocumentos semelhantes). O referidodocumento, redigido no estilo de “cartade princípios”, tem como enfoquescentrais os aspectos conceituais eoperacionais da promoção da saúde (pré-requisitos, promoção do conceito e dosmeios, atuação mediadora dasinstituições) bem como a ênfase naparticipação ativa no processo depromoção da saúde, propondo asestratégias das “políticas públicassaudáveis” e dos “ambientes favoráveisà saúde”. Suas diretrizes operacionaisprincipais, Campos de Ação na Promoçãoda Saúde, podem ser vislumbradas aseguir:1. Desenvolver políticas públicassaudáveis - colocando-se a saúde naagenda dos formuladores de políticas emtodos os setores e em todos os níveis,procurando conscientizá-los sobre asconseqüências de suas decisões sobre asaúde, para que aceitem suasresponsabilidades perante ela.

2. Criar ambientes saudáveis -avaliando-se sistematicamente o impactosobre a saúde de um ambiente em rápidamudança. A proteção do ambiente naturale construído e a conservação dosrecursos naturais devem sercontemplados em qualquer estratégia depromoção da saúde.

3. Fortalecer a ação comunitária -trabalhando-se através de açõescomunitárias concretas e efetivas quantoà definição de prioridades, tomada dedecisões, estratégias de planejamento ena sua implementação, visando àmelhoria das condições de saúde.

4. Desenvolver habilidades pessoais -apoiando-se o desenvolvimento pessoale social através da divulgação deinformação, educação para a saúde eintensificação das habilidades vitais daspessoas.

5. Reorientar os serviços de saúde -movendo-se gradativamente o papel dosetor saúde no sentido da promoção dasaúde, além da manutenção de suasresponsabilidades na provisão deserviços clínicos e de emergência.

IESUSIESUS

2222



É inquestionável a influência de talconjunto de postulados na formulaçãodoutrinária e operacional referente aosmodelos de atenção à saúde na AméricaLatina, em anos mais recentes, mesmoporque os organismos internacionais quepromoveram a conferência de Ottawanaturalmente endossaram e passaram afazer proselitismo em torno dasrecomendações deles emanadas,transformando a Promoção da Saúde emmais uma das palavras de ordemdifundidas aos países membros.

Buck,8 avaliando o impacto dacontribuição de Lalonde após umadécada, concentra sua análise nos fatoresambientais («entornos») que influenciama saúde, nominalmente os «entornosperigosos», a «falta de amenidades», o«trabalho estressante, não gratificante edespersonalizado», o «isolamento e aalienação» e a pobreza. Analisa, ainda,as relações existentes entre os fatoresambientais e os demais componentes docampo da saúde, ressaltando os efeitoscumulativos e multiplicadores que entreeles se estabelecem. A autora destaca,

também, alguns fatores que têmdificultado as mudanças nos sistemas desaúde em direção aos postulados dapromoção da saúde, enfatizando, entreoutros, barreiras «filosóficas» (a crençade que o sofrimento é inerente à condiçãohumana); barreiras ligadas à inércia e àdesconfiança com que os indivíduos e osgrupos encaram as mudanças; a estruturafragmentada e de baixa comunicaçãoexistente no aparelho social público e,finalmente, o que considera «a barreiramais poderosa»: a predominância dosinteresses individuais sobre os coletivos.

Um modelo de atenção para o SUS

Silva Jr.1

propõe um quadro deanálise da conformação dos modelostecnoassistenciais de saúde existentes noBrasil , envolvendo dimensões quecorrespondem a uma diversificada gamadiscursiva, em termos técnicos eideológicos, configurando, desta forma,a matriz discursiva demonstrada naTabela 1.

A matriz permite ainda, ao analisarcada linha da gama discursiva, definir, dos

Fonte: Silva Jr. 19981. Adaptado pelo autor.

Tabela 1 - Dimensões de análises e características dos modelos tecnoassistenciais de saúde no Brasil

• Concepção de saúde e doença• Níveis de referência• Integralidade na oferta de serviços• Articulação intersetorial

• Biológica, mecanicista, clínica / Incorporação do social /qualificação e politização do social

• Individualista / Coletivista restrita / Universalista

• Universalidade x seletividade • Seletiva mediante transações no mercado / Universal emabrangência e seletiva nos problemas / Seletiva no alcance dosgrupos sociais / Universalizadora

• Regionalização • Não regionalizado / Regionalização burocrática e meramenteracionalizadora / Regionalização racionalizadora flexibilizada

• Hierarquização • Incorporação ávida de tecnologia e submissão aos mecanismosde mercado / Perspectiva racionalizadora / Garantia deresolutividade

• Nível primário • Ambulatórios de especialidades / Postos e Centros de Saúde /Simplificação

• Níveis de referência • Hospitais - baixa articulação / Incremento da articulação

• Integralidade na oferta de serviços • Restrito ao “curativo” / Restrito ao “preventivo” / Restrita aoato médico / Restrita aos atos simplificados / Integralidade efetiva

• Articulação intersetorial • Desvalorizada – não praticada / Restrita / Valorizada /Assumida como política de governo

2323



termos iniciais aos últimos de cada série,uma gama correspondente de modelostecnoassistenciais em saúde, a saber: (a)l iberal-privativista (flexneriano,inampsiano); (b) saúde pública(campanhista); (c) vertical (permanentee com reformas internacionais); e (d)saúde coletiva

Evidentemente, o panorama atual nopaís mostra a convivência, nem sempreharmoniosa, de todos estes modelos,encontrados, de forma simultânea mesmoem micro-realidades. Não há dúvidas,porém, que mesmo enfrentando adiversidade política e institucional, amodalidade mais coerente com osprincípios e diretrizes constitucionais doSUS é o modelo tecnoassistencial dasaúde coletiva, que resulta da evoluçãotécnica e política dos modelos verticaisreformados.

Os desafios para os modelos de atenção àsaúde no século XXI

Uma boa questão para introduzir oassunto seria: de que adoeceremos emorreremos no próximo século? A OMS,juntamente com o BancoMundial, obviamente preo-cupados com o tema,patrocinaram um amplo estudomundial, baseado na metodologiada carga global de doença(global burden of disease) ,coordenado por Murray &Lopez, pesquisadores daUniversidade de Harvard e daprópria OMS, respectivamente.

9

Tal estudo foi realizadomediante uma metodologiainovadora, que procurouquantificar não somente onúmero de mortes ocorridas nas váriasregiões do mundo, mas, também, oimpacto das mortes prematuras e daincapacidade sobre a população, atravésda utilização do indicador DALY - anosde vida ajustados por incapacidade(disability-adjusted life year). Um DALYcorresponde a um ano perdido de vidasaudável. Assim, torna-se possíveltrabalhar com o novo conceito de cargade doença, assumido como a diferença

entre o estado “real” de saúde dapopulação e um estado “ideal” ou “dereferência” estimado mediante amplaparticipação de especialistas de váriasáreas, além da consulta a fontes deinformação variadas.

Uma estimativa de cenário para ospróximos 25 anos mostra que, para umprimeiro grupo de enfermidades,englobando as transmissíveis, maternas,perinatais e nutricionais, ou seja, aquelascontroláveis por medidas de proteçãoespecíficas ou promoção de hábitossaudáveis, as perspectivas são de suaredução, embora com grandes diferençasentre as diversas regiões do globo. Aocontrário, para as doenças nãotransmissíveis de natureza crônica edegenerativa, bem como para as doençasdecorrentes de lesões por acidentes,traumatismos e outras formas deviolência individual e social, a tendênciaé nitidamente de incremento. A Tabela 2sintetiza os dez maiores impactos paraDALY (anos de vida perdidos de vidasaudável) em 1990 e a projeção para2020.

O estudo de Murray & Lopez9

ainda oferece algumas outras conclusõesimpactantes, a saber: (a) as doençaspsiquiátricas têm sido subestimadas nasestat íst icas de saúde; (b) asdesigualdades entre as regiões pobres ericas do mundo são imensas e não sereduzirão substancialmente, mesmo nocaso das doenças crônico-degenerativas,consideradas, indevidamente, comodecorrência do “desenvolvimento” das

Tabela 2 - Carga Global de Doença - Dez primeiras causas em 1990 eprojeção para 2020

19901. Infecções respiratórias baixas

2. Doenças diarréicas

3. Condições do período perinatal

4. Depressão unipolar

5. Doença isquêmica do coração

6. Doença cérebro-vascular

7. Tuberculose

8. Sarampo

9. Acidentes de trânsito

10. Anomalias congênitas

20201. Doença isquêmica do coração

2. Depressão unipolar

3. Acidentes de trânsito

4. Doença cerebrovascular

5. Doença pulmonar obstrutiva crônica

6. Infecções respiratórias baixas

7. Tuberculose

8. Lesões e traumas derivados de guerras

9. Doenças diarréicas

10. Aids

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sociedades; (c) o uso do tabacocontinuará contribuindo para a morte demais gente do que qualquer outra doença,inclusive Aids; (d) embora as doençastransmissíveis em geral apresentemtendência à redução, tal não acontece coma tuberculose; (e) sexo não segurocontinuará sendo um grande fator de riscopara o futuro, principalmente nas regiõesmais pobres; (f) a expectativa de vidacrescerá, mas os homens continuarão comníveis mais baixos que as mulheres, semque isso signifique que viver mais sejaviver com mais saúde; (g) os grandesfatores de riscos com que a humanidadese defronta e continuará se defrontandono futuro serão a desnutrição, a falta desaneamento básico, o sexo inseguro, o usodo tabaco, o estresse, a violência urbana,além de fatores ligados ao processo detrabalho.

São, naturalmente, evidentes asimplicações de tais conclusões naformulação de modelos tecnoassistenciaisque enfrentem os atuais problemas desaúde das sociedades e, ao mesmo tempo,dêem conta dos desafios do futuro. Algunsaspectos de tais modelos podem serdestacados preliminarmente e são: (a) agarantia da universalidade, da integralidadee da equidade, em um panorama detransições política, institucional,demográfica e epidemiológica; (b) aatenção especial a grupos populacionais(idosos, adolescentes, pessoas em idadeativa em geral); (c) a atenção a doençasde longo curso em face do desafio doscustos crescentes da assistência e daescalada tecnológica; e (d) a necessidadedo desenvolvimento de mais e melhoresmetodologias e tecnologias de educaçãoe promoção de hábitos e comportamentosadequados para uma vida saudável, entreoutras.

O desenvolvimento de modelostecnoassistenciais com tais caracte-rísticas exige o conhecimento de algunscenários que já se delineiam para o futuro,em termos demográficos, epidemio-lógicos e institucionais.

Do ponto de vista demográfico, sãoincontáveis as evidências que apontampara uma sociedade com mais pessoasidosas e menos jovens, em termosproporcionais e absolutos. A relação entrepessoas que trabalham e aposentados serácada vez mais próxima da unidade, com

evidentes reflexos, senão no financia-mento da saúde, pelo menos naorganização dos cuidados com basedomiciliar. A estrutura das famílias será,também, completamente alterada, comsaída crescente das mulheres para adisputa de postos no mercado de trabalho,aumento das mulheres chefes de família,ampliação do conceito de família nucleare dos núcleos familiares unipessoais, entreoutros.

Em termos epidemiológicos, oestudo de Murray & Lopez9 mostratendências claras, destacando-se, ainda,o impacto das condições provenientes deestilos de vida e comportamentos e dosproblemas ligados à interação homem-ambiente, tanto no plano da natureza comosocial.

Do ponto de vista do financiamento,parecem estar bem claras em todas associedades as dificuldades crescentes emadequar os recursos disponíveis àsnecessidades e demandas sociais, comacirramento da disputa pelo orçamentopúblico em arenas políticas nas quais osgrupos sociais dotados de maiorcapacidade de vocalização tendem a sesair melhor. As disparidades sociais,conseqüentemente, tenderão aoagravamento - e este é um quadrodetectado até mesmo nos países maisricos, como os Estados Unidos.

Ainda na plano institucional,emergem questões bastante sérias arespeito das modalidades de organizaçãode cuidados, nos sistemas de saúde,capazes de dar conta das várias transiçõesem curso. Assim é que a escaladatecnológica, a pujante cultura hospitalistavigente não só entre os profissionais desaúde como na sociedade como um todo,a pouca valorização na educação médicae de outros profissionaias dos aspectosrelacionados à prevenção e promoção, anecessidade de novas instâncias decuidados além do hospitalar e doambulatorial clássicos, além dasmarcantes deficiências qualitativas equantitativas da força de trabalho emsaúde, por si só, colocam marcantesdesafios ao desenvolvimento dos futurosmodelos tecnoassistenciais em saúde.

A tabela 3, elaborada segundo Cox10

procura sintetizar, a partir de cadacomponente dos cenários futuros(demográfico, epidemiológico, institu-

2525



cional), as implicações para as práticasdos profissionais de saúde e para aestrututura do sistema de saúde como umtodo. Embora o artigo de Cox

10 aborde

explicitamente as práticas de enferma-gem, a abrangência da análise realizadapermite conclusões para as práticas dasdemais profissões de saúde, particular-mente da medicina.

Como se vê, não são de pequenamonta os desafios que se colocam para aconstrução de novos modelos de atençãoà saúde, capazes de dar conta dasmudanças epidemiológicas, culturais einstitucionais trazidas pelo momentopresente. Chegar ao século XXI pressu-põe superar os escolhos colocados pelacultura e pelas práticas tradicionais desaúde ainda vigentes. Ou, parafraseandoEdgard Morin, a questão poderia ser: como

sair do século XX? Ou até mesmo: comodeixar o século XIX para trás? Particular-mente na saúde, as rupturas conceituaise empíricas que se fazem necessárias, porcerto absorverão grandes energias esomente poderão ser obtidas a partir deum verdadeiro processo de produçãosocial de hegemonia dotado decomponentes éticos, políticos e técnicos.O panorama é extremamente mutante econflitivo, porém capaz de alcançarlegitimidade mediante negociação e buscade consenso entre os atores sociaisenvolvidos com a saúde, pois, apesar dasdificuldades, este é um campo aberto paramudanças, pela sua transcendência naexistência de cada indivíduo e pelasimplicações que possui na vida social,como um todo.

Natureza do Cenário Implicações na PráticaProfissional

Implicações na Estrutura doSistema de Saúde

Demográfico• Mais velhos• Menos jovens• Nova estrutura familiar• Mais pessoas aposentadas

• Mudança de enfoque dos cuida-dos: de doença agudas em jovenspara doenças crônicas em idosos.

• Deslocamento do objeto: deindivíduos para famílias; de curapara prevenção e promoção.

• Abordagens voltadas para hábitose estilos de vida

• Educação para a saúde comespecial ênfase nas mulheres:autocuidado e apoio ao grupofamiliar.

• Ampliação dos locais, horários e estratégias deatendimento (exemplo: cuidado domiciliar).

• Intensificação da captação das necessidadessociais e sua tradução em ações de saúde.

• Incorporação de novos praticantes (ex. emsaúde mental, terapeutas de famílias, etc.).

• Estabelecimento de grupos-alvo: ex. mulheresgrávidas, crianças até 6 anos, famílias de baixarenda.

• Desenvolvimento de estratégias e capacitaçãopara atenção a idosos.

• Incentivo ao papel da mulher como provedorade cuidados para a família.

Epidemiológico• Doenças crônico-degene-

rativas em alta• Reemergência de doenças

endêmicas• Aids em alta• Estilo de vida como

determinante de saúde• Problemas ambientais

• Ênfase na prevenção das doençase promoção da saúde.

• Objeto: família mais do queindivíduos.

• Capacitação de provedores decuidados na própria família.

• Ênfase especial na maternidade ena perimaternidade.

• Ênfase especial na preservaçãoda estrutura familiar.

• Ação intersetorial (educação, assistência soci-al, judiciário, empregadores, etc.)

• Desenvolvimento de redes formais e informaisde apoio familiar.

• Ações de promoção, prevenção e reabilitaçãoem face de problemas emergentes: violênciadoméstica, outras violências, órfãos da Aids,doença mental, gravidez na adolescência e dealto risco, riscos ambientais, etc.

Institucional• Menos recursos• Aumento da disputa por

recursos• Escalada de tecnologia e

custos• Cultura hospitalista e

tecnológica• Quadro profissional

limitado (qualiquanti-tativamente)

• Ênfase nos cuidados primários epromoção da saúde em novos ce-nários: domicílios, locais de tra-balho, creches, lares de idosos,etc.

• Envolvimento das famílias naprevenção e tratamento precocedas doenças

• Criação de novos cenários para provisão doscuidados (domicílios, locais de trabalho, etc.).

• Desenvolvimento de facilidades paradesospitalização.

• Maior articulação entre gestores, serviços eacademias.

• Reconhecimento de práticas alternativas.• Inclusão de terapeutas de família na equipe de

saúde.• Reconhecimento da família como parceira do

sistema oficial nos cuidados à saúde.• Provisão de educação continuada em saúde

da família e temas emergentes.

Tabela 3 - Cenários e implicações para as práticas e sistemas de saúde no Século XXI

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Bibliografia

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Utilização de Mapas no Campo da Epidemiologia noUtilização de Mapas no Campo da Epidemiologia noBrasil: Reflexões sobre Trabalhos Apresentados noBrasil: Reflexões sobre Trabalhos Apresentados no

IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia*IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia*

Luiza Iñiguez Rojas

* Trabalho financiado pelo CNPq (Bolsa de Pesquisa)Endereço para correspondência: Departamento de Informações em Saúde - DIS/CICT/FIOCRUZ - Centro deInformação em Ciência e Tecnologia, Fundação Oswaldo Cruz, Av. Brasil, 4365, Manguinhos - Rio deJaneiro/RJ - CEP: 21.045-900E-mail: [email protected]


Universidad de La Habana

Christovam BarcellosFundação Oswaldo Cruz

Paulo PeiterFundação Oswaldo Cruz

Resumo

A utilização de mapas em epidemiologia tem crescido de forma marcante nos últimosanos. Esta ferramenta, no entanto, não é nova e pressupõe uma forte base teórica etecnológica. Como forma de avaliar o uso atual de mapas no Brasil, foram levantadosos posters apresentados no IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia que continhammapas. Estes mapas foram classificados segundo objetivos de ilustração da área detrabalho, demonstração de indicadores de saúde ou análise de dados espaciais. Umtotal de 131 trabalhos apresentaram mapas, representando 11% do total de trabalhos,sendo a maior parte destes utilizados como ilustração. Poucos trabalhos utilizarammapas como meio de análise de eventos sanitários com expressão espacial, grandeparte destes concentrados em algumas áreas temáticas e instituições. O acesso a basesde dados gráficos e não-gráficos, bem como a existência de equipes multidisciplinares,podem estar atuando como fatores limitantes ao uso de mapas na epidemiologia. Avigilância em saúde tem sido a maior beneficiária do uso de mapas, talvez por estespermitirem avaliar hipóteses de riscos que envolvem questões ambientais,socioeconômicas e de dinâmica de doenças.

Palavras-ChaveGeografia Médica; Mapeamento em Saúde; Geoprocessamento.

Summary

The use of maps in epidemiology has been increasing in the last years. Nonetheless, thistool is not new and presupposes solid theoretical and technological basis. The current useof maps in Brazil was assessed by a survey of all posters presented at the IV BrazilianConference of Epidemiology. The presented maps were classified according to their purposes,either as: illustration of the work area, demonstration of health indicators, or analysis ofspatial data. An amount of 131 posters employed maps, representing 11% of the posters.Illustration was the major purpose of maps and few posters used maps as an analytic toolof sanitary events with spatial expression. A large part of these were concentrated inspecific thematic areas and institutions. The access to graphic and non-graphic data bases,as well as the existence of multidisciplinary groups could be acting as limiting factors tothe use of maps in epidemiology. Health surveillance has been benefited by the use ofmaps, due perhaps, to its capability to evaluate risk hypotheses that involve environmental,socioeconomic and disease dynamics factors.

Key WordsMedical Geography; Mapping in Health; Geoprocessing.

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Utilização de Mapas no Campo da Epidemiologia no Brasil: Reflexões sobre Trabalhos Apresentados no IVCongresso Brasileiro de Epidemiologia


Introdução

A observação e a interpretação dadistribuição dos fenômenos na face daterra têm sido consideradas as principaistarefas dos geógrafos desde a origemdesta disciplina no final do século XIX e,para isso, têm sido desenvolvidos métodose técnicas de mapeamento e, maisrecentemente, de interpretação deimagens. A utilização de mapas porgeógrafos é tão comum ao ponto de seconsiderar como a linguagem deexpressão da Geografia por excelência,postulando-se por isso que todo geógrafodeva ser também cartógrafo. A geografia,contudo, não pode ser confundida com acartografia apesar de tradicionalmenteutilizá-la como ferramenta e meio deexpressão, pois os mapas não são osúnicos meios de analisar a espacialidadede um fenômeno. A cartografia, por suavez, tem avançado velozmente nas duasúltimas décadas tornando-se um campocada vez mais especializado. Os avançosda informática na década de 80, com oadvento dos computadores pessoais,levaram a uma ampla difusão das técnicasde mapeamento digital egeoprocessamento. Na geografia, estefenômeno teve grandes efeitos, levandoalguns autores a afirmar que as novastecnologias de mapeamento egeoprocessamento têm sido responsáveispela reedição da geografia quantitativa nageografia, agora com a nova roupagemda “análise espacial”, tendo na estatísticaespacial seus principais fundamentos.1

Por volta da década de 1960, autilização dos mapas difundiu-se tambémem outros campos do conhecimento,como nas atividades de pesquisa eplanejamento, adquirindo inúmerasutilidades, principalmente na área degestão (ambiental e territorial). Muitoprovavelmente, o crescimento do interessepelos mapas associa-se ao desenvolvi-mento das tecnologias automatizadas parasua elaboração, que possibilitam o manejode grandes volumes de informação e aassociação de dados estatísticos noespaço. O resultado tem sido odesenvolvimento vertiginoso dos Sistemasde Informações Geográficas (SIG) e a

produção ampliada de literatura e deeventos sobre estes temas.

O uso do geoprocessamento na áreade saúde tem história bastante recente,principalmente no Brasil. As primeirasaplicações de geoprocessamento datam dadécada de 50, utilizando-se computadoresde grande porte para o planejamentourbano e, posteriormente, para a análiseambiental. A mudança na maneira deproduzir mapas promoveu umatransformação dos paradigmas das ditasciências da terra. A cartografia temtransformado de uma simples técnica derepresentação de dados em uma disciplinade análise e simulação de superfícies.2 Adigitação sistemática de dados, junto àoferta de programas de fácil manipulaçãoe equipamentos de baixo custo e altacapacidade de memória, possibilitaram oaparecimento de uma segunda onda,surgida no final da década de 1980 eabrangendo o início dos anos 1990, douso de geoprocessamento, que envolveua área de saúde e ampliou o número deusuários destes sistemas para omapeamento digital, organização de dadosespaciais e produção de mapas temáticos3.A aplicação de técnicas de mapeamento egeoprocessamento para pesquisas e açõesde saúde tem sido incentivada4,5,6 fazendocrer que esta “onda” está ainda emformação e este instrumento serácrescentemente utilizado, senão na análiseespacial de questões de saúde, ao menoscomo forma de representação de dados.

Os Sistemas de InformaçõesGeográficas (SIG) têm se destacadocomo ferramentas de geoprocessamento,principalmente nas análises que envolvemfatores ambientais e epidemiológicos.7 OsSIG têm sido apontados comoinstrumentos de integração de dadosambientais com dados de saúde,permitindo uma melhor caracterização emesmo quantificação da exposição(proximidade a fontes de emissão depoluentes, presença de focos de vetoresde doença) e seus possíveis resultados,os agravos à saúde.8,9 Muitos destessistemas carecem de meios para análiseespacial, definida como a capacidade demanipular dados espaciais de diferentesformatos e obter informações adicionais

A observação e ainterpretação dadistribuição dos

fenômenos na face daterra têm sido

consideradas asprincipais tarefas dos

geógrafos desde aorigem desta

disciplina no final doséculo XIX e, para

isso, têm sidodesenvolvidos

métodos e técnicas demapeamento e, mais

recentemente, deinterpretação de

imagens.

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IESUSIESUSLuiza Iñiguez Rojas e cols.


a partir destes.10 A acoplagem de SIG aferramentas de análise espacial tem sidoreclamada por pesquisadores da área degeoprocessamento. Na área de saúde,observa-se uma crescente instrumen-talização de serviços de saúde em sistemasde geoprocessamento, não acompanhadapela capacitação dos profissionais, tantopara a análise destes mapas como parasua correta redação cartográfica.

A ampliação do uso do geoproces-samento e a reintrodução dos mapas naárea de saúde não têm sido acompanhadasda incorporação de conceitos emetodologias geográficas. As análises dedados espaciais não podem ser limitadasao uso de técnicas estatísticas. Estaanálise depende fundamentalmente de umarcabouço teórico necessário para oentendimento da estrutura e processosque caracterizam a construção e dinâmicado espaço e permitem interpretar adistribuição de eventos de saúde. Oprocesso, de incorporação dos mapas naárea de saúde não tem tido correspon-dência no desenvolvimento da ‘geografiamédica’ ou ‘geografia da saúde’ nospaíses latino-americanos.11 Tais conside-rações justif icam o interesse dosgeógrafos da saúde em acompanhar esteprocesso, tentando contribuir da formamais efetiva possível para a suaconsolidação e especialmente apoiar aefetiva utilização dos mapas e da análiseespacial de agravos à saúde.

É importante que o uso dos mapasseja acompanhado de um conhecimentocartográfico e estatístico mínimo parareduzir ou eliminar os eventuais erros eimprecisões observados na atualidade,além da ampliação de suas potencia-lidades. Atualmente, observa-se ocrescente interesse por mapas. Contudo,é o manejo dos softwares que recebe amaior atenção enquanto que asimplicações teóricas e metodológicas daespacialidade dos problemas de saúdedespertam menor interesse. Desta forma,corre-se o risco de que a produção demapas, mesmo aqueles elaborados paraos serviços de saúde, não seja aproveitadapara a realização das análises dasproblemáticas de saúde, e como já temsido colocado: “O processo técnico seadiante à criação e à teoria”.

O objetivo deste trabalho é verificarcomo vêm sendo utilizados mapas nosestudos epidemiológicos no Brasil, usandocomo exemplo os 1.174 postersapresentados por ocasião do IVCongresso Brasileiro de Epidemiologia,realizado no Rio de Janeiro em julho de1998. Este tipo de levantamento não édisponível para congressos anterioresnacionais de epidemiologia e outros noexterior, impedindo a análise da evoluçãohistórica e setorial de uso de mapas. Alémdisso, não foi avaliado o conteúdo dostrabalhos apresentados e a adequação demetodologias de análise espacial para osestudos epidemiológicos. O objetivoprincipal do levantamento foi análise dograu de complexidade destes mapas, suaconstrução e inserção nos estudosepidemiológicos.

Metodologia

Durante a seção de posters no IVCongresso Brasileiro de Epidemiologia,foram levantados os trabalhos queapresentavam qualquer tipo de mapa.Estes mapas foram classificados segundotrês categorias de complexidade:

1) O mapa como ilustração da áreade trabalho. Nessa categoria foramincluídas figuras com a localização doestado ou município em que sedesenvolveu o trabalho, ou locais deamostragem. O mapa teve como principalfunção a localização de elementos espaciaisde algum significado no trabalho.

2) O mapa como demonstração deindicadores desenvolvidos no trabalho.Nesta categoria está incluída a maior partedos mapas temáticos encontrados durantea seção. O mapa, nesse caso, teve comofunção a visualização de resultadosgerados pelo trabalho, não sendocomentado ou não contribuindo para aexplicação de eventos de saúde. Nestecaso, o mapa mais que ilustração, servede apoio na apresentação de resultados.

3) O mapa como meio de análisede dados espaciais. Foram consideradosnessa categoria os mapas que permitirama obtenção de novas informações quecontribuíram para o entendimento doproblema de saúde estudado. Incluíram-se aqueles com análises realizadas por

IESUSIESUS

3030


associação visual (de superposição) ouatravés de tratamento estatístico de dadosespaciais. O espaço é nestes casosobjetivo central ou um dos objetivos dotrabalho, considerando-se como meiopara o conhecimento e análises de eventosde saúde.

Os trabalhos foram grupados apartir da divisão em temas propostos pelaorganização do congresso: avaliação;ensino; espaço e tempo; métodos etécnicas em epidemiologia; morbidade;mortalidade; nutricional; saúde ambiental;saúde bucal; saúde da mulher; saúdeinfantil; saúde mental; saúde ocupacional;sistemas de informação; terceira idade;vigilância de doenças não transmissíveis;vigilância de doenças transmissíveis;vigilância epidemiológica; e “outros”.12

Dentro da categoria “outros”encontravam-se trabalhos que foramenviados com atraso para a organizaçãodo congresso. Estes trabalhos foramreclassificados dentro dos temasprincipais do congresso.

Resultados e discussão

Foram contabilizados 131 trabalhosque utilizaram mapas na seção de posterdo congresso, o que representa 11% dototal de trabalhos apresentados. A Tabela1 mostra a distribuição geográfica, por

estados brasileiros, da origem destestrabalhos.

Observa-se, segundo a tabela, adifusão do uso de mapas em grande partedos estados brasileiros, com uma maiorparticipação de estados que contam comnúcleos de pesquisa dotados de núcleosde geoprocessamento e que investiramdurante esta década na formação deprofissionais e sistemas capazes demanipular dados espaciais. Pernambuco,por exemplo, apresentou 26 trabalhos,sendo nove de análise espacial. Nesteestado destaca-se a presença do Centrode Pesquisas Aggeu Magalhães daFundação Oswaldo Cruz (CPqAM/FIOCRUZ), da Secretaria Estadual deSaúde e de Secretarias Municipais deSaúde, principalmente de Olinda, comcontribuição importante no total dostrabalhos apresentados. No Rio deJaneiro, também a FIOCRUZ foiresponsável pela maior parte dostrabalhos que utilizaram os mapas comoferramenta de análise. Minas Gerais, queapresentou uma alta freqüência de mapasnos trabalhos apresentados, utilizou-osprincipalmente com caráter ilustrativo.

Em 67 trabalhos (51%), os mapasforam utilizados como ilustração(categoria 1), 37 (28%) comorepresentação de dados (categoria 2), e


Estado Ilustração Demonstração Análise Total

PERJMGSPBACESCRSA MMTROPAPRALMSTOBR*Total**

101312

83351110111105

67

71155613013110002

37

96221001210000012

27

262015159965333221119

131

* Algumas instituições apresentaram trabalhos tendo como área de abrangência o território nacional.** Foi apresentado um trabalho desenvolvido na Argentina, e o uso de mapas foi classificado como ilustrativo.Fonte: Livro de Resumos e Informações obtidas diretamente dos posters (Abrasco, 1998)

Tabela 1 - Uso de mapas nos posters apresentados durante o V Congresso Brasileiro de Epidemiologiasegundo o Estado de origem do trabalho e grau de complexidade

19,815,311,511,56,96,94,63,82,32,32,31,51,50,80,80,86,9

100,0

Percentagem

3131

IESUSIESUS


27 (20%) como meios de análise(categoria 3) de eventos sanitários comexpressão espacial (Tabela 2).

A maior parte dos trabalhos (42%)que utilizaram mapas foram classificadosdentro das áreas temáticas de vigilância,sendo a maioria dos mapas de caráterilustrativo. Na área de vigilância dedoenças transmissíveis houve umconsiderável uso de mapas para a análisede dados epidemiológicos. Por outro lado,a área de vigilância de doenças nãotransmissíveis apresentou um númerorestrito de mapas, mesmo se ponderadosos totais de trabalhos apresentados emcada área. Grande parte da tradição dageografia médica no mundo estárelacionada à identificação de padrõesespaciais de distribuição de doençastransmissíveis.13 A própria investigação dosurto de cólera em Londres por John Snowutilizou mapas para caracterização defontes de contaminação e marcou o inícioda epidemiologia com bases científicas.Mais recentemente, no entanto, os epide-miologistas, têm se voltado para a buscade fatores de risco e aglomerados(“clusters”) de doenças não-transmissíveisno espaço. 14 Este é o caso dodesenvolvimento de técnicas de análiseestatística espacial voltados para a

avaliação da existência de casos decâncer em torno de usinaseletronucleares, locais de disposição delixo tóxico e linhas de transmissão deenergia.15,16

A área de estudos de mortalidadeutilizou com freqüência mapas parailustração, demonstração e análise deinformações. A crescente disponibilidadede dados de mortalidade e a relativafacilidade de georreferenciamento destesdados na escala municipal pode estarsendo um fator de incentivo ao uso demapas temáticos para a análiseepidemiológica espacial.

Grande parte (60%) dos trabalhosapresentados sob o tema espaço e tempoem epidemiologia utilizou mapas comoferramentas de análise espacial. Nessaseção se concentram os trabalhos dediscussão metodológica sobre espaço esaúde. Destacam-se, nessa área, ostrabalhos apresentados por secretarias desaúde em colaboração com instituiçõesde pesquisa. Em outras áreas como avigilância epidemiológica, saúdeocupacional, ambiental, nutricional eavaliação, os mapas foram utilizadosquase exclusivamente para ilustração. Ésurpreendente a escassez de mapas nasáreas de saúde ambiental e saúde

Luiza Iñiguez Rojas e cols.

Tema

Vigilância transmissívelVigilância epidemiológicaMortalidadeSistemas de informaçãoEspaço e tempoSaúde ocupacionalAvaliaçãoNutricionalSaúde ambientalSaúde infantilEnsinoOutrosSaúde bucalMorbidadeMulherVigilância não transm.Saúde mental

Total

Fonte: Livro de Resumos e informações obtidas diretamente dos posters.Observação: nenhum mapa foi apresentado nas seções métodos e técnicas, e epidemiologia da terceira idade.

Tabela 2 - Uso de mapas nos posters apresentados durante o V Congresso Brasileiro de Epidemiologia segundotema do trabalho e grau de complexidade

Ilustração

1514

620564332320101

67

Demonstração Análise Total

115661100111012010

37

81638000000000100

27

342018119664443332211

131

Total de TrabalhosApresentados

23090825015764078206428

2223823554122

1.174

14,822,222,022,060,07,9

15,05,1

20,06,3

10,71,47,98,73,62,44,5

11,2

Percentual de Trabalhosque apresentaram mapas

IESUSIESUS

3232


ocupacional e quando existiam tinham finsmeramente ilustrativos. Este fato contrariaa tendência mundial de utilização dogeoprocessamento como ferramenta paraa organização e análise conjunta de dadosambientais e de saúde.5 Um númeroconsiderável de trabalhos apresentadosem outras áreas temáticas usou mapaspara caracterizar áreas de risco e extrairdo mapa informações que permitissem ummelhor entendimento dos problemas desaúde nestas áreas.

É importante observar que a grandemaioria dos mapas apresentados nostrabalhos do congresso eram digitais, istoé, foram construídos em computador,através da importação de figuras queacompanham alguns softwares gráficos,da digitalização de figuras existentes emforma analógica ou da reprodução demapas obtidos de outras fontes. Este fatoaponta para uma crescente apropriaçãodas novas tecnologias de representaçãocartográfica disponíveis, ainda que emgraus distintos.

A disponibilidade de mapas emformato digital só garante a utilização domapa como “ilustração” (categoria 1 natabela 2). Este tipo de mapa é ‘vazio’ dedados, isto é, não está relacionado comnenhuma informação produzida outrabalhada na área de saúde. Os mapas

“demonstrativos” de situações de saúde(categoria 2) dependem da construção deindicadores a partir de dados epidemioló-gicos, muitas vezes obtidos a partir debases de dados de saúde e seugeorreferenciamento. É necessário umgrande esforço para a compatibilização dedados tabulares com bases cartográficaspara que estes indicadores sejamapresentados na forma de mapas.17 Umpasso inicial neste trabalho é a escolhade uma unidade espacial mínima deagregação de dados e a subseqüenteopção por uma escala de trabalho. Asdificuldades de georreferenciamento dedados e a disponibilidade de basescartográficas depende grandemente daunidade espacial de referência escolhida7.Paradoxalmente, mapas de grande escala(para o enfoque de problemas locais)tendem a ser mais dificilmente obtidos,enquanto para a análise de problemas desaúde no nível nacional (menor escala),os dados epidemiológicos, demográficose cartográficos são de mais fácil acesso.Esta disponibilidade de dados não eliminaum trabalho árduo de atualização deunidades administrativas, em permanentemudança, nos sistemas de informação.Basta citar a permanente emancipação demunicípios (cerca de 140 por ano nessadécada) que necessitam ser incorporados


Requisitos

• Aquisição de mapa porprocesso de reprodução.

• Uso de softwares deedição de figuras.

• Disponibilidade demapa em formatodigital.

• Disponibilidade debases de dados.

• Georreferenciamento dedados.

• Construção deindicadores.

• Uso de softwaressimples geoproces-samento.

• Conhecimento decartografia temática.

• Formulação dehipóteses espaciais.

• Conhecimento do lugar.• Conhecimento da

etiologia.• Domínio de técnicas

estatísticas e de SIG.• Uso de softwares para

análise especial.• Conhecimento de

cartografia.

MapaIlustrativo

MapaDemonstrativo

MapaAnalítico

Figura 1 - Nível de complexidade de mapas e requisitos teóricos e tecnológicos parasua implementação na área de saúde

3333

IESUSIESUS


aos sistemas de informação em saúde e àbase cartográfica. A escolha desta escalatambém condiciona os possíveisresultados visuais e estatísticos obtidos naanálise de mapas.18,19 É uma opção,consciente ou não, do pesquisador ouplanejador, a unidade espacial de agregaçãode dados, que deverá ser compatível como fenômeno a ser analisado e as ações aserem planejadas.7

A análise (3a categoria) desses mapaspressupõe uma base teórica para aelaboração de hipóteses envolvendo arelação entre espaço e saúde, umconhecimento do lugar e do problema desaúde, bem como o domínio deinstrumentos teórico-metodológicos (ondese incluem a estatística e os SIG). Ocumprimento destes requisitos exige,portanto, a formação de equipesmultidisciplinares e interinstitucionais. AFigura 1 mostra os diversos pressupostosmetodológicos e tecnológicos geralmenteexigidos para a construção de mapas comdiferentes níveis de complexidade.

Considerações finais

O geoprocessamento apresenta umenorme potencial nos estudos de saúdemas, esta ferramenta não tem sido utilizadaem sua plenitude pela epidemiologia noBrasil como demonstrou a pesquisa emfoco. A maior parte dos trabalhosapresentados não utilizou mapas ou o fezcomo ilustração. Os trabalhos queutilizaram mapas como ferramenta deanálise tiveram origem em grupos depesquisa, concentrados em algumaspoucas instituições e estados brasileiros.Por outro lado, já é visível a crescenteincorporação das novas técnicascartográficas e estatísticas computa-dorizadas na área da saúde, graças aoacesso facilitado às bases de dadosepidemiológicos e geográficos, bem comoa difusão de sof twares simples degeoprocessamento.

O uso destas ferramentas pressupõea utilização de modelos de explicação doprocesso saúde/doença, que envolvequestões geográficas, como a organizaçãoespacial, social e condições ambientais.Contudo, verifica-se que o espaço écompreendido em inúmeros trabalhos de

epidemiologia unicamente como um planogeométrico para a disposição e análiseestatística de dados. Em outra linha detrabalho, o espaço tem sido fragmentadopara permitir verificar associações entreindicadores epidemiológicos e condiçõessociais e ambientais, incorporandotécnicas do estudo ecológico. Estasdiferentes abordagens pressupõem eadvêm de bases teóricas e metodológicasmuitas vezes ocultas nos estudosepidemiológicos19. O uso de agregadosespaciais pressupõe a independência entredivisões territoriais, enquanto a utilizaçãode técnicas de estatíst ica espacialapresenta, ao contrário, comoentendimento prévio, o relacionamentoentre elementos espaciais vizinhos. Cadauma destas abordagens apresentavantagens operacionais e restrições de usoinerentes à concepção de espaço. Astécnicas de interpolação de dadosespaciais, por exemplo, criam muitasvezes ‘manchas’ homogeneizadoras que,ao invés de salientar, mascaram osdiferenciais espaciais.

Em termos de capacidade técnica einfra-estrutura, o uso de mapas emepidemiologia exige hoje uma estruturamínima que pode ser inviável para algunssetores de serviço e grupos de pesquisa.O desenvolvimento de técnicas degeoprocessamento e a incorporação demétodos geográficos de análise espacialdemanda um suporte de sof tware ,equipamentos e pessoal especializado,bem como o trabalho em equipesmultidisciplinares. A disponibilidade debases de dados epidemiológicos esocioeconômicos atualizados pode ser umfator limitante para o desenvolvimento detrabalhos utilizando mapas no nível local.Poucos estados e cidades do Brasilpossuem bases cartográficas digitaisdisponíveis, exigindo a articulação entreinstituições de pesquisa e de governo paraa construção integrada de SIG. Umaalternativa à falta de dados espaciais temsido a construção pelo setor de saúde debases cartográficas próprias como, porexemplo, em Olinda (CPqAM), PortoAlegre (Secretaria Municipal de Saúde) eRio de Janeiro (FIOCRUZ), exigindo

Luiza Iñiguez Rojas e cols.

IESUSIESUS

3434


nesse caso um esforço ainda maior paracontratação de serviços, aquisição deequipamentos, etc.

Os mapas podem gerar produtos deanálise importantes para a gestão de saúdecomo o diagnóstico de problemas de saúdee a locação otimizada de recursos. Noentanto, a plena utilização dos mapascomo meio de análise de processosespaciais exige hoje uma série de requisitosteóricos e tecnológicos talvez muitopesados para grande parte das instituiçõesde pesquisa e serviço no Brasil. Apopularização dos mapas, verificada nessetrabalho, representa aparentemente umatendência crescente do uso do espaço ede técnicas de geoprocessamento na áreada saúde, que será provavelmenteacompanhada pelo incremento nademanda de bases de dados cartográficos,epidemiológicos, sociodemográficos eambientais. O uso de mapas, nesse caso,torna-se além de fascinante, custoso,pressupondo a incorporação de novastecnologias e metodologias, em geralausentes no setor.

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3737373737

IESUSIESUSIESUSIESUSIESUS

Acidentes de TAcidentes de TAcidentes de TAcidentes de TAcidentes de Trânsito e o Novo Códigorânsito e o Novo Códigorânsito e o Novo Códigorânsito e o Novo Códigorânsito e o Novo Códigode Tde Tde Tde Tde Trânsito Brasileiro em Cidade darânsito Brasileiro em Cidade darânsito Brasileiro em Cidade darânsito Brasileiro em Cidade darânsito Brasileiro em Cidade da

Região Sul do Brasil*Região Sul do Brasil*Região Sul do Brasil*Região Sul do Brasil*Região Sul do Brasil*

Yara Gerber Lima Bastos

Selma Maffei de Andrade

* Artigo baseado em monografia de conclusão do Curso de Especialização em Saúde Coletiva, Centro deCiências da Saúde, Universidade Estadual de Londrina.Endereço para correspondência: NESCO - Avenida Robert Koch, 60, Centro de Ciências da Saúde, CEP:86.038-350 - Londrina/PRE-mail: [email protected]


Universidade Estadual de Londrina

Universidade Estadual de Londrina

Luiz Cordoni JuniorUniversidade Estadual de Londrina

Resumo

O objetivo deste estudo foi o de analisar a influência do novo Código de TrânsitoBrasileiro (CTB) na ocorrência de acidentes de trânsito e de vítimas no Município deLondrina, Estado do Paraná, além de algumas características desses eventos. Omaterial de estudo foi composto por acidentes e vítimas registrados pela Companhiade Trânsito de Londrina em dois períodos de três meses cada, sendo o primeiro anteriorà implantação do novo Código e o segundo posterior à sua vigência. Observou-seuma redução média, no segundo período, de 12,3% e 18,5% no número de acidentese vítimas, respectivamente. No entanto, essa redução foi mais acentuada nas primeirassemanas após a introdução do novo CTB, tendência que diminuiu ao longo do tempo,principalmente nas duas últimas semanas do período de observação. Estes resultadosevidenciam a necessidade de melhorias no sistema de fiscalização e repressão demotoristas que desrespeitem a legislação, além de ações educativas, para que asreduções iniciais observadas neste estudo pudessem ser mantidas.

Palavras-ChaveAcidentes de Trânsito; Legislação; Morbidade; Código de Trânsito Brasileiro;Avaliação.

SummaryThe aim of this study was to analyze the number and the profile of traffic accidentsand victims before and after the introduction of the new Brazilian Traffic Code inLondrina, Parana, Brazil. The study material was composed of victims and trafficaccidents registered by the Traffic Company of Londrina three months before andthree months after the implementation of the new code. A decrease of 12,3% in thenumber of accidents and of 18,5% in the number of victims was observed. However,this reduction was much greater during the first weeks of the validity of the Code,followed then by an increase in the number of accidents and victims, mainly duringthe two last weeks of the observation period. These results point to the need for animprovement in traffic surveillance system with the aim of punishing law-breakers,besides the provision of educational programs to maintain the average reductionobserved in this study.

Key WordsTraffic Accidents; Legislation; Morbidity; Brazilian Traffic Code; Evaluation.


3838383838

Acidentes de Trânsito e o Novo Código de Trânsito Brasileiro em Cidade da Região Sul do Brasil


Introdução

Os acidentes de trânsito são uma dasprincipais causas de óbito no Brasil,representando um grave problema desaúde pública, não só pelas perdas de vidae pelas seqüelas resultantes, mas,também, pelos seus custos diretos eindiretos, que causam um importante ônuspara a sociedade.

A violência no trânsito é causada pelaação multifatorial de elementos culturais,econômicos e polít icos, de difíci lsolução;1 por isso, o número de mortespor acidentes de trânsito vem crescendomuito no Brasil nas últimas décadas,passando de 17.795 em 1977 para 29.014em 1994 (em números absolutos), comcrescimento de 17,4% em termos decoeficiente de mortalidade.2

Em países desenvolvidos, como osEstados Unidos da América, ao contráriodo que ocorre no Brasil, as taxas demortalidade por acidente de trânsito vêmdeclinando substancialmente desde 1966,sendo esta queda resultanteprincipalmente de investimentos feitos, nosetor, em relação a normas legais quantoao uso do cinto de segurança, limitaçãoda velocidade e maior fiscalização no usode álcool pelos motoristas, entre outros.2

Londrina é a segunda maior cidadedo Estado do Paraná, com uma populaçãode 421.343 habitantes, segundo acontagem do IBGE realizada em 1996,3 e95% desta concentra-se na área urbanado Município.

Segundo dados do Departamento deTrânsito do Paraná, o Município, em1996, apresentava um índice de 335,2veículos por mil habitantes, ou seja, umveículo motorizado para, aproximada-mente, três habitantes, valor próximo aoobservado em países industrializados4.Nesta cidade, a mortalidade por acidentesde trânsito apresenta tendênciaascendente, com coeficientes passandode 25,9 por 100.000 habitantes no inícioda década de 80 para 37,2 por 100.000habitantes em meados dos anos 90.4 Alémdisso, as causas externas de morteocupam a terceira posição no Município,e os acidentes de trânsito correspondema aproximadamente 40% do total dessas

causas (primeiro lugar entre as causasexternas). Em relação ao indicador AnosPotenciais de Vida Perdidos (APVP), osacidentes de trânsito aparecem comoprincipal causa de morte, apresentandomais do que o dobro de anos em relaçãoà segunda causa (homicídios), refletindoa importância dessa causa na mortalidadede jovens. Todos estes dados reforçam aimportância dos acidentes de trânsito namortalidade prematura em Londrina,como acontece no Brasil, e confirmam anecessidade urgente de estratégiasintersetoriais e multidisciplinares queauxiliem no controle e redução destesíndices.

Uma legislação mais rigorosa, compunições severas aos infratores, tem sidoapontada como fator decisivo na reduçãodo número de acidentes de trânsito econseqüente redução da mortalidade poresta causa em vários países como o Japãoe Portugal.5 Outros países, como aFrança, Grã-Bretanha e Canadá, tambémconseguiram inverter uma tendência decrescimento do número de mortes poresses acidentes por meio de atoslegislativos.

6 Na Hungria, a redução do

número de acidentes e de vít imas,ocorrida desde 1991, é atribuída àsmodificações feitas nas leis de trânsito.7

No Brasil, também há exemplos decomo se pode reduzir o número demortes por acidentes de trânsito. EmBrasília, a proporção de carros quetrafegava acima do limite de velocidadede 80 Km/hora baixou de 85% para 0,4%,e o comportamento dos motoristas, comrelação ao respeito à faixa de pedestres,modif icou-se radicalmente apóscampanhas educativas e aplicaçãorigorosa de multas entre 1996 e 1997.5

O novo Código de Trânsito Brasileiro(CTB), aprovado pela Lei n

o 9.503,

contém 341 artigos, foi publicado em 23de setembro de 1997, e entrou em vigorem 22 de janeiro de 1998. As novasdisposições estão mais rígidas e aspunições mais severas: as multas tiveramseus valores aumentados e vão desde 50até 180 UFIR, podendo ter seus valoresainda mult ipl icados por cinco; osreincidentes podem ter a carteira dehabil i tação suspensa ou cassada,

3939393939

IESUSIESUSIESUSIESUSIESUSYara Gerber Lima Bastos e col.

volume 8, nº 2abr i l / junho 1999

dependendo do número e gravidade dasinfrações que cometerem. Além disso,para as punições aos denominados crimesde trânsito (capítulo XIX do novo CTB)aplicam-se as normas gerais do CódigoPenal e Código do Processo Penal, compenas de prisão de seis meses a quatroanos, dependendo do crime praticado.8

Outra modificação importante aprovadano novo Código foi a redução do nívelalcoólico permitido para motoristas: de 8para 6 decigramas por litro de sangue(artigo 165, do capítulo XV do CTB).8

Segundo levantamento realizadopelo Departamento Nacional de Trânsito,os efeitos do novo CTB começaram a sersentidos, em todo o país, já durante oprimeiro Carnaval após sua vigência.Nesse período, considerado crítico paraocorrência de acidentes de trânsito,observou-se uma redução de 45% nonúmero de acidentes em relação aomesmo período de 1997.9

É incontestável a importância deavaliação de quaisquer estratégiasadotadas visando à redução de acidentesde trânsito e vítimas. Ainda que avaliaçõesdo t ipo antes/depois apresentemlimitações, pela impossibil idade decontrolar os diversos fatores que podemse modificar com o decorrer de tempo,em muitas circunstâncias essa forma deavaliação é a única viável. Dessa forma,este trabalho teve o objetivo de avaliar ainfluência do novo Código de TrânsitoBrasileiro, em seus três primeiros mesesde vigência, na ocorrência e no perfil deacidentes e vítimas de acidentes detrânsito que aconteceram no perímetrourbano de Londrina.

Metodologia

O material utilizado para a análisedos dados foi a totalidade de acidentesde trânsito e de vítimas notificados àCompanhia de Trânsito de Londrina eregistrados em Boletins de Ocorrência(BOs), em dois períodos de três mesescada. Esses períodos foram estabelecidosde forma a serem comparáveis em termossazonais: de 22 de janeiro a 21 de abril de1998 (fase imediatamente posterior àimplantação do novo Código de Trânsito,neste estudo denominada como Fase 2)

e de 22 de janeiro a 21 de abril de 1997(mesmo período do ano anterior àimplantação do novo Código de Trânsito,ou Fase 1).

A Companhia de Trânsito atende aosacidentes de trânsito notificados queacontecem na zona urbana da cidade,inclusive os ocorridos em vias marginaisde rodovias estaduais e federais, quecruzam a cidade, e em estradas vicinais.

Todos os dados foram colhidosdiretamente dos BOs, pois a Companhiade Trânsito não possui bancos de dadosinformatizados. Esses dados foramcoletados e transcritos para uma planilhaespecíf ica, uti l izando códigospreestabelecidos, de forma a compor doisbancos de dados: um sobre ascaracterísticas dos acidentes e outrosobre as vít imas, os quais foramprocessados eletronicamente através doPrograma Epi Info.

Por vítima, considerou-se todoindivíduo que sofreu qualquer tipo delesão corporal ou morreu emconseqüência de um acidente de trânsito.

As variáveis estudadas, quanto aosacidentes, foram: data e dia de semanade ocorrência, t ipo do acidente(classificação da Cia. de Trânsito) erealização de teste de bafômetro. Para asvítimas, foram estudados: seu papeldesempenhado no momento do acidente(de acordo com a Classif icaçãoInternacional de Doenças, 10a revisão –CID-10), sexo e idade.

O número de acidentes e de vítimafoi ainda analisado segundo a semana deocorrência. Os períodos das Fase 1(1997) e Fase 2 (1998) foram divididosem semanas completas, de domingo asábado. Foram excluídos os períodos de22 a 25 de janeiro de 1997 e de 22 a 24de janeiro de 1998 (dias iniciais dasprimeira e segunda fases) e de 20 a 21de abril de 1997 e de 19 a 21 de abril de1998 (dias finais das primeira e segundafases), por não completarem umasemana. Assim, obteve-se um total de 12semanas completas em ambos as fases,com o mesmo número de dias úteis efinais de semana, com um total de 2.418acidentes.

Pela dificuldade em estabelecer

Segundo levantamentorealizado peloDepartamentoNacional de Trânsito,os efeitos do novo CTBcomeçaram a sersentidos, em todo opaís, já durante oprimeiro Carnavalapós sua vigência.Nesse período,considerado críticopara ocorrência deacidentes de trânsito,observou-se umaredução de 45% nonúmero de acidentesem relação ao mesmoperíodo de 1997.9


4040404040



denominadores relativos à população efrota de veículos nos dois períodos, asmedidas utilizadas restringiram-se àanálise da redução do número absolutode ocorrências e da distribuição dasdiversas variáveis, nas duas Fases.

Resultados e Discussão

Ainda que exista uma subnotificaçãoimportante de acidentes informados àCompanhia de Trânsito,4 esta é,atualmente, uma das únicas fontes dedados que permite uma análise históricadesses t ipos de acidentes, sendo,portanto, uti l izada para o presentetrabalho.

Observou-se, assim, um total de2.568 acidentes e 944 vítimas notificadosà Cia. de Trânsito nos dois períodosanalisados, sendo 1.368 acidentes e 520vít imas na Fase 1 (1997) e 1.200acidentes e 424 vítimas na Fase 2 (1998),conforme se observa na Figura 1.Comparando as duas fases, constatou-seuma redução média de 12,3% no númerode acidentes, e de 18,5% no número devítimas. Esta redução, no entanto, foi

menor do que a registrada peloDepartamento Nacional de Trânsito ePolícia Rodoviária Federal, nas cidades eestradas estaduais do Paraná (20,6% parao número de acidentes e 22,2% para onúmero de vítimas) no primeiro trimestre

de 1998, em relação ao mesmo períodode 1997.10

O tipo de acidente mais freqüente,nas duas fases, foi o abalroamentotransversal, representando 35,7% do totalde acidentes na Fase 1 e 32,9% na Fase2, seguido de colisão traseira, com 30,3%na Fase 1 e 32,3% na Fase 2, conformedemonstrado na Tabela 1. A maioria dasvítimas (46,3% na Fase 1 e 45,0% naFase 2) também teve como principal tipode acidente o abalroamento transversal.

Os abalroamentos (transversal oulateral) ocorrem, em quase 100% doscasos, nos cruzamentos de ruas ouavenidas. São causados pela interação dediversos fatores ligados ao meio ambiente(leis de trânsito, limites de velocidade,padrão de construção, conservação esinalização das vias públicas e volume detráfego); ao veículo (funcionamentomecânico e qualidade do sistema de freiose equipamentos de proteção aos ocupantesdo veículo); e às característ icasindividuais dos usuários, principalmentedo motorista, que determinam o seucomportamento no trânsito (desrespeito

às leis e sinalização,excesso de velocidade,etc.).11,12 O grandenúmero de vít imasresultante deste tipo deacidente pode seratribuído à maneiracomo um veículo atingeo outro (transver-salmente), com oimpacto maior incidindo,geralmente, nas portasdo veículo, o que expõemais os seus ocupantesao risco de ferimentos.

Houve redução donúmero de acidentes detodos os tipos (de 6,3 a50,0%), exceto os“outros acidentes”,embora o pequeno

número de casos comprometa estaanálise.

Os atropelamentos representaramapenas 5,1% dos acidentes na Fase 1 e4,5% na Fase 2. Ainda assim, a reduçãoobservada no número de ocorrências

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Fase 1 1368 520

Fase 2 1200 424

Acidentes Vítimas

Figura 1 - Distribuição do número de acidentes e vítimas notificados à Cia. deTrânsito de Londrina em 1997 (Fase 1) e 1998 (Fase 2)

4141414141



(22,8%) pode ser consideradaimportante, visto que este tipo deacidente, quase que invariavelmente,causa vítimas com ferimentos graves,e estas correspondem, em muitoslocais, a cerca de 70 a 85% dos óbitospor acidentes de trânsito),13,14 além derepresentarem cerca de 12% do totalde vítimas de acidentes de trânsito emMaringá

15 e em Londrina.4 Essa redução

observada pode indicar uma influênciapositiva do novo Código, já que o menornúmero de atropelamentos pode seratribuído, entre outros fatores, àredução da velocidade dos veículosque, segundo Anderson et al,16 podereduzir a ocorrência deste tipo deacidente, pois o veículo pode parar,antes de atingir o pedestre, emaproximadamente 10% dos casos.

O novo Código tem um capítulointeiro (Capítulo VI) a respeito dosdireitos e deveres dos pedestres,

8 mas, é

importante lembrar que o volume e fluidezdo tráfego, a maneira como o motoristadirige e fatores ambientais também podemaumentar o risco de atropelamentos, alémdo comportamento do pedestre ao cruzara via.

4 Portanto, para que se possa reduzir

o número de vít imas deste t ipo deacidente, ações intersetoriais emult idiscipl inares precisam serdesenvolvidas, visando a todos estesfatores.

Melhorias na sinalização e aumentode visibilidade nos cruzamentos, bemcomo uma fiscalização eficiente, quepossa coibir o excesso de velocidade euso de álcool pelos motoristas, poderiareduzir o número de vítimas de todos ostipos de acidente de trânsito.

Com relação à realização de teste debafômetro, houve um aumento naproporção de testes realizados na Fase 2(em 5,0% dos acidentes ocorridos)contra apenas em 2,5% na Fase 1. Aindaassim, o número de testes não realizadoscontinua elevado (97,5% na Fase 1 e95,0% na Fase 2).

Dentre os testes realizados, onúmero de positivos apresentou aumentode 52,2% em relação à Fase 1 (Tabela2), o que sugere que o aumento donúmero de testes realizados,

conseqüentemente, conduz a uma maiordetecção de motoristas alcoolizados.

É possível, ainda, que esta diferençade positividade dos testes de bafômetro,entre as fases, deva-se parcialmente àredução do limite de 8 para 6 decigramasde álcool por litro de sangue.

8 Contudo,

esses resultados indicam que, no períodode três meses imediatamente posterior àimplantação do novo Código, houvemaior fiscalização policial quanto àpossibilidade de direção sob efeito deálcool.

Não houve diferenças significativasna distribuição dos acidentes e vítimas,quanto aos dias da semana, entre asfases. Em números absolutos, para osacidentes, a Fase 2 apresentou reduçõespara todos os dias, quando comparada

Tabela 2 - Distribuição dos testes de bafômetros realizados pela Cia.de Trânsito de Londrina segundo o resultado do teste,

em 1997 (Fase 1) e 1998 (Fase 2)

Diferença entreas FasesFASE 2FASE 1

No

No

Positivo

Negativo

TOTAL

23

11

34

67,6

32,4

100,0

35

25

60

58,3

41,7

100,0*

+ 52,2

+ 127,3

+ 76,5

% % (%)

* Arredondado para 100%

Tipo de Acidente

Queda isolada

Abalroamento lateral

Abalroamento transversal

Colisão frontal

Colisão traseira

Choque contra objeto

Capotamento/tombamento

Atropelamento

Outros

TOTAL

10

206

489

47

414

101

10

70

21

1.368

Tabela 1 - Distribuição dos acidentes notificados à Cia. de Trânsito deLondrina segundo o tipo de acidente, em 1997 (Fase 1) e 1998 (Fase 2)

FASE 1

No

%

0,7

15,1

35,7

3,4

30,3

7,4

0,7

5,1

1,5

100,0*

FASE 2Diferença entre

as Fases%N

o

9

155

395

30

388

137

5

54

27

1.200

0,7

12,9

32,9

2,5

32,3

11,4

0,4

4,5

2,3

100,0*

- 10,0

- 24,7

- 19,2

- 36,2

- 6,3

- 35,6

- 50,0

- 22,8

+ 28,6

- 12,3

(%)

* Arredondado para 100%.


4242424242



com a Fase 1. As maiores reduçõesocorreram na quinta-feira (18,7%), nosábado (18,3%) e na sexta-feira (15,7%).Com relação ao número de vítimas, naFase 2, as maiores reduções observadasforam na sexta-feira (56,7%) e nodomingo (36,0%).

Essas reduções no número deacidentes e vítimas, principalmente nos

finais de semana, podem estarrelacionadas com o novo limite de álcoolpermitido pelo atual Código, pois onúmero de acidentes associados àingestão de bebidas alcoólicas é maior emfinais de semana17,18,4,19 ou, ainda, a umreceio de uma maior fiscalização policial,com possibilidade de aplicação de multascom valores mais altos.

Quanto às vítimas, mais de 70%foram adolescentes e adultos jovens,do sexo masculino, o que coincide coma literatura.20,1,15,4 Esta predominância dosexo masculino é, possivelmente, devidaà maior exposição do homem na conduçãode veículos e, também, ao maiorconsumo de álcool entre homens.18

Com relação à faixa etária, houvepredominância do grupo de 20 a 29 anosem ambas as Fases (38,2% na Fase 1 e36,8% na Fase 2). É possível que estefato esteja relacionado à dificuldade dosjovens em detectar e prever a possibilidadede conflitos no trânsito e pelo excesso deautoconfiança que os fazem correr maisriscos na direção de veículos e, emalgumas situações, pela velocidade comque dirigem.12 Para os motoristas maisjovens e inexperientes, Moreno21

recomenda que até mesmo doses mínimasde álcool sejam proibidas.

Os motociclistas (condutores epassageiros) constituíram-se no principaltipo de vítima (42,9% na Fase 1 e 42,0%na Fase 2), seguidos de ocupantes decarro/caminhonete (33,7% na Fase 1 e35,0% na Fase 2), de pedestres (15,6%nas duas fases) e ciclistas (6,7% na Fase1 e 5,9% na Fase 2).

Andrade4 e Soares15 tambémencontraram os motocicl istas emprimeiro lugar, com relação ao númerode vítimas, em Londrina e Maringá,respectivamente. O grande número devítimas motociclistas decorre, além dafrota crescente desse tipo de veículoem nosso meio, da maiorvulnerabil idade dos usuários demotocicletas, que apresentam risco delesões mais graves que os usuários deoutros tipos de veículos.20 Além disso,motociclistas necessitam de maiorcoordenação e equilíbrio para dirigir,comparados aos motoristas de veículos

de quatro rodas; e motos são,relativamente, mais potentes, em termosde velocidade.22

Um fator importante para a reduçãode lesões, entre motociclistas, é o uso docapacete.20 O novo Código de Trânsitopode ser decisivo no aumento do uso docapacete, pois a multa para a sua nãoutilização é de quase 1,5 salário mínimo,e o infrator ainda pode ter suspensão dodireito de dirigir.

8 Esse dado, no entanto,

não pôde ser avaliado, pois, apesar deconstar no Boletim de Ocorrência, não foipreenchido em 100,0% dos acidentes.

Comparando as duas fases,observou-se que, apesar de não haverdiferenças importantes na distribuição dasvít imas segundo o papel quedesempenhava no momento do acidente,houve redução, em números absolutos,para, praticamente, todos os tipos devítimas na Fase 2 (Tabela 3). Este fatopode ser um reflexo tanto da diminuiçãodo número de acidentes, como tambémda redução da sua gravidade.

Apesar da redução média de 18,5%,encontrada na Fase 2, em relação aonúmero de vítimas, o número de óbitosno local do acidente (6) foi o mesmo para

Papel desempenhadoFASE 1 FASE 2

Diferença entreas Fases

Pedestre

Ciclista

Motociclista

Ocup. carro/camionete

Outro

TOTAL

No

% %No

81

35

223

175

6

520

15,6

6,7

42,9

33,6

1,2

100,0

66

25

178

149

6

424

15,6

5,9

42,0

35,1

1,4

100,0

- 18,5

- 28,6

- 20,2

-14,9

-

- 18,5

Tabela 3 - Distribuição das vítimas de acidentes de trânsito notificadasà Cia. de Trânsito de Londrina segundo o seu papel desempenhado no

momento do acidente, em 1997 (Fase 1) e 1998 (Fase 2)

(%)

4343434343



as duas fases. Este tipo de óbito estádiretamente relacionado ao tipo e gravidadedo acidente, sendo mais comum nosatropelamentos e acidentes com ciclistasou motociclistas. Klein13 verificou, em seutrabalho no Rio de Janeiro, que a maioriadas vítimas que morre por acidentes detrânsito está fora dos veículos; portanto,maiores condições de proteção deveriamser oferecidas a este tipo de vítimas(pedestres, ciclistas e motociclistas).

Quando são analisadas as fases porsemanas completas (de domingo asábado), percebe-se que as maioresreduções, na Fase 2, tanto no número deacidentes como de vítimas, ocorreram nasprimeiras semanas do estudo, ou seja,logo após a implantação do novo Código(Figura 2), e que, nas semanas finais doperíodo de três meses de observação, osnúmeros tenderam a se igualar com os daFase 1, ou até superá-los.

Estes resultados permitem inferir quehouve um impacto inicial positivo do novoCódigo de Trânsito. É possível que aredução acentuada do número deacidentes e vít imas encontrada nasprimeiras semanas da Fase 2 sejadecorrente da ampla divulgação feita pelamídia sobre as mudanças do novo código,nas semanas que antecederam suaimplantação, principalmente em relação àseveridade das punições que seriamaplicadas aos infratores. O receio dessaspenalidades pode ter sido responsável por

uma mudança positiva no comportamentodos motoristas, reduzindo o número deocorrências, logo após a implantação donovo Código.

Essa redução, entretanto, não semanteve com o passar do tempo,provavelmente pela falta de umafiscalização efetiva, com aplicação severadas punições previstas em lei e, também,pelo atraso no recebimento das multas,que trouxe de volta a sensação deimpunidade, fazendo com que osmotoristas e pedestres voltassem a secomportar de maneira inadequada notrânsito. Conseqüentemente, o número deacidentes e vítimas, nas últimas semanasanalisadas da Fase 2, superaram os valoresdo mesmo período no ano anterior.

É importante considerar que aprevenção dos acidentes de trânsitonecessita de ações multidisciplinares eintersetoriais, que dependem de vontade

política e atuação coordenada.14,17 Alémdas modificações ocorridas na legislação,melhorias no meio ambiente (sinalização,radares de controle de velocidade,instalação de semáforos para pedestres eiluminação adequada das vias, entreoutras), melhoria do sistema defiscalização e repressão de condutoresque apresentem comportamentos queaumentam o risco de acidentes, e açõeseducativas, são necessárias.

Este estudo demonstrou que,possivelmente, o receio de punições que

Acidentes Vítimas

Fase 1Fase 2

1109

76

2103

80

38686

4111

65

58387

6122

95

7118106

8128109

99393

10122104

11109109

1298

126

Semanas

Fase 1Fase 2

14523

24325

32926

44625

54028

65730

73238

84644

94130

103937

113653

123437

Semanas

Figura 2 - Número de acidentes e vítimas notificados à Cia. de Trânsito de Londrina segundo a semana deocorrência do acidente, em 1997 (Fase 1) e 1998 (Fase 2)

∋

∋

∋ ∋

∋

∋∋

∋ ∋∋

∋ ∋)))

)

)

)

) ))

)

))

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 30

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

1 2 0

1 4 0

Nº

de

aci

den

t es

F as e 1

F as e 2)∋

∋

∋

∋ ∋ ∋∋ ∋

∋∋

∋∋

∋

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 30

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

Nº

de

vít

ima

s

F as e 1

F as e 2)∋


4444444444



envolvam o pagamento de multas comaltos valores, coíbe comportamentosinadequados no trânsito, refletindo umaredução acentuada no número deacidentes e vítimas nas primeiras semanasde vigência do Novo Código. Todavia, asensação de não ser f lagrado e,conseqüentemente, punido, pode serresponsável pelo recrudescimento desseseventos.

Dessa forma, ações que priorizemuma ampla fiscalização (inclusive com oapoio de equipamentos eletrônicos), decomportamentos no trânsito, precisamser implementadas o mais urgentementepossível pelos órgãos competentes, paraque a tendência de aumento no númerode vít imas e acidentes de trânsito,observada nas últ imas semanas dopresente estudo, seja revertida.

Finalmente, faz-se necessáriosalientar a importância de novos estudos,com períodos mais longos de observação,que possibilitem cálculos de indicadorespara avaliar a influência do novo Códigode Trânsito Brasileiro, a médio e longoprazos, no perfil epidemiológico dosacidentes e vítimas de trânsito. Umsistema de vigilância epidemiológica quepermitisse o acompanhamento dessasocorrências, de forma contínua, poderiafornecer importantes subsídios àimplantação de estratégias preventivas, deforma ágil, em nível local.

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4747

IESUSIESUS

Anos Potenciais de Vida Perdidos e osAnos Potenciais de Vida Perdidos e osPadrões de Mortalidade por Sexo emPadrões de Mortalidade por Sexo em

Santa Catarina, 1995*Santa Catarina, 1995*

Heloisa Côrtes Gallotti Peixoto

Maria de Lourdes de Souza

* Este artigo é parte da dissertação de mestrado “Mortalidade em Santa Catarina. Aplicação do IndicadorAnos Potenciais de Vida Perdidos”.Endereço para correspondência: Rua 23 de Março, 312 - Itaguaçu - Florianópolis - Santa Catarina - CEP:88085-440E-mail: [email protected]


Universidade Federal de Santa Catarina

Universidade Federal de Santa Catarina

Resumo

Este trabalho analisa as diferenças no padrão da mortalidade por sexo segundo causasde óbito, para Santa Catarina, em 1995, sob a ótica do indicador APVP. A magnitude doindicador nos homens é 1,91 vezes maior que nas mulheres (IC= 1,87-1,95). As “causasexternas” são as principais responsáveis pelas diferenças encontradas, visto que essegrupo tem um peso maior na mortalidade masculina. Também chama atenção asobremortalidade masculina por doença crônica do fígado e cirrose hepática, com umrisco de morte prematura quase sete vezes maior do que o observado entre as mulheres. Asobremortalidade masculina pode ser verificada, mesmo nas faixas de idade iniciais,quando outros fatores, que não os biológicos, ainda não estão atuando. O grupo das“neoplasias malignas”, 4a causa de APVP entre os homens, sobe para 2a posição no sexofeminino, possivelmente porque as principais localizações de neoplasias neste sexo (mamae colo de útero), ocorrem em idades mais jovens.

Palavras-ChaveAnos Potenciais de Vida Perdidos; Mortalidade; Padrões por Sexo.

Summary

This study analyzes the differences in the mortality profile according to gender anddeath causes, in Santa Catarina, during the year of 1995, using the PYLL indicator.The magnitude of the indicator for men is 1.91 times greater than for women (IC =1.87-1.95). External Causes” are mainly responsible for the observed differences,considering the greater weight this group has in male mortality. Also to be noticed isthe excessive male death due to chronic liver disease and cirrhosis of the liver, with apremature death risk almost 7 times greater than that observed among women. Thisexcess of male deaths can be seen even at early ages, when factors other than thebiological ones, have not a significant role. The group of “malignant neoplasias”,the fourth cause of PYLL among men, moves to the second position among women,probably due to the fact that the main neoplasia locations in this gender (breast anduterus cervix) seem to happen at younger ages.

Key WordsPotential Years of Lost Life; Mortality; Standards per Gender.

IESUSIESUS

4848

Anos Potenciais de Vida Perdidos e Padrões de Mortalidade por Sexo em Santa Catarina, 1995


Introdução

O indicador Anos Potenciais de VidaPerdidos (APVP) vem sendo apontadocomo uma alternativa para comparardiferenças no padrão de mortalidade porsexo.1, 2, 3, 4 A utilização do referidoindicador na ordenação das principaiscausas de óbito observadas em cada sexopermitiria identificar melhor a sobremor-talidade por algumas causas, contribuindoassim para o estabelecimento deprioridades de grupos populacionaisespecíficos.

Com o objetivo de comparar ospadrões de mortalidade por sexo, sãoapresentados e analisados, neste artigo,os resultados encontrados para SantaCatarina, em 1995.

Metodologia

Utilizou-se a base de dados dosóbitos de residentes no Estado de SantaCatarina, ocorridos durante o ano de 1995e processados pelo Sistema deInformações sobre Mortalidade - SIM, naGerência de Estatística e Informática daSecretaria de Estado da Saúde.

As causas de morte foram analisadascom base na Nona Revisão deClassificação Internacional de Doenças,5

considerando-se as categorias da listaCID-BR2, que permite uma agregaçãomais voltada para a capacidade deatuação, fornecendo uma melhorcompreensão do perfil da mortalidade edas possibilidades de intervenção.

Neste artigo, o método do cálculode APVP por uma determinada causa foiobtido por uma adaptação da proposta deRomeder e McWhinnie,6 cuja expressãomatemática é dada como:

limite superior

Apvp = ∑ aidi onde: i = limite inferior

ai = número de anos que faltam paracompletar a idade correspondente aolimite superior considerado, quando amorte ocorre entre as idades de i e i + 1anos;

di = número de óbitos ocorridos entre asidades de i e i + 1 anos.

Embora a maioria dos autores utilizeesse método, existem muitas divergênciasem relação à escolha do limite potencialde vida. Neste trabalho consideraram-setodos os óbitos, ocorridos até os 69 anos.

Na análise dos APVP segundo sexo,não é aconselhável utilizar somente asproporções em relação ao total, porque opeso específico de cada causa, analisadoatravés deste procedimento, podedistorcer-se quando os totais sãodiferentes em função dos riscos.

O procedimento mais adequado é ocálculo do indicador como quociente dosAPVP sobre a população dentro dointervalo de idade e no sexo considerado,pois, desta forma, pondera-se o risco demorrer por uma causa específica e a idadede ocorrência das mortes, permitindo quea importância de uma causa sejaapreciada, sem interferência da magnitudedas outras.

Apesar de alguns autores utilizaremcomo denominador o total da populaçãoresidente para cada sexo estudado, nessecaso, como lembra Marlow,7 enquanto onumerador incorpora ambos, a idade nomomento da morte e o número de mortes,o denominador não é sensível à estruturaetária da população, isto é, se odenominador incluir também as pessoascom idade acima do limite potencial devida considerado, estará incluindo os quenão estavam expostos ao risco de morteprematura.

Para demonstrar os diferenciais damortalidade prematura por causasespecíficas, segundo a variável sexo,utiliza-se o indicador APVP por 100.000habitantes (homens ou mulheres)menores de 70 anos.

Foram calculadas, ainda, para cadagrupo de causas, as razões de APVPhomem/mulher, que permitem melhorcompreensão do “excesso” de mortesprematuras em determinado sexo.

Para estabelecer a significânciaestatística das diferenças encontradas,foram calculados os intervalos deconfiança das razões, para um nível deconfiança de 99% (p<0,01), utilizando a

As causas de morteforam analisadas combase na Nona Revisão

de ClassificaçãoInternacional de

Doenças,5

considerando-se ascategorias da lista

CID-BR2, que permiteuma agregação mais

voltada para acapacidade de

atuação, fornecendouma melhor

compreensão doperfil da mortalidade

e das possibilidadesde intervenção.

4949

IESUSIESUSHeloisa Côrtes Gallotti Peixoto e col.


fórmula proposta por Dever,8 cujaexpressão matemática é:

onde:

R= Razão

d1= número de APVP no sexomasculino

d2= número de APVP no sexofeminino

Resultados e Discussão

A Tabela 1 permite apreender oexcesso de mortalidade masculina,refletindo funções sociais e riscosdiferentes na idade produtiva.

Com exceção das meningites e dasdoenças do aparelho urinário, todas asdiferenças encontradas foramsignificantes, com um p < 0,01.

A magnitude do indicador noshomens é 1,93 (IC=1,91 - 1,94) vezesmaior que nas mulheres, observando-seque a quantidade de APVP/100.000habitantes por todas as causas é 47%maior para os homens. Isto indica que nosexo masculino, além de ocorrerem maisóbitos, a morte prematura se apresentacom maior freqüência.

Quando comparamos a ordenação ea importância relativa das principaiscausas de óbito entre homens e mulheres,verificamos que são as “causas externas”as principais responsáveis pelasdiferenças encontradas, visto que essegrupo tem um peso consideravelmentemaior na mortalidade masculina, ou seja,os homens estão mais expostos ao riscode morrer por acidente, homicídios esuicídios. Enquanto no sexo masculino37,7 % do total de APVP se devem aosacidentes, homicídios e suicídios, no casodas mulheres representam somente18,4%.

Os “acidentes de trânsito”, quemantêm o 1o lugar quando se aplica ocritério dos APVP no sexo masculino,caem para 3a colocação entre as mulheres,em parte pelo fato de que a proporçãodesse grupo em relação ao total de óbitos

é quase a metade no sexo feminino (7%contra 13,8% no sexo masculino).Comparando-se os riscos de morteprematura entre os dois sexos, observa-se que a razão homem/mulher por estacausa foi de 3,43 (IC= 3,35 - 3,52).

No caso dos “outros acidentes”, queincluem os afogamentos, quedasacidentais, acidentes por corrente elétrica,fogo e outros, observa-se uma diferençana idade média no momento da morte.Enquanto as mulheres faleceram em médiaaos 21,7 anos, os homens morreram aos28,6 anos, ou seja, quase sete anos depois.No entanto, a quantidade de óbitos poresta causa, proporcionalmente muitomaior no sexo masculino (7,9% contra3,2%), se reflete na ordenação dascausas de morte por APVP de cada sexo,fazendo que o grupo apareça como a 3a

causa entre os homens e a 7a entre asmulheres.

Os “homicídios” e “suicídios”assumem lugar de destaque namortalidade masculina, principalmentequando se consideram os anos potenciaisde vida tolhidos por essas causas.Considerados os APVP, os homicídiosque ocupavam o 9o lugar pela freqüênciade óbitos, passam para a 5a posição emAPVP. Os suicídios, bem menosfreqüentes, aparecem em 10o lugar.

Na mortalidade feminina, oshomicídios caem para a 16a colocação,com um número de APVP menor do queo observado para os suicídios. Éinteressante notar que, apesar de ter umamagnitude muito menor entre asmulheres, esse tipo de óbito ocorre, nessesexo, numa idade mais jovem.

Pesquisa realizada com base nosdados do México, para 1983,9 encontrouuma razão homens/mulheres de APVP porhomicídio igual a 12. Em Santa Catarina,a sobremortalidade masculina por essacausa parece bem menor,correspondendo a 6,83 (IC=6,40-7,27)APVP por homicídio no sexo masculinopara cada APVP pela mesma causa nosexo feminino. Para os suicídios, a razãode APVP homem/mulher, diminui umpouco, assumindo o valor de 4,30(IC=4,02-4,58).

IC = R±2,58R (1 / d1) + (1 / d2)

IESUSIESUS

5050

Anos Potenciais de Vida Perdidos e Padrões de Mortalidade por Sexo em Santa Cataraina, 1995


Tabela 1 - APVP (100.000 habitantes), razão homem/mulher e limites de confiança darazão segundo grupos de causas de óbito e sexo, Santa Catarina, 1995

Grupos de Causas (CID-BR2)APVP por

100.000 habitantesMasc. Fem.

RazãoM/F

Intervalos deConfiança*

Inf. Sup.

106,8

537,2

265,3

85,8

351,1

1.231,2

14,4

1.992,3

52,9

34,6

423,2

36,0

40,8

208,7

59,9

76,3

36,1

624,3

114,9

56,3

440,8

155,3

402,6

257,4

836,1

459,4

66,5

127,9

76,5

42,0

30,6

9,8

810,9

10.893,2

1.127,4

12.020,5

14,9

78,6

39,0

14,9

81,7

310,0

4,0

580,0

23,6

15,9

206,9

19,7

23,3

125,9

37,6

49,5

24,5

435,4

84,4

41,5

338,2

120,7

313,1

200,7

701,7

401,8

65,6

131,3

86,1

54,0

39,8

17,0

417,6

5.694,5

698,3

6.392,9

7,17

6,83

6,81

5,78

4,30

3,97

3,60

3,43

2,24

2,18

2,05

1,82

1,75

1,66

1,59

1,54

1,47

1,43

1,36

1,36

1,30

1,29

1,29

1,28

1,19

1,14

1,01

0,97

0,89

0,78

0,77

0,58

1,94

1,91

1,61

1,88

6,12

6,40

6,19

4,92

4,02

3,84

2,53

3,35

1,95

1,83

1,95

1,55

1,51

1,56

1,42

1,39

1,27

1,40

1,26

1,21

1,25

1,20

1,24

1,22

1,16

1,10

0,92

0,91

0,82

0,69

0,67

0,46

1,88

1,87

1,59

1,86

8,21

7,27

7,42

6,64

4,58

4,11

4,68

3,52

2,53

2,53

2,14

2,09

2,00

1,76

1,77

1,69

1,68

1,47

1,46

1,51

1,35

1,37

1,34

1,35

1,22

1,18

1,11

1,04

0,96

0,86

0,87

0,70

2,00

1,95

1,64

1,90

Lesões ignoradas se acidental ou intencional

Homicídios

Doença crônica do fígado e cirrose

Transtornos mentais

Suicídios

Acidentes (exceto de trânsito)

Doenças imunopreveníveis

Acidentes de trânsito de veículo a motor

Dças. Infec redut san.contr vetor e outras medidas

Doenças das artérias arteríolas e capilares

Doença isquêmica do coração

Doenças do esôfago estômago e duodeno

Epilepsia

Doenças infecciosas intestinais

Neoplasias benignas

Edema agudo e outras doenças do pulmão

D infec redutíveis p diagnost e tratam precoce

Afecções originadas no período perinatal**

Septicemia

Apend hern cav abdom e out intest e perit

Infecções respiratórias agudas

Dça pulmonar obstrutiva crônica e afecções afins

Doença cerebrovascular

Cir pulm e out form de doença do coração

Neoplasmas malignos

Anomalias congênitas

Doenças do aparelho urinário***

Meningites***

Diabetes mellitus

Doença hipertensiva

Deficiências nutricionais e anemias carenciais

Febre reumática e doença reumática do coração

Todas as outras (definidas)

Subtotal

Sinais sintomas e afecções mal definidas

TOTAL* Intervalos de confiança calculados para p > 0,01.** Razões por 1.000 menores de 1 ano.*** Resultado não significante.

5151

IESUSIESUSHeloisa Côrtes Gallotti Peixoto e col.


Como conseqüência da perda daimportância relativa das mortes violentas,na mortalidade feminina, as “perinatais”e as “anomalias congênitas” sobem naordenação. Para comparar o risco demorte por afecções originadas no períodoperinatal, calculamos os APVP por 1.000menores de um ano, para cada sexo,encontrando uma razão de 1,43 (IC=1,40-1,47). Isso mostra que a sobremortalidademasculina pode ser verificada, mesmo nasfaixas de idade iniciais, quando outrosfatores, que não os biológicos, ainda nãoestão atuando, o que pode ser tambémobservado na razão de APVP por doençasimunopreveníveis, que mostrou um risco3,6 vezes maior para o sexo masculino.

Chama atenção a sobremortalidademasculina por doença crônica do fígadoe cirrose hepática, com um risco demorte prematura quase sete vezes maiordo que o observado entre as mulheres(IC=6,19-7,42). O grupo das “doençasdo esôfago, estômago e duodeno”também apresenta um excesso demortalidade masculina e a explicaçãodessas diferenças seguramente estárelacionada com hábitos comporta-mentais, como o uso do álcool e fumo, oque se confirma observando ocomportamento do grupo “transtornosmentais”, onde a maioria das mortes édevida a dependência de drogas, quetambém mostra uma perda 5,78 vezesmaior para os homens (IC=4,92-6,64).

Os riscos de morte prematura pordoenças do aparelho circulatóriorevelaram-se sempre maiores no sexomasculino, com exceção dos subgrupos“doença hipertensiva” e “febre reumáticae doença reumática do coração”, sendoestes, inclusive, dos poucos grupos ondea razão de APVP homem/mulher é inferiora 1, o que sugere a necessidade deinvestigações para descobrir as causasdesse fenômeno.

Outro grupo que mostrou umasobremortalidade feminina foi o dasdeficiências nutricionais e anemias, cujarazão encontrada foi de 0,77.

O diabetes também afetapreferencialmente as mulheres. Enquantoa perda de anos potenciais por esta causa

foi de 86,1 para cada 100.000 mulheres,entre os homens, foi de 76,5. A razão deAPVP por esta causa foi de 0,89(IC=0,82-0,96).

Os “neoplasmas malignos”, 4a

causa de APVP entre os homens, sobempara a 2a posição no sexo feminino. Essegrupo foi responsável por 931 mortes demulheres menores de 70 anos, em SantaCatarina. Excluídas as mal definidas, estaé hoje a principal causa de morte demulheres no Estado, representando19,6% do total de óbitos femininos.Considerando a dinâmica de crescimentopopulacional, esse número tende aaumentar se o risco de morrer por estacausa não mudar, o que justifica um olharmais atento sobre este grupo de causas,na busca de subsídios que possamorientar medidas preventivas visando àsua redução. Nesse sentido, conhecer asprincipais localizações e tipos de câncer,comparando a sua importância relativa,é fundamental para o estabelecimento deprioridades.

Comentários Finais

As discrepâncias observadas nopadrão da mortalidade por sexo de SantaCatarina são relevantes, mas coerentescom o referencial de trabalhosrelacionados com a sobremortalidademasculina, medida em termos de APVP.A informação obtida a partir das razõesde APVP por sexo pode constituir-se eminstrumento importante do planejamentoem saúde, orientando de forma maiseficaz as ações de saúde, pois, como oindicador APVP combina a magnitude dascausas com a idade em que ocorreramos óbitos, ficam melhor evidenciadas asdiferenças no padrão da mortalidade porsexo, as quais freqüentemente estãorelacionadas a uma interação de fatores,refletindo funções sociais e riscosdistintos, que por sua vez parecem estarligados à condição de gênero doindivíduo.

O uso do indicador APVP na análiseda mortalidade por sexo pode contribuirainda para o direcionamento deinvestigações epidemiológicas sobrepossíveis fatores de risco envolvidoscom algumas causas de óbito. Neste

Chama atenção asobremortalidademasculina por doençacrônica do fígado ecirrose hepática, comum risco de morteprematura quase setevezes maior do que oobservado entre asmulheres (IC=6,19-7,42).

IESUSIESUS

5252

Anos Potenciais de Vida Perdidos e Padrões de Mortalidade por Sexo em Santa Catarina, 1995


trabalho, por exemplo, a sobremortalidadefeminina por “febre reumática e doençareumática do coração”, e “deficiênciasnutricionais e anemias carenciais” sugerea necessidade de investigações queampliem o conhecimento sobre os fatoresde risco de mortalidade por estas causas,os quais, aparentemente, podem estarrelacionados com a variável sexo.

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5353535353



Controle da Malária Pós-Controle da Malária Pós-Controle da Malária Pós-Controle da Malária Pós-Controle da Malária Pós-TTTTTransfusional na Amazôniaransfusional na Amazôniaransfusional na Amazôniaransfusional na Amazôniaransfusional na AmazôniaBrasileira: Proposta de Modificação das NormasBrasileira: Proposta de Modificação das NormasBrasileira: Proposta de Modificação das NormasBrasileira: Proposta de Modificação das NormasBrasileira: Proposta de Modificação das Normas

TécnicasTécnicasTécnicasTécnicasTécnicas

Relatório do Encontro sobre Controle da MaláriaRelatório do Encontro sobre Controle da MaláriaRelatório do Encontro sobre Controle da MaláriaRelatório do Encontro sobre Controle da MaláriaRelatório do Encontro sobre Controle da MaláriaPós-Pós-Pós-Pós-Pós-TTTTTransfusional na Amazônia - Manaus/98*ransfusional na Amazônia - Manaus/98*ransfusional na Amazônia - Manaus/98*ransfusional na Amazônia - Manaus/98*ransfusional na Amazônia - Manaus/98*

* Coordenado por: Dagmar Kiesslich com a colaboração de: Márcia Almeida de Araújo, Maria doSocorro Viga Yurtsever e Kátia Torres da Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas.Endereço para correspondência: Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas - Av. ConstantinoNery, 3240, Chapada - Manaus - AM - CEP: 69.050-002E-mail: [email protected]

ResumoO encontro sobre o controle da malária pós-transfusional em áreas endêmicas permitiua avaliação dos procedimentos de triagem rotineiramente empregados na hemorredepública, além de ampliar o debate, no que se refere à malária, para a atualizaçãodas normas técnicas que constam na regulamentação da Medicina Transfusional doCone Sul. Entre as questões debatidas pelos participantes, constaram os critériosepidemiológicos de seleção de doadores e o emprego de testes sorológicos e/ouparasitológicos na identificação de doadores de risco. Como propostas aprovadas,ficou estabelecido que se devem rejeitar candidatos à doação que apresentaram malárianos últimos 12 meses, ou febre nos últimos 30 dias; candidato com suspeita de malárianos últimos 30 dias; candidato procedente ou residente em área de alto risco demalária. Será aceito, porém, submetido a testes parasitológicos, o candidato queapresentou malária entre 12 a 36 meses antes da doação e for procedente de área demédio e baixo risco de malária. A classificação das áreas em alto, médio e baixorisco deverá ser baseada no Índice Parasitário Anual (IPA), cuja informação deveráser regularmente fornecida pela Fundação Nacional de Saúde. Não serão empregadostestes sorológicos na triagem de doadores.

Palavras-ChaveMalária Pós-Transfusional; Controle da Malária; Malária em Doadores de Sangue.

SummaryThe meeting on the control of transfusional transmitted malaria in endemic areasevaluated the screenning procedures used in public blood centers and enlarged thediscussion about the updating of the technical norms for malaria existent in theregulation of the Transfusion Medicine of the South Cone. The epidemiological criteriafor donors selection and the use of sorological and/or parasitological tests in theidentification of risk donors were some of the subjects debated by the participants. Itwas approved and established that candidates for donation that presented malaria inthe last 12 months; with fever in the last 30 days; with malaria suspicion in the last30 days; procedent or resident of an area of high malaria risk, should be rejected.Candidates that presented malaria 12 to 36 months before the donation or comingfrom area of medium and low malaria risk, will be accepted after submittion toparasitological tests. The classification of the areas in high, medium and low riskshould be based on the Annual Parasitic Index, information that should be suppliedby the National Health Foundation. Sorological tests will not be used for donorscreening.

Key WordsPost-transfusion Malaria; Malaria Control; Malaria in Blood Donors.



5454545454


Introdução

O controle da malária pós-transfusional ainda representa um grandedesafio para os serviços hemoterápicossituados na região amazônica, ondeocorrem cerca de 99% do total de casosregistrados no país.

Na ausência de testes sorológicoscapazes de detectar os doadores desangue com risco de transmitir malária,tal como os empregados no controle deoutras infecções pós-transfusionais,critérios epidemiológicos de triagem decandidatos a doação de sangue têm sidorecomendados pelo Ministério da Saúde,em suas Normas Técnicas em Hemote-rapia, desde 1989. Segundo estescritérios, em áreas endêmicas, deverão serrejeitados para a doação aquelescandidatos que apresentaram malária hádoze meses, com história febril há 30 dias,ou que se deslocaram para áreas comtransmissão, nos últimos seis meses.

A regulamentação da MedicinaTransfusional no Cone Sul, proposta naresolução de março de 1998 entre ospaíses membros, preconiza que doadoresque tiveram malária sejam excluídospermanentemente da doação. Talresolução, se efetivada, traria um grandeimpacto aos centros hemoterápicos deáreas endêmicas devido ao elevadodescarte de doadores. Mesmo em paísesindustrializados, onde não há casosautóctones de malária, doadores desangue que apresentaram malária não sãoexcluídos definitivamente da doação.

Recentemente, o emprego de testesparasitológicos tem sido introduzido emalguns Hemocentros localizados naAmazônia, principalmente o testeQuantitative Buffy Coat (QBC), comoteste complementar à triagem epidemio-lógica.

Com o objetivo de avaliar os criériosde seleção de doadores de sangue,atualmente em vigor na hemorrede públicade áreas endêmicas, e com a finalidadede subsidiar a revisão das normas emdiscussão no Mercosul, foi organizadoum encontro sobre o “Controle da MaláriaPós-Transfusional na Amazônia”, quecontou com a part icipação daCoordenação de Sangue e Hemoderivados

(COSAH), da Organização Panamericanade Saúde (OPAS), da Fundação Nacionalde Saúde (FUNASA), além derepresentantes dos vários hemocentroslocalizados na Amazônia.

No presente artigo, relatam-se asituação do controle da malária pós-transfusional apresentada durante oreferido encontro e as propostasaprovadas para a atualização de normastécnicas voltadas para as áreas endêmicasde malária.

Metodologia da discussão

Nos dias 30 e 31 de julho de 1998,sob a organização do Centro deHematologia e Hemoterapia do Amazonas,os participantes reuniram-se para, em umprimeiro momento, conhecer a situaçãoepidemiológica da malária nas Américase no Brasil, apresentadas pelos repre-sentantes da OPAS e FUNASA,respectivamente.

A seguir, cada hemocentro parti-cipante apresentou os critériosepidemiológicos e laboratoriais utilizadosno controle da malária, além de dadosrelativos à quantidade de candidatos àdoação, no período de janeiro de 1996 ajunho de 1998. Com a finalidade depadronizar as informações apresentadas,cada hemocentro recebeu, antecipa-damente ao evento, uma ficha parapreenchimento, na qual constavam asseguintes informações: número decandidatos à doação; número de unidadescoletadas; número de candidatosrejeitados na triagem clínica; número decandidatos rejeitados devido aprocedência de área de malária; númerode candidatos rejeitados por antecedentede malária; t ipo de registro dasinformações sobre malária obtidas natriagem clínica; recebimento de dadosperiódicos sobre a ocorrência de casosde malária na área de abrangência,fornecidos pela Fundação Nacional deSaúde; cri térios epidemiológicos elaboratoriais adotados na triagem dosdoadores; existência de notificação sobrea ocorrência de casos de malária pós-transfusional pelos usuários dahemorrede.

Após as apresentações, os

O controle da maláriapós-transfusional

ainda representa umgrande desafio para

os serviçoshemoterápicos

situados na regiãoamazônica, onde

ocorrem cerca de99% do total de

casos registradosno país.

5555555555


volume 8, nº 2abri l / junho de 1999

participantes foram divididos empequenos grupos, com um roteiropreviamente elaborado, no qualconstavam perguntas referentes àscondutas a serem adotadas na rotina detriagem de doadores para o controle damalária. Ao final, em plenária, os gruposapresentaram o resultado das discussõeshavendo debate para as questões nãoconsensuais, de modo a ser possívelestabelecer um critério único a ser adotado

na triagem de candidatos à doação desangue, nos vários Estados.

Dados Apresentados

De acordo com o que foipreviamente solicitado, os representantesdos hemocentros apresentaram os dadosrelativos a sua rotina de triagem decandidatos à doação, cujas informaçõesconstam na Tabela 1.

Deve-se salientar que somente nos

Tabela 1 - Número de candidatos à doação, total de inaptos na triagem clínica e candidatos inaptos por malária,segundo os hemocentros participantes, janeiro de 1996 a julho de 1998

HEMERONHEMOMATHEMOTOHEMOPA-TUCURUÍHEMOPA-SANTARÉMHEMOPA-CASTANHALHEMOPÁ-MARABÁHEMOPÁ-BELÉMHEMOACREHEMOMARHEMOAMHEMORAIMA

5.0182.5751.6951.6212.8594.0102.840

41.9686.780

24.38727.844

3.901

581850227359442901743

9.4702.0824.4917.008

709

29381520346245

1.2974843

30632

8.3677.9242.1642.6203.0254.6003.623

48.4506.001

26.51943.467

5.513

8622.003

344866439955

1.01411.176

1.4685.0858.8111.131

40452333255554

2.0561459

57525

4.9856.3771.2371.3541.5202.9801.509

23.1732.702

11.15024.436

3.097

8251.340

302483258707397

6.755930

2.4035.420

538

11172013136

20642

117

51715

4,62,26,73,85,75,85,3

18,41,01,26,52,2

1,31,36,62,75,00,85,09,50,10,79,52,8

5,04,56,65,67,76,96,1

13,72,31,04,44,5

* O percentual refere-se ao total de candidatos inaptos por malária em relação ao total de inaptos na triagem clínica.** Dados até junho/98.



HEMOCENTROS1996

Candidatosn

Inaptos/MaláriaTotal Inaptosn %*n

HEMOCENTROS1997

Candidatosn


HEMOCENTROS1998**

Candidatosn




5656565656

Estados do Pará e Amazonas adota-se ocritério de rejeitar doadores procedentesde área com transmissão, conforme aPortaria 1.376, de 19/11/1993, doMinistério da Saúde que estabelece normastécnicas em hemoterapia. Os demaishemocentros empregam somente ocritério de recusar candidatos comantecedente de malária nos doze mesesanteriores à doação.

A contribuição da malária para arejeição de candidatos à doação de sangue,nos vários Estados da Amazônia, pode serobservada na Figura 1.

Durante a triagem clínica do doador,são obtidas informações relacionadas aorisco de exposição à malária, que a maioria

dos hemocentros registra na ficha deentrevista, em conjunto com os demaiscritérios estabelecidos nas NormasTécnicas em Hemoterapia. Entretanto, osHemocentros de Rondônia e Roraima nãoregistram estes dados rotineiramente, eo Hemocentro do Amazonas, além doregistro na ficha de entrevista, utiliza umformulário específico para identificar otipo de exposição, o local e ascaracterísticas do doador.

O Hemocentro do Amazonastambém é o único que recebe informaçõesperiódicas sobre a ocorrência de casosde malária nos bairros da capital e nosmunicípios do interior do Estado, pormeio de dados trimestrais fornecidos pelaFUNASA, além de ser notif icado,esporadicamente, sobre a ocorrência decasos de malária pós-transfusional.

Apesar das Normas Técnicas emHemoterapia não recomendarem testeslaboratoriais na triagem de doadores, amaioria dos hemocentros emprega testesparasitológicos como complemento aoscritérios epidemiológicos. Para a pesquisade plasmódios, adota-se a gota espessa,ou testes comercialmente disponíveiscomo o QBC (Becton-Dickinson), capazde detectar as diferentes espécies deplasmódios, e o Parasight (Becton-Dickinson), teste específico para P.falciparum. Nenhum hemocentroemprega testes sorológicos para adetecção de anticorpos, devido ao elevadodescarte que tal medida acarretaria.

Na Figura 2 apresenta-se o tipo deteste parasitológico empregado na triagemde doadores de sangue, nos váriosEstados da Amazônia.

Recomendações aprovadas

Em relação aos candidatos à doaçãocom antecedente de malária recomenda-se :• Rejeitar candidatos com malária há 12

meses.• Rejeitar candidatos com febre nos

últimos 30 dias.

• Rejeitar e submeter a testeparasitológico candidato com suspeitade malária nos últimos 30 dias.

• Coletar e submeter a testeparasitológico o candidato que tevemalária entre 12 a 36 meses.


Figura 2 - Testes parasitológicos adotados na triagem de doadoresde sangue, nos Estados da Amazônia, 1996 - 1998

RONDÔNIA

ACRE

AMAZONAS PARÁ

MATO GROSSOTOCANTINS

MARANHÃO

AMAPÁ

RORAIMA

QBC e Parasight

Capital QBC

Interior GE

GE

GE

GE

-

QBC

GE

GE

QBC

PARASIGHT

- Gota Espessa

- Qualitative Buffy Coat

Figura 1 - Percentual de contribuição da malária para a rejeição decandidatos à doação de sangue, na hemorrede pública, segundo os

estados da Amazônia, 1996-1998

RONDÔNIA

ACRE

AMAZONAS PARÁ

MATO GROSSO

TOCANTINS

MARANHÃO

AMAPÁ-

RORAIMA

2,4%

6,6%

1,4%

12,5%

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3,5%

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volume 8, nº 2abri l / junho de 1999

Em relação aos candidatos à doaçãoque se deslocaram para áreas comocorrência de casos de maláriarecomenda-se:

• Rejeitar por 30 dias candidatoprocedente de área de alto risco demalária, definida segundo o ÍndiceParasitário Anual (IPA). Após 30 dias,o candidato poderá ser aceito se nãoapresentou malária ou febre sugestivade malária. O IPA é igual ao total anualde casos novos de malária de uma áreadividido pela população exposta vezes1.000.

• Coletar e submeter a testeparasitológico candidato procedente deárea de médio e baixo risco.

Em relação aos candidatos à doaçãoque residem em área com ocorrência decasos de malária recomenda-se:

• Rejeitar candidato com residência emárea de alto risco (ver classificaçãosegundo o Índice Parasitário Anual).O doador será considerado aptosomente quando o IPA de seu local deresidência permitir, ou seja, quando forde médio ou baixo risco.

• Coletar e submeter a testeparasitológico candidato que reside emárea de médio e baixo risco.

Reafirmou-se a necessidade de quetodas as unidades de triagem e coleta dedoadores de sangue recebam boletinsepidemiológicos atualizados da FundaçãoNacional de Saúde contendo o ÍndiceParasitário Anual, segundo as localidades(bairros ou municípios).

Foi sugerida a classsificação do IPAem baixo, médio ou alto risco de acordocom os seguintes critérios:

Baixo Risco: IPA = 0 a 9.9Médio Risco: IPA = 10 a 49.9Alto Risco: IPA = 50 ou mais

Quanto ao registro das informações

Recomenda-se que as informaçõesda triagem clínica e o resultado do testeparasitológico sejam registrados em fichade entrevista específica para malária.

Conduta diante de caso notificado de maláriapós-transfusional

O hemocentro, após obter aconfirmação do diagnóstico do receptor,

deverá investigar o caso convocando osdoadores envolvidos, os quais devem sersubmetidos a testes parasitológicos e/ousorológicos. No caso de confirmação detransmissão transfusional, recomenda-seo registro do caso.

Recomenda-se que os hemocentrosestimulem a notif icação de casossuspeitos de malária pós-transfusional,por meio de comunicação escrita aosusuários da Hemorrede.

Participantes

Aldenor Lopes de Oliveira (HEMOAM)Carlos Alberto Gomes (HEMORAIMA)Carlos José Mangabeira Silva (FUNASA)Dagmar Kiesslich (HEMOAM)Dione Liza Lessa (HEMOAM)Felícia Aragão Adler (HEMOMAR)Francisco de Assis Maia Jr. (HEMOMAR)Francisco R. dos Santos (HEMERON)Graça Alecrim (I.M.T.M./AM)Hélio Moraes dos Souza (COSAH)Hildenete Monteiro Fortes (HEMOMAT)João Bosco Bagio (FUNASA/AM)João Carlos Pina Saraiva (HEMOPA)José Carlos Catão (OPAS)José Joaquim F. Sandoval (I.M.T.M./AM)Kátia Luz Torres Silva (HEMOAM)Leny Nascimento M. Passos (HEMOAM)Luciano G.Cavalcanti (HEMORAIMA)Luisa Lopes Simões (FUNASA/AM)Maria de Fátima Nascimento (FUNASA/AM)Marcelo Urbano Ferreira (HEMERON)Márcia Araújo (HEMOAM)Márcia da Silva e Silva (HEMOAM)Maria Augusta de Morais (HEMOACRE)Maria Auxiliadora M. Lima (HEMOACRE)Maria Jucilene F. Soares (HEMORAIMA)Maria Luzanilda Oliveira (HEMOAM)Maria Peixoto Corrêa Costa (HEMOMAT)Marineide Souza Bastos (HEMOPA)Neide Tavares (HEMOAM)Nelson Abrahim Fraiji (HEMOAM)Petrônio Bezerra Lola (HEMOTO)Raimundo Nonato A. Silva (FUNASA/AM)Rosalice B. F. Feitosa (HEMORAIMA)Rosângela Augusto Elias (FUNASA/AM)Rubenita da Silva Costa (HEMOAM)Socorro Viga (HEMOAM)Sônia Campelo (HEMOAM)Tereza Jaqueline C. Cortês (HEMOAM)Wamberto de Souza Lira (FUNASA/AM)Wanderley José Silva (HEMOTO)Wilson Alecrim (I.M.T.M./AM)

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Normas para PublicaçãoNormas para PublicaçãoNormas para PublicaçãoNormas para PublicaçãoNormas para Publicação

O Informe Epidemiológico doSUS é uma publicação trimestral decaráter técnico-científico destinadaprioritariamente aos profissionais desaúde. Editado pelo Centro Nacional deEpidemiologia da Fundação Nacional deSaúde (CENEPI/FNS), tem como missãoa difusão do conhecimentoepidemiológico visando o aprimoramentodos serviços de saúde do SUS. Tambémé um veículo de divulgação de portarias,regimentos, resoluções do Ministério daSaúde, bem como de Normas Técnicasrelativas aos Programas de Controle.

Serão aceitos trabalhos sob asseguintes modalidades: (1) Artigosoriginais nas seguintes linhas temáticas:avaliação de situação de saúde; estudosetiológicos; avaliação epidemiológica deserviços, programas e tecnologias eavaliação da vigilância epidemiológica(máximo 20 páginas ); (2) Artigos derevisão: revisão crítica sobre temarelevante para a saúde pública ou deatualização em um tema controversoou emergente (máximo 40 páginas); (3)Relatórios de reuniões ou oficinas detrabalho : relatórios de reuniõesrealizadas para a discussão de temasrelevantes para a saúde pública comconclusões e recomendações (máximo25 páginas); (4) Comentários: artigosde opinião, curtos, sobre temasespecíficos; (4) Notas e (5) Artigosreproduzidos.

Os trabalhos encaminhados parapublicação deverão ser preparados deacordo com os “Requisitos Uniformespara Manuscritos Submetidos aPeriódicos Biomédicos” [InformeEpidemiológico do SUS 1999; 8(2).] eapresentados por meio de uma cartadirigida ao Corpo Editorial do InformeEpidemiológico do SUS. Para artigosoriginais, art igos de revisão ecomentários, os autores deverãoresponsabilizar-se pela veracidade eineditismo do trabalho apresentado. Nacarta de encaminhamento deverá constar

que o manuscrito não foi publicadoparcial ou integralmente nem submetidoa publicação em outros periódicos edeverá ser assinada por todos os autores.

Os trabalhos serão submetidos àrevisão de pelo menos dois relatores e aoComitê Editorial do Informe sendo aceitospara publicação desde que aprovados peloComitê Editorial.

Apresentação do material:

Os trabalhos deverão serredigidos em português e impressos emespaço duplo, fonte “Times New Roman”,tamanho 12, formato. RTF (Rich TextFormat), em papel A4, com margem de3 cm à esquerda e remetidos em três viasimpressas e em disquete de 31/2”. As tabelase figuras poderão ser elaboradas emprogramas do tipo Microsoft Office, CorelDraw ou Harvard Grafics, no formato.BMP (Bitmap do Windows) ou .TIFF, nomodo de cor CMYK. Todas as páginasdeverão estar numeradas inclusive as dastabelas e figuras. Não serão aceitas notasde pé-de-página. Todos os trabalhosdevem ser enviados com:

a) Página de rosto: onde constará títulocompleto, nome dos autores e dasrespectivas instituições por extenso,com endereço completo, telefone, faxe e-mail.

b) Título: t í tulo do trabalho emportuguês e inglês em letrasmaiúsculas e nome completo dosautores em letras minúsculas. Norodapé: nome da(s) instituição(ções)a que pertencem os autores, órgãofinanciador e endereço paracorrespondência.

c) Resumo: Colocado no início do texto,redigido em português e com um máximode 200 palavras. Após o resumo, listartrês a quatro palavras-chaves.

d) Resumo em inglês (Summary): Devecorresponder à tradução do resumoem português e seguido pelaspalavras-chaves (Key-words).



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Normas para Publicação

Os artigos originais devem contera seguinte seqüência, além dos tópicos jádescritos:

a) Introdução : Apresentação doproblema, justificativa e objetivo doestudo.

b) Metodologia: Descrição precisa dametodologia uti l izada e, quandoindicado, dos procedimentosanalíticos.

c) Resultados: Exposição dos resultadosalcançados, podendo constar tabelase figuras auto-explicativas (máximo6). As tabelas e figuras devem sernumeradas em algarismos arábicos eter tí tulo conciso. Devem serapresentadas em folhas separadas,agrupadas em seqüência no final dotexto evitando abreviaturas. Em casode usar abreviaturas, incorporarlegendas explicativas.

d) Discussão: Opcionalmente, este itempoderá ser agregado ao anterior.

e) Agradecimentos: Os agradecimentosdevem se l imitar ao mínimoindispensável e localizar-se após o textodo artigo.

f) Referências bibl iográficas: Asreferências citadas deverão ser listadasao final do trabalho, redigidas emespaço duplo, numeradas emalgarismos arábicos e ordenadas deacordo com a seqüência de citação notexto, no qual o número deve aparecerapós a citação, sobrescrito e semparênteses. Os títulos dos periódicos,livros e editoras deverão ser colocadospor extenso e deverão constar osnomes de todos os autores.

g) Considerações Éticas: Quandopertinente, citar os nomes dasComissões Éticas que aprovaram oprojeto original.

As referências deverão obedecero estilo e pontuação do “InternationalCommittee of Medical Journal Editors”,1997 (Vancouver), traduzido no InformeEpidemiológico do SUS 1999; 8(2), comodescrito abaixo:

- Artigos de periódicos:

Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S.

Confiabilidade e validade dos atestados deóbito por neoplasias. II. Validação docâncer de estômago como causa básicados atestados de óbito no Município doRio de Janeiro. Cadernos de SaúdePública 1997; 13:53-65.

- Instituição como Autora:Fundação Nacional de Saúde. Ministérioda Saúde. Manual de normas devacinação. Brasília (DF); 1994.

- Livros:Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH,Clinical Epidemiology. 2nd ed. Baltimore:Williams & Wilkins; 1988

- Capítulos de livros:Opromolla DV. Hanseníase. In: Meira DA,Clínica de doenças tropicais e infecciosas.1ª ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991.p. 227-250.

- Resumos de congressos:Carvalho H, Thuler LCS. Perfi l demortalidade por AIDS no estado do Riode Janeiro. In: Resumos do XXXIICongresso da Sociedade Brasileira deMedicina Tropical 1996; Goiânia; 1996.p.48.

- Teses:Waldman EA. Vigilância Epidemiológicacomo prática de saúde pública [Tese deDoutorado]. São Paulo: Universidade deSão Paulo; 1991.

Os trabalhos serão aceitos parapublicação, uma vez reformulados,segundo os questionamentos e/ousugestões feitos pelos relatores e oComitê Editorial.

Informações adicionais, incluindomaterial para publicação, devem serencaminhados para:

Centro Nacional de EpidemiologiaInforme Epidemiológico do SUSSAS Quadra 04 - Bloco N - Sala 612Brasília/DF - 70.058-902Telefones: (061)226-6701 / 226-4002Fax: (061) 321-3216e-mail: [email protected]

O informe Epidemiológico do SUS é uma publicação de caráter técnico-científico voltada à divulgação de análises das informações sobre o quadro sanitário brasileiro. É um instrumento destinado aos órgãos de administração e aos quadros de profissionais da área da saúde ou de outras áreas nas quais as questões de saúde são relevantes.

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caráter técnico-científico destinada prioritariamente aos profissionais de saúde. Editado pelo Centro Nacional de Epidemiologia da Fundação

Nacional de Saúde, tem como missão a difusão do conhecimento epidemiológico visando o aprimoramento dos serviços de saúde do SUS.

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