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Fungos Oportunistas

e

Implicações Clínicas

Prof.: Andreia Dantas Medeiros

[email protected]

Microrganismos oportunistas Patol.: Diz-se dos microrganismos que vivem no meio ambiente ou que fazem parte da microbiota do organismo humano, habitualmente não-patogênicos ou pouco patogênicos, mas que podem ser causa de doença grave quando as defesas locais ou sistêmicas do hospedeiro estão diminuídas.

Rey . Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde 2007. p. 491.

Aumento 207%

AUMENTO DE INDIVÍDUOS IMUNOCOMPROMETIDOS

Klepser. J Clin Care 2010, xx: xxx-xxx.

Sullivan et al. Fungi 2005, Chap 7, p. 171-90.

•Transplantes

•Quimioterapia e Radioterapia

•Infecção pelo HIV/AIDS

•Prematuros e Idosos

•Uso de antibióticos de amplo espectro e corticóides

•Procedimentos Médicos Invasivos Múltiplos (cateter venoso central, sondas vesicais, tubos endotraqueais)

•Queimados

•Cirurgias Extensas

Klepser. J Clin Care 2010, xx: xxx-xxx.

Principais Fungos Oportunistas entre indivíduos submetidos a transplantes de órgãos sólidos e células tronco hematopoiéticas:

Candida spp.

•Comensais nos seres humanos

•Coloniza a pele, trato gastrointestinal (TGI), uretra e vagina

•Presente em vários ambientes. Isolada de primatas, animais domésticos, marsupiais e pássaros

•Mais freqüente causa de infecções fúngicas invasivas em todo o mundo

• 4º mais comum agente etiológico de infecções sangüíneas nosocomiais

Steinbach. Clin Microbiol Infect 2010, 16 (9): 321-7.

Solonkim. Fungal Infections in the immunocompromised patient 2005, 10, p. 257-78.

Cannon & Chaffin. Crit Rev Oral Biol Med 1999, 10 (3): 359-83.

Há mais de 100 espécies descritas no gênero Candida

•Candidíase Cutâneo-Mucosa (pele, unhas, mucosas orofaríngeas e genitais) (mudanças na hidratação, pH, nutrientes, microbiota)

a) Candidíase intertriginosa = extensão de vulvovaginite ou balanopostite ou origem primária (exsudação excessiva, maceração, obesos, alcóolotras, etc

b) Onicomicose c) Vulvovaginites

d) Balanopostite

Gravidez

Contraceptivo oral

Diabetes mellitus

Corticóide, coito, vestimenta inadequada

Candidíase oral = porta entrada para candidíase orofaringeanas, esofágicas, laringeanas e sistêmicas

Infecção Fúngica mais frequente em paciente HIV-positivo. Pode atingir até 94% dos indivíduos infectados, pelo HIV. A candidíase oral pode ser um marcador da progressão da doença e preditivo para o aumento da imunossupressão

Pseudomembrana

ou “sapinho”

Queilite angular

•Candidíase Sistêmica ou Invasiva

Steinbach, W.J. Clin Microbiol Infect 2010, 16 (9): 321-7.

Sidrim & Rocha. In: Micologia Médica à luz de autores contemporâneos 2004, 25, p. 265-74.

Candidemia

Infecção disseminada: cérebro, rim, coração, globo ocular, fígado, pulmão, entre outros

Infecção localizada em órgão internoMortalidade

33 - 54%

CANDIDÍASE INVASIVA

Eggimann et al The Lancet Infect 2003 (3). Adaptado

72% de todas infecções fúngicas nosocomiais


Micobiota endógena é a principal fonte de infecção

Epitélio Intestinal: Porta de Entrada para a maior parte das infecções sistêmicas

Casadevall & Pirofski. Journal of Critical Care 2009, 7: s2-s18.

Douglas. Trends in Microbiol 2003, 11(1): 30-6. Adaptado

Cateter Venoso Central

Mãos dos Profissionais de Saúde

Veia central

Cateter Venoso Central

É CIRURGICAMENTE IMPLANTADO E SE COMUNICA DIRETAMENTE A UMA VEIA CENTRAL QUE DESEMBOCA DIRETAMENTE NO CORAÇÃO USADO PARA ADMINISTRAÇÃO DE FLUIDOS E NUTRIÇÃO PARENTERAL, ASSIM COMO MEDICAMENTOS CITOTÓXICOS


1 – Colonização

2 – Infecção Superficial

3 - Infecção Profunda

4- Infecção Disseminada

Ostrosky-Zeichner. Diagnosis of Fungal Infections 2007, 9: 221-39. (Adaptado)

Nucci & Nouer. Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias 2005, 105: 1247-52.

Luz do trato gastrointestinal

Neonato adquire candida pela transmissão vaginal no parto ou na gestação

Imunocomprometimento

Quimioterapia = lesão na mucosa

↑ colonização = antibióticos

Esse processo infeccioso envolve diversos fatores de virulencia de Candida como adesinas, enzimas hidrolíticas, formação de hifas

•Fatores de Virulência

capacidade de crescer a 37ºC

Formação hifas e pseudo-hifas

Metabólitos = manifestações alérgicas

Produção de mananas = depressão da imunidade celular

Lipase, proteinase

Aderência (mananoproteínas)

1 – U.F. Santa Maria

2 – U.F. Paraná

3 – U.F. São Paulo

4 – Hospital Servidor Público

5 – Unicamp

6 – USP- Ribeirão Preto

7 – F.M.S. J Rio Preto

8 – UFRJ

9 – Hospital Lagoa

10 – Vitória

11 - Brasília

Março/2003 a Dezembro/2004

712 candidemias

Karkowska-Kuleta et al. Acta Biochim Pol 2009, 56(2): 211-24.

Berman. Curr Opin Microbiol 2006, 9 p. 595-601.

As diferentes morfologias contribuem para a

sobrevivência em diferentes habitats

I - Demonstração do fungo no

material clínico

KOH 10-40%

Gram

Estruturas globosas em brotamento (blastoconídios) + Pseudo-hifas e hifas verdadeiras (C.albicans)

DIAGNÓSTICO

II – Isolamento em Cultura

•Meios micológicos de rotina, Sabouraud (S), S + cloranfenicol (c), S + c + cicloheximida à 25-30ºC, 24-72 hs.

Colônias glabrosas, cerebriformes branco-amarelada a laranja

Aspergillus spp.

Conídios distribuídos a grandes distâncias pelas correntes de ar

Ar -1 a 100/m3

Rotineiramente inalados

Penetram no trato respiratório inferior

Osherov. In: New Insights in Medical Mycology 2007, Chap 8: 185-212.

Sullivan et al. In: Fungi: Biology and Applications 2005, v. 7, p. 171-90.

Ubíquos

Saprófitas

Aspergillus spp.

•Das 250 espécies aproximadamente 40 podem causar infecção no homem:

•A. fumigatus (90%), A. niger, A. terreus, A. flavus e A. nidulands

Abad et al. Rev Iberoam Micol 2010, 27(4): 155-82..

Osherov. New Insights in Med Mycol 2007, Chap. 8: 185-212.

Intenso competidor da microbiota do soloPapel vital na riciclagem do C e N, suportando condições adversas de

temperatura, pH e nutrientes

Aspergillus fumigatus adapta-se bem a uma ampla variedade de condições climáticas e ambientais. O conídio do fungo pode ser isolado desde os ventos do Sahara até na neve da Antártica

Aspergillus spp. é o agente mais freqüente das infecções invasivas por fungos filamentosos (IIFF)

75% das IIFF em pacientes com neoplasias hematológicas

Askew. Curr Opin Microbiol 2008, 11: 331-7.

Steinbach et al. Fungal Infections in the immunocompromised patient. 2005, 10, p. 257-78.

Sullivan, et al. Fungi: Biology and Applications. 1ª ed. Ireland: Kavanagh. 2005, 7, p. 171-90.

Pacientes sob Risco de Aspergilose Invasiva

Neutropenia profunda

↓ 100 células/mm3

(1800 a 7500 células/mm3) e prolongada (↑ 14 dias)

Terapia imunossupressiva para transplantes

de órgãos

Altas doses de corticóides

Terapia citotóxica antineoplásica

Mortalidade ↑ 85%

Cornel et al. Clin Microbiol Infec 2003; 9(12): 1224-7.

Corte histológico de pulmão de um paciente com aspergilose invasiva fulminante primária no pulmão com disseminação para outros órgãos

•Aspergilose Cutânea

Inoculação primária (indivíduos queimados) ou disseminação hematogênica

•Onicomicose Não são queratinofílicos, Unhas que sofrem traumatismos, lesões eczematosas, psoríase = resíduos orgânicos

•Otomicose Aspergilar Lesões eczematosas: uso de antimicrobianos e corticóides. Prurido, desconforto e corrimento

•Aspergilose broncopulmonar alérgica, Alveolite alérgica, asma e sinusite aspergilar alérgica

Reações de hipersensibilidade imune a antígenos de Aspergillus

Sherif & Segal. Current Opin Pulm Med 2010, 16: 242-50.


Greenberger. J Allergic Clin Immunol 2002; 110: 685-92.

FORMAS CLÍNICAS

Aspergilose cutânea em paciente neonato Onicomicose

Aspergillus fumigatus

Aspergilose cutânea em paciente queimado Sinusite alérgica

Aspergiloma Crescimento fúngico em cavidades pulmonares ou no seio nasal pré-existentes (tuberculose, sarcoidose,

entre outros)

Aspergilose Invasiva Neoplasias hematológicas, transplantados de células tronco hematopoiéticas e de órgãos sólidos

Pulmões e Seios Nasais (90% dos casos)

Sherif & Segal. Current Opin Pulm Med 2010, 16: 242-50.


Greenberger. J Allergic Clin Immunol 2002; 110: 685-92.

FORMAS CLÍNICAS

Xavier et al.

Figure 1 – Left axial proptosis and restricted ocular motility.

Figure 2 – Magnetic resonance of the brain showing a hypointense lesion involving the left orbit and invading the cavernous sinus and the left internal carotid artery.

HIV+CD4+ = 39 céls/µL(800-1500)

Perda da acuidade visual e sinusite crônica

Mulher 51 anos com massa pulmonar e nódulos

subcutâneosAgricultora dos 11-18 anos

Trigo, cevada, arroz

DIAGNÓSTICO

Hifas hialinas, regulares, septadas, mostrando dicotomia com ângulo

agudo

Exame direto a fresco de amostras biológicas: pus, escarro, raspado de lesões, lavado brônquico1 gota KOH 10% sobrepondo uma lamínula

Conidióforo liso, com vesícula hemiesférica e uma só série de fiálides localizada nos ¾ superiores da vesícula. Conídios globosos

Isolamento em Cultura

Sabouraud, Sabouraud + cloranfenicol , Sabouraud + cloranfenicol + cicloheximida

25-30°C características macro e micromorfológicas

Aspergillus fumigatus

(a) Inicialmente as colônias são brancas e algodonosas. Após alguns dias tomam coloração cinza-esverdeada e se tornam mais veludosas.

(b) Reverso incolor, amarelo ou preto

a b

Exame Histopatológico

Hifas hialinas, regulares, septadas,

mostrando dicotomia com ângulo agudo

Cabeças aspergilares em lesões aeradas como aspergilomas, lesões

superficiais em grandes queimados, otomicoses

Cryptococcus neoformans

•Levedura globosa ou ovalada com brotamento único

ou múltiplo

•Cápsula polissacarídica: glucuronoxilomanana (GXM) e galactoxilomanana (GalXM)

•Antes da epidemia HIV/aids era pouco comum: neoplasias hematológicas, transplantes e uso de corticóide

•Início da epidemia 12% dos indivíduos com AIDS

•Após terapia antiretroviral (TARV): menor incidência nos países desenvolvidos

Nguyen et al. J Infect 2010, xx, 1-8.Zaragoza et al. Adv Apppl Microbiol 2009, 68: 133-216.

Fatores de Virulência

•Termotolerância a 37ºC

•Síntese de melanina

•Presença de cápsula = inibem a fagocitose, consomem complemento, neutralizam opsoninas

Cápsula Principal fator de virulência

•Resistencia a condições de stress (desidratação)

•interação com o ambiente

• propriedades imunomodulatórias

• evasão imune

•sobrevivência dentro do hospedeiro

Guidelines in criptococosis – 2008. Rev Soc Bras Med Trop 2008, 41(5): 524:44.

Lazera et al. Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias. 2005, 103, p.1223-35.

Cryptococcus neoformans

Cosmopolita: Brasil (S e SE) - distribuição urbana

Excretas secas de aves

Ocos de árvores (madeira em decomposição): fícus, cássia rosa, amarela, cacaueiro

habitats de pombos em ambientes urbanos pois as excretas secas oferecem ao fungo uréia e creatinina.

Inalação de leveduras desidratadas 5 µm alcançando os alvéolos

Regressão

Infecção com eliminação do fungo

Focos granulomatosos latentes que podem ser reativados anos após

devido a um imunocomprometimento

Regressão

Infecção com eliminação do fungo

Disseminação Hemática

Meningite Criptococócica

Guidelines in criptococosis – 2008. Rev Soc Bras Med Trop 2008, 41(5): 524:44.

Criptococose cerebral: sulcos de córtex cerebral distendidos por material gelatinoso

Criptococose cerebral: espessamento de leptomeninge

Criptococose cerebral: cistos de conteúdo gelatinoso repleto de fungos

Cryptococcus neoformans apresenta neurotropismo

que pode estar associado a capacidade de converter

catecolaminas em melanina protegendo o

fungo do stress oxidativo

Mortes causadas por micoses sistêmicas no

Brasil 1996-20063.583

SP e RJ apresentaram as maiores concentrações de morte associadas

à criptococose

Líquor, escarro

LBA ou biópsia

I - Demonstração do fungo no

material clínico

1 gota fluido + 1 gota de tinta da China diluída 1:1 (nanquim ou nigrosina)= Lâmina + Lamínula

Esfregaço, imprints, corte histológico HE, PAS ou Municarmim

Halo claro em torno da levedura ressaltada contra o fundo negro do corante

II - Demonstração do fungo no

material clínico

Sabouraud,

Sabouraud + cloranfenicol,

Sab + cloranfenicol + cicloheximida

25- 37ºC

Colônia branca/creme,

brilhante, cremosa e mucóide

Isolamento em Cultura

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