Genitália ambígua Marcelo Marcondes Stegani Disciplina de Cirurgia Pediátrica.

Genitália ambígua

Marcelo Marcondes Stegani Disciplina de Cirurgia Pediátrica

Classificação tradicional

• Pseudohermafroditismo feminino - 2 ovários• Pseudohermafroditismo masculino - 2 testículos• Hermafrodita verdadeiro - ovário e/ou testículo e/ou

ovotestis• Disgenesia gonadal mista - testículo e gônada em

estria• Disgenesia gonadal pura - gônadas em estria

bilaterais

Embriologia da diferenciação sexual

Sexo cromossômico

Sexo gonadal

Sexo fenotípico

• Identidade do gênero aparência fenotípica + desenvolvimento cerebral pré e pós-natal

Diferenciação gonadal

• Fator de determinação testicular– Sequência de 35 quilobases localizado no braço

curto do cromossomo Y - gene SRY– SRY ausente ovário

Diferenciação dos ductos internos

• Efeito parácrino da gônada ipsi-lateral

• Testículo presente

Testosterona

Substância inibidora mülleriana (MIS)

Diferenciação dos ductos internos

• Testosterona - células de Leydig - induz ductos de Wolff para desenvolver epidídimo, deferente e vesícula seminal

• MIS - células de Sertoli - 8a semana - inibe o desenvolvimento das estruturas müllerianas - trompas de falópio, útero e 1/3 superior da vagina

Diferenciação da genitália externa

Testosterona5--redutase

Dihidrotestosterona

Genitália ambígua

• Emergência médica e social

• Equipe multidisciplinar - neonatologista, endocrinologista, cirurgião, geneticista, conselheiro

Incidência

• Hiperplasia congênita de supra-renal– 1:15.000 nascimentos

• Disgenesia gonadal mista

• Hipospádia– 1:300 meninos nascidos– <1% com distopia testicular

Quadro clínico

• História familiar de genitália ambígua, infertilidade ou alterações na puberdade

• História de óbito precoce síndrome adrenogenital

• Ingestão materna de drogas no 1o trimestre• Virilização materna tumor produtor de

androgênio

Exame físico

• Genitália externa– Tamanho e grau de diferenciação do falo

• Clitoromegalia• Hipospádia

– Posição do meato uretral– Pregas labio-escrotais separadas ou fundidas na

linha média– Rugosidade escrotal ou pregas labio-escrotais

pigmentadas sugerem síndrome adrenogenital

Exame físico

• Palpação das gônadas– Gônada inguinal palpável afasta sexo gonadal

feminino, síndrome de Turner e disgenesia gonadal pura

– Gônadas impalpáveis mesmo em virilização completa suspeitar de HCSR

Exame físico

• Toque retal– Útero e colo uterino estruturas müllerianas– Estrogênio materno faz aumento do útero

Quando suspeitar

• Aparentemente masculino– Testículos impalpáveis bilaterais em criança de

termo– Hipospádia com separação escrotal– Testículo impalpável com hipospádia

• Indeterminado– Genitália ambígua

Quando suspeitar

• Aparentemente feminino– Hipertrofia de clítoris de qualquer grau– Vulva encurtada com abertura única– Hérnia inguinal contendo gônada

Pseudohermafroditismo feminino

• Androgênios maternos– Drogas uso de agentes progestacionais ou

androgênios no 1o trimestre• Após 1o trimestre podem induzir clitoromegalia sem

fusão labio-escrotal

– Anormalidade endócrina produtora de hormônio virilizante tumor ovariano


• Hiperplasia congênita de supra-renal– 60% dos casos de intersexualidade– Bloqueio enzimático que impede a produção de

cortisol– Manifestações clínicas dependem do nível do

bloqueio enzimático


• Hiperplasia congênita de supra-renal– Apresentação variável: grau de aumento do falo,

extensão da fusão das pregas uretrais, tamanho e nível de entrada da vagina no seio urogenital

– Estruturas müllerianas internas preservadas– Requer estabilização endócrina


• Hiperplasia congênita de supra-renal– 21-hidroxilase

• 90% dos casos HCSR• 75% com nefropatia perdedora de sal• Hipotensão colapso vascular óbito• Autossômico recessivo

– 11-hidroxilase– 3--hidroxiesteróide desidrogenase

• Única forma de HCSR que pode causar genitália ambígua no sexo masculino

Hermafroditismo verdadeiro

• < 10% dos casos de intersexualidade

• Tendência à masculinização da genitália

• Cariótipo mais comum: 46, XX; mosaicismo é comum

• Combinação de ovário/testículo/ovotestis

• 2/3 têm ovotestis– 1/3 têm ovotestis bilateralmente

Hermafroditismo verdadeiro

• Testículo mais presente à direita (57,4%)

• Ovário mais presente à esquerda (62%)– Normalmente intra-abdominal

• Gônada palpável em 61% dos casos– 60% são ovotestis

• Infertilidade é comum

• Tumores gonadais são raros

Pseudohermafroditismo masculino

• Deficiência isolada da MIS– Genitália masculina com testículos retidos– Mais comum é fenótipo masculino com hérnia inguinal

em um lado e gônada impalpável contralateral; estruturas müllerianas internas; deferente bilateral

• Deficiência da biossíntese de testosterona– Baixa virilização– Genitália responde à administração exógena de

testosterona


• Insensibilidade androgênica– Genitália externa e próstata não respondem à

DHT– Sem receptor ou com receptor que não funciona

adequadamente– Herança ligada ao X


• Insensibilidade androgênica– Hérnia inguinal é comum; sem estruturas

müllerianas– Puberdade amenorréia– Deficiência na pilificação corporal; mamas bem

formadas porém sem estroma– Fenótipo completamente feminino


• Insensibilidade androgênica– Alta incidência de malignização

orquiectomia• Mais jovem aos 14 anos• 6% de malignização• 30% aos 50 anos

– Avaliar necessidade de vaginoplastia


• Deficiência de 5--redutase– Não há produção de DHT– Genitália minimamente virilizada (hipospádia

pseudovaginal perineoescrotal)– Algum grau de aumento do falo– Virilização extrema na puberdade!

• Aumento significativo do pênis• Voz masculina e massa muscular


• Deficiência de 5--redutase– Cariótipo 46,XY– Diminuição da atividade da 5--redutase na

cultura de fibroblastos da pele– Tendência em manter no sexo masculino

Disgenesia gonadal mista

• Diferenciação testicular anormal

• Gônada em estria em um lado e testículo no outro

• Grau de virilização variável– Todos têm vagina e útero– Maioria tem trompas do lado da gônada em

estria


• Maioria é mosaicismo, XO/XY

• Alto risco de malignização quando há cromossomo Y– 25% das gônadas, incluindo em estria– Gonadoblastoma, seminoma e carcinoma de

células embrionárias– Gonadectomia precoce


• Tendência em manter no sexo feminino– Presença de útero e vagina– 1/3 com baixa estatura– Alta incidência de virilização externa inadequada

• Sexo masculino somente nos altamente virilizados com testículos tópicos

Disgenesia gonadal pura

• Gônadas em estria bilaterais• Fenótipo completamente feminino• Na puberdade não ocorrem as transformações

habituais• Síndrome de Turner (45,XO)• Sem risco de malignização• XY têm risco de malignização gonadectomia

– 1/3 desenvolvem disgerminoma ou gonadoblastoma

Diagnóstico

• Exames laboratoriais– Análise cromossômica– Avaliação endocrinológica– Testes séricos/eletrólitos– Níveis de receptores de androgênios– Níveis de 5--redutase tipo II

Diagnóstico

Diagnóstico

• Exames de imagem– Ecografia de trato urinário

• Visualização das supra-renais• Identificação das estruturas müllerianas

– Genitografia• Anatomia ductal

Diagnóstico

• Laparotomia exploradora com biópsia gonadal

• Laparoscopia diagnóstica com biópsia gonadal

Tratamento clínico

Tratamento cirúrgico

• Virilização no sexo feminino– Genitoplastia femininizante

• Vaginoplastia• Clitoroplastia

• Sub-virilização no sexo masculino– Reconstrução da hipospádia

Masculino

• Micropênis– Comprimento estendido < 2,5 desvios-padrões

para a idade

• Pseudo-micropênis– Pênis escondido no obeso– Pênis palmado por prega cutânea

• Transposição peno-escrotal

Feminino

• Aderências vulvares– Inflamação crônica da vulva– Aplicação tópica de creme de estrogênio a 1% 2

vezes/dia por 2 semanas

• Clitoromegalia– Exposição fetal a androgênios

Feminino

• Hidrocolpo-hidrometrocolpo– Hímen imperfurado ou septo vaginal transverso

• Persitência do seio urogenital e cloaca

Controvérsias

• Readequação do gênero– Opção familiar e médica pode não corresponder

com preferência do adulto– Principal órgão sexual é o cérebro efeito

hormonal intra-útero

• Alterações psicológicas– Viés cerebral

Identidade de gênero

• Percepção pessoal• Auto-intitulação• Papel de gênero

– Manifestações externas da personalidade que refletem a identidade de gênero

– Dado pela sociedade baseado no comportamento e na aparência

• Disforia de gênero

Identidade de gênero

• Sexo é genital• Gênero é cerebral• Influências pré-natais• Desenvolvimento precoce

– Deste intra-útero– Constância de gênero adquirida aos 6 anos de

idade

• Desenvolvimento contínuo

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