UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROPSIQUIATRIA E CIÊNCIAS DO

COMPORTAMENTO

Geová Oliveira de Amorim

EVIDÊNCIAS CLÍNICAS DO BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO

PARA CANTORES COM QUEIXA DE DESCONFORTO VOCAL

RECIFE

2018

Geová Oliveira de Amorim

EVIDÊNCIAS CLÍNICAS DO BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO

EM CANTORES COM QUEIXA DE DESCONFORTO VOCAL

Tese apresentada ao Programa de Doutorado em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito para obtenção do título de Doutor Área de Concentração: Neurociências

Doutorando: Geová Oliveira de Amorim Orientador: Prof. Dr. Hilton Justino da Silva Co-orientadora: Profa. Drª. Patricia Mendes Balata

RECIFE

2018

Catalogação na fonte:

bibliotecário: Aécio Oberdam, CRB4:1895

A524e Amorim, Geová Oliveira de.

Evidências clínicas do biofeedback eletromiográfico para cantores com

queixa de desconforto vocal / Geová Oliveira de Amorim. – Recife: o autor, 2018.

131 f.; il.; 30 cm.

Orientador: Hilton Justino da Silva.

Tese (doutorado) – Universidade Federal de Pernambuco. Centro de

Ciências da Saúde. Programa de pós-graduação em neuropsiquiatria e ciências

do comportamento.

Inclui referências, apêndices e anexos.

1. Fonoaudiologia. 2. Voz. 3. Música. 4. Feedback de eletromiografia. I.

Silva, Hilton Justino da (orientador). II. Título.

616.8 CDD (23.ed.) UFPE (CCS 2018 - 049)

EVIDÊNCIAS CLÍNICAS DO BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO EM CANTORES

COM QUEIXA DE DESCONFORTO VOCAL

Geová Oliveira de Amorim

Tese aprovada em: 02/02/2018.

BANCA EXAMINADORA

___________________________________________________________________ Prof. Dr. José Eduardo Rolim de Moura Xavier da Silva Universidade Federal de Alagoas-UFAL ___________________________________________________________________ Prof. Dr. Geraldo Magella Teixeira Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas-UNCISAL ___________________________________________________________________ Prof. Dr. Leandro de Araújo Pernambuco Fonoaudiólogo da Universidade Federal da Paraíba –UFPB ___________________________________________________________________ Profa. Dra. Patrícia Maria Mendes Balata Hospital dos Servidores do Estado de Pernambuco-HSE __________________________________________________________________ Profa. Dra. Daniele Andrade da Cunha Universidade Federal de Pernambuco-UFPE

RECIFE – 2018

Dedico este trabalho a Nivaldo Fernando Cavalcante Alvim †

AGRADECIMENTOS

Ao longo desta pesquisa, tive o privilégio de contar com diversas e preciosas vozes,

umas novas e outras velhas conhecidas, que ajudaram a compor o tom deste trabalho.

Tenho certeza de que a minha grátidão é bem maior do que posso expressar em

palavras, bem como sei que não seria possível nomear uma a uma. No entanto, não

poderia deixar de registrar o meu MUITO OBRIGADO: A Deus, por me conceder o

dom da vida cheio de belas sonoridades. Ao meu amado pai, Bartolomeu Ferreira de

Amorim, quem, com sua voz firme e generosa, nunca mediu esforços para que eu

buscasse nos estudos um sentido maior para a vida. A minha amada mãe, Maria Jose

de Oliveira, exemplo de voz doce e singela - por meio de seus gestos vocais sempre

imprimiu amor e cumplicidade que só as mães sabem marcar nas nossas vidas... Que

Deus lhe conceda muita saúde e que seja uma presença viva em minha vida por

muitos e muitos anos. As minhas amadas irmãs Geovanice, Geomania e Áurea, pela

voz de confiança e certeza de que com elas sempre poderei contar. Ao amigo e pai

que a vida me presenteou, Nivaldo Fernando Cavalcante Alvim, homem de voz firme

e vibrante. Ao longo de anos tive o privilégio de viver ao seu lado aprendendo por meio

dos seus exemplos a ser um homem forte e honesto. Espiritualmente, sinto sua

presença e mão firme a me amparar... Obrigado por ter me concedido a honra de ter

vivido uma vida a seu lado... Minha saudade é eterna! A Adelson Leite Nunes Junior,

meu amado amigo e companheiro, que com voz robusta sempre me chamava para a

realidade. Obrigado por tanto amor e por, mesmo sendo muito difícil suportar as

ausências, encontrar uma fórmula de me estimular a continuar em busca de minha

felicidade. A João Athayde Accioly Neto, amigo de todas as horas e ocasiões, cuja

voz ponderada e dedicada sempre se fez presente em todos os momentos desse

estudo. Obrigado meu amigo por sua amizade e por acalentar meu coração nas

minhas aflições. Ao meu orientador e amigo, Prof. Dr. Hilton Justino da Silva, voz

primeira, sábia e ponderada neste trabalho. Obrigado por me acolher nessa jornada.

Sua sensibilidade e compreensão, nos momentos difíceis, foram além dos limites

desta pesquisa. Meu mais profundo respeito e eterna gratidão. A minha amiga, irmã,

mãe e co-orientadora, Profª. Drª. Patricia Balata, voz condutora, experiente, dinâmica

e competente. Seu cuidado, disponibilidade e precisão tornaram este estudo mais

claro e coeso. Sua presença em todos os momentos da minha vida pessoal e

profissional é um presente de Deus. Minha eterna admiração e gratidão. Ao amigo-

irmão, Leandro Pernambuco, cuja voz calma e cuidadosa, trouxe, por meio de sábias

reflexões sobre um tema tão complexo, brilho todo especial a este estudo. À Dra. Laís

Vieira, voz amiga, inteligente, dinâmica, ágil e perspicaz. Seu olhar aprofundado sobre

esse tema confere a esse trabalho um valor especial. Obrigado pelos momentos de

aprendizado e de incentivo ao longo do percurso. Gratidão sem fim. À amiga Daniele

Cunha, voz amável que, com muita leveza, sempre trouxe positividade a todas as

etapas desse estudo. Ao grande amigo Eduardo Xavier, quem, com sua voz que canta

e encanta, permitiu aprender tanto sobre essa arte incrível que é a voz cantada. À

Carolina Paes, amiga de voz calorosa, que sempre contribuiu com seus ensinamentos

para o meu desenvolvimento pessoal e profissional. À Dra. Mara Behlau, voz que me

introduziu no estudo da voz humana e que representa fonte de inspiração e

admiração. A Maria Beatriz Brandão e Sá, Junior Siqueira, Pollyanna Isbelo, Antônio

Lopes, Lilian Pereira, Kleber Dessoles, Lucas Aragão, Bruna Luckvu, vozes especiais,

que contribuíram de inúmeras formas para a realização desta pesquisa, desde a

compreensão pelas horas subtraídas do convívio social, ao decisivo apoio, carinho e

assistência durante todo o processo de construção desta tese. Ao Diretor da Escola

Técnica de Artes da Universidade Federal de Alagoas, Prof. Ms. David Farias, voz

artística que se empenhou e contribuiu cuidadosamente durante todo o período dessa

pesquisa. Aos meus amigos e companheiros de docência no curso de Arte Dramática

da Escola Técnica de Artes da Universidade Federal de Alagoas, David Farias,

Reginaldo Oliveira, Carla Antonello, Alex Cerqueira e Toni Edson, vozes singulares e

queridas, pelo apoio, amizade e compreensão ao longo do desenvolvimento desse

estudo. Aos professores componentes da banca examinadora, Dr. José Eduardo

Rolim de Moura Xavier da Silva, Dr. Geraldo Magella Teixeira, Dr. Leandro de Araújo

Pernambuco, Dra. Patrícia Maria Mendes Balata, Dra. Daniele Andrade da Cunha, pela

honra a mim concedida em tê-los como avaliadores desta pesquisa. A todos os meus

amigos do programa de doutorado em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento

da Universidade Federal de Pernambuco, vozes marcantes e queridas, pela rica troca

de experiências e colaboração, e por serem pessoas tão especiais. Aos docentes do

programa de doutorado em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da

Universidade Federal de Pernambuco, vozes acolhedoras que dividiram seus sábios

conhecimentos. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

(CNPq), pelo apoio financeiro que possibilitou a viabilização desta tese. Por fim, meus

profundos agradecimentos a todos os cantores que participaram dessa pesquisa com

tamanha generosidade para comigo e para com a ciência. Sou-lhes eternamente grato

por se doarem em meio a vários compromissos profissionais e comporem com suas

belas vozes uma linda aquarela vocal.

“A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém viu, mas pensar o que ninguém ainda pensou sobre aquilo que todo mundo vê.”

(Arthur Schopenhauer)

RESUMO

Partindo da hipótese que padrões vocais alterados decorrentes de desconforto vocal resultam em ajustes musculares cujo engrama pode ser alterado por terapias que podem incluir o biofeedback, procedeu-se a duas revisões sistemáticas e a uma pesquisa de campo. A primeira revisão sistemática, sob tema “Biofeedback nas disfonias – desafios, vantagens e desvantagens”, disponibilizada na rede Internet antecedendo publicação no Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, teve por objetivo apresentar as evidências da aplicação do biofeedback para tratamento de distúrbios vocais, enfatizando a disfonia por tensão muscular. A segunda revisão sistemática, sob tema “Contribuições da neuroimagem no estudo da voz cantada”, publicada no periódico Revista CEFAC – Speech, Language, Hearing Sciences and Education Journal, visou apresentar as evidências originadas por estudos de neuroimagem sobre a atuação do sistema motor e sensitivo na produção do canto. Com base nas evidências apresentadas nas revisões sistemáticas, lançou-se a hipótese de que o treinamento com biofeedback eletromiográfico pode contribuir para que cantores procedam a ajustes que harmonizem a contração dos grupos musculares envolvidos no canto. Para tanto elaborou-se ensaio clinico com intervenção por seis semanas ininterruptas, envolvendo cantores com desconforto vocal distribuídos em três grupos segundo treinamento a que foram submetidos no ambulatório de artes vocais da Escola Técnica de Artes da Universidade Federal de Alagoas, no período de janeiro de 2015 a junho de 2017. Uma amostra aleatória, simples, estratificada incluiu 21 sujeitos com idade igual ou maior que 18 anos, independente de gênero, exercício de atividade de cantor por período mínimo de três anos, independente do estilo de canto; referência de queixa de desconforto vocal ao cantar e aceitação de participar de treinamento vocal. Foram adotados seis instrumentos de coleta: a) questionário de identificação de queixas e sinais evidentes da presença de alterações na voz; b) autoavaliação do desconforto vocal; c) índice de desvantagem vocal ao cantar o repertório e ao cantar uma música escolhida pelo participante para ser avaliado (IDVCM); d) escala de desconforto do trato vocal (EDTV), e) avaliação funcional da voz cantada, realizada por três juízes independentes e f) avaliação eletromiográfica de superfície dos músculos supra e infra-hioideos e dos esternocleidomastoideos direito e esquerdo, durante repouso e no canto. Os sujeitos da amostra foram distribuídos em três grupos equitativos segundo treinamento durante seis sessões, com duração de 30 minutos, sendo um caracterizado por biofeedback eletromiográfico exclusivo (grupo 1), outro com biofeedback eletromiográfico associado a treinamento tradicional (grupo 2) e um terceiro grupo submetido exclusivamente a treinamento tradicional (grupo 3). As variações de desconforto vocal, índice de desvantagem vocal no canto moderno, escala de desconforto vocal, avaliações da facilidade para cantar realizada pelos juízes e de atividade elétrica muscular foram analisadas pelo teste de t de Student, pareado para comparação intragrupo e teste ANOVA, com post-hoc de Bonferroni, para comparação intergrupos. Procedeu-se também à análise de correlação bivariada e multivariada. Foram respeitados os preceitos éticos contidos na Resolução nº 466 de 2012. Os três grupos de treinamento apresentaram redução de desconforto vocal, IDVCM e EDTV, variações na atividade elétrica dos músculos estudados, melhora do desempenho no canto após treinamento representados por maior facilidade para cantar. Constatou-se significância estatística na diferença entre o grupo 1 e os demais grupos para: redução de desconforto no canto do repertório (p=0,006 para grupo 2 e p< 0,001 para grupo 3) e na música teste (p=0,009 para grupo 2 e p<0,001 para grupo

3); variação da atividade elétrica do ECOM direito durante o canto (p=0,012 para grupo 2 e p=0,030 para grupo 3) e ECOM esquerdo (p=0,049 para grupo 2); maior facilidade para cantar exceto para efeitos vocais. Houve associação significante entre redução do desconforto vocal e aumento da facilidade para cantar. Para o grupo 1, houve associação positiva da maior facilidade para cantar com aumento da atividade elétrica dos músculos supra-hioideos durante o canto, antes do treinamento (r=0,848; p=0,016), desaparecendo após o treinamento, bem como maior atividade elétrica dos músculos infra-hioideos e menor desconforto vocal (p=0,044). Houve também associação negativa entre atividade elétrica do ECOM esquerdo e desconforto vocal após treinamento, para os cantores do gruo 2 (r=0,433; p=0,017). No grupo 3, houve associações restritas aos músculos supra-hioideos (r= -0,855; p=0,014, no canto do repertório, e r= -0,764; p=0,045, na música teste), após treinamento, e ECOM direito (r=0,781; p= 0,038) antecedendo o treinamento, para o canto do repertório. Conclusões: o biofeedback eletromiográfico gera uma nova representação mental na forma de cantar contribuindo para a redução do desconforto vocal de cantores não eruditos.

Palavras-chave: Fonoaudiologia. Voz. Música. Feedback de Eletromiografia.

ABSTRACT

Based on the hypothesis that altered vocal patterns due to vocal discomfort result in

muscle adjustments whose engram can be altered by therapies that may include

biofeedback, two systematic reviews and a field research were performed. The first

systematic review, under the theme "Biofeedback in dysphonias - challenges,

advantages and disadvantages", made available on Internet prior to publication in the

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, aimed to present the evidence of the

application of biofeedback for the treatment of vocal disorders, emphasizing muscle

tension dysphonia. The second systematic review, under the theme "Contributions of

the neuroimaging in the study of the singing voice", published in CEFAC - Speech,

Language, Hearing Sciences and Education Journal, aimed to present the evidences

originated by neuroimaging studies on the performance of the motor and sensitive

system in the production of singing. Based on the evidence presented in the systematic

reviews, it was hypothesized that the training with electromyographic biofeedback can

contribute with singers to make adjustments that harmonize the contraction of the

muscular groups involved in singing. Therefore, a clinical trial with intervention for six

uninterrupted weeks was performed, involving singers with vocal discomfort distributed

in three groups according to training, they have undergone at the vocal arts outpatient

clinic of the Technical School of Arts of Federal University of Alagoas, from January

2015 to June 2017. A random, simple, stratified sample included 21 subjects aged 18

or over, regardless of gender, reporting singer activity for a minimum period of three

years, regardless of singing style; vocal complaint of singing discomfort and

acceptance of participating in vocal training. Six collection instruments were adopted:

a) questionnaire to identify complaints and evident signs of the presence of voice

alterations; b) self-assessment of vocal discomfort; c) Vocal disadvantage index when

singing the repertoire and when singing a song chosen by the participant to be

evaluated (IDVCM); d) vocal tract discomfort scale (EDTV), e) functional evaluation of

the sung voice performed by three independent judges, and e) surface

electromyographic evaluation of the supra and infrahyoid muscles and of the right and

left sternocleidomastoids, during rest and singing. The subjects were divided into three

equitable training groups during six sessions, with a duration of 30 minutes, one

characterized by exclusive electromyographic biofeedback (group 1), another with

electromyographic biofeedback associated with traditional training (group 2) and a third

group submitted exclusively to traditional training (group 3). Variations of vocal

discomfort, vocal disadvantage index in modern singing, vocal discomfort scale,

judgments of singing facility performed by the judges, and muscular electrical activity

were analysed with t Student test, paired for intragroup comparison and ANOVA test,

with post-hoc of Bonferroni, for intergroup comparison. Bivariate and multivariate

correlation analysis were also performed. The ethical precepts contained in Resolution

466 of 2012 were respected. Our results point out that the three training groups

presented reduction of vocal discomfort, IDVCM and EDTV, variations in the electrical

activity of the studied muscles, improvement in singing performance after training

represented by greater ease of singing. Statistical significance was found in the

difference between group 1 and the other groups: reduction of discomfort in the

repertory singing (p = 0.006 for group 2 and p <0.001 for group 3) and in the test music

(p = 0.009 for group 2 and p <0.001 for group 3); change in the electrical activity of

right ECOM during singing (p = 0.012 for group 2 and p = 0.030 for group 3) and left

ECOM (p = 0.049 for group 2); easier to sing except for vocal effects. There was a

significant association between reduction of vocal discomfort and increased ease of

singing. For group 1, there was a positive association of singing with increased

electrical activity of the suprahyoid muscles during singing, before training (r = 0.848;

p = 0.016), disappearing after training, as well as greater electrical activity of the infra-

hyoid muscles and less vocal discomfort (p = 0.044). There was also a negative

association between electrical activity of left ECOM and vocal discomfort after training,

for the singers of group 2 (r = 0.433; p = 0.017). In group 3, there were associations

restricted to the suprahyoid muscles (r = -0.855, p = 0.014, on singing the repertoire,

and r = -0.764, p = 0.045, in test music) and right ECOM (r=0.781, p = 0.038) preceding

training on singing the repertoire. We concluded that electromyographic biofeedback

generates a new mental representation in the form of singing contributing to the

reduction of the vocal discomfort of non-erudite singers.

Keywords: Speech therapy. Voice. Music. Electromyography Feedback.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

µV – microvolt

cm - centímetro

CNS – Conselho Nacional de Saúde

dB – decibel

EAV – Escala Analógica Visual

ECOM - músculo esternocleidomastoideos

EDTV – escala de desconforto no trato vocal

EMG - Electromyography

EMGS – Eletromiografia de superfície

ETA – Escola Técnica de Artes

GHz - gigahertz

HSE – Hospital dos Servidores do Estado de Pernambuco

Hz - Hertz

IDCM – Índice de desvantagem no canto moderno

mm - milímetro

seg – segundo

SPSS – Statistical Package for Social Sciences

TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UFAL – Universidade Federal de Alagoas

UFPE – Universidade Federal de Pernambuco

LISTA DE TABELAS

Resultados – Terceiro artigo

Tabela 1 – Médias e erros-padrão da média de autoavaliação das características vocais, Segundo grupos de treinamento – Maceió, 2018

Tabela 2 – Resultados da eletromiografia de superfície, expressa em microvolts, segundo grupos de treinamento – Maceió, 2018

Tabela 3 – Resultados das características avaliadas pelos juízes - Maceió, 2018

Tabela 4 – Correlação entre as percepções de desconforto ao cantar e na música teste e avaliação de facilidade de cantar determinada por três juízes, antes e após treinamento – Maceió, 2018

Tabela 5 – Correlação de Pearson entre atividades elétricas expressas em milivolts e facilidade de canto, segundo grupos de treinamento – Maceió, 2018

Tabela 6 – Correlação de Pearson entre atividades elétricas em microvolts e desconforto vocal autorreferido, segundo grupos de treinamento – Maceió, 2018

Apêndice L

Tabela 1 - Variáveis sociodemográficas dos participantes – Maceió, 2018

Tabela 2 - Caracterização dos cantores quanto a classificação, sintomas e

sinais relacionados ao uso da voz – Maceió, 2018

Tabela 3 - Caracterização do uso da voz segundo opinião dos cantores –

Maceió, 2018

Tabela 4 - Caracterização dos cuidados com a voz – Maceió, 2018

95

96

98

99

99

100

125

125

126

126

LISTA DE QUADROS

Sujeitos e métodos

Quadro 1 - Distribuição das variáveis de estudo segundo tipo e categorização

66

Quadro 2 - Pontos de corte para interpretação do índice Kappa 36

LISTA DE FIGURAS

Sujeitos e métodos

Figura 1 - Higienização da pele para colocação de eletrodos

Figura 2 - Alocação dos eletrodos para captação das respostas elétricas dos músculos supra-hioideos, infra-hioideos e esternocleidomastoideos direito e esquerdo

Figura 3 - Eletrodos com conexão por garra afixados na pele para registro de atividade elétrica dos músculos de interesse

Figura 4 - Afixação de eletrodo de referência no olécrano da ulna do braço direito do sujeito

Figura 5 - Sistema de aquisição de atividade elétrica dos músculos preso ao braço do participante

Figura 6 - Manobra de deglutição incompleta para normalização do sinal elétrico dos músculos supra-hioideos

Figura 7 - Manobra de manutenção da língua retraída com boca entreaberta para normalização do sinal elétrico dos músculos infra-hioideos

Figura 8 - Participante em observação concentrada ao deslocamento das fadas durante biofeedback

28

28

29

29

39

30

31

33

17

SUMÁRIO

1 APRESENTAÇÃO 18

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 21

2.1 Hipótese 21

2.2 Objetivos 21

3 MÉTODOS 23

3.1 Tipo do estudo 23

3.2 População alvo 23

3.3 Amostra 24

3.4 Tamanho amostral 24

3.5 Definição das variáveis 24

3.6 Instrumentos de coleta 25

3.7 Coleta de dados

3.7.1 Seleção dos participantes

3.7.2 Exame de EMGS

3.7.3 Alocação dos sujeitos nos grupos de treinamento

3.7.4 Descrição do treinamento por biofeedback (grupo 1)

3.7.5 Descrição do treinamento tradicional isolado (grupo 3)

3.7.6 Descrição do treinamento tradicional associado ao biofeedback (grupo 2)

3.7.7 Avaliação das vozes em trecho de canto

27

27

27

31

32

33

34

34

3.8 Análise estatística 35

3.9 Aspectos Éticos 36

4 RESULTADOS 38

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 39

REFERÊNCIAS 42

Apêndice A – Primeiro artigo de Revisão da Literatura 45

Apêndice B – Segundo artigo de Revisão da literatura

Apêndice C – Artigo Original

Apêndice D – Publicação do capítulo de livro Plano terapêutico fonoaudiológico (PFT) em biofeedback eletromiográfico para disfonia

67

81

111

17

Apêndice E – Roteiro de entrevista inicial para cantores

Apêndice F – Autoavaliação do desconforto vocal

Apêndice G – Índice de desvantagem vocal no canto moderno - IDCM

Apêndice H – Escala de desconforto do trato vocal – EDTV

115

117

118

120

Apêndice I – Eletromiografia de superfície 121

Apêndice J – Avaliação funcional da voz cantada

Apêndice K – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE

Apêndice L – Resultados da pesquisa de campo

122

123

125

Anexo A – Aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos

127

Anexo B – Confirmação de envio de artigo para publicação no Brazilian Journal of Othorinolaringology

131

18

1. APRESENTAÇÃO

Os padrões vocais desarmônicos em cantores profissionais, decorrentes de

comportamentos vocais inadequados, podem resultar de desajustes musculares do

trato vocal. Destarte os diversos tipos de alteração da voz po dem ser

resultantes de distúrbio na cinesiologia laríngea, cujos músculos intrínsecos e

extrínsecos podem estar em situação de desequilíbrio.

O interesse em estudar as vozes dos cantores com desconforto, na perspectiva

da neurociência, surge da constatação de que esses indivíduos, ainda que

desempenhem função como cantores profissionais, podem apresentar dificuldades

em aprimorar o padrão vocal, em decorrência do engrama da atividade muscular que

automatizaram.

Nesse contexto, é plausível hipotetizar que a disponibilização de outra

ferramenta, que auxilie o cantor no controle dessa representação, poderá facilitar novo

engrama cerebral ensejando melhor comportamento muscular e melhor desempenho

vocal já que o processo de canto envolve a ação conjunta e harmoniosa de diversos

grupos musculares laríngeos e paralaríngeos (supra-hioideos, infra-hioideos e

esternocleidomastoideo, dentre outros).

Dessa feita, a ocorrência de desarmonia dessa ação conjunta, ou seja, o

predomínio de contração de um grupo muscular de forma desarmoniosa pode causar

ou agravar o desconforto vocal do cantor. Nesse caso, estará acompanhada por

atividade elétrica alta (já que não se dispõe de dados para afirmar que tal atividade

seria normal ou alterada, mas apenas alta ou baixa).

A ferramenta que vem sendo investigada para treinamento da voz é o

biofeedback dado possibilitar ao emitente proceder a adaptações na tentativa de

corrigir alterações vocais (ALLEN, BERNSTEIN, CHAIT, 1991). A partir dessa base

conceitual, aventa-se a hipótese de que o cantor, guiado pelo treinamento com

biofeedback eletromiográfico, pode proceder a ajustes de forma a harmonizar a

contração dos grupos musculares, o que contribuirá para minimização do desconforto

vocal a um nível confortável e adequado à saúde vocal. Essa hipótese implica em

admitir que a adequação poderá ser acompanhada por redução da atividade elétrica

de um grupo muscular exclusivamente e, não necessariamente de todos os grupos.

19

O objetivo principal desta tese foi estabelecer as evidências clínicas do

biofeedback eletromiográfico para cantores com desconforto vocal. Para alcançá-lo

forem elencados objetivos secundários que incluíram: determinar a relação entre o

grau de desconforto vocal avaliado subjetivamente pelo cantor com a atividade elétrica

avaliada pelo biofeedback eletromiográfico durante o canto e com o índice de

desvantagem vocal; comparar a atividade elétrica dos grupos supra-hioideos, infra-

hioideos e esternocleidomastoideos de cantores segundo treinamento a que foram

submetidos durante o canto, bem como comparar a avaliação da facilidade em cantar

realizada por três professores de canto profissional no início e ao final do treinamento

vocal.

Nesse contexto, esta tese está composta por quatro capítulos, assim

organizados: Fundamentação teórica, métodos, resultados e considerações finais.

Na fundamentação teórica, buscou-se abordar o tema sob dois aspectos. O

primeiro consistiu em apresentar as evidências dos benefícios do emprego do

biofeedback na construção de novo engrama cerebral no treinamento vocal, com base

na aplicação dessa ferramenta para reabilitação das alterações na produção vocal

artística e não artística. Esse foi o tema do artigo de revisão aceito para publicação no

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology sob título de Biofeedback nas disfonias –

desafios, vantagens e desvantagens.

O segundo aspecto abordado na revisão bibliográfica foram as evidências

sobre a atuação do sistema motor e sensitivo na produção da voz cantada, que se

constituíram no tema do artigo sob título Contribuições da neuroimagem no estudo

da voz cantada, publicado na revista CEFAC Speech, Language, Hearing Sciences

and Education Journal. Esse artigo integra o Apêndice A desta tese.

Em métodos, que constitui o segundo capítulo da tese, foram detalhados os

passos da pesquisa de campo, desde a seleção dos sujeitos até o método para uso

do biofeedback eletromiográfico na prática clínica de treinamento vocal. Para

construção desse capítulo, inicialmente buscou-se determinar os parâmetros para uso

do biofeedback em pacientes com disfonia, tema que foi publicado sob título Plano

terapêutico fonoaudiológico (PTF) em biofeedback eletromiográfico para

disfonias no livro Planos Terapêuticos Fonoaudiológicos (PTFs), volume 2,

organizado pela Pró-Fono Departamento Editorial, 2015, e integra o Apêndice B desta

tese. Foram então feitas as adequações para uso do biofeedback para cantores sem

20

disfonia, mas com desconforto vocal, que se constituiu no método da pesquisa de

campo da tese.

O terceiro capítulo - Resultados esteve composto pelo artigo em que se relata

a pesquisa de campo com 21 cantores profissionais de canto moderno, com queixa

de desconforto vocal ao cantar, divididos em três grupos segundo tivessem sido

submetidos a treinamento com biofeedback (grupo 1), treinamento combinado com

biofeedback associado à exercícios vocais convencionais (grupo 2) ou a treinamento

convencional exclusiva (grupo 3).

Finalmente, no quarto capítulo, foram apresentadas as considerações finais da

tese, incluindo comentários oriundos de observações realizadas no transcorrer da

pesquisa, assim como sugestões e possíveis desdobramentos desta tese.

Este estudo obteve financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento

Científico e Tecnológico (CNPq), conforme Edital Universal MCT/CNPQ 14/2009, faixa

B, processo número 476412/2009.

Na construção desta tese, foram obedecidas as Normas Brasileiras relativas à

apresentação de trabalhos acadêmicos (NBR 14.720 de abril de 2011), à numeração

progressiva de seções de um documento (NBR 6024, de março de 2012) e à

referendação (NBR 6023, de agosto de 2002). Os elementos pré e pós-textuais

seguem a Regulamentação da Defesa e Normas de Apresentação do Centro de

Ciências da Saúde/Programa de Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciência do

Comportamento da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e, nos artigos

enviados para publicação nacional e internacional, as normas de Vancouver (ICMJE,

2011).

21

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Esta sessão é composta por dois artigos de revisão de literatura. O primeiro artigo

intitulado: “Biofeedback nas disfonias – desafios, vantagens e desvantagens”, foi

aceito para publicação no periódico Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, com

publicação prevista para 2018. Desta forma, o artigo encontra-se no Apêndice A, desta

tese.

O segundo artigo que compõe a revisão de literatura intitulado “Contribuições da

neuroimagem no estudo da voz cantada” foi publicado no periódico Revista CEFAC –

Speech, Language, Hearing Sciences and Education Journal (Rev. CEFAC. 2017 Jul-

Ago; 19(4):556-564), conforme indicado no Apêndice B

2.1 Hipótese

Cantores com desconforto vocal guiados por biofeedback eletromiográfico

podem proceder a ajustes que contribuirão para minimização do desconforto vocal,

monitorando a atividade elétrica dos músculos extrínsecos da laringe durante o canto.

2.2 Objetivos

Objetivo Geral

Verificar quais as evidências clínicas do uso do biofeedback eletromiográfico

para cantores com desconforto vocal.

Objetivos Específicos

22

Determinar a relação entre o grau de desconforto vocal avaliado subjetivamente

pelo cantor com a atividade elétrica avaliada pelo biofeedback eletromiográfico

durante o canto e com o índice de desvantagem vocal;

Comparar a atividade elétrica dos grupos supra-hioideos, infra-hioideos e

esternocleidomastoideos de cantores segundo treinamento a que foram submetidos

durante o canto;

Comparar a avaliação da facilidade em cantar entre o início e ao final do

treinamento vocal.

23

3 MÉTODOS

3.1 Tipo do Estudo

Trata-se de ensaio clínico, prospectivo, com intervenção por seis semanas

ininterruptas.

3.2 População-alvo

A população alvo esteve constituída por cantores profissionais que

compareceram ao ambulatório de artes vocais da Escola Técnica de Artes da

Universidade Federal de Alagoas (ETA/UFAL) no período de janeiro de 2015 a junho

de 2017. Eles constituíram três grupos na dependência do tipo de treinamento a que

foram submetidos.

Para os três grupos, os critérios de inclusão englobaram: idade igual ou maior

que 18 anos, independente de gênero, exercício de atividade de cantor por período

mínimo de três anos, independente do estilo de canto; referência de queixa de

desconforto vocal ao cantar e aceitação em participar da terapia vocal, independente

do grupo de treinamento.

O intervalo etário adotado excluiu o período de muda vocal, ou seja, quando

ocorrem as alterações vocais e estruturais em decorrência dos níveis hormonais

(BEHLAU et al., 2001).

Admitiu-se excluir da pesquisa, os sujeitos que não comparecessem às

avaliações vocais e eletromiográficas e ao programa de treinamento vocal, bem como

aqueles que desenvolvessem enfermidade que comprometesse a fonação ou os

músculos extrínsecos da laringe, tais como: distúrbio do sistema osteomioarticular

cervical; déficit auditivo e uso de órteses ou próteses metálicas. Todavia não houve

qualquer exclusão de sujeitos de pesquisa.

24

3.3 Amostra

A amostragem foi aleatória simples, por conveniência, com tamanho

determinado pela fórmula de Schaeffer, Mendenhall e Ott (1990), respeitado o caráter

temporal para coleta de dados, parâmetros mantidos nas demais etapas do estudo.

3.4 Tamanho amostral

Estimando uma população de 30 cantores que respeitassem os critérios de

inclusão desta pesquisa e admitindo, a partir da vivência como especialista em voz

em escola de canto profissional, nível de significância bilateral de 0,05, proporção

hipotética de cantores com redução do desconforto vocal após treinamento igual 85%,

efeito de desenho igual a 10,0 e limite de confiança como percentual igual a 5%, o

tamanho amostral foi estimado em 27 indivíduos que seriam distribuídos

equitativamente nos três grupos, ou seja, mantendo nove cantores em cada grupo.

Da pesquisa de campo participaram 21 cantores, distribuídos sete em cada um

dos três grupos de treinamento.

3.5 Definição das variáveis

Para contemplar todos os parâmetros necessários a atender aos objetivos da

presente pesquisa, foram determinados quatro grupos de variáveis. O primeiro esteve

afeito ao detalhamento das características sociodemográficas dos participantes,

relativas a idade, sexo e ocupação. O segundo grupo esteve destinado à

caracterização vocal, incluindo classificação vocal, sintomas e sinais vocais, grau

subjetivo de desconforto no trato vocal e durante o canto, índice de desvantagem vocal

no canto moderno. O terceiro grupo de variáveis disse respeito às avaliações

eletromiográficas dos músculos supra-hioideos, infra-hioideos e

esternocleidomastoideo e o quarto grupo esteve afeito à avaliação do grau global da

25

facilidade em cantar, realizada por três juízes especialistas em canto moderno

(Quadro 1).

Quadro 1 – Distribuição das variáveis de estudo segundo tipo e categorização Variáveis Tipo Categorização

De caracterização amostral

Faixa etária (anos) intervalar 18 – 28 28 – 38 38 – 48

Gênero nominal masculino e feminino

Escolaridade Ordinal iletrado, ensino fundamental, ensino médio, ensino superior, pós-graduação

Ocupação nominal conforme a Classificação Brasileira de Ocupações, na qual se consideram 10 grupos segundo nível de complexidade da formação e da atividade desenvolvida

Clínicas

Queixa de alteração vocal

Nominal

Queixa ou sinal de rouquidão, pigarro, ressecamento da laringe, tosse, ardor, dor, sensação de aperto na garganta, engasgo, cansaço vocal, prurido laríngeo, esforço para fonação ou outras queixas relacionadas à voz cantada

Autoavaliação da voz Nominal Gosto da própria voz, apreciação da qualidade da voz, descrição de problemas com a voz, medidas de higiene vocal, qualidade sonora do ambiente de trabalho

Desconforto vocal Nominal Autoavaliação do desconforto vocal no canto

Índice de desvantagem para o canto moderno

Intervalar Avaliação dos domínios de incapacidade, desvantagem e defeito

Escala de desconforto do trato vocal

Intervalar Frequência e intensidade de sensação/sintoma de queimação, aperto, secura, garganta dolorida, coceira, garganta sensível, garganta irritada e bolo na garganta

Atividade elétrica dos músculos extrínsecos da laringe

Intervalar Avaliada em microvolts (V) no repouso e durante o canto

Grau global da facilidade em cantar

Intervalar

Avaliada em milímetros (mm) e convertida em percentual, resultante do resumo das pontuações nos parâmetros clareza articulatória, dinâmica respiratória, ataques vocais, uso de efeitos vocais, afinação, brilho0, qualidade da voz, retomadas de ar ruidosas, projeção, expressividade, apoio respiratório, passagem de registros e pronúncia

3.6 Instrumentos de coleta

Foram adotados seis instrumentos de coleta:

26

a) Questionário de identificação de queixas e sinais evidentes da presença de

alterações na voz (Apêndice C);

b) Autoavaliação do desconforto vocal, expressa em escala visual analógica de 10

cm para configurar um índice passível de comparação semi-quantitativa nos

dois momentos avaliatórios (Apêndice D);

c) Índice de desvantagem vocal ao cantar o repertório e ao cantar uma música

escolhida pelo participante para ser avaliado, que descreve o impacto da

alteração vocal na voz cantada, em três subescalas incapacidade, desvantagem

e defeito, cada qual composta por 10 itens expressos em escala de Likert de

cinco pontos, na versão para canto moderno (IDVCM) (Apêndice E);

d) Escala de desconforto do trato vocal (EDTV), com a finalidade de avaliar

frequência e intensidade dos sintomas de queimação, aperto, secura, garganta

dolorida, coceira, garganta sensível, garganta irritada e bolo na garganta,

empregando escala de Likert com sete pontos, variando de zero (nunca) a seis

(sempre) (Apêndice F);

e) Avaliação eletromiográfica de superfície dos músculos supra e infra-hioideos,

bem como dos esternocleidomastoideos direito e esquerdo, durante repouso e

no canto, com identificação subjetiva de desconforto vocal (Apêndice G);

f) Avaliação funcional da voz cantada, realizada por três juízes independentes,

que se constitui no resumo da pontuação dos parâmetros de clareza

articulatória, dinâmica respiratória, ataques vocais, uso de efeitos vocais,

afinação, brilho, qualidade da voz, retomadas de ar ruidosas, projeção,

expressividade, apoio respiratório, passagem de registros e pronúncia,

expressos em escala visual analógica de 10 mm, variando de zero a 10

(Apêndice H).

27

3.7 Coleta dos dados

3.7.1 Seleção dos participantes

Cumpridos os critérios de inclusão, mas não os de exclusão, os sujeitos que,

por busca espontânea ou referência, comparecerem ao ambulatório de artes vocais

da Escola Técnica de Artes da Universidade Federal de Alagoas (ETA/UFAL), foram

convidados a participar da presente pesquisa, após explicação de seus objetivos,

obedecendo aos critérios de inclusão. Os indivíduos, que assinaram o Termo de

Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) (Apêndice I), foram distribuídos em três

grupos de treinamento de desconforto vocal.

Cada um dos participantes respondeu ao protocolo de investigação de queixas

e desconfortos vocais ao cantar. Em havendo queixas ou desconforto vocal, o sujeito

foi solicitado a responder à uma escala visual analógica de desconforto vocal

percebido ao executar seu repertório musical habitual de shows, e outra para avaliar

essa descomodidade na música em que a percebia com maior intensidade,

procedendo-se à gravação de áudio dessa música. Então o participante respondeu ao

índice de desvantagem vocal no canto moderno e à escala de desconforto do trato

vocal. Antes que o pesquisador avaliasse os resultados das escalas, o participante foi

submetido à eletromiografia de superfície.

3.7.2 Exame de EMGS

Foi solicitado que o voluntário ficasse em pé de forma confortável, olhar dirigido

para o horizonte obedecendo ao plano de Frankfurt, para que o pesquisador

procedesse à inspeção da região de pescoço. Na existência de pelos nas regiões

submandibular, anterior e lateral do pescoço, nas quais proceder-se-ia à aderência

dos eletrodos para registro da eletromiografia de superfície, procedeu-se à tricotomia

com lâmina de barbear de uso individual e descartável, mediante consentimento do

voluntário, para reduzir a impedância da pele.

A seguir, foi realizada limpeza da pele que recobre essas regiões do pescoço

com compressa de gaze embebida em álcool 70º (Figura 1).

28

Figura 1 – Higienização da pele para colocação de eletrodos

Legenda: (A) posição supra-hioidea; (B) posição infra-

hioidea; (C) posição ECOM

Nesses locais, foram alocados os eletrodos para captar as respostas dos

músculos supra-hioideos, infra-hioideos e esternocleidomastoideos direito e esquerdo

(Figura 2).

Figura 2- Alocação dos eletrodos para captação das respostas elétricas dos músculos

supra-hioideos, infra-hioideos e esternocleidomastoideos direito e esquerdo

Foram utilizados oito sensores SDS500® com conexão por garras; cabo de

referência (terra); calibrador; software Miograph 2.0®; cabo de comunicação USB;

marca MIOTEC®, com eletrodos duplos descartáveis de superfície Double Trace, com

distância de 2 cm entre polos, ideal para análise eletromiográfica em musculaturas

pequenas com dimensões de 44 mm de comprimento, 21 mm de largura e 20 mm de

A B

C

29

centro a centro. É confeccionado em espuma de polietileno com adesivo medicinal

hipoalérgico (importado), gel sólido aderente condutor (Hidrogel importado), contato

bipolar de Ag/AgCl (prata/cloreto de prata), responsável pela captação e condução do

sinal da EMGS (Figura 3).

Figura 3 – Eletrodos com conexão por garra afixados na pele para registro de atividade elétrica dos músculos de

interesse

Os eletrodos foram colocados em uma ordem padronizada, longitudinalmente

às fibras musculares e fixados bilateralmente utilizando-se fita adesiva (MORAES et

al.2012; BALATA et al., 2013). Para estabilizar o sinal, foi afixado um eletrodo de

referência em um ponto distante do local de registro dos músculos avaliados, sendo

convencionado o olécrano da ulna do braço direito (Figura 4).

Figura 4 – Afixação de eletrodo de referência no olécrano da ulna do braço direito do sujeito

Para a coleta dos potenciais elétricos, avaliados em µV, dos músculos supra-

hioideos, infra-hioideos e esternocleidomastoideos direito e esquerdo, foi utilizado o

New Miotool Face®. Esse sistema de aquisição de dados permite analisar a atividade

elétrica dos músculos por meio de sensores superficiais e está provido da

possibilidade de seleção de quatro canais, com ganho de 2000.

O eletromiógrafo foi conectado ao computador portátil tipo notebook de marca

DELL®, sistema operacional Windows®10 Home Single Language, HD 1TB com 8GB

SSD, Processador Intel® Core (TM) i7 – 5500U e preso ao braço do participante do

30

estudo por uma cinta para fixação de cabos ou sensor junto ao corpo, para evitar

artefato mecânico (Figura 5).

Figura 5 - Sistema de aquisição de atividade elétrica dos músculos preso ao braço do participante

Afim de reduzir as discrepâncias dos registros captados (REGALO et al., 2009),

estando o voluntário na postura bípede, a normalização do sinal elétrico muscular foi

realizada, mediante a máxima atividade voluntária resistida (MAVR) (MORAES et al.,

2012), baseada nas provas de função muscular (KENDALL, McCREARY,

PROVANCE, 1995) para cada músculo de interesse para o estudo, a saber:

Músculos supra-hioideos – manobra de deglutição incompleta

sustentada por 5 segundos e repetida três vezes consecutivas, com

intervalos de 10 segundos entre cada execução (BALATA et al., 2013)

(Figura 6).

Figura 6 – Manobra de deglutição incompleta para normalização do sinal elétrico dos músculos supra-hioideos

Músculos infra-hioideos – manobra de manutenção da língua retraída

com boca entreaberta, adotando a mesma sistemática de duração,

repetição e intervalo utilizada com os músculos supra-hioideos (BALATA

et al., 2013) (Figura 7).

31

Figura 7 – Manobra de manutenção da língua retraída com boca entreaberta para normalização do sinal elétrico

dos músculos infra-hioideos

A contração máxima dos músculos esternocleidomastoideos (direito e

esquerdo) foi obtida com a manobra de flexão cervical, de forma manualmente

resistida, respeitando a mesma sistematização dos demais músculos avaliados nesse

estudo (MORAES, 2012).

Após a obtenção das medidas de MAVR, o participante foi orientado a manter

a respiração normal sem vocalização (repouso) por 30 segundos, para captação da

atividade elétrica dos músculos supra-hioideos, infra-hioideos e

esternocleidomastoideos em repouso, devendo ser evitadas inspirações profundas,

afim de não provocar contração de músculos acessórios do pescoço. A seguir, foi

solicitado ao sujeito que cantasse a música que ele considerava desencadeadora do

maior desconforto vocal, durante 30 segundos, quando foram extraídas as atividades

elétricas dos músculos alvo de estudo.

3.7.3 Alocação dos sujeitos nos grupos de treinamento

Decorrida uma semana das avaliações, cada um dos sujeitos participantes foi

orientado para se apresentar a um auxiliar de pesquisa, responsável pela alocação

dos sujeitos participantes em um dos três grupos de pesquisa: treinamento por

biofeedback (grupo 1), treinamento convencional associado ao biofeedback (grupo 2)

ou treinamento tradicional isolado (grupo 3).

A alocação em um dos grupos de pesquisa obedeceu a ordem de apresentação

dos sujeitos, de tal forma que o primeiro foi alocado no grupo 1, o segundo, no grupo

2 e o terceiro, no grupo 3. O quarto sujeito participante foi alocado no grupo 1,

iniciando nova série, e, assim, até a alocação do sétimo sujeito em cada grupo.

32

3.7.4 Descrição do treinamento por biofeedback (grupo 1)

Foram adotados todos os cuidados relativos a postura, limpeza da região que

recobre a região lateral do pescoço (correspondente à topografia dos músculos

esternocleidomastoideos direito e esquerdo) para alocação dos eletrodos. Vale

salientar que nessa modalidade de treinamento, os eletrodos só foram posicionados

na região dos músculos esternocleidomastoideos em virtude desses músculos

estarem envolvidos nas ações de rotação heterolateral, inclinação homolateral,

extensão e flexão de cabeça, posturas essas facilmente observadas durante a

execução do canto (COSTA, 199O).

Para o treinamento por biofeedback eletromiográfico, foi utilizado o software

Biotrainer, sistema integrado ao equipamento New Miotool Face® e que faz parte do

Miotec Suite (base centralizadora de softwares da Miotec).

No início do treinamento, o sujeito, mantendo posição ortostática, foi orientado

para que cantasse a música desencadeadora de maior desconforto vocal, durante 30

segundos, observando a exibição da atividade elétrica dos músculos

esternocleidomastoideos direito e esquerdo na tela do programa projetada por um

aparelho de datashow. Foi utilizado como cenário para exibição da atividade elétrica

uma floresta lúdica, onde a atividade de cada músculo era representada na tela por

uma fada.

Após três a quatro repetições do canto livre de desconforto, com observação

atenta ao deslocamento das fadas, teve início uma série de comandos, cada um a ser

realizado durante três minutos durante o canto de desconforto (MENEZES, et al.,

2011), entremeados por intervalo de 15 segundos, sempre com observação

concentrada ao deslocamento das fadas, enfocando:

a. Relaxamento - “Deixe a cabeça bem relaxada e cante enquanto visualiza o

comportamento da fada na tela”;

b. Respiração - “apoia a voz no diafragma enquanto canta”; “fique atento a sua

respiração”; “controle os ruídos da respiração enquanto canta”;

c. Qualidade vocal - “cante prestando mais atenção na qualidade sonora da

voz”; “mantenha os ajustes estéticos do seu estilo sonoro”;

33

d. Ressonância - “cante sentindo o som na face”; “não prenda a voz na

garganta”; “equilibre o som”. “projete melhor a voz, deixando o som mais

equilibrado”;

e. Articulação - “cante articulando melhor os sons da letra da música”; “sinta a

mandíbula livre enquanto canta”; “defina melhor a articulação”.

Na medida em que o sujeito foi colocando os comandos em prática, foi instruído

para que observasse se a voz no canto ficava mais ou menos confortável e associasse

a essa identificação a forma pela qual a musculatura se comportava e como a fada se

movia na tela, mantendo todos os parâmetros em atenção concentrada. Houve reforço

constante para que o sujeito identificasse se a fada se mantinha igual ou diferente, ou

seja, ao longo do treinamento, foi mantida a orientação para que o sujeito associasse

o conforto de sua voz, ao comportamento das fadas e de sua musculatura (Figura 8)

Figura 8 – Participante em observação concentrada ao deslocamento das fadas durante biofeedback

Ao final de cada sessão de treinamento, houve orientação para que o sujeito

mantivesse o exercício de cantar a música desencadeadora do maior desconforto,

três a quatro vezes ao dia, colocando os parâmetros instruídos em ação e imaginando

a curva do gráfico semelhante ao que foi observado no último canto do treinamento

do dia (imaginando as fadas).

3.7.5 Descrição do treinamento tradicional isolado (grupo 3)

Durante essa modalidade de treinamento, o sujeito, em postura ortostática,

cantava de três a quatro vezes livremente o canto autoreportado como de maior

desconforto, prestando atenção à qualidade da voz e ao nível de desconforto. Em

34

seguida, manteve-se uma sequência de técnicas universais amplamente utilizadas no

treinamento vocal de cantores, obedecendo à ordem de realização de

micromovimentos cervicais; apoio respiratório, vibração de lábios ou língua (fricativo

sonoro “Z”, quando não conseguisse realizar a vibração), exercício de som nasal,

sobrearticulação exagerando os movimentos articulatórios.

A cada sessão, enquanto o sujeito cantava o trecho da música desencadeadora

de maior desconforto vocal, o sujeito executava cada técnica por três minutos

(MENEZES et al., 2011), com intervalos naturais de aproximadamente 15 segundos.

Ao final de cada sessão de treinamento, havia orientação para que o sujeito

mantivesse o exercício de cantar três a quatro vezes ao dia, usando os parâmetros

instruídos na ação.

3.7.6 Descrição do treinamento tradicional associado ao biofeedback (grupo 2)

O treinamento consistiu no emprego das mesmas técnicas universais utilizadas

no treinamento convencional, no qual as emissões sonoras eram mantidas por três

minutos (MENEZES et al., 2011), com intervalos naturais de aproximadamente 15

segundos, e monitoradas pelo biofeedback, ou seja, pela observação concentrada, na

tela do programa Biotrainer, da representação eletromiográfica da atividade muscular

por meio dos deslocamentos das fadas, empregando a mesma temática lúdica de

floresta.

Ao final de cada sessão de treinamento, houve orientação para que o sujeito

mantivesse o exercício de cantar três a quatro vezes ao dia, colocando os parâmetros

instruídos em ação e imaginando a curva do gráfico semelhante ao que foi observado

no último canto do treinamento do dia.

3.7.7 Avaliação das vozes em trecho de canto

Ao final de cada modalidade terapêutica, a todos os sujeitos da pesquisa foi

solicitado que repetisse a autoavaliação do desconforto vocal no repertório e na

música de maior desconforto, do índice de desvantagem vocal no canto moderno e

da escala de desconforto do trato vocal.

35

Nos mesmos períodos, procedeu-se a nova gravação da voz de cada sujeito

de pesquisa ao cantar a música desencadeadora de maior desconforto vocal. Dessa

forma, obtiveram-se gravações inicial e ao final do treinamento, denominadas

genericamente GR seguida de uma numeração de cegamento do sujeito da pesquisa

para o pesquisador principal e para os juízes externos. Dessa feita, a sigla GR2,

referia-se à gravação do sujeito identificado na lista com o número dois.

Para controle do período a que cada gravação se referia, foram empregadas

as siglas GRi e GRt, respectivamente para os períodos inicial e final do treinamento,

porém a relação com tal discriminação ficou sob controle do auxiliar que procedeu à

distribuição dos cantores nos grupos, ao início da pesquisa.

As gravações GRi e GRt foram enviadas a três juízes externos, professores de

canto, para que pontuassem o grau global da facilidade em cantar, avaliado em

milímetros, resultante do resumo das pontuações nos parâmetros clareza articulatória,

dinâmica respiratória, ataques vocais, uso de efeitos vocais, afinação, brilho,

qualidade da voz, retomadas de ar ruidosas, projeção, expressividade, apoio

respiratório, passagem de registros e pronúncia. Importante ressaltar que todos os

juízes externos eram cegos para o cantor e para os períodos de gravação.

3.8 Análise estatística

Todos os dados recolhidos durante o treinamento de cada sujeito foram

registrados em banco de dados construído com o programa Epi-Info 7, na versão

7.2.0.10, de 27 de junho de 2016, disponível na rede Internet gratuitamente pela

Organização Mundial de Saúde, e analisados com o programa estatístico IBM SPSS

Statistics na versão 21.0.

Considerando a existência de dois momentos distintos durante toda a pesquisa

– início e final do treinamento - procedeu-se à comparação das diferenças

intrapessoais e intersujeitos dos parâmetros relativos a atividade elétrica, índice de

desvantagem vocal, escala de desconforto vocal e avaliação vocal por juízes externos.

As avaliações dos três juízes externos foram submetidas à análise de

concordância intra e interavaliadores com índice Kappa, admitindo-se os limites

36

propostos por Landis e Koch (1977) para interpretação, como demonstrado no Quadro

2.

Quadro 2 – Pontos de corte para interpretação do índice Kappa

Valores de Kappa Interpretação

<0 Sem concordância

0,00 – 0,19 Concordância pobre

0,20 - 0,39 Concordância discreta

0,40 - 0,59 Concordância moderada

0,60 - 0,79 Concordância forte

0,80 - 1,00 Concordância quase perfeita

As variações de desconforto vocal, índice de desvantagem vocal no canto

moderno, escala de desconforto vocal e das avaliações da facilidade para cantar

realizada pelos juízes foram analisadas pelo teste de t de Student, pareado para

comparação intragrupo e teste ANOVA, com post-hoc de Bonferroni, para

comparação intergrupos.

Procedeu-se também à análise de correlação bivariada e multivariada para

identificar relações de causa-efeito entre as avaliações de desconforto vocal realizada

pelos cantores e as de facilidade para cantar, realizada pelos juízes; entre facilidade

para cantar e atividade elétrica dos músculos alvo do estudo.

Todos os testes foram realizados com nível de significância de 0,05, com

exceção das análises univariadas realizadas para montagem da análise multivariada,

quando o nível de significância foi admitido igual a 0,20.

3.9 Aspectos Éticos

A pesquisa foi submetida à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal de Pernambuco, em obediência à Resolução no. 466 de 2012,

por meio da Plataforma Brasil, sendo aprovada sob CAAE nº. 43742114.8.0000.5208

(Anexo A).

Todos os voluntários foram informados a respeito do conteúdo da pesquisa e

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, contendo as explicações

37

do objetivo do estudo e a garantia de segurança e sigilo de seus dados. Ao término

da pesquisa, os dados de cada indivíduo integraram seu prontuário. Todos os dados

coletados foram armazenados em um computador portátil de uso exclusivo do

pesquisador, garantindo o sigilo das informações.

38

4. RESULTADOS

Esta sessão é composta pelo artigo original intitulado: “Evidências clínicas do

biofeedback eletromiográfico para cantores com queixa de desconforto vocal”, que foi

submetido para apreciação ao Brazilian Journal of Othorrynolaringology. Desta forma, o

artigo encontra-se no Apêndice C, desta tese.

39

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A consecução desta tese se constituiu um desafio clínico e metodológico. Do

ponto de vista profissional, a proposição de emprego do biofeedback para cantores

com repertório moderno, ou seja, não eruditos, exigiu dedicação extrema no sentido

de sensibilizá-los a obedecer às orientações, que se constituíam em condição sine

qua non de pesquisa.

Adicionalmente é preciso reconhecer que pesquisar a associação de

biofeedback com eletromiografia de superfície em cantores não eruditos foi quase que

uma ousadia metodológica, já que não existem estudos comparando a atividade

elétrica dos músculos estudados envolvendo situações de canto, dificultando

comparar os achados com os da literatura.

Esses desafios se constituíram em forte motivação para identificar fenômenos

e processos que poderão, no futuro, propiciar avanços na terapia de voz de cantores.

Cantores profissionais populares ainda que possam ter o hábito de se

submeterem a procedimentos ou treinamentos que contribuam para seu desempenho

vocal, não são tão disciplinados quanto os eruditos, do que derivou, para a pesquisa,

na dificuldade de aumento do tamanho amostral. Este empecilho metodológico,

indubitavelmente, dificultou a identificação de outras evidências a partir dos

resultados. Ainda assim, em nossa interpretação, não invalidou a pesquisa.

Entendemos que o pequeno tamanho amostral pode ter sido causa de valores de p

intermediários entre 0,05 e 0,10, portanto que impedem descartar a hipótese nula de

teste, mas também não permitem afirmar a existência de relação entre variáveis.

Não apenas o tamanho amostral se constituiu em restrição interpretativa de

resultados, mas igualmente o próprio ineditismo do tema escolhido. A partir das

revisões bibliográficas e da pesquisa por outros estudos, se identificou que o tema

ainda é jovem, do ponto de vista científico. Mostra-se promissor requerendo análise

criteriosa de resultados para constituição de massa crítica de dados que nos levem a

evidências mais robustas. Sob esse aspecto, a presente pesquisa pode representar

um ganho de conhecimento interessante a ser partilhado com outros estudiosos. No

entanto a análise de resultados exige cautela, por estarmos investigando aspectos

ainda não bem esclarecidos sobre a voz cantada.

40

Ainda que se tenham buscado diversas fontes bibliográficas ao longo deste

estudo, não se localizou qualquer pesquisa aplicando biofeedback eletromiográfico a

cantores populares. Alguns estudos usando o biofeedback eletromiográfico com

cantores eruditos mostram o papel da musculatura durante o canto, porém não

correlacionam com o grau de facilidade para cantar, muitas vezes não constam

descrição clara da alocação dos eletrodos e da duração do biofeedback. Outros

estudos empregando biofeedback eletromiográfico são antigos e direcionados a

alterações do comportamento vocal em sujeitos não cantores, além de carecerem de

descrição detalhada da metodologia utilizada.

Outra particularidade do presente estudo advém das características

profissionais dos sujeitos. Cantores profissionais populares empregam uma

movimentação corporal bastante distinta e livre em relação àquela que se observa em

cantores eruditos. Seu comportamento postural ao cantar pode ter se constituído em

limitação na avaliação das atividades elétricas dos músculos supra e infra-hioideos,

bem como dos esternocleidomastoideos. Interessante assinalar que tais aspectos só

puderam ser identificados ao longo da coleta de dados, embora fossem familiares a

profissionais dedicados ao estudo da voz. Eram filigranas valiosas para pesquisa de

campo, porém não tão valorizadas na prática clínica.

Da mesma forma, a realidade de vida profissional dos sujeitos da pesquisa se

constituiu em problemas no andamento do estudo. Dentre eles estiveram a conciliação

do dia do treinamento vocal com as agendas de shows dos cantores, sobretudo em

meses de maior demanda de apresentações artísticas, como os meses de

festividades (Carnaval, Semana Santa, São João, feriados, etc.) e a necessidade de

atender a aspectos estéticos (especialmente nos homens a retirada da barba). De

certa forma, estes eventos dificultaram o andamento do estudo, porém, não o

inviabilizaram.

Poucos são os trabalhos com o uso do biofeedback eletromiográfico na

população de cantores, o que se traduz em uma dificuldade de interpretação de alguns

aspectos dos dados coletados. Observou-se que cantores submetidos ao treinamento

com biofeedback exclusivo experimentaram modificações de desconforto vocal e de

facilidade para cantar melhores que aquelas relatadas por integrantes dos dois outros

grupos. Ainda que os dados não nos permitam realizar afirmações categóricas,

consideramos ter base científica para aventar a hipótese de que o biofeedback

41

efetivamente propicia condições para a criação de um novo engrama cerebral no

canto.

42

REFERÊNCIAS

ARONSON, A. E. Clinical voice disorders: an interdisciplinary approach. 2. ed. New

York: Thieme Verlag, 1985. 417p.

BALATA, P.M. et al.. Incomplete swallowing and retracted tongue maneuvers for

electromyographic signal normalization of the extrinsic muscles of the larynx. Journal

of Voice, v. 26, n. 60, p. 813.e1-7, Nov 2012,

BALATA, PM; SILVA, H.J.;PERNAMBUCO, L.J.; OLIVEIRA, J.H.; MORAES, S.R.

Normalization patterns of the surface electromyographic signal in the phonation

evaluation. J Voice; 29(1), p.129. e 1-8, Jan 1015

BEHLAU, M. et al. Disfonias funcionais. In: BEHLAU, M. (Org). Voz. O livro do

especialista. São Paulo: Revinter0, 2001b. p. 248-281. 1 v.

BEHLAU, M. Técnicas Vocais. (In:) FERREIRA, L. P. et.al. (Orgs.). Tratado de

Fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004b. p. 42-58.

BEHLAU, M.; AZEVEDO, R.; MADÁZIO, G. Anatomia da laringe e fisiologia da

produção vocal. In: BEHLAU, M. (Org.). Voz. O livro do especialista. São Paulo:

Revinter. 2001a. p. 1-52. 1 vol.

COSTA, T.; OLIVEIRA, G.; BEHLAU, M. Validação do índice de desvantagem vocal:

10 (IDV-10) para o português brasileiro. CoDAS, v. 230, n. 50, p. 482-485, 2013.

DeLUCA, C.J. The use of surface electromyography in biomechanics. J Appl

Biomech; v.13, p.135-63, 1997.

GILLINGS, B. R.; KLINEBERG I. J. Latency and inhibition of human masticatory

muscles following stimuli. Journal of Dental Research, Chicago, v. 54, n. 2, p. 269-

279, Mar-Apr. 1975.

KENDALL, F.P.; McCREARY, E.K.; PROVANCE , P.G. Músculos: Provas e Funções

com Postura e Dor. 4ª ed. São Paulo: Editora Manole Ltda., 1995. 453p.

43

LANE, H.; PERKELL, J. S. Control of voice-onset time in the absence of hearing: a

review. Journal of Speech, Language and Hearing Research, Rockville, v. 480, n.

6, p. 1334-1343, Dec. 2005.

MENEZES, M.H, UBRIG-ZANCANELLA, M.T, CUNHA, M.G, CORDEIRO, G.F,

NEMR, K, TSUJI, D.H. The relationship between tongue trill performance duration and

vocal changes in dysphonic women. Journal of Voice. v. 25, n.4, p.167-75,2011.

MORAES, K.J.R.; CUNHA, R.A.; LINS, O.G.; CUNHA, D.A.; SILVA, H.J.

Eletromiografia de superfície: padronização da técnica. Rev Neurobiol; v. 73, n. 3, p.

151-58, 2010.

MORAES, K.J.R et al. Surface electromyography: proposal of a protocol for cervical

muscles. Rev. CEFAC; v.14, n.5, p.918-24., 2012.

MORAES, K.J.R. et al. Avaliação do sinal elétrico muscular cervical: proposta de um

protocolo para os músculos esternocleidomastóideo e trapézio. Editora: Pró-Fono,

2013.

MARYN, Y.; DE BODT, M.; VAN CAUWENBERGE, P. Effects of biofeedback in

phonatory disorders and phonatory performance: a systematic literature review.

Applied Psychophysiology and Biofeedback, New York, v. 31, n. 1, p. 65-83, Mar.

2006.

MORRISON, M. D. et al. Muscular tension dysphonia. The Journal of

Otolaryngology, Toronto, v. 12, n. 5, p. 302-306, Oct. 1983.

MORRISON, M. et al. The management of voice disorders. 4 ed. San Diego:

Singular Publishing, 1994.

PONTES, P. A. L. et al. Características das vozes roucas, ásperas e normais: análise

acústica espectrográfica comparativa. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia,

Rio de Janeiro, v. 68, n. 2, p. 182-188, mar-abr 2002.

PEPER, E.; HARVEY, R.; TAKABAYASHI, N. Biofeedback an evidence based

approach in clinical practice. Japanese Journal of Biofeedback Research, Tokio, v.

36, n. 1, p. 3-10, 2009.

44

RAHAL, A.; PIEROTTI, S. Eletromiografia e cefalometria na fonoaudiologia. In:

FERREIRA, L. P.; BEFI-LOPES, D. N.; LIMONGI, S. C. O. (Orgs.). Tratado de

Fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004.

REGALO, S.C.H.; VITTI, M.; OLIVEIRA, A.S.; SANTOS, C.M.; SEMPRINI, M.;

SIÉSSERE, S. Conceitos básicos em eletromiografia de superfície. In:FELICIO,C.M.;

VOI TRAWITZKI, L.V. Interfaces da medicina, odontologia e fonoaudiologia no

complexo cérvico-craniofacial. São Paulo: Pró-fono, p. 31-50, 2009.

RIGLER, I.; PODNAR, S. Impact of electromyographic findings on choice of treatment

and outcome. European Journal of Neurology, Oxford, v. 140, n. 7, p. 783-787, Jul.

2007.

VAIMAN0, M. Standardization of surface electromyography utilized to evaluate

patients with dysphagia. Head & Face Medicine, London, v. 3, p. 260, Jun. 2007.

VAIMAN, M.; EVIATAR, E. Surface electromyography as a screening method for

evaluation of dysphagia and odynophagia. Head & Face Medicine, London, v. 50, p.

9, Feb. 2009.

VAN BORSEL, J.; SIERENS, S.; PEREIRA, M. M. B. Realimentação auditiva atrasada

e tratamento de gagueira: evidências a serem consideradas. Pró-Fono Revista de

Atualização Científica, Barueri, v. 19, n. 3, p. 323-332, jul-set 2007.

YAMASAKI, R. et al. Correspondência entre Escala Analógico-Visual e a Escala

Numérica na avaliação perceptivo-auditiva de vozes. In: XVI CONGRESSO

BRASILEIRO DE FONOAUDIOLOGIA, 2008, Campos de Jordão. Anais... Campos

do Jordão: SBF, 2008.

WUYTS, F.L et al. The dysphonia severity index: an objective measure of vocal quality

based on a multiparameter approach. Journal of Speech and Language Hearing

Research, v. 43, n. 1, p. 796-809, Jun 2000.

45

APÊNDICES

APÊNDICE A – PRIMEIRO ARTIGO DA REVISÃO DA LITERATURA

Biofeedback eletromiográfico nas disfonias – desafios, vantagens e

desvantagens

Geová Oliveira de Amorim1, Patrícia Maria Mendes Balata2, Laís Guimarães Vieira3,

Thaís Moura4, Hilton Justino da Silva5

1 – Fonoaudiólogo. MSc. Doutorando Universidade Federal de Pernambuco

2 – Fonoaudióloga. PhD, MSc, Hospital dos Servidores do Estado de Pernambuco

3 – Médica. LGV Assessoria e Consultoria Médica

4 – Enfermeira. Expertise. Mestranda Universidade Federal de Pernambuco.

5 – Fonoaudiólogo. Phd, MSc. Universidade Federal de Pernambuco

Endereço para correspondência

Geová Oliveira de Amorim

Avenida Doutor Mário Nunes Vieira, 126, apto 204. Jatiúca, Maceió, Brazil

CEP: 57735-550

Fone: (82)99122-3751

Email: geovafono@uol.com.br

46

ABSTRACT

Introduction: There is evidence that all the complex machinery involved in speech

acts along with the auditory system, and their adjustments can be altered. Objective:

To present the evidence of biofeedback application for treatment of vocal disorders,

emphasizing the muscle tension dysphonia. Methods:A systematic review was

conducted in Scielo, Lilacs, PubMed and Web of Sciences databases, using the

combination of descriptors, and admitting as inclusion criteria: articles published in

journals with editorial committee, reporting cases or experimental or quasi-

experimental research on the use of biofeedback in real time as additional source of

treatment monitoring of muscle tension dysphonia or for vocal training. Results: Thirty-

three articles were identified in databases, and seven were included in the qualitative

synthesis. The beginning of electromyographic biofeedback studies applied to speech

therapy were promising and pointed to a new method that enabled good results in

muscle tension dysphonia. Nonetheless, the discussion of the results lacked

physiological evidence that could serve as their basis. The search for such

explanations has become a challenge for speech therapists, and determined two

research lines: one dedicated to the improvement of the electromyographic

biofeedback methodology for voice disorders, to reduce confounding variables, and

the other dedicated to the research of neural processes involved in changing the

muscle engram of normal and dysphonic patients. Conclusion: There is robust

evidence that the electromyographic biofeedback promotes changes in the neural

networks responsible for speech, and can change behavior for vocal emissions with

quality.

Keywords: Speech Therapy. Voice. Dysphonia. Electromyographic feedback.

47

1 Introdução

A comunicação oral depende da capacidade de produzir uma enorme

variedade de sons que compostos, caracterizam uma linguagem. A produção desses

sons resulta de configurações altamente específicas do trato vocal, o qual filtra o som

produzido na laringe e o modula por meio de movimentos coordenados dos lábios, da

língua e da mandíbula1. Essas interações envolvem a musculatura, sistema nervoso

central e autônomo e constituem tema intrigante de pesquisa envolvendo indivíduos

normais e com distúrbios da voz.

Há evidências de que toda a complexidade envolvida na fonação atua

juntamente com o sistema auditivo, o que possibilita ao indivíduo desenvolver

adequações dinâmicas naturais ao longo de um discurso em resposta a perturbações

sonoras perceptíveis, para tornar a voz mais harmoniosa e adequada ao discurso2,

porém nem sempre essas adequações são suficientes para correção do distúrbio de

voz.

Dentre os distúrbios de voz, as disfonias constituem cerca de 40% dos

atendimentos em clínicas de voz, especialmente quando são devidas à tensão

excessiva. Entende-se por disfonias as alterações vocais decorrentes do desajuste

neuromuscular dos músculos responsáveis pela produção da voz 3. Os padrões vocais

alterados, decorrentes de uma disfonia, resultam dos ajustes musculares, em nível

glótico e supraglótico, desenvolvidos pelo sujeito, em reação à presença ou não de

lesão laríngea4. Nas disfonias por tensão muscular, admite-se que a tensão

aumentada dos músculos extrínsecos da laringe5, eleva a laringe no pescoço e

perturba a inclinação das cartilagens laríngeas. Consequentemente, os músculos

intrínsecos da laringe são afetados e mudam a tensão das pregas vocais,

determinando o distúrbio vocal6.

O controle da fonação volitiva tem origem no córtex cerebral, a partir do qual se

propagam impulsos nervosos para ativação dos núcleos motores do tronco encefálico

(núcleo ambíguo, núcleo do trato solitário e núcleo parabranquial) e da medula

espinhal, modulando a ação da musculatura laríngea, dos articuladores e dos

músculos torácicos e abdominais. Daí decorre que os distúrbios vocais podem resultar

em novas representações mentais do comportamento fonatório, o que exigirá um

processo terapêutico para reaprendizagem da função7.

48

Os diversos tipos de qualidade vocal são produzidos por alteração na

cinesiologia laríngea, cujos músculos intrínsecos e extrínsecos podem estar em

situação de desequilíbrio, do que decorre a necessidade primeira de firmar diagnóstico

fonoaudiológico para estabelecer plano de tratamento. Os métodos diagnósticos não

instrumentais incluem história vocal, para determinação de abuso ou mau uso da voz,

estresse e fatores psicológicos que podem alterar a emissão vocal, assim como

palpação do pescoço, determinando tensão muscular e elevação da laringe, com

possibilidade do uso de escalas do tipo Likert para quantificação com quatro a cinco

pontos. Esses métodos, apesar de amplamente utilizados na clínica e em pesquisas,

têm poder diagnóstico baixo, por serem julgador-dependentes6.

O método instrumental principal de diagnóstico da integridade laríngea é a

videolaringoscopia que permite uma descrição detalhada da integridade laríngea. Por

meio desse instrumental é possível o diagnóstico da presença de nódulos, pólipos e

cistos. Outros meios podem fornecer dados complementares ao diagnóstico de

distúrbios vocais, tais como a eletromiografia por agulha ou de superfície, a radiologia

radiografia e modernamente, porém ainda em caráter experimental, a ressonância

magnética funcional6,8,9 . A eletromiografia (EMG) possibilita avaliação da atividade

elétrica da musculatura laríngea e, por conseguinte, da tensão das fibras musculares

e da integridade do sistema nervoso laríngeo5.

Adicionalmente, a eletromiografia com eletrodos colocados sobre a pele

(denominada EMG de superfície - EMGs) pode ser empregada em aprendizado

operante para modificação autonômica interna de um comportamento alterado por

meio de informação concomitante a uma tarefa. A EMGs possibilita ao indivíduo (bio)

a observação de processo fisiológico, em tempo real, contribuindo para uma mudança

comportamental, ou seja, para instituir correção atendendo a objetivos claramente

definidos pela fisiologia da função orgânica alterada.

A fisiopatologia da disfonia tensional ainda não está completamente

esclarecida. Há hipóteses que admitem que a tensão em músculos extrínsecos

desloca a laringe para cima no pescoço, o que altera a inclinação das cartilagens

laríngeas. Como consequência, os músculos intrínsecos da laringe são afetados e

tensionam as pregas vocais, promovendo a disfonia6.

Na presença da disfonia, o sistema nervoso central e o autônomo registram a

alteração sonora e desencadeiam acomodações para reduzir os desconfortos. Esse

49

mecanismo fisiológico adaptativo pode ser monitorizado e visualizado por meio de

programas que convertem o registro de receptores táteis ou propioceptivos em

imagens, processo denominado biofeedback10. O biofeedback ocorre durante a

emissão vocal, de forma que possibilita ao emitente realizar adaptações para correção

de distúrbios vocais. Na disfonia, essas correções também podem despertar a

atenção do falante para a intensidade do distúrbio, porque há uma tendência natural

de sua subestimação. Dessa forma, no biofeedback eventos autonômicos internos,

como a tensão muscular, são eletronicamente amplificados e possibilitam ao indivíduo

(bio) a informação (feedback) que é habitualmente indisponível5.

Diversos estudos têm demonstrado a possibilidade de o biofeedback auxiliar os

indivíduos a modificar padrões fisiológicos, tal como previu Skinner8 ao afirmar que

um indivíduo informado sobre o funcionamento de seu corpo, pode sozinho promover

modificações.

Considerando que indivíduos disfônicos podem apresentar dificuldades em

mudar o padrão vocal desviado, em decorrência do engrama da atividade muscular

que o automatizou, e que os processos mentais são passíveis de transformações, a

partir de inputs de natureza visual, auditiva e cinestésica fornecidos por canais de

retroalimentação (feedback)10–12 nasceu o interesse em estudar as disfonias, na

perspectiva da neurociência.

O objetivo desta revisão sistemática é apresentar as evidências da aplicação

do biofeedback eletromiográfico no tratamento das disfonias, com ênfase as disfonias

funcionais.

2 Método

Procedeu-se a uma revisão sistemática nas bases de dados Scielo, Lilacs,

PubMed, EBSCO, Scopus e Web of Science, usando a combinação de descritores

<feedback>, <voz>, <biofeedback>, <disfonia>, <treinamento da voz>, <terapia>,

<eletromiografia>, admitindo como critérios de inclusão artigos publicados em

periódicos com comitê editorial, relatando casos ou pesquisas experimentais ou quase

experimentais sobre o uso do biofeedback em tempo real como fonte adicional de

monitorização de tratamento de disfonia ou para treinamento vocal, publicados no

50

período de 1990 a 2016 nos idiomas português, inglês, espanhol, francês, japonês e

italiano.

No tocante aos critérios de exclusão, não foram incluídos nessa revisão

trabalhos publicados em congressos, capítulos de livros, teses de mestrado e

doutorado, além de artigos que envolvessem o uso do biofeedback em outras

questões não relativas a voz.

Dois juízes independentes analisaram os títulos e os resumos dos artigos

localizados e determinaram aqueles com potencial de integrar a revisão, dos quais

foram obtidos os textos integrais, para nova análise dos juízes. Nessa etapa, cada

qual selecionou os estudos que atendiam aos objetivos definidos e os julgamentos

discordantes foram sanados por consenso.

Embora se reconheça que a metanálise é o padrão ouro para revisões, neste

artigo não foi possível adotar essa metodologia dada a escassez de trabalhos e o

pequeno número de elementos nos estudos.

3 RESULTADOS

Trinta e três artigos foram identificados nas bases de dados, mas 16 foram

excluídos ainda na fase de análise de títulos e resumos, sendo quatro por emprego

de biofeedback sem eletromiografia de superfície; três por estarem redigidos em

alemão, seis revisões sistemáticas, um por apresentar análise do córtex na produção

da fala e dois por terem EMGs como tema principal, sem abordagem de biofeedback.

Dezessete artigos foram elencados pelos juízes para análise do texto integral,

da qual resultou a exclusão de seis artigos completos com descrição metodológica

imprecisa, restando onze artigos para avaliação de elegibilidade. Da leitura integral do

texto resultou a exclusão de quatro artigos, sendo um por abordagem de disfonia

funcional associada a outra enfermidade e três sobre ressonância magnética funcional

para biofeedback vocal em outras populações Sete artigos foram incluídos na síntese

qualitativa (Figura 1).

51

Figura 1 – Fluxograma da seleção de artigos para a revisão sistemática

4 DISCUSSÃO

Optou-se por dividir os artigos em dois grupos sendo um com tema da aplicação

de biofeedback para correção de disfonia tensional ou distúrbios vocais secundários

à tensão muscular laríngea5,10,13,14 e outro dedicado à aplicação desse método no

aprendizado vocal de profissionais cantores2,9,15

Foram mantidos os dois grupos de artigos para contemplar as possibilidades

de emprego de biofeedback em Fonoaudiologia, dado que os progressos tecnológicos

nos estudos de imagem possibilitaram demonstração de novas evidências, seja para

treinamento vocal, seja para tratamento de distúrbios vocais tensionais.

52

4.1 Biofeedback para correção de disfonia tensional ou distúrbios vocais

secundários à tensão muscular

Os distúrbios vocais têm sido estudados há muito tempo para determinação

das causas como também para definição de terapias eficazes. Allen, Bernstein e

Chait5 realizaram um estudo com biofeedback eletromiográfico em uma criança do

sexo masculino, com oito anos de idade, com disfonia hiperfuncional não responsiva

a reabilitação vocal e técnicas de relaxamento. O paciente apresentava nódulos

vocais e tensão muscular tão intensa que havia indicação de cirurgia.

A criança foi submetida a avaliações eletromiográficas da tensão dos músculos

da laringe, de qualidade da voz realizada por profissional e pelos pais da criança. O

tratamento consistiu de uma sessão de 30 minutos, duas vezes por semana, com

treinamento visual, seguido de 5 minutos de habituação. A cada sessão, eram

realizados 20 exercícios consecutivos, primeiro durante o repouso vocal e depois

durante a fala, sempre com a instrução de tentar reduzir a tensão muscular, pela

observação do feedback dos músculos laríngeos. O critério inicial foi redução da

tensão em 0,5 V, no repouso vocal, e de 5 V, durante a fala, em pelo menos 80%

dos exercícios nas três sessões consecutivas. O critério de conclusão da terapia foi

baseado nos valores basais normais para adultos já que para crianças não havia

dados normativos. No seguimento de três e seis meses, a tensão muscular no repouso

reduziu de 7,5 V para 3,2 V e, na fala, de 49,5 V para 10 V, valores mantidos ao

final de seis meses.

O diferencial desse estudo foi a utilização da avaliação da qualidade vocal pelos

pais da criança, caracterizando a validade social do tratamento, ou seja, a utilidade e

o atendimento das expectativas dos pais em relação aos resultados obtidos com o

tratamento, conferindo um valor com aplicabilidade social16. A validade social exige

que se comparem duas estratégicas básicas. A primeira é a avaliação objetiva com

base em dados normativos, a segunda é subjetiva, fundamentada na percepção de

um especialista ou de pessoas habituadas com o evento em avaliação5. Os pais da

criança, nesse experimento, apontaram para a validade do tratamento devido à

generalização dos efeitos sobre a voz, na residência e em outros ambientes não

clínicos, denotando estabilidade da redução da tensão vocal. Outro dado importante

53

dessa pesquisa foi a comprovação de uma redução drástica dos nódulos vocais,

dispensando o tratamento cirúrgico anteriormente programado.

O segundo estudo desse grupo14 descreve o caso de um individuo de 26 anos

de idade, do sexo masculino, com história de disfonia tensional após laringite grave e

influenza viral, com subsequente disfonia funcional da prega vocal ventricular, há seis

meses. Na consulta otorrinolaringológica, foi identificado que o paciente fazia uso de

analgésicos e medicação anti-hipertensiva que não justificavam ou afetavam a

disfonia.

Foi instituído tratamento, com biofeedback eletromiográfico constituído por

duas sessões semanais, com duração de 20 a 30 minutos, composta por 10 minutos

de habituação em sala com atenuação sonora, contagem de 1 a 20 repetidamente e

conversação casual sempre nessa ordem, separadas por 3 minutos de habituação.

Durante todo o processo, o paciente foi instruído para reduzir a tensão dos músculos

da laringe, seja observando o sinal integrado eletromiográfico, seja por respiração

profunda, técnica de relaxamento que deveria ser repetida no domicílio duas vezes

por dia.

Decorridos oito meses de tratamento, o paciente foi avaliado após três e seis

meses, por aferições perceptuais, de voz e visuais. Foi identificada redução dos níveis

médios de EMG na não vocalização de 59 V para 7 V, na contagem de 51 V a 9

V, e na conversação, de 70 V a 12 V, reduções mantidas após seis meses. Na

análise perceptual da voz, o desvio foi avaliado em 4, ao início da terapia, passando

a 1,5 ao final do tratamento por escala numérica.

Os autores14 fizeram um comentário interessante no que se refere à

diferenciação do comportamento ao biofeedback da contagem em relação à

conversação. Ao contrário das expectativas iniciais, não houve redução da tensão

muscular com biofeedback eletromiográfico na conversação na mesma intensidade

que a observada na contagem, levando à conclusão de que a contagem e a

conversação obedecem a dinâmicas distintas, onde a contagem envolve respostas

que não dependem de um ouvinte. A conversação requer um parceiro, cujo

comportamento vocal media contingências sociais sutis e explícitas, exigindo

mudanças no estímulo discriminativo para ajustes vocais. Decorreu daí que houve

indicação de iniciar o tratamento com conversação, já que tarefas mais complexas,

requerendo mais esforço, possibilitam mudanças mais precoces, ou seja, resultados

em menor período de tempo.

54

O terceiro estudo10 não esteve dedicado às disfonias tensionais, mas foi

incluído pela relevância das abordagens que o autor apresenta na explicação da

utilização do biofeedback para fala. Testa e comprova a eficácia do emprego do

biofeedback eletromiográfico visual para correção de distúrbios fonológicos em

crianças refratárias a outros tratamentos. Os distúrbios consistiam na articulação

errada de um fonema (aquisição) ou no mau uso de um fonema já adquirido, em um

contexto espontâneo (automatização). Tais alterações dificultavam a leitura, a escrita

e a alfabetização da criança, do que derivava a importância do tratamento

fonoaudiológico.

Na contextualização para explicar os resultados favoráveis do biofeedback

eletromiográfico, o autor argumenta que a diferença primária em relação a outras

técnicas terapêuticas fonoaudiológicas é diminuir o estímulo auditivo e aumentar o

visual via sinal instrumental. Essa visualização facilita ao paciente perceber o erro de

aquisição ou de automatização. O terapeuta apresenta ao paciente e a emissão

fonoarticulatória correta para que possibilite a gravação mental do modelo. Depois

estimula emissões pelo paciente, solicitando-lhe que fixe mentalmente a tarefa e tente

repetir corretamente a emissão, utilizando o feedback visual.

As fontes de informação no feedback foram duas, nesses experimentos. Uma

consistia em detectar fluxo aéreo nasal por meio de pneumotacógrafo e apresentá-lo

em tela de computador como sinal gráfico. A segunda fonte de informação era o

espectrograma do sinal acústico apresentado em tempo real para que o paciente

pudesse fazer suas adaptações com o objetivo de atingir a fonação-alvo. A visão da

alteração era um alerta da produção de erros e possibilitava ao indivíduo modificar

seu desempenho. Esse modelo de tratamento foi disponibilizado em laboratórios de

uma universidade, de forma que diversos alunos podiam usufruir da terapia.

Na primeira sessão, um fonoaudiólogo demonstrava a utilização dos

equipamentos e exemplificava as fonações corretas e erradas, gravando-as para que

servissem de modelo a ser alcançado pelo paciente. Uma vez assegurada a

compreensão do paciente quanto à terapia, o próprio paciente realizava os exercícios,

em sessões com duração de 60 minutos, as quais eram monitorizadas pelo

fonoaudiólogo em videoconferência.

Para explicar os motivos pelos quais pacientes adolescentes e adultos

persistiam com erros de aquisição e de automatização, o autor contextualiza que o

desenvolvimento fonológico ocorre até os oito anos de idade, quando o indivíduo

55

alcança o limite superior do desenvolvimento de fala e linguagem. A partir dessa

completude, as modificações só serão possíveis com terapia, porque o indivíduo não

tem a informação necessária para proceder às correções. Outras estratégias precisam

ser disponibilizadas de forma a que o indivíduo possa formar um novo engrama, bem

diferenciado em relação ao errôneo, para ser reconhecido e corrigido sempre que

articulado10,17.

Ruscello10 conclui o artigo afirmando que o biofeedback confere bons

resultados porque não está restrito apenas à visualização do espectrograma, mas

porque o método introduz no complexo de sistemas envolvidos na fonação um novo

elemento que tem características receptivas e expressivas, facilitando sua integração

na fonoarticulaçao correta.

O quarto estudo13 teve por objetivo apresentar um caso de movimentação

paradoxal das cordas vocais por excesso de tensão muscular, acompanhada de

distress respiratório, submetido a tratamento com biofeedback eletromiográfico.

Trata-se de um caso de adolescente, do sexo feminino, que, aos 16 anos de

idade, caucasiana, com história de movimentação paradoxal de cordas vocais firmado

por vídeolaringoscopia, associada à queixa de dor torácica, dificuldade respiratória e

sensação de sufocação. Apesar de estar em tratamento com exercícios respiratórios

há 12 meses, não notava melhora.

O tratamento consistiu de uma sessão semanal, durante 10 semanas. Teve

início com duas sessões para avaliação eletromiográfica da tensão muscular, sem

biofeedback. A partir de então, cada sessão iniciava com 5 min de repouso basal

vocal, seguido de 10 min de relaxamento da tensão muscular sob visão do

espectrograma do biofeedback, com a orientação de alcançar o critério de redução da

contratura muscular, porém sem qualquer outra orientação. A paciente deveria obter

o relaxamento muscular por tentativa-erro, observando o espectrograma.

Associado ao biofeedback, a paciente fazia avaliação da adaptação que

percebia, usando escala de Likert de seis pontos, e da intensidade da dor torácica por

meio de escala visual analógica de 10 pontos. Adicionalmente sua mãe avaliava a

interferência da dor nas atividades da filha, também empregando escala de Likert de

seis pontos, com o objetivo de avaliação de validade social do tratamento.

Gradativamente foram estabelecidos níveis tensionais menores que o basal da

paciente, e a terapia cessou quando os níveis normais foram alcançados.

56

O nível inicial a ser alcançado foi fixado a 10 v, portanto 2 V menor que os

níveis basais da paciente). Nova meta era fixada obedecendo aos critérios: a) sempre

que em três sessões consecutivas a paciente alcançasse a meta ou a ultrapassasse

conseguindo maior relaxamento, a meta era reduzida em 2 V; b) se em duas sessões

subsequentes a paciente não alcançasse a meta estipulada, a meta era aumentada

de 1 V. No intervalo de 5 minutos entre uma série e outra de tentativas, a paciente

podia observar o espectrograma para compreender sua atuação.

Decorridas quatro semanas, a paciente não necessitara faltar a qualquer

atividade escolar, não referia dor torácica, enquanto que sua mãe relatava ausência

de interferência do distúrbio vocal nas atividades de vida diária da menina. Apesar de

relatar bons resultados, os autores consideraram que as mudanças podem ter sido

resultado de efeitos não específicos derivados na intensidade de exercícios, mais do

que qualquer característica do biofeedback.

O conjunto de artigos desse primeiro bloco foi realizado no período de 1991 e

2005, portanto antecedendo os estudos de imagem por ressonância magnética para

estudo da aplicação do biofeedback em voz. Foi apresentado nesta revisão

sistemática para apontar o raciocínio que marcou duas décadas fundando a hipótese

de que esse método tinha o potencial de modificar o engrama vocal. No entanto as

evidências eram baseadas em pequenas amostras, estudos de caso com

metodologias diversas, sem possibilidade de generalização, como bem pontuam

Warnes e Allen13.

Os mecanismos com os quais se buscavam explicar os efeitos do biofeedback

eletromiográfico para voz estavam baseados no reforço comportamental, aumento da

autoconfiança e impulso motivacional, mas os resultados eram conflitantes9,18,19.

Mesmo assim a linha de pesquisa não foi abandonada, embora o número de

publicações fosse escasso.

Essa fragilidade de hipótese motivou estudos com cantores profissionais, já que

a ausência de grandes distúrbios vocais poderia facilitar a identificação de novas

evidências sobre o biofeedback para voz. A escolha dessa população era uma forma

de padronização de algumas variáveis intervenientes. Adicionalmente, esses estudos

poderiam esclarecer lacunas sobre os mecanismos responsáveis pelos resultados das

pesquisas e orientar de forma mais objetiva o uso do método na terapêutica de voz.

57

4.2 Biofeedback no aprendizado vocal de profissionais

Partindo de uma população com saúde vocal boa a ótima qualidade de

emissão, os estudos buscaram identificar a possibilidade de o biofeedback

eletromiográfico facilitar o aprendizado biomecânico na produção da voz.

Um estudo teve por objetivos identificar a facilitação do método na aquisição

de novas habilidades para produção da voz com relaxamento laríngeo, bem como

determinar se o biofeedback terminal ou concorrente otimiza esse aprendizado9.

Após realização de projeto piloto para determinação de tipo e posição de

eletrodos, assim como forma de fixação, 18 mulheres e quatro homens com média de

idade de 22 anos (variação de 19 a 27 anos), sem história de problemas auditivos ou

vocais, sem experiência de terapia vocal, que se declararam saudáveis, foram

incluídos no estudo. Após aposição de um par de eletrodos distantes 0,5 cm um do

outro, na linha média da membrana tireoioidea, e um segundo par a 1 cm da comissura

labial, bilateralmente, cada participante ficou sentado à frente de duas telas de

computador. Em uma eram projetados os 11 blocos de frases de estímulo, para serem

lidas em voz alta buscando relaxar a laringe pela observação da EMGs do sítio

tireoioideo, que era projetada na outra tela.

Após os dois primeiros estímulos de leitura, os participantes foram

aleatorizados para receberem biofeedback concorrente ou terminal a cada leitura. No

estímulo concorrente, o participante observava a atividade elétrica muscular à medida

em que lia as frases e, na terminal, via o gráfico estático da EMGs, exclusivamente

após a leitura de cada frase. O procedimento todo durava aproximadamente 50 a 60

minutos e era repetido para fixação após uma semana, porém sem o biofeedback.

Os resultados do estudo não corroboraram outros achados. Assim, o

biofeedback não pareceu facilitar o aprendizado de tarefa vocal; não foi observado

aprendizado de relaxamento no sítio tireoideo, mas no sítio facial, contrariando a

hipótese inicial deste estudo. O terceiro achado e mais interessante foi a igualdade de

biofeedback terminal e concorrente no aprendizado.

A importância desse experimento foi demonstrar que a concentração da

atenção em uma tarefa (que consistia em redução da tensão muscular de indivíduos

normais para valores menores que seu limite basal) degrada o aprendizado motor, o

que apontou para a complexidade do aprendizado vocal.

58

Ao comparar os resultados desse estudo9 com o de Warmes13 e Allen5,

observa-se a fragilidade que marcava as evidências sobre biofeedback

eletromiográfico para voz, até a primeira década do Século XXI. Para pacientes com

disfonia tpor tensão muscular, os resultados apontaram que tarefas mais complexas

na terapêutica com biofeedback eletromiográfico poderiam propiciar melhores

condições de bons resultados terapêuticos em menor tempo, o que não se verificou

no experimento com cantores. Para eles, o aumento da complexidade do experimento

acarretou não aprendizagem da tarefa vocal de relaxamento muscular.

O segundo estudo15 buscou aplicação do biofeedback eletromiográfico no

aprimoramento vocal de cantores, para auxiliá-los a emitir uma voz com alto alcance,

clara, forte e confortável, por manter a posição baixa da laringe, o que protege contra

injúrias nas emissões muito altas15. Três objetivos foram enunciados: comprovar a

utilidade da EMGs como indicador de atividade dos músculos depressores da laringe;

testar a utilidade do método para ensinar cantores a rebaixarem a laringe ativando os

músculos depressores e manterem essa postura enquanto cantam e, finalmente,

determinar se essa postura laríngea melhora a qualidade da tonalidade do canto ou

promove uma mudança qualquer em um componente cientificamente mensurável do

espectro sonoro.

Vinte e dois cantores clássicos treinados foram comparados a oito cantores não

treinados, empregando EMGs com eletrodos colocados bilateralmente, sobre a

cartilagem tireóide, numa tentativa de isolar os músculos esterno-tiroideo e esterno-

hioideo – depressores primários e estabilizadores da laringe. Solicitou-se que cada

cantor emitisse quatro vezes a vogal /a/ em um pitch discretamente mais alto que seu

tom de voz (barítono, tenor, mezzo soprano e soprano), de forma a sair de sua zona

de conforto vocal.

Em todos os casos o biofeedback eletromiográfico possibilitou indicar a

atividade dos músculos depressores da laringe, bem como facilitou o aprendizado de

cantores clássicos a manter baixa a laringe durante o canto, para assegurar emissões

mais claras, mais bonitas e harmoniosas.

Ao constatarem que cantores com treino eram capazes de melhorar em até

12% seu desempenho basal com poucos minutos de treinamento, sem diferença entre

os gêneros, os autores incentivaram a realização de outras pesquisas com o mesmo

desenho, para acumular evidências.

59

Merece atenção o detalhe de ausência de diferença de gênero no

aprimoramento vocal com biofeedback eletromiográfico porque, segundo os autores15,

o dado permite hipotetisar que as modificações promovidas pela terapêutica devem

ser intensas, pois foram maiores que as diferenças anatômicas da laringe nos dois

gêneros. Essas modificações também devem ser amplas, pois possibilitam

relaxamento de diversos músculos laríngeos segundo a necessidade do paciente.

Da análise dos resultados de pesquisas com pacientes disfônicos e cantores,

ficou evidente a necessidade de considerar a rede neural envolvida na emissão e no

ajuste da voz em um discurso, fosse ele emissões isoladas de fonemas, conversação

ou canto.

A comprovação dessas hipóteses teve início a partir da segunda década do

Século XXI, com os estudos com imagem por ressonância magnética funcional e

biofeedback com pássaros, identificando que modificações auditivas promoviam

correções motoras no canto20. Essa constatação suscitou a hipótese de que em

humanos, o biofeedback poderia promover alteração do comportamento vocal por

reestruturação da rede neural.

Em 2013, Niziolek e Guenther2 realizaram estudo incluindo 18 sujeitos

dextromanos, com idades entre 19 e 33 anos (média igual a 23,5 anos), os quais foram

submetidos a imagem por ressonância magnética funcional e biofeedback

eletromiográfico de superfície.

A essa época já se admitia que o sistema motor da fala depende do feedback

auditivo, a quem cabe controlar as articulações vocais de momento a momento. Dessa

forma, se durante a emissão da voz ocorrer uma perturbação, o sistema auditivo

imediatamente contra-atua e possibilita ajustes corretivos contrabalançando o

desajuste. A explicação para esse mecanismo é que a cada som corresponde uma

área auditiva perceptual21. Essas regiões cerebrais no córtex auditivo são usadas para

atualizar e refinar os comandos motores que norteiam o sinal acústico ao longo dessas

regiões.

Analogamente a esse sistema fisiológico, os programas disponíveis na rede da

Internet com feedback auditivo ou visual viabilizam correção de erros acústicos

fonatórios, mas essas correções ainda são rudimentares. No sistema nervoso,

admite-se que as percepções auditivas não são criadas iguais, ou seja, para som de

60

um mesmo fonema, o registro auditivo pode ser distinto, de tal forma que sons que

ultrapassam um determinado limite de volume são melhor identificados que outros.

Essa habilidade discricionária da natureza da produção de um discurso é uma

hipótese em que se admite que pequenos desvios vocais não são percebidos pelo

próprio indivíduo emissor, fenômeno denominado efeito magnético perceptual. No

entanto todos os desvios que atingem um certo limite, são autorreconhecidos e

submetidos ao mecanismo de ajuste vocal. A hipótese era plausível, mas suscitava

questionar se o erro auditivo dependia apenas do baixo nível da distância auditiva de

um limite ou alvo intencional ou era desencadeada por um tipo de modificação de alto

nível.

Em 2013, foi realizada pesquisa2 empregando biofeedback eletromagnético e

imagem por ressonância magnética funcional (IRMf) para examinar as redes neurais

e determinar as modificações de respostas a perturbações súbitas do laço de

retroalimentação auditivo desencadeado por modificações acústicas inesperadas,

admitindo que uma mudança de retroalimentação próxima de uma região limítrofe

poderia evocar uma resposta mais intensa que uma alteração situada com segurança

dentro de uma variabilidade aceitável de um determinado som em um discurso.

Dezoito sujeitos dextromanos, com idades entre 19 e 33 anos (média igual a

23,5 anos), com distribuição de 1:1 de gênero, foram selecionados para participarem

de um experimento comportamental. Todos tinham o inglês como primeira língua; não

relatavam alterações auditivas ou distúrbios vocais e não apresentavam

contraindicação para IMRf.

O experimento consistiu de duas fases, sendo uma comportamental e outra

imagética. Na fase comportamental, todos foram submetidos a um pré-teste para

definir os parâmetros de produção e percepção de discurso a serem empregados no

experimento. Na fase de captação de imagem, a atividade encefálica foi aferida por

IRMf2.

Na fase comportamental, de aferição da percepção de cada indivíduo sobre

sua emissão de diferentes vogais. A emissão de vogais foi coletada entre emissão de

consoantes carreadoras /b_d/, devendo cada indivíduo produzir 10 conjuntos para

cada uma das seis vogais. Foram aferidas duas sequências (F1 e F2) e determinada

a média ao longo do tempo. Para comodidade dos sujeitos, as vogais foram

registradas com o sujeito sentado à frente de uma mesa e em posição ortostática. O

conjunto de emissões mais próximo da mediana do conjunto, foi empregado para

61

configurar o algoritmo de modificações que alterava F1 e F2 por uma constante,

mantendo os demais parâmetros acústicos constantes. Para cada indivíduo, foram

geradas oito vogais ao longo do espectro F1-F2 usando o algoritmo, porém, para

assegurar a qualidade vocal, a vogal /u/ não foi empregada.

O conjunto mediano da primeira vogal no par foi configurado para sofrer

aumentos sucessivos em direção à outra vogal do par, de forma a construir um

continuum de valores medianos de uma vogal, que terminava nos valores medianos

da vogal vizinha. A dimensão do passo entre cada continuum de mudança era

constante na escala perceptual mel, baseada na frequência logarítmica. Essa escolha

foi feita porque a escala mel, melhor que a escala Hertz, reflete a sensibilidade do

ouvido para modificações em diferentes regiões de frequência. Significa dizer que uma

distância fixa na escala mel tem discricionariedade aproximadamente igual ao longo

de toda a dimensão da frequência em que está situada.

O conjunto de contínuo das oito vogais foi aleatorizado e apresentado cinco

vezes a cada sujeito, imediatamente após o teste de produção da vogal. Cada

indivíduo ouvia sua própria voz e pressionando um botão categorizava cada som

como uma das cinco possíveis palavras bead, bid, bed, bad e bod. Seu tempo de

reação entre ouvir o som e pressionar o botão foi aferido.

Os sujeitos foram pareados um a um, segundo o intervalo de frequência fosse

complementar em um mesmo continuum de vogais, sendo um nas frequências

superiores e outro nas frequências inferiores, que lhe servia de controle. A magnitude

da mudança média entre os sujeitos foi de 122,3 mels.

Para aquisição da IRMf, durante a tarefa de biofeedback, havia um evento

desencadeador do mecanismo coordenador de estímulo. No início de cada

experimento, era apresentada uma palavra ao sujeito e um estímulo de controle, por

2 s. As palavras eram retiradas de uma lista de oito palavras dependendo da vogal

que estaria alterada. Esses estímulos eram projetados numa tela de alto contraste em

preto e branco e disponibilizadas para o sujeito por meio de um espelho situado acima

do coil da IRM.

Cada sujeito deveria ler a palavra em voz alta, assim que ela aparecesse, e

pronunciá-la clara e naturalmente, como se estivesse falando com outra pessoa em

uma ligação telefônica ruidosa, mas permanecer em silêncio nos experimentos de

controle. Imediatamente após cada tentativa, cada sujeito recebia o feedback de

avaliação de volume, para que ele pudesse manter suas emissões num nível

62

consistente ao longo do experimento. Cada um dos cinco experimentos consistiu de

80 tentativas, 64 emissões (oito apresentações cada uma com oito palavras) e 16

controles em silêncio.

Sem o conhecimento dos sujeitos, os experimentos de voz foram divididos em

três categorias: sem mudança (feedback da emissão normal), “interna” (existência de

uma mudança que não causava modificação de categoria no comportamento do pré-

teste) e “através” (existência de uma mudança que causava modificação de categoria

no comportamento do pré-teste)2.

A análise dos mapas de IRMf demonstrou, por monitorização do feedback

auditivo, que o sistema motor da fala pode rapidamente corrigir pequenos erros

articulatórios. Ao considerar a variabilidade de cada sujeito, se pode identificar que

mudanças idênticas podem evocar sistematicamente respostas de magnitude

diferente, quando ocorrem em diferentes partes do espaço auditivo. Se as mudanças

ocorrem num espaço próximo do limite da categoria na qual uma modificação

acentuada era perceptível, ela desencadeia atividade cortical e acentuada

compensação comportamental. Se a mudança estava distante do limite da categoria

modificada, a alteração comportamental nunca ultrapassava 8% do comportamento

acústico não modificado.

Esse experimento pela primeira vez comprovou que o controle auditivo com

biofeedback é sensível a categorias linguísticas e pode desencadear distintos

comportamentos da rede neural, facilitando as correções automáticas do sistema

motor da fala, especialmente nas regiões temporal superior e frontal inferior.

5 CONCLUSÕES E INVESTIGAÇÕES FUTURAS

O início dos estudos de biofeedback eletromiográfico aplicado à terapia de voz

foram promissores e apontaram para uma nova modalidade que possibilitava bons

resultados nas disfonias tensionais. Todavia a discussão dos resultados desses

experimentos carecia de evidências fisiológicas que lhes servisse de base. A busca

para tais explicações tornou-se um desafio para fonoaudiólogos.

O aprimoramento tecnológico dos eletromiógrafos, dos eletrodos de superfície

e dos programas computadorizados para conversão gráfica da corrente elétrica em

espectrograma abriram novos horizontes de pesquisa nessa área, aproximadamente

63

na metade da primeira década do Século XXI. Todavia isso não significou maior

homogeneidade dos resultados terapêuticos na aplicação do biofeedback

eletromiográfico em voz. Relatos de sucesso se alternavam a ausência de

modificação vocal.

Os pesquisadores buscaram explicações para a disparidade de resultados por

duas vertentes. Um grupo dedicou-se ao aprimoramento da metodologia do

biofeedback eletromiográfico para distúrbios de voz, buscando redução das variáveis

de confundimento, cuja atuação poderia explicar a impossibilidade de formar

evidências.

Um segundo grupo dedicou-se à investigação dos processos neurais

envolvidos na mudança do engrama muscular de pacientes normais e disfônicos, do

que resultaria comprovar a validade desse método terapêutico, objetivo que foi

alcançado recentemente por meio de estudo por imagem de ressonância magnética

funcional com cantores, cujas conclusões podem ser generalizadas a pacientes com

distúrbios vocais.

Dessa feita, há evidências de que o biofeedback eletromiográfico promove

modificações nas redes neurais responsáveis pela fonação, especialmente córtex

temporal superior e parietal inferior, ensejando condições de promover uma mudança

comportamental em pacientes normais ou com distúrbio de voz.

O direcionamento das futuras pesquisas deverá estar centrado na busca de

uma padronização dos métodos de biofeedback para voz, o que ainda constitui um

desafio difícil. Há evidências robustas quanto à validade do método para orientar

emissões vocais com qualidade, mas não há parâmetros comparativos que permitam

generalizações.

64

6 REFERÊNCIAS

1. Bouchard KE, Mesgarani N, Johnson K, Chang EF. Functional organization of human sensorimotor cortex for speech articulation. Nature. 2013;495(7441):327–32.

2. Niziolek CA, Guenther FH. Vowel category boundaries enhance cortical and behavioral responses to speech feedback alterations. J Neurosci. 2013 Jul 17;33(29):12090–8.

3. Behlau M, Madazio G, Moreti F, Oliveira G, Santos L de MA, Paulinelli BR, et al. EFICIÊNCIA E VALORES DE CORTE DE PROTOCOLOS DE AUTOAVALIAÇÃO DO IMPACTO DE PROBLEMAS DE VOZ. 21o Congresso Brasileiro ade Fonoaudiologiak, 2o Congresso Ibero Americano de Fonoaudiologia. Porto de Galinhas; 2013. p. 9.

4. Pontes PAL, Vieira VP, Gonçalves MIR, Pontes AAL. Características das vozes roucas, ásperas e normais: análise acústica espectrográfica comparativa. Rev Bras Otorrinolaringol. 2002;68(Ii):182–8.

5. Allen KD, Bernstein B, Chait DH. EMG biofeedback treatment of pediatric hyperfunctional dysphonia. J Behav Ther Exp Psychiatry. 1991 Jun;22(2):97–101.

6. Khoddami S, Ansari N, Izadi F, Moghadam ST. The Assessment Methods of Laryngeal Muscle Activity in Muscle Tension Dysphonia. DownloadsHindawiCom. 2013;2013(1):1–7.

7. Behlau M, Azevedo R, Madázio G. Anatomia da laringe e fisiologia da produção vocal. In: Behlau M, editor. Voz O livro do especialista. 1st ed. São Paulo: Revinter; 2001. p. 1–52.

8. Merletti R, Botter A, Troiano A, Merlo E, Minetto MA. Technology and instrumentation for detection and conditioning of the surface electromyographic signal: State of the art. Clin Biomech. Elsevier Ltd; 2009;24(2):122–34.

9. Yiu EM-L, Verdolini K, Chow LPY. Eletromyographic study of motor learning for a voice production task. J Speech, Lang Hear Res. 2005;48(december):1254–68.

10. Ruscello DM. Visual feedback in treatment of residual phonological disorders. J Commun Disord. 1995;28(4):279–302.

11. Schneider-Stickler B, Knell C, Aichstill B, Jocher W. Biofeedback on voice use in call center agents in order to prevent occupational voice disorders. J Voice. Elsevier Ltd; 2012 Jan;26(1):51–62.

65

12. Kirkpatrick A. Training vocalists to achieve and maintain a lower laryngeal while singing using sEMG biofeedback. 2012. p. 1–6.

13. Warnes E, Allen KD. Biofeedback treatment of paradoxical vocal fold motion and respiratory distress in an adolescent girl. J Appl Behav Anal. 2005;38(4):529–32.

14. Watson TS, Allen SJ, Allen KD. Ventricular fold dysphonia: application of biofeedback technology to a rare voice disorder. Behav Ther. 1993;24:439–46.

15. Kirkpatrick A, McLester JR. Teaching lower laryngeal position with EMG biofeedback. J Snging. 2012;68(3):253–60.

16. Kennedy CH. Trends in the measurement of social validity. Behav Anal. 1992;15(2):147–56.

17. Peper E, Harvey R, Akabayashi N. Biofeedback an evidence based approach in clinical practice. Japanese J Biofeedback Res. 2009;36(1):3–10.

18. Maryn Y, De Bodt M, Van Cauwenberge P. Effects of biofeedback in phonatory disorders and phonatory performance: a systematic literature review. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2006 Mar;31(1):65–83.

19. Thomas LB, Stemple JC. Voice therapy: Does science support the art. Communicative Disorders Review. 2007. p. 49–77.

20. Sober SJ, Brainard MS. Vocal learning is constrained by the statistics of sensorimotor experience. Proc Natl Acad Sci U S A. 2012;109(51):21099–103.

21. Golfinopoulos E, Tourville JA, Guenther FH. The integration of large-scale neural network modeling and functional brain imaging in speech motor control. Neuroimage. 2010;52(3):862–74.

66

Quadro 1 – Características dos artigos incluídos na revisão sistemática

Autores Data Objetivo N* de participantes

(idade) Métodos Resultados

Allen KD,

Bernstein B, Chait

DH5

1991 Redução da tensão muscular

laríngea

1

(9 anos)

Biofeedback com EMGs em

consultório

Validação social da redução da tensão muscular laríngea e de

nódulos vocais, com indicação crúrgica anterior

Watson TS, Allen

SJ, Allen KD.14 1993

Redução de tensão muscular

em disfonia de prega

ventricular

1

(26 anos)

Biofeedback com EMGs Desaparecimento dos sintomas e persistência de resultados na

avaliação após seis meses

Ruscello10 1999 Redução da erros fonológicos

de aquisição e automação

4

(9, 10, 14, 29 anos)

Biofeedback com EMGs

autoaplicável sob

supervisão

Validação social de reaprendizado articulatório e redução da

tensão muscular laríngea

Warnes E, Allen

KD13 2005

Redução de mobilidade

paradoxal de corda vocal e

distress resiratório

1

(16 anos)

Biofeedback com EMGs em

consultório com exercícios

respiratórios

Validação social da redução da tensão muscular laríngea, de

dor torácica e distress respiratório incapacitante e persistência

de resultados na avaliação após seis meses

Yiu EM-L, Verdolini

K, Chow LPY9 2005

Aprendizado de produção vocal

com relaxamento laríngeo

Definição de melhor conduta no

biofeedback (concorrente ou

terminal)

5

(21-27 anos)

Biofeedback com EMGs

Ausência de contribuição do biofeedback para aprendizado

vocal com relaxamento de músculos laríngeos, mas presença

de relaxamento orofacial, atribuída a possível dificuldade de

indivíduos normais reduzirem tensão muscular laríngea

Biofeedback concorrente e terminal se equivaleram

Kirkpatrick A,

McLester JR.15 2012

Aprendizagem de relaxamento

de músculos depressores

laríngeos para melhora da

qualidade vocal de cantores

22

(> 21 anos)

Biofeedback com EMGs Biofeedback auxilia na ativação dos músculos depressores da

laringe, aumentando a amplitude e a qualidade tonal

Niziolek CA,

Guenther FH.2 2013

Efeito das fronteiras vocais nas

respostas compensatórias a

perturbações auditivas em

tempo real

36

(19-33 anos)

Biofeedback com EMGs e

imagem por ressonância

magnética funcional

A correção acústica de erros de fala ativa áreas cerebrais e

pode ser aumentada por biofeedback

67

APÊNDICE B – SEGUNDO ARTIGO DA REVISÃO DE LITERATURA

CONTRIBUIÇÕES DA NEUROIMAGEM NO ESTUDO DA VOZ CANTADA

The neural basis of singing: A systematic review of neuroimaging studies

Geová Oliveira de Amorim (1), Lucas Carvalho Aragão Albuquerque (2), Leandro de Araujo Pernambuco (3), Patricia Maria Mendes Balata (4), Brunna Thaís

Luckwü-Lucena (3), Hilton Justino da Silva (2)

Running title: Imaging the neural basis of singing

(1) Technical School of Arts -ETA, Federal University of Alagoas-UFAL, Maceió, Alagoas, Brazil. (2) Department of Speech Therapy, Federal University of Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brazil. (3) Department of Speech Therapy, Federal University of Paraíba, João Pessoa, Paraíba, Brazil. (4) Servidores do Estado Hospital of Pernambuco (HSE), Recife, Pernambuco, Brazil.

Area: Voice Type of manuscript: Literature review article

Source of support: MCTI/CNPQ/Universal 14/2014 - Faixa A Conflicts of interest: Nonexistent

68

RESUMO Admite-se que o canto seja uma atividade de alta complexidade pois requer ativação e interconexão de áreas sensório-motoras. Esta pesquisa teve como objetivo apresentar as evidências originadas por estudos de neuroimagem sobre a atuação do sistema motor e sensitivo na produção do canto. Na construção da revisão sistemática, foram premissas o período de publicação entre 1990 e 2016, artigos publicados em periódicos indexados e constantes nas bases de dados PubMed, BIREME, Lilacs, Web of Science, Scopus ou EBSCO, referentes a estudos sobre características do canto humano analisadas por neuroimagem. Os nove artigos analisados, com emprego de magnetoencefalografia, imagem por ressonância magnética funcional, tomografia por emissão de pósitrons ou eletrocorticografia, possibilitaram comprovar existência de uma rede neuronal interligada entre a modalidade falada e cantada para identificação, modulação e correção de violações de pitch, que podem ser alteradas com o treinamento do cantor, bem como alteração da estrutura melódica e harmonização do canto, amusia, relação entre áreas cerebrais responsáveis pela fala e pelo canto e persistência da musicalidade. Assim, o conhecimento das áreas cerebrais e das interconexões necessárias ao canto ainda é escasso e deve ser um tema de pesquisas no futuro, empregando métodos de neuroimagem. Descritores: Voz; Neuroimagem; Música

ABSTRACT It is assumed that singing is a highly complex activity, which requires the activation and interconnection of sensorimotor areas. The aim of the current research was to present the evidence from neuroimaging studies on the performance of the motor and sensory system in the process of singing. Research articles on the characteristics of human singing analyzed by neuroimaging, which were published between 1990 and 2016, and indexed and listed in one of the following databases: PubMed, BIREME, Lilacs, Web of Science, Scopus, and EBSCO, were chosen for this systematic review. A total of 9 articles, which employed magnetoencephalography, functional magnetic resonance imaging, positron emission tomography, and electrocorticography were chosen. These neuroimaging approaches enabled the identification of the existence of a neural network interconnecting the spoken and singing voice, to identify, modulate, and correct pitch. This network changed with the singer's training, variations in melodic structure and harmonized singing, amusia, and the relationship between the brain areas that are responsible for speech, singing, and the persistence of musicality. Since knowledge of the neural networks that control singing is still scarce, the use of neuroimaging methods to elucidate these pathways should be a focus of future research. Keywords: Voice; Neuroimaging; Music

69

INTRODUCTION

Singing is a specialized vocal behavior, which is only present in a very limited range of animals, including man and diverse species of birds. The production of a singing voice is mediated by a specialized cerebral system that is constituted of specific interconnected areas of the brain1.

Singing animals can be differentiated into the following two groups on the basis of song learning: those that learn only for a period, and those that learn their whole lives1. By comparing these two groups, along with non-singing birds, song learning has emerged as a new evolutionary characteristic, which depends on the formation of new neural centers of control2.

Dissimilarities between the vocal behavior of man and their closest genetic relatives (chimpanzees and baboons) highlight that humans’ singing ability might not be derived from an ancestral learning of hominids species. The most likely hypothesis is that the system of human singing is a new neural specialization, which is analogous to the singing system of birds1,2. This specialization derives, among other factors, from man’s ability to exercise volitional control of vocal fundamental frequency, especially when singing without words, such as an arpeggio, which is crucially dependent on the movements of the vocal folds3.

Studies referring to the neurological aspects of song production in the literature are scarce, as researchers usually do not investigate the musical ability of non-singing subjects for means of comparison.

Within the last two decades, neuroimaging studies that aimed to identify the activation of brain’s sensorimotor areas during repetitive or sustained singing of one note, the emission of a sung word in different rhythms, and pieces of popular music or Italian arias. Harmonized singing, which is defined as the simultaneous production of two or more sounds, has also been studied. These findings add to the understanding of the processes of perception and production in singing, which can help train singers and voice professionals, in addition to people with disorders of speech or song production, as both use the same the neural connections2,4. This context is socially relevant when one considers the function of singing in social cohesion, motivation, and the structuring of group identity.

To contribute to this area of knowledge, the objective of the current study was to present original evidence, based on neuroimaging studies with a focus on the activation of the sensorimotor system in the production of song.

METHOD

A systematic review was performed, separately, by three trained researchers (GOA,

HJS, and PMMB). The inclusion criteria for articles were as follows: containing one or more of the chosen descriptors (i.e., <neuroimaging>, <voice>, <vocal training>, or <singers>); published in Portuguese, English, or Spanish, between 1990 and 2016, in indexed journals and present in one of the following databases: PubMed, BIREME, Lilacs, Web of Science, Scopus, or EBSCO.

The exclusion criteria were as follows: conference abstracts, book chapters, master’s theses, doctoral dissertations, or articles that involved research relating solely to the spoken voice.

In total, 21 articles were found from the reference databases and analyzed according to the above-mentioned criteria. During the beginning of the analysis, two articles were excluded; one article was excluded because the research subjects were dove-like birds4, while the other referred exclusively to issues relating to aspects concerning the spoken voice5. After reading the abstracts, two more articles were excluded, since one presented a unique approach

70

regarding the spoken voice6 and the other referred to the dopaminergic activation of bird song7. When the original version of the remaining articles were read in their entirety, the researchers independently excluded five more articles because of the following reasons: a focus on the auditory-motor mapping of pitch8 control, an analysis of the performance of the cerebral cortex after transcranial stimulation while reading and performing musical pieces9, a focus on the use of melodic intonation therapy to improve severe cases of non-fluent aphasia10, as well as two other studies because these were systematic reviews11,12. During the stages of research, study evaluations, and data analyses, the researchers located opposing viewpoints in the respective analyses, compared the results, and settled disagreements by consensus (Figure 1).

[FIGURE 1]

LITERATURE REVIEW

A total of 9 articles were included in this review. The articles were grouped according to

the following central themes: alternation of the melodic structure in singing, harmonic singing, amusia, relationship between cerebral areas responsible for speech and song, and the persistence of musicality.

Perry et al.3 published one of the first studies regarding the identification of cerebral regions involved in singing simple songs (where only one note or pitch was maintained, which is known as the fundamental frequency of voice). Brown et al.1 analyzed the alteration of the melodic structure and harmonization of songs. Terao et al.13 performed a study on amusia. The relationship between the areas of the brain responsible for speech and singing was the theme of the studies by Wilson et al.14; Zarate, Wood and Zatorre4; Rosslau et al.15; Callan et al.16; Roux et al.17; and Jungblut et al.18, which investigated areas of the brain responsible for the production and perception of rhythm during singing (Figure 2).

[FIGURE 2]

Neuroimaging studies demonstrated that the learning and production of song (song

control system) depend on the action of diverse areas of the brain, acting in a specific neural network, to grant meaning to musicality, conceptualized as the ability to generate meaning through making expressive music14. Prior research on song production has conducted with a focus on the alteration of its melodic structure, harmonization, amusia, and the persistence of song and musicality in patients with Broca’s aphasia1.

One of the first studies employing neuroimaging was performed by Perry et al.3, who used positron emission tomography (PET) to determine the blood flow of 13 volunteers who repetitively vocalized one pitch or listened to complex tones of varying frequency such as singing, with the aim of comparing areas of the brain that were activated during both tasks. The authors based their study on the results of direct electric brain stimulation that were

71

characterized by the production of sounds. They demonstrated that sound production was associated with an increased blood flow to cortical regions such as the pre-central gyrus, supplementary motor region, and anterior cingulate cortex.

The localization of the supplementary motor region in repetitive singing was fundamentally identical with that of speech in the cingulate sulcus and cerebellum, yet with a peak corresponding to the lowest level of vocal motor control. The authors also identified interactions between the anterior cingulate and auditory cortices, which indicated that auditory cortical areas can perform decoding functions to offer feedback for desired vocalizations. This occurred to such an extent that the participants could ignore acoustic events when concentrating attention on the song itself, which is defined as figure-background3.

These findings consequently led to other studies with a focus on the cerebral areas involved in singing. Brown et al.1, performed a cross-sectional, observational, interventional study, on song harmonization involving male and female participants who were all amateur singers. The study was conducted using PET, while the participants performed complete repetition of melodies, harmonic singing, vocalizing isochronic and monotonic sequences, or rested with closed eyes.

The authors identified that harmonized singing, where the individual produces two or more sounds simultaneously, resembled monophonic singing, in that the melody of the voice is lacking any accompaniment, such as the Gregorian chants. Both involve the creation of a single melody line, making it difficult to parse the predominant cerebral areas involved in one task or the other. However, there was greater bilaterality in areas of high electrical levels (Brodmann’s Area [BA] 22 and 38) in harmonization, compared to monophonic singing. Nonetheless, this bilaterality cannot be exclusively attributed to singing harmonization. The authors attributed their finding to a specialization for harmony in the auditory area of the left hemisphere. Alternatively, an acoustic effect due to the presence of a greater number of notes and musical texture under harmonic conditions was also considered1.

Extending their study, Brown et al.1 also confirmed that the human singing system involved in imitation, repetition, and the adaptation of pitch depended on cerebral areas that can be hierarchically grouped into primary and secondary vocal and auditory cortex regions and high-level cognitive areas. The primary auditory cortex (BA 41) and motor cortex, which controls the mouth region (BA 4), were activated in all the study’s tasks. The tasks also activated BA 42 in the auditory cortex, BA 22 in the motor region (i.e., BA 6), the frontal operculum (BA 44/6), and the left insula. Thus, the researchers hypothesized that the upper part of the bilateral temporal lobe could comprise a third specialized auditory level for the processing of melodies with high-level pitch.

Amusia has been another focus of studies on studying, based on neuroimaging findings. Amusia is the partial or total difficulty in perceiving melodic sounds or rhythms, due to a dysfunction in the neural processing of music14. Terao et al.9 related a case of amusia in a professional tango singer following a cerebrovascular event. Magnetic resonance imaging (MRI) was used to identify a lesion in the upper part of the temporal cortex of the right hemisphere, which they concluded caused the alterations in the patient’s musical perception and recognition, related to pitch, timbre, and musicality. The singer’s perception of tempo and rhythm, however, were preserved because the left hemisphere was not affected. As the lesion was present in the right posterior portion of the insula, the authors realized that the deficits in the patient’s singing ability were related more to the motor performance of vocalization than to the auditory feedback. This confirmed the possibility that amusia was a result of the impairment of pitch processing involving specific connections between the motor and auditory cortical areas, which destabilized the effective transformation of the auditory mechanism or the memory of intentional vocal emission19.

72

Analogous to the study by Terao et al.13 five clinical cases based on amateur singers who underwent brain tumor removal surgery, in addition to speaking and singing tests, supported the hypothesis that there are common connections between the brain regions associated with speech and singing. Electrocortigraphical data generated by cerebral stimulation during the brain surgery to remove the tumors demonstrated that singing was always affected when the pre-central gyrus was stimulated, independent of the handedness of the patient. The stimulation of facial areas, the tongue, and vocal folds also altered the singing, since this function requires bilaterality. However, the stimulation of the medial frontal gyrus and right inferior gyrus only provided interference in the patient’s singing. The authors concluded that the different alterations in singing and speech indicated that these functions activate different areas of the brain, at least at some stage, enabling better comprehension in cases of amusia in patients without speech impairments.

Wilson et al.14 further investigated the hypothesis that distinct areas are used in the processing of speech and singing, such that secondary and tertiary auditory areas are linked to pitch, musicality, monophonic singing, melodic vocalization, and harmonic singing, which is different from speech1. However, to do this, they subjected high-performing opera singers to functional MRI (fMRI).

Wilson et al.14 demonstrated that non-high-performance singers used more cerebral areas of speech for singing, since there is an interconnecting neural network between these two areas. This behavior differentiated singers according to the complexity of their performance, in such a way that high-performance singers employed BA 6 with less intensity. Therefore, this study demonstrated that the professional singers’ training did not solely include high-performance vocals and pitch adjustments, but rather changed areas of the brain required for this process, making the acts of singing and speaking more independent from one another. Briefly, training processes directed toward the development of singing ability are required to work on activities that explore various neural mechanisms.

Callan et al.16 also analyzed cerebral regions involved in the perception and production of speech and singing through fMRI. The authors accepted the premise that to sing, one needs to use the auditory-motor system and memory mechanics more intensely, thus accepting that this activity is more complex than speech. The study included 16 subjects (5 of whom were women), aged 19–47 years, who were right-handed and without any previous musical experience or training. The stimulus consisted of listening to six Japanese songs with the simultaneous presentation of the lyrics. Next, each participant had to read and sing the song presented on a screen, while their brain activity was recorded using fMRI. Among the most important findings was the observation that there was an overlap in the cerebral regions involved in the perception and production of song and speech, denoting the existence of an essential identity between lyrical song and speech. This suggested a mirrored neuronal system, capable of being activated by silently listening to music and producing a song. According to the authors, the most important finding was the increased activity in the right planum temporale during singing, compared to speaking, both for passive auditory perception and for production of songs, indicating that this brain region responded through the representative transformation between the auditory and motor domains. Another important finding of this study was regarding laterality, and statistical analysis of active voxels gave the conclusion more credibility. The authors identified more activity in the left temporal lobe during speech than during singing, which was comparable during listening or production of singing. Further, there was greater activity in the right lobe during singing than during speech.

Zarate, Wood, and Zatorre4 proceeded with a study employing fMRI to study professional opera singers, with the intention of identifying brain regions used for voluntary and involuntary correction of the pitch by means of vocal motor integration. Initially the authors emphasized the importance of considering the constellation of neural structures involved in

73

adjusting the pitch while singing. This complex network included motor/pre-motor cortical networks (including the primary motor cortex, supplementary motor area, and anterior cingulate cortex), subcortical regions (such as the basal ganglia and thalamus), as well as structures in the brain stem, including the periaqueductal gray matter, substantia nigra, the reticular formation, and the band of motor neurons. This entire network of structures and their interconnections were involved in the production of correct pitch, as seen in loud environments where the interlocutors augmented or reduced the intensity of their speech to facilitate communication without losing the emotion of the message. The authors4 compared 11 healthy subjects with no hearing problems and no history of singing with 13 professional singers, who were also healthy, with no hearing problems. The participants listened to their vocalizations with altered pitch and corrected their pitch if required. They were asked to maintain the pitch if no correction was needed. The fMRI results demonstrated that activation of the anterior portion of the rostral cingulate zone was required for the discrete correction of pitch. For tasks where no pitch correction was needed, activation of the posterior superior temporal sulcus was observed. However, this correction was not present in the opera singers. This suggested that large pitch corrections are voluntary, while smaller corrections are involuntary and occur due to an interaction between two cerebral areas, preceding the voluntary correction mechanism. These data revealed the extent of the complexity of the process of frequency modulation and the diversity in the areas of the brain that are involved in this complex vocal activity.

Zarate et al.2,4 demonstrated the existence of an organization of neural networks for the perception of music and speech, which suggested the modulation of musical and speaking abilities. The basis of their study was the assumption that professional singers and actors have intensively trained voices, which they use in different semantic, syntactic, and emotional processing contexts. Rosslau et al.15 was also a pioneer in analyzing the neural modifications required for singing and speech processing, induced by training. They used magnetoencephalography to evaluate brain activity, due to its high sensitivity in the evaluation of tempos and medium-to-high accuracy in determining the sources of brain activity during tasks. The researchers evaluated 15 singers (of whom 8 were women) and 15 actors (9 of whom were women), with a mean age of 29.2 years and 32.4 years, respectively. All the participants had more than 4 years of professional experience and practiced for at least 4 h daily.

Each participant had to judge the accuracy of the semantic congruity and the pitch of the last word of a song or spoken stimulus, and press a button to indicate the correctness or incorrectness of the stimulus. The participants underwent magnetoencephalography while completing the tasks. At the end of the experiment, each participant responded to a semi-structured interview to evaluate how fatigued they became when judging words and pitch. The authors identified the existence of a global syntactic system, which governed melodic and prosodic aspects. The right hemisphere was dominant if the factors involved violation of pitch. Comparatively, the right temporal area were dominant in the presence of musical alterations that required concentrated attention to analyze the frequency. Although these findings pertained to both singers and actors, more activity in the left parietal and right temporal areas were identified exclusively in singers. This was attributed to more intense mental machinery and a strong command of musical cognition, which could be attributed to extensive training or is a mere prerequisite for this professional activity.

In addition to studies on pitch and harmony, a study on the neural basis of rhythm was also conducted by Jungblut et al.18. A total of 30 non-musical and healthy subjects were analyzed in the study and they underwent fMRI while rhythmically repeating vowels sung in monotone. The results demonstrated that the same areas involved in speech (i.e., the bilateral supplementary motor area, cingulate gyrus, and pre-motor cortex in the left hemisphere) were

74

activated in the rhythmic emission of vowels. However, the bilateral pars orbitalis and left cingulate gyrus were also responsible for rhythmic complexity.

Some studies have also attempted to functionally investigate aspects, and the respective cerebral areas, which are related to emotions in the voice, to access intentions and feelings that are imprinted in the dynamics of communication,20,21 which can differ from the emotion elicited through song. However, further research is required on this topic.

CONCLUSION Following a variable rhythm, harmonizing voices, and controlling fundamental frequency

makes singing a unique human ability. It is a complex cerebral activity that combines the emission of speech and musicality, since it blends linguistic and acoustic components in a variety of ways.

Analyzing the areas of the brain involved in singing is challenging given the interconnection of cerebral areas and superimposition required to elicit speech and singing. Thus, the use of neuroimaging is of fundamental importance in enabling the identification of the brain areas and hemispheric lateralization that is activated by singing. Although there has been an advancement in this field over the past two decades, there is still a large knowledge gap, which still needs to be filled.

ACKNOWLEDGEMENTS

REFERENCES

1. Brown S, Martinez MJ, Hodges DA, Fox PT, Parsons LM. The song system of the human brain. Cogn. Brain Res. 2004;20(3):363-75.

2. Zarate JM. The neural control of singing. Front. Hum. Neurosci. 2013;7:237.

3. Perry DW, Zatorre RJ, Petrides M, Alivisatos B, Meyer E, Evans AC. Localization of cerebral activity during simple singing. Neuroreport. 1999;10(18):3979-84.

4. Zarate JM, Wood S, Zatorre RJ. Neural networks involved in voluntary and involuntary vocal pitch regulation in experienced singers. Neuropsychologia. 2010;48(2):607-18.

5. Watson R, Latinus M, Charest I, Crabbe F, Belin P. People-selectivity, audiovisual integration and heteromodality in the superior temporal sulcus. Cortex. 2014;50:125-36.

6. Ozdemir E, Norton A, Schlaug G. Shared and distinct neural correlates of singing and speaking. Neuroimage. 2006; 33(2):628-35.

7. Simonyan K, Horwitz B, Jarvis ED. Dopamine regulation of human speech and

75

bird song: A critical review. Brain Lang. 2012;122(3):142-50.

8. Jones JA, Keough D. Auditory-motor mapping for pitch control in singers and nonsingers. Exp. Brain Res. 2008;190(3):279-87.

9. Lo YL, Zhang HH, Wang CC, Chin ZY, Fook-Chong S, Gabriel C et al. Correlation of near-infrared spectroscopy and transcranial magnetic stimulation of the motor cortex in overt reading and musical tasks. Motor Control. 2009;13(1):84-99.

10. Schlaug G, Norton A, Marchina S, Zipse L, Wan CY. From singing to speaking: facilitating recovery from nonfluent aphasia. Future neurology. 2010;5(5):657-65.

11. Preti MG, Bolton TA, Ville DV. The dynamic functional connectome: State-of-the-art and perspectives. Neuroimage. in press. doi: 10.1016/j.neuroimage.2016.12.061

12. Eippert F, Kong Y, Jenkinson M, Tracey I, Brooks JC. Denoising spinal cord fMRI data: Approaches to acquisition and analysis. Neuroimage. in press. doi: 10.1016/j.neuroimage.2016.09.065.

13. Terao Y, Mizuno T, Shindoh M, Sakurai Y, Ugawa Y, Kobayashi S et al. Vocal amusia in a professional tango singer due to a right superior temporal cortex infarction. Neuropsychologia. 2006;44(3):479-88.

14. Wilson SJ, Abbott DF, Lusher D, Gentle EC, Jackson GD. Finding your voice: A singing lesson from functional imaging. Hum. Brain Mapp. 2011;32(12):2115-30.

15. Rosslau K, Herholz SC, Knief A, Ortmann M, Deuster D, Schmidt CM et al. Song perception by professional singers and actors: An MEG study. PLoS One. 2016;11(2):1-18.

16. Callan DE, Tsytsarev V, Hanakawa T, Callan AM, Katsuhara M, Fukuyama H et al. Song and speech: Brain regions involved with perception and covert production. Neuroimage. 2006;31(3):1327-42.

17. Roux F-E, Borsa S, Démonet J-F. The mute who can sing: a cortical stimulation study on singing. J Neurosurg. 2009;110(2):282-8.

18. Jungblut M, Huber W, Pustelniak M, Schnitker R. The impact of rhythm complexity on brain activation during simple singing: An event-related fMRI study. Restor. Neurol. Neurosci. 2012;30(1):39-53.

19. Cuervo L da C, Maffioletti L de A. Musicalidade e Amusia : interfaces de um mesmo ser musical. In: Anais do XI Simpósio Internacional de Cognição e Artes Musicais. Goiânia: Associação Brasileira de Cognição e Artes Musicais; 2015. p. 1-9.

20. Brück C, Kreifelts B, Wildgruber D. Emotional voices in context: A neurobiological model of multimodal affective information processing. Phys.

76

Life Rev. 2011;8(4):383-403.

21. Frühholz S, Trost W, Grandjean D. The role of the medial temporal limbic system in processing emotions in voice and music. Prog. Neurobiol. 2014;123:1-17.

RECEIVED ON: 03/06/2017

ACCEPTED ON: 07/08/2017

Address for correspondence:

Geová de Oliveira Amorim

Technical School of Arts -ETA, Federal University of Alagoas-UFAL

Av. Dr. Maria Nunes Vieira, 126, apto 204

ZIP code: 57035-553 - Maceió, Alagoas, Brazil

E-mail: geovafono@uol.com.br

77

Figure 1: Flowchart outlining the article selection process for the current systematic review

Studies identified in databases (PubMed = 5, EBSCO = 2, SCOPUS = 2, Web of

Science = 9) (n = 18)

Articles analyzed by reading the titles

(n = 18)

Articles selected to read the abstracts

(n = 16)

Iden

tification

Two articles excluded 01 –unique approach regarding the spoken

voice6 01 –dopaminergic activation of bird song and

human voice7

Excluded Articles: 01 – research subjects were dove-like birds4

01 – exclusive analysis relating to spoken voice production5

Se

lec

tio

n

Completed articles to assess eligibility (n = 14)

Five articles excluded 01 – auditory-motor mapping of the pitch8

01 – analysis of the performance of the cerebral cortex after transcranial stimulation while reading and

performing musical pieces9 01 – use of melodic intonation therapy to improve

severe cases of non-fluent aphasia10 02 – systematic reviews11,12

Articles included in the qualitative

synthesis

Elig

ibili

ty

Inclu

sio

n

78

Table 1 – Characteristics of the articles included in the systematic review

Author(s) Year Objective Study Design Findings Conclusions

Perry et al.3

1999 To investigate the cerebral blood flow during simple singing when compared to passive listening of complex-tones, using positron emission tomography (PET)

Primary, cross-sectional, observational study

Cerebral blood flow increases in brain areas related to motor control, as during the speech, but the changes in the Heschl’s gyrus were related to the perception of fundamental frequency

Singing and the emission of a vowel in a single pitch seem to activate similar brain areas as speech; yet, in some regions an asymmetric activation, which was exclusively linked to singing was observed.

Brown et al. 1

2004 To investigate the multifactorial vocal system using PET, to assess the listening and response system of non-professional singers, during repeated singing, harmonizing new melodies, or singing monotonically.

Primary, cross-sectional, observational study

In general, there was a greater increase in blood flow to the primary and secondary auditory cortex, primary motor cortex, frontal operculum, insula, posterior cerebellum and posterior Brodmann area 22

The three tasks of listening to a response activated the frontal operculum (Broca’s area), which was involved in producing a sequence and motor cognitive imitation, implied in musical imitation and vocal learning

Terao et al.13

2006 To describe psychophysical aspects of vocal amusia in a professional tango singer, following a stroke that affected the upper temporal cortex of the right hemisphere

Case report Magnetic resonance imaging demonstrated damage in the right parietal cortex, which affected pitch perception

The damage in the cortex of the right brain hemisphere caused perceptive and expressive music loss

79

Author(s) Year Objective Study Design Findings Conclusions

Roux et al.17

2009 To identify the brain areas involved in singing and speech regions

Case report Stimulation electrocorticography during surgery for tumor removal demonstrated the dissociation that exists between speech and singing, outside the primary sensorimotor brain area

Identifying the dissociation indicated that these two functions used distinct neural connections

Wilson et al.14

2011 To investigate the relationship between musical and speech functions and their interaction with lyric singing tasks

Primary, cross-sectional, observational study

Functional magnetic resonance imaging (fMRI) demonstrated that singing and speech were elicited by contiguous brain areas. The interrelation between these areas was reduced as the singer became more specialized

The specialization of lyrical singers caused less interdependence of the cerebral areas devoted to singing and speech, demonstrating a more refined and less dependent speech process

Zarate, Wood, Zatorre4

2010 To analyze the voluntary and involuntary pitch regulation and its correlation with the neural connections

Primary, cross-sectional, observational study

fMRI proved that lower pitch adjustments are under less voluntary control than the large variations

During pitch corrections, the superior posterior temporal sulcus interacts with the anterior region of the rostral cingulate area and the anterior part of the insula, before the voluntary pitch correction occurs.

80

Author(s) Year Objective Study Design Findings Conclusions

Rosslau et al.15

2016 To compare the activation of brain regions in singers and actors, who are professionally trained for singing or speech, using magnetoencephalography

Primary, cross-sectional, observational study

Magnetoencephalography proved that there was an interconnected neural network between speech and singing to identify and correct pitch variations

Pitch changes in speech activated the left temporal region. In contrast, singing activated the right temporal region.

Callan et al.16

2006 To investigate brain regions that were similarly or differently involved in listening and singing, when compared to speech

Primary, cross-sectional, observational study

fMRI showed that regions of the left temporal plane and superior parietal-temporal areas, bilateral pre-motor cortex, lateral region of the sixth cerebellum lobule, superior anterior temporal gyrus and the planum polare were involved in listening, speech and singing.

There was a differential pattern between speech and singing. Speech activated the left temporal lobe, compared to singing, both in listening and production. However, activation of the right temporal lobe primarily occurred with singing

Jungblut et al.18

2012 To investigate the brain areas responsible for music rhythm perception

Primary, cross-sectional, observational study

fMRI showed that activation of the bilateral supplementary motor area and pre-motor cortex in the left hemisphere were common to both singing and speech. Activation of other areas was greater in more complex rhythmical expressions

The rhythmic structure is a decisive factor for the lateralization and activation of specific areas while singing

81

APÊNDICE C – ARTIGO ORIGINAL

EVIDÊNCIAS CLÍNICAS DO BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO PARA

CANTORES COM QUEIXA DE DESCONFORTO VOCAL

Geová Oliveira de Amorim(1)

Patricia Maria Mendes Balata(2)

Hilton Justino da Silva(3)

(1) Escola Técnica de Artes -ETA, Universidade Federal de Alagoas-UFAL, Maceió, Alagoas, Brasil.

(2) Hospital do Servidores do Estado de Pernambuco (HSE), Recife, Pernambuco, Brasil.

(3) Departamento de Fonoaudiologia, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil.

Fonte de auxílio: MCTI/CNPQ/Universal 14/2014 - Faixa A

Conflito de interesses: inexistente

Endereço para correspondência:

Geová de Oliveira Amorim

Escola Técnica de Ar tes -ETA, Universidade Federal de Alagoas - UFAL Av. Dr. Maria Nunes Vieira, 126, apto

204

Maceió, Alagoas, Brasil

CEP: 57035-553

E-mail: geovafono@uol.com.br

82

RESUMO

Introdução: Os padrões vocais desarmônicos em cantores profissionais, decorrentes de

comportamentos vocais inadequados, podem resultar de desajustes musculares do trato vocal. Dessa forma, a disponibilização de uma ferramenta para auxílio no controle da representação cerebral do canto poderá facilitar novo engrama e propiciar melhor comportamento muscular e melhor desempenho vocal. Objetivo: estabelecer as evidências clínicas do biofeedback eletromiográfico para cantores com desconforto vocal. Métodos: Realizou-se ensaio clínico, prospectivo, com intervenção por seis semanas ininterruptas, incluindo 21 sujeitos com idade igual ou maior que 18 anos, independente de gênero, comprovando exercício de atividade de cantor por período mínimo de três anos, independente do estilo de canto; referência de queixa de desconforto vocal ao cantar e aceitação de participar do treinamento vocal. No ambulatório de artes vocais da Escola Técnica de Artes da Universidade Federal de Alagoas, de janeiro de 2015 a junho de 2017, empregaram-se seis instrumentos de coleta: a) questionário de identificação de queixas e sinais evidentes da presença de alterações na voz; b) autoavaliação do desconforto vocal; c) índice de desvantagem vocal ao cantar o repertório e ao cantar uma música escolhida pelo participante para ser avaliado (IDVCM); d) escala de desconforto do trato vocal (EDTV); e) avaliação funcional da voz cantada, realizada por três juízes independentes, e, finalmente, f) avaliação eletromiográfica de superfície dos músculos supra e infra-hioideos, bem como dos esternocleidomastoideos direito e esquerdo, durante repouso e no canto, com identificação subjetiva de desconforto vocal. As variáveis constituíram quatro grupos: características dos participantes; caracterização vocal; avaliações eletromiográficas dos músculos supra-hioideos, infra-hioideos e esternocleidomastoideo e avaliação do grau global da facilidade em cantar, realizada por três especialistas em canto moderno. Os participantes foram alocados em um dos três grupos de pesquisa: treinamento por biofeedback (grupo 1), treinamento convencional associado ao biofeedback (grupo 2) ou treinamento tradicional isolado (grupo 3). Os dados foram organizados com o programa Epi-Info 7, na versão 7.2.0.10, de 27 de junho de 2016, e analisados com o programa estatístico IBM SPSS Statistics na versão 21.0. Para análise, procedeu-se à comparação das diferenças intrapessoais e intersujeitos da avaliação vocal por juízes externos. com índice Kappa. As variações de desconforto vocal, índice de desvantagem vocal no canto moderno, escala de desconforto vocal e das avaliações da facilidade para cantar foram analisadas pelo teste de t de Student, e teste ANOVA, com post-hoc de Bonferroni. Procedeu-se também à análise de correlação bivariada e multivariada com avaliações de desconforto vocal e facilidade para cantar e atividade elétrica dos músculos alvo do estudo. Resultados: Os três grupos de treinamento apresentaram redução de desconforto vocal, IDVCM e

EDTV, variações na atividade elétrica dos músculos estudados, melhora do desempenho no canto após treinamento representados por maior facilidade para cantar. Constatou-se significância estatística na diferença entre o grupo 1 e os demais grupos para: redução de desconforto no canto do repertório (p=0,006 para grupo 2 e p< 0,001 para grupo 3) e na música teste (p=0,009 para grupo 2 e p<0,001 para grupo 3); variação da atividade elétrica do ECOM direito durante o canto (p=0,012 para grupo 2 e p=0,030 para grupo 3) e ECOM esquerdo (p=0,049 para grupo 2); maior facilidade para cantar exceto para efeitos vocais. Houve associação significante entre redução do desconforto vocal e aumento da facilidade para cantar. Para o grupo 1, houve associação positiva da maior facilidade para cantar com aumento da atividade elétrica dos músculos supra-hioideos durante o canto, antes do treinamento (r=0,848; p=0,016), desaparecendo após o treinamento, bem como maior atividade elétrica dos músculos infra-hioideos e menor desconforto vocal (p=0,044). Houve também associação negativa entre atividade elétrica do ECOM esquerdo e desconforto vocal após treinamento, para os cantores do grupo 2 (r=0,433; p=0,017). No grupo 3, houve associações restritas aos músculos supra-hioideos (r= -0,855; p=0,014, no canto do repertório, e r= -0,764; p=0,045, na música teste), após treinamento, e ECOM direito (r=0,781; p= 0,038) antecedendo o treinamento, para o canto do repertório. Conclusões: o biofeedback eletromiográfico gera uma nova representação mental na forma de cantar contribuindo para a redução do desconforto vocal de cantores não eruditos.

Palavras-chave: Fonoaudiologia; Voz; Música; Feedback de Eletromiografia.

ABSTRACT

83

Introduction: Inharmonious vocal patterns in professional singers, due to inappropriate vocal

behaviour, can result from muscular disorders of the vocal tract. Thus, the provision of a tool to aid the

control of the singing brain representation may facilitate new engram and provide better muscle and

better vocal performance. Objective: to establish the clinical evidence of electromyographic

biofeedback for singers with vocal discomfort. Methods: A prospective clinical trial with intervention for

six uninterrupted weeks, was performed including 21 subjects with age equal to or greater than 18 years

old, regardless of gender, proving the exercise of singer activity for a minimum three years, regardless

of singing style; vocal complaint of singing discomfort and acceptance of participating in vocal training.

In the vocal arts outpatient clinic of the Technical School of Arts of the Federal University of Alagoas,

from January 2015 to June 2017, six collection instruments were used: a) questionnaire to identify

complaints and evident signs of voice alterations; b) self-assessment of vocal discomfort; c) vocal

disadvantage index when singing the repertoire and a song chosen by the participant (IDVCM); d) vocal

tract discomfort scale (EDTV); e) functional evaluation of the singing voice, performed by three

independent judges, and finally f) surface electromyographic evaluation of supra and infrahyoid

muscles, as well as right and left sternocleidomastoids, during rest and singing, with subjective

identification of vocal discomfort. The variables consisted of four groups: characteristics of the

participants; electromyographic evaluations of the suprahyoid, infrahyoid and sternocleidomastoid

muscles, and evaluation of the overall degree of ease of singing, performed by three modern singing

specialists. Participants were assigned to one of three training groups: exclusive biofeedback (group 1),

conventional training associated with biofeedback (group 2) or traditional isolated training (group 3).

Data were organized with Epi-Info 7 program, version 7.2.0.10, of June 27, 2016, and analysed with the

IBM SPSS Statistics program version 21.0. For the analysis, we compared the intrapersonal and

intersubjective differences of the vocal evaluation by external judges. with Kappa index. Variations of

vocal discomfort, vocal handicap index in the modern singing, vocal discomfort scale, and ease of

singing scores were analysed by Student t-test and ANOVA test with Bonferroni post-hoc. Bivariate and

multivariate correlation analysis with vocal discomfort and ease of singing or electrical activity of target

muscles were also performed. Results: The three training groups presented reduction of vocal

discomfort, IDVCM and EDTV, variations in the electrical activity of the studied muscles, improvement

in singing performance after training represented by greater ease of singing. Statistical significance was

found in the difference between group 1 and the other groups: reduction of discomfort in the repertory

singing (p = 0.006 for group 2 and p <0.001 for group 3) and in the test music (p = 0.009 for group 2 and

p <0.001 for group 3); change in the electrical activity of right ECOM during singing (p = 0.012 for group

2 and p = 0.030 for group 3) and left ECOM (p = 0.049 for group 2); easier to sing except for vocal

effects. There was a significant association between reduction of vocal discomfort and increased ease

of singing. For group 1, there was a positive association of singing with increased electrical activity of

the suprahyoid muscles during singing, before training (r = 0.848; p = 0.016), disappearing after training,

as well as greater electrical activity of the infra-hyoid muscles and less vocal discomfort (p = 0.044).

There was also a negative association between electrical activity of left ECOM and vocal discomfort

after training, for the singers of group 2 (r = 0.433; p = 0.017). In group 3, there were associations

restricted to the suprahyoid muscles (r = -0.855, p = 0.014, on singing the repertoire, and r = -0.764, p

= 0.045, in test music) and right ECOM (r=0.781, p = 0.038) preceding training on singing the repertoire.

Conclusion: electromyographic biofeedback generates a new mental representation in the form of

singing contributing to the reduction of the vocal discomfort of non-erudite singers.

Keywords: Speech therapy; Voice; Music; Electromyography Feedback.

84

Introdução

Os padrões vocais desarmônicos em cantores profissionais, decorrentes de

comportamentos vocais inadequados, podem resultar de desajustes musculares do

trato vocal. Destarte os diversos tipos de alteração da voz podem ser resultantes de

distúrbio na cinesiologia laríngea, cujos músculos intrínsecos e extrínsecos podem

estar em situação de desequilíbrio.

O interesse em estudar as vozes dos cantores com desconforto, na perspectiva

da neurociência, surge da constatação de que esses indivíduos, ainda que

desempenhem função como cantores profissionais, podem apresentar dificuldades

em aprimorar o padrão vocal, em decorrência do engrama da atividade muscular que

automatizaram.

Nesse contexto, é plausível hipotetizar que a disponibilização de outra

ferramenta, que auxilie o cantor no controle dessa representação, poderá facilitar novo

engrama cerebral ensejando melhor comportamento muscular e melhor desempenho

vocal já que o processo de canto envolve a ação conjunta e harmoniosa de diversos

grupos musculares intrínsecos e extrínsecos.

Dessa feita, a ocorrência de desarmonia dessa ação conjunta, ou seja, o

predomínio de contração de um grupo muscular de forma desarmoniosa pode causar

ou agravar o desconforto vocal do cantor. Nesse caso, estará acompanhada por

atividade elétrica alta (já que não se dispõe de dados para afirmar que tal atividade

seria normal ou alterada, mas apenas alta ou baixa).

A ferramenta que vem sendo investigada para treinamento da voz é o

biofeedback dado possibilitar ao emitente proceder a adaptações na tentativa de

corrigir alterações vocais1. A partir dessa base conceitual, aventa-se a hipótese de

que o cantor, guiado pelo treinamento com biofeedback eletromiográfico, pode

proceder a ajustes de forma a harmonizar a contração dos grupos musculares, o que

contribuirá para minimização do desconforto vocal a um nível confortável e adequado

à saúde vocal. Essa hipótese implica em admitir que a adequação poderá ser

acompanhada por redução da atividade elétrica de um grupo muscular

exclusivamente e, não necessariamente de todos os grupos.

O objetivo foi estabelecer as evidências clínicas do biofeedback

eletromiográfico para cantores com desconforto vocal. Para tanto, foram

85

determinados: a relação entre o grau de desconforto vocal avaliado subjetivamente

pelo cantor com a atividade elétrica avaliada pelo biofeedback eletromiográfico

durante o canto e com o índice de desvantagem vocal; comparação da atividade

elétrica dos grupos supra-hioideos, infra-hioideos e esternocleidomastoideos de

cantores segundo treinamento a que foram submetidos durante o canto, bem como

comparação da avaliação da facilidade em cantar realizada por três professores de

canto profissional, no início e ao final do treinamento vocal.

Sujeitos e métodos

Realizou-se ensaio clínico, prospectivo, com intervenção por seis semanas

ininterruptas, incluindo 21 cantores profissionais que compareceram ao ambulatório

de artes vocais da Escola Técnica de Artes da Universidade Federal de Alagoas

(ETA/UFAL) no período de janeiro de 2015 a junho de 2017.

Os critérios de inclusão englobaram: idade igual ou maior que 18 anos,

independente de gênero, exercício de atividade de cantor por período mínimo de três

anos, independente do estilo de canto; referência de queixa de desconforto vocal ao

cantar e aceitação de participar do treinamento vocal, independente do grupo em que

fosse alocado. O intervalo etário adotado excluiu o período de muda vocal, ou seja,

quando ocorrem as alterações vocais e estruturais em decorrência dos níveis

hormonais2.

Admitiu-se excluir da pesquisa, os sujeitos que não comparecessem às

avaliações vocais e eletromiográficas e ao programa de treinamento vocal, bem como

aqueles que desenvolvessem enfermidade que comprometesse a fonação ou os

músculos extrínsecos da laringe, tais como: distúrbio do sistema osteomioarticular

cervical; déficit auditivo e uso de órteses ou próteses metálicas. Todavia não houve

qualquer exclusão de sujeitos de pesquisa.

Para contemplar todos os parâmetros necessários a atender aos objetivos da

presente pesquisa, foram determinados quatro grupos de variáveis. O primeiro foi

dedicado ao detalhamento das características relativas a idade, sexo e ocupação dos

participantes. O segundo grupo esteve destinado à caracterização vocal; o terceiro

grupo de variáveis disse respeito às avaliações eletromiográficas dos músculos supra-

86

hioideos, infra-hioideos e esternocleidomastoideo e o quarto grupo esteve afeito à

avaliação do grau global da facilidade em cantar, realizada por três juízes especialistas

em canto moderno.

Foram adotados seis instrumentos de coleta, a saber: a) questionário de

identificação de queixas e sinais evidentes da presença de alterações na voz; b)

autoavaliação do desconforto vocal, expressa em escala visual analógica de 10 mm

para configurar um índice passível de comparação semi-quantitativa nos 2 momentos

avaliatórios; c) índice de desvantagem vocal ao cantar o repertório e ao cantar uma

música escolhida pelo participante para ser avaliado, que descreve o impacto da

alteração vocal na voz cantada, em três subescalas incapacidade, desvantagem e

defeito, cada qual composta por 10 itens expressos em escala de Likert de cinco

pontos, na versão para canto moderno (IDVCM); d) escala de desconforto do trato

vocal (EDTV), com a finalidade de avaliar frequência e intensidade dos sintomas de

queimação, aperto, secura, garganta dolorida, coceira, garganta sensível, garganta

irritada e bolo na garganta, empregando escala de Likert com sete pontos, variando

de zero (nunca) a seis (sempre), e) avaliação funcional da voz cantada, realizada por

três juízes independentes, que se constitui no resumo da pontuação dos parâmetros

de clareza articulatória, dinâmica respiratória, ataques vocais, uso de efeitos vocais,

afinação, brilho, qualidade da voz, retomadas de ar ruidosas, projeção,

expressividade, apoio respiratório, passagem de registros e pronúncia, expressos em

escala visual analógica de 100 mm, variando de zero a 10, e, finalmente, f) a avaliação

eletromiográfica de superfície dos músculos supra e infra-hioideos, bem como dos

esternocleidomastoideos direito e esquerdo, durante repouso e no canto, com

identificação subjetiva de desconforto vocal

Seleção dos participantes

Cumpridos os critérios de inclusão, mas não os de exclusão, os sujeitos que,

por busca espontânea ou referência, compareceram ao ambulatório de artes vocais

da Escola Técnica de Artes da Universidade Federal de Alagoas (ETA/UFAL), foram

convidados a participar da presente pesquisa, após explicação de seus objetivos,

obedecendo aos critérios de inclusão e assinaram o Termo de Consentimento Livre

Esclarecido (TCLE).

87

Cada um dos participantes respondeu ao protocolo de investigação de queixas

e desconfortos vocais ao canto. Em havendo queixas ou desconforto vocal, o sujeito

foi solicitado a responder à uma escala visual analógica de desconforto vocal

percebido ao executar seu repertório musical habitual de shows, e outra para avaliar

essa descomodidade na música em que a percebia com maior intensidade,

procedendo-se à gravação de áudio dessa música. Então o participante respondeu ao

índice de desvantagem vocal no canto moderno e à escala de desconforto do trato

vocal. Antes que o pesquisador avaliasse os resultados das escalas, o participante foi

submetido à eletromiografia de superfície.

Exame de EMGS

Foi solicitado que o voluntário ficasse em pé de forma confortável, olhar dirigido

para o horizonte obedecendo ao plano de Frankfurt, para que o pesquisador

procedesse à inspeção da região de pescoço. Na existência de pelos nas regiões

submandibular e anterior do pescoço, nas quais proceder-se-ia à aderência dos

eletrodos para registro da eletromiografia de superfície, procedeu-se à tricotomia com

lâmina de barbear de uso individual e descartável, mediante consentimento do

voluntário, para reduzira impedância da pele.

A seguir, foi realizada limpeza da pele que recobre essas regiões do pescoço

com compressa de gaze embebida em álcool 70º. Nesses locais, foram alocados os

eletrodos para captar as respostas dos músculos supra-hioideos, infra-hioideos e

esternocleidomastoideos direito e esquerdo.

Foram utilizados oito sensores SDS500® com conexão por garras; cabo de

referência (terra); calibrador; software Miograph 2.0®; cabo de comunicação USB;

marca MIOTEC®, com eletrodos duplos descartáveis de superfície Double Trace, com

distância de 2 cm entre polos, ideal para análise eletromiográfica em musculaturas

pequenas com dimensões de 44 mm de comprimento, 21 mm de largura e 20 mm de

centro a centro. É confeccionado em espuma de polietileno com adesivo medicinal

hipoalérgico (importado), gel sólido aderente condutor (Hidrogel importado), contato

bipolar de Ag/AgCl (prata/cloreto de prata), responsável pela captação e condução do

sinal da EMGS.

88

Os eletrodos foram colocados em uma ordem padronizada, longitudinalmente

às fibras musculares e fixados bilateralmente utilizando-se fita adesiva3,4. Para

estabilizar o sinal, foi afixado um eletrodo de referência em um ponto distante do local

de registro dos músculos avaliados, sendo convencionado o olécrano da ulna do braço

direito.

Para a coleta dos potenciais elétricos, avaliados em µV, dos músculos supra-

hioideos, infra-hioideos e esternocleidomastoideos direito e esquerdo, foi utilizado o

New Miotool Face®. Esse sistema de aquisição de dados permite analisar a atividade

elétrica dos músculos por meio de sensores superficiais e está provido da

possibilidade de seleção de quatro canais, com ganho de 2000.

O eletromiógrafo foi conectado ao computador portátil tipo notebook de marca

DELL®, sistema operacional Windows®10 Home Single Language, HD 1TB com 8GB

SSD, Processador Intel® Core (TM) i7 – 5500U e preso ao braço do participante do

estudo por uma cinta para fixação de cabos ou sensor junto ao corpo, para evitar

artefato mecânico. Afim de reduzir as discrepâncias dos registros captados5, estando

o voluntário na postura bípede, a normalização do sinal elétrico muscular foi realizada,

mediante a máxima atividade voluntária resistida (MAVR)3, baseada nas provas de

função muscular6 para cada músculo de interesse para o estudo, a saber:

Músculos supra-hioideos – manobra de deglutição incompleta

sustentada por 5 segundos e repetida três vezes consecutivas, com

intervalos de 10 segundos entre cada execução4.

Músculos infra-hioideos – manobra de manutenção da língua retraída

com boca entreaberta, adotando a mesma sistemática de duração,

repetição e intervalo utilizada com os músculos supra-hioideos4.

A contração máxima dos músculos esternocleidomastoideos (direito e

esquerdo) foi obtida com a manobra de flexão cervical, de forma manualmente

resistida, respeitando a mesma sistematização dos demais músculos avaliados nesse

estudo3.

Após a obtenção das medidas de MAVR, o participante foi orientado a manter

a respiração normal sem vocalização (repouso) por 30 segundos, para captação da

atividade elétrica dos músculos supra-hioideos, infra-hioideos e

esternocleidomastoideos em repouso, devendo ser evitadas inspirações profundas,

89

afim de não provocar contração de músculos acessórios do pescoço. A seguir, foi

solicitado ao sujeito que cantasse a música que ele considerava desencadeadora do

maior desconforto vocal, durante 30 segundos, quando foram extraídas as atividades

elétricas dos músculos alvo de estudo.

Alocação dos sujeitos nos grupos de treinamento

Decorrida uma semana das avaliações, cada um dos sujeitos participantes foi

orientado para se apresentar a um auxiliar de pesquisa, responsável pela alocação

dos sujeitos participantes em um dos três grupos de pesquisa: treinamento por

biofeedback (grupo 1), treinamento convencional associado ao biofeedback (grupo 2)

ou treinamento tradicional isolado (grupo 3).

A alocação em um dos grupos de pesquisa obedeceu à ordem de apresentação

dos sujeitos, de tal forma que o primeiro foi alocado no grupo 1, o segundo, no grupo

2 e o terceiro, no grupo 3. O quarto sujeito participante foi alocado no grupo 1,

iniciando nova série, e, assim, até a alocação do sétimo sujeito em cada grupo.

Descrição do treinamento por biofeedback (grupo 1)

Foram adotados todos os cuidados relativos a postura, limpeza da região que

recobre a região lateral do pescoço (correspondente à topografia dos músculos

esternocleidomastoideos direito e esquerdo) para alocação dos eletrodos. Vale

salientar que nessa modalidade de treinamento, os eletrodos só foram posicionados

na região dos músculos esternocleidomastpideos em virtude desses músculos

estarem envolvidos nas ações de rotação heterolateral, inclinação homolateral,

extensão e flexão de cabeça, posturas essas facilmente observadas durante a

execução do canto7.

Para o treinamento por biofeedback eletromiográfico, foi utilizado o software

Biotrainer, sistema integrado ao equipamento New Miotool Face® e que faz parte do

Miotec Suite (base centralizadora de softwares da Miotec).

No início do treinamento, o sujeito, mantendo posição ortostática, foi orientado

para que cantasse a música desencadeadora de maior desconforto vocal, durante 30

segundos, observando a exibição da atividade elétrica dos músculos

esternocleidomastoideos direito e esquerdo na tela do programa projetada por um

90

aparelho de datashow. Foi utilizado como cenário para exibição da atividade elétrica

uma floresta lúdica, onde a atividade de cada músculo era representada na tela por

uma fada.

Após três a quatro repetições do canto livre de desconforto, com observação atenta

ao deslocamento das fadas, teve início uma série de comandos, cada um a ser

realizado durante três minutos8 durante o canto de desconforto, entremeados por

intervalo de 15 segundos, sempre com observação concentrada ao deslocamento das

fadas, enfocando:

f. Relaxamento - “Deixe a cabeça bem relaxada e cante enquanto visualiza o

comportamento da fada na tela”;

g. Respiração - “apoia a voz no diafragma enquanto canta”; “fique atento a sua

respiração”; “controle os ruídos da respiração enquanto canta”;

h. Qualidade vocal - “cante prestando mais atenção na qualidade sonora da

voz”; “mantenha os ajustes estéticos do seu estilo sonoro”;

i. Ressonância - “cante sentindo o som na face”; “não prenda a voz na

garganta”; “equilibre o som”. “projete melhor a voz, deixando o som mais

equilibrado”;

j. Articulação - “cante articulando melhor os sons da letra da música”; “sinta a

mandíbula livre enquanto canta”; “defina melhor a articulação”.

Na medida em que o sujeito foi colocando os comandos em prática, foi instruído

para que observasse se a voz no canto ficava mais ou menos confortável e associasse

a essa identificação a forma pela qual a musculatura se comportava e como a fada se

movia na tela, mantendo todos os parâmetros em atenção concentrada. Houve reforço

constante para que o sujeito identificasse se a fada se mantinha igual ou diferente, ou

seja, ao longo do treinamento, foi mantida a orientação para que o sujeito associasse

o conforto de sua voz, ao comportamento das fadas e de sua musculatura.

Ao final de cada sessão de treinamento, houve orientação para que o sujeito

mantivesse o exercício de cantar a música desencadeadora do maior desconforto,

três a quatro vezes ao dia, colocando os parâmetros instruídos em ação e imaginando

91

a curva do gráfico semelhante ao que foi observado no último canto do treinamento

do dia (imaginando as fadas).

Descrição do treinamento tradicional isolado (grupo 3)

Durante essa modalidade de treinamento, o sujeito, em postura ortostática,

cantava de três a quatro vezes livremente o canto autoreportado como de maior

desconforto, prestando atenção à qualidade da voz e ao nível de desconforto. Em

seguida, manteve-se uma sequência de técnicas universais amplamente utilizadas no

treinamento vocal de cantores, obedecendo à ordem de realização de

micromovimentos cervicais; apoio respiratório, vibração de lábios ou língua (fricativo

sonoro “Z”, quando não conseguisse realizar a vibração), exercício de som nasal,

sobrearticulação exagerando os movimentos articulatórios.

A cada sessão, enquanto o sujeito cantava o trecho da música desencadeadora

de maior desconforto vocal, o sujeito executava cada técnica por três minutos8, com

intervalos naturais de aproximadamente 15 segundos.

Ao final de cada sessão de treinamento, havia orientação para que o sujeito

mantivesse o exercício de cantar três a quatro vezes ao dia, usando os parâmetros

instruídos na ação.

Descrição do treinamento tradicional associado ao biofeedback (grupo 2)

O treinamento consistiu no emprego das mesmas técnicas universais utilizadas

no treinamento convencional, na qual as emissões sonoras eram mantidas por três

minutos8, com intervalos naturais de aproximadamente 15 segundos, e monitoradas

pelo biofeedback, ou seja, pela observação concentrada, na tela do programa

Biotrainer, da representação eletromiográfica da atividade muscular por meio dos

deslocamentos das fadas, empregando a mesma temática lúdica de floresta.

Ao final de cada sessão de treinamento, houve orientação para que o sujeito

mantivesse o exercício de cantar três a quatro vezes ao dia, colocando os parâmetros

instruídos em ação e imaginando a curva do gráfico semelhante ao que foi observado

no último canto do treinamento do dia.

92

Avaliação das vozes em trecho de canto

Ao final de cada modalidade terapêutica, a todos os sujeitos da pesquisa foi

solicitado que repetisse a autoavaliação do desconforto vocal no repertório e na

música de maior desconforto, do índice de desvantagem vocal no canto moderno e

da escala de desconforto do trato vocal.

Nos mesmos períodos, procedeu-se a nova gravação da voz de cada sujeito

de pesquisa ao cantar a música desencadeadora de maior desconforto vocal. Dessa

forma, obtiveram-se gravações inicial e ao final do treinamento, denominadas

genericamente GR seguida de uma numeração de cegamento do sujeito da pesquisa

para o pesquisador principal e para os juízes externos. Dessa feita, a sigla GR2,

referia-se à gravação do sujeito identificado na lista com o número dois.

Para controle do período a que cada gravação se referia, foram empregadas

as siglas GRi e GRt, respectivamente para os períodos inicial e final do treinamento,

porém a relação com tal discriminação ficou sob controle do auxiliar que procedeu à

distribuição dos cantores nos grupos, ao início da pesquisa.

As gravações GRi e GRt foram enviadas a três juízes externos, professores de

canto, para que pontuassem o grau global da facilidade em cantar, avaliado em

milímetros, resultante do resumo das pontuações nos parâmetros clareza articulatória,

dinâmica respiratória, ataques vocais, uso de efeitos vocais, afinação, brilho,

qualidade da voz, retomadas de ar ruidosas, projeção, expressividade, apoio

respiratório, passagem de registros e pronúncia. Importante ressaltar que todos os

juízes externos eram cegos para o cantor e os períodos de gravação.

Análise estatística

Todos os dados recolhidos durante o treinamento de cada sujeito foram

registrados em banco de dados construído com o programa Epi-Info 7, na versão

7.2.0.10, de 27 de junho de 2016, disponível na rede Internet gratuitamente pela

Organização Mundial de Saúde, e analisados com o programa estatístico IBM SPSS

Statistics na versão 21.0.

93

Considerando a existência de dois momentos distintos durante toda a pesquisa

– início e final do treinamento - procedeu-se à comparação das diferenças

intrapessoais e intersujeitos dos parâmetros relativos a atividade elétrica, índice de

desvantagem vocal, escala de desconforto vocal e avaliação vocal por juízes externos.

As avaliações dos três juízes externos foram submetidas à análise de

concordância intra e interavaliadores com índice Kappa, admitindo-se os limites

propostos por Landis e Koch (1977) para interpretação.

As variações de desconforto vocal, índice de desvantagem vocal no canto

moderno, escala de desconforto vocal e das avaliações da facilidade para cantar

realizada pelos juízes foram analisadas pelo teste de t de Student, pareado para

comparação intragrupo e teste ANOVA, com post-hoc de Bonferroni, para

comparação intergrupos.

Procedeu-se também à análise de correlação bivariada e multivariada para

identificar relações de causa-efeito entre as avaliações de desconforto vocal realizada

pelos cantores e as de facilidade para cantar, realizada pelos juízes; entre facilidade

para cantar e atividade elétrica dos músculos alvo do estudo.

Todos os testes foram realizados com nível de significância de 0,05, com

exceção das análises univariadas realizadas para montagem da análise multivariada,

quando o nível de significância foi admitido igual a 0,20.

Aspectos Éticos

A pesquisa foi submetida à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal de Pernambuco, em obediência à Resolução no. 466 de 2012,

por meio da Plataforma Brasil, sendo aprovada sob CAAE nº. 43742114.8.0000.5208.

Todos os voluntários foram informados a respeito do conteúdo da pesquisa e

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, contendo as explicações

do objetivo do estudo e a garantia de segurança e sigilo de seus dados. Ao término

da pesquisa, os dados de cada indivíduo integraram seu prontuário. Todos os dados

coletados foram armazenados em um computador portátil de uso exclusivo do

pesquisador, garantindo o sigilo das informações.

94

Resultados

Quanto às características sociodemográficas dos 21 participantes da pesquisa,

houve predomínio do sexo masculino (11/ 52,4%), estado civil solteiro (19; 90,4%),

ocupação como cantor (12; 57,2%) e escolaridade até nível universitário completo,

com ou sem pós-graduação (13; 61,9%). As idades variaram entre 19,67 e 42,64 anos,

do que resultou média igual a 27,7 anos, com erro-padrão de 1,3 anos.

Procedida à caracterização dos cantores quanto a classificação, sintomas e

sinais relacionados ao uso da voz, constatou-se que, entre os homens, houve

predomínio de barítonos (8; 72,8%) e, entre as mulheres, de mezzo sopranos (9;

90,0%). Note-se que uma cantora ao ingresso na pesquisa não conhecia sua

classificação vocal.

Dentre as queixas vocais, as mais frequentes foram rouquidão (16; 76,2%),

falhas na voz e garganta seca (13; 42,9%), além de pigarro constante (11; 52,4%). Ao

cantarem, houve predomínio da dificuldade para alcançar notas mais agudas (16;

76,2%).

A maioria dos cantores declarou uso profissional da voz exclusivamente para

canto (16; 76,2%). Ao usar a voz, afirmavam gostar dela (16; 76,2%), a qual

apresentava melhor qualidade à noite (11; 52,4%), sofrendo influência das emoções

(17; 81,0%) e modificando-se em ensaios ou apresentações (17; 81,0%). Dentre as

características com prejuízo para o cantor, foram referidos falar alto com frequência

(12; 57.1%), além de participar de ensaios ou apresentações em ambiente marcado

pelo desassossego (14; 66,7%), fosse por infringir estresse, desmotivação ou

desgaste ao cantor.

Quanto ao cuidado com a voz, a maioria dos cantores referiu ter consultado

otorrinolaringologista (16; 76,2%), participar de treinamento vocal (16; 76,2%),

hidratar-se durante ensaios ou apresentações consumindo no mínimo cinco copos de

água por dia (19; 85,7%), mantendo sono tranquilo por no mínimo cinco horas (20;

95,2%). O tratamento fonoaudiológico foi citado por 9 (42,9%) cantores. No entanto

houve também referência de alergia e tabagismo durante ensaios e apresentações.

Na Tabela 1, identifica-se redução nos parâmetros de desconforto vocal ao

cantar, nos domínios do índice de desvantagem vocal no canto moderno e na escala

95

de desconforto do trato vocal. Observe-se que essas reduções foram sempre mais

acentuadas para os cantores do grupo 1, quando comparados aos demais grupos

terapêuticos. Ao comparar esses parâmetros nos três grupos de treinamento,

constatou-se que, antes do treinamento, diferiam significantemente quando ao

desconforto vocal ao cantar o repertório e a música teste, bem como na incapacidade

vocal, porém eram semelhantes quanto ao IDCM e à frequência e intensidade da

EDTV. Após o treinamento, mantiveram significância na redução do desconforto vocal

ao cantar o repertório e na incapacidade vocal, que é um dos domínios do IDCM. A

redução do desconforto ao cantar a música teste pode estar presente, porém irá

requerer pesquisa com maior amostra, dado que o valor de p esteve maior que 0,05,

porém menor que 0,10 (Tabela 1).

Tabela 1 – Médias e erros-padrão da média de autoavaliação das características vocais, segundo grupos de treinamento – Maceió, 2018

Autoavaliação das características da voz segundo período de treinamento

GRUPOS

Valor de p

1 2 3

Méd

ia

Err

o da

méd

ia

Méd

ia

Err

o da

méd

ia

Méd

ia

Err

o da

méd

ia

Desconforto vocal ao cantar o repertório Pré 7,5 0,4 8,3 0,3 8,8 0,1 0,040 Pós 2,5 0,2 4,1 0,4 5,4 0,4 0,000

Desconforto vocal na música teste Pré 8,0 0,4 8,8 0,2 9,1 0,2 0,043 Pós 2,4 0,3 4,0 0,4 5,4 0,3 0,080

Incapacidade vocal Pré 15,0 2,0 15,0 2,0 14,0 2,0 0,000 Pós 2,0 1,0 5,0 1,0 3,0 1,0 0,000

Desvantagem vocal Pré 12,0 3,0 10,0 1,0 9,0 3,0 0,777 Pós 2,0 1,0 3,0 0,0 1,0 1,0 0,400

Defeito vocal Pré 17,0 3,0 22,0 2,0 17,0 2,0 0,323 Pós 3,0 1,0 5,0 1,0 5,0 1,0 0,310

IDCM Pré 44,0 8,0 46,0 4,0 40,0 6,0 0,756 Pós 7,0 2,0 13,0 3,0 9,0 2,0 0,216

EDTV frequência Pré 13,0 2,0 11,0 3,0 11,0 1,0 0,637 Pós 3,0 1,0 4,0 1,0 3,0 0,0 0,381

EDTV intensidade Pré 14,0 3,0 13,0 3,0 11,0 1,0 0,832 Pós 4,0 1,0 4,0 1,0 3,0 0,0 0,340

Legenda: IDCM – índice de desvantagem para o canto moderno; EDTV – escala de desconforto no trato vocal

Da comparação entre os grupos, se identificou que os cantores dos grupos 1 e

2, antes do treinamento, percebiam semelhante desconforto vocal ao cantar o

repertório, porém após o treinamento, aqueles do grupo 1 identificaram redução

significantemente maior desse desconforto quando comparados aos do grupo 2

96

(p=0,006), o mesmo ocorrendo quando ao desconforto para cantar a música teste

(p=0,009). No entanto esses grupos não diferiram quando ao índice de desvantagem

do canto moderno (p=0,142) e aos domínios da escala de desconforto do trato vocal

(p=0,474 e p=0,558 respectivamente para frequência e intensidade da EDTV).

Da comparação entre os cantores dos grupos 1 e 3, constatou-se que já

diferiam significativamente no período pré-treinamento (p=0,008 para canto do

repertório e p=0,025, para a música teste), já que os do grupo 3 atribuíram pontuações

maiores para o desconforto vocal ao cantar o repertório e a música teste, bem como

julgaram ter ocorrido menor redução desses desconfortos pós-treinamento, quando

comparados aos cantores do grupo 1. Essas diferenças alcançaram significância

estatística (respectivamente p< 0,001 nas duas condições).

Os cantores do grupo 2, em relação aos do grupo 3, perceberam menor

desconforto vocal para cantar o repertório e na interpretação da música teste no

período pré-treinamento, assim como avaliaram redução maior e significante de tais

desconfortos pós-treinamento (p=0,041 para canto do repertório e p=0,025 para canto

da música teste). Em todos os domínios do índice de desvantagem vocal no canto

moderno e na escala de desconforto do trato vocal, os grupos não diferiram

significantemente, ainda que se identifique redução desses parâmetros no período

pós-treinamento nos três grupos.

Observa-se, na Tabela 2, que para os três grupos de cantores ocorreram

variações na atividade elétrica dos músculos em estudo após o treinamento,

caracterizadas por aumento para os grupos submetidos ao biofeedback (grupos 1 e

2) nos músculos hioideos testados e redução para os cantores do grupo 3.

Tabela 2 – Resultados da eletromiografia de superfície, expressa em microvolts, segundo grupos de treinamento – Maceió, 2018

Músculos e período de avaliação do treinamento

GRUPOS 1 2 3

Média Erro da média Média Erro da média Média Erro da média

Supra-hioideos Pré 26,92 5,28 39,04 7,06 43,72 5,99 Pós 31,95 4,84 42,29 7,32 37,93 5,47

Infra-hioideos Pré 25,34 3,22 38,71 7,81 38,37 4,37 Pós 33,44 9,48 42,81 2,82 36,17 5,71

ECOM direito Pré 15,47 1,93 27,41 7,55 21,07 3,06 Pós 14,89 0,71 32,40 5,83 21,57 3,75

ECOM esquerdo Pré 13,05 3,04 27,06 7,89 19,89 1,44 Pós 13,84 1,96 23,88 4,13 22,88 3,68

Legenda: ECOM – músculo esternocleidomastoideo

97

Comparando os três grupos com relação a atividades elétricas pré-treinamento

com aquelas aferidas após treinamento, houve modificação com significância

estatística nos músculos ECOM direito e esquerdo no canto (respectivamente p=0,021

e p=0,097). Todavia da comparação dos grupos aos pares, constatou-se que o grupo

1 diferiu dos grupos 2 (p=0,012) e 3 (p=0,030) na atividade elétrica do ECOM direito

durante o canto, bem como do ECOM esquerdo em relação ao grupo 2 (p= 0,049).

Essas diferenças atingiram significância estatística e não estavam presentes no

período pré-treinamento. Da comparação entre os grupos de treinamento 2 e 3, as

diferenças de atividade elétrica muscular não atingiram significância (p=0,144), mas

indicaram que o aumento do tamanho amostral pode revelar diferenças no repouso

do ECOM esquerdo.

Os valores de Kappa para identificação de consenso entre os três juízes na

avaliação da voz dos cantores realizada antecedendo o treinamento (k=0,745;

p<0,001; IC95% 0,509-0,980) e logo após seu término (k=0,874; p<0,001; IC95%

0,638-1,000), bem como para concordância entre avaliações (k=0,756; p<0,001;

IC95% 0,538-0,973) permitem afirmar ter havido concordância forte e quase perfeita

entre juízes, bem como entre avaliações.

Comprovado o consenso, pode-se afirmar que os juízes observaram melhora

do desempenho dos cantores após o treinamento, representada por aumento de

clareza articulatória, dinâmica respiratória, efeitos vocais, afinação, brilho, qualidade

vocal, projeção, expressividade vocal, apoio respiratório, passagem de registros e

pronúncia, acompanhados de redução de ataques vocais e retomadas de ar ruidosas,

do que resultou maior facilidade de canto da música escolhida (Tabela 3).

Da comparação entre os treinamentos, os juízes entenderam ter havido

modificações significantes em todos os parâmetros vocais avaliados. Assim, o

treinamento 1 diferiu dos treinamentos 2 e 3 quanto a todos os parâmetros, exceto

efeitos vocais, para o qual não houve diferença significante entre os treinamentos 1 e

2 (p=0,479). Os treinamentos 2 e 3 só diferiram com significância estatística nas

modificações dos parâmetros de efeito vocais (p=0,046) e passagem de registros

(p=0,026).

98

Tabela 3 – Resultados das características avaliadas pelos juízes - Maceió, 2018

Características avaliadas

Período do treinamento

GRUPOS 1 2 3

Média Erro da média

Média Erro da média

Média Erro da média

Clareza articulatoria

Pré 5,62 0,26 5,73 0,41 5,06 0,26 Pós 8,61 0,17 7,50 0,37 6,84 0,33

Dinâmica respiratória

Pré 6,15 0,40 5,49 0,41 5,18 0,35 Pós 8,80 0,14 7,77 0,32 7,03 0,31

Ataques vocais Pré 7,70 0,36 8,33 0,22 8,07 0,17 Pós 3,25 0,43 5,28 0,81 5,35 0,35

Efeitos vocais Pré 5,77 0,38 5,61 0,48 4,70 0,26 Pós 7,18 0,32 6,84 0,34 5,81 0,31

Afinação Pré 7,12 0,21 6,26 0,55 5,63 0,41 Pós 8,87 0,23 7,38 0,40 6,81 0,26

Brilho Pré 6,57 0,41 5,88 0,34 5,90 0,41 Pós 8,87 0,16 7,48 0,31 7,38 0,23

Qualidade vocal Pré 6,52 0,35 6,02 0,38 5,99 0,37 Pós 8,95 0,14 7,88 0,27 7,54 0,25

Retomadas de ar ruidosas

Pré 7,69 0,34 8,08 0,28 7,76 0,28 Pós 3,29 0,31 5,30 0,62 5,15 0,35

Projeção vocal Pré 7,14 0,25 5,46 0,55 5,15 0,41 Pós 8,62 0,23 7,06 0,40 6,20 0,28

Expressividade vocal

Pré 6,72 0,34 5,64 0,57 5,57 0,40 Pós 8,85 0,25 7,28 0,40 6,69 0,28

Apoio respiratório Pré 6,18 0,29 5,34 0,49 5,09 0,37 Pós 8,61 0,20 7,64 0,36 7,01 0,28

Passagem de registros

Pré 5,64 0,38 5,45 0,43 4,87 0,25 Pós 8,31 0,20 7,41 0,33 6,41 0,22

Pronúncia Pré 6,25 0,27 5,43 0,40 4,88 0,28 Pós 8,80 0,22 7,71 0,36 6,98 0,26

Facilidade para cantar

Pré 6,12 0,29 5,34 0,42 4,94 0,30 Pós 9,08 0,24 7,75 0,36 7,18 0,27

Identificadas modificações significantes de desconforto ao cantar, segundo

autoavaliação dos cantores, e maior facilidade de canto, segundo opinião dos juízes,

buscou-se correlacionar essas avaliações. Considerando os momentos avaliatórios

pré e pós-treinamento, o desconforto vocal ao cantar o repertório antes do treinamento

se associou positivamente a esse desconforto após o treinamento, bem como aos

desconfortos para cantar a música teste. Analogamente, a redução do desconforto

para cantar seja o repertório seja a música teste manteve associação com o aumento

da facilidade para cantar após o treinamento, denotando concordância avaliatória

entre avaliados e avaliadores (Tabela 4).

99

Tabela 4 – Correlação entre as percepções de desconforto ao cantar e na música teste e avaliação de facilidade de cantar determinada por três juízes, antes e após treinamento – Maceió, 2018

Auto-percepção das características da voz

Desconforto ao cantar pré

Desconforto ao cantar pós

Desconforto na música teste pré

Desconforto na música teste pós

Facilidade para cantar

pré

Facilidade para cantar

pós

Desconforto vocal ao cantar

Pré-treinametno -- 0,516*(0,017) 0,628**(0,002) 0,479*(0,028) -0,148(0,523) -0,281(0,217)

Pós-treinametno 0,906**(0,000) -0,334(0,139) -0,578**(0,006)

Desconforto na música teste

Pré-treinametno 0,538*(0,012) 0,544*(0,011) -0,143(0,537) -0,300(0,186)

Pós-treinametno -0,251(0,272) -0,555**(0,009)

Facilidade para cantar Pré-treinametno 0,796**(0,000)

Legenda: * significância em nível de 0,05 ** significância em nível de 0,001

A partir das constatações de que os treinamentos promoviam modificações nas

características vocais de canto, buscou-se identificar a relação entre as atividades

elétricas dos grupos musculares estudados e as características avaliadas pelos juízes

(Tabela 5) como também com a autoavaliação de desconforto vocal no canto e na

interpretação da música escolhida para teste (Tabela 6).

Duas foram as associações significantes entre atividade elétrica muscular e

avaliação de facilidade para o canto realizada pelos três juízes. A primeira esteve

presente na análise do grupo 1 de cantores e consistiu na associação positiva entre a

atividade elétrica dos músculos supra-hioideos durante o canto, antes do treinamento,

e a facilidade para cantar (r=0,848; p=0,016). No entanto é relevante ressaltar que

essa associação não se manteve após a aplicação de qualquer das técnicas de

treinamento vocal (r=0,149; p=0,750) (Tabela 5).

Tabela 5 – Correlação de Pearson entre atividades elétricas expressas em milivolts e facilidade de canto, segundo grupos de treinamento – Maceió, 2017

Músculos e período de avaliação do treinamento

GRUPOS 1 2 3

Facilidade pré Pearson (p)

Facilidade pós Pearson (p)

Facilidade pré

Pearson (p)

Facilidade pós Pearson (p)

Facilidade pré Pearson (p)

Facillidade pós Pearson (p)

Supra-hioideos Pré 0,848* (0,016) 0,541 (0,209) 0,374 (0,409) 0,404 (0,369) -0,336 (0,462) -0,198 (0,671) Pós 0,149 (0,750) 0,039 (0,933) -0,027 (0,954) 0,297 (0,518) -0,539 (0,212) 0,114 (0,808)

Infra-hioideos Pré 0,308 (0,501) 0,523 (0,228) 0,373 (0,410) 0,467 (0,291) -0,367 (0,418) 0,041 (0,931) Pós -0,570 (0,182) -0,070 (0,882) 0,379 (0,402) 0,597 (0,157) -0,633 (0,127) 0,173 (0,711)

ECOM direito Pré 0,306 (0,504) -0,308 (0,502) -0,046 (0,923) 0,127 (0,787) -0,068 (0,885) -0,460 (0,299) Pós -0,234 (0,614) -0,304 (0,508) -0,035 (0,940) 0,267 (0,562) -0,402 (0,371) -0,193 (0,678)

ECOM esquerdo Pré 0,679 (0,093) 0,368 (0,417) 0,261 (0,571) 0,509 (0,243) -0,082 (0,861) -0,429 (0,337) Pós -0,316 (0,489) 0,310 (0,499) -0,019 (0,967) 0,270 (0,558) -0,245 (0,597) -0,499 (0,254)

Legenda: ECOM – músculos esternocleidomastoideos * significância em nível de 0,05 ** significância em nível de 0,001

100

Na Tabela 6, estão expressas as correlações entre atividade elétrica dos

músculos estudados e autorreferência de desconforto vocal no canto e na

interpretação da música escolhida como teste, em cada grupo de treinamento. Para o

grupo submetido ao treinamento com biofeedback (grupo 1), houve associação

significante entre a autorreferência de redução do desconforto para cantar após

treinamento e maior atividade elétrica dos músculos infra-hioideos (p=0,044). Para os

cantores do grupo 2, as associações estiveram presentes nas atividades elétricas do

músculo ECOM esquerdo aferidas no canto do repertório (r=0,710; p=0,068) bem

como para interpretação da música teste (r=0,433; p=0,017) após o treinamento, e

expressaram significância com o desconforto vocal. O grupo 3 teve como

característica associações restritas aos músculos supra-hioideos (r= -0,855; p=0,014,

no canto do repertório, e r= -0,764; p=0,045, na música teste), após treinamento, e

ECOM direito (r=0,781; p= 0,038) antecedendo o treinamento, para o canto do

repertório.

Tabela 6 – Correlação de Pearson entre atividades elétricas em microvolts e desconforto vocal autorreferido, segundo grupos de treinamento – Maceió, 2018

Músculos e

período de

avaliação

GRUPOS

1 2 3

Desconforto ao

cantar

Pearson (p)

Desconforto na

música teste

Pearson (p)

Desconforto ao

cantar Pearson

(p)

Desconforto na

música teste

Pearson (p)

Desconforto ao

cantar

Pearson (p)

Desconforto na

música teste

Pearson (p)

pré pós pré pós pré pós pré pós pré pós pré pós

Supra-hioideos

Pré 0,025

(0,958)

-0,138

(0,768)

-0,008

(0,986)

0,608

(0,147)

0,315

(0,491)

-0,362

(0,425)

0,328

(0,473)

-0,209

(0,652)

0,724

(0,066)

-0,855*

(0,014)

-0,419

(0,350)

-0,764*

(0,045)

Pós -0,101

(0,830)

-0,187

(0,688)

-0,121

(0,797)

0,164

(0,725)

0,189

(0,685)

0,267

(0,562)

0,479

(0,277)

0,206

(0,657)

0,082

(0,861)

-0,199

(0,668)

-0,263

(0,568)

-0,027

(0,954)

Infra-hioideos

Pré 0,705

(0,077)

-0,463

(0,296)

0,244

(0,599)

-0,019

(0,968)

0,320

(0,484)

-0,636

(0,125)

0,085

(0,857)

-0,319

(0,486)

-0,327

(0,474)

-0,094

(0,841)

-0,463

(0,296)

-0,319

(0,486)

Pós -0,767*

(0,044)

0,025

(0,957)

-0,048

(0,918)

-0,016

(0,973)

0,676

(0,095)

0,159

(0,733)

0,507

(0,246)

0,568

(0,184)

-0,578

(0,174)

0,128

(0,785)

-0,312

(0,496)

0,072

(0,878)

ECOM direito

Pré -0,407

(0,365)

-0,015

(0,974)

0,035

(0,941)

0,518

(0,234)

0,501

(0,252)

-0,407

(0,364)

-0,129

(0,783)

-0,124

(0,790)

0,781*

(0,038)

-0,249

(0,590)

0,378

(0,403)

-0,052

(0,912)

Pós -0,173

(0,711)

-0,056

(0,906)

-0,185

(0,699)

0,110

(0,814)

0,745

(0,055)

0,443

(0,320)

0,432

(0,333)

0,589

(0,165)

-0,172

(0,712)

0,062

(0,894)

0,184

(0,693)

0,041

(0,930)

ECOM esquerdo

Pré 0,124

(0,792)

-0,314

(0,493)

0,006

(0,990)

0,659

(0,107)

0,397

(0,378)

0,715

(0,071)

0,600

(0,155)

0,833*

(0,020)

0,505

(0,247)

-0,614

(0,142)

-0,025

(0,958)

-0,697

(0,082)

Pós 0,473

(0,284)

-0,226

(0,627)

0,051

(0,913)

-0,393

(0,383)

0,320

(0,268)

0,710

(0,068)

0,610

(0,167)

0,433*

(0,017)

-0,421

(0,346)

0,178

(0,702)

0,303

(0,509)

0,048

(0,918)

Legenda: ECOM – músculos esternocleidomastoideos * significância em nível de 0,05 valores sublinhados têm significância entre 0,05 e 0,10

101

Discussão

Cantores são profissionais da voz, que geralmente possuem grande demanda

vocal, bem como uma gama enorme de graus de exigência e requintes específicos a

depender do seu gênero musical9. Uma decorrência de tais características pode ser a

influência de desconfortos na produção da voz cantada durante o desempenho vocal

em performances artísticas, pois todos os ajustes específicos da dinâmica do canto

são influenciados por ajustes laríngeos e supralaríngeos.

Na literatura são apontados alguns protocolos de autoavaliação destinados a

cantores, cujo objetivo é lhes possibilitar a identificação do impacto de um possível

desconforto vocal sobre suas questões vocais10,11. O emprego de tais protocolos pode

aligeirar a busca por atendimento fonoaudiológico por parte dos cantores, seja para

treinamento da voz, seja para tratamento de desconfortos vocais ou distúrbios

laríngeos. Afim de investigar o nível de desconforto vocal dos sujeitos dessa pesquisa,

foram utilizadas três ferramentas de autoavaliação: uma escala visual analógica de

100 mm para configurar um índice passível de comparação em dois momentos

avaliatórios; o índice de desvantagem vocal no canto moderno (IDCM) e a escala de

desconforto de trato vocal (EDTV).

O emprego de três escalas teve por intuito investigar a coerência em relação

ao desconforto autorreportado pelos cantores, pois o uso apenas da escala analógica

poderia apenas sinalizar um certo encantamento com o treinamento vocal. Ao

comparar o grau de desconforto em cada escala entre o pré e o pós-treinamento nas

três escalas firmamos a coerência avaliatória dos cantores. Essa conduta propiciou

também compensar a falta de hábito dos cantores populares de autoavaliação com

rigor científico, empregando protocolos.

Em relação ao grau de desconforto vocal durante o canto do repertório e da

música teste, bem como nos domínios do IDCM e na escala de desconforto de trato

vocal, comprovou-se redução em todos os aspectos avaliados a partir dessas

ferramentas, nos três grupos de treinamento, ao comparar os momentos pré e pós-

treinamento, conforme expresso na Tabela 1. Identificar uma redução mais expressiva

no grupo 1 quando comparado aos demais grupos parece mostrar que, ao monitorar

a ação da musculatura extrínseca em tempo real durante o canto, por meio do

102

biofeedback eletromiográfico, o controle adquirido gerou maior redução do

desconforto vocal ao cantar as músicas do repertório, embora não houvesse o mesmo

comportamento na execução da música teste. É possível hipotetizar que, em uma

amostra maior, o mesmo aconteceria no grupo 2, com uso de biofeedback associado

ao treinamento convencional, pois a redução do desconforto também ocorreu, porém,

sem alcançar significância estatística. Vislumbra-se ainda a possibilidade de a

redução do desconforto vocal exclusivamente nas músicas do repertório decorrer da

maior variação de ajustes vocais refinados próprios da dinâmica do canto,

empregados em cada música, uma vez que, na música teste, os ajustes eram fixos e

já pré-definidos.

Talvez a modificação mais expressiva deste estudo, no que concerne ao

desconforto vocal, tenha sido aquela do IDCM, já que estudos incluindo

professores12,13 ou cantores de um mesmo estilo musical14, demonstraram ser esse

índice um instrumento sensível para avaliar as sensações de desconforto vocal.

A significância estatística do domínio de incapacidade, componente do IDCM,

pareceu evidenciar que, em virtude de questões relacionadas à funcionalidade da voz

durante o canto, esse domínio tenha sido mais expressivo, a denotar que melhoras

na dinâmica funcional da voz propiciam maior redução do desconforto vocal ao cantar.

Qualquer alteração na dinâmica vocal pode exigir maior esforço e desencadear

consequente maior desconforto ao cantar15.

No tocante à EDTV, é mister admitir que seu emprego nesta pesquisa se

constituiu em uma tentativa de aplicação para cantores, diferindo dos objetivos com

que foi idealizada. Dessa forma, o fato de não ter se mostrado um instrumento sensível

para avaliar desconforto vocal nessa população nos convida a aventar duas hipóteses.

A primeira seria admitir que a EDTV tem baixa sensibilidade para detecção de

alterações vocais em cantores. Uma outra hipótese é que sua sensibilidade tenha sido

prejudicada pelo fato de os grupos serem formados por cantores de diferentes estilos

musicais, portanto com necessidades diferentes de ajustes vocais, que poderiam

desencadear desconfortos tão diversos que os cantores não os puderam quantificar

adequadamente.

As aparentes disparidades de resultados relativos ao desconforto vocal dos

cantores, aferido pelos instrumentos empregados nesta pesquisa, requerem cautela

103

na interpretação. Os instrumentos utilizados nessa pesquisa para aferir o grau de

desconforto, antecedendo e após o treinamento, possuem escalas e grandezas

diferentes, o que impossibilita comparações quantitativas. Esta restrição, entretanto,

não reduz a relevância da redução do desconforto vocal que pode ser atribuída ao

treinamento instituído a cada grupo, como também não inviabiliza comparações entre

os treinamentos.

Na Tabela 2, verifica-se que ocorreram variações na atividade elétrica dos

músculos após os treinamentos, caracterizadas como aumento nos músculos supra e

infra-hioideos de cantores submetidos ao biofeedback. Uma possível hipótese para

esse achado é que os cantores dos grupos 1 e 2 tinham eletrodos alocados nos ECOM

direito e esquerdo e monitoravam suas emissões vocais com base no controle visual

da atividade desses dois músculos, o que propiciava maior manejo durante as

atividades de canto.

Na fonação, os músculos supra e infra-hioideos possuem uma ação ativa

durante os movimentos de lábios, língua, mandíbula, véu palatino e laringe16, logo se

pode admitir que o aumento da atividade elétrica desses músculos se deu devido aos

movimentos ativos dessas estruturas durante os ajustes próprios do canto, como

tempo de emissão de notas sustentadas, fôrmas e embocaduras dos articuladores e

carga expressiva durante a execução das músicas. Um outro fator que pode ter

contribuído para o aumento da atividade elétrica desses grupos musculares pode ser

a tensão em região cervical e laríngea durante o canto, pois um estudo desenvolvido

com cantores populares de diferentes estilos musicais mostra que a maioria dos

cantores referiram dores e desconforto em regiões proximais e distais à laringe

durante o canto, tais como dores no pescoço e garganta, que os forçaram a

desenvolver mais esforço durante a execução de seus repertórios17.

Já, no grupo 3, não submetido ao biofeedback eletromiográfico, observou-se

redução da atividade desses músculos e um discreto aumento da atividade dos

ECOMs, talvez devido à dificuldade em manejar melhor esses músculos, decorrente

da impossibilidade de adoção de qualquer estratégia de monitoramento da atividade

elétrica.

Ao se comparar a atividade elétrica dos músculos aos pares, nos três grupos,

entre os momentos pré e pós-treinamento, conforme expresso na Tabela 3, observou-

se modificação com significância estatística nos músculos ECOM direito e esquerdo

104

no canto, o que parece evidenciar que o uso do biofeedback eletromiográfico pode

facilitar o manejo proprioceptivo dessa musculatura durante o canto.

Estudo desenvolvido com 16 cantores clássicos, usando o biofeedback

eletromiográfico para redução da atividade elétrica dos músculos trapézio e

esternocleidomastoideo durante o canto, utilizou tarefas de canto de uma aria e

emissões com variações de tom e intensidade durante as sessões de biofeedback

com eletrodos alocados nos músculos trapézio, esternocleidomastoideo, intercostais,

reto abdominal, abdominais laterais para captação da atividade elétrica para fins de

comparação entre o pré e pós-treinamento18. Os resultados mostraram redução na

atividade elétrica do ECOM durante o canto com maior atividade elétrica dos músculos

intercostais, reto abdominal e abdominais laterais. Esses resultados sugerem que é

possível reduzir o recrutamento de diferentes grupos musculares da região cervical

quando se faz um melhor apoio diafragmático.

Em nosso estudo, foi solicitado que os sujeitos, ao cantar, destinassem uma

atenção especial ao controle e apoio respiratório por meio dos comandos “apoia a voz

no diafragma enquanto canta”; “fique atento a sua respiração”; “controle as retomadas

de ar ruidosas enquanto canta”; o que pode ter proporcionado aos cantores maior

facilidade e liberdade expressiva na execução dos ajustes vocais refinados de seu

estilo musical.

Os ECOMs caracterizam-se como músculos robustos, com ação ativa nos

movimentos de rotação heterolateral, inclinação homolateral, extensão, flexão de

cabeça e função acessória na inspiração, posturas essas facilmente observadas

durante a execução do canto e que podem também gerar tensões de fácil

constatação7. Nos grupos em que foi utilizado o biofeedback eletromiográfico, pelo

fato de os eletrodos terem sido alocados nos ECOMs direito e esquerdo, parece ter

sido mais fácil aos cantores controlar os ajustes musculares durante o canto,

experimentando maior liberdade para essas adequações.

Estudo realizado com oito estudantes de canto erudito, utilizando o

biofeedback eletromiográfico nos músculos esternocleidomastoideos e trapézio

durante o canto, mostrou que é possível reduzir a atividade elétrica desses músculos

e que os procedimentos realizados durante as sessões de biofeedback (cantar

músicas e sustentações de emissões) podem ser transferidos para o canto regular,

105

mas que a variação de ajustes posturais podem gerar aumento da atividade elétrica

dos músculos trapézio e esternocleidomastoideos19.

Pode-se admitir a possibilidade de encontro de maior equilíbrio nos grupos

musculares estudados, em testando uma amostra composta por cantores eruditos,

cujo estilo possui uma estética definida de cantar sempre em pé, ereto e com poucos

movimentos de corpo e cabeça, o que exige alto conhecimento e controle

proprioceptivo.

A identificação de concordância forte e quase perfeita entre juízes, bem como

entre avaliações, expressa pelos respectivos valores do índice Kappa, antecedendo o

treinamento e ao término do mesmo, conferiu maior importância à pesquisa, na

medida em que aumentou a fidedignidade da melhora do desempenho dos cantores

após o treinamento, representada por aumento de clareza, dinâmica, efeito, afinação,

brilho, voz, projeção, expressão, apoio, registros e pronúncia, acompanhados de

redução de ataques e retomadas, do que resultou maior facilidade de canto da música

escolhida (Tabela 6). Esses achados, tal como expressos comparativamente na

Tabela 7, possibilitam afirmar haver uma melhora significativa nos parâmetros

qualitativos da voz e mais expressiva facilidade ao cantar nos participantes que

receberam treinamento por biofeedback eletromiográfico.

Ao associar maior facilidade de canto, segundo opinião dos juízes a

modificações significantes, expressas como redução de desconforto ao cantar,

segundo autoavaliação dos cantores (conforme se constata na Tabela 4),

considerando os momentos avaliatórios pré e pós-treinamento, denotando

concordância avaliatória entre avaliados e avaliadores, entendemos poder afirmar que

os treinamentos promoveram modificações nos parâmetros qualitativos da voz e

controle muscular durante o canto.

Conforme mostram alguns estudos19, 13, o controle do apoio respiratório pode

ter contribuído para essa maior facilidade ao cantar, pois o cantor pode ter recrutado

menos a musculatura cervical, ganhando assim, mais facilidade, liberdade e

expressividade durante o canto.

No intuito de aprofundar a análise, buscou-se identificar a relação entre as

atividades elétricas dos grupos musculares estudados e as características avaliadas

106

pelos juízes (Tabela 5) como também com a autoavaliação de desconforto vocal no

canto do repertório e na execução da música escolhida para teste (Tabela 6).

Duas foram as associações significantes entre atividade elétrica muscular e

avaliação de facilidade para o canto realizada pelos três juízes. A primeira esteve

presente na análise do grupo de cantores e consistiu na associação positiva entre a

atividade elétrica dos músculos supra-hioideos durante o canto, antes do treinamento,

e a facilidade para cantar. No entanto é relevante ressaltar que essa associação não

se manteve após a aplicação de qualquer das técnicas de treinamento vocal (Tabela

5). Os dados demonstram uma mudança comportamental no uso da musculatura.

Provavelmente por conta dos ajustes adquiridos com o treinamento vocal, o cantor

demonstra maior controle dos ajustes musculares cervicais e respiratórios durante o

canto.

Das correlações entre atividade elétrica dos músculos estudados e

autoavaliação de desconforto vocal no canto do repertório e na execução da música

escolhida como teste, em cada grupo de treinamento, identificou-se que no grupo

submetido ao treinamento vocal com biofeedback (grupo 1), houve associação

significante entre a autorreferência de redução do desconforto para cantar após

treinamento e maior atividade elétrica dos músculos infra-hioideos. Esse dado mostra

que o treinamento vocal com uso do biofeedback eletromiográfico parece ter

proporcionado um certo abaixamento da laringe, condição que propiciaria ajuste

fonatório mais relaxado durante o canto. Esse dado corroborou um estudo

desenvolvido com uma cantora erudita, utilizando biofeedback eletromiográfico, no

qual foi demonstrado que o aumento da atividade elétrica dos músculos infra-hioideos

favorece o abaixamento da laringe e consequentemente gera um padrão vocal mais

relaxado com melhora na qualidade vocal20.

Afirmação semelhante pode ser feita para os cantores do grupo 2, ao observar

a associação entre atividades elétricas do músculo ECOM esquerdo aferidas no canto

do repertório bem como para execução da música teste, antes do treinamento, com

significância com o desconforto vocal. Este dado parece ser consequência dos

meneios de cabeça executados durante a dinâmica do canto, pois alterações

posturais ao cantar geram mudanças na atividade elétrica do ECOM19. Todavia, para

o grupo 3, as associações restritas aos músculos supra-hioideos e ECOM direito, após

treinamento, para o canto da música teste e do repertório nos parecem de explicação

107

mais complexa, possivelmente por se tratar de cantores populares cuja atividade

cantante não se faz obedecendo a parâmetros mais rígidos posturais21,15.

Ainda que os achados do presente estudo sejam interessantes e venham abrir

um campo amplo de pesquisas em treinamento para voz de cantores, há que

reconhecer uma grande dificuldade em compara-los com os da literatura dada a

restrição de trabalhos que utilizaram o biofeedback eletromiográfico em cantores

populares. Os estudos que utilizam o biofeedback eletromiográfico em cantores

eruditos destacaram o papel importante da musculatura intercostal e abdominal no

controle da respiração, gerando uma redução do recrutamento dos músculos da

região cervical, propiciando assim maior equilíbrio na produção vocal durante o canto.

A mesma dificuldade se dá em relação à musculatura utilizada para a aplicação

do biofeedback em cantores. A grande maioria dos estudos encontrados que

utilizaram biofeedback eletromiográfico relatam melhora expressiva na qualidade

vocal, porém se referem a programas terapêuticos aplicados a indivíduos não

cantores com alterações do comportamento vocal22,23,24,25 .

No entanto os estudos que buscaram verificar a efetividade e aplicação do

biofeedback eletromiográfico nos casos de alterações no comportamento vocal são

em sua maioria estudos de casos, antigos, com variação quanto ao tempo de sessão

e o número de sessões necessárias, além de não deixarem claras as atividades

desenvolvidas durante a aplicação e a forma de controle da intensidade do

biofeedback, o que dificulta sua reprodução.

O método é testado pela primeira vez em amostra pequena. Entendemos que,

caso a amostra seja aumentada, resultados surpreendentes podem surgir, pois o

biofeedback eletromiográfico mostra-se uma ferramenta interessante no treinamento

das habilidades vocais de cantores.

Ao considerar os sujeitos a serem alocados em nova pesquisa, entendemos

ser interessante investigar cantores de um único estilo, gerando melhores condições

de homogeneidade de variáveis, do que poderiam derivar resultados diferentes.

Finalmente entendemos que ao proceder a mapeamento da dinâmica vocal do cantor

usando a ferramenta do biofeedback eletromiográfico, a avaliação do conforto

fonatório na percepção do cantor e dos juízes (validação social), podemos afirmar ser

possível a criação de uma nova representação mental do cantor ao cantar, a qual

108

gerou os resultados aqui relatados. Não pode ser descartada essa hipótese, pois

existe uma grande diferença entre o que o cantor sente, o que se escuta e o que se

observa em resultados quantitativos.

O uso do biofeedback eletromiográfico em cantores mostrou-se uma

ferramenta muito interessante para o cantor, pois permitiu a ele monitorar o grau de

esforço que implementava ao cantar e como ajustar os sinais de desconforto que

autorreportaram ao cantar. Relatos dos cantores durante e após as sessões sempre

giravam em torno do quanto é mais fácil cantar observando como a musculatura

trabalha durante a execução da música e que essa ferramenta ajudar a mostrar que

é possível cantar bem e sem esforço dando uma atenção especial a postura mesmo

em movimentação, ao controle da articulação e clareza articulatória e a sustentação

das notas sem perder a liberdade e expressividade que a atividade artística exigia.

Muitos relatavam que cantar para eles estava parecendo jogar um bom jogo de vídeo

game e que em ensaios e palco as informações adquiridas era algo fácil de ser

implementado sem terem que estar atentamente presos aos comandos recebidos

durante as sessões, era como se fossem já algo orgânico para eles, o que demonstra

que o biofeedback eletromiográfico gera uma nova representação mental na forma de

cantar.

Referências

1- Allen KD, Bernstein B, CHAIT DH. EMG biofeedback treatment of pediatric hyperfunctional dysphonia. J Behav Ther Exp Psychiatry. 1991 Jun;22(2):97–101.

2- Behlau M. et al. Disfonias funcionais. In: Behlau M. Voz. O livro do especialista. São Paulo, Revinter, 2001: 248-281.

3- Moraes KJR et al. Surface electromyography: proposal of a protocol for cervical muscles. Rev. CEFAC. 2012,14(5): 918-24.

4- Balata PM. et al.. Incomplete swallowing and retracted tongue maneuvers for electromyographic signal normalization of the extrinsic muscles of the larynx. Journal of Voice. 2012 Nov,26(60) :813-17

5- Regalo SCH, Vitti M, Oliveira AS, Santos CM, Semprini M, Siéssere S. Conceitos básicos em eletromiografia de superfície. In:Felicio CM, Voitrawitzki LV. Interfaces da medicina, odontologia e fonoaudiologia no complexo cérvico-craniofacial. São Paulo, Pró-fono: 2009: 31-50

109

6- Kendall FP.; McCreary EK.; Provance PG. Músculos: Provas e Funções com Postura e Dor. São Paulo: Editora Manole Ltda., 1995.

7- Costa, O. et al. Electromyographic study of the sternocleidomastoid muscle in head movements. Electromyography and Clinical Neurophysiology, v.30, n.7, Nov., 1990.

8- Menezes MH, Ubrig-Zancanella MT, Cunha MG, Cordeiro GF, Nemr K, Tsuji DH. The relationship between tongue trill performance duration and vocal changes in dysphonic women. J Voice. 2011;25(4):e167-75

9- Costa HO, Duprat A, Eckley C, Andrada e Silva MA. Caracterização do profissional da voz para o otorrinolaringologista. Braz J Otorhinolaryngol. 2000;66(2):129-34.

10- Ávila MEB, Oliveira G, Behlau M. Índice de desvantagem vocal no canto clássico (IDCC) em cantores eruditos. Pro Fono. 2010;22(3):221-6. PMid:21103709.

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-56872010000300011

11- Moreti F, Rocha C, Borrego MCM, Behlau M. Desvantagem vocal no canto: análise do protocolo Índice de Desvantagem para o Canto Moderno – IDCM. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2011;16(2):146-51. http://dx.doi.org/10.1590/ S1516-80342011000200007

12- Amaral AC, Zambom F; Moreti F; Behlau M. Desconforto do trato vocal em professores após atividade letiva, CoDAS 2017;29(2):e20160045 DOI: 10.1590/2317-1782/20172016045

13- Mendes AP, Brown WS, Sapienza C, Rothman H B. Effects of vocal training on respiratory kinematics during singing tasks. Folia Phoniatr Logop. 2006;58(5):363-77.

14- Pinheiro J. et al. Sintomas do trato vocal e índice de desvantagem vocal para o canto moderno em cantores evangélicos. CoDAS. 2017;29(4):e20160187 DOI: 10.1590/2317-1782/20172016187.

15- Loiola-Barreiro CM; Silva MAA. Índice de desvantagem vocal em cantores populares e eruditos profissionais. CoDAS 2016;28(5):602-609.

16- Faaborg-Andersen, K; Sonninen, A. The function of the extrinsic laryngeal muscles at different pitch - an electromyographic and roentgenologic investigation. Acta Otolaryngology, 1960;51:89-93.

17- Clara Rocha, C; Moraes, M; Behlau, M. Dor em cantores populares. J Soc Bras Fonoaudiol. 2012;24(4):374-80.

18- Pettersen V, Westgaard RH. Muscle activity in professional classical singing: a study on muscles in the shoulder, neck and trunk. Logoped Phoniatr Vocol. 2004;29(2):56-65.

19- Pettersen V, Westgaard RH. Muscle activity in the classical singer's shoulder and neck region. Logoped Phoniatr Vocol. 2002;27(4):169-78.

110

20- Kirkpatrick A. Training vocalists to achieve and maintain a lower laryngeal while singing using sEMG biofeedback. 2012. p. 1–6.

21- Mello E L, Ballestero LRB, Silva MAA. Postura corporal, voz e autoimagem. Per Musi, Belo Horizonte, n.31, 2015, p.74-85.

22- Ma EP, Yiu GK, Yiu EM. The effects of self-controlled feedback on learning of a "relaxed phonation task". J Voice.2013;27(6):723-8. doi: 10.1016/j.jvoice.2013.04.003. Epub 2013 Sep 24.

23- Warnes E, Allen KD. Biofeedback treatment of paradoxical vocal fold motion and respiratory distress in an adolescent girl. J Appl Behav Anal. 2005;38(4):529–32.

24- Watson TS, Allen SJ, Allen KD. Ventricular fold dysphonia: application of biofeedback technology to a rare voice disorder. Behav Ther. 1993;24:439–46.

25- Peper E, Harvey R, Akabayashi N. Biofeedback an evidence based approach in clinical practice. Japanese J Biofeedback Res. 2009;36(1):3–10.

111

APÊNDICE D – PUBLICAÇÃO DO CAPÍTULO DE LIVRO PLANO TERAPÊUTICO FONOAUDIOLÓGICO (PFT) EM BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO PARA DISFONIA

112

113

114

115

APÊNDICE E – ROTEIRO DE ENTREVISTA INICIAL PARA CANTORES

Universidade Federal de Pernambuco

Centro de Ciências da Saúde

Departamento de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento

ROTEIRO DE ENTREVISTA INICIAL PARA CANTORES

Protocolo No._________ Data:___/___/___

VARIÁVEIS

I. Dados de Identificação CPD

Data: __/___/___

Nome:________________________________________________________

Endereço:_____________________________________________________

Telefone:______________________________________________________

Data Nascimento:____/ ____ / _____ Idade: ______

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Natural de :____________________ Condição marital: ( ) casado ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) separado ( ) com companheiro

Escolaridade: ( ) iletrado ( ) ensino fundamental incompleto

( ) ensino fundamental completo ( ) ensino médio incompleto

( ) ensino médio completo ( ) ensino superior incompleto

( ) ensino superior completo ( ) pós-graduação

II. Histórico vocal:

1) Possui classificação vocal? 1.( ) Não 2.( ) Sim

Em caso afirmativo0, qual?

1.( ) Baixo 2.( ) Barítono 3.( ) Tenor

4.( ) Contralto 5.( ) Mezzo soprano 6.( ) Soprano

2) Das queixas abaixo0, qual ou quais você percebe em sua voz?

1.( ) Rouquidão 2.( )Pigarro constante 3.( ) Perda de voz

4. ( )Dor na garganta 5.( ) Cansaço ao falar 6.( ) Desconforto ao falar

7.( ) Esforço para falar 8.( ) Dor no pescoço/nuca 9.( ) Ardência ao falar 10. Tosse

constante 11.( ) Voz fraca 12.( ) Falhas na voz

13.( ) Garganta seca 14. ( ) Ar na voz 15.( ) Dor ao engolir

16.( ) Queimação na garganta 17.( ) Azia 18.( ) Refluxo

19.( ) Rinite 20.( ) Sinusite 21.( ) Asma 22.( ) Bronquite 23.(

) Perda auditiva 24.( ) Coceira na garganta

25.( ) Sensação de corpo estranho na garganta 26.( ) Dificuldade para falar forte 27.( )

Dificuldade para falar fraco

28.( ) Dificuldade para alcançar notas mais graves

29.( ) Dificuldades para alcançar notas mais agudas

3) Exerce outra atividade em que faz uso profissional da voz?

1.( ) Não 2.( ) Sim: _________________

4) Gosta da sua voz? 1.( ) Não 2.( ) Sim

116

5) Já teve algum problema na voz? 1.( ) Não 2.( ) Sim

6) Já deixou de trabalhar por apresentar problemas na voz? 1.( ) Não 2.( ) Sim

7) Você grita com frequência? 1.( ) Não 2.( ) Sim

8) Fala “alto” com frequência? 1.( ) Não 2.( ) Sim

9) A voz é melhor: 1.( ) manhã 2.( ) tarde 3.( ) noite 4.( ) fim de semana

10) Sua voz modifica-se durante a os ensaios e apresentações? 1.( ) Não 2.( ) Sim

11) Percebe influência da emoção sobre a voz? 1.( ) Não 2.( ) Sim

12) Como você considera seu ambiente de ensaios e apresentações?

1.( ) sossegado 2.( ) estressante 3.( ) desmotivador 4.( )desgastante

5.( ) descontraído

13) Já foi ao otorrinolaringologista ? 1.( ) Não 2.( ) Sim

14) Faz ou fez tratamento fonoaudiológico? 1.( ) Não 2.( ) Sim

15) Faz aquecimento vocal? 1.( ) Não 2.( ) Sim

16) Já participou de algum treinamento vocal? 1.( ) Não 2.( ) Sim

17) Você é alérgico? 1.( ) Não 2.( ) Sim

18) Costuma se hidratar durante os ensaios e apresentações? 1.( ) Não 2.( ) Sim

19) Quantos copos de água ingere por dia?

1.( ) 1 a 2 2.( ) 3 a 4 3.( ) 5 a 6 4.( ) mais de 7

20) Você é fumante? 1.( ) Não 2.( ) Sim

21) Fuma durante os ensaios e apresentações (horário de descanso)?

1.( ) Não 2.( ) Sim

22) Ingere bebidas alcoólicas com frequência? 1.( ) Não 2.( ) Sim

23) Seu sono é: 1.( ) tranquilo 2.( ) agitado

24) Dorme quantas horas por noite?

1.( ) 3 a 4 h 2.( ) 5 a 6 h 3.( ) 7 a 8 h 4.( ) 9 a 10 h 5.( ) 11 a 12 h

117

APÊNDICE F – AUTOAVALIAÇÃO DO DESCONFORTO VOCAL

Universidade Federal de Pernambuco Centro de Ciências da Saúde

Departamento de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento

AUTOAVALIAÇÃO DO DESCONFORTO VOCAL

I - ATUALMENTE VOCÊ SENTE ALGUM DESCONFORTO VOCAL AO CANTAR? Em caso afirmativo0, graduar na reta abaixo o grau de desconforto 0 = ausência de desconforto 10 = desconforto intenso

II - QUAL O GRAU DE DESCONFORTO QUE VOCÊ SENTE AO CANTAR ESSA MÚSICA QUE VOCÊ ESCOLHEU? Graduar na reta abaixo o grau de desconforto 0 = ausência de desconforto 10 = desconforto intenso

0 10

0 10

118

APÊNDICE G –ÍNDICE DE DESVANTAGEM VOCAL NO CANTO MODERNO -

IDCM

Universidade Federal de Pernambuco

Centro de Ciências da Saúde

Departamento de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento

ÍNDICE DE DESVANTAGEM VOCAL NO CANTO MODERNO –IDCM

Versão brasileira do protocolo Modern Singing Handicap Index – MSHI 10,chamado de Indice de

Desvantagem Vocal no Canto Moderno – IDCM (27)

Marque a resposta que indica o quanto você compartilha da mesma experiência: Chave de resposta: 0:nunca;1:quase nunca;2:às vezes;3:quase sempre;4:sempre O impacto do problema de voz nas atividades profissionais

Disability – Incapacidade 1 Sinto minha voz cansada desde o começo de uma apresentação. 0 1 2 3 4

2 Minha voz fica cansada ou alterada durante a apresentação. 0 1 2 3 4

3 Tenho que ajustar minha técnica vocal, porque o problema de voz prejudica a minha emissão.

0 1 2 3 4

4 Meu problema vocal me obriga a modificar as músicas, limitar meu repertório ou mesmo mudar o tom.

0 1 2 3 4

5 Por causa do meu problema de voz sou forçado a limitar meu tempo de estudo/ensaio.

0 1 2 3 4

6 Sinto dificuldade nas apresentações por causa das alterações no meu rendimento vocal.

0 1 2 3 4

7 Não consigo fazer duas ou mais apresentações consecutivas. 0 1 2 3 4

8 Preciso da ajuda do operador de som para mascarar meu problema de voz.

0 1 2 3 4

9 Preciso tomar remédios continuamente para mascarar meu problema de voz.

0 1 2 3 4

10 Meu problema vocal me obriga a limitar o uso social da voz. 0 1 2 3 4

119

O impacto psicológico do problema de voz

Handicap – Desvantagem 1 Minha ansiedade antes das apresentações está maior que a habitual. 0 1 2 3 4

2 As pessoas com as quais convivo não compreendem minha queixa de voz.

0 1 2 3 4

3 As pessoas com as quais convivo têm criticado a minha voz. 0 1 2 3 4

4 Meu problema de voz me deixa nervoso e/ou menos sociável. 0 1 2 3 4

5 Fico preocupado quando me pedem para repetir um vocalize ou uma frase musical.

0 1 2 3 4

6 Sinto que minha carreira está em risco por causa do meu problema de voz.

0 1 2 3 4

7 Colegas0, empresários e críticos já perceberam minhas dificuldades vocais.

0 1 2 3 4

8 Sou obrigado a cancelar alguns compromissos profissionais por causa da voz.

0 1 2 3 4

9 Evito agendar futuros compromissos profissionais. 0 1 2 3 4

10 Evito conversar com as pessoas. 0 1 2 3 4

Auto-percepção das características de minha voz

Impairment – Defeito

1 Tenho problemas com o controle da respiração para o canto. 0 1 2 3 4

2 Meu rendimento vocal varia durante o dia. 0 1 2 3 4

3 Sinto que minha voz está fraca ou tem ar na voz. 0 1 2 3 4

4 Sinto minha voz rouca. 0 1 2 3 4

5 Sinto que tenho que forçar minha voz para produzir os sons. 0 1 2 3 4

6 Meu rendimento vocal varia de modo imprevisível durante as apresentações.

0 1 2 3 4

7 Tento modificar minha voz para melhorar a qualidade. 0 1 2 3 4

8 Cantar está sendo uma tarefa difícil ou cansativa. 0 1 2 3 4

9 Minha voz fica pior à noite. 0 1 2 3 4

10 Minha voz fica facilmente cansada durante as apresentações. 0 1 2 3 4

120

APÊNDICE H – ESCALA DE DESCONFORTO DO TRATO VOCAL – EDTV

Universidade Federal de Pernambuco

Centro de Ciências da Saúde

Departamento de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento

ESCALA DE DESCONFORTO DO TRATO VOCAL – EDTV

121

APÊNDICE I – ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFÍCIE

Universidade Federal de Pernambuco Centro de Ciências da Saúde

Departamento de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento

ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFÍCIE

Dados de Identificação CPD

Data: _____/__/______ GRUPO: Convencional Biofeedback Combinada

Nome:________________________________________________________

Avaliação Grupo Pré Pós

Língua retraída contra palato supra

Língua retraída com boca entreaberta infra

Resistência ECOM dir

ECOM esq

Repouso supra

infra

ECOM dir

ECOM esq

Canto supra

infra

ECOM dir

ECOM esq

122

APÊNDICE J – AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA VOZ CANTADA

Universidade Federal de Pernambuco Centro de Ciências da Saúde

Departamento de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento

AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA VOZ CANTADA

Iniciais do professor avaliador: Identificação da gravação: nº. _____ Por favor, escute a gravação e em cada escala variando de zero a dez, marque sua avaliação do parâmetro. Ao final, por favor, verifique se todos os parâmetros foram avaliados.

Clareza articulatória

ausente máxima

Dinâmica respiratória

incoordenada coordenada

Ataques vocais

ausente máxima

Uso de efeitos vocais

ausente máximo

Afinação

ausente máxima

Brilho

ausente máximo

Qualidade da voz (voz suja, limpa)

suja máxima limpa Retomadas de ar ruidosas

ausente máximo

Projeção

ausente máxima

Expressividade

ausente máxima

Apoio respiratório

ausente máximo

Passagem de registos

ausente máxima

Pronúncia

imperfeita perfeita

Facilidade em cantar (este parâmetro resume todos os anteriores – é a avaliação global da voz)

difícil fácil

123

APÊNDICE K – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE

Universidade Federal de Pernambuco Centro de Ciências da Saúde

Departamento de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (PARA MAIORES DE 18 ANOS OU EMANCIPADOS - Resolução 466/12)

Convidamos o(a) Sr(a). para participar como voluntário(a) da pesquisa EVIDÊNCIAS CLÍNICAS DO BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO EM CANTORES COM DESCONFORTO VOCAL, que está

sob a responsabilidade do pesquisador Geová Oliveira de Amorim, com endereço à Rua Maria Carolina, 713, apto 404, Boa Viagem, Recife, Pernambuco, CEP 51020-220 e proprietário do telefone (082) 99122-3751 e endereço eletrônico (e-mail) geovafono@uol.com.br , os quais poderão ser utilizados para contato, inclusive em ligações a cobrar. Esta pesquisa está sob a orientação do Prof. Dr. Hilton Justino da Silva (telefone para contato (81) 9973-2857) (email para contato hiltonfono@hotmail.com) e sob a co-orientação da Drª; Patrícia Maria Mendes Balata (telefone para contato (81) 9964-4200) (email pbalata@uol.com.br). Caso este Termo de Consentimento contenha informações que não lhe sejam compreensível, as dúvidas podem ser tiradas com a pessoa que está lhe entrevistando e apenas ao final, quando todos os esclarecimentos forem dados, caso concorde com a realização do estudo pedimos que rubrique as folhas e assine ao final deste documento, que está em duas vias, uma via lhe será entregue e a outra ficará com o pesquisador responsável. Caso não concorde não haverá penalização, bem como será possível retirar o consentimento a qualquer momento, também sem qualquer penalidade. INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:

Descrição da pesquisa: O objetivo da pesquisa é determinar as evidências clínicas do biofeedback eletromiográfico em cantores populares com desconforto vocal. Esclarecimento da participação do voluntário na pesquisa: Durante o estudo, você será submetido a uma terapia composta por 06 sessões com duração de 400 minutos, uma vez por semana, respeitando a um agendamento que seja adequado para você. Para mudar a forma pela qual você usa sua voz e gerar um novo comportamento que poderá corrigir ou minimizar seu desconforto vocal durante o canto, você deverá concordar em participar deste estudo, no qual: 1) você irá se submeter, individualmente, a uma entrevista inicial, respondendo 03 questionários na primeira sessão; depois disso, a sua voz será gravada diretamente no computador por meio de microfone tipo head set (igual àquele das telefonistas) e a atividade dos músculos do pescoço (supra, infra-hióideos e esternocleidomostoideos) será captada através de eletrodos afixados bilateralmente abaixo de seu queixo e na porção inferior e lateral do pescoço. Você deverá manter a respiração normal e fazer 30 segundos de repouso e em seguida cantar um trecho de música que você considera desconfortável, Nesse momento, estarão sendo captadas as atividades elétricas dos músculos que serão coletados conforme as orientações do pesquisador, Dr. Geová. Esses procedimentos serão repetidos ao final das 06 sessôes. Ao longo das sessões poderá ser necessário fixar 02 eletrodos lateralmente ao pescoço enquanto realiza-se os exercícios vocais cantando. Todas as etapas deverão durar cerca de 60 minutos em cada sessão. Todos os procedimentos são indolores, não furam sua pele e não deixam marcas. Para melhorar a captação dos sinais de seu pescoço, poderá ser necessário retirar os pelos de sua face, com uma lâmina de barbear descartável, o que poderá ser realizado por você mesmo previamente a avaliação, caso prefira, ou pelo pesquisador responsável.

RISCOS diretos: A entrevista poderá trazer risco ou inconveniente mínimo, pois se trata de perguntas referentes às condições da sua voz e à ocorrência de problemas na região cervical. Quanto aos exames, poderá ocorrer algum desconforto pela manutenção dos eletrodos na região do pescoço enquanto você canta, mas, mantendo o estado de tranquilidade, o incômodo poderá ser eliminado ou minimizado. Você terá a sua disposição, água mineral para ingeri-la em copos descartáveis. A sala onde serão realizados os exames é silenciosa e com temperatura média de 18ºC, podendo ser aumentada ou diminuída, caso você solicite.

124

BENEFÍCIOS diretos e indiretos para os voluntários. Sua participação pode lhe trazer quatro benefícios. O primeiro é o benefício de oportunizar a você a realização de uma avaliação da voz e dos músculos extrínsecos da fonação e, se necessário, um tratamento de voz. O segundo benefício é você poder ter os resultados dos exames que serão feitos durante o estudo, o que poderá lhe ser útil no futuro. O terceiro benefício será a possibilidade de assistir a uma palestra sobre comportamento saudável da voz, a qual se acompanhará da entrega de manual ilustrativo sobre os cuidados com a voz e com exercícios de alongamento e relaxamento da musculatura cervical, que podem ajudar a manter sua voz saudável. O quarto e último benefício será a possibilidade de se submeter a uma terapia vocal com um especialista em voz, o que ajudará você a cantar melhor e otimizar sua performance.

Todas as informações desta pesquisa serão confidenciais e serão divulgadas apenas em eventos ou publicações científicas, não havendo identificação dos voluntários, a não ser entre os responsáveis pelo estudo, sendo assegurado o sigilo sobre a sua participação. Os dados coletados nesta pesquisa sob forma de entrevista e gravação de registros vocais ficarão armazenados em pasta de arquivo e em computador pessoal, sob a responsabilidade do pesquisador, no endereço Rua Maria Carolina, 713, apto 404, Boa Viagem, Recife, Pernambuco, CEP 51020-220, pelo período de mínimo 5 anos. Nada lhe será pago e nem será cobrado para participar desta pesquisa, pois a aceitação é voluntária, mas fica também garantida a indenização em casos de danos, comprovadamente decorrentes da participação na pesquisa, conforme decisão judicial ou extra-judicial.

Em caso de dúvidas relacionadas aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da UFPE no endereço: (Avenida da Engenharia s/n – 1º Andar, sala 4 - Cidade Universitária, Recife-PE, CEP: 50740-600, Tel.: (81) 2126.8588 – e-mail: cepccs@ufpe.br).

___________________________________________________ (assinatura do pesquisador)

CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO VOLUNTÁRIO (A) Eu, _____________________________________, CPF _________________, abaixo assinado, após a leitura (ou a escuta da leitura) deste documento e de ter tido a oportunidade de conversar e ter esclarecido as minhas dúvidas com o pesquisador responsável, concordo em participar do estudo ___________________________________________(colocar o nome completo da pesquisa), como voluntário (a). Fui devidamente informado (a) e esclarecido (a) pelo pesquisador sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar o meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade (ou interrupção de meu acompanhamento/ assistência/tratamento).

Local e data __________________ Assinatura do participante: __________________________ (02 testemunhas não ligadas à equipe de pesquisadores):

Nome: Nome: Assinatura: Assinatura:

125

APÊNDICE L – RESULTADOS DA PESQUISA DE CAMPO

Neste Apêndice estão apresentadas tabelas a partir das quais foram

elaborados os dados constantes do Terceiro Artigo, de resultados da pesquisa de

campo.

Tabela 1 – Variáveis sociodemográficas dos participantes – Maceió, 2018 Variável sociodemográfica Frequência Percentual

Sexo Masculino 11 52,4 Feminino 10 47,6

Estado civil Casado 1 4,8 Divorciada 1 4,8 Solteiro 19 90,4

Ocupação Cantor(a) 12 57,2 Profissional Liberal 4 19,0 Outras ocupações 5 23,8

Escolaridade Ensino médio completo 2 9,5 Ensino superior incompleto 6 28,6 Ensino superior completo 9 42,9 Pós-graduação 4 19,0

Tabela 2 – Caracterização dos cantores quanto a classificação, sintomas e sinais relacionados ao uso da voz – Maceió, 2018

Variáveis relacionadas à voz Frequência Percentual

Classificação vocal Barítono 6 28,5 Tenor 4 19,0 Mezzo soprano 9 42,9 Soprano 1 4,8 Sem classificação vocal 1 4,8

Queixas vocais referidas Rouquidão 16 76,2 Pigarro constante 11 52,4 Tosse constante 2 9,5 Azia 7 33,3 Refluxo gastroesofágico 9 42,9 Rinite 10 47,6 Sinusite 7 33,3 Asma 1 4,8 Perda auditiva 1 4,8 Perda da voz 2 9,5 Dor no pescoço ou na nuca 2 9,5 Dor na garganta 7 33,3 Garganta seca 13 42,9 Queimação na garganta 4 19,0 Coceira na garganta 5 23,8 Sensação de corpo estranho na garganta 2 9,5 Cansaço ao falar 7 33,3 Desconforto ao falar 1 4,8 Esforço para falar 7 33,3 Voz fraca 2 9,5 Falhas na voz 13 61,9 Ar na voz 6 28,6 Dificuldade para falar forte 2 9,5 Dificuldade para falar fraco 3 14,3 Dificuldade para alcançar notas mais graves 7 33,3 Dificuldade para alcançar notas mais agudas 16 76,2

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Tabela 3 – Caracterização do uso da voz segundo opinião dos cantores – Maceió, 2018 Variáveis relacionadas ao uso da voz Frequência Percentual

Uso da voz em outra atividade profissional Não 16 76,2 Sim 5 23,8

Proferindo palestras 1 20,0 Lecionando 2 40,0 Em vendas 1 20,0 Em atendimento psicológico 1 20,0

Apreciações sobre a voz Gosta da voz 16 76,2 História de problemas com a voz 9 42,9 História de impedimento de trabalho por problema com a voz 7 33,3 Referência de gritar com frequência 8 38,1 Referência de falar alto com frequência 12 57,1

Período em que percebe voz com melhor qualidade Manhã 3 14,3 Tarde 7 33,3 Noite 11 52,4

Percepção de mudança na voz durante ensaios ou apresentações 17 81,0 Percepção de influência da emoção sobre a voz 17 81,0 Caracterização do ambiente de ensaios e apresentações

Sossegado 7 33,3 Estressante 2 9,5 Desmotivador 2 9,5 Desgastante 10 47,7

Tabela 4 – Caracterização dos cuidados com a voz – Maceió, 2018 Variáveis relacionadas ao cuidado com a voz Frequência Percentual

Consulta com otorrinolaringologista 16 76,2 História atual ou pregressa de tratamento fonoaudiológico 9 42,9 Referência de aquecimento vocal 15 71,4 Referência de participação em treinamento vocal 16 76,2 História de alergia 11 52,4 Hábito de hidratação durante ensaios ou apresentações 20 95,2 Consumo diário de água

3 a 4 copos 3 14,3 5 a 6 copos 8 38,1 Mais de 7 copos 10 47,6

Referência de tabagismo durante ensaios ou apresentações 2 9,5 Referência de ingestão de bebida alcoólica com frequência 5 23,8 Referência de qualidade do sono

Tranquilo 12 57,1 Agitado 9 42,9

Duração do sono por noite 3 a 4 horas 1 4,8 5 a 6 horas 9 42,9 7 a 8 horas 8 38,1 9 a 10 horas 3 14,3

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ANEXOS

ANEXO A – APROVAÇÃO DA PESQUISA PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS

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ANEXO B – CONFIRMAÇÃO DE ENVIO DE ARTIGO PARA PUBLICAÇÃO NO BRAZILIAN JOURNAL OF OTHORINOLARINGOLOGY