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RISCO ASSISTENCIAL Gerência de Monitoramento Assistencial GMOA/GGRAS/DIPRO

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RISCOASSISTENCIAL

Gerência de Monitoramento Assistencial GMOA/GGRAS/DIPRO

• Definição: O Risco Assistencial consiste num processo periódicoe sistemático de análise e produção de informações a partir dasreclamações dos beneficiários e dos dados encaminhados pelasoperadoras aos sistemas de informação da ANS.

• Objetivo Primário: monitorar e acompanhar a evolução do riscoassistencial das operadoras através da identificação dos indíciosde anormalidades administrativas e assistenciais; e subsidiar apriorização das operadoras para a realização de visita técnica coma finalidade de realizar um diagnóstico in loco das anormalidadessinalizadas nos indicadores.

• Objetivo Secundário: acompanhar a evolução das operadorassinalizando tendências de melhora, manutenção ou agravamentodos cenários de risco assistencial.

Risco Assistencial

DIMENSÃO TEMAS DOS INDICADORES Nº INDICADORES

PESO

Assistencial Produção e taxa de atendimentos diversos 8 + indicador bônus promoprev*

15,25%

Atuarial NTRP, prazo de pagamento a prestadores 2 10,08%

Estrutura e Operação

Garantia de Atendimento 1 10,08%

Informação Envio dos sistemas, problemas de informação

2 15,58%

Reclamação Reclamações de beneficiários 1 49,00%

TOTAL 15 100%

Metodologia do Risco Assistencial

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* Pontuação adicional atribuída às operadoras que tiverem programas para Promoção da Saúdee Prevenção de Riscos e Doenças aprovados junto à ANS, conforme estabelecido na Ficha doIndicador.

• Serão incluídas no Risco Assistencial as operadoras ativas na datado processamento, excetuando-se as administradoras e asoperadoras em Direção Técnica ou PRASS.

• O processamento será realizado trimestralmente.

• Será avaliada a aplicabilidade dos indicadores para cadaoperadora. Exemplo: As operadoras médico-hospitalares que nãopossuem beneficiários em planos ambulatoriais receberão “Não seaplica” no indicador de Nº de consultas médicas por beneficiário.

• Para cada indicador a operadora receberá uma nota que varia entre0 e 1, onde 1 representa a nota máxima, na qual a operadoraatingiu o parâmetro esperado (menor risco assistencial).

Metodologia do Risco Assistencial

• De acordo com a nota final a operadora será classificada em umseguintes status:

• As operadoras serão classificadas em ordem crescente segundo anota final, gerando dois rankings: MH e OD. Ou seja, quanto menora posição no ranking, menor a nota final e maior o indício derisco assistencial.

Metodologia do Risco Assistencial

STATUS ASSISTENCIAL NOTA FINALRisco Baixo > 0,6 e <=1,0

Risco Pré-moderado > 0,5 e <=0,6Risco Moderado > 0,3 e <=0,5

Risco Alto >= zero e <=0,3

• Poderão ser adotados os seguintes critérios de priorização paraVisita Técnica Assistencial:

Operadoras com demandas previamente encaminhadas àGMOA/DIPRO relacionadas à descontinuidade da assistência prestadaaos beneficiários, independente da classificação de risco obtida noRisco Assistencial;

Operadoras com variação percentual negativa da nota final entre osdois últimos processamentos, independente da classificação de riscoobtida no Risco Assistencial; ou

Critérios de priorização para realização deVisita Técnica Assistencial

Operadoras de grande ou médio porte classificadas no status de riscomoderado que atendam às seguintes condições:maior risco assistencial (menor nota final); enão estar em Direção Fiscal ou Liquidação Extrajudicial, conforme

dados do CADOP/ANS utilizados no processamento; enão estar em processo de Cancelamento, conforme dados do

CADOP/ANS utilizados no processamento; enão ter sido selecionada no programa Olho Vivo; epossuir beneficiários no SIB, conforme dados do SIB/ANS utilizados

no processamento.

• Tais critérios são definidos em Nota Técnica e poderão seralterados pela GMOA a cada processamento.

Critérios de priorização para realização deVisita Técnica Assistencial

• Poderão ser adotados os seguintes critérios de priorização paraVisita Técnica Assistencial:

Operadoras com demandas previamente encaminhadas àGMOA/DIPRO relacionadas à descontinuidade da assistência prestadaaos beneficiários, independente da classificação de risco obtida noRisco Assistencial;

• Tais critérios são definidos em Nota Técnica e poderão seralterados pela GMOA a cada processamento.

Critérios de priorização para realização deVisita Técnica Assistencial

Critérios da convocação para esclarecimentos

• operadoras classificadas no status RISCO MODERADO comvariação negativa maior que 0,10 e não selecionadas para VisitaTécnica Assistencial

• operadoras que sofreram visita e não apresentaram melhora naclassificação de risco

Monitoramento Remoto

Encaminhamentos segundo a classificação de risco das operadoras

O Prontuário de Resultados demonstra:

• a nota final e a classificação de risco obtida pela operadora;• a nota obtida em cada dimensão de análise;• o resultado dos indicadores avaliados;• a posição da operadora entre as demais do mesmo grupo (MH ou

EO);• a posição da operadora entre as demais da mesma classificação de

risco;• o conceito de cada indicador;• os dados utilizados para o cálculo dos indicadores (numerador e

denominador), o resultado esperado, e os critérios para apontuação.

Prontuário de Resultados

O Prontuário de Resultados demonstra (cont.):

• Mapa de Risco Assistencial: série histórica com as notas finais

• Variação Percentual da nota final nos dois últimos processamentos

• Painel de Indicadores: série histórica com os resultados de cadaindicador

Prontuário de Resultados

Objetivo: acompanhar a evolução da nota final da operadora

Mapa de Risco Assistencial

Objetivo: acompanhar a evolução dos resultados dos indicadores que compõem o Monitoramento Assistencial

Painel de Indicadores

Com o intuito de propiciar transparência às atividades doRisco Assistencial, foi disponibilizado o seguinte material nosítio da ANS:

• Passo-a-passo da Metodologia do Risco Assistencial• Quadro-resumo com os indicadores e peso das dimensões• Fluxo-resumo dos encaminhamentos de acordo com a

classificação em RISCO BAIXO, RISCO PRÉ-MODERADO,RISCO MODERADO e RISCO ALTO

• Notas técnicas• Apresentação sobre o Risco Assistencial• Acesso aos Prontuários de Resultados e ao Painel de Indicadores

via PTA mediante login e senha da operadora

Transparência – Portal da ANS

www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/745-consulta-a-

metodologia-de-risco-assistencial

Portal da ANS