GERENCIAMENTO DO RISCO OPERACIONAL NO SISCEAB¡rios/Gerenciamento do Risco no... · Gerenciamento...
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GERENCIAMENTO DO RISCO À SEGURANÇA
OPERACIONAL NO SISCEAB
Conhecer o processo de
Gerenciamento do risco à Segurança
Operacional no SISCEAB
Conhecer o processo de
Gerenciamento do risco à Segurança
Operacional no SISCEAB
OBJETIVOOBJETIVO
ROTEIROROTEIRO
1. Informações Básicas
2. O GRSO
3. Equipe de GRSO
4. Análise preliminar
5. Descrição dos Perigos
1. Informações Básicas
2. O GRSO
3. Equipe de GRSO
4. Análise preliminar
5. Descrição dos Perigos
RECOMENDAÇÃO OACIRECOMENDAÇÃO OACIAnexo 11
Toda modificação significativa
implementada em um Sistema ATC,
somente deve entrar em vigor depois que
uma avaliação da segurança operacional
haja demonstrado que se manterá um
nível aceitável de Segurança Operacional.
Anexo 11
Toda modificação significativa
implementada em um Sistema ATC,
somente deve entrar em vigor depois que
uma avaliação da segurança operacional
haja demonstrado que se manterá um
nível aceitável de Segurança Operacional.
DEFINIÇÃO DE PERIGO
DEFINIÇÃO DE PERIGO
• Um perigo é definido como qualquer condição real ou potencial que pode resultar em lesão, doença ou morte; danos ou perdas de determinado sistema, equipamento ou propriedade, ou danos ao meio ambiente.
•• Um perigo Um perigo éé definido como qualquer definido como qualquer condicondiçção real ou potencial que pode ão real ou potencial que pode resultar em lesão, doenresultar em lesão, doençça ou morte; danos a ou morte; danos ou perdas de determinado sistema, ou perdas de determinado sistema, equipamento ou propriedade, ou danos ao equipamento ou propriedade, ou danos ao meio ambiente.meio ambiente.
PERIGONOATC
PERIGONOATC
• Qualquer condição real ou potencial que pode resultar em danos ou perdas na provisão do ATC.
• Qualquer condição real ou potencial que pode resultar em danos ou perdas na provisão do ATC.
CONSEQUÊNCIA DOS PERIGOS
CONSEQUÊNCIA DOS PERIGOS
• A consequência é uma descrição do dano ou do efeito potencial do perigo, caso ele ocorra em um cenário definido.
• A consequência é uma descrição do dano ou do efeito potencial do perigo, caso ele ocorra em um cenário definido.
CONSEQUÊNCIA DOS PERIGOS NO ATC
CONSEQUÊNCIA DOS PERIGOS NO ATC
� Separação de Aeronaves;
� Capacidade de Controle; e
� Carga de Trabalho.
� Separação de Aeronaves;
� Capacidade de Controle; e
� Carga de Trabalho.
RISCORISCO
1. A combinação da severidade com a probabilidade do efeito potencial de um perigo ocorrer, no pior cenário verossímil possível.
1. A combinação da severidade com a probabilidade do efeito potencial de um perigo ocorrer, no pior cenário verossímil possível.
SEVERIDADE DOS RISCOSSEVERIDADE DOS RISCOS
�A severidade dos riscos é caracterizada
pelas consequências possíveis de uma
situação de perigo à segurança
operacional, tomando como referência a
pior condição previsível.
�A severidade dos riscos é caracterizada
pelas consequências possíveis de uma
situação de perigo à segurança
operacional, tomando como referência a
pior condição previsível.
SEVERIDADE DOS RISCOS NO ATCSEVERIDADE DOS RISCOS NO ATC
� Separação de Aeronaves – desde redução da separação com um erro operacional de severidade baixa até colisão de aeronaves.
� Capacidade de Controle – desde redução leve até perda total da capacidade ATC; e
� Carga de Trabalho – desde aumento leve até aumento significativo da carga de trabalho ATC
� Separação de Aeronaves – desde redução da separação com um erro operacional de severidade baixa até colisão de aeronaves.
� Capacidade de Controle – desde redução leve até perda total da capacidade ATC; e
� Carga de Trabalho – desde aumento leve até aumento significativo da carga de trabalho ATC
PROBABILIDADE DOS RISCOSPROBABILIDADE DOS RISCOS
�A probabilidade é caracterizada pela
frequência que se pode esperar o
dano resultante acontecer na pior
severidade previsível.
�A probabilidade é caracterizada pela
frequência que se pode esperar o
dano resultante acontecer na pior
severidade previsível.
ResumindoResumindo
Conceito de RiscoConceito de Risco
ResumindoResumindo
EXEMPLOS NO ANSEXEMPLOS NO ANS�Perigo: perda de concentração do ATCO.�Causa: tráfego de pessoas comentando os
jogos de futebol da copa do mundo pelo ambiente operacional.
�Consequência: redução da separação entre aeronaves.
�Risco: redução da separação com erro operacional de severidade alta (severidade perigosa) esperada recorrência várias vezes por mês (probabilidade ocasional).
�Perigo: perda de concentração do ATCO.�Causa: tráfego de pessoas comentando os
jogos de futebol da copa do mundo pelo ambiente operacional.
�Consequência: redução da separação entre aeronaves.
�Risco: redução da separação com erro operacional de severidade alta (severidade perigosa) esperada recorrência várias vezes por mês (probabilidade ocasional).
Estrutura do SGSO
�Política e objetivos de segurança1.1 – Responsabilidade e compromisso da direção1.2 – Responsabilidades de segurança dos gerentes1.3 – Designação do pessoal chave de segurança1.4 – Coordenação do plano de resposta a emergências1.5 – Documentação
�Gerenciamento do risco de segurança 2.1 – Processos de identificação de perigos2.2 – Processos de avaliação e mitigação do risco
�Garantia de segurança3.1 – Monitoramento e medição da performance da segurança3.2 – Gestão de mudanças3.3 – Melhoria contínua do sistema de segurança
�Promoção da segurança4.1 – Treinamento e educação4.2 – Comunicação de segurança
Objetivos Mudança Identifica a abrangência do sistema
PROCESSO DE GERENCIAMENTO DO RISCO DO ACC-AO
Descriçãodo Sistema Identificado as partes que compõem o sistema
Composição Equipe GRSO Def. especialistas em cada componente do sistema
Identificação dos Perigos Fontes: proc. opr, IHM, software, equip, RH, etc...
Avaliaçãodos Riscos Severidade, probabilidade e classificação dos riscos
MedidasMitigadoras Plano de Implementação – responsáveis, prazos, status
Elaboraçãodo DGRSO Aprovação, aceitação riscos, vida útil do sistema
SupervisãoDesempenho Supervisiona a eficácia das medidas mitigadoras.
EGRSOEGRSO• Responsáveis pelo projeto/desenvolvimento da
mudança proposta:
• Profissionais com conhecimento e experiência no
sistema atual e na mudança proposta:
• Especialistas em SGSO / GRSO:
• Especialistas em Fatores Humanos
• Especialista em Sistemas/Automação/Software
• Responsáveis pelo projeto/desenvolvimento da
mudança proposta:
• Profissionais com conhecimento e experiência no
sistema atual e na mudança proposta:
• Especialistas em SGSO / GRSO:
• Especialistas em Fatores Humanos
• Especialista em Sistemas/Automação/Software
Exemplo de Planejamento do
GRSO da aplicação da 1ª.
Emenda à 15ª. Edição do
DOC 4444 no Brasil.
Exemplo de Planejamento do
GRSO da aplicação da 1ª.
Emenda à 15ª. Edição do
DOC 4444 no Brasil.
TABELA 1 – Planejamento do Gerenciamento do Riso da Implementação da emenda 1 à 15ªedição do PANS-ATM da OACI (DOC 4444)
PARTICIP.
03/12/2010GRSOGRSO
SDOP
Ten Cel ÁvilaMaj ClaudioMaj SantoroCap JorgeCap Nobre
1º Ten R1 Arestides
1) Estabelecer o Planejamento GRSO;e
2) Definição das Atribuições dos Componentes da Equipe GRSO;
21/03/2011GRSOGRSO
ASEGCEACap Nobre
1º Ten R1 ArestidesCv Psc Claudia Daemon
3) Descrição do Sistema23/03/2011
REUNIÃO EQUIPE GRSO
PLANEJAMENTOGRSO
ASEGCEACap Nobre
1º Ten R1 ArestidesCv Psc Claudia Daemon
25/03/2011
REUNIÃO EQUIPE GRSO
PLANEJAMENTOGRSO
ASEGCEACap Nobre
1º Ten R1 ArestidesCv Psc Claudia Daemon
11 a 15/04/2011
REUNIÃO EGRSOIDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS(FASE PROJETO)
CINDACTA II
Maj ClaudioCap JorgeCap Nobre
1º Ten R1 ArestidesCv Psc Claudia Daemon
Especialistas dos Regionais
4) Coleta de dados/ entrevistas para a identificação dos perigos.
Continuação TABELA 1 – Planejamento do Gerenciamento do Riso da Implementação da emenda 1 à 15ª edição do PANS-ATM da OACI (DOC 4444)
28/04/2011EGRSO
DOS ( PRÉ-OPERACIONAL)
CISCEA
Cap Nobre1º Ten R1 Arestides
Cv Psc Claudia DaemonCv Psc Rosangela Cassano
Cap Eng BelchiorFabio Louback Espínola
Leo Kenji Kato Sidnei Gonçalves
5) Apresentação dos Perigos identificados (fase projeto);.6) Determinar o Risco;7) Estabelecer severidade;8) Estabelecer/calcular a probabilidade; e9) Estabelecer ações para mitigar ou eliminar os riscos.10) Identificação de Perigos (fase pré-operacional);11) Consolidação dos perigos identificados;12) Análise e Classificação dos Riscos;13) Consolidação das medidas Mitigadoras; e14) Analise de viabilidade das medidas mitigadoras.
06/05/2011EGRSO
DOS ( PRÉ-OPERACIONAL)
CISCEA
Maj SantoroCap Nobre
1º Ten R1 ArestidesCv Psc Claudia Daemon
Cv Psc Rosangela CassanoEquipe da CISCEA
10/05/2011EGRSO
DOS ( PRÉ-OPERACIONAL)
CISCEA
Maj SantoroCap Nobre
1º Ten R1 ArestidesCv Psc Claudia Daemon
Cv Psc Rosangela CassanoEquipe da CISCEA
17/05/2011 AVALIAÇÃO E DOS ASEGCEA
Cap Nobre1º Ten R1 Arestides
Cv Psc Claudia DaemonCv Psc Rosangela Cassano
15) Elaborar Documento Final do
Gerenciamento do Risco
(DGRSO).19/05/2011 ELABORAÇÃO DGRSO ASEGCEA
Cap Nobre1º Ten R1 Arestides
Cv Psc Claudia DaemonCv Psc Rosangela Cassano
14/07/2011 ELABORAÇÃO DGRSO ASEGCEA EGRSO
Análise preliminar de Segurança Operacional
Afeta a SO?
Acarreta Risco a
SO?
Nivel de Risco
Aceitável?
NãoNão
NãoNão
SimSim
SimSim
NãoNão
SimSim
Análise das Mudanças Propostas
Ao avaliar as modificações pretendidas, visando evidenciar a pertinência para a utilização da metodologia de GRSO, foram feitas as seguintes questões:
- Acarreta risco potencial para a segurança operacional?
- Afeta a interação entre pilotos e controladores?- Afeta os processos e/ou procedimentos
operacionais existentes?- Acarreta modificação nas operações de
serviços de tráfego aéreo?- Impõe a necessidade de qualificação dos
recursos humanos?
Exemplos de Potenciais
Fontes de Perigo da
aplicação da 1ª. Emenda à
15ª. Edição do DOC 4444 no
Brasil.
Exemplos de Potenciais
Fontes de Perigo da
aplicação da 1ª. Emenda à
15ª. Edição do DOC 4444 no
Brasil.
POTENCIAIS FONTES DE PERIGO:
a) Softwares afetados pela mudança : STVD X-4000 ; SAGITARIO;SIGMA, STPV, SGTC, SAIS, AMHS e TATIC.
b) Procedimentos e práticas operacionais dos Operadores AIS e dos ATCO, incluindo sua documentação e listas de verificação, bem como sua validação sob as condições operacionais;
c) Comunicações, inclusive o meio, a terminologia e a linguagem;
d) Fatores humanos - Política para divulgação e instrução relacionada àimplementação da emenda 1 à 15ª edição do PANS-ATM da OACI (DOC 4444);
e) Fatores organizacionais – Disponibilização de recursos para o cumprimento dos eventos relacionados ao PLANO DE AÇÃO da implementação da emenda 1 à 15ª edição do PANS-ATM da OACI (DOC 4444);
Incidentes de Tráfego Aéreo de Risco Crítico (Perigosa – B)Risco Potencial (Maior – C).
Descrição do
Perigo (1)Planejamento inadequado do ATCO dos tráfegos que utilizem o NOVO modelo de plano de vôo
CAUSAS CenárioControle/Requisitos
ExistentesConsequências Severidade Probabilid.
RiscoInicial
MedidasMitigadoras
RiscoResidualPrevisto
1) Falhas por não adequação das normas (ICA 100-11, ICA 100-15 e MCA 100-11) a Emenda.2) Falha do ATCO na decodificação do CPL3) Falha do ATCO na Interpretação dos novos dados do CPL4) Falhas na apresentação dos dados do CPL na STRIP ELETRÔNICA.5) Falhas na apresentação de dados do CPL na Etiqueta da Pista.
Órgãos de controle de tráfego aéreo prestando diversificados serviços, utilizando Softwares diferentes e alguns tratando com órgãos adjacentes não aderentes à 1ª. Emenda no período de transição. Espaços Aéreos Controlados; e Setores com elevado volume de tráfego.
1) ICA 100-11(2008)2) MCA 100-11(2010)3)ICA 100-15 (2005)4) Especificação de requisitos para implantação da emenda 1, DOC 4444 ICAO 15ª Ed (CISCEA).5)Plano de Ação -Implantação do novo formato de plano de vôo com a aplicação da emenda 15ª. Edição do PANS-ATM da OACI (DOC 4444)
Redução da Separação de
Aeronaves
Perigosa(B)
Ocasional(4)
4BMÉDIO RISCO
Causa (1)
1) Adequação das normas a Emenda 1 ((ICA 100-11, ICA 100-15 e MCA 100-11). (SDOP)
2) Divulgação antecipada das normas já adequadas. (SDOP)
3) Criação de uma AIC que trate da implementação da 1ª. Emenda. (SDOP)
Causas (2) e (3)
4) Avaliar se o planejamento de treinamento do Plano de Ação – Implantação Emenda 15ª. Edição garantem a não ocorrência das causas (2) e (3) e promover as eventuais correções necessárias (SDOP)
5) Instrução aos ATCO quanto a decodificação e interpretação dos novos dados apresentados no CPL (SDOP, CINDACTA e
SRPVSP)
1BBAIXO RISCO
Descrição do
Perigo (1)Planejamento inadequado do ATCO dos tráfegos que utilizem o NOVO modelo de plano de vôo (Contin....)
CAUSAS CenárioControle/Requisitos
ExistentesConsequências Severidade Probabilid.
RiscoInicial
MedidasMitigadoras
RiscoResidualPrevisto
1) Falhas por não adequação das normas (ICA 100-11, ICA 100-15 e MCA 100-11) a Emenda.2) Falha do ATCO na decodificação do CPL3) Falha do ATCO na Interpretação dos novos dados do CPL4) Falhas na apresentação dos dados do CPL na STRIP ELETRÔNICA.5) Falhas na apresentação de dados do CPL na Etiqueta da Pista.
Órgãos de controle de tráfego aéreo prestando diversificados serviços, utilizando Softwares diferentes e alguns tratando com órgãos adjacentes não aderentes à 1ª. Emenda no período de transição.
1) ICA 100-11(2008)2) MCA 100-11(2010)3)ICA 100-15 (2005)4) Especificação de requisitos para implantação da emenda 1, DOC 4444 ICAO 15ª Ed (CISCEA).5)Plano de Ação -Implantação do novo formato de plano de vôo com a aplicação da emenda 15ª. Edição do PANS-ATM da OACI (DOC 4444)
Redução da Separação de
Aeronaves
Perigosa(B)
Ocasional(4)
4BMÉDIO RISCO
Causas (4) e (5)
6) Avaliar se os requisitos técnicos já identificados pela CISCEA garantem a não ocorrência das causas (4) e (5) e promover as eventuais ações técnicas corretivas. (CISCEA)
7) Validar os requisitos especificados para garantir a não ocorrência das causas (4) e (5), por intermédio dos eventos contratuais de testes (FQT, FAT, SAT). (CISCEA).
1BBAIXO RISCO
ROTEIROROTEIRO
1. Informações Básicas
2. O GRSO
3. Equipe de GRSO
4. Análise preliminar
5. Descrição dos Perigos
1. Informações Básicas
2. O GRSO
3. Equipe de GRSO
4. Análise preliminar
5. Descrição dos Perigos
Conhecer o processo de
Gerenciamento do risco à Segurança
Operacional no SISCEAB
Conhecer o processo de
Gerenciamento do risco à Segurança
Operacional no SISCEAB
OBJETIVOOBJETIVO