Gestação gemelar
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Revisão
Resumo O manejo do parto gemelar é tema controverso em Obstetrícia. A via
de parto ideal na gemelidade ainda não foi estabelecida. Até o presente momento, o parto vaginal deve ser
considerado para cerca de 80% das gestações gemelares diamnióticas, o que representa todos os casos em que
o primeiro gêmeo está em apresentação cefálica. Dessa forma, o conhecimento das diversas peculiaridades do
parto gemelar é fundamental para a boa prática obstétrica. Este artigo revisa diversos aspectos concernentes
ao parto gemelar: duração da gravidez, indução e estimulação do parto, parto vaginal após cesariana, via de
parto, intervalo de parto entre os gêmeos e conduta no segundo gemelar não cefálico.
Abstract Intrapartum management of twins is a controversial subject in Obstetrics.
The optimal route of delivery of twins has not yet been established. Nowadays, vaginal delivery should be
considered for almost 80% of diamniotic twin pregnancies, in other words, all cases in which the first twin
presents in the vertex position. Thus, the knowledge of several issues of twin birth is essential for best practice.
This paper reviews many aspects of twin pregnancy concerning birth management: pregnancy length, induction
and augmentation of labor, vaginal birth after cesarean, mode of delivery, intertwin delivery interval and nonvertex
second twin birth.
Marcos Nakamura-Pereira1
Alfredo de Almeida Cunha2
Carlos Antonio Barbosa Montenegro3
Palavras-chaveGêmeos
Parto obstétricoVersão fetal
Nascimento vaginal após cesáreaApresentação no trabalho de parto
KeywordsTwins
Delivery, obstetricVersion, fetal
Vaginal birth after cesareanLabor presentation
1 Professor de Obstetrícia da Universidade Gama Filho (UGF); médico da 33ª Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
2 Professor adjunto de Obstetrícia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil3 Professor titular de Obstetrícia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Considerações sobre o parto na gestação gemelar diamniótica
Considerations of birth in diamniotic twin pregnancy
Nakamura-Pereira M, Cunha AA,Montenegro CAB
FEMINA | Agosto 2009 | vol 37 | nº 8438
Introdução
A gestação gemelar é de alto risco para parto pré-termo e
baixo peso ao nascer, impondo assistência da parturiente em
unidade secundária ou terciária. Sua incidência é crescente graças
à propagação das técnicas de reprodução assistida. Para estudo
do parto na gemelidade, em geral, divide-se a apresentação dos
pares de gêmeos em três grupos: cefálica/cefálica; cefálica/não
cefálica e primeiro feto não cefálico. A frequência no primeiro
grupo é de 45%, enquanto no segundo atinge 35%, e 20% dos
pares de gêmeos enquadram-se no último grupo.1 De forma
geral, o parto vaginal é permitido quando o primeiro concepto
encontra-se em apresentação cefálica, ou seja, na vasta maioria dos
casos. Dessa forma, é fundamental o conhecimento de algumas
particularidades do parto gemelar.
Duração da gravidez
Usualmente o trabalho de parto na prenhez gemelar desencadeia-
se espontaneamente antes de 37 semanas. A idade gestacional
média por ocasião do parto é inversamente relacionada ao número
de fetos no útero: 35 a 36 semanas no gemelar; 32 a 34 semanas
no trigemelar e <30 semanas em gestações multifetais.2
Em uma análise de 250 casos de gravidez gemelar, Camano
et al.3 apuraram que sua duração média foi de 259 dias; e que
71,9% dos gêmeos pesaram menos que 2.500 g e apenas 6,8%
tinham peso acima de 3.000 g. A relevância deste fato reside no
fato da prematuridade ser responsável por 75% do aumento da
morbidade perinatal na prenhez gemelar. Para aquelas em que
a gestação atingiu o termo, há controvérsia sobre até qual idade
gestacional deve-se aguardar o parto. A revisão da Cochrane4
aponta que não há evidência que apoie o parto eletivo antes de
37 semanas em gravidezes descomplicadas. Contudo, há um
bom número de análises retrospectivas que mostram aumento
da mortalidade perinatal após 36 a 38 semanas.5
Em 2003, Dodd et al.6 analisando os partos gemelares no
Sul da Austrália, entre 1991 e 2000, demonstraram que a
taxa de natimortalidade começa a se elevar com 36 semanas,
enquanto em gestações únicas essa taxa é incrementada após 40
semanas. Esses dados fizeram o American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) instituir 38 semanas como nadir da
mortalidade perinatal, aceitando conduta expectante apenas na
ausência de complicações maternas e de boa vitabilidade fetal.7 O
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) apresenta
opinião similar e defende que o parto deverá ser realizado com
37 a 38 semanas, nas gestações dicoriônicas e 36 a 37 semanas,
nas monocoriônicas.8
Indução e estimulação do parto
A indução do parto gemelar deve ser uma prática cada vez
mais utilizada, em face da tendência em não postergar a gra-
videz gemelar além de 38 semanas. Pré-eclampsia, amniorrexe
prematura e crescimento fetal discordante são outras indicações
frequentes na gemelidade.9 Inúmeras técnicas de indução foram
desenvolvidas ao longo das últimas décadas para deflagrar o
trabalho de parto. A literatura apresenta séries de casos em que
foram utilizadas ocitocina, prostaglandina e cateter de Foley na
prenhez gemelar, não havendo evidência de que algum destes
métodos seja superior ao outro. Aparentemente, os protocolos
usados para preparo cervical e indução do parto em gestações
únicas são apropriados na gemelidade. Apesar da experiência
acumulada na gravidez única, não há dados que atestem a segu-
rança e eficácia desses métodos na prenhez gemelar. O ACOG
considera que a prenhez gemelar não é contraindicação à indu-
ção do parto, porém é situação que merece especial atenção.10
Harle, Brun e Leng11 analisaram 81 gravidezes gemelares não
complicadas, nas quais foi realizada indução do parto ou conduta
expectante após 36 semanas e os resultados não demonstraram
diferença dos resultados perinatais entre os grupos.
Em comparação às gestações únicas, parece haver na geme-
lidade maior frequência de atividade uterina ao longo da gra-
videz em decorrência da sobredistensão uterina. Esse fenômeno
resulta em maior ocorrência de discinesias no trabalho de parto.
Friedman e Sachtleben,12 em 1964, já observara que na prenhez
gemelar a fase latente é encurtada e a fase ativa é protaída, porém
estudos recentes não confirmaram tal assertiva. Entretanto, no
trabalho de parto gemelar não é incomum observar contrações
uterinas ineficientes ou inefetivas, que podem ser seguramente
corrigidas com infusão de ocitocina. A Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada (SOGC) avalia a utilização da ocitocina
em caso de hipoatividade uterina antes e após o nascimento do
primeiro concepto.13
Parto vaginal após cesariana
A segurança da prova de trabalho de parto na gestação geme-
lar após uma cesariana ainda não foi adequadamente estudada.2
A grande maioria dos dados disponíveis deriva de análises re-
trospectivas. Em 1996, Miller et al.14 avaliaram casuísta de dez
anos com 210 mulheres grávidas de gêmeos e história prévia de
cesariana. De 92 gestantes submetidas à prova de trabalho de
parto, 70% pariram ambos os fetos por via vaginal, não havendo
diferença dos resultados perinatais na comparação com o grupo
submetido ao parto abdominal. Interessante notar que, dos
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casos restantes, em 46% o parto foi combinado, tendo havido
sucesso no nascimento do primeiro concepto. Recentemente, a
publicação de estudo multicêntrico prospectivo15 trouxe maior
clareza a esta temática. Neste estudo, a taxa de êxito do parto
vaginal após cesariana (PVAC) foi de 65% e o parto combinado
ocorreu em 45% dos casos de insucesso. Não houve diferença
significativa nas taxas de transfusão, endometrite, rotura uterina
e admissão em Unidade Intensiva Neonatal entre o grupo de
PVAC e naquele que foi realizada a cesariana eletiva.
À luz das atuais evidências, não há contraindicação ao PVAC
em gestações gemelares. Diversos estudos demonstraram taxas
de sucesso entre 65 a 84%, similares àquelas encontradas em
gestações únicas.15 É válida, no entanto, a observação do RCOG
que recomenda cautela ao indicar o PVAC na prenhez gemelar,
devendo a gestante ser informada sobre a possibilidade de parto
combinado (primeiro gemelar nascido por via vaginal e o segun-
do por via abdominal), que está relaciondo à maior morbidade
materna e neonatal.16
Escolha da via de parto
Mesmo quando o primeiro feto encontra-se em apresentação
cefálica, a via de parto ideal na gestação gemelar permanece
controversa devido às complicações que podem se suceder após
o seu nascimento, isto é, descolamento prematuro de placenta
(DPP), prolapso de cordão e bradicardia do segundo gemelar.17
A determinação da melhor via de parto na gestação gemelar
ainda carece de estudos randomizados controlados. O único
estudo deste tipo disponível incluiu apenas 60 pares de gêmeos
e foi realizado na década de 1980.4 Neste trabalho foram inclu-
ídas mulheres com o primeiro feto em apresentação cefálica e
o segundo em apresentação não cefálica, não havendo diferença
nos desfechos neonatais e com acréscimo de morbidade febril
no grupo submetido à cesariana. Para dissolver esta questão,
encontra-se em curso o Twin Birth Study, pesquisa multicêntrica
coordenada pela Universidade de Toronto e cuja randomização irá
até 2011. Até que os resultados deste estudo sejam publicados,
creditamos aos inúmeros estudos observacionais sobre o tema a
conduta preconizada na Figura 1.
Apresentação céfalica/cefálica
Em aproximadamente 45% das gestações gemelares ambos os
fetos encontram-se em apresentação cefálica ao início do trabalho
de parto.1 Nesta situação parece haver consenso quanto à segu-
rança do parto vaginal, exitoso em 70 a 86% dos casos. Deve-se
lembrar, no entanto, que o segundo feto pode apresentar versão
espontânea e mudar de posição durante ou após o delivramento
do primeiro infante, evento incomum (2%) segundo análise de
Robinson e Chauhan.1
Apresentação céfalica/não cefálica
As recomendações da SOGC para prenhez gemelar preconizam
que, o parto vaginal é a preferência quando a apresentação do
primeiro feto é cefálica e a do segundo é não cefálica e o peso
estimado de ambos encontra-se entre 1.500 e 4.000 g.13 O mesmo
consenso afirma que naqueles conceptos com estimativa de peso
entre 500 e 1.500 g não há evidência que abone a cesariana ou
a via transpélvica.
É frequente a recomendação de cesariana quando o segundo
gemelar é não cefálico e o peso é estimado em menos de 1.500
g. Esta conduta parece ser extrapolada daquela preconizada
na apresentação pélvica em gestação única, na qual a cabeça
pode ficar retida pela dilatação incompleta do colo. Contudo,
não é razoável considerar o risco do parto pélvico pré-termo
equivalente ao do segundo gemelar em igual apresentação,
cujo trajeto foi previamente moldado pelo polo cefálico de seu
irmão.5 Essa observação pode ser corroborada por numerosos
estudos que não conferem à cesariana maior segurança que a
via vaginal. Davison et al.18 analisaram 97 pares de gêmeos, nos
quais o segundo feto era não cefálico e o peso situava-se entre
750 e 2.000 g, não encontrando influência da via de parto nos
resultados perinatais. Já o estudo de Zhang et al.19 demonstrou
haver benefício da cesariana (menores mortalidades neonatal e
infantil; melhores índices de Apgar) em gêmeos com peso inferior
a 1.000 g, independentemente da apresentação, não tendo sido
detectado impacto da via de parto sobre o desfecho perinatal
naqueles com peso superior a 1.000 g. Entretanto, ainda que a
mortalidade desses infantes extremamente pré-termo seja menor
Feto 1 cefálicoFeto 2 cefálico
Feto 1 cefálicoFeto 2 não cefálico
Pesos concordantes ou feto 2 < feto 1
Parto vaginal com extração podal do feto
2 caso necessário
Cesariana
Feto 2 com estimativa de 25% maior que
feto 1
Parto vaginal
Feto 1 não cefálico
Figura 1 - Algoritmo de decisão da via de parto na gestação gemelar diamniótica
Nakamura-Pereira M, Cunha AA,Montenegro CAB
FEMINA | Agosto 2009 | vol 37 | nº 8440
quando praticado o parto abdominal, devemos ressaltar que o
prognóstico daqueles com peso menor que 750 g é ominoso,
com grande morbidade de longo prazo (i.e. retinopatia da pre-
maturidade, déficit motor e de aprendizado). Desta forma, talvez
nos seja permitido emprego mais liberal da cesariana quando o
peso é estimado entre 750 a 1.000 g, devendo esta decisão ser
compartilhada com os pais.
Primeiro feto não cefálico
Em cerca de 20% das gestações gemelares, o primeiro feto
encontra-se em apresentação pélvica ou córmica no momento do
parto. Classicamente, o medo da distocia com entrelaçamento das
cabeças motivou a ampla indicação de cesárea neste grupo.
São escassos os estudos que avaliam a melhor via de parto
quando o primeiro gêmeo é pélvico. Blickstein, Goldman e
Kupferminc20 avaliaram 239 prenhezes gemelares com esta
condição e não encontraram diferença nos resultados perinatais,
sendo o peso superior a 1.500 g, enquanto que abaixo desta cifra
houve maior mortalidade neonatal. Contudo, uma metanálise
conduzida por Hogle et al.21 encontrou significativamente
menores índices de Apgar mesmo em fetos com peso >1.500
g. Ainda assim, apesar das escassas evidências científicas, é o
temor do entrelaçamento das cabeças que motiva o ACOG a
recomendar a cesariana na gestação gemelar com primeiro feto
pélvico,1 sendo esta a opinião da maioria dos autores.
Intervalo de parto entre os gêmeos
O tempo de intervalo ideal entre o nascimento dos gêmeos
é desconhecido. Sabe-se que intervalos maiores aumentam o
risco de complicações como prolapso de cordão, DPP e apre-
sentações anômalas. Na ausência de interferência médica é
muito variável o espaço interpartal, de alguns minutos a dias.
Há relatos de casos cujo intervalo ultrapassa dois meses, pre-
maturo o primeiro concepto, a termo o segundo. Uma situação
de exceção que tem sido relatada nas gestações múltiplas com
mais de dois fetos é a conduta expectante após o nascimento
de feto extremamente pré-termo.
Fava, Souza e Camano22 avaliaram o intervalo de tempo
entre o nascimento dos gêmeos em 50 gestantes e analisaram a
morbidade e mortalidade do segundo gemelar. Foi observado
que o intervalo de parturição entre os gêmeos não influenciou a
morbidade e mortalidade do segundo gêmeo. Contudo, estudos
mais recentes têm demonstrado que o prognóstico do segundo
feto é onerado quando este tempo ultrapassa 15 minutos e, em
especial, após 30 minutos. Leung et al.23 examinaram a relação
entre o intervalo de nascimento dos gêmeos e o pH no cordão
umbilical do segundo gemelar quando do seu nascimento. Em
118 pares de gêmeos com mais de 34 semanas, não foi eviden-
ciado nenhum caso com acidemia patológica (pH<7,0) quando
o intervalo de parturição foi inferior a 15 minutos; entre 16 e 30
minutos, a acidemia patológica esteve presente em 6% dos casos,
assim como em 27% daqueles com tempo interpartal maior que
30 minutos. O mesmo estudo evidenciou que quando o intervalo
de nascimento excedia 30 minutos, 73% dos segundos gemelares
apresentaram sofrimento agudo na cardiotocografia.
Em 2008, Schmitz et al.17 publicaram um estudo retrospec-
tivo, analisando 758 pares de gêmeos (515 nascidos via vaginal),
no qual foi adotada uma conduta ativa para nascimento do
segundo concepto quando era planejado o parto transpelvino.
Esta consistia em ultimar o parto vaginal ou realizar a extração
pélvica tão logo após o nascimento do primeiro concepto, caso a
apresentação fosse pélvica ou córmica; e promover puxos mater-
nos associados à ocitocina nas apresentações cefálicas insinuadas
ou a grande versão com extração podal nas não insinuadas. Essa
conduta permitiu que a o intervalo médio entre o nascimento
dos gêmeos fosse de 4,9 minutos e a taxa de parto combinado
de apenas 0,5%, mais de dez vezes inferior ao encontrado em
outros trabalhos. Os autores atribuíram a esses fatores, somados
à seleção apropriada das gestantes candidatas ao parto vaginal, os
resultados perinatais que demostraram significativa morbidade
neonatal do segundo gemelar no grupo submetido à cesariana
(14,8 versus 4,9%).
Stein, Misselwitz e Schmidt,24 em análise de 4.110 gestações
gemelares também apuraram que o intervalo de tempo entre
o parto dos gêmeos deve ser curto para melhor prognóstico
do último.
A polêmica do parto do segundo gemelar não cefálico
Quando o segundo gemelar não é cefálico, existem cinco
formas descritas para o desfecho do parto:9 versão espontânea
para apresentação cefálica, que ocorre em 10 a 20% dos casos;
versão cefálica externa; parto pélvico; extração pélvica após
versão interna em fetos primitivamente córmicos; e cesariana
(parto combinado).
Há grande controvérsia sobre qual a melhor conduta quan-
do o segundo gemelar é pélvico (versão externa versus parto
pélvico) ou córmico (versão externa versus versão interna com
extração podal).
Classicamente, a conduta preconizada para o segundo gêmeo
não cefálico é o parto pélvico, seja nos fetos que já se encontra-
Considerações sobre o parto na gestação gemelar diamniótica
FEMINA | Agosto 2009 | vol 37 | nº 8 441
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Leituras suplementares
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vam nessa apresentação, ou naqueles que uma vez em situação
transversa foram trazidos a ela por versão interna podálica.
As recomendações de versão cefálica externa para parto do
segundo gemelar se originaram de estudos em gestações únicas.
Chervenak et al.25 foram os primeiros a defenderem essa prática,
relatando sucesso de 72% na conversão de fetos primitivamente
córmicos ou pélvicos em cefálicos. Seu protocolo para realização
da versão externa foi recomendado por duas décadas para parto do
segundo concepto não cefálico. Esse protocolo incluía a presença
de alguns pré-requisitos: estimativa de peso >1.500 g; anestesia
peridural; membranas íntegras; monitoração fetal contínua; auxílio
de ultrassonografia e disponibilidade de cesariana imediata.9
Em 2004, Robinson e Chauhan1 revisaram os estudos que
comparavam os desfechos da versão externa e do parto pélvico.
Avaliando-se 137 fetos submetidos à versão externa e 205 nas-
cidos em apresentação pélvica, esses autores encontraram maior
incidência de cesariana (42 versus 2%) e de sofrimento fetal
(18 versus 0,5%) nos casos em que foi realizada versão externa
(Tabela 1). Ademais, a taxa de complicações durante a versão
externa foi muito superior àquela encontrada no parto pélvico
(15 versus 2%). A conclusão desta revisão é que os resultados
claramente demonstram a maior segurança da extração pélvica.
A SOGC avaliza a recomendação de que o parto pélvico com
ou sem versão interna é a melhor forma de ultimar o parto no
segundo concepto não cefálico.13
Considerações finais
O parto na gestação gemelar é assunto de intenso debate no
meio científico. O aumento de sua incidência, decorrente das
técnicas de reprodução assistida, torna indispensável a redis-
cussão desse tema visto suas inúmeras particularidades. Muitos
recomendam a cesariana universal na gemelidade, visão que
não encontra respaldo na avaliação dos estudos observacionais e
revisões recentemente publicadas. Deve-se ressaltar o acréscimo
de agravos maternos decorrentes do parto cesáreo comparados à
via transpelvina, além do comprometimento do futuro obstétrico
e dos elevados custos desta cirurgia. Na maioria (cerca de 80%)
das gestações gemelares diamnióticas o parto vaginal é possível,
devendo a grávida ser assistida em hospital de referência com
ao menos um obstetra experiente em manobras extrativas. Até
que melhores evidências venham a público, não há nada que
desabone o parto vaginal na gemelidade com o primeiro gemelar
cefálico, independente da apresentação do segundo concepto,
devendo a equipe obstétrica estar atenta às particularidades da
parturição na prenhez gemelar.
Tabela 1 - Versão cefálica externa versus extração pélvica para parto do segundo gemelar não cefálico
AutorCesariana Sofrimento fetal
Versão externa Extração pélvica OR; IC95% Versão externa Extração pélvica OR; IC95%Gocke et al. 1989 39% (16/41) 4% (2/55) 16,9 (3,6-79,5) 12% (5/41) 0% (0/55) 16,7 (0,9-311,9)
Wells et al. 1991 48% (11/23) 2% (1/43) 38,5 (4,5-329,1) 23% (4/23) 0% (0/43) 29,0 (1,5- 574,2)
Chauhan et al. 1995 48% (10/21) 4% (1/23) 20,0 (2,3-176,9) 19% (4/21) 0% (0/23) 12,1 (0,6- 239,5)
Smith et al. 1997 24% (8/33) 2% (1/43) 13,4 (1,6- 113,9) 24% (8/33) 2% (1/43) 13,4 (1,6- 113,4)
Maudlin et al. 1998 63% (12/19) 0% (0/41) 138,3 (7,37- 2.597,0) 21% (4/19) 0% (0/41) 24,1 (1,2- 474,5)
Total 42% (57/137) 2% (5/205) 28,5 (11,0- 73,7) 18% (21/137) 0,5% (1/205) 36,9 (4,9- 278,3)
Adaptado de Robinson e Chauhan.1
Nakamura-Pereira M, Cunha AA,Montenegro CAB
FEMINA | Agosto 2009 | vol 37 | nº 8442
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