Prof. Titular : Edmund Chada Baracat

Gestação pós Câncer de Mama: quando liberar

Prof. Dr. José Roberto Filassi

Disciplina de Ginecologia FMUSP

Setor de Mastologia HC/ICESP

Serviço Prof. Dr. Edmund C. Baracat

Câncer de Mama em Jovem

Características

Comportamento biológico mais agressivo

Perfil IMQ menos favorável

Diagnóstico frequentemente mais tardio

Prognóstico menos favorável

Fertilidade e Câncer de Mama

Jovens: maioria candidatas à Quimioterapia

Fertilidade é grande preocupação das jovenssem filho

Impossível prever quais as mulheres que setornarão inférteis com a QT

Gestações mais tardias

Aumento de mulheres acometidas por câncerde mama na menacme antes de ter fihos

1º Gestação >30anos : 1990 4.1%

2009 22.7%

Matthews TJ, Hamilton BE: Delayed childbearing:

more women are having their first child later in life.

NCHS Data Brief 2009;21:1–8.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0-4

5-9

10-1

4

15-1

9

20-2

4

25-2

9

30-3

4

35-3

9

40-4

4

45-4

9

50-5

4

55-5

9

60-6

4

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80-8

4

> 8

5

Incidênciado câncer de mama segundofaixaetária

São Paulo, SP –2005 (INCA; : www.inca.gov.br)

Idade Específica da Incidência de Câncer de

Mama Invasivo nas Mulheres Americanas

Fonte: SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), 2004

20%35%-40%

Câncer de mama ICESPIncidência por faixa etária

Período : janeiro/2008 a março/2013

Numero de

pacientes

%

≤ 20 anos 2 0,1

21-29 anos 29 1,1

30-39 anos 264 9,7

40-49 anos 578 21,2

50-59 anos 704 25,9

60-69 anos 598 22,0

70-79 anos 359 13,2

≥ 80 anos 187 6,9

TOTAL 2721 100%

< 40 anos 295 10,8%

< 50 anos 873 32,1%

Quimioterapia

Efeitos:

Insuficiência ou falência ovariana

Aumento na taxa de abortamentos

Pastoridge et al. J.Clin.Oncol, 2004

Quimioterapia

• Amenorréia:

Efeito colateral frequente

< 40 anos = 22 a 61%

> 40 anos = 61 a 97%Del Mastro et al. Breast Cancer Res Treat, 1997

• Amenorréia induzida pela QT não implica obrigatoriamenteem falência ovariana

• Pode ocorrer com função ovariana normal e níveis de E²pré-menopausal

Clemons et Simmons. Breast Cancer Res Treat, 2007

Cancer Res Treat, 2007

• Estradiol basal - < 50 pg/mL

• FSH Basal* ( ≤ 10 mUI/ml ) -2o ao 4o dia do CM

• Contagem de folículos antrais (CFA)

• Hormônio Anti-Mülleriano – AMH

Tal & Seifer, Am J Obstet Gynecol, 2017

Marcadores da reserva ovariana

• Avaliação fertilidade após tratamento é limitado

– Presença ou ausência de menstruações não refletem

precisamente a função ovariana

– Níveis hormonais – FSH ,LH e E² não são seguros nesta situação

FSH vs tempo de QT

Patel et al, Support Care Cancer, 2013

Fisiologia – AMH

Dewailly et al, Hum Reprod Update, 2014; Azziz, R. et al. Nat. Rev. Dis. Primers, 2016

• Inibe a ativação de folículos primordiais evitando a falência ovariana prematura

• Inibe aromatase

• Modula a ação do FSH

• Marcador indireto da função ovariana

• Aos 20 anos começa a declinar cerca de 5,6 % ao ano

• Mutadas BRCA têm níveis basais menores

AMH

Hum Reprod. 2016 May; 31(5): 1126–

1132.

AMH

C.E. Dunlop, R.A. Anderson ; Maturitas 80 (2015) 245–

250

Gestação pós Câncer de Mama

Fatores imprescindíveis a se avaliar

Desejo da paciente

Condições da doença no tratamento

(estadio,tipo de tumor,prognóstico)

Idade

Câncer de Mama em JovemEtapas fundamentais

Tratamento local e sistêmico

Preservação da fertilidade

Pesquisa de mutações

Preservação da FertilidadeTÉCNICAS DE CRIOPRESERVAÇÃO

CIRURGIA CRIOPRESERVAÇÃ

O EMBRIÕES

CRIOPRESERVAÇÃO DE

TECIDO OVARIANO

CRIOPRESERVAÇÃ

O DE OÓCITOS

CRIOPRESERVAÇÃO DE EMBRIÕES

• Necessita de parceiro ou

doador

• Embriões são vitrificados

até a transferência

CRIOPRESERVAÇÃO DE OÓCITOS

Vitrificação do Oócito

• redução dos danos

• aumento da viabilidade

Ronn R, Holzer HE. Oncofertility in Canada: cryopreservation and alternative

options for future parenthood. Curr Oncol. 2014 Feb;21(1):e137-46

Pesquisa de Mutações

Aconselhamento Genético

BRCA 1 e BRCA2

Fergus Couch; Bootcamp City of Hope 2012

Síndromes Genéticas com Alto Risco para Câncer de Mama

Maior numero de genes testados

Menor custo

Mais segurança

Mutações não relacionadas à SCMOH

PAINEL DE GENES

Considerar nova pesquisa de mutações utilizando desta vez um

Painel Genético de Câncer Hereditário para Mama/Ovário e GI

Conduta em mulheres testadas sem mutação

deletéria BRCA 1 ou 2

SUGESTÃO ATUAL

jrf 2018

Jovem com câncer de mama

Contracepção

Pré – Durante – Pós tratamento

Métodos Hormonais- não devem ser indicados

- R E (-) inclusive

- Bloqueio ovariano (Análogos GnRH)

Métodos não hormonais- são os indicados

- alterações hormonais prejudicam métodos comportamentais

- Melhor

Métodos Cirúrgicos (laqueadura/vasectomia) - opção do casal

Barreira : Diafragma ou Preservativo

DIU de Cobre

Coito interrompido: alternativa?

Contracepção em Câncer de Mama

Jovem com câncer no ICESP

Ambulatório de Orientação em Contracepção

Responsável : Dra Aricia Giribela

Supervisão : Prof Dr Nilson R. Melo

Prof Dr Edmund C. Baracat

Gestação pós Câncer de Mama

Quando

Liberar?

Gestação pós Câncer de Mama

Considerações

Risco absoluto de recidiva

Intervalo de tempo e % de recidivas

Impacto no prognóstico

Risco para o feto ou RN

Técnica de reconstrução

Luminal A Luminal B

HER 2Triplo Negativo

Luminal x Hibrido

Luminal x Her2

Luminal x TN

Hibrido x Her2

Hibrido x TN

TN / Her 2 > Luminais

ER

positiveER

negative

RESULTADOS

Mulheres que engravidaram após o câncer de mama tem 41% de reduçãode risco de morte comparadas com aquelas que não engravidaram

OS > 22%

Gestação pós câncer de mama não aumenta o risco de recorrência

e pode adicionar ganho na taxa de sobrevida global

Hipóteses

1) “healthy mother effect”

Sankila et al ,1994

2) Apoptose das células tumorais pelo

elevado nível estrogênico + mudanças

hormonais complexas RE alfa RP HER2 2x RE beta

Asztalos et al,2010

3) Células fetais influindo no sistema

imunológico materno Mavrou et al;2007

Emoção e câncer de mamaPsiconeuroimunologia

Meta-análise de 165 estudos entre

emoção e doença:

No câncer de mama fatorespsicossociais (estresse e/oudepressão) pioram o prognóstico(p<0.001)e podem levar ao aumentona mortalidade(p<0.001)

Nature Clin Pract 2007, 5:466

SUB-GRUPO MULHERES SAUDÁVEISGrávidas x não Grávidas

Redução estatisticamente NS

Linfonodos positivos

Redução estatisticamente NS

RESULTADOS

Qual o intervalo minimo recomendável

para engravidar?

• Dados de 5 estudos

Gestação após diagnóstico

– 187 casos entre 6-24 meses

– 353 casos >24 meses

Sem diferença na sobrevida global (p= 0.007 )

Gravidez tem efeito protetor a longo prazo para o câncer de mama e

no curto prazo ( <2anos) estimularia a agressividade tumoral Epidemiological studies in 30countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease.

Lancet 2002;360(9328):187

Nos primeiros 2 anos ocorrem mais recidivas e é o tempo razoável

para recuperação da função ovariana

Mais seguro engravidar após 2 anos

39.3%

Duração dos Tratamentos

Luminais C +QT 3-6 meses HT 5-10 anos

Her2 C + QT +Trastuzumabe 15-17meses

TN C + QT 6-8meses

Intervalo pós-tratamento

QT 6meses

HT 3- 6 meses

A gravidez após câncer de mama é

segura para o bebê ?

• Não se encontrou risco para a saúde do RN

Possivel aumento do risco de complicações: maior numero de

cesáreas, prematuridade e baixo peso

Pós CC cerca de 30% conseguem amamentar

Não existe motivo para restringir o aleitamento

A gravidez após câncer de mama é

segura para o bebê ?

Portadoras de Mutação BRCA ½ >40anos

Risco Ca de Mama 14% cada gestação

• Não existem dados de gravidez pós Ca de Mama nesta mulheres

porém estes dados são tranquilizadores com relação a segurança

da gestação em portadoras de mutações BRCA

• Após teste genético adequado e apoio psicológico não se deve

desencorajar a gravidez nesta população

Friedman LC, Kramer RM: Reproductive issues in

women with BRCA mutations. J Natl Cancer Inst

Monogr 2005;34:83–86.n

Luminal x Hibrido

Luminal x Her2

Luminal x TN

Hibrido x Her2

Hibrido x TN

Luminal CC 5%

Mastectomia 7.7%

HER 2 /TN CC 13.5%

Mastectomia 12.9%

Célula Tumoral Circulante (CTC)

• CTCs são raras células tumorais lançadas a partir do tumor

primário ou metastático (1 CTC para cada 107 leucócitos/ml de

sangue)

• Meia-vida de horas

• Inúmeras técnicas de detecção

• Limitação: epithelial-to-mesenquimal transition

• Teste CellSearch® único aprovado pelo FDA

• Ca de mama EC II-III, HER2 negativo DFS 4,5 e 7.5 anos

• 546/16 casos (2,9%) tiveram recorrência

• CTC + 27 casos( 4,9% ) Pesquisa por CellSearch

CTC+ 19.6%

CTC - 1.1% (p<0,01) RR 18,3

• TM de recorrência após teste positivo: 2,8 anos

Angela Trinconi

Ana Maria Massad

Aricia Giribela

Bruna Salani Mota

Bruno Salvador

Carlos Alberto Ruiz

Fernanda Barbosa

Jonathan Maesaka

José Roberto Morales Piato

Marcos Desiderio Ricci

Maria Carolina Formigoni

Rodrigo Gonçalves

Sergio Mitsuo Masili

Preceptoras e Residentes

Revisão da Literatura e Reunião de Consenso

CONCLUSÕES

• A gravidez após câncer de mama é segura,não aumenta o risco

de recorrência e não compromete a sobrevida global , podendo

até ter efeito protetor

• A meta-análise dos estudos em gravidez pós- câncer de mama

não tem informação sobre “status" de receptores hormonais

• Mais seguro liberar após 2 anos do termino do tratamento

(Cirurgia e QT), considerando obviamente a idade da paciente

e as condições da doença

• Pacientes em HT devem esperar até o fim do tratamento ?

(5- 10 anos )

IBCSG Positive trial

Interrupção temporária da HT desde a liberação

para a gravidez até o pós-parto

(cerca de12 meses)

(Estudo em andamento)

CONCLUSÕES

• Cada caso deve ser visto individualmente e analisado com rigor

em todos seus aspectos.

• O desejo da paciente é o primeiro e também o principal fator

em importância na tomada da decisão

• Cabe ao profissional orientar sobre o que se conhece e a falta

de conhecimento com relação às chances e os riscos de

engravidar e assim de maneira consensual decidirem se pode

liberar e quando

Home Message

• Para algumas mulheres o desejo de ser mãe por vezes ultrapassa o medo de morrer por qualquer doença mesmo sendo o câncer

drfilassi@terra.com.br

José Roberto FilassiProfessor Livre Docente

Disciplina de Ginecologia FMUSP

Chefe do Setor de Mastologia HC/ICESP