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GESTÃO DA DOENÇA CRÓNICA

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Osvaldo Santos, 2012

Causas de morte em Portugal (2009)

Comportamento e mortalidade/morbilidade

Ø  responsável por 50% da mortalidade associada às 10 principais causas de morte

Ø  responsável por 75% da mortalidade associada ao cancro

Ø  adesão ao tratamento (60% - pouca efectividade do tratamento)

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Teia causal de factores de risco e patologias (Modelo de prevenção de doença crónica)

OECD Health working paper 48. Paris: OECD, 2009.

A  dificuldade…  

Ø  Após  12  meses:  menos  de  25%  mantêm  dieta  (e.g.,  Dansinger,  Gleason,  Griffith,  Selker,  &  Schaefer,  2004)  

Mas  também…    

Ø  Após  6  meses  de  práHca  de  acHvidade  Jsica  estruturada:  50%  mantém-­‐se  (Dishman,  1991);    

Ø  Menos  de  50%  dos  doentes  mantém  adesão  à  medicação  necessária  para  efeito  terapêuHco  (Sabaté,  2003;  Meichenbaum  &  Turk,  1987)  

Ø  Após  12  meses  sem  fumar,  só  25–50%  dos  ex-­‐fumadores  se  mantêm  absHnentes.    

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UK House of Lords’ Science, 2010

O que se sabe sobre como se pode influenciar o comportamento?

Como conjugar diferentes níveis/tipos de intervenção de forma a garantir acções mais efectivas?

Promoção  da  adesão/concordância  terapêu9ca  

LITERACIA  (FUNCIONAL)  DE  

SAÚDE  

MOTIVAÇÃO    -­‐  -­‐  -­‐    

PERCEPÇÃO  DE  AUTO-­‐EFICÁCIA  

ESTRATÉGIAS  -­‐  -­‐  -­‐  

 PLANOS  DE  ACÇÃO  

AUTO-­‐GESTÃO    DA  DOENÇA/SAÚDE  

InformaHon  MoHvaHon  Strategy  (IMS)  Model  

Mar9n  et  al.  Improving  pa9ent  adherence:  a  three  factor  model  to  guide  prac9ce.  2010  

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Por  que  razão  é  tão  diHcil?...  

Ø  As  intenções  apenas  explicam  28%  da  variância  comportamental  (Sheeran,  2002)  

Ø  Ambiente  favorável  a  comportamentos  patogénicos  (publicidade,  baixo  preço  alimentos  hipercalóricos,  tecnologia  freeze-­‐friendly)  

Ø  Redes  sociais  à  efeito  “contágio”  da  obesidade  (Christakis  &  Fowler,  2007)  

à Opção  individual  à  Implica  percepção  individual  de  auto-­‐eficácia  à  MúlHplos  comportamentos  

Ø  Decisão/gestão  individual  

Ø  AutomaHsmos  comportamentais  (alimentares,  de  acHvidade  Jsica,  …)  

Ø  Rácio  “tempo  terapêu9co  /  tempo  exposição  a  escolhas  comportamentais”  desfavorável:          

                   60min  /  (7dias*16horas*60min)  =                  =  60min/6720=                  =  0.89%                                                  à  99.1%  do  tempo  a  fazer  escolhas  (maior  parte  delas,  automáHcas)  

E  então…  o  que  fazer?  

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Expectativas (placebo), 15% Técnicas/

orientações terapêuticas,

15%

Factores comuns, 30%

Mudança extraterapêutica (características paciente), 40%

Determinantes efectividade terapêutica (Lambert & Barley 1992)

Teorias  preditoras  dos  comportamentos  de  saúde  

Teorias  da  decisão  /  abordagem  racional  (Neumann  &  Morganstern,  1947)  

Modelo  de  UHlidade  Esperada  (SEU;  Savage,  1975)  

Modelo  de  Crenças  de  Saúde  (Rosenstock,  1974)  

Modelo  de  Mo9vação  para  a  Protecção  (Rogers,  1985)  

Modelo  do  Comportamento  Planeado  (Ajzen  &  Madden,  1986)  

Teorias  mo9vacionais  /  Necessidades  psicológicas  fundamentais  

Modelo  transteórico  da  mudança  (Prochaska  et  al.,  1992)    

Teoria  da  auto-­‐determinação  

Teorias  moHvacionais  /  Necessidades  psicológicas  fundamentais  

Teoria  da  Cognição  Social  (Banduran,  1986;  1997)  

Modelos  de  escolha  inter-­‐temporal  Modelo  de  Ainslie  (1975;  2001)  

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Mitos  sobre  adopção  de  novos  comportamentos  

Mudar é simples...

... Basta força de vontade

As pessoas não mudam

“I've been on a constant diet for the last two decades. I've lost a total of 300 kg”

Emily Brown

A directividade é eficaz

COM-B system: a framework for understanding behaviour

Como nasce um comportamento?

Michie & West. Behaviour change theory and evidence: a presentation to Government. 2012

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COM-B system: a framework for understanding behaviour

Como se mantém um comportamento?

Manutenção    do    

comportamento  ?  

Como puderam imaginar todos esses sábios que o homem precisa de uma vontade normal virtuosa? Onde foram buscar essa ideia de que o homem precisa de desejar de maneira sensata e proveitosa? O homem só precisa de uma coisa: querer com independência, custe o que custar essa independência e quaisquer que sejam as consequências que dela derivem. (Fiodor Dostoiévski ,1864 (In: “a voz subterrânea”)

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Auto-­‐determinação    Deci  &  Ryan,  1985;  2000)  

Tendência inata para crescimento pessoal & bem-estar

q  integração psicológica q  resolução de inconsistência psicológica q  processos auto-reguladores:

des-motivacões

motivações extrínsecas (orientadas para o resultado)

Motivações intrínsecas (orientadas para o comportamento)

Motiv. autónoma (auto-determinada)

Motiv controlada (hetero-determinada)

motivações extrínsecas (orientadas para resultado)

Motiv. autónoma (auto-determinada)

Motivação controlada (hetero-determinada)

Regulação externa (reforços, punições, ...)

Regulação por introjecção (vergonha, orgulho, ...)

Regulação por identificação (obj. valorizados pelo próprio)

Regulação integrada (egosintonia, value-ladden, ...)

Auto-­‐determinação    Deci  &  Ryan,  1985;  2000)  

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PRIME Theory: the structure of human motivation

Disse motivação?...

Michie & West. Behaviour change theory and evidence: a presentation to Government. 2012

Na prática...

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Princípios  mudança  terapêu9ca  (Beutler,  Clarkin  &  Bongar,  2000)  

Princípios  da  relação  1)  Terapeuta  à  confiança,  respeito  (dificuldades),  reconhecimento  

(esforço),  apoio  incondicional  para  risco  2)  Doente  bem  informado  sobre  objec9vos,  tarefas,  duração  e  eficácia  

do  tratamento    

Ajustar  nível/intensidade  do  tratamento  3)  Consistente  com  nível  de  perturbação/disfunção  do  doente  

Tratamentos  diferenciais  /  centrados  no  doente  4)  Escolha  personalizada  dos  alvos  comportamentais  a  alterar  (comportamentos              múl9plos  versus  singulares)  5)  Escolha  negociada  de  objec9vos  6)  Escolha  negociada  de  tarefas  7)  Promoção  de  “awareness”  (auto-­‐registos,  …)  8)  Contornar  focos  de  resistência  9)  Promover  experiências  emocionais  correc9vas  

Estilo de intervenção terapêutica

Directivo

Centrado no doente

Objectivo: explorar & resolver impasse

Entrevista motivacional (Miller & Rollnick, 2002)

Método directivo centrado no paciente, visando a promoção de motivação intrínseca para a mudança,

através da exploração e resolução da ambivalência

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Efectividade da intervenção motivacional (Revisões sistemáticas & meta-análises; Martins & McNeil, 2009))

Comportamentos aditivos (tabaco, álcool, ...)

Adesão farmacológica (HIV, hipertensão, ...)

Dietas

Programas de exercício físico

Diabetes

Saúde oral

Prevenção comportamentos risco (HIV)

Distúrbios alimentares

Asma

Jogo patológico

Doença cardíaca

Expressar empatia selectiva: refletir percepções/crenças sem as corrigir

Desenvolver discrepância entre comportamentos e valores Evitar argumentação Lidar com resistência sem confronto (empatia / validação) Apoiar/promover auto-eficácia

Princípios da entrevista motivacional