Gestão de Recursos

COVID 19: linha do cuidado

Frederico Bruzzi de Carvalho Hospital João XXIII / Complexo Hospitalar de Urgências – FHEMIG

Centro de Terapia Intensiva do Hospital Luxemburgo – IMP

Gestão de Recursos

• Pontos de atenção – estrutura física

• Equipamentos para o cuidado – montagem de leitos e logística

• Pessoal

• Material consumível e logística de renováveis

• Equipamentos de Proteção Individual

FBC 2005

Preparo

• Isso nunca vai acontecer...

FBC 2005

wtc-2_demolition_waves.mpg

FBC 2005

FBC 2005

Preparo

• Isso vai acontecer um dia!

• Recursos em pessoal e equipamento

• Mobilização

• Organização

Precisamos de planificar ?

• Acidentes de viação

• Acidentes industriais

•Desastres naturais

•Doenças infecciosas

• Eventos terroristas

A planificação hospitalar

Planificação no Hospital:

• O Plano de Emergência da instituição

Planificação Regional:

• Integração e Coordenação entre as instituições

FBC 2005

Catástrofes

• Quando há uma pressão na capacidade de atendimento levando à exaustão dos recursos, à redução na qualidade do atendimento e conseqüente aumento da mortalidade

• Triagem inversa: os mais críticos cedem lugar aos mais rápida e facilmente recuperáveis

FBC 2005

Atendimento no local

Zona Quente

Área de segurança

Conceitos chave

•Identificam-se Problemas •Definem-se Prioridades clínicas •Não existem Diagnósticos

FBC 2005

A triagem tem de ser correta

Planos dos Hospitais de Referência QBRNE para Copa do Mundo FIFA 2014 –

Belo Horizonte, MG

Hospital João XXIII

• 40 anos

• Referência regional em trauma, queimados e toxicologia

• 280 pacientes/dia

• 40 médicos / plantão

• 429 leitos

• 104 leitos de terapia intensiva

• Referência primária QRNE

Ataques biológicos podem ser diferentes de outras Catástrofes

1. Atraso na deteção • Libertação encoberta é possível • Período Incubação • Sintomas e sinais podem ser semelhantes a outras doenças comuns

- Testes diagnóstico podem não estar rapidamente disponíveis nos hospitais

2. Disseminação secundária de patogénios contagiosos • Podem ser necessárias medidas excepcionais para controlo de infeção

• Medo

3. Profilaxia pós-exposição • Pode requerer intervenção rápida, à escala populacional

4. Evento pode causar vítimas durante muito tempo • Tempo de recuperação pode ser dias, meses ou mais

5. Pode não ser geograficamente limitado

6. A consciêncialização da situação pode ser lenta • O tamanho e o foco geográfico podem não ser rapidamente definidos

7. As vítimas potenciais só se aproximam (em nº) às situações nucleares e catástrofes naturais

Ataques biológicos podem ser diferentes de outras Catástrofes (cont.)

Agentes biológicos podem causar números catastróficos de vítimas

United States, Congress, Office of Technology Assessment. 1993.

Controlo de Infeção

Hospitais são locais de alto risco para disseminação secundária de doenças contagiosas

• Doentes críticos são mais contagiosos • Maior concentração de doentes contagiosos que a comunidade • Doentes hospitalizados podem ser mais susceptíveis a disseminação secundária • Intervenções invasivas e contacto frequente de profissionais de saúde

- UTI altíssimo risco

Disseminação requer: 1. Fonte de patogénio 2. Hospedeiro susceptível 3. Modo de transmissão

Controlo de Infeção

Isolamento (sintomáticos/expostos) • O isolamento tem grande impacto no controlo da disseminação da doença

• Precauções apropriadas de controle de infeção, implementadas durante o tratamento de pessoas sintomáticas é consistentemente bem sucedido em reduzir a transmissão em hospitais

Quarentena (assintomáticos/expostos) • Quarentena tem alto impacto logístico

• Benefícios da quarentena (situacional) 1. A doença é contagiosa antes de aparecerem os sintomas

2. Não é necessária a profilaxia pós-exposição

3. Sintomas iniciais são muito variáveis

PERSPECTIVA DA RESPOSTA MULTIVÍTIMAS E CATÁSTROFE

Clássica: ênfase no pré-hospitalar

• Evacuação

• Triagem

• Transporte

Alargada aos Hospitais...UT I

ANÁLISE DA VULNERABILIDADE AO RISCO (HOSPITAL / UTI)

Ter em atenção factores geográficos e específicos

(sazonais, locais e regionais)

Identificar os “acidentes” que podem atingir o hospital

Avaliar capacidade do hospital para receber e tratar um

número anormalmente elevado de doentes

PROBLEMAS “NORMAIS” ( UTI / Hospitais)

Trabalho “no limite” das capacidades

Sobrelotação dos serviços

Falta de leitos face a eventual procura súbita

Dificuldade de vagas…nas UTI

Eventuais problemas de falta de RH

PROBLEMAS ESPECÍFICOS (UTI)

Capacidade de internamento ultrapassada

Destruição de infra-estruturas hospitalares

Atingimento dos profissionais da UCI

MELHORAR A RESPOSTA DAS UTI

Formação e Treino

Planeamento

Rentabilização: recursos/meios

Cooperação inter-institucional

FORMAÇÃO E TREINO

Sensibilizar

Alargar capacidades / conhecimentos

Conhecimento de tarefas e responsabilidades

Simulacros

“Just in time training”

Actualização dos Intensivistas

Triagem

Lesões / trauma por explosivos

“Crush injury”

Queimaduras

NRBQ

Planeamento

PLANEAMENTO

Os intensivistas devem ser “leaders” na preparação

…pela experiência no tratamento dos doentes mais graves do hospital

Os feridos e doentes de “acidentes” convencionais ou NRQB, serão tratados nas UTI... com recursos limitados

Perspectiva multidisciplinar do planeamento

Preparação da UCI

Cada UCI deve preparar-se para “acidentes” com

probabilidade de ocorrerem local/regionalmente

Verificar antecipadamente necessidades específicas

Inventariar meios e recursos disponíveis

Calcular os meios e recursos adicionais necessários para

determinado “acidente”

Conhecer a capacidade de aprovisionamento e os meios para

obter esses recursos

RENTABILIZAÇÃO DE RECURSOS E MEIOS:AMPLIAÇÃO DA CAPACIDADE

maximizar sobrevivência, minimizar “mortes evitáveis”

Activação de transferências da UCI

Cancelar cirurgias electivas

Transferência inter-hospitalar: implementação do transporte e

preparação dos doentes

Multiplicação de recursos internos/ "expansão" da UTI

“MULTIPLICAÇÃO DE RECURSOS”/Expansão da UTI

Colocar e tratar doentes fora da UTI (criação de camas de

cuidados intensivos)

Utilização de unidades intermédias/recobro/UTI

monovalentes

Fornecimento de equipamento e “expertise” para tratar

doentes fora da UTI

Potenciar papel das equipas de emergência interna

O INTENSIVISTA NO CONTEXTO DE MULTIVÍTIMAS E CATÁSTROFE

Compreender toda a organização da “resposta” desde o terreno até à cama

do hospital

Perceber definição de “acidente” e ter noção do “risco” (Hospital/UTI)

Conhecer recursos e limitações

Reconhecer lógica que a sua intervenção é “versão alargada” …

Gerir meios e recursos relacionados com a UTI

Usar critérios excepcionais de como utilizar recursos limitados/insuficientes

O INTENSIVISTA NO CONTEXTO DE AGRESSÃO BIOLÓGICA

Possuir conhecimento específico sobre possíveis

agentes biológicos

Prever que serão em grande número os doentes a

necessitarem de hospitalização e cuidados específicos

(UTI)

Saber da dificuldade da triagem numa população

homogénea gravemente doente

Engineering Controls reduce exposures for healthcare personnel (HCP) by placing a barrier between the hazard and the HCP. ƒ Isolate patients in an airborne infection isolation room (AIIR) ƒ Use physical barriers such as glass or plastic windows at reception areas, curtains between patients, etc. ƒ Properly maintain ventilation systems to provide air movement from a clean to contaminated flow direction

Administrative Controls refer to employer-dictated work practices and policies that reduce or prevent hazardous exposures.

• ƒ Limit the number of patients going to hospitals or outpatient settings by screening patients for acute respiratory illness prior to non-urgent care or elective visits ƒ Exclude all HCP not directly involved in patient care (e.g., dietary, housekeeping employees) ƒ

• Reduce face-to-face HCP encounters with patients (e.g., bundling activities, use of video monitoring) ƒ

• Exclude visitors to patients with known or suspected COVID-19 ƒ

• Implement source control: Identify and assess patients who may be ill with or who may have been exposed to a patient with known COVID-19 and recommend they use facemasks until they can be placed in an AIIR or private room. ƒ

Administrative Controls refer to employer-dictated work practices and policies that reduce or prevent hazardous exposures.

• ƒ Cohort patients: Group together patients who are infected with the same organism to confine their care to one area ƒ

• Cohort HCP: Assign designated teams of HCP to provide care for all patients with suspected or confirmed COVID-19 ƒ

• Use telemedicine to screen and manage patients using technologies and referral networks to reduce the influx of patients to healthcare facilities

• Train HCP on indications for use of N95 respirators ƒ

• Train HCP on use of N95 respirators (i.e., proper use, fit, donning and doffing, etc.)

Administrative Controls refer to employer-dictated work practices and policies that reduce or prevent hazardous exposures.

• Implement just-in-time fit testing: Plan for larger scale evaluation, training, and fit testing of employees when necessary during a pandemic ƒ

• Limit respirators during training: Determine which HCP do and do not need to be in a respiratory protection program and, when possible, allow limited re-use of respirators by individual HCP for training and then fit testing ƒ

• Implement qualitative fit testing to assess adequacy of a respirator fit to minimize destruction of N95 respirator used in fit testing and allow for limited re-use by HCP

Personal Protective Equipment and Respiratory Protection should be used as part of a suite of strategies to protect personnel, complementing the use of engineering and administrative controls as needed.

• Use surgical N95 respirators only for HCP who need protection from both airborne and fluid hazards (e.g., splashes, sprays). If needed but unavailable, use faceshield over standard N95 respirator. ƒ

• Use alternatives to N95 respirators where feasible (e.g., other disposable filtering facepiece respirators, elastomeric respirators with appropriate filters or cartridges, powered air purifying respirators)

Crisis/Alternate Strategies are not commensurate with current U.S. standards of care but may need to be considered during periods of expected or known N95 respirator shortages.

• When N95 Supplies are Running Low Personal Protective Equipment and Respiratory Protection • Use respirators as identified by CDC as performing adequately for healthcare

delivery beyond the manufacturer designed shelf-life

• Use respirators approved under standards used in other countries that are similar to NIOSH-approved N95 respirators but that may not necessarily be NIOSH-approved ƒ

• Implement limited re-use of N95 respirators for patients with COVID-19, measles, and varicella ƒ

• Use additional respirators identified by CDC as NOT performing adequately for healthcare delivery beyond the manufacturer-designated shelf life ƒ

• Prioritize the use of N95 respirators and facemasks by activity type with and without masking symptomatic patients

Crisis/Alternate Strategies are not commensurate with current U.S. standards of care but may need to be considered during periods of expected or known N95 respirator shortages.

• When No Respirators Are Left

• Administrative Controls ƒ • Exclude HCP at higher risk for severe illness from COVID-19 from contact with

known or suspected COVID-19 patients (i.e., those of older age, those with chronic medical conditions, or those who may be pregnant) ƒ

• Designate convalescent HCP for provision of care to known or suspected COVID-19 patients those who have clinically recovered from COVID-19 and may have some protective immunity to preferentially provide care

Crisis/Alternate Strategies are not commensurate with current U.S. standards of care but may need to be considered during periods of expected or known N95 respirator shortages.

• When No Respirators Are Left

• Engineering Controls ƒ • Use an expedient patient isolation room for risk-reduction ƒ

• Use a ventilated headboard to decrease risk of HCP exposure to a patient-generated aerosol ƒ

• Personal Protective Equipment and Respiratory Protection ƒ

• Use masks not evaluated or approved by NIOSH or homemade masks as a last resort