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01 QUAIS OS DADOS RELEVANTES SOBRE A EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA?

O câncer de mama é a neoplasia mais incidente entre as mulheres em todo o mundo; incluindo no Brasil, nas regiões sul, sudeste, centro-oeste e nor-deste, excetuando os tumores de pele. Na região norte, o câncer de mama é o segundo tumor mais incidente. A sobrevida desse câncer nos países desenvolvidos é em torno de 85%, enquanto no Brasil, é em torno de 80%. Estima-se que cerca de 29,5% da população feminina que é acometida por alguma neoplasia durante a vida, possui esse acometimento na mama. Os segundo e terceiro lugar de neoplasias mais prevalentes na população feminina são, respectivamente cólon/reto e colo do útero.

02 QUAIS AS FASES DA CARCINOGÊNESE MAMÁRIA?

A fase de iniciação se dá quando uma célula se forma geneticamente mo-dificada, e é seguida da fase de promoção, quando essa começa a se proli-ferar desordenadamente, sem nenhum tipo de vigilância que possa conter essa multiplicação. Em seguida vem a fase de progressão, na qual esse agrupamento de células é capaz de formar o tumor e instalar a neoplasia, podendo invadir vasos, tecidos e novos órgãos, que é o que chamamos de metástase.

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03 EXISTEM FATORES GENÉTICOS QUE PROPICIEM A CARCINOGÊNESE?

As mulheres que possuem essas mutações genéticas (BRCA1, BRCA2 e TP53) têm uma chance muito maior de desenvolverem uma célula modifi-cada que seja capaz de se proliferar e estabelecer o câncer. Por isso, nessa população, as neoplasias da mama surgem em uma idade mais precoce.

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04 QUAIS SÃO OS DEMAIS FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER DE MAMA?

Os fatores intrínsecos são aqueles relacionados ao organismo da mulher, que independe de ações dela mesma. Já os fatores extrínsecos são aqueles que ela é capaz de alterar, tais como o uso hormonal prolongado (terapia de reposição de estrogênio/progesterona e anticoncepcional oral combina-do), a ingestão de álcool, a síndrome metabólica (obesidade, sedentaris-mo, diabetes mellitus, ...) e o recebimento de radiação ionizante no tórax (radioterapia).

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05 QUANDO SUSPEITAMOS DE MUTAÇÃO GENÉTICA FAVORÁVEL AO CÂNCER DE MAMA EM UMA PACIENTE?

As mutações, sobretudo as de BRCA1 e BRCA2, são de caráter heredi-tário. Dessa forma, a história familiar é extremamente importante nessa avaliação. Falam a favor dessas mutações:

Dois parentes de primeiro grau (mãe, filha, irmã), do mesmo lado, com câncer de mama, sendo pelo menos um deles menor de 50 anos de idade;

Três ou mais parentes de primeiro e segundo grau com câncer de mama, em qualquer idade;

Pelo menos um parente de primeiro grau, com qualquer idade, com câncer de mama bilateral;

Algum parente com câncer de mama que seja homem;

Dois ou mais parentes de primeiro e segundo grau com câncer de mama e/ou ovário (síndrome de mama-ovário hereditária).

Essas mutações também se associam ao aumento da incidência de câncer de próstata, pâncreas e de melanoma. Dessa forma, a história familiar fre-quente desses tumores também chamam atenção.

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06 QUAL A CONDUTA NECESSÁRIA QUANDO FEITO O DIAGNÓSTICO DE MUTAÇÃO GENÉTICA DE RISCO PARA O CÂNCER DE MAMA?

Em caso de mutação de qualquer um dos três genes mencionados ante-riormente (BRCA1, BRCA2 e TP53) é indicada a mastectomia profilática ou o rastreio anual com ressonância das mamas a partir de 20-25 anos de idade. A mutação do BRCA1 indica possibilidade de salpingooforectomia bilateral a partir dos 35 anos, enquanto a do BRCA2, a partir dos 40 (em ambos os casos, somente se ela já tiver prole definida). Não é preciso a realização dessa salpingooforectomia em caso de mutação do TP53, já que esse não predispõe ao câncer de ovário, somente de mama. Além disso, é recomendado a pesquisa dessa mutação na família dessa paciente.

07 QUAL A FREQUÊNCIA DO CÂNCER DE MAMA NESSAS PACIENTES COM RISCO HEREDITÁRIO IDENTIFICADO?

Aproximadamente 75-80% dos cânceres de mama acometem mulheres sem nenhum fator de risco, ou seja, são os esporádicos, que frequente-mente surgem entre 50 e 69 anos. As mutações genéticas de genes de baixa frequência respondem por 10% da prevalência da doença, e em 15-20% existe uma história familiar positiva, indicando provável mutação de genes de alta frequência. Uma pequena parte dos cânceres de mama são de mulheres que sofreram radioterapia do tórax, ou daquelas que possuem histórico de biópsia de mama com lesões com atipia.

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08 COMO É REALIZADO O RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA NO BRASIL?

A mamografia é o exame padrão-ouro do rastreio, já que faz o diagnóstico do câncer de mama ainda em fase subclínica e consegue reduzir o número de mortes pela doença. Existem duas formas de rastreio possíveis: organi-zada e oportunística. No rastreamento organizado são criados programas estruturados por meio dos quais a população-alvo é convocada a partici-par das ações do rastreamento (nesse caso, a mamografia), com periodi-cidade preconizada de acordo com o resultado do exame, monitoramento e avaliação adequadas, ou tratamento, caso já haja diagnóstico da doença. No Brasil, entretanto, a forma de rastreio usada é a oportunística. Nela, a mamografia é disponibilizada para a população-alvo (mulheres entre 50 e 69 anos de idade, assintomáticas). A população que se encaixa nesse gru-po etário tem direito ao rastreio do câncer de mama, com periodicidade bianual determinada pelo Ministério da Saúde (caso o exame seja normal). Em outros países a faixa etária da população-alvo e a periodicidade da mamografia podem ser diferentes em relação ao Brasil.

09 QUAIS AS RECOMENDAÇÕES BRASILEIRAS PARA O RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA QUANTO A POPULAÇÃO-ALVO E A PERIODICIDADE DOS EXAMES?

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Esse rastreio é determinado pelo Ministério da Saúde e deve ser seguido em todos os serviços públicos de saúde no Brasil. No exame clínico das mamas analisamos tamanho, nódulos palpáveis, descargas pelo mamilo, dor, alterações de pele e outros sinais/sintomas. Se existe qualquer desses sinais/sintomas, a mamografia deixa de ser de rastreio e passa a ser diag-nóstica. Caso a mamografia seja inconclusiva, usamos outros exames de imagem como a ressonância ou a ultrassonografia. Por outro lado, para a população assintomática, e que se encaixa na faixa etária alvo, a peridici-dade da mamografia é bianual.

10 COMO SE DÁ O DIAGNÓSTICO PRECOCE E QUAL A IMPORTÂNCIA DELE?

O diagnóstico precoce é a identificação do câncer de mama no início da evolução da doença, em indivíduos sintomáticos, através da mamografia. A paciente é referenciada para um núcleo especializado, onde será feito o diagnóstico mais completo e o tratamento adequado. Dessa forma, há redução da morbimortalidade relacionada ao câncer de mama.

11 DE QUE MANEIRA A POPULAÇÃO PODE SER ORIENTADA QUANTO AOS SINAIS E SINTOMAS DA DOENÇA?

Atualmente, no Brasil, a população feminina é orientada pela mídia, e pelas campanhas do Ministério da Saúde (como o outubro rosa) a realizar a mamografia de rastreio, e também a reconhecer sinais e sintomas que possam indicar alguma alteração. As mulheres são orientadas quanto a idade mais comum do surgimento da doença, relação do câncer com a menopausa, fatores de risco e história familiar.

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12 COMO O PROFISSIONAL DE SAÚDE DEVE SE PORTAR FRENTE A UM RASTREIO OU SUSPEITA DIAGNÓSTICA DE CÂNCER DE MAMA?

Os profissionais devem estar capacitados para avaliar a paciente, atendê--la, identificar as que se encaixam na população-alvo, e saber os sinais e sintomas de uma doença em estágio inicial. Quanto mais precoce o diag-nóstico for feito, melhor a sobrevida da população, que hoje no Brasil é em torno de 80%. Os serviços de atendimento secundário também devem es-tar prontos para receber as pacientes com suspeita diagnóstica e conduzir o melhor tratamento.

13 O QUE É E COMO É FEITO O RASTREAMENTO?

Como já mencionado anteriormente, o rastreamento é feito no Brasil na população-alvo (mulheres de 50 a 69 anos, assintomáticas, sem risco im-portante para a doença). É realizada a mamografia bianual nessa popula-ção, sendo esse exame o padrão-ouro. Lembrando que, como todo exame de rastreamento, existem os falsos positivos que podem gerar sobrediag-nóstico e sobretratamento, sendo esse um viés negativo do rastreio.

14 COMO REDUZIR A PREVALÊNCIA DOS FALSOS POSITIVOS?

A principal ação recomendada pelo Ministério da Saúde é não realizar ma-mografia de rastreio em pacientes que estão fora da faixa etária recomen-dada (50 a 69 anos). Mulheres mais novas têm mamas que são difíceis de visualizar na mamografia, o que pode gerar laudos errados, e tratar sem necessidade. Já as mulheres mais velhas não estão mais na faixa comum de surgimento da doença, e possíveis alterações que existam são prova-velmente benignas, sem necessidade de retirada ou radio e quimioterapia.

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15 O PADRÃO OURO DO RASTREAMENTO É A MAMOGRAFIA. QUAIS OS EXAMES QUE O MINISTÉRIO DA SAÚDE CONTRAINDICA COMO RASTREIO?

16 QUAIS SÃO OS SINAIS E SINTOMAS QUE DEVEM CHAMAR ATENÇÃO DO MÉDICO QUANTO A POSSIBILIDADE DE CÂNCER DE MAMA?

• Qualquer nódulo mamário em mulheres com mais de 50 anos

• Nódulo mamário em mullheres com mais de 30 anos, que persistem por mais de um ciclo menstrual

• Nódulo mamário de consistência endurecida e fixo que vem aumentan-do de tamanho, em mulheres adultas de qualquer idade

• Descarga papilar sanguinolenta unilateral

• Lesão eczematosa de pele que não responde a tratamentos tópicos

• Homens com mais de 50 anos com tumoração palpável unilateral

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• Presença de linfadenopatia axilar

• Aumento progressivo do tamanho da mama com a presença de sinais de edema, com pele com aspecto de casca de laranja

• Retração na pele da mama

• Mudança no formato do mamilo

Descarga sanguínea Hiperemia e aumento da mama

Retração e desvio do mamilo Ulceração e edema

Ulceração (paciente homem)

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17 O QUE FAZER COM O PACIENTE QUE TEM ALGUMA DESSAS ALTERAÇÕES AO EXAME NA ATENÇÃO PRIMÁRIA?

Pacientes com pelo menos uma dessas alterações devem ser referen-ciados para níveis de atenção secundária, onde será feito o acolhimento, diagnóstico e tratamento adequados.

18 COMO É A CLASSIFICAÇÃO MAMOGRÁFICA PELO BI-RADS?

A classificação de BI-RADS é importante porque tornou homogênea a ava-liação das lesões vistas através da mamografia, desde as imagens incon-clusivas (BI-RADS 0) que necessita de outros exames de imagem; até o BI-RADS 5, com alta suspeita para câncer, e o BI-RADS 6, que é quando a malignidade é comprovada pela biópsia (100% de certeza para câncer).

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19 QUAL A CONDUTA DIANTE DE UM EXAME COM BI-RADS 0?

A paciente é encaminhada a um serviço especializado (atenção secundária) para realizar outros exames de imagens, que pode ser a ultrassonografia ou a ressonância das mamas. O objetivo desse novo exame é reclassificar o achado em um BI-RADS em que o resultado seja conclusivo, seja benig-no ou maligno. Essa paciente, caso tenha um achado benigno (BI-RADS 1 ou 2), volta para o rastreamento bianual. Se o achado for BI-RADS 3, 4 ou 5, o risco de neoplasia já é maior, portanto, essa paciente terá um segui-mento diferenciado.

BI-RADS 0: cisto na mama impossível de definir as características, não sendo classificado como provavelmente benigno ou maligno, e necessitan-do de investigação complementar.

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20 O QUE SIGNIFICA O ACHADO DE BI-RADS 1?

Entende-se por BI-RADS 1 a mama que não tem nenhum achado suspeito, seja benigno ou maligno. Essa paciente não possui nenhum risco de câncer de mama no momento do exame, e a conduta é permanecer no rastrea-mento bianual enquanto estiver na faixa etária da população alvo (50 a 69 anos).

BI-RADS 1: mama liposubstituída, sem nenhuma imagem suspeita.

Risco zero de câncer de mama no momento.

21 COMO PROCEDER COM O BI-RADS 2?

Assim como no BI-RADS 1, o risco de câncer do BI-RADS 2 também é zero, portanto a paciente continua no rastreamento bianual conforme roti-na do Ministério da Saúde. A diferença é que no BI-RADS 2 existem alte-rações na mama, porém alterações comprovadamente benignas.

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BI-RADS 2: calcificações com centros radiolucentes, nódulos com calfica-ções no interior.

Todas as alterações tem característica de benignidade, portanto, zero risco de câncer.

22 QUAL O SIGNIFICADO DO BI-RADS 3?

Nesse caso, o risco de câncer de mama já existe, mesmo que seja mínimo (até 2%). As lesões nesse grupo não são comprovadamente benignas, ape-sar de se assemelharem muito a elas. Por isso, pacientes com BI-RADS 3 entram em um grupo especial, no qual a mamografia deve ser repetida primeiro com 6, depois com 12 e depois com 24 meses, caso não haja progressão das lesões nesse tempo. Se ao final desses 2 anos não houver progressão da lesão, a paciente é reclassificada para BI-RADS 2 e volta a fazer o rastreio bianual. Por outro lado, se a lesão crescer ou se modificar com aspecto maligno, reclassificamos para BI-RADS 4, tendo necessidade de investigação histológica (biópsia).

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23 COMO É IDENTIFICADO O BI-RADS 4?

O BI-RADS 4 é classificado quando existem lesões de características ma-lignas, como na imagem abaixo. O achado é suspeito, o risco de câncer varia entre 3 e 95%, e é necessário realizar a biópsia.

BI-RADS 4: mama liposubstituída com imagem de assimetria focal e bor-das espiculadas.

24 QUAIS LESÕES SE CLASSIFICAM COMO BI-RADS 5?

São lesões altamente sugestivas de malignidade, em que o risco de câncer ultrapassa 95%. A conduta é a mesma do BI-RADS 4, ou seja, realização de biópsia.

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BI-RADS 5: lesão assimétrica, com retração do parênquima adjacente e microcalcificações.

25 DEPOIS DO DIAGNÓSTICO FECHADO, QUAIS OS PRINCIPAIS FATORES PROGNÓSTICOS PARA O CÂNCER DE MAMA?

• Tamanho tumoral (T)

• Grau histológico

• Embolização vascular peritumoral

• Determinação dos receptores hormonais

• Avaliação HER2

• Comprometimento axilar (N)

• Metástase a distância (M)

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26 DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO TNM, COMO ESTADIAMOS O CÂNCER DE MAMA?

• Estágio 0 (carcinoma in situ) – ainda não houve invasão de membrana basal

• Estágio IA – carcinoma até 2 cm

• Estágio IB – carcinoma de 2,1 a 5 cm

• Estágio IIA, IIB e IIIA – tumores maiores do que 5 cm

• Estágio IIIB, IIIC e IV (tamanho tumoral T4) – independe do tamanho do tumor, porque já existe grau de comprometimento em que se torna ne-cessária a quimioterapia, sendo que no estágio IV já existe metástase

27 QUAL O TIPO HISTOLÓGICO MAIS PREVALENTE DO CÂNCER DE MAMA?

Carcinome ductal infiltrante (CDI), que ocorre em mais de 90% dos casos invasivos. O segundo mais comum (até 10% dos casos) é o carcinoma lobular infiltrante (CLI), que costuma ter metástase mais tardia para sítios característicos como meninge, peritôneo e TGI.

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28 QUAIS OS TIPOS ESTÃO ATRELADOS A PROGNÓSTICOS MELHORES E PIORES?

Os tumores de melhor prognóstico são tubular, cribiforme, mucinoso, me-dular, adenoide (cístico e secretor). Nesses, as respostas ao tratamento e a sobrevida são melhores. Por outro lado, tumores como o metaplásico e o micropapuplar estão associados a piores prognóstico e exigem melhor tratamento.

29 QUAL A IMPORTÂNCIA DA CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR DO CÂNCER DE MAMA?

Essa classificação mostra quais os receptores são expressados em cada tipo de tumor, o que está diretamente relacionado com a melhor ou pior resposta a quimioterapia. As drogas quimioterápicas agem inibindo esses receptores, assim sendo, essa classificação é importante para determinar o tratamento de cada paciente.

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30 QUAIS AS POSSIBILIDADES DE BIÓPSIA DA MAMA?

• Biópsia aspirativa por agulha grossa (core biópsia)

• Biópsia incisional da lesão

• Biópsia excisional da lesão

• Punção aspirativa por agulha fina

• Mamotomia (biópsia aspirativa a vácuo)

31 E QUAIS AS POSSIBILIDADES DE TRATAMENTO?

• Cirurgia: conservadora ou radical (as cirurgias em geral são mais radi-cais em pacientes com mutações de BRCA 1 e 2 ou TP53, que tendem a ter neoplasias mais agressivas)

• Linfadenectomia: clássica ou linfonodo sentinela (preferência sempre para o linfonodo sentinela, porque é mais conservador e tem menos complicações)

• Radioterapia locorregional (casos menos graves)

• Quimioterapia: neoadjuvante (antes de cirurgia) ou adjuvante (após a cirurgia)

• Hormonioterapia: usada para tumores luminais que expressam recep-tores para estrógeno e/ou progesterona

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32 COMO RASTREAMOS OS IMPLANTES SECUNDÁRIOS DO CÂNCER DE MAMA?

Os órgãos mais comuns de receberem metástase são osso, fígado, pulmão e cérebro. O rastreio será feito em tumores avançados, com diagnóstico tardio, e pior prognóstico de acordo com as suas características. Os exa-mes utilizados são cintilografia óssea (osso), USG ou tomografia (fígado), raio-x de tórax ou tomografia (pulmão) e tomografia ou ressonância (cére-bro). Além de tumores avançados, a clínica do paciente pode ser motivo de rastreio para metástase (exemplo: dor óssea, icterícia, vômitos, entre outros).

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AUTOR:

Ana Claudia Dias Sousa Figueiredo Mastologista Mestre em Saúde | UFJF Universidade Federal de Juiz de Fora

Em: Maio de 2019.

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