Giselle G N de Mello

São Paulo

-2018-

IMAGEM DA AXILA: quando biopsiar e quando não biopsiar?

INTRODUÇÃO

A DEFINIÇÃO DA PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE DOENÇA

METASTÁTICA NA CADEIA LINFONODAL REGIONAL É UMA

INFORMAÇÃO CRUCIAL PARA A DEFINIÇÃO DE

ESTADIAMENTO, TRATAMENTO E PROGNÓSTICO DO

CÂNCER DE MAMA

Papel da imagem?

Ressecção completa?

Sentinela?

Z11?

Z1071?

Biomarcadores?

SENTINELA X RESSECÇÃO

• Sentinela (-) evita ressecção

• Recorrência axilar com BLS (-) é rara ( 0,3%).

• Sobrevida global e livre de doença são equivalentes

• Co-morbidades menores na BLS

REDUÇÃO DE TAXAS DE RECORRÊNCIA

MELHORA DAS TAXAS DE SOBREVIDA

TENDÊNCIA

McLaughlin AS et col. J Clin Oncol. 2008 Nov 10; 26(32):5213-9.

+

EVOLUÇÃO PARA REDUÇÃO DAS CIRURGIAS AXILARES

( ressecção axilar expõe 78% pacientes a overtreatment com

16% de linfedema

O QUE A RADIOLOGIA OFERECE

VISUALIZAÇÃO ANATÔMICA

CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS

BX PERCUTÂNEAS

LOCALIZAÇÃO / MARCAÇÃO

O QUE A RADIOLOGIA OFERECE

O QUE A RADIOLOGIA OFERECE

• As metástases para CADEIA MAMÁRIA INTERNA -geralmente ocorrem

após o tumor ter metástase para a axila, caso em que o estadiamento

nodal é considerado N3b e, portanto, indica doença no estádio IIIC

• As metástases isoladas nos LN mamários internos ocorrem em 1% -5%

(lesões medianas ou profundas)

• Na ausência de metástases axilares, o envolvimento dos nós mamários

internos constitui doença de N2

• Não há benefício em sobrevida no tto cirurgico e aumenta morbidade

• Ajuste no tratamento radioterápico – ajuste do feixe

O QUE A RADIOLOGIA OFERECE

CRITÉRIOS

MORFOLÓGICOS

O QUE A RADIOLOGIA OFERECE

O QUE A MAMOGRAFIA OFERECE

CRITÉRIOS

MORFOLÓGICOS

DE ANORMALIDADE

NÃO É POSSÍVEL

DESCARTAR REATIVO,

META OU

LINFOMA

O QUE A US OFERECE

CRITÉRIOS

MORFOLÓGICOS

DE ANORMALIDADE

S:25 – 94% ⁓ 60%

E :53 – 98% ⁓ 82%

Espessamento

cortical > 3mm

Protuberância

focal

Espessamento

excêntricoAfilamento ou

obliteração hilar

Arredondamento Irregularidade

TRIAGEM POR US?

FN: 25%

O QUE A RM OFERECE

CRITÉRIOS

MORFOLÓGICOS

DE ANORMALIDADE

S:56 – 72%

E :70 – 90%.

BX PERCUTÂNEAS

• PAAF

S: 25% - 87.2%

FN:

PAAF > CB(+) EVITA BLS

CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS

MAIS SENSÍVEIS

• CORE

S: 90% - 94%

US + BX

S: 79%

E: 100%

Jacob S, RadioGraphics 2013; 33:1589–1612

INFLUÊNCIA DOS TRIALSESTUDO OBJETIVO

NSABP-B04 (1980)

King’s Cambridge trial

RA + RT reduz recorrência

Não altera sobrevida para câncer inicial

MILAN, NSABP-B32, ALMANAC

(1990-2000)

Biópsia linfonodo sentinela (BLS)

10% FN

90% taxa de detecção (IR)

Taxa de sobrevida/livre de doença ⁓ RA

IBCSG 23-01, AATRM,

Revisão NSABP-B32

(15% met oculta)

micrometástases/ células tumorais

isoladas sem impacto

RA ⁓ BLS

IBCSG 10-93, estudo Italiano Tratamento macromestástases / RA ⁓ BLS

ACOSOG-Z0011, AMAROS

POSNOC

Macrometástases limitadas

RA ⁓ BLS

GANEA, ACOSOG-Z1071,

SN-FNAC, NSABP B-27, A011202

Tratamento axilar e neoadjuvância

86 % (IR) e 10,9% FN BLS (N0)

SOUND Estadiamento da axila por US (cT1N0)

ACOSOG-Z0011

• ESTUDO RADOMIZADO CONTROLADO COMPARANDO

ESVAZIAMENTO X NÃO ESVAZIAMENTO

• CIRURGIA CONSERVADORA ( T1/T2)

• RADIOTERAPIA

• BLS + (< 2)

• TERAPIA ADJUVANTE

ACOSOG-Z0011

POUCOS CENTROS

CURTO INTERVALO

47% DO TARGET

DOENÇA NODAL DE

BAIXO IMPACTO

REDUÇÃO DE RESSECÇÃO

NAS PACIENTES COM

CRITÉRIO PARA Z11

E EXTRAPOLAÇÃO DO

CRITÉRIO PARA

MASTECTOMIA

• MASTECTOMIA

• T3/T4

• >3 LINFONODOS

• RT PARCIAL

• QT-NEO

ACOSOG Z1071

QT- NEO Dois marcadores

Ressecção de pelo menos 2

linfonodos na BLS

Marcação prévia e retirada da

região do clipe

Relevância de

micrometástases e CTI

GANEA, ACOSOG-Z1071,

SN-FNAC, NSABP B-27,

A011202

FN global– 12,6%

US + BX pré cirúrgica ?

A ESTRATÉGIA PARA IDENTIFICAR METÁSTASES AXILARES

ANTES DA CIRURGIA VARIA ENTRE AS

INSTITUIÇÕES/CIRÚRGIÕES

ACHADOS CLÍNICOS SUSPEITOS/INCONCLUSIVOS

O objetivo principal – confirmação de metástases axilares

permitindo ao cirurgião proceder diretamente a ressecção

US + BX pré cirúrgica ?

A ESTRATÉGIA PARA IDENTIFICAR METÁSTASES AXILARES

ANTES DA CIRURGIA VARIA ENTRE AS

INSTITUIÇÕES/CIRÚRGIÕES

CONFIRMAÇÃO DE DOENÇA METASTÁTICA ANTES DE

TERAPIA NEOADJUVANTE

- Marcação com clip....se considerar BLS

- Reavaliação posterior

US + BX pré cirúrgica ?

A ESTRATÉGIA PARA IDENTIFICAR METÁSTASES AXILARES

ANTES DA CIRURGIA VARIA ENTRE AS

INSTITUIÇÕES/CIRÚRGIÕES

TRIAGEM DE METASTASES ( 18% de eficiência ) – alto PPV,

elevado especificidade, moderada sensibilidade

US TEM POTENCIAL PARA DIFERENCIAÇÃO DE

DOENÇA MÍNIMA OU AVANÇADA

Obrigada pela

atenção!