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GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DO PARÁ

DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA

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ORDEM DE SERVIÇO nº 001/2012 BELEM-PÁ, 16 de Março de 2012

O Presidente do IASEP, no uso de suas atribuições legais, e com

base no art.13, incisos I e XI do Decreto nº 2.502, de 20 de setembro

de 2010, que regulamenta a Lei nº 6.571, de 08 de agosto de 2003; e

Considerando, que é dever da Presidência planejar, organizar, orientar e controlar as atividades

desenvolvidas pelo IASEP, referente a gestão assistencial para os segurados Titular e dependentes do

Plano Assist.;

Considerando, que a customização de procedimentos e encargos financeiros, devem se coadunar com

a programação orçamentária e financeira do Plano Assist.;

Considerando, que a regulação dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares devem ser adotados,

em todas as fases, da concessão até a utilização pelos segurados Titulares e dependentes do Plano

Assist.;

Considerando, que é dever de otimizar os procedimentos, prestados pelos credenciados do Plano

Assist,, no sentido de promover o atendimento do segurado titular e dependente; e ,

Considerando, que os princípios da politica de assistência aos segurados, devem obedecer parâmetros

rígidos de controle e utilização dos procedimentos guarnecidos pelo Plano Assist.;

RESOLVE:

I- Promover a regulação dos procedimentos, ofertados pela rede

credenciada aos segurados titulares e dependentes do Plano Assist., nos termos dos anexos I

e II, com vista que, cada prestador de serviços, observe os procedimentos a serem adotados

para cada fase de atendimento e cobrança de faturas ambulatoriais e hospitalares, com base

na Lei nº6.439/2002 e seu Decreto nº2.772/2010.

II- Fica o Departamento de Assistência-DAS, incumbido de

promover a devida adequação e execução da presente Ordem de Serviço.

III- A presente portaria entra em vigor na data de sua publicação,

revogando as demais disposições em contrário.

Cumpra-se, registre-se e publique-se.

Kleber Tayrone Teixeira Miranda

Presidente do IASEP




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ANEXO I

HOSPITAIS E CLINICAS CREDENCIADAS - CAPITAL

NORMATIZAÇÕES PARA COBRANÇA DE FATURAS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES

Para que sejam evitadas glosas durante a análise das faturas, solicitamos o cumprimento das

seguintes normas

I- COBRANÇA DE ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS:

1 -ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS ELETIVOS É obrigatório o preenchimento dos seguintes campos: Nome do segurado e assinatura legível do mesmo, N° do Termo de Adesão, hipótese diagnóstica, assinatura e carimbo do solicitante, carimbo e assinatura do credenciado, data da realização do exame ou do procedimento e registro dos códigos dos serviços. Solicitações de exames com ou sem autorização prévia, devem estar corretamente preenchidos em todos os campos e sem rasuras. Estes procedimentos, assim como os exames de alto custo, deverão ter autorização prévia. Serão válidos somente os procedimentos constantes das Guias de Solicitação de

Procedimentos ou Exames requeridos pelo médico assistente. Portanto, não devem ser acrescentados procedimentos a mais, após a autorização da Gerência de Regulação do IASEP;

Nos procedimentos gessados em sala específica, a cobrança da taxa da sala englobará a colocação e a retirada do aparelho gessado, a utilização das instalações permanentes, o auxilio por técnico de enfermagem e a utilização de equipamentos;

Não será realizado pagamento de cobrança de taxa de sala para imobilizações feitas com atadura de crepe e esparadrapo, enfaixamentos, tipóias, simples colocação de saltos em aparelhos gessados previamente instalados, talas não gessadas, imobilizações com materiais descartáveis e reutilizáveis;

Procedimentos realizados em consultório não terão pagamento de taxa de sala, exceção para endoscopia diagnóstica ou cirúrgica desde que exista sala especifica para a realização do procedimento, anexa ao consultório;

Nos honorários dos procedimentos ortopédicos e traumatológicos está incluído o valor da consulta, exceto para casos de entorses, distensões musculares e tenossinovites, que terão pagos a consulta e a imobilização realizada;




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Exames: Para os exames de cultura com antibiograma é necessário apresentar o resultado que comprove a positividade da cultura. Os exames laboratoriais e radiológicos devem vir acompanhados das requisições médicas, codificados e valorizados pela tabela negociada. Nos exames especializados tais como: Tomografia, Ressonância Magnética, Ultra-sonografia etc. anexar a autorização prévia e os laudos (resultados) Os segurados capazes devem assinar os documentos sem rasuras. A assinatura de terceiros será aceita somente quando o segurado estiver impedido pelo seu estado clínico geral, ou quando o segurado for menor de idade,

A cobrança dos serviços realizados deverá ser de acordo com o CH (coeficiente de honorários), utilizado pelo IASEP e definida na Lista Referencial vigente;

É obrigatória a apresentação do original de cada solicitação no ato da cobrança não sendo acatadas cópias, a não ser em casos especiais, como os tratamentos seriados, devendo a

assinatura, na cópia, ser original.

2 - ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS SEQUENCIAIS

As solicitações para sessões de acupuntura, fisioterapia, fonoaudiologia, hemodiálise, nutrição, RPG, terapia ocupacional e quimioterapia deverão ser obrigatoriamente avaliadas e autorizadas pela Regulação do IASEP;

As sessões deverão ser lançadas no Sistema e-saúde, no ato da realização de cada sessão, pois não serão remuneradas as sessões que não estejam constando no Sistema informatizado;

A cobrança de Tratamento Seriado caso passe de um mês para outro, deverá ser apresentada em duas etapas. Na primeira parcial da cobrança deverá ser anexada cópia do formulário de solicitação do tratamento, devidamente autorizado, com a assinatura original do paciente, acompanhado da ficha de tratamento seriado original, referente as sessões realizadas naquele mês, e lançadas no Sistema e-saúde. Na segunda parcial da cobrança deverá ser apresentado o formulário de solicitação original, acompanhado da ficha de tratamento seriado original referente ao restante das sessões realizadas, devidamente assinada pelo paciente e lançada no Sistema e-saúde;

As avaliações de acupuntura, fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia são consideradas como sessões, não mais sendo cobradas como consultas, restritas aos médicos e

cirurgiões dentistas;

Para o registro das avaliações e das sessões do tratamento seriado deverá ser usado o formulário próprio do IASEP que é disponibilizado pela Coordenadoria de Economia em Saúde.

3- ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS DE URGÊNCIA:

Os Atendimentos de Urgência deverão ser cobrados com a ficha do atendimento, com

identificação e idade do paciente, data, hora do atendimento e da alta, quadro clínico, impressão diagnóstica e conduta terapêutica. Todos os atendimentos deverão ser carimbados e assinados pelo médico assistente e pelo prestador bem como pelo paciente;




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Os procedimentos cirúrgicos realizados em caráter de urgência; se necessário retorno, deverão ser acompanhados em regime ambulatorial; Deve ser observado o que se segue:

Os laudos devem ser legíveis, com descrição do quadro clínico, que permita a análise técnica;

As cobranças de taxas devem obedecer à Lista Referencial do IASEP, não devendo ter superposição de taxas de urgência e observação;

As taxas deverão ser cobradas sob a seguinte orientação: a taxa de observação só poderá ser cobrada para pacientes que necessitem ficar em observação médica pelo prazo mínimo de 1h ou até 6h em assistência na urgência, O quadro clínico e a medicação administrada, deverão ser compatíveis com a necessidade de o paciente ocupar um leito de observação. Não deverá ser cobrada superposição de taxas, como: taxa ambulatorial + taxa de curativos; Não deverão ser cobradas taxas com acréscimos de urgência, devidas somente aos serviços profissionais;

As medicações prescritas deverão seguir os padrões de assistência de urgência e ter o registro da prescrição médica e checagem pela enfermagem;

Os exames laboratoriais e de alto custo, devem ter relação com quadros de urgência e serem essenciais para o esclarecimento diagnóstico e a conduta terapêutica a ser adotada. As solicitações devem estar registradas na ficha de atendimento e a cobrança dos exames deverá ser acompanhada dos resultados e ou laudos; Exames complementares de caráter eletivo não são liberados para os atendimentos de urgência;

Curativos: Somente curativos de urgência, desde que justificados, poderão ser realizados

sem autorização prévia. Materiais e anti-sépticos estão inclusos nas taxas;

Para os atendimentos de urgência que gerarem internação a cobrança da urgência deverá ser apresentada de forma separada da internação

II - COBRANÇAS DE FATURAS HOSPITALARES

A solicitação de Guia de Internação deverá ser realizada no prazo máximo de 24h úteis, após

a internação do paciente; A Guia de Internação deverá ser anexada à fatura hospitalar devidamente visada e carimbada pelos auditores, médico e de enfermagem do IASEP;

1. Após o fechamento da fatura e antes do encaminhamento das mesmas para cobrança, os

prontuários deverão ser disponibilizados em tempo hábil, (72 h) para a análise destas faturas. As auditoras de enfermagem, avaliarão materiais, medicamentos, oxigenioterapia, etc.,

agilizando o processo de conferência para pagamento das faturas hospitalares e evitando-se

glosas posteriores destes itens.

Somente após as análises preliminares das auditorias médica e de enfermagem, o Hospital

deverá apresentar as faturas para cobrança. Faturas não auditadas serão devolvidas. O




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fechamento das faturas deve ser feito de maneira continuada, para que a auditoria técnica de

enfermagem do IASEP seja efetivada diariamente nos hospitais.

Após a alta do paciente, as Guias de Internação, devem ser visadas pelo médico auditor.

Somente após a análise preliminar das Auditorias Médica e de Enfermagem, os Hospitais

deverão apresentar as faturas no protocolo do IASEP com cumprimento ao cronograma

de entrega.

2. O Hospital deverá garantir o acesso diário às suas dependências e documentação do paciente, aos médicos e enfermeiros auditores do IASEP; Para a cobrança das faturas hospitalares observar 1. INTERNAÇÕES CLÍNICAS 1.1 – Mudança/acréscimo de procedimento: Os casos de mudança de procedimento, com

realização no mesmo serviço credenciado, deverão ser solicitados em formulário próprio do IASEP devidamente justificados e autorizados pelo médico auditor do Instituto. Acréscimo de procedimento deverá ser feito em laudo justificativo e ter o visto do auditor 1.2 - Visitas

A cobrança das visitas médicas deverá ser compatível com o tempo de permanência do paciente, sendo que somente será paga uma visita diária;

Para validar a cobrança das visitas, a prescrição de medicamentos e procedimentos e a evolução médica devem estar registradas diariamente nos prontuários, assinadas e carimbadas pelo médico assistente, assim como as demais avaliações médicas de especialistas, os tratamentos fisioterápicos, dialíticos e os nutricionais;

As interconsultas para pareceres e acompanhamento de outros especialistas, deverão ser

solicitadas previamente e justificadas pelo médico assistente e anexadas à conta hospitalar

com o visto do médico auditor,.

Não será remunerada a visita hospitalar do médico assistente durante a permanência do paciente em UTI; Somente será remunerada a visita de médico especialista em UTI no caso de apresentação de justificativa detalhada da necessidade da visita e descrição no prontuário quanto aos dados da anamnese, exame físico e propostas terapêuticas, que deverá passar pela avaliação do médico auditor do IASEP;

1.3 - Prorrogações da permanência hospitalar deverão ser solicitadas durante a internação do

paciente, para que sejam avaliadas pelo médico auditor do IASEP. Não serão autorizadas prorrogações após a alta, assim como qualquer outro procedimento/exame.




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1.4 – Fisioterapias

As sessões de fisioterapia deverão ser solicitadas e justificadas pelo médico assistente e visadas pelo médico auditor do IASEP, no hospital, com evolução diária do fisioterapeuta registrada no prontuário do paciente;

1.5 – Oxigenioterapia

Quando se fizer necessário o uso de no paciente internado, deverá ser anexada à conta

hospitalar, a ficha de controle de consumo realizado;

1.6 – Nutrição

As prescrições de nutrições enterais e parenterais deverão ser solicitadas e justificadas pelo médico assistente e visadas pelo médico auditor do IASEP, devendo ser registradas no prontuário do paciente, diariamente pelo médico nutrólogo; Não serão aceitas prescrições e visitas de nutricionista. Suplementos alimentares devem ser prescritos pelo médico assistente e avaliados pelo médico auditor.

1.7 – Fonoaudiologia

As sessões de fonoaudiologia deverão ser solicitadas e justificadas pelo médico assistente e após análise criteriosa da indicação pelo auditor hospitalar, de acordo com o quadro clínico, poderão ser liberadas até 10 sessões iniciais, que deverão ser registradas no prontuário, com evolução diária pelo fonoaudiólogo..Novas sessões serão liberadas mediante laudo justificativo detalhado do médico assistente e avaliação da evolução clínica do paciente pelo médico auditor.

1.8 - Medicamentos/materiais

Devem ser usados preferencialmente medicamentos genéricos. A não utilização destes deverá ser justificada pelo médico assistente.

A cobrança de medicamentos deve seguir a Lista Referencial do IASEP, utilizando o preço máximo ao consumidor (PMC) constante no Guia Farmacêutico Brasíndice (ICMS 17%). Os medicamentos onde não conste o preço máximo ao consumidor que não sejam de uso restrito aos Hospitais e Clínicas, serão pagos pelo preço de fábrica, do referido Guia, com acréscimo de até 20%, ou pelo valor constante no Diário Oficial ou ainda por índice contratado entre as partes. A cobrança dos medicamentos listados no anexo A, deverá vir acompanhada dos laudos justificativos do médico assistente, com o visto do médico auditor do IASEP;

A Cobrança de materiais descartáveis deve seguir a Lista Referencial do IASEP vigente;

1.9 – Exames

Não serão pagos exames realizados em pacientes internados que sejam para indicação de cirurgia eletiva.

Exames rotina e de alto custo deverão ser apresentados como anexos as solicitações médicas, com justificativa e acompanhados dos resultados ou laudos




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Os exames de alto custo devem ter o visto do médico auditor do IASEP e nas faturas deverão ser anexados os laudos com resultados.

2 - INTERNAÇÕES CIRÚRGICAS

Os procedimentos cirúrgicos de urgência, deverão ser regularizados até 24 horas após a realização do procedimento e a cobrança deverá ser feita, juntando-se a solicitação com justificativa dos procedimentos realizados, com o visto do auditor, assim como o boletim cirúrgico/anestésico, assinados pelo cirurgião e anestesista e a ficha de material de sala de cirurgia;

Procedimentos cirúrgicos eletivos deverão ter, além destes itens, a autorização prévia do

Plano de Saúde com a devida codificação

Não será paga diária correspondente ao dia anterior a realização da cirurgia eletiva quando esta não precisar de preparo especial;

O Boletim Anestésico deve ser preenchido logo após o procedimento cirúrgico, com carimbo e assinatura do médico cirurgião assistente, auxiliares participantes do procedimento e do anestesista.

Os medicamentos utilizados na sala de cirurgia devem estar prescritos pelo Anestesista no Boletim de Anestesia;

A ficha de registro de material técnico utilizado na sala de cirurgia deve estar assinada pelo Cirurgião assistente;

Mudanças ou acréscimo de procedimentos cirúrgicos deverão ser solicitados pelo médico assistente, com laudo justificativo, autorizados pelo auditor hospitalar e comprovados pelo exame anatómo-patológico

Os Hospitais devem anexar à fatura, cópias dos Boletins Cirúrgico e anestésico além da ficha de registro do material técnico utilizado na sala de cirurgia.

3 – OPME

As cobranças de materiais de alto custo, especiais, órteses e próteses, devem ter autorização prévia, mediante laudo justificativo do médico assistente, contendo as especificações técnicas do produto e serão fornecidos pelo IASEP, através dos fornecedores credenciados;

Para os procedimentos de emergência, os Hospitais poderão utilizar os materiais especiais disponíveis no próprio hospital, devendo a regularização junto ao IASEP, ser realizada no primeiro (1º) dia útil após a realização do procedimento;

O preço de OPME apresentado na cobrança deverá ser de acordo com a Lista Referencial do IASEP. Quando o produto utilizado não constar nesta Lista, a cobrança deverá ser feita com a apresentação do orçamento e o pagamento será feito com Nota Fiscal, após cotação do material no mercado pelo Setor de Regulação do IASEP, acrescido da taxa de comercialização de no máximo 20% (vinte por cento);




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As cobranças dos fornecedores de OPME devem ser apresentadas com o original da autorização e o original do oficio autorizador emitido pela Presidência do IASEP, mais a guia de fornecimento de material e os invólucros originais dos materiais utilizados, datados, carimbados e assinados pelo auditor hospitalar, no mês subsequente ao procedimento realizado considerando necessidade de confronto com a documentação da cirurgia e o relatório do médico auditor do IASEP, para efeito de pagamento..Não serão pagos os materiais que não apresentarem os invólucros originais

Para as OPME que não apresentarem etiquetas como é o caso dos parafusos usados em cirurgias ortopédicas, deve ter comprovação radiológica pós-operatória, para efeito de pagamento;

III - APRESENTAÇÃO DAS COBRANÇAS DOS SERVIÇOS REALIZADOS

As cobranças deverão ser apresentadas cumprindo a relação de documentos obrigatórios a seguir:

Apresentação da capa de lote em quatro (04) vias, emitida pelo sistema e-saúde, exceto para serviços hospitalares considerando que o sistema para essa área ainda está em desenvolvimento

Relação em 02 vias, identificando o nome do paciente em ordem alfabética, tipos de internação: clínica ou cirúrgica e valor da fatura

Cópias da Ficha de material de sala de cirurgia, Boletim Cirúrgico

Ficha de controle de utilização de gasoterapia;

, etc.);

Os documentos apresentados não poderão conter emendas e ou rasuras, cuja ocorrência ficará passível de glosa;

As faturas devem ser encaminhadas com cópias carbonadas, para que as mesmas sejam

devolvidas após a análise, junto com o relatório de glosas, com a finalidade de que o prestador tome conhecimento dos motivos das glosas.

IV- Recursos de glosa

O prazo máximo para entrada dos recursos de glosas é de 30(trinta) dias para os procedimentos ambulatoriais e de 60 (sessenta) dias para os procedimentos hospitalares, após o pagamento das faturas.

valores e justificativa técnica para a solicitação de revisão de conferência e auditoria

Questionamentos sobre preços de materiais deverão vir acompanhados das notas fiscais.

Para melhor análise os recursos deverão ser acompanhados das cópias dos prontuários e faturas conferidas e ou auditadas bem como das cópias carbonadas, entregues junto com o relatório de glosa.




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LISTA DE MEDICAMENTOS DE USO HOSPITALAR EM PACIENTES INTERNADOS QUE REQUEREM JUSTIFICATIVA MÉDICA BASE FARMACOLÓGICA E EXEMPLOS DE NOME COMERCIAL

BASE FARMACOLÓGICA NOME COMERCIAL

Cloridrato de Tirofiban Agastrat

Caspofungina Fluconazol

Anfotericina B, e outros Antifúngicos injetáveis Ambisome, Cancidas, Zoltec e outros

Aztreonam Azactam e similares

Cefoperazoma Cefobib e similares

Cefpiroma Cefron e similares

Filgastrina Granulokine (Depende de autorização da área de regulação de oncologia do IASEP)

Imunoglobulina Anti RH (D) Partogama - Matergan

Cefepime Maxcef

Cefoxitina Mefoxin

Meropenem Meronem

Sufentanila Sufenta

Surfactante Curosurf e ou Similares

Seroptase Streptoquinase

Teicoplamina Targocid

Gatifloxacina Tequin

Imipenema/ Cilastatina Tienam

Piperacilina sódica + Tazobactama Tazocin

Cloridrato de remifentanil Ultiva

O uso dos medicamentos de alto custo deverá ser justificado através de laudo do médico assistente, com letra legível, assinatura e carimbo e visado pelo médico auditor do IASEP, devendo ser anexado à fatura de cobrança. Numa mesma solicitação poderão constar até 03 (três) medicamentos de alto custo, com as devidas justificativas.

A critério do médico auditor do IASEP, para qualquer medicamento poderá ser solicitado laudo justificativo, inclusive medicamentos novos de alto custo, não incluídos na lista apresentada, ou novo laudo para medicamentos já avaliados anteriormente.

O mesmo critério será adotado para os curativos especiais industrializados com por exemplo: Placas de Duoderm, Safigel entre outros.




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PROTOCOLOS PARA SOLICITAÇÃO DE EXAMES NOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA

AMBULATORIAIS

Nos atendimentos de Urgências Ambulatoriais, os exames de diagnósticos deverão ser

compatíveis com os quadros clínicos de urgência.

1. EXAMES: HEMOGRAMA

GASOMETRIA

CA

Mg

SÓDIO

POTÁSSIO

GLICOSE

LÍPASE

AMILASE

BILIRRUBINAS

ENZIMAS CARDÍACAS ► CK-MB

TROPONINA

TROPONINA T

MIOGLOBINA

ELETROCARDIOGRAMA

RAIO-X SIMPLES

2. EXAMES DE ALTO CUSTO

Estes exames deverão ser obrigatoriamente solicitados com laudos justificativos para avaliação posterior da auditoria analítica. Devem estar relacionados com o quadro clínico de urgência e essenciais para definir a conduta médica Os laudos com resultados devem ser anexados à fatura. INDICAÇÕES PARA EXAMES DE ALTO CUSTO:

TOMOGRAFIAS: nos casos de traumas em que o Raio-X seja insuficiente para um diagnóstico mais preciso ou suspeita de AVC

ULTRASSONOGRAFIAS: nos casos de dores abdominais agudas ou hemorragias

As solicitações fora destas indicações devem ter compatibilidade com o quadro clínico de

urgência e terem justificativa detalhada pelos médicos urgentistas.




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EXAMES DE MÉDIA COMPLEXIDADE

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE USG DOPLLER DE VASOS (ATÉ 03 VASOS).

CÓDIGO: 33.01.023-4

INDICAÇÕES:

- Trombose venosa profunda;

- Tromboflebite;

- Edema de membros inferiores;

- Úlcera venosa;

- Avaliação do sistema venoso superficial e profundo;

- Varizes;

- Embolia pulmonar e paradoxal;

- Trauma do vaso.

PRÉ-REQUISITOS:

- História Clínica;

- Exame Físico;

- Raio X Simples (conforme o caso).

PROFISSIONAIS SOLICITANTES:

- Angiologista;

- Cardiologista;

- Neurologista;

- Neurocirurgião;

- Cirurgião vascular.




12

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE DOPLLER DAS ARTÉRIAS RENAIS.

CÓDIGO: 33.01.023-4

INDICAÇÕES:

- Hipertensão Renovascular;

- Sopro;

- Rejeição de enxerto transplantado;

- Tumores renais e supra-renais;

- Avaliação e acompanhamento de transplante renal.

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;



- Angiologista;

- Cardiologista;

- Neurologista;

- Neurocirurgião;





13

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE DOPLLER DA ARTÉRIA AORTA ABDOMINAL.

CÓDIGO: 33.01.023-4

INDICAÇÕES:

- Angina;

- Massa pulsátil;

- Sopro abdominal;

- Aneurisma;

- Dissecção Aórtica;

- Avaliar enxerto pós-cirurgia.

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;



- Angiologista;

- Cardiologista;

- Neurologista;

- Neurocirurgião;





14

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE DOPLLER DOS MEMBROS SUPERIORES.

CÓDIGO: 33.01.023-4

INDICAÇÕES:

- Edema;

- Fístula Artério-venosas;

- Hemangioma;

- Trombose Venosa.

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;



- Angiologista;

- Cardiologista;

- Neurologista;

- Neurocirurgião;





15

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO E DOPLLER DAS ARTÉRIAS DOS MEMBROS INFERIORES.

CÓDIGO: 33.01.023-4

INDICAÇÕES:

- Síndrome de compressão da subclávia;

- Trombose Arterial Aguda;

- Embolia;

- Arterite/Endarterite em fístula A-V;

- Parestesia;

- Hemangioma;

- Traumatismo com pressão ou lesão vascular.

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;



- Angiologista;

- Cardiologista;

- Neurologista;

- Neurocirurgião;





16

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE VEIAS CERVICAIS.

CÓDIGO: 33.01.033-1

INDICAÇÕES:

- Síndrome de compressão da Veia Cava Superior;

- Sopro Cervical Contínuo (Fístula artério-venosa).

.

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;



- Angiologista;

- Cardiologista;

- Neurologista;

- Neurocirurgião;





17

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ECODOPPLER DE CAROTIDAS C/ MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES.

CÓDIGO: 20.01.018-4

INDICAÇÕES:

- Isquemia cerebral transitória ou prolongada;

- Sincope;

- Sopro carotídeo;

- Massa pulsátil cervical;

- síndrome vertiginosa;

- Amaurose Unilateral;

- Avaliar roubo da subclávia (suspeita);

- Avaliação para cirurgia de artérias carótidas e/ou vertebrais.

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;



- Angiologista;

- Cardiologista;

- Neurologista;

- Neurocirurgião;





18

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA.

CÓDIGO: 33.01.012-9

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;

- US prévio (se houver).

INDICAÇÕES:

- Identificação e caracterização de anormalidades palpáveis;

- Para guiar procedimentos invasivos (Obs: Aspiração de cistos e aspiração com agulha fina para procedimentos pré-cirurgicos e biopsia);

- Para avaliar problemas associados com implantes mamários;

- Massas palpáveis em mulheres com idade abaixo de 35 anos;


- Mastologista;

- Ginecologista;

- Oncologista.




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PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL.

CÓDIGO: 33.01.002-1

INDICAÇÕES:

- Lesões Tumorais (císticas e sólidas);

- Aneurismas;

- Colelitíase;

- Nefrolitíase;

- Estudo de retroperitônio;

- Orientar biopsia para punção de lesões tumorais;

- Alterações morfofuncionais (má formação de vísceras);

- Dor abdominal;

- Hepatoesplenomeglia.

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;

- Raio X simples (conforme o caso).


- O médico deverá ser especialista da área/médicos da rede.




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PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA DA PRÓSTATA POR VIA ABDOMINAL E TRANSRETAL.

CÓDIGO 33.01.015-3: US da próstata via abdominal

CÓDIGO 33.01.016-1: US da próstata via transretal

INDICAÇÕES:

- Câncer prostático (suspeita);

- Hipertrofia prostática benigna;

- Prostatite;

- Infertilidade;

- Abcessos;

- Prostatismo;

- US com DOPPLER útil para detectar aumento da vascularização (selecionar sítios para biopsia)

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;

- US prévio (se houver)


- Urologista;

- cirurgião Geral;

- Oncologista.




21

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA DO APARELHO URINÁRIO.

CÓDIGO: 33.01.003-0

INDICAÇÕES:

- Tumores;

- Má formações;

- Rim policístico;

- Insuficiência Renal;

- Hipertensão Arterial;

- Hipertensão Arterial Sistêmica Renovascular 9suspeita);

- Disfunção miccional.

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;

- Raio X simples (conforme o caso)



- Urologista;

- Cirurgião Geral;

- Clínico Geral;

- Nefrologista;

- Oncologista;

- Pediatra;




22

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA DO ABDOMEN SUPERIOR.

CÓDIGO: 33.01.001-3

INDICAÇÕES:

- Colelitóase;

- Hepatopatias;

- Tumores;.

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;




- Geriatra;

- Cirurgião Geral;

- Clínico Geral;

- Gastroenterologista;;

- Cirurgião Pediátrico;

- Pediatra;




23

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA DAS ARTICULAÇÕES.

CÓDIGO: 33.01.004-8

INDICAÇÕES:

- Tendinites;

- Cistos Sinoviais;

- Lesão por Esforço Repetido (LER);

- Disfunção da Articulação Temporo-mandibular;

- Derrames Articulares;

- Bursites;

- Espessamento de Bainha Tendinosa de qualquer natureza.

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;



- Ortopedista;

- Reumatologista.




24

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA DO GLOBO OCULAR/ÓRBITA (MONONUCLEAR)

CÓDIGO: 33.01.009-9

INDICAÇÕES:

- Tumores;

- Infecções;

- Corpo Estranho Intra ou Retrobulbar;

- Aumento de Volume;

- Extrusão (principalmente unilateral)..

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;


- Oftalmologista.




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PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA TRANSFONTANELA.

CÓDIGO: 33.01.027-7

INDICAÇÕES:

- Hidrocefalia;

- Estenose dos vasos intracranianos de maior calibre;

- Avaliar efeitos hemodinâmicos e repercussão de doença obstrutiva das carótidas extracraniana;

- Avaliar roubo da subclávia;

- Monitorar vasoespasmo;

- Rastrear comprometimento da circulação cerebral na Anemia Falciforme.

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;



- Neurologista.




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PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA DO TÓRAX.

CÓDIGO: 33.01.018-8

INDICAÇÕES:

- Derrame Pleural;

- Pleuropatias;

- Patologias do diagrama;

- Patologias do mediastino.

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;

- Raio X do Tórax PA/Perfil.


- Cirurgião Torácico;

- Pneumologista.




27

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL.

CÓDIGO: 33.01.012-9

INDICAÇÕES:

- Aumento da bolsa escrotal;

- Tumores;

- Varicocele;

- Cistos de cordão;

- Infecções;

- Torções.

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;



- Urologista;

- Pediatra;

- Cirurgião Geral;

- Cirurgião Pediátrico.




28

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA DA TIREOIDE.

CÓDIGO: 33.01.012-9

INDICAÇÕES:

- Hipotireoidismo;

- Hipertireoidismo;

- Cistos;

- Tumores.

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;

- Exames de Laboratório (TSH, T4, T3).


- Endocrinologista;

- Oncologista;

- Cirurgião Geral;

- Cirurgião de Cabeça e Pescoço;

- Cirurgião Torácico;





29

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA BIDIMENSIONAL COM OU SEM DOPPLER (ECOCARDIOGRAMA) E ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL C/ MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES

CÓDIGO: 20.01.013-3/ 20.01.010-9/20.01014-1

INDICAÇÕES:

- Lesão valvular;

- Miocardiopatias;

- Cardiopatias congênitas.

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;


- ECG com laudo;

- Teste Ergométrico (se houver).


- Cardiologista;

- Pneumologista;

- Geneticista;

- Geriatra.




30

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE TESTE DE ESFORÇO OU ERGOMÉTRICO.

CÓDIGO: 20.01.002-8

INDICAÇÕES:

- Angina do peito;

- Dor torácica;

- ECG com alteração do seguimento ST;

- Risco de Doença Arterial Coronariana;

- Hipertensão Ventricular Esquerda;

- WPW (Wolf-Parkinson-White);

- Marca-Passo ventricular;

- IAM;

- Histórico Familiar de Coronariopatia;

- Arritimias.

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;

- ECG Prévio


- Cardiologista;

- Cirurgião Vascular.




31

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ELETROCARDIOGRAMA (ECG).

CÓDIGO: 20.01.001-0

INDICAÇÕES:

- Pré – operatório;

- Sincope ou pré-sincope;

- Angina Pectóris;

- Dor Torácica;

- Dispnéia;

- Fadiga extrema ou inexplicada;

- Hipertensão Arterial Pulmonar;

- Arritmias;

- Hipertensão Arterial Sistêmica;

- AVC recente;

- Uso de medicamentos que possam alterar o ritmo cardíaco.

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;

-- ECG prévio (se houver).


- Cardiologista;

- Pneumologista;

- Cirurgião Vascular;

- Clínico Geral;

- Pediatra.




32

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DE PRESSÃO ARTERIAL - 24 HORAS (MAPA).

CÓDIGO: 20.02.005-8

INDICAÇÕES:

- Avaliação de sintoma causados pela Hipertensão Arterial Sistêmica (Palpitações, cefaléia occipital, dispnéia paroxística ou não, fadiga, prostração, mal estar geral com ou sem palidez, pré-síncope ou síncope);

- Avaliar Pressão Arterial limítrofe;

Avaliar abruptas variações da pressão arterial sistêmica (uso de medicamentos, idosos, diabéticos, menopausadas e grávidas);

- Avaliar tratamento da hipertensão Arterial Sistêmica;

- Avaliar paciente suspeito de Hipertensão Arterial sistêmica do jaleco branco;

- Avaliar paciente suspeito de Hipertensão Arterial sistêmica do lábil ou episódica;

- Avaliar Hipotensão Arterial e síncope hipotensiva;

- Avaliar suspeita de disfunção autonômica.;

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico Detalhado;

- ECG com laudo;

- Teste Ergométrico (se houver).


- Cardiologista;

- Cirurgião Cardiovascular.




33

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA.

CÓDIGO: 23.01.003-7

INDICAÇÕES:

- Hemorragia Digestiva Alta;

- Esofagite de Refluxo;

- Úlcera Gástrica com pesquisa de Helicobacter Pylori;

- Úlcera Duodenal com pesquisa de Helicobacter Pylori;

- Câncer Gástrico;

- Hérnia de Hiato;

- Cirrose Hepática;

- Varizes Esofagianas;

- Anemia a esclarecer;

- Metástases;

- Disfagia;

- Odinofagia.

PRÉ-REQUISITOS:


- História de patologia pregressa e história familiar;

- Exame Físico com ênfase no aparelho digestivo.


- Gastroenterologista;

- Proctologista;

- Cirurgião Geral;


- Pediatra; e Clínico a nível hospitalar.




34

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE COLONOSCOPIA.

CÓDIGO: 23.01.002-9

INDICAÇÕES:

- Hemorragia Digestiva Baixa;

- Doenças Inflamatórias Intestinais;

- Diarréia Crônica;

- Tumor Maligno e Benigno de cólon;

- Doença Diverticular do Cólon;

- Pólipos do Cólon;

- Corpo Estranho;

- Angiodisplasia.

PRÉ-REQUISITOS:

- História clínica detalhada com antecedentes pessoais e familiares relacionados à patologia;

- Exame Físico específico do aparelho digestivo;

-.Ultrassonografia, retosigmoidoscopia ou exame radiológico anterior.



- Proctologista;

- Cirurgião Geral;





35

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE RETOSIGMOIDOSCOPIA.

CÓDIGO: 23.01.005-3/ 23.01.006-1

INDICAÇÕES:

- Tumores;

- Sangramento retal;

- Diarréia;

- Eliminação de muco nas fezes;

- Dor abdominal.

PRÉ-REQUISITOS:

- História Clínica completa;

- Exame Físico.



- Proctologista;

- Oncologista


- Pediatra;

- Geriatra;




36

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE MAMOGRAFIA BILATERAL PARA RASTREAMENTO.

CÓDIGO: 32.08.005-0

INDICAÇÕES:

- Mulheres com idade igual ou superior a 40 anos;

- Nódulos;

- Alterações da pele das mamas;

- Fluxo papilar;

- Linfonodo axilar suspeito;

- Mulheres em tratamento de reposição hormonal;

- Achado anormal em mamografia anterior.

TEMPO PARA REPETIÇÃO DO EXAME:

- Qualquer queixa, a qualquer momento para acompanhamento;

- 35 anos: se grupo de risco = Repetição anual;

- 40 anos sem queixas= Repetição anual;

- 40 – 50 anos= Repetição anual ou bianual;

- Após 50 anos = Repetição anual.

PRÉ-REQUISITOS:

- História clínica;

- Exame Físico;

-.US ou mamografia prévia (se houver).


- Mastologista;

- Oncologista;

- Ginecologista;




37

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE DENSITOMETRIA ÓSSEA. CÓDIGO: 32.08.011-5

INDICAÇÕES:

- Hipoestrogenismo;

- Menopausa;

- Terapia de reposição hormonal (seguimento);

- Osteoporose (seguimento);

- Fratura não traumática;

- Síndrome de má absorção;

- Calciúria de 24 horas;

- Raio X de coluna e/ou fêmur sugestivo de osteoporose;

- Hiperparatireoidismo;

- Endocrinopatias com perda de massa óssea;

- Uso crônico de corticóide;

- Insuficiência renal crônica;

- Rins policísticos;

- Fratura patológica, Comorbidade, Iatrogenia (prioridade).

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Laboratoriais (Distúrbios Hormonais);

- Raio X Simples (fraturas, cifose, osteopenia).

Obs: Pacientes a partir de 65 anos não necessitam de pré-requisito.


- Ginecologista; - Ortopedista; - Endocrinologista; - Geriatra.




38

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE VIDEOLARINGOSCOPIA.

CÓDIGO: 24.01.001-4/ 51.01.038-0

INDICAÇÕES:

- Distonia;

- Respiração Bucal;

- Epistaxe de repetição;

- Estridor;

- Disfagia;

- Tumores;

- Anomalias congênitas de laringe;

- Granuloma das cordas vocais;

- Pólipos das cordas vocais;

- Estenose subglótica congênita ou adquirida (pós – entubação traqueal prolongada);

- Refluxo gastroesofágico.

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Otorrinolaringológico completo.


- Otorrinolaringologista.




39

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE ELETROENCEFALOGRAMA.

CÓDIGO: 22.01.001-7

INDICAÇÕES:

- Convulsão Maior, Menor e Focal (Diagnóstico, acompanhamento e planejamento terapêutico);

- Encefalopatia metabólica;

- Narcolepsia;

- Cefaléia (para pesquisa de fator determinante cerebral);

- intoxicação por drogas;

- Ausência (todos os tipos);

- Determinar morte cerebral em comatosos.

PRÉ-REQUISITOS:

- História clínica detalhada;

- Exame Físico com ênfase nos dados neurológicos principalmente focais..


- Neurologista;

- Neurocirurgião;

- Neuropediatra.




40

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CLISTER OPACO.

CÓDIGO: 32.06.010-6

INDICAÇÕES:

- Constipação crônica refratária ao tratamento clínico;

- Doença de Crohn;

- Doença Diveticular;

- Neoplasias;

- Massas abdominais;

- Obstrução intestinal sub-aguda;

- Alteração do hábito intestinal (constipação/diarréia alternantes);

- Fístula entero-vesicais.

PRÉ-REQUISITOS:


- Exame Físico;

-. Raio X Simples de abdome com laudo.



- Proctologista;

- Cirurgião Geral;





41

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CATETERISMO CARDIACO

CÓDIGO: 40.08.009-9/ 40.08.026-9

PACOTE IASEP: 80.01.101-6

INDICAÇÕES:

-Identificação da natureza e a gravidade do defeito mecânico*;

-Indicação de terapêutica cirúrgica*;

-Visualizar as artérias coronarianas;

-Pós-operatório em caso de sintomas residuais*;

-Avaliar o funcionamento de prótese valvular*;

-Avaliar lesão residual do miocárdio ventricular*;

-Pesquisa de lesões valvares;

-Múltiplos êmbolos pulmonares;

-Avaliar presença de lesões potencialmente susceptíveis de curas

cirúrgicas: insuficiência mitral, coronariopatia, pericardite costrictiva, estenose sub aórtica hipertrófica.

-ECG com presenças de áreas extensas de comprometimento;

-Cintilografia com lesão isquêmica;

-Angina após revascularização.

Exames obrigatórios para estas indicações.

PRÉ-REQUISITOS:

-História Clínica, -Exame Físico, -Raio-x de tórax, -Ecocardiograma,


-Cardiologista, -Cirurgião cardiovascular

PRIORIDADES:

-Pós-operatório de revascularização do miocárdio;

- Angina instável com dor em repouso e pós infarto;

- Pós operatório e Angioplastia Trancutânea (STENT




42

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE TOMOGRAFIA

TOMOGRAFIA DE MEDIASTINO E PULMÃO

CÓDIGO: 34.01.013-0

INDICAÇÕES

-Alargamento do mediastino,

-Dissecção de aneurisma,

-Síndrome da compressão de veia cava superior,

-Suspeita de mediastinite,

-Alterações endócrinas ou metabólicas de origem mediastinal,

-Estudar transição cervico- torácica ou tóraco- abdominal,

-Estadiamento dos tumores do esôfago e pulmão,

-Rouquidão por lesão do laríngeo recorrente,

-Pesquisa de adenomegalia,

-Diferenciar abcesso de empiema,

-Pesquisa de metástases pulmonares,

-Pesquisa de foco de infecção e neoplasias,

-Avaliação de enfisema pulmonar para avaliação de cirurgia redutora de pulmão,

-Hemopstise

-Broquiectasias.

PRÉ-REQUISITOS:

-História Clínica,

-Exame Físico,

-RX simples com laudo,


-Oncologista, -Infectologista, -Pneumologista, -Cirurgião torácico -Cirurgião cardiovascular

Hematologista, -Reumatologista; -Clinica médica (nível hospitalar) e - Cardiologista




43

TOMOGRAFIA DE CRÂNIO E SELA TURCICA

CÓDIGO: 34.01.006-8

INDICAÇÕES:

-Traumatismo, -Hemorragias, -Tumores (diagnóstico e estadiamento), -Metástases (detecção e

acompanhamento), -Processos Expansivos, -AVCs ,-Doenças Degenerativas do Encéfalo, -

Aneurismas, -Convulsões recentes a esclarecer, -Cefaléia grave a esclarecer, -Hidrocefalia, -Distúrbio

do comportamento*, -Estudo da hipófise*

PRÉ-REQUISITOS:


-Exame Físico,

-RX simples com laudo,

-Exame do Liquor (se doença infecciosa).


-Neurologista, -Neurocirurgião, -Ortopedista, -Oncologista, -Infectologista, -Cirurgião Cabeça e

Pescoço. -Endocrinologista *, -Psiquiatra*, -Geriatra*. Dermatologista. -Clínica médica (nível

internação hospitalar)

PRIORIDADES:

- Pesquisa de metástase cerebral;

- Crise convulsiva a esclarecer de origem recente.

-AVC

-Traumatismo craniano




44

TOMOGRAFIA DE TÓRAX

CÓDIGO: 34.01.013-0

INDICAÇÕES:

-Traumatismo,

-Sangramentos (vias aéreas),

-Tumores (diagnóstico e estadiamento),

-Metástases (detecção e acompanhamento),

-Nódulos não-neoplásicos (avaliação e acompanhamento),

-Pneumopatias Intersticiais,

-Mediastino, Hilos, Pleura (avaliação),

-Bronquiectasias (acompanhamento),

-Síndrome de compressão da veia cava superior.

-Doenças da aorta (aneurisma/dissecção)

-Troboembolismo pulmonar

-Investigar comprometimento de órgãos devido: micoses sistêmicas,

colagenoses e sarcoidoses.

-Fraturas de costelas com lesão pulmonar ou pleural

PRÉ-REQUISITOS:

-História Clínica, -Exame Físico, -RX do tórax PA/Perfil (com laudo).


-Pneumologista, -Oncologista, -Cirurgião Geral, -Cirurgião torácico. –Cardiologista , -Cirurgião cardíaco

-Dermatologista , -Ortopedista, -Clinica médica (nível internação hospitalar), -Hematologista

PRIORIDADES:

-Traumatismo - Sangramento (vias aéreas)




45

TOMOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR

- Código ate três Segmentos: 34.01.003-3

- Código segmento adicional: 34.01.004-1

INDICAÇÕES:

-Fratura (suspeita),

-Estenose do Canal Medular (suspeita),


-Metástases (detecção e acompanhamento),

-Processos Expansivos,

-Hérnia Discal.

-Má formação congênita (hemi- vértebras)

-Dores crônica de coluna (após RX )

-Esclarecimento de diagnóstico

PRÉ-REQUISITOS:


-Exame Físico,

-RX simples de coluna (com laudo).


-Ortopedista, -Neurocirurgião, -Neurologista, -Oncologista. –Reumatologista, -Mastologista,-

Hematologista

PRIORIDADES:

-Trauma, -Processos expansivos, - Metastases, - Tumores




46

TOMOGRAFIA DOS SEIOS DA FACE

CÓDIGO: 34.01.008-4

INDICAÇÕES:

-Sinusopatia crônica,

-Trauma facial,

-Pólipos mal caracterizados por radiografia dos seios da face,

-Tumores.

PRÉ-REQUISITOS:


-Exame Físico,

-RX dos Seios da Face com Laudo.


-Otorrinolaringologista,

-Oncologista.

-Cirurgião de cabeça e pescoço.

-Traumatologista

PRIORIDADES:

-Trauma

-Processos expansivos

- Metastases

- Tumores




47

TOMOGRAFIA DO ABDOME SUPERIOR

CÓDIGO: 34.01.001-7

INDICAÇÕES:

-Abscessos, -Traumatismos, -Tumores (diagnóstico e estadiamento), -Processos expansivos,

-Ruptura de órgãos (suspeita), -Metástases, -Aneurismas, -Pancreatites, -Hemorragias (pós-cirurgia,

pós-cateterismo, pós-tratamento anticoagulante). -Investigar comprometimento de órgãos: micoses

sistêmicas, colagenoses e sarcoidoses. -Linfonodomegalia -Cálculo renal

PRÉ-REQUISITOS:


-Exame Físico,

-RX simples de abdome (de pé ou deitado)

-USG, se houver


-Cirurgia Geral, -Cirurgião vascular, -Cirurgião pediátrico, -Gastroenterologista, -Oncologista, -

Endocrinologista, Proctologista, -Nefrologista, -Urologista, -Dermatologista, -Hematologista, -Clínica

médica (internação hospitalar)

PRIORIDADE:

-Aneurisma

-Pancreatite necro –hemorrágica

-Tumor renal/cálculo renal em rim único

-Traumatismo

-Urgências hospitalares.




48

TOMOGRAFIA DA PELVE

CÓDIGO: 34.01.010-6

INDICAÇÕES:

-Traumatismos,


-Processos expansivos,

-Metástases (detecção e acompanhamento).

CONTRA-INDICAÇÃO:

-Gravidez.

PRÉ-REQUISITOS:


-Exame Físico,

-USG de pelve.


-Cirurgião Geral,

-Oncologista,

-Ginecologista.




49

TOMOGRAFIA DE ARTICULAÇÕES

CÓDIGO: 34.01.002-5

-Articulações Esterno-Claviculares,

-Articulações dos Ombros

- Articulações dos Cotovelos

- Articulações dos Punhos

- Articulações Sacro-Ilíacas

- Articulações Coxo-Femurais

- Articulações dos Joelhos

- Articulação dos tornozelos

-Lombo-sacra INDICAÇÕES:

-Traumatismos, -Tumores (diagnóstico e estadiamento), -Processos expansivos, -Metástases

(detecção e acompanhamento), -Fraturas (cominutivas)

PRÉ-REQUISITOS:

-História Clínica, -Exame Físico, -RX da Articulação com Laudo, -USG Articular.


-Ortopedista, -Oncologista, -Reumatologista,

PRIORIDADES:

-Processo expansivo, -Fraturas (cominutivas) , -Má formação congênita

OBSERVAÇÃO: Nos casos de pacientes internados ou atendidos na urgência e emergência, o

profissional solicitante poderá ser o clinico geral.

As TC solicitadas aos pacientes hospitalizados serão autorizadas pelo auditor.




50

PROTOCOLO PARA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

ANGIORESSONÂNCIA CEREBRAL

CÓDIGO: 36.01.001-4

INDICAÇÕES

-Investigação de doença ateromatosa extracraniana: estudo das artérias carótidas

-Mesentérica superior, artéria ilíaca e femural,

-Estudo das doenças estenóticas e oclusivas das artérias cervicais, arco aórtico, e aneurisma da aorta abdominal e torácica.

-Hipertensão arterial grave ou forte suspeita de origem renal

PRÉ-REQUISITOS:


-Exame Físico,

-Doppler de carótidas alterado

-USG com Doppler


-Angiologista, -Cardiologista, -Cirurgião Vascular, -Cirurgião Cardíaco, -Cirurgião Torácico, -Cirurgião Pediátrico , -Nefrologista, -Hematologista

PRIORIDADES:

-Portador de hipertensão severa < 16 anos ou > 55 anos

-Pacientes internados em unidades hospitalares




51

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO E ENCÉFALO

CÓDIGO: 36.01.001-4

INDICAÇÕES:

-Avaliar fossa cerebral posterior e tronco cerebral, -AVC isquémico, -Infartos cerebrais múltiplos

(suspeita), -Demência, -Tumores (diagnóstico), -Metástases (detecção), -Lesões orbitárias ou Trato

Visual, -Infecções, -Esclerose Múltipla.

CONTRA-INDICAÇÕES:

-Cefaléias, -Vertigens, -Hemorragias Cerebrais, -Aneurisma.

PRÉ-REQUISITOS:


-Exame Físico,

-RX Crânio com Laudo,

-TC Crânio, se necessário.


-Neurologista, -Neurocirurgião, -Cirurgião Cabeça e Pescoço, -Oncologista, -Infectologista, -

Oftalmologista, -Hematologista

PRIORIDADE:

-Lesão orbitária,

-Tumores cerebrais




52

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DE TÓRAX

CÓDIGO: 36.01.007-3

INDICAÇÕES:

-Avaliar Artérias Pulmonares,

-Avaliar Massas Hilares, Parenquimatosas e Pleurais,

-Avaliar Anomalias do Arco Aórtico e aorta descendente

-Tumores Neurais e Mediastinais.

-Tumores cardíacos


-Implantes Metálicos (Marca-Passo Cardíaco, Próteses Metálicas Ósseas, Stents, etc).

PRÉ-REQUISITOS:


-Exame Físico,

-RX tórax PA/Perfil com Laudo

-TC Tórax, se necessário.


-Pneumologista,

-Oncologista,

-Cirurgião Geral,

-Cirurgião Torácico.

-Cardiologista

-Cirurgião cardíaco




53

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DE ABDOMEN

CÓDIGO: 36.01.009-0

INDICAÇÕES:

-Metástase Hepática,

-Adenoma de Supra-Renal,

-Diferenciar Tumor Hepático e Hemangioma.

-Doenças dos ductos pancreáticos e vias biliares,

-Suspeita de metástase em veia cava inferior


-Sangramentos, -Fratura de Órgão Sólido (suspeita), -Implantes Metálicos.

PRÉ-REQUISITOS:


-Exame Físico,

-RX simples de Abdome com Laudo,

-USG Abdome,

-TC Abdome, se necessário.


-Cirurgião Geral, -Cirurgião pediátrico, -Gastroenterologista, -Oncologista, -Endocrinologista,

-Nefrologista, -Urologista, -Hematologista,

PRIORIDADES:

-Seguimento de portadores de cálculo renal com insuficiência renal instalada.




54

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DA COLUNA VERTEBRAL

CÓDIGO: 36.01.002-2/ 36.01.003-0/ 36.01.004-9

INDICAÇÕES:

-Tumores Ósseos Primários (suspeita),

-Metástases,

-Processos Expansivos,

-Hérnia de Disco,

-Infecções (suspeita),

-Complicações pós- operatórias,

-Esclerose múltipla

-Investigação de tuberculose extra- pulmonar

-Prurido braquiradial

-Notalgia parestésica


-Fraturas (detecção), -Implantes Metálicos (ex: marca-passo)

PRÉ-REQUISITOS:


-Exame Físico,

-RX simples com Laudo,

-TC com Laudo, se necessário.


-Ortopedista, -Neurologista, -Neurocirurgião, -Infectologista, Reumatologista, -Tisiologista, -

Dermatologista, -Hematologista,

PRIORIDADES:

-Processos expansivos




55

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DE ARTICULAÇÕES. .

CÓDIGO: 36.01.013-8

- Articulações Temporo-Mandibular (Bilateral), - Ombro, - Cotovelo-Punho (Unilateral), - Coxo-Femural (Bilateral), - Joelho (Unilateral), - Tornozelo ou Pé (Unilateral), -Sacro –ilíacas, - Esterno- claviculares

INDICAÇÕES:

-Traumatismos Articulares, -Derrames Articulares (suspeita), -Fraturas Ocultas, -Alterações de partes

moles (Lesões Ligamentares, nervos)


-Fraturas Simples (detecção), -Tendinites e Sinovites, -Implantes Metálicos,

PRÉ-REQUISITOS:


-Exame Físico,

-RX simples com Laudo,

-USG Articular com Laudo (quando indicado)

PROFISSIONAL SOLICITANTE:

-Ortopedista, -Reumatologista, -Neurologista, -Oncologista, -Cirurgião de tórax

PRIORIDADES

-Alterações de partes moles (lesões ligamentares, nervos)

-Traumatismos articulares

-Fraturas ocultas

-Derrames articulares(suspeita)




56

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DE PELVE

CÓDIGO: 36.01.010-3

INDICAÇÕES:

-Tumores,

-Metástases,

-Processos Inflamatórios, Linfoproliferativos ou Indefinidos no RX, US ou TC.


– Sangramentos Traumáticos,

– Implantes Metálicos.

PRÉ-REQUISITOS:

– História Clínica,

– Exame Físico,

– US Pélvico com Laudo,

– TC da Pelve (se for o caso).


– Cirurgião Geral,

– Ginecologista,

– Oncologista,

– Infectologista.

PRIORIDADES:

-Urgências

-Tumores




57

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA DO SISTEMA CARDIO-VASCULAR

CÓDIGO: 31.01.001-6/ 31.01.002-4/ 31.01.004-0/ 31.01.005-9/ 31.01.006-7/ 31.01.007-5/ 31.01.008-3/ 31.01.009-1/ 31.01.010-5/ 31.01.011-3/ 31.01.012-1

-Angiografia Radioisotópica: 31.01.001-6

-Quantificação de “Shunt” Periférico: 31.01.011-3

-Cintilografia para Avaliação de Fluxo Venoso (Angiologista)

-Cintilografia para Avaliação de F. Venoso das Extremidades (Angiologista): 31.01.007-5

-Venografia Radioisotópica (Angiologista) 31.01.012-1

-Cintilografia do Miocárdio (Necroses) 31.01.002-4

-Cintilografia Sincronizada das Câmaras Cardíacas

-Cintilografia do Miocárdio em Stress 31.01.006-7

-Cintilografia do Miocárdio em Repouso 31.01.005-9

-Cintilografia para Quantificação de “Shunt” da direita para a esquerda 31.01.010-5

-Estudo do “Shunt” de Lee Veen 31.01.011-3

INDICAÇÕES:

- Isquemia (localização e extensão),

-Quantificar Fluxos Anômalos,

-Alterações da Contratilidade Miocárdica,

-Diferenciar Isquemia Miocárdica de Necrose Miocárdica,

-Coronariopatias (seguimento),

-Pacientes sob Quimioterapia Cardiotóxica (seguimento)

-Pós IAM,

-Avaliação funcional e prognóstica na Insuficiência Cardíaca,

-Procedimento de Revascularização (acompanhamento),

-Avaliar funcão biventricular global.




58

PRÉ-REQUISITOS:

História Clínica,

− Exame Físico,

− Angiografia simples (se indicado) – Angiologista,

− DOPPLER de Vaso Periférico – Angiologista,

− ECG,

− Ecocardiograma,

− Teste de Esforço indicado

− Cateterismo (se indicado).


-Cardiologia,

-Cirurgião Cardíaco,

-Cirurgião vascular

-Hemodinamicista,

-Angiologista.

PRIORIDADES:

-Pós-infarto

-Pacientes internados em Unidades Hospitalares.




59

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA DO SISTEMA NEUROLÓGICO

CÓDIGO: 31.07.007-8/ 31.07.001-9/ 31.07.002-7/ 31.07.004-3/ 31.07.003-5/ 31.07.005-1/

31.07.006-0/ 31.07.008-6

- Fluxo Sanguíneo Cerebral 31.07.007-8

- Cintilografia Radioisotópica Cerebral: 31.07.001-9

- Cisternocintilografia 31.07.002-7

- Pesquisa de Fístula Liquórica 31.07.004-3

- Pesquisa de Transito Liquórico 31.07.003-5

- Mielocintilografia 31.07.005-1

- Ventriculocintilografia de Perfusão Cerebral com Tálio: 31.07.006-0/ 31.07.008-6

INDICAÇÕES:

− Detectar Isquemia,

− Fluxo Liquórico,

− Doenças Degenerativas,

− Avaliar Extensão de AVC,

−Pós-Carotidoangioplastia (controle).

PRÉ-REQUISITOS:

− História Clínica,

− Exame Físico,

− EEG com Laudo,

− TC e/ou RMN.


-Neurologista,

-Oncologista,

- Neurocirurgião.




60

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA DO SISTEMA ENDÓCRINO

CÓDIGO: 31.03.001-7/ 31.03.005-0/ 31.03.004-1/ 31.03.007-6

- Cintilografia com ou sem Captação: 31.03.001-7

- Cintilografia com teste de Supressão (T3 ou T4): 31.03.005-0

- Cintilografia com teste de Estímulo (TSH): 31.03.004-1

- Cintilografia para Tratamento de Hipertireoidismo Tipo Plumer :

- Cintilografia para Tratamento de Hipertireoidismo Tipo Graves :

-Cintilografia de Paratireóide: 31.03.007-6

INDICAÇÕES:

− Distúrbios Funcionais da Tireóide e Paratireóide

− Tireóide Ectópica (identificação),

− Tumores e Nódulos (diagnóstico),

− Hipertireoidismo Tipo Graves e Plumer (tratamento),

− Carcinoma Diferenciado Tireoidiano (tratamento de metástases),

− Tireoidite (diagnóstico),

−Lesões suspeitas e Tratamento Hormonal (acompanhamento).

PRÉ-REQUISITOS:


− Exame Físico,

− Exames Laboratoriais,

− USG.


-Endocrinologista,

-Oncologista,

-Cirurgião Geral.

-Cirurgião Cabeça e Pescoço




61

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA DO SISTEMA DIGESTIVO

CÓDIGO: 31.02.006-2/ 31.02.007-0/ 31.02.008-9/ 31.02.009-7/ 31.02.005-4/ 31.02.012-7

- Cintilografia para Avaliação do Trânsito Esofágico: 31.02.006-2

- Cintilografia para Avaliação do Trânsito Esofágico Semi: 31.02.007-0

- Cintilografia para Avaliação do Trânsito Gástrico: 31.02.008-9

- Cintilografia para Pesquisa de Refluxo Gástrico-Esofágico 31.02.009-7

-Cintilografia para Pesquisa de Diverticulose de Meckel: 31.02.005-4

-Cintilografia para Pesquisa de Hemorragia Digestiva: 31.02.012-7

INDICAÇÕES:

− Análise do Transito Esofágico e Gástrico para Esvaziamento e Refluxo,

− Gastroparesia (diabéticos).

PRÉ-REQUISITOS:


− Exame Físico.


-Gastroenterologista,

-Cirurgião Geral,

-Cirurgião Pediátrico,

-Pediatra.




62

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA DE FÍGADO, BAÇO E VIAS BILIARES

CÓDIGO: 31.02.003-8/ 31.02.004-6/ 31.02.010-0

-Cintilografia do Fígado e Baço: 31.02.003-8

- Cintilografia de Fígado e Vias Biliares: 31.02.004-6

-Cintilografia do Fluxo Sanguíneo Hepático (quantitativo e qualitativo): 31.02.010-0

INDICAÇÕES:

− Traumas e Cirurgias Hepáticas com suspeita de perda da integridade das Vias Biliares,

− Detectar Escapes Biliares por trauma ou cirurgia,

− Disfunção dos Esfincteres.

CONTRA INDICAÇÕES:

− Cálculos Biliares,

− Colecistite Infecciosa.

PRÉ-REQUISITOS:


− Exame Físico,

− US do Abdome Superior,

− TC (conforme o caso).


– Gastroenterologista,

– Cirurgião Geral,

– Cirurgião Pediátrico,

– Pediatra,

– Neonatologista.

- Cirurgião Gástrico




63

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA DO SISTEMA HEMATOLÓGICO

CÓDIGO: 31.05.007-7/ 31.05.003-4/ 31.05.006-9/ 31.05.005-5/ 31.05.004-2

Cintilografia para pesquisa de Hemorragia não Ativa

- Cintilografia para pesquisa de Hemorragia Ativa

- Demonstração do Sequestro de Hemácias pelo Baço em Radioisótopos 31.05.007-7

- Demonstração da Volemia com Radioisótopos 31.05.003-4

- Determinação da Sobrevida das Hemácias com Radioisótopos 31.05.006-9

- Determinação do Volume Eritrocitário com Radioisótopos 31.05.005-5

- Determinação do Volume Plasmático com Radioisótopos 31.05.004-2

INDICAÇÕES:

− Visualizar e Quantificar Hemorragia em qualquer Órgão ou Segmento com determinação da Volemia,

− Hemorragias de origem obscura,

− AVC Hemorrágico,

− Sequestro de Hemácias,

− Determinar tempo de sobrevida das Hemácias. CONTRA INDICAÇÕES:

− Hemorragia Esôfago-Gástrica,

− AVC Isquêmico.

PRÉ-REQUISITOS:

− História Clínica, − Exame Físico, − Exames Laboratoriais, − TC do Crânio (AVC), − RMN (se

indicado).


– Hematologista,

– Angiologista,

– Nefrologista,

– Neurocirurgião,

– Pediatra.




64

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

CÓDIGO: 31.09.002-8/ 31.09.001-0/ 31.09.003-6

- Cintilografia Pulmonar (Inalação): 31.09.002-8

- Cintilografia Pulmonar para Pesquisa de Aspiração: 31.09.001-0

- Cintilografia Pulmonar (Perfusão): 31.09.003-6

INDICAÇÃO:

− Embolia Pulmonar (Diagnóstico e Extensão).


− Pneumopatias Inflamatórias simples,

− Tumores (Diagnóstico).

PRÉ-REQUISITOS:


− Exame Físico,

− RX do Tórax PA/Perfil com Laudo,

− TC do Tórax (conforme o caso).

PROFISSIONAL SOLICITANTE:

– Pneumologista,

- Cirurgião Torácico




65

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA RENAL

CÓDIGO: 31.04.009-8/ 31.04.006-3/ 31.04.005-5/ 31.04.003-9/ 31.04.002-0/ 31.04.008-0

- Cintilografia Renal /Renograma Qualitativa e/ou Quantitativa: 31.04.009-8

- Determinação da Filtração Glomerular com Radioisótopos 31.04.006-3

- Determinação do Fluxo Plasmático com Radioisótopos 31.04.005-5

- Cistocintilografia Indireta: 31.04.003-9

- Cistocintilografia Direta : 31.04.002-0

- Estudo Renal Dinâmico com ou sem Diurético 31.04.008-0

INDICAÇÕES:

− Verificar Função do Rim Direito ou Esquerdo (Fluxo, Déficit Glomerular, Obstrução de Vias

Excretoras, Função Tubular),

− Hipertensão Renovascular,

− Avaliar Cicatrizes Remanescentes de Infecções Renais,

− Quantificar Córtex Renal Funcionante (segmento de Pielonefrite por Refluxo),

− Avaliar envolvimento Renal de Tumores,

− Avaliar Diagnóstico Diferencial entre Tumor e Hipertrofia da Coluna de Bertin),

−Avaliar Refluxo Vesico-Uretral (CISTOCINTILOGRAFIA).


− Tumores (diagnóstico e estadiamento), − Cálculo Renal, Vesical ou Uretral, − Alterações Morfológicas

somente. − Infecção do trato urinário

PRÉ-REQUISITOS:

− História Clínica, - Exame Físico, − Exames Laboratoriais, US Rim/Vias Urinárias, − Urofluxometria (se

houver).


– Urologista, – Nefrologista, – Pediatra,

PRIORIDADES:

-Infecção urinária de repetição (avaliar cicatrizes renais), -Seguimento de crianças com refluxo vesico-

uretral




66

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA DO CORPO INTEIRO

CÓDIGO: 31.06.002-1/ 31.08.001-4

- Cintilografia para Pesquisa de Corpo Inteiro: 31.06.002-1

- Cintilografia Óssea com gálio 67: 31.08.001-4

INDICAÇÕES:

− Tumores (Diagnóstico e Estadiamento),

− Metástases (Diagnóstico e Acompanhamento),

− Osteomielite (Diagnóstico e Acompanhamento),

− Necroses Ósseas,

− Fratura de Stress,

− Avaliar Integridade de Próteses Articulares,

− Dores Ósseas (Diagnóstico),

− Doença de Paget.

CONTRA INDICAÇÃO:

− Processos alérgicos às substâncias farmacológicas utilizadas no procedimento

PRÉ-REQUISITOS:

− História Clínica, − Exame Físico, − TC (se houver).


– Ortopedista,

– Oncologista,

– Endocrinologista,

– Infectologista,

- Hematologista

PRIORIDADES:

-Tumores




67

PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAÇÕES

CÓDIGO: 31.06.001-3

INDICAÇÕES:

− Necrose da Cabeça do Fêmur,

− Processos Expansivos Gerais,

− Pioartrites.


− Lesões Ligamentares, Condrais ou dos Meniscos (vistas na RMN),

− Fraturas (Diagnóstico).

PRÉ-REQUISITOS:


− Exame Físico,

− US Articulação,

− RMN


- Ortopedista

- Oncologista




68

PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS EM OFTALMOLOGIA

1. CONSULTAS

1.1. FAZ PARTE DA CONSULTA

Refração

Inspeção das Pupilas

Acuidade Visual

Retinoscopia e Ceratometria

Fundoscopia

Biomicroscopia do Segmento anterior

Exame sumário da Motilidade ocular e do senso cromático.

1.2. EXAMES ABAIXO SOMENTE COM AUTORIZAÇÃO PRÉVIA:

Biomicroscopia

Potencial de Acuidade Visual – PAM

Exame da Motilidade Ocular – (Teste Ortóptico)

2. PACIENTES COM GLAUCOMA OU HIPERTENSÃO OCULAR:

Gonioscopia

Paquimetria

Curva Diária de Pressão




69

APÓS OS RESULTADOS DOS 03 (TRÊS) PRIMEIROS PROCEDIMENTOS ACIMA, OS

DEMAIS SERÃO LIBERADOS DE ACORDO COM A NECESSIDADE E AUTORIZAÇÃO

DO PLANO.

Campo Visual – Campimetria Manual ou computadorizada

Mapeamento da retina

3. CATARATA

Mapeamento de retina

Biometria

APÓS OS RESULTADOS DOS 02 (DOIS) PRIMEIROS PROCEDIMENTOS ACIMA, OS

DEMAIS SERÃO LIBERADOS DE ACORDO COM A NECESSIDADE E AUTORIZAÇÃO

DO PLANO.

Ultrassonografia de globo ocular

Microscopia especular

Ceratoscopia

4. RETINA (Diabetes, Hipertensão, Deslocamentos, Doenças Maculares)

Mapeamento de retina

Retinografia simples

Retinografia fluorescente (Angiofluoresceinografia)




70

APÓS OS RESULTADOS DOS 03 (TRÊS) PRIMEIROS PROCEDIMENTOS ACIMA, OS

DEMAIS SERÃO LIBERADOS DE ACORDO COM A NECESSIDADE E A AUTORIZAÇÃO

DO PLANO.

Campo Visual – Campimetria Manual ou computadorizada

5. ALTERAÇÕES / LESÕES DE CÓRNEA

Ceratoscopia

Microscopia especular

6. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA – OCT

Com cobertura obrigatória quando preenchido o seguinte critério:

Acompanhamento de pacientes em tratamento ocular com antiangiogênico.

QUALQUER OUTRO TIPO DE EXAME OU PROCEDIMENTO NÃO CITADO OU

RELACIONADO A OUTRAS PATOLOGIAS, SÓ SERÁ LIBERADO APÓS

COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE COM RESULTADOS DIAGNÓSTICOS E

AUTORIZAÇÃO DO PLANO.




71

LISTA REFERENCIAL DE PREÇO DO IASEP MATERIAIS DESCARTÁVEIS

No NOMENCLATURA UNIDADE

VALOR IASEP 1 AGULHA DESCARTÁVEL UN. 0,25

2 AGULHA INSULINA 13 X 4.5 UN. 0,28 3 AGULHA PARA ANESTESIA PERIDURAL UN. 32,00

4 AGULHA PARA FISTULA UN. 1,95

5 AGULHA PARA RAQUIANESTESIA/ SPINAL UN. 23,00

6 ALCOOL 70% ML. 0,04

7 ALCOOL IODADO ML. 0,02 8 ALGODÃO (BOLA) UN. 0,03

9 ALGODÃO 500GR PCT 4,50

10 ALGODÃO BOLA C/ ALCOOL UN. 0,04

11 ATADURA DE ALGODAO ORTOPEDICO 08 CM RL. 0,50

12 ATADURA DE ALGODAO ORTOPEDICO 10 CM RL. 0,65 13 ATADURA DE ALGODAO ORTOPEDICO 12 CM RL. 0,84



16 ATADURA DE CREPE 06 CM RL. 1,14 17 ATADURA DE CREPE 08 CM RL. 1,52 18 ATADURA DE CREPE 10 CM RL. 1,90

19 ATADURA DE CREPE 12 CM RL. 2,28

20 ATADURA DE CREPE 15 CM RL. 2,36

21 ATADURA DE CREPE 20 CM RL. 2,50 22 ATADURA DE CREPE 25 CM RL. 3,03 23 ATADURA DE CREPE 30 CM RL. 3,78

24 ATADURA DE GASE 06 CM RL. 0,40

25 ATADURA DE GASE 08 CM RL. 0,50

26 ATADURA DE GASE 10 CM RL. 0,60 27 ATADURA DE GASE 12 CM RL. 0,60

28 ATADURA DE GESSO 06 CM UN. 1,00






72

31 ATADURA DE GESSO 12 CM UN. 2,24 32 ATADURA DE GESSO 15 CM UN. 3,15


34 BOLSA DE COLOSTOMIA C/ KARAYA UN. 28,30

35 BOLSA DE COLOSTOMIA SIMPLES U 0,80

36 CATETER PARA OXIGENIO NASAL UN. 1,15 37 CATETER PARA OXIGENIO TIPO OCULOS UN. 2,50

38 CATETER PERIFERICO/JELCO/INSITE/ABOCATH UN. 5,10

39 COLCHÃO CAIXA DE OVO UN. 80,00

40 COLETOR DE URINA - SISTEMA FECHADO UN. 10,00 41 COLETOR DE URINA ADULTO SISTEMA ABERTO UN. 1,00 42 COLETOR DE URINA FEMININO INFANTIL UN. 1,04

43 COLETOR DE URINA IMASCULINO INFANTIL UN. 1,04

44 COMPRESSA CIRURGICA 45 X 50CM UN. 2,00

45 COMPRESSAS CIRURGICA 23 X 25CM UM. 1,50 46 CORD – CLAMP UN. 0,92 47 CURATIVO ALCOCHOADO UN. 1,00

48 DRENO DE PENROSE No 01 S/GAZE PC. 0,64




52 DRENO DE SUCÇÃO 1/8 3.2 UN. 28,00 53 ELETRODOS UN. 0,85 54 EQUIPO BOMBA DE INFUSÃO UN. 168,00

55 EQUIPO BOMBA DE INFUSÃO FOTOSSENSIVEL UN. 182,00

56 EQUIPO BOMBA DE INFUSÃO NUTRIÇÃO ENTERAL UN. 90,00

57 EQUIPO BURETA UN. 5,00 58 EQUIPO EUROFIX UN. 13,60 59 EQUIPO PARA SORO – MACRO UN. 1,05

60 EQUIPO PARA SORO – MICRO UN. 1,50

61 ESPARADRAPO CM. 0,02

62 ETER ML. 0,02 63 FITA PARA GLICEMIA UN. 2,50

64 GAZE 7,5 X 7,5CM UN. 0,04

65 INTROCAN UN. 9,00




73

66 LÂMINA DE BISTURI UN. 0,75 67 LANCETA PARA GLICEMIA UN. 0,80

68 LUVA CIRURGICA PAR 2,00

69 LUVA PARA PROCEDIMENTO PAR 0,80

70 LUVA TUBOLAR UN. 15,00

71 MALHA TUBOLAR 04 X15 MT. 3,00 72 MALHA TUBULAR 06 X 15 MT. 5,00

73 MALHA TUBULAR 08 X 15 MT. 5,00


75 MALHA TUBULAR 12 X 15 MT. 8,00 76 MALHA TUBULAR 15 X 15 MT. 8,00 77 MALHA TUBULAR 20 X 15 MT. 9,00



80 MICROPORE CM. 0,03 81 PLASTIBEL UN. 28,00 82 POLIFIX 02 VIAS UN. 7,00

83 POVIDINE TOPICO ML. 0,03

84 PULSEIRA DE IDENTIFICAÇÃO UN. 0,92

85 RESPIRON UN. 32,00 86 SCALP UN. 0,92

87 SERINGA DE INSULINA C/ AGULHA UN. 0,95

88 SERINGA S/ AGULHA DE 01 CC UN. 1,00

89 SERINGA S/ AGULHA DE 05 CC UN. 0,55

90 SERINGA S/ AGULHA DE 10 CC UN. 0,70 91 SERINGA S/ AGULHA DE 20 CC UN. 1,00

92 SERNGA S/ AGULHA DE 03 CC UN. 0,35

93 SONDA CLISTEROPACO C/ BALÃO UN. 26,10

94 SONDA DE ASPIRAÇÃO TRAQUEAL No 06 UN. 0,65

95 SONDA DE ASPIRAÇÃO TRAQUEAL No 08 UN. 0,90

96 SONDA DE FOLEY 02 VIAS - No 08 E 10 UN. 4,00

97 SONDA DE FOLEY 02 VIAS - No 12, 14, 16, 18, 20 E 24. UN. 9,36

98 SONDA DE FOLEY 03 VIA - No 18, 20, 22 E 24 UN. 10,80

99 SONDA END. DESCARTÁVEL No 2.5 ( S/ BALÃO) UN. 8,99

100 SONDA END. DESCARTÁVEL No 3.0 E 4.0 ( S/ BALÃO) UN. 10,23




74

101 SONDA END. DESCARTÁVEL No 3.5 ( S/ BALÃO) UN. 6,95

102

SONDA END. DESCARTÁVEL No 5.0, 6.0, 7.5, 8.0 E 8.5 ( C/ BALÃO) UN. 13,99

103 SONDA END. DESCARTÁVEL No 7.0 ( C/ BALÃO) UN. 13,20

104 SONDA END. DESCARTÁVEL No 9.0 ( C/ BALÃO) UN. 16,00

105 SONDA GASTRICA No 08 E 10 UN. 0,87

106 SONDA GASTRICA No 12 E 14 UN. 1,38

107 SONDA GASTRICA No 16 UN. 1,44

108 SONDA GASTRICA No 18 UN. 2,01

109 SONDA RETAL No 06 A 12 UN. 0,38

110 SONDA RETAL No 14 UN. 0,62





115 SONDA URETRAL 04 UN. 0,82



118 SONDA URETRAL 10, 12 E 14 UN. 0,81 119 SONDA URETRAL 16 E 18 UN. 1,46 120 TALA DE ALUMINIO CM. 0,81

121 TALAFIX UN. 2,25

122 TORNEIRINHA 02 VIAS UN. 1,50

123 TORNEIRINHA 03 VIAS UN. 2,50 124 TRANSOFIX UN. 1,20 125 TUBO ENDOTRAQUEAL UN. 11,00

OBS. FIOS DE SUTURA - BRASÍNDICE (ESPECIFICAR FABRICANTE E CODIGO DO PRODUTO)




75

ANEXO II HOSPITAIS E CLINICAS CREDENCIADAS – INTERIOR DO ESTADO NORMATIZAÇÕES PARA COBRANÇA DE FATURAS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES

Para que sejam evitadas glosas durante a análise das faturas, solicitamos o cumprimento das

seguintes normas

I - ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS ELETIVOS

enchimento dos seguintes campos: Nome do segurado e assinatura legível do mesmo, N° do Termo de Adesão, hipótese diagnóstica, assinatura e carimbo do solicitante, carimbo e assinatura do credenciado, data da realização do exame ou do procedimento e registro dos códigos dos serviços. Solicitações de exames com ou sem autorização prévia, devem estar corretamente preenchidos em todos os campos e sem rasuras. Estes procedimentos, assim como os exames de alto custo, deverão ter autorização prévia. Serão válidos somente os procedimentos constantes das Guias de Solicitação de Procedimentos ou exames requeridos pelo médico assistente. Portanto, não devem ser acrescentados procedimentos a mais, após a autorização da Gerência de Regulação do IASEP;

Nos procedimentos gessados em sala específica, a cobrança da taxa da sala englobará a colocação e a retirada do aparelho gessado, a utilização das instalações permanentes, o auxilio por técnico de enfermagem e a utilização de equipamentos;

Não será realizado pagamento de cobrança de taxa para imobilizações feitas com atadura de crepe e esparadrapo, enfaixamentos, tipóias, simples colocação de saltos em aparelhos gessados previamente instalados, talas não gessadas, imobilizações com materiais descartáveis e reutilizáveis;

Procedimentos realizados em consultório não terão pagamento de taxa de sala, exceção para endoscopia diagnóstica ou cirúrgica desde que exista sala especifica para a realização do procedimento, anexa ao consultório;

Nos honorários dos procedimentos ortopédicos e traumatológicos está incluído o valor da consulta, exceto para casos de entorses, distensões musculares e tenossinovites, que terão pagos a consulta e a imobilização realizada;

Exames: Para os exames de cultura com antibiograma é necessário apresentar o resultado que comprove a positividade da cultura. Os exames laboratoriais e radiológicos devem vir acompanhados das requisições médicas, codificados e valorizados pela tabela negociada. Nos exames especializados tais como: Tomografia, Ressonância Magnética, Ultra-sonografia etc. anexar a justificativa e os laudos (resultados)




76

Os segurados capazes devem assinar os documentos sem rasuras. A assinatura de terceiros será aceita somente quando o segurado estiver impedido pelo seu estado clínico geral, ou quando o segurado for menor de idade,

A cobrança dos serviços realizados deverá ser de acordo com o CH (coeficiente de honorários), utilizado pelo IASEP e definida na Lista Referencial vigente;

É obrigatória a apresentação do original de cada solicitação no ato da cobrança não sendo acatadas cópias, a não ser em casos especiais, como os tratamentos seriados, devendo a

assinatura, na cópia, ser original.

2 - ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS SEQUENCIAIS

As solicitações para sessões de acupuntura, fisioterapia, fonoaudiologia, hemodiálise, nutrição, RPG, terapia ocupacional e quimioterapia deverão ser obrigatoriamente avaliadas e autorizadas pela Agência do Município;

As sessões deverão ser lançadas no Sistema e-saúde, no ato da realização de cada sessão, pois não serão remuneradas as sessões que não estejam constando no Sistema informatizado;

A cobrança de Tratamento Seriado caso passe de um mês para outro, deverá ser apresentada em duas etapas. Na primeira parcial da cobrança deverá ser anexada cópia do formulário de solicitação do tratamento, devidamente autorizado, com a assinatura original do paciente, acompanhado da ficha de tratamento seriado original, referente as sessões realizadas naquele mês, e lançadas no Sistema e-saúde. Na segunda parcial da cobrança deverá ser apresentado o formulário de solicitação original, acompanhado da ficha de tratamento seriado original referente ao restante das sessões realizadas, devidamente assinada pelo paciente e lançada no Sistema e-saúde;

As avaliações de acupuntura, fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia são consideradas como sessões, não mais sendo cobradas como consultas, restritas aos médicos e cirurgiões dentistas;

Para o registro das avaliações e das sessões do tratamento seriado deverá ser usado o formulário próprio do IASEP que é disponibilizado pela Coordenadoria de Economia em Saúde.

3 - ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS DE URGÊNCIA: Os Atendimentos de Urgência deverão ser cobrados com a ficha do atendimento, com

identificação e idade do paciente, data, hora do atendimento e da alta, quadro clínico, Todos os atendimentos deverão ser carimbados

e assinados pelo médico assistente e pelo prestador bem como pelo paciente; Os procedimentos cirúrgicos realizados em caráter de urgência; se necessário retorno, deverão ser acompanhados em regime ambulatorial; Deve ser observado o que se segue:

técnica;




77


ser cobrada para pacientes que necessitem ficar em observação médica pelo prazo mínimo de 1h ou até 6h em assistência na urgência, O quadro clínico e a medicação administrada, deverão ser compatíveis com a necessidade dNão deverá ser cobrada superposição de taxas, como: taxa ambulatorial + taxa de

aos serviços profissionais;

tência de urgência, registro checagem pela enfermagem;

Os exames laboratoriais e de alto custo, devem ter relação com quadros de urgência e serem essenciais para o esclarecimento diagnóstico e a conduta terapêutica a ser adotada. As solicitações devem estar registradas na ficha de atendimento e a cobrança dos exame Exames complementares de caráter eletivo não são permitidos para os atendimentos de urgência;

Curativos: Somente curativos de urgência, desde que justificados, poderão ser realizados sem autorização. Materiais e anti-sépticos estão inclusos nas taxas;


II - COBRANÇAS DE FATURAS HOSPITALARES

A solicitação de Guia de Internação deverá ser realizada no prazo máximo de 24h após a

internação do paciente; A cobrança das faturas hospitalares deverá ser acompanhada das cópias dos registros dos atendimentos e serviços realizados para análise pela auditoria do IASEP, verificando-se a compatibilidade entre o que está sendo cobrado e o realizado 1. INTERNAÇÕES CLÍNICAS 1.1 – Mudança/acréscimo de procedimento: Para casos de mudança de procedimento, com

realização no mesmo serviço credenciado, deverá ser solicitada em formulário próprio do IASEP devidamente justificada.. Acréscimo de procedimento deverá ser feito em laudo justificativo. 1.2 - Visitas

A cobrança das visitas médicas deverá ser compatível com o tempo de permanência do paciente, sendo que somente será paga uma visita diária;




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Para validar a cobrança das visitas, a prescrição de medicamentos e procedimentos e a evolução médica devem estar registradas diariamente nos prontuários, assinada e carimbada pelo médico assistente, assim como as demais avaliações médicas de especialistas, os tratamentos fisioterápicos, dialíticos e os nutricionais;

As interconsultas para pareceres e acompanhamento de outros especialistas, deverão ser

justificadas pelo médico assistente e anexadas à conta hospitalar

Não será permitida a cobrança de visita hospitalar do médico assistente durante a permanência do paciente em UTI; Somente será ressarcida a visita de médico especialista em UTI, no caso de apresentação de justificativa detalhada da necessidade da visita e descrição no prontuário quanto aos dados da anamnese, exame físico e propostas terapêuticas.

1.3 - Prorrogações da permanência hospitalar deverão ser solicitadas por fax, durante a internação do paciente, para que sejam avaliadas pelo médico auditor do IASEP. A necessidade da permanência hospitalar deverá ser justificada pelo quadro clínico e medicação prescrita. Não serão autorizadas prorrogações após a alta, assim como qualquer outro procedimento/exame. 1.4 – Fisioterapias

As sessões de fisioterapia deverão ser solicitadas e justificadas pelo médico assistente e , com evoluções diárias do fisioterapeuta, registradas no prontuário do paciente e anexadas às faturas;

1.5 – Oxigenioterapia

Quando se fizer necessário o uso de no paciente internado, deverá ser anexada à conta

hospitalar, a ficha de controle de consumo realizado;

1.6 – Nutrição

As prescrições de nutrições enterais e parenterais deverão ser solicitadas e justificadas pelo médico assistente, devendo ser registradas no prontuário do paciente, diariamente pelo médico nutrólogo; Não serão aceitas prescrições e visitas de nutricionista 1.7 - Medicamentos/materiais

Devem ser usados preferencialmente medicamentos genéricos. A não utilização destes deverá ser justificada pelo médico assistente.

A cobrança de medicamentos deve seguir a Lista Referencial do IASEP, pelo preço máximo ao consumidor (PMC) constante no Guia Farmacêutico Brasíndice (ICMS 17%). Os medicamentos onde não conste o preço máximo ao consumidor que não sejam de uso restrito aos Hospitais e Clínicas, serão pagos pelo preço de fábrica, do referido Guia, com acréscimo de até 20%, ou pelo valor constante no Diário Oficial ou ainda por índice contratado entre as partes.




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O uso dos medicamentos de alto custo deverá ser justificado através de laudo do médico assistente, com letra legível, assinatura e carimbo, devendo ser solicitado via fax à Regulação do IASEP e anexado a fatura de cobrança, para análise da Auditoria Analitica.

A cobrança de materiais descartáveis deve seguir a Lista Referencial do IASEP vigente;

1.8 – Exames

Os exames deverão ter compatibilidade com o quadro clínico e devem ser fundamentais para definir a conduta médica

Não serão pagos exames realizados em pacientes internados que sejam para indicação de cirurgia eletiva.

Exames rotina e de alto custo deverão ser apresentados com as solicitações médicas, com justificativa e acompanhados dos resultados ou laudos

2 - INTERNAÇÕES CIRÚRGICAS

Os procedimentos cirúrgicos de urgência, deverão ser regularizados até 24 horas após a realização do procedimento.

A cobrança deverá ser feita, juntando-se à fatura, a solicitação com justificativa dos procedimentos realizados, assim como o boletim cirúrgico/anestésico, assinados pelo cirurgião e anestesista e a ficha de material de sala de cirurgia;

Procedimentos cirúrgicos eletivos deverão ter, além destes itens, a autorização prévia do

plano de saúde com a devida codificação

Não será paga diária correspondente ao dia anterior à realização da cirurgia eletiva quando esta não precisar de preparo especial;

O Boletim Anestésico deve ser preenchido com carimbo e assinatura do médico cirurgião assistente, auxiliares participantes do procedimento e do anestesista.

Os medicamentos utilizados na sala de cirurgia devem estar prescritos pelo Anestesista no Boletim de Anestesia;

A ficha de registro de material técnico utilizado na sala de cirurgia deve estar assinada pelo Cirurgião assistente;

3 – OPME

As cobranças de materiais de alto custo, especiais, órteses e próteses, devem ter autorização prévia, do Setor de Regulação, mediante laudo justificativo do médico assistente, contendo as especificações técnicas do produto para serem avaliados pela Regulação do IASEP.

O preço de OPME apresentado na cobrança deverá ser de acordo com a Lista Referencial do IASEP. Quando o produto utilizado não constar nesta Lista, a cobrança deverá ser feita com a apresentação do orçamento e o pagamento será feito com Nota Fiscal, após




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cotação do material no mercado pelo Setor de Regulação do IASEP, acrescido da taxa de comercialização de no máximo 20% (vinte por cento);

Devem ser anexados às faturas os invólucros originais, como condição para validar o pagamento destes materiais.

III - APRESENTAÇÃO DAS COBRANÇAS DOS SERVIÇOS REALIZADOS

As cobranças deverão ser apresentadas cumprindo a relação de documentos obrigatórios a seguir:

Apresentação da capa de lote em quatro (04) vias, emitida pelo sistema e-saúde, exceto para serviços hospitalares considerando que o sistema para essa área ainda está em desenvolvimento

Relação em 02 vias, identificando o nome do paciente em ordem alfabética, tipos de internação: clínica ou cirúrgica e valor da fatura

Ficha de controle de utilização de gasoterapia;

,TC, RNM, etc.);

Os documentos apresentados não poderão conter emendas e ou rasuras, cuja ocorrência ficará passível de glosa;

As faturas devem ser encaminhadas com cópias carbonadas, para que as mesmas sejam devolvidas após a análise, junto com o relatório de glosas, com a finalidade de que o prestador tome conhecimento dos motivos das glosas.

IV- Recursos de glosa

O prazo máximo para entrada dos recursos de glosas é de 30(trinta) dias para os procedimentos ambulatoriais e de 60 (sessenta) dias para os procedimentos hospitalares, após o pagamento das faturas.

para a solicitação de revisão de conferência e auditoria

Questionamentos sobre preços de materiais deverão vir acompanhados das notas fiscais.

Para melhor análise os recursos deverão ser acompanhados das xerox dos prontuários e faturas conferidas e ou auditadas.




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LISTA DE MEDICAMENTOS DE USO HOSPITALAR EM PACIENTES INTERNADOS QUE REQUEREM JUSTIFICATIVA MÉDICA BASE FARMACOLÓGICA E EXEMPLOS DE NOME COMERCIAL

BASE FARMACOLÓGICA NOME COMERCIAL

Cloridrato de Tirofiban Agastrat

Caspofungina Fluconazol

Anfotericina B, e outros Antifúngicos injetáveis Ambisome, Cancidas, Zoltec e outros

Aztreonam Azactam e similares

Cefoperazoma Cefobib e similares

Cefpiroma Cefron e similares

Filgastrina Granulokine (Depende de autorização da área de regulação de oncologia do IASEP)

Imunoglobulina Anti RH (D) Partogama - Matergan

Cefepime Maxcef

Cefoxitina Mefoxin

Meropenem Meronem

Sufentanila Sufenta

Surfactante Curosurf e ou Similares

Seroptase Streptoquinase

Teicoplamina Targocid

Gatifloxacina Tequin

Imipenema/ Cilastatina Tienam

Piperacilina sódica + Tazobactama Tazocin

Cloridrato de remifentanil Ultiva

O uso dos medicamentos de alto custo deverá ser justificado através de laudo do médico assistente, com letra legível, assinatura e carimbo, devendo ser solicitado via fax à Regulação do IASEP e anexado a fatura de cobrança

Em uma mesma solicitação poderão constar até 03 (três) medicamentos de alto custo, com as devidas justificativas.

A critério do médico auditor do IASEP, para qualquer medicamento poderá ser solicitado laudo justificativo, inclusive medicamentos novos de alto custo, não incluídos na lista apresentada, ou novo laudo para medicamentos já avaliados anteriormente.

O mesmo critério será adotado para os curativos especiais industrializados com por exemplo: Placas de Duoderm, Safigel entre outros.




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ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS DE URGÊNCIA: Os Atendimentos de Urgência deverão ser cobrados com a ficha do atendimento, com identificação e idade do paciente, data, hora do atendimento e da alta, quadro clínico, impressão diagnóstica e conduta terapêutica. Todos os atendimentos deverão ser carimbados e assinados pelo médico assistente e pelo prestador bem como pelo paciente; Os procedimentos cirúrgicos realizados em caráter de urgência; se necessário retorno, deverão ser acompanhados em regime ambulatorial; Deve ser observado o que se segue:

Os laudos devem ser legíveis, com descrição do quadro clínico, que permita a análise técnica;


As taxas deverão ser cobradas sob a seguinte orientação: a taxa de observação só poderá ser cobrada para pacientes que necessitem ficar em observação médica pelo prazo mínimo de 1h ou até 6h em assistência na urgência, O quadro clínico e a medicação administrada, deverão ser compatíveis com a necessidade de o paciente ocupar um leito de observação. Não deverá ser cobrada superposição de taxas, como: taxa ambulatorial + taxa de curativos; Não deverão ser cobradas taxas com acréscimos de urgência, devidas somente aos serviços profissionais;

As medicações prescritas deverão seguir os padrões de assistência de urgência e ter o registro da prescrição médica e checagem pela enfermagem;

Os exames laboratoriais e de alto custo, devem ter relação com quadros de urgência e serem essenciais para o esclarecimento diagnóstico e a conduta terapêutica a ser adotada. As solicitações devem estar registradas na ficha de atendimento e a cobrança dos exames deverá ser acompanhada dos resultados e ou laudos; Exames complementares de caráter eletivo não são liberados para os atendimentos de urgência;

Curativos: Somente curativos de urgência, desde que justificados, poderão ser realizados

sem autorização prévia. Materiais e anti-sépticos estão inclusos nas taxas;


PROTOCOLOS PARA SOLICITAÇÃO DE EXAMES NOS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA

AMBULATORIAIS

Nos atendimentos de P.S os exames diagnósticos deverão ser compatíveis com os quadros

clínicos de urgência.




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1. EXAMES: HEMOGRAMA

GASOMETRIA

CA

Mg

SÓDIO

POTÁSSIO

GLICOSE

LÍPASE

AMILASE

BILIRRUBINAS

ENZIMAS CARDÍACAS ► CK-MB

TROPONINA

TROPONINA T

MIOGLOBINA

ELETROCARDIOGRAMA

RAIO-X SIMPLES

2. EXAMES DE ALTO CUSTO

Estes exames deverão ser obrigatoriamente solicitados com laudos justificativos para avaliação posterior da auditoria analítica. Devem estar relacionados com o quadro clínico de urgência e essenciais para definir a conduta médica Os laudos com resultados devem ser anexados à fatura. INDICAÇÕES PARA EXAMES DE ALTO CUSTO:

TOMOGRAFIAS: nos casos de traumas em que o Raio-X seja insuficiente para um diagnóstico mais preciso ou suspeita de AVC

ULTRASSONOGRAFIAS: nos casos de dores abdominais agudas ou hemorragias

As solicitações fora destas indicações devem ter compatibilidade com o quadro clínico de

urgência e terem justificativa detalhada pelos médicos urgentistas.

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