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CEFACCENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA

CLÍNICAMOTRICIDADE ORAL

GRADE OU ESPORÃO?UMA COMPARAÇÃO ENTRE OS PONTOS DE

VISTA ENTRE ORTODONTISTAS DE BELOHORIZONTE

ANA MARIA PARIZZI

BELO HORIZONTE1999

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Resumo

Observando existir escassa bibliografia e consequentemente escassoconhecimento, entre nós fonoaudiólogos, sobre o uso da Grade Lingual e doEsporão, seus objetivos e sobre a nossa atuação nestes casos, resolvemos entãopesquisar os pontos de vista entre três ortodontistas de Belo Horizonte, nautilização de um ou outro aparato.

Como esperávamos, existem divergências nas condutas destesprofissionais, mas cada ortodontista diz obter sucesso com sua linha detratamento.

Ambas as linhas , entretanto, concordam que a terapia fonoaudiológica,quando necessária, só deve ser iniciada após o fechamento da mordida.

Grade ou Esporão ?

Uma comparação entre os pontos de vista entre ortodontistas de

Belo Horizonte

Percebendo existir algumas divergências quanto ao uso da grade lingual e

do esporão entre ortodontistas e ainda um grande desconhecimento por parte da

fonoaudiologia, propomos neste trabalho uma breve revisão teórica sobre o

assunto e estabelecer uma comparação das opiniões entre estes profissionais,

através de entrevistas.

Tentaremos aqui, responder às seguintes questões:

• Qual o objetivo do ortodontista quando opta pelo uso da grade ou do

esporão?

• Qual seria a eficácia destes aparatos?

• A grade deve ser removível ou fixa?

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• Existe estabilidade do tratamento sem terapia miofuncional?

• Quando o ortodontista trabalha junto ao fonoaudiólogo que critérios usa

para indicar a mioterapia nos casos de mordida aberta anterior?

• O fonoaudiólogo participa quando da decisão pelo uso da grade ou

esporão?

Para a realização desta pesquisa, entrevistamos três profissionais da

ortodontia, sabidamente competentes e atuantes há bastante tempo em Belo

Horizonte, cada qual em sua área de atuação.

É preciso que se tenha conhecimento sobre a especialidade com a qual se

trabalha - fonoaudiologia/ortodontia - além daquele conhecimento básico da

anatomia e fisiologia do sistema estomatognático e crescimento crânio facial.

É tempo de se repensar as terapias.

O trabalho realizado é o esperado pelo paciente?

O paciente entende aquilo que é trabalhado com ele ou apenas repete

exercícios e usa aparelho?

Sua queixa principal é levada em consideração?

Porque tantas recidivas?

O paciente foi recebido e entendido como um todo?

Em meia a tantas indagações, o paciente acaba sendo prejudicado e

muitas vezes culpado pelo fracasso do tratamento.

É preciso que se compreenda forma e função. É preciso que

fonoaudiologia e ortodontia utilizem uma mesma linguagem, visando uma

compreensão do indivíduo com o qual irão trabalhar, respetindo-o.

Acreditamos existir divergentes opiniões entre ortodontistas quanto ao uso

da grade lingual e do esporão e sua eficácia. Além disso, cremos não existir

trabalho em equipe com o fonoaudiólogo, visando um resultado melhor de

tratamento.

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Vamos então tentar compreender e correlacionar crescimento crânio facial

e tipologia facial com o uso da grade lingual e do esporão. Baseamo-nos

principalmente nos autores Irene Marchesan e C. R. Douglas; além de outros e

dos especialistas entrevistados, Marília Inês Figueiredo, Tarcísio Junqueira e

José Eymard Bicalho, todos de Belo Horizonte.

Começaremos definido cada aparelho.

A Grade lingual é um aparelho intra oral, fixo ou removível, no arco palatal

superior e anteriormente, que pretende não permitir o posicionamento da língua

entre os dentes, assim como impedir um mau hábito como a sucção digital.

O Esporão é um aparelho fixo, no arco lingual onde são soldados quatro

prolongamentos pontiagudos para cada incisivo, cujas pontas são evertidas no

sentido lingual. O objetivo segundo José Eymard Bicalho é reverter o mau hábito,

pela produção de um reflexo mais adequado.

Entende-se por crescimento as mudanças normais na quantidade de

substância viva. Este crescimento, definido geneticamente, recebe interferências

de fatores sócio econômicos como a nutrição, enfermidades, exercícios físicos,

aspectos psicológicos e de hábitos parafuncionais.

Os ossos são muito dinâmicos, se desenvolvendo por fatores internos onde

eles se empurram, fatores externos como a respiração e pela musculatura. Aliás,

os músculos são os maiores responsáveis pelo crescimento. Sua tração provoca o

crescimento ou o impede pela oposição e reabsorção óssea.

Os fenômenos genéticos, neurológicos e hormonais coexistem

provavelmente sob a influência da função, pois desde que ela é alterada, o

crescimento também o é por via de consequência. Se a forma está inadequada

não adianta adaptar a função. Daí a importância de se analisar o indivíduo em sua

globalidade e se estabelecer um trabalho em equipe.

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Existem os surtos de crescimento que acontecem quando se inicia a troca

de dentição decídua para permanente. O maior crescimento se dá no final do

nascimento dos dentes definitivos, dos dez aos quatorze anos - surto puberal.

Observamos então a necessidade de uma intervenção precoce para um resultado

final adequado.

A determinação genética do padrão de crescimento nos fornece o tipo

facial: o face média apresenta crescimento tanto no sentido horizontal como no

vertical. O face curta apresenta crescimento preponderantemente horizontal.

Já o face longa apresenta prevalência do crescimento vertical. Este indivíduo

poderá ter dificuldade no selamento labial. O crescimento excessivo do terço

inferior da face promove uma dificuldade no tecido mole em acompanhá-lo. É

comum que apresente mordida aberta anterior e respiração bucal. A língua se

encontra mais anteriorizada e no soalho bucal ou entre os dentes.

Tanto ortodontistas como fonoaudiólogos trabalham na cavidade oral do

indivíduo. Ela é o espaço limitado pelos lábios e bochechas anterior e

lateralmente, pelo palato acima e pelo assoalho abaixo. Dentro dos arcos

dentários está contida a língua, que é móvel e inserida no assoalho.

Consideramos de grande importância descrever a língua anatômica e

funcionalmente visto que o uso da Grade lingual e do Esporão é determinado por

ela.

Sicher ( 1991) nos fala que a língua é o mais ágil, versátil e competente

apêndice do corpo humano, sendo essencial às funções do Sistema

Estomatognático ( SEG ) e ao paladar.

Ela não possui base óssea interna. Sua massa muscular fornece sua

própria base esquelética. Seus movimentos partem de um “esqueleto

hidrostático”. Mantém seu volume constante apesar de variações bruscas na

forma.

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O tecido muscular é composto primeiramente por um líquido aquoso, e

portanto incompressivo ( propriedade física da água ) .

A musculatura intrínseca da língua é um arranjo de fibras musculares colocados

nos três planos do espaço: longitudinal, transverso e vertical. A atividade local

controlada das fibras acima, permite ondular, rodar, dobrar, enrolar, protruir e

retrair a língua enquanto seu volume é mantido o mesmo.

Finalmente a língua é presa ao osso hióide, que puxa essa massa para trás e para

frente na cavidade oral.

Douglas ( 1994 ) caracteriza muito bem a importância da língua no

posicionamento dentário:

O dente se posiciona entre dois grupos musculares ativos: a língua por um

lado e os músculos das bochechas e dos lábios por outro. A posição do dente

será estável se ambos os grupos estiverem em equilíbrio. Por outro lado, a forma

do arco dentário, que se mantém constante durante a vida, é devida ao suporte

estabilizador ósseo dependente do equilíbrio das forças musculares que agem

sobre o dente, de modo que a maioria das forças normais está dentro de uma

variação tolerada pelo osso ou contrabalançada por outras forças que atuam

contra os dentes. Pode-se perturbar este sistema de estabilização pela

interposição da língua, sucção digital ou aparelhagem ortodôntica que provoque

movimentos do dente e deformação do processo alveolar. Pode-se novamente

alcançar o equilíbrio através da nova estabilização das forças que agem sobre os

dentes.

Caberia , neste momento, escolher entre o uso do esporão ou da grade

lingual.

Moyers ( 1991 ) nos permite afirmar que os efeitos contínuos da postura

anormal da língua produzem mais mordidas abertas que as mais óbvias

interposições linguais. A postura adquirida da língua protruída geralmente é

resultado da faringite crônica, amigdalite ou outro distúrbio naso-respiratório, ou

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do hábito de sucção digital. Enquanto a causa estiver presente, a língua se coloca

para frente e qualquer posicionamento ou tratamento ortodôntico dos incisivos

pode ser instável. Por isso , a atuação de um otorrinolaringologista e do

fonoaudiólogo neste caso é essencial na retirada desta causa.

Ele sugere a eliminação do hábito e se persistir a protrusão, induzi-la a

mudar pelo uso de esporões.

Sabe-se que as pressões exercidas pela postura da língua e do lábios,

quando não participam funcionalmente, são mais significativas e atuantes no

desenvolvimento das deformidades oclusivas do que seus movimentos rápidos

realizados na mastigação, deglutição e fonação pela sua curta duração. Então, na

presença de má oclusão, a correção da postura da língua torna-se mais importante

do que a correção da interposição durante a deglutição.

O tamanho exagerado da língua em relação à arcada mandibular, faz com

que os incisivos recebam constantemente forças e sejam projetados para frente

dando origem à mordida aberta.

No passado, pensava-se que a língua ao realizar o movimento de deglutir

causava mordida aberta anterior, mas na verdade a língua que se projeta ao

deglutir é apenas uma adaptação `a mordida aberta do que a causa dela. Isso é

confirmado por Petrelli ( 1992 ) que observou existir uma relação morfológica

anormal nesse caso e , portanto, um fenômeno de adaptação.

Assim, só há melhora da projeção da língua quando a mordida já está

quase fechada. Ao contrário, fica difícil a automatização do posicionamento

correto da língua em ausência de movimento ou durante a fonação. Pode haver até

um controle da postura em situação voluntária, mas não há automatização do

padrão.

Sabendo que a língua tem a propriedade de ocupar um espaço limitado,

desde que a mordida esteja aberta, ela ocupará o espaço entre os dentes, Proffit (

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1995 ) nos alerta que a terapia miofuncional para a língua que faz pressão é

ineficaz e não é mais recomendada.

Seria então neste caso indicado o uso de um aparato mecânico.

Petrelli sugere a grade palatina como um meio eficaz e tradicional de

lembrar a língua do local onde ela deve se posicionar.

José Eymard Bicalho e Tarcísio Junqueira ( 1997 ) acreditam ser o

esporão lingual o melhor reeducador pelo seu próprio funcionamento de arco

reflexo1. Há elevação da ponta e posteriorização da língua mantendo a função.

Produz-se um reflexo mais adequado, revertendo o hábito deletério. O paciente

automatiza a postura correta da língua com mais rapidez, com conseqüente

fechamento, também mais rápido, da mordida.

Nelly Sanseverino ( 1996 ) critica as grades removíveis por não prenderem

a língua e permitir a sua retirada a qualquer momento. Reforça que, se a forma

está alterada, não adianta adaptar a função. E uma vez adaptada a forma, a

função deve adaptar-se ou podem haver recidivas. Ela utiliza o esporão de

Nakajima até o fechamento da mordida e encaminha para o trabalho funcional

caso o hábito persista. Têm a mesma conduta José Eymard Bicalho e Tarcísio

Junqueira.

As recidivas nos casos de mordida aberta, com o uso do esporão lingual,

são quase inexistentes. Quando ocorre, estão relacionadas ao tipo facial,

crescimento, à genética e aos pacientes que apresentam problemas

1 Na atividade reflexa, para ter uma resposta qualquer, precisa-se de uma série de eventos cujo conjuntodenomina-se arco reflexo. ( Douglas, R. - Tratado de fisiologia aplicada às ciências da saúde - 1994. )

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neuromotores. Estes necessitam de maior tempo de uso do esporão lingual,

acredita José Eymard Bicalho.

Frederico Tenti ( 1993 ) aponta o uso da grade lingual em aparelhos

removíveis como meio de impedir a sucção digital embora seja ineficiente na

limitação dos movimentos linguais.

Por aqui já pudemos perceber como as divergências entre os ortodontistas

ocorrem.

E a terapia miofuncinal?

É sabido que a intervenção fonoaudiológica obterá melhores resultados

quando a mordida já estiver fechada. Pelo que vimos, a língua tende a se projetar

em função do espaço vazio causado pela abertura dental, impedindo a

automatização do seu padrão postural correto.

O ideal é que se consiga estabelecer um diagnóstico correto dentro do que

se conhece teórica e praticamente levando-se em consideração as características

morfofuncionais do paciente, suas limitações e suas queixas, discutindo

interprofissionalmente qual a melhor terapêutica e assim traçar o plano de

tratamento ideal a cada paciente.

E, cada paciente, deve sempre compreender o percurso que será

realizado.

A conscientização é fundamental, sendo necessário que se utilize uma linguagem

com termos compreensíveis por ele. E esta linguagem deve estar em sintonia com

a do ortodontista.

Antes de tratar qualquer hábito, Moyers alerta sobre o papel de toda

musculatura no desenvolvimento normal da oclusão e de hábitos na etiologia da

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má oclusão. Conscientiza o paciente da nova forma de deglutir, transfere o controle

do novo padrão de deglutição ao subconsciente e reforça esse novo reflexo. Esse

reforço, sempre necessário, é feito através da colocação de afiados e pequenos

esporões em um arco lingual superior. O autor nos diz que o tratamento dos

problemas clínicos que têm seu lugar etiológico primário no sistema neuromuscular

e, portanto, na área de atuação fonoaudiológica, deve envolver o condicionamento

de reflexos para produzir condições funcionais mais favoráveis para o crescimento

esquelético crânio facial e o desenvolvimento da oclusão.

Nakajima ( 1985 ) aconselha bandar os caninos inferiores e inserir em um

arco lingual esporões, em forma de U, sem polir os cravos para não perder a

eficácia.

Discorda Petrelli, que considera os esporões aparelhos agressivos, sendo

um método obsoleto e preocupando-se com o emocional do paciente.

Utilizando o esporão lingual sobre os incisivos inferiores e superiores, Tenti

explica ao paciente que o aparelho não constitui uma punição, mas apenas um

recurso para lembrá-lo a manter a língua no palato durante a fonação e deglutição.

Ensina a deglutição correta alguns dias antes. Exercícios para corrigir a

deglutição, geralmente são descritos para serem realizados regularmente; como o

paciente em geral, não segue esta recomendação, aplica-se o esporão.

Marília Inês Figueiredo ( 1997 ), utiliza nos casos de mordida aberta com

interposição lingual, a grade no arco superior, assim como para a eliminação de

maus hábitos como sucção digital e chupeta.

Ela considera que a eficácia deste aparato é a mesma do esporão ( além

de ser esteticamente melhor e não “machucar” ) sendo colocada o mais cedo

possível, por volta dos cinco a seis anos, durante seis a oito meses, e além disso,

teria uma aceitação melhor pelos pais e pelos próprios pacientes.

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Nega recidivas em casos de maus hábitos habituais ( faz uso da grade ou de

qualquer outro aparato que impeça o hábito, como o quadrihélix ) , pois estes são

corrigidos principalmente em crianças. Diz ainda que a musculatura oral

geralmente se adequa na criança, dependente da função bucal. No caso do

respirador bucal é necessário restabelecer a função, A indicação para mioterapia

se limita ao fechamento da mordida com permanência da interposição lingual e/ou

alguma alteração na fala.

Tarcísio Junqueira e José Eymard Bicalho utilizam o esporão lingual no arco

inferior. Os prolongamentos pontiagudos não encostam nos incisivos para não

impedir a movimentação dos dentes e da boa higiene. Este aparelho é utilizado

nos casos de mordida aberta anterior por hábito inadequado da língua, uso de

chupeta ou sucção digital mais freqüentemente.

Junqueira utiliza ainda o esporão lingual em pacientes com mordida aberta lateral.

Ambos concordam que a idade ideal é o mais cedo possível, em torno dos quatro

ou cinco anos. Bicalho não vê contra-indicação para utilizar o esporão lingual em

criança, adulto ou adolescente e, até mesmo, em casos de deficiência mental.

Ressalta a colaboração do paciente.

Relatam ainda que a aceitação dos pacientes, geralmente, é positiva,

dependendo do emocional dos mesmos. Antes de colocar o esporão lingual há

uma orientação aos pais e pacientes sobre a conduta do uso do aparelho, como é

feito, para que é utilizado e seus benefícios. Sendo feita uma boa orientação o

aparato é bem aceito. Sua eficácia é excelente, acredita José Eymard Bicalho,

desde que bem indicado: bom diagnóstico, bom planejamento, bom uso. Sendo

este um aparato reeducador, a língua não produz mais seu efeito deletério.

O tempo de adaptação do aparelho é de uma semana. No início “espeta” a língua

forçando o paciente a retraí-la, promovendo seu direcionamento correto, elevando

sua ponta. Dessa forma há manutenção adequada das funções de fala e

deglutição, sendo este o objetivo do aparelho.

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Ele é mantido até que se feche a mordida, em tempo mínimo de seis meses. Após

o fechamento, tem-se a opção de retirá-lo ou não, de acordo com o andamento do

trabalho ortodôntico.

Os ortodontistas reforçam que as recidivas são reduzidas, salvo os casos já

relatados: tipo facial, genética, crescimento. Tarcísio Junqueira ao observá-las,

recoloca o esporão. O encaminhamento ao fonoaudiólogo ocorre após o

fechamento da mordida se o hábito persistir.

Justus ( 1976 ) afirma que o melhor método para o tratamento da mordida

aberta associada ao hábito de projeção lingual é o esporão lingual. Com a

colocação deste aparato, cria-se um novo ambiente bucal, a língua fica impedida

de tocar no esporão e nos dentes, consequentemente estes irrompem sem

problemas. Desta forma, ocorre uma modificação na alimentação sensorial do

cérebro permitindo uma nova resposta motora ( função e posição normal da língua

). Esta resposta pode ficar impressa no cérebro se os esporões ficarem por tempo

adequado, no mínimo um ano, evitando assim as recidivas.

Para ele, a terapia fonoaudiológica só funcionaria se houvesse mais

conhecimento por parte do profissional, colaboração do paciente e dos pais na

realização dos exercícios diários e principalmente se não fosse tão difícil

modificar voluntariamente uma atividade reflexa fundamental, como é o caso da

deglutição.

Considera como contra indicação a imaturidade do paciente para

compreender o sistema do aparato ( menos de quatro anos ) e não estiver

motivado a eliminar o hábito. Não é indicado para pacientes que estejam

passando por problemas emocionais, que se encontrem com inflamação aguda de

amígdalas e adenóide, em tratamento de fala e/ou linguagem ( recomenda-se que

se termine o programa ou pedir que cancele e retorne após a retirada do esporão

) e portadores de macroglossia.

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Por muito tempo a língua levou a culpa de abrir e manter aberta uma

mordida. E os fonoaudiólogos se esforçavam para retirá-la da posição interdental

e da sua projeção durante a fala e deglutição. Alguns casos se resolviam, outros

não.

Se torna cada vez mais clara a definição de diagnósticos e a obtenção de

resultados rápidos e melhores, principalmente quando se trata de problemas

relacionados à oclusão dentária e musculatura oro-facial os quais só serão

solucionados quando os profissionais afins perceberem a importância de escutar

e questionar, adquirindo conhecimentos atualizados de áreas correlatas.

De acordo com o que ouvimos, a grade , para Proffit, funciona como uma

ajuda ao paciente e é um aparato efetivo em 85% a 90% dos casos em crianças,

se for fixa, pois de pende da colaboração delas. Concorda com ele, Petrelli, da

linha tradicional dizendo que a grade lembra o paciente do local onde a língua

deve se posicionar. Assim como eles, trabalha com este aparelho, e com sucesso,

a ortodontista Marília Inês Figueiredo.

Já Tenti diz que a grade impede a sucção digital, mas é ineficiente na limitação

dos movimentos linguais.

O esporão é considerado punitivo por alguns, mas Nelly Sanseverino ,

Tarcísio Junqueira e José Eymard Bicalho o utilizam com igual ou melhor sucesso

à grade. Nelly critica o uso das grades, pois elas não prenderiam a língua

permitindo a sua retirada a qualquer momento. Funcionando como um arco reflexo

o esporão seria na verdade um reeducador, sendo mais eficaz, mais rápido no

fechamento da mordida e usado por menos tempo que a grade ( T. Junqueira ).

As divergências existem e sempre existirão.

A escolha pelo melhor aparato e terapia dependerá da opção de cada

profissional para uma BOA indicação, seja para o uso da GRADE ou do

ESPORÃO, variando sempre o caso específico de cada paciente.

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Cabe à nós, fonoaudiólogos, termos conhecimentos sobre o que são estes

aparatos e seus objetivos para discutirmos cada caso com o ortodontista, e em

equipe decidirmos o que será o ideal para o paciente, deixando a TERAPIA

MIOFUNCIONAL, quando necessária, para depois do fechamento da mordida.

Certamente desta forma, ambos os tratamentos terão sucesso.

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Bibliografia

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1991 - Anatomia Oral. S.P., Artes Médicas;

13- Tenti, Frederico v.

1993 - Atlas de Aparelhos Ortodônticos Fixos e Removíveis. S.P.,

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