RESUMO

A Granulomatose de Wegener (GW) é uma vasculite sistêmica que acometepequenas e médias artérias, arteríolas e vênulas, envolvendo primariamente otrato respiratório e os rins. Apresenta elevada mortalidade se não tiver trata-mento precoce. Este relato descreve caso de GW que se manifestou porhemorragia digestiva baixa e insuficiência renal aguda (glomerulonefritecrescêntica pauci-imune), necessitando de tratamento dialítico. Na evolução,associou-se hemorragia pulmonar, e foi constatado ANCAc positivo. Apresen-tou resposta favorável ao tratamento com glicocorticóides e ciclofosfamida. Opresente relato refere-se a um caso de vasculite pouco prevalente (1:30.000),com apresentação atípica e boa resposta ao tratamento clínico. (J Bras Nefrol2004;26(3): 170-174)

Descritores: Granulomatose de Wegener. Vasculite. Hemorragia digestiva.

ABSTRACT

Wegener’s Granulomatosis: Atypical Presentation WithLow Digestive Hemorrhage.

Wegener’s granulomatosis (WG) is a systemic vasculitis that affects small and medi -um arteries, arterioles and venules, involving primarily the respiratory tract and kid -neys. If untreated, this vasculitis presents a mortality rate of 90% within 2 years. Thisreport describes a WG case presenting as gastrointestinal bleeding and rapidly pro -gressive renal failure (pauci-immune crescentic glomerulonephritis) requiring dialy -sis. Subsequently, pulmonary hemorrhage and a positive c-ANCA were detected.Clinical remission was achieved by glicocorticoids and cyclophosphamide treatment.This report is about a rare vasculitis (1:30,000), with atypical presentation and goodresponse to immunosuppressive therapy. (J Bras Nefrol 2004;26(3): 1 7 0 - 1 7 4)

Keywords: Wegener’s granulomatosis. Vasculitis. Gastrointestinal bleeding.

INTRODUÇÃO

A Granulomatose de Wegener (GW) consiste em uma vasculite sistêmi-ca de médias e pequenas artérias, vênulas, arteríolas e ocasionalmente grandesartérias1,2.Trata-se de uma patologia de causa desconhecida, descrita pelaprimeira vez em 19543. Nos Estados Unidos, a freqüência da doença é de1:30.000. Costuma apresentar-se em torno da quarta e quinta décadas de vida,afetando predominantemente brancos (97%), sem distinção entre os sexos4.

As manifestações clínicas mais comuns envolvem as vias aéreas superi-ores e inferiores e os rins. Ocorre acometimento renal em 80% dos casos, cau-sando glomerulonefrite necrotizante com ou sem formação de crescentes e compouco ou nenhum depósito imune (pauci-imune). O achado de granuloma é raro.As manifestações clínicas mais freqüentes são hematúria, proteinúria e insufi-ciência renal, a qual pode assumir uma evolução rapidamente progressiva.

Granulomatose de Wegener: Apresentação AtípicaCom Hemorragia Digestiva Baixa

Lorenzet ICCarpena ABPFilho CSTubone TQBohlke M

Hospital Santa Casa deMisericórdia de Pelotas eUniversidade Católica dePelotas, RS.

Recebido em 23/04/2004Aprovado em 13/08/2004

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Acometimento cutâneo ocorre em 50% dos casossob a forma de pápulas, vesículas, púrpura palpável,úlceras ou nódulos subcutâneos5. Também pode haveracometimentos cardíaco, osteomuscular, neurológico1,6 e,mais raramente, envolvimento do trato gastrintestinal,com hemorragias digestivas alta e baixa7,8.

O prognóstico da GW era bastante desfavorávelantes do advento da terapia com citotóxicos; atualmente,os resultados terapêuticos são bastante animadores se otratamento for instituído precocemente.

Descreve-se caso de paciente com apresentaçãoatípica de quadro grave de GW e com boa resposta te-rapêutica, salientando a importância de incluir as vas-culites, em geral, e a GW, em particular, no espectro dodiagnóstico diferencial em pacientes com quadros clíni-cos sistêmicos de caráter inespecífico.

RELATO DO CASO

Paciente feminina, 53 anos, branca, iniciou comquadro de fraqueza muscular, mal estar geral, adi-namia, dor muscular e osteoarticular em janeiro de2002. Buscou auxílio médico por diversas vezes, semesclarecimento diagnóstico. Foi tratada com antiinfla-matórios não esteróides, sem melhora dos sintomas.Apresentou perda ponderal de 10kg em cinco meses.

Em maio de 2002, evoluiu com piora dos sin-tomas, apresentando náuseas, vômitos, oligúria eenterorragia maciça, sendo admitida ao hospital. Vintee quatro horas após a internação, a paciente apresenta-va-se urêmica, confusa, com agitação psico-motora ehiperpotassemia. Foi introduzido cateter de duplo-lúmen em jugular e submetida à hemodiálise.

Persistindo com hemorragia digestiva baixa, foitransferida para a Unidade de Tratamento Intensivo(UTI) com instabilidade hemodinâmica, permanecendo

em anúria. Ao exame físico, apresentava-se hipotensa,desorientada, dispnéica, acianótica, afebril e hipocora-da, com lesões cutâneas purpúricas em membros infe-riores. A ausculta cardíaca evidenciava ritmo irregularcom bulhas hipofonéticas e freqüência cardíaca de147bpm; estertores crepitantes bilaterais à auscultapulmonar; ao exame abdominal, ruídos hidroaéreospresentes, com dor difusa à palpação profunda; extre-midades edemaciadas, com pulsos palpáveis.

O hemograma mostrava leucocitose e plaque-topenia, e o exame de urina tipo I revelava hematúria.Foi submetida à colonoscopia 24 horas após a inter-nação na UTI, a qual revelou sangramento difuso emtoda extensão do cólon, sem lesão estrutural detectá-vel. Não foi realizada biópsia intestinal. Raio-X detórax feito no mesmo dia mostrava acentuação datrama broncovascular e imagem nodular no 1/3 inferi-or do pulmão direito, de contornos irregulares, com-patível com hemorragia. No dia seguinte, foi submeti-da à tomografia computadorizada do tórax, quemostrou áreas de consolidação alveolar nas regiõescórtico-medulares bilateralmente, predominante àdireita (figura 1).

A paciente permaneceu em anúria, mantendo-seem tratamento hemodialítico. Em função da suspeitadiagnóstica de vasculite e à gravidade do quadro, cole-tou-se sangue para pesquisa de ANCA e FAN e institui-se pulsoterapia endovenosa de metilprednisolona 1g portrês dias consecutivos, obtendo-se remissão da enteror-ragia e aumento discreto da diurese. Uma semana apósa pulsoterapia, a radiografia do tórax mostrou campospulmonares de transparência satisfatória com desa-parecimento das lesões compatíveis com hemorragia. Oresultado da pesquisa para ANCAc foi positivo 1:40.

A paciente foi submetida à punção biópsia renalpercutânea 13 dias após a internação, com obtenção defragmento composto por seis glomérulos, sendo três

Figura 1. Tomografia computadorizada de tórax.

Granulomatose de Wegener: Apresentação AtípicaCom Hemorragia Digestiva Baixa

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globalmente esclerosados e com crescentes fibrosos eos demais de aspecto normal (figura 2). Foi evidencia-da, também, nefrite túbulo-intersticial aguda modera-da. A imunofluorescência foi positiva para IgM (++),padrão granular no mesângio glomerular, com ausênciade depósitos de IgG, IgA, C3, C1q e fibrinogênio. Apaciente permanecia em tratamento dialítico.

Iniciou-se tratamento com prednisona 60mg aodia e ciclofosfamida 2mg/Kg/dia, com redução pro-gressiva da prednisona e manutenção da ciclofosfami-da por seis meses, com redução da dose até 1mg/Kg/diano final do tratamento, em função de leucopenia. Apaciente recuperou progressivamente função renal,deixando o tratamento dialítico em janeiro de 2003,mantendo-se com DCE em torno de 20mL/min.

Cerca de três meses após a suspensão do citotóxico,passou a apresentar emagrecimento, vômitos, inapetência,adinamia e episódios de febre até 38°C. Após afastar-se apossibilidade de um processo infeccioso, foi instituídaprednisona 20mg ao dia, com remissão do quadro febril em48h. Desde então, a paciente permanece assintomática, semmanifestações clínicas de atividade da doença e comdosagens seriadas de ANCAc persistentemente negativas,embora com déficit moderado de função renal.

DISCUSSÃO

A granulomatose de Wegener apresenta-se, clas-sicamente, através da tríade de granulomas em trato

respiratório superior e inferior associados a glomeru-lonefrite necrotizante segmentar e focal. O acometi-mento do trato digestivo com enterorragia é raro, compoucos casos descritos7 , 8; em nenhum dos casos pre-viamente relatados a hemorragia digestiva foi mani-festação precoce, constituindo-se, na maioria dasvezes, manifestação tardia e letal.

Os sintomas de apresentação mais comuns naGW incluem rinorréia, úlceras orais, poliartralgias,mialgias e dor sinusal1. No presente caso, as manifes-tações iniciais da doença foram perda de peso, artral-gias e mialgias; o caráter inespecífico destes sintomasfoi responsável, provavelmente, pelo retardo de cincomeses no diagnóstico, permitindo o desenvolvimentode complicações potencialmente fatais antes da insti-tuição do tratamento adequado. Diagnósticos esta-belecidos tardiamente, em vigência de complicaçõesgraves da doença, são freqüentemente relatados emcasos de GW9.

O diagnóstico de granulomatose de Wegener ésugerido através de achados clínicos, laboratoriais eda presença de anticorpos anticitoplasma de neutrófi-los (ANCA), em 85% dos casos direcionados contra aproteinase 3 (ANCAc)8.

O Colégio Americano de Reumatologia, em1990, estipulou quatro critérios, sendo necessária apresença de dois ou mais destes critérios para o diag-nóstico de GW: a) processo inflamatório da mucosaoral ou nasal; b) imagem radiográfica pulmonar anor-mal, apresentando nódulos, infiltrados ou cavitações;

Figura 2. Biopsia renal, MO coloração HE.

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c) sedimento urinário com hematúria ou cilindroshemáticos; d) vasculite granulomatosa demonstrada embiópsia. Cabe ressaltar que estes critérios foram cria-dos antes do advento do teste ANCA.

Na última década, foi reconhecida a forte asso-ciação desta patologia com o ANCA. A sensibilidadedo ANCAc varia de acordo com a extensão da doença(90% na forma generalizada, 75% na limitada)1 0, sev-eridade e atividade da patologia (40% na doença emremissão, 90% na fase ativa)1.

Na ausência de sintomas clínicos clássicos,torna-se necessária evidência histológica para confir-mar o diagnóstico. Entretanto, em pacientes comsinusites, infiltrados e/ou nódulos pulmonares eglomerulonefrite com sedimento urinário com hemá-cias ou cilindros hemáticos, um ANCAc positivo temum valor preditivo positivo de 98% para GW.

Preconiza-se que a terapêutica para GW sejainstituída somente após confirmação histológica dadoença, em função da elevada toxicidade dos medica-mentos utilizados. No entanto, em situações com riscode vida imediato e elevado grau de suspeita clínica,recomenda-se tratamento imediato. A paciente emquestão recebeu pulsoterapia com metilprednisolonaantes do resultado do ANCA estar disponível ou dabiopsia renal ser realizada; a resposta ao corti-costeróide endovenoso foi marcante, com pronta res-olução da enterorragia.

A GW não tratada encerra um mau prognóstico,com 90% de mortalidade em dois anos1. Com o uso deterapia citotóxica, obtêm-se taxas de sobrevida em oitoanos de cerca de 80%1. Até 90% dos pacientes respon-dem à ciclofosfamida, embora muitas vezes per-maneçam lesões residuais mesmo após a remissão dadoença. A recuperação da dependência da diálise écomum: 55 a 90% dos pacientes recuperam funçãorenal e 40 a 70% permanecem sem tratamento dialíticopor três anos ou mais1 1. No presente caso, a histologiarenal evidenciou 50% dos glomérulos esclerosados;apesar destas lesões cicatriciais irreversíveis, apaciente pôde deixar o tratamento dialítico e encontra-se, atualmente, há quinze meses sem necessidade dediálise, embora com importante déficit de função renal.

A ocorrência de recidivas é mais freqüente noprimeiro ano após a interrupção do tratamento comcitotóxicos, período em que se recomenda monitoriza-ção cuidadosa do paciente e pesquisas mensais deANCA; a positivação do ANCA desacompanhada desinais e sintomas de atividade da doença não autoriza are-introdução da imunossupressão, mas serve comosinal de alerta para a possibilidade de recidiva. Existemalguns relatos de que a taxa de recidiva cai substancial-

mente com o tratamento dialítico. A paciente emquestão apresentou um episódio de provável reativaçãoda doença, que ocorreu três meses após a suspensão docitotóxico e dois meses após a interrupção do tratamen-to dialítico. A recidiva foi leve e com pronta resposta adoses baixas de corticóide, administrado somente apósa possibilidade de infecção ter sido afastada.

Este caso ilustra a importância de considerar avasculite no diagnóstico diferencial de pacientes comdoença sistêmica. As manifestações clínicas das vas-culites de pequenos vasos são extremamente variadasporque são influenciadas pelos sítios de envolvimento eatividade da doença. A pesquisa de ANCA é muito sen-sível na detecção de vasculite pauci-imune, e deve serrealizada em todo paciente com sintomas sistêmicosinespecíficos, especialmente se acompanhados de man-ifestações respiratórias ou renais inexplicadas. Cabesalientar, no entanto, que, se as manifestações típicas deGW não estiverem presentes, a especificidade doANCA será significativamente reduzida e a presença deum resultado positivo deverá ser tomada com a devidareserva, alertando o médico para a possibilidade dadoença, mas não substituindo a confirmação histológi-ca. O diagnóstico precoce permite que o tratamentoapropriado seja iniciado antes do desenvolvimento decomplicações sérias e potencialmente fatais.

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