GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

22
CARCINOMA GÁSTRICO Coordenação: ANTÓNIO BERNARDES

Transcript of GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

Page 1: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

CARCINOMAGÁSTRICO

Coordenação:

ANTÓNIO BERNARDES

António BernardesEspecialista em Cirurgia Geral com o grau de Consultor do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE, onde é Coordenador da Unidade de Cirurgia Esofagogástrica e do Centro de Referência de Oncologia de Adultos – Cancro do Esófago; Professor Associado com Agregação da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

CARCINOMAGÁSTRICO

O carcinoma gástrico continua a afetar inúmeros doentes em todo o mundo, sendo causa de uma taxa de morta-lidade elevada, apesar dos avanços tecnológicos de

diagnóstico e de tratamento, das incontáveis publicações cientí�cas, reuniões, congressos e das normas de orientação

publicadas. Ainda assim, muitos doentes continuam a ser diagnosticados em fases de tal forma avançadas, que a sobrevi-

vência é muito baixa e com má qualidade de vida. Além disso, persistem controvérsias e falta de consenso em vários aspetos

relacionados com o tratamento da doença.

Os autores acreditam que este livro pode contribuir para enriquecer os conhecimentos acerca desta patologia e, acima de tudo, melhorar o diag-

nóstico e o tratamento de uma doença que tem impacto tão negativo na sobrevivência e na qualidade de vida dos doentes.

Este livro é composto por 11 capítulos e diversos subcapítulos, redigidos por especialistas de várias áreas da Medicina, o que evidencia a necessidade de avaliar e tratar cada doente em contexto multidisciplinar. São abordados, de forma sequencial, conceitos essenciais sobre: anatomia cirúrgica, epidemiologia, etiopatogenia, modos de disse-minação tumoral, condições e lesões pré-cancerosas, anatomia patológica, fatores de prognóstico, alterações moleculares, como fazer o diagnóstico e o estadiamento, as diversas opções de tratamento e as complicações eventuais da gastrectomia.

A obra Carcinoma Gástrico faz, assim, uma revisão objetiva do tema, apresen-tando o estado atual dos conhecimentos e indo ao encontro do interesse dos pro�ssionais de saúde de diferentes áreas e estudantes.

CA

RC

INO

MA

ST

RIC

OA

NT

ÓN

IO B

ER

NA

RD

ES

16,5 mm

ISBN 978-989-752-582-7

ww

w.lid

el.p

t

9 789897 525827

15,5 x 23,5 cm 15,5 x 23,5 cm

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Page 2: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

Lidel – edições técnicas, lda.www.lidel.pt

CARCINOMA GÁSTRICO

Coordenação:António Bernardes

Page 3: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

Reservados todos os direitos. Esta publicação não pode ser reproduzida, nem transmitida, no todo ou em parte, por qual-quer processo eletrónico, mecânico, fotocópia, digitalização, gravação, sistema de armazenamento e disponibilização de informação, sítio Web, blogue ou outros, sem prévia autorização escrita da Editora, exceto o permitido pelo CDADC, em termos de cópia privada pela AGECOP – Associação para a Gestão através do pagamento das respetivas taxas.

Edição E distribuição

Lidel – Edições Técnicas, Lda.Rua D. Estefânia, 183, r/c Dto – 1049-057 LisboaTel.: +351 213 511 [email protected] de edição: [email protected]

Livraria

Av. Praia da Vitória, 14 A – 1000-247 LisboaTel.: +351 213 511 [email protected]

Copyright © 2021, Lidel – Edições Técnicas, Lda.ISBN edição impressa: 978-989-752-582-71.ª edição impressa: janeiro de 2021

Paginação: Carlos MendesImpressão e acabamento: Tipografia Lousanense, Lda. – LousãDep. Legal: n.º 478595/21

Capa: José Manuel ReisImagem da capa: A partir de © David A. Litman, © Crystal Light, © Jojo

Todos os nossos livros passam por um rigoroso controlo de qualidade, no entanto aconselhamos a consulta periódica do nosso site (www.lidel.pt) para fazer o download de eventuais correções.

Não nos responsabilizamos por desatualizações das hiperligações presentes nesta obra, que foram verificadas à data de publicação da mesma.

Os nomes comerciais referenciados neste livro têm patente registada.

Page 4: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

© L

idel

– E

diçõ

es T

écni

cas

Índice

Autores .............................................................................................................................................. VII

Prefácio ............................................................................................................................................. XJosé Guilherme Tralhão

Introdução ....................................................................................................................................... XIAntónio Bernardes

Siglas, Abreviaturas e Acrónimos............................................................................................ XII

1. Estômago: Anatomia Cirúrgica .................................................................................. 1António Bernardes

2. Epidemiologia, Etiopatogenia e Modos de Disseminação Tumoral ............ 15Pedro Narra de Figueiredo

3. Condições e Lesões Pré-cancerosas ........................................................................ 19Jorge Maciel

4. Anatomia Patológica, Classificação, Biomarcadores e Fatores de Prognóstico ....................................................................................................................... 29Vítor Sousa, Rui Gonçalinho Almeida

5. Alterações Moleculares com Interesse para a Clínica ....................................... 41Lúcio Lara Santos

6. Diagnóstico e Estadiamento do Carcinoma Gástrico

6.1 Endoscopia digestiva alta ................................................................................... 55Carlos Gregório

6.2 Ecoendoscopia ........................................................................................................ 57Nuno Almeida

6.3 Tomografia computorizada e ressonância magnética ............................ 65Luís Curvo Semedo

6.4 Tomografia por emissão de positrões ........................................................... 75Rui A. Ferreira

6.5 Laparoscopia de estadiamento ........................................................................ 82Mónica Martins

7. Cancro Gástrico Precoce

7.1 Definição e indicações terapêuticas ............................................................... 91Pedro Amaro, Elisa Gravito-Soares

Page 5: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

VI Carcinoma Gástrico

7.2 Tratamento

7.2.1 Ressecção endoscópica: modalidades e técnicas ......................... 103Elisa Gravito-Soares, Pedro Amaro

7.2.2 Gastrectomia: quando e em que extensão? ................................... 115José Barbosa

8. Cancro Gástrico Invasivo

8.1 Definição, indicações e opções terapêuticas .............................................. 123António Bernardes

8.2 Tratamento médico: modalidades e indicações para quimioterapia e radioterapia

8.2.1 Quimioterapia ............................................................................................. 126Anabela G. Barros

8.2.2 Radioterapia ................................................................................................ 130Inês Nobre-Góis

8.3 Tratamento cirúrgico

8.3.1 Gastrectomia subtotal ............................................................................. 137André Lázaro

8.3.2 Gastrectomia total .................................................................................... 146João Rebelo Almeida

9. Cancro Gástrico Metastizado

9.1 Tratamento médico: modalidades e indicações para quimioterapia e radioterapia

9.1.1 Quimioterapia ............................................................................................. 161Anabela G. Barros

9.1.2 Radioterapia ................................................................................................ 167Inês Nobre-Góis

9.2 Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica ............................................... 174Manuel Fernandes

9.3 Tratamento cirúrgico paliativo .......................................................................... 186José Carlos Campos

10. Cancro Gástrico no Idoso: Tratamento ................................................................... 191Carlos Luz Correia

11. Complicações da Gastrectomia por Cancro.......................................................... 203Filipe de Castro e Borges, Paulo Matos da Costa

Índice Remissivo ............................................................................................................................ 213

Page 6: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

© L

idel

– E

diçõ

es T

écni

cas

Autores

Coordenador/AutorAntónio BernardesEspecialista em Cirurgia Geral com o grau de Consultor do Centro Hospitalar e Univer-sitário de Coimbra, EPE, onde é Coordenador da Unidade de Cirurgia Esofagogástrica e do Centro de Referência de Oncologia de Adultos – Cancro do Esófago; Professor Associado com Agregação da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

AutoresAnabela G. BarrosAssistente Hospitalar Graduada de Oncologia Médica e Medicina Interna do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE, onde é Diretora do Serviço de Oncologia.

André LázaroAssistente Hospitalar de Cirurgia Geral do Centro Hospitalar e Universitário de Coim-bra, EPE; Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade de Coim-bra.

Carlos Gregório Assistente Hospitalar Graduado de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universi-tário de Coimbra, EPE.

Carlos Luz CorreiaAssistente Hospitalar Graduado de Cirurgia Geral do Hospital Garcia de Orta, EPE, onde é Coordenador do Programa de Formação Específica do Serviço de Cirurgia Ge-ral e da equipa de Patologia Esofagogástrica e Chefe de Equipa de Urgência; Cirurgião do Grupo Lusíadas Lisboa.

Elisa Gravito-SoaresAssistente Hospitalar de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Filipe de Castro e BorgesInterno de Formação Específica em Cirurgia Geral do Hospital Garcia de Orta, EPE; Assistente Livre de Cirurgia I da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

Page 7: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

VIII Carcinoma Gástrico

Inês Nobre-GóisMédica Especialista em Radioncologia do Serviço de Radioterapia do Centro Hospi-talar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada da Unidade Curricular de Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

João Rebelo AlmeidaEspecialista em Cirurgia Geral com grau de Consultor do Centro Hospitalar e Univer-sitário de Coimbra, EPE.

Jorge MacielAssistente Graduado Sénior de Cirurgia Geral; Professor Catedrático da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Fernando Pessoa.

José Barbosa Coordenador da Unidade de Cirurgia Esofagogástrica do Serviço de Cirurgia Geral e Coordenador do Centro de Referência de Oncologia de Adultos do Cancro do Esófago do Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE; Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Coordenador do Capítulo de Cirur-gia Esofagogástrica da Sociedade Portuguesa de Cirurgia.

José Carlos CamposAssistente Hospitalar Graduado com grau de Consultor em Cirurgia Geral do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Lúcio Lara SantosAssistente Graduado de Cirurgia Geral do Departamento de Oncologia Cirúrgica e Coordenador do Grupo de Patologia e Terapêutica Experimental do Instituto Portu-guês de Oncologia – Porto; Professor de Oncologia Cirúrgica com Agregação do Insti-tuto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto e da Universidade Fernando Pessoa.

Luís Curvo SemedoAssistente Graduado de Radiologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Auxiliar da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Inves-tigador do Coimbra Institute for Biomedical Imaging and Translational Research.

Manuel FernandesAssistente Hospitalar Graduado com grau de Consultor em Cirurgia Geral com Di-ferenciação em Cirurgia Oncológica do Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, EPE.

Page 8: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

Autores IX©

Lid

el –

Edi

ções

Téc

nica

s

Mónica MartinsAssistente de Cirurgia Geral com grau de Consultora do Serviço de Cirurgia Geral do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Nuno AlmeidaAssistente Hospitalar Graduado de Gastrenterologia do Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Auxiliar Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Paulo Matos da CostaChefe de Serviço de Cirurgia Geral; Diretor de Serviço de Cirurgia do Hospital Garcia de Orta, EPE; Professor Catedrático de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Univer-sidade de Lisboa.

Pedro AmaroAssistente Hospitalar Graduado de Gastrenterologia com grau de Consultor do Servi-ço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Pedro Narra de FigueiredoAssistente Graduado de Gastrenterologia; Diretor do Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Associado com Agrega-ção da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Rui A. FerreiraAssistente Hospitalar de Medicina Nuclear do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Rui Gonçalinho AlmeidaInterno do 5.º Ano de Formação Específica em Anatomia Patológica do Serviço de Anatomia Patológica do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Assistente Convidado de Anatomia Patológica I e II da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Vítor SousaAssistente Graduado de Anatomia Patológica do Serviço de Anatomia Patológica do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Auxiliar de Anatomia Patológica do Instituto de Anatomia Patológica e Patologia Molecular da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Page 9: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

Prefácio

Foi com muita satisfação que aceitei o convite de prefaciar esta magnífica obra coor-denada pelo Professor Doutor António Bernardes: Carcinoma Gástrico.

Esta obra é, sem dúvida, um manual muito atualizado sobre uma entidade nosológica muito frequente entre nós: o carcinoma gástrico. Neste texto, encontramos novos conceitos da anatomia cirúrgica, da biologia molecular, das lesões pré-cancerosas, da epidemiologia alterada ou do tratamento cirúrgico e do tratamento da doença me-tastática, entre outros – espelho do novo paradigma do tratamento multidisciplinar do carcinoma gástrico, que se reflete num tratamento mais exigente, numa melhor sobrevivência e na qualidade de vida dos doentes que padecem desta doença.

A seleção dos diversos temas está sempre orientada pelas excecionais qualidades di-dáticas e de exposição e pela grande experiência pessoal do coordenador deste livro, responsável pela Unidade de Tratamento da Patologia Esofagogástrica do Serviço de Cirurgia e coordenador do Centro de Referência do Cancro de Esófago do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

O Professor Doutor António Bernardes plasma neste livro uma enorme quantidade de conhecimentos que, graças aos seus autores, permitirá, a toda a comunidade médica e aos alunos dos mestrados de Medicina, aperfeiçoarem e atualizarem os seus conhe-cimentos sobre o carcinoma gástrico e, desta forma, tratar melhor os nossos doentes.

Por tudo isto, recomendo a sua leitura e estou muito honrado por prefaciar esta obra.

Ao Professor Doutor António Bernardes e a todos os autores, o meu muito obrigado.

José Guilherme TralhãoProfessor Catedrático da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Diretor do Serviço de Cirurgia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE

Page 10: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

© L

idel

– E

diçõ

es T

écni

cas

Introdução

O carcinoma gástrico continua a ser responsável por mortalidade relativamente ele-vada, não obstante os inúmeros estudos epidemiológicos, laboratoriais e clínicos já realizados em todo o mundo e os recentes e excelentes avanços tecnológicos de diagnóstico e de tratamento.

Na etiologia deste cancro, conhecem-se alguns fatores favorecedores, condições pa-tológicas pré-cancerosas, síndromes predisponentes, fatores genéticos influenciado-res e algumas populações com risco acrescido.

A clínica de apresentação não é específica e peca por tardia, já que acompanha, na maior parte dos casos, as formas muito evoluídas da doença, tal como se verifica entre nós. Os tumores precoces que oferecem o melhor prognóstico são, geralmente, assintomáticos, progredindo, por isso, indetetáveis. Na prática, a ausência de uma política de rastreio sistemático, nomeadamente endoscópico, continua a inviabilizar a possibilidade de deteção e de tratamento precoces, com o consequente aumento da taxa de mortalidade.

No entanto, esta doença tão agressiva, que diminui drasticamente a vida e a sua qua-lidade, tem sido, nos últimos anos, confrontada com novas e eficazes armas terapêu-ticas, que vão desde a quimioterapia e/ou a radioterapia à ressecção endoscópica e à intervenção cirúrgica por via celioscópica (vulgo laparoscópica). A operação continua a ser o único meio de cura, desde que remova completamente o tumor com margens amplas e livres, acompanhada de linfadenectomia anatómica e cientificamente corre-tas. Mas estes imperativos conseguem, hoje, obter-se com menor morbilidade, tempo de convalescença mais curto e maior conforto para o doente, graças à intervenção por via minimamente invasiva.

Não obstante todos esses avanços, e por melhor que seja a experiência dos profissio-nais, a morbilidade gerada pelos tratamentos médicos, endoscópicos e cirúrgicos é uma realidade, que, além disso é imprevisível, de frequência não negligenciável e, por vezes, de resolução extremamente difícil. Por isso, em muitas circunstâncias, é mais difícil decidir e saber resolver as complicações do que realizar uma gastrectomia para excisar um tumor.

Nesta luta desigual contra o cancro gástrico, é preciso continuar a: procurar aumen-tar o seu índice de suspeição; garantir um diagnóstico precoce, agilizando os meios complementares; realizar o estadiamento eficaz e atempado; decidir qual é o tipo de tratamento mais adequado e individualizado em reuniões multidisciplinares; e dotar os hospitais de meios técnicos e equipas médico-cirúrgicas e de enfermagem dedi-cadas, disponíveis e motivadas (porque o carcinoma gástrico e as suas complicações não escolhem dias nem horas).

António BernardesCoordenador

Page 11: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

34 Carcinoma Gástrico

Estadiamento e graduação

Atualmente, o estadiamento do carcinoma gástrico é realizado de acordo com a oitava edição do AJCC Cancer Staging Manual, publicado em 2017 e que se ba-seia em informações recolhidas de mais de 25 000 doentes com adenocarcinoma gástrico[25].

O sistema de estadiamento do American Joint Committee on Cancer (AJCC) resul-ta da avaliação segundo o sistema TNM (Tabelas 4.2 e 4.3), em que o T é referente ao tumor primário, o N refere-se ao estado dos gânglios linfáticos regionais e o M reporta à presença ou à ausência de metastização à distância[25].

Categoria TTX Não é possível a avaliação do tumor primário

T0 Sem evidência de tumor primário

T1a Invasão da lâmina própria ou da muscular da mucosa

T1b Invasão da submucosa

T2 Invasão da muscular própria

T3 Invasão da subserosa

T4a Invasão da serosa (peritoneu visceral)

T4b Invasão de estruturas/órgãos adjacentes

Categoria NNX Não é possível a avaliação de gânglios linfáticos regionais

N0 Ausência de metastização ganglionar

N1 Metástases em um ou dois gânglios linfáticos

N2 Metástases em três a seis gânglios linfáticos

N3a Metástases em sete a 15 gânglios linfáticos

N3b Metástases em 16 ou mais gânglios linfáticos

Categoria MM0 Ausência de metástases à distância

M1 Presença de metástases à distância

Tabela 4.2 – Classificação TNM (Adaptado de Amin, et al., 2017[25]).

Na oitava edição do AJCC Cancer Staging Manual são contemplados três sistemas de classificação algo distintos: cTNM; pTNM; e ypTNM[25]. O sistema cTNM é re-ferente ao estadiamento clínico, sendo unicamente aplicado antes da realização de terapêutica, enquanto o pTNM se refere ao estadiamento anatomopatoló-gico pós-cirúgico. A classificação pTNM contitui o fator prognóstico isolado de maior importância, não sendo sobreponível ao estadiamento clínico, na medida em que estes critérios não foram validados com esse intuito[25]. O sistema ypTNM

Page 12: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

Diagnóstico e Estadiamento do Carcinoma Gástrico 75©

Lid

el –

Edi

ções

Téc

nica

s

Yajima K, Kanda T, et al. Clinical and diagnostic significance of preoperative computed tomography findings of ascites in patients with advanced gastric cancer. The American Journal of Surgery. 2006; 192: 185-90.

6.4 TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE POSITRÕESRui A. Ferreira

Introdução

A tomografia por emissão de positrões-tomografia computorizada (PET-TC) com 18-fluoro-2-deoxi-D-glicose ([18F]-FDG) é uma técnica que tira partido da maior captação e utilização de glicose pelas células neoplásicas, combinando informa-ção funcional e anatómica que permite o diagnóstico, estadiamento e avaliação da resposta à terapêutica em tumores. A PET-TC com [18F]-FDG é utilizada rotinei-ramente em Oncologia.

O estadiamento do carcinoma gástrico baseia-se na biópsia por via endoscópica, na TC, na ecoendoscopia e na laparoscopia de estadiamento (LE), nos casos que apresentam doença locorregional. A utilidade da PET-TC no algoritmo de estadia-mento pré-operatório do carcinoma gástrico não é clara e tem sido debatida, em grande medida pela sua relativa baixa sensibilidade na deteção da lesão primitiva.

Estadiamento da lesão primitiva (T)

Como referido anteriormente, a sensibilidade da PET-TC com [18F]-FDG na de-teção do tumor primário é relativamente baixa e bastante variável, tendo sido reportados valores de sensibilidade entre 20-94%, consoante as séries.

Alguns aspetos contribuem, em grande medida, para esta variabilidade, sendo a heterogeneidade do carcinoma gástrico e a captação fisiológica gástrica de [18F]-FDG dois dos fatores mais importantes.

Está demonstrado que os vários subtipos histológicos do carcinoma gástrico apresentam diferenças na captação de [18F]-FDG, tendo sido detetada maior cap-tação de [18F]-FDG em carcinomas do tipo intestinal, com elevada celularidade, baixo teor de mucina e em situações de doença mais avançada, com diferenças estatisticamente significativas nos valores de maximum Standard Uptake Value (SUVmax) entre diferentes subtipos histológicos. Parece haver, adicionalmente, uma tendência para maior captação de [18F]-FDG em tumores que crescem para o lúmen gástrico. Em contraponto, tumores com subtipo histológico mais difuso,

Page 13: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

112 Carcinoma Gástrico

de alto risco, consoante o risco de recorrência local ou à distância (consultar o Subcapítulo 7.1) (Tabela 7.2.1).

Tipo de ressecção Critérios

Risco de recorrência

local

Risco de recorrência à distância

Baixo risco

• Ressecção completa (R0)Critério

absoluto<1% <1% • Margens horizontal e vertical livres

(HM0 e VM0) • Sem invasão linfovascular (L0 e V0)

Critérios alargados

Risco local • Ressecção fragmentada ou piecemeal (Rx) • Margem horizontal positiva (HM1) • Sem critérios de alto risco

10-30% <1%

Alto riscoCritérios de alto risco (ultrapassando os critérios alar-gados)

>30% >2%

Tabela 7.2.1 – Tipos de RE após avaliação histopatológica.

Todos os doentes tratados endoscopicamente por cancro gástrico precoce devem ser submetidos a vigilância endoscópica. Dada a natureza preservadora de órgão da RE, existe um risco de desenvolvimento de novas lesões gástricas (síncronas, recorrentes ou metácronas), com uma taxa anual de 1-3% durante os primeiros 5 anos (Pimentel-Nunes, et al., 2017). Estas lesões podem ser diagnosticadas e tratadas endoscopicamente, pelo que a endoscopia de elevada qualidade é con-siderada uma estratégia custo-efetiva. O intervalo de vigilância deve ser realizado de semestralmente no primeiro ano e, posteriormente, de forma anual. Durante a vigilância endoscópica, na ausência de lesões suspeitas, a realização de biópsias na cicatriz não está recomendada para a ressecção de baixo risco, mas pode ser considerada para a ressecção de risco local.

Na ressecção de baixo risco que apresente critérios alargados, a avaliação ima-giológica por ecografia e/ou tomografia computorizada (TC) abdominais deve ser considerada, para deteção de eventuais metástases ganglionares e à distân-cia, embora tal estratégia não seja suportada por evidência e a periodicidade da mesma ainda não esteja estabelecida. As recomendações japonesas sugerem a sua realização aos 6 e 12 meses no primeiro ano e anualmente até aos 5 anos (Figura 7.2.10).

Adicionalmente, o status de infeção gástrica por Helicobacter pylori, se não for co-nhecido até então, deve ser avaliado e a erradicação da Helicobacter pylori deve ser oferecida se evidência de infeção por este agente, de modo a reduzir o risco de lesões metácronas.

Page 14: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

Cancro Gástrico Precoce 113©

Lid

el –

Edi

ções

Téc

nica

s

Endoscopia de alta qualidade com cromoendoscopia para avaliar a ressecabilidade endoscópica (preferencialmente em centros de referência)

Lesão considerada ressecável

<10-15 mm Diferenciada

Sem ulceração

REM/DES

Ressecção de baixo risco

Vigilância endoscópica

Ressecção de risco local

Vigilância endoscópicaRetratamento endoscópico

(se necessário)

Ressecção de alto risco

Avaliação multidisciplinarConsiderar vigilância

endoscópica se elevado risco cirúrgico

DES DES/Cirurgia

>15 mm Diferenciada

Sem ulceração

<30 mm Diferenciada

Sem ulceração

<20 mm IndiferenciadaSem ulceração

Figura 7.2.10 – Abordagem endoscópica do cancro gástrico precoce (Adaptado de Pimentel-Nunes, et al., 2017).

Bibliografia

Abdelfatah MM, Barakat M, et al. The incidence of lymph node metastasis in early gastric cancer according to the expanded criteria in comparison with the absolute criteria of the Japanese Gastric Cancer Association: a systematic review of the literature and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2018; 87: 338-47.

Ajani JA, In H, et al. Stomach. AJCC Cancer Staging Manual. 8th Edition. Chicago, Amin MB, 2018.Akiyama M, Ota M, et al. Endoscopic mucosal resection of gastric neoplasms using a ligating device.

Gastrointest Endosc. 1997; 45: 182-6.ASGE Technology Committee, Aslanian HR, et al. ASGE guideline for endoscopic full-thickness

resection and submucosal tunnel endoscopic resection. VideoGIE. 2019; 4: 343-50.Choi J, Kim SG, et al. Eradication of Helicobacter pylori after endoscopic resection of gastric tumors

does not reduce incidence of metachronous gastric carcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014; 12: 793-800.

Endoscopic Classification Review Group. Update on the Paris Classification of Superficial Neoplastic Lesions in the Digestive Tract. Endoscopy. 2005; 37: 570-8.

Facciorusso A, Antonino M, et al. Endoscopic submucosal dissection vs endoscopic mucosal resection for early gastric cancer: A meta-analysis. World J Gastrointest Endosc. 2014; 6: 555-63.

Page 15: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

Cancro Gástrico Invasivo 135©

Lid

el –

Edi

ções

Téc

nica

s

Desta forma, o volume a irradiar é individualizado para cada doente (incluindo, habitualmente, o leito gástrico, o estômago remanescente, quando presente, anas-tomoses e gânglios linfáticos regionais) e os órgãos de risco delimitados com rigor.

Simultaneamente, a técnica de administração de radiação foi alvo de uma re-volução notável, com a introdução da radioterapia de intensidade modulada (IMRT, do inglês intensity modulated radiotherapy) e suas variantes de arcoterapia volumétrica modulada (VMAT, do inglês volumetric modulated arc therapy), que permitem a administração da dose de radioterapia de forma altamente confor-macionada ao volume-alvo, poupando, assim, os órgãos de risco adjacentes, so-bretudo a nível renal e intestinal, o que se traduz em menor toxicidade aguda e tardia e maior compliance ao tratamento[27] (Figura 8.2.2).

A

B

Figura 8.2.2 – Planeamento de irradiação adjuvante por carcinoma gástrico. A. Delineação de volumes-alvo e órgãos de risco; B. Distribuição dosimétrica.

Page 16: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

Cancro Gástrico Invasivo 143©

Lid

el –

Edi

ções

Téc

nica

s

Figura 8.3.3 – Pormenor dos vasos gástricos esquerdos, com a veia já laqueada e a artéria referenciada com dissector.

É de referir que a variabilidade da anatomia vascular desta região pode condicio-nar dificuldade na definição dos limites da linfadenectomia, não havendo consen-so quanto à extensão da linfadenectomia em torno destas variantes do normal[14]. A Figura 8.3.4 mostra a artéria hepática esquerda acessória com origem na artéria gástrica esquerda e a Figura 8.3.5 a artéria hepática comum com origem na arté-ria mesentérica superior.

Figura 8.3.4 – Artéria hepática esquerda acessória com origem em tronco comum com a artéria gástrica esquerda (que está a ser laqueada).

Figura 8.3.5 – Artéria hepática comum com origem na artéria mesentérica superior, artéria gástrica direita laqueada com clip de polímero.

Seguidamente, continua-se a dissecção ao longo da grande curvatura gástrica e grande omento, promovendo a linfadenectomia da estação ganglionar 4. Uma vez atingido o local da secção proximal à lesão, utiliza-se uma máquina de sutura linear para a secção gástrica.

Opta-se, habitualmente, por uma minilaparotomia transversa hipogástrica ou subcostal esquerda para a remoção da peça cirúrgica.

Page 17: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

Cancro Gástrico Metastizado 177©

Lid

el –

Edi

ções

Téc

nica

s

Permite efetuar biópsias histológicas, e o lavado peritoneal com citologia positiva é classificado pela American Joint Committee on Cancer (AJCC) como doença metastática em estádio IV, mesmo na ausência de focos macroscópicos, pois está associada a recorrência peritoneal em 81% dos casos após cirurgia de ressecção com intenção curativa (Yonemura, et al., 2010), com significativo impacto prog-nóstico na sobrevivência sobreponível a carcinomatose peritoneal macroscópica tratada de forma paliativa.

Representa uma excelente ferramenta de estadiamento na deteção precoce da recorrência peritoneal, permitindo definir a melhor estratégia terapêutica indivi-dualizada e poupando muitos doentes a morbilidade associada a laparotomias desnecessárias.

No contexto em que a deteção precoce da carcinomatose peritoneal é extrema-mente difícil, pela escassa sintomatologia e ausência de marcador biológico ou imagiológico sensível, fiável e reprodutível no follow-up, a LE permite a deteção de doentes com índices de carcinomatose peritoneal (ICP) mais baixos, com clara correlação com a capacidade de citorredução completa com impacto no prog-nóstico e na sobrevivência.

Cirurgia citorredutora com quimioterapia intraperitonal hipertérmica

O procedimento cirúrgico é complexo e deve ser sistematizado. Inicia-se com uma exploração meticulosa de toda a superfície peritoneal, com avaliação de eventual doença extraperitoneal após uma incisão xifopúbica e extensa visce-rolise.

Descrito inicialmente por Jacquet & Sugarbaker, em 1996, tem por objetivo cal-cular, de forma rigorosa, o ICP segundo a classificação de Jacquet e Sugarbaker, que descreve o tamanho e a distribuição da extensão da doença peritoneal num score de 0-3 em 13 regiões anatómicas (máximo de 39), e estimar o score de citorredução cirúrgica (CC) de 0-3, em função da doença macroscópica residual (Figura 9.2.2).

Page 18: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

178 Carcinoma Gástrico

Regiões

0. Central 1. Superior direito 2. Epigástrio 3. Superior esquerdo 4. Flanco esquerdo 5. Inferior esquerdo 6. Pelve 7. Inferior direito 8. Flanco direito

9. Jejuno proximal 10. Jejuno distal 11. Íleo proximal 12. Íleo distal

Tamanhoda lesão

ICP

Scoredo tamanho

da lesãoLS0 Sem tumor visívelLS1 Tumor ≤0,5 cmLS2 Tumor ≤5 cmLS3 Tumor >5 cm

ou confluente

ICP

O tamanho da lesão (LS) define a pontuação (0 a 3) para cada uma das 13 regiões. O valor máximo é 39.

7

1

8

6

2

0

5

3

412

11

9

10

Figura 9.2.2 – ICP de Jacquet e Sugarbaker (Adaptado de Jacquet & Sugarbaker, 1996).

A ressecção cirúrgica pretende a exérese completa do peritoneu que apresente alterações macroscópicas suspeitas, por vezes com necessidade de ressecções multiviscerais. Pode incluir uma gastrectomia total radical, mantendo os princí-pios oncológicos clássicos nos casos de carcinomatose peritoneal síncrona ou apenas doença peritoneal metácrona. Tem por objetivo alcançar um score de ci-torredução cirúrgica completa CC-0 (Tabela 9.2.1) sem doença macroscópica ou um CC-1 em casos selecionados com doença residual inferior a 2,5 mm, equi-valente a 50-70 camadas celulares, que representam o grau de penetração do citotóxico (Figura 9.2.3).

Score de citorredução cirúrgica Doença residual0 Sem doença macroscópica

1 Nódulos <2,5 mm

2 Nódulos entre 2,5-2,5 cm

3 Nódulos >2,5 cm

CC-3CC-2CC-1CC-0

Tabela 9.2.1 – Score de citorredução cirúrgica.

Page 19: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

Cancro Gástrico Metastizado 179©

Lid

el –

Edi

ções

Téc

nica

s

Figura 9.2.3 – Etapas da citorredução cirúrgica.

Após esta etapa, é montado o sistema de quimioperfusão intraperitoneal hiper-térmica, pelo método aberto (tipo coliseu) ou pelo método fechado, com perfu-são de um citotóxico, em três frações, a cada 20 minutos, num líquido de diálise peritoneal com um fluxo de perfusão de 1 l por minuto, sob temperaturas iguais ou superiores a 41 °C, monitorizadas de forma contínua durante 1 hora logo após a citorredução, para reduzir o encarceramento de células residuais tumorais viáveis. A hipertermia induz um efeito citotóxico direto, com uma correlação ex-ponencial entre a temperatura e o tempo de exposição para citotoxicidade.

O agente quimioterápico ideal deve ter uma eficácia terapêutica local máxima com efeitos sistémicos mínimos. Habitualmente, os citotóxicos mais usados no contexto do adenocarcinoma gástrico são a mitomicina C 40 mg/m2/4 l e a cisplatina 50 mg/m2/4 l. Apresentam um excelente perfil farmacocinético in-traperitoneal, pelo seu alto peso molecular, permitindo altas concentrações intra-peritoneais com uma absorção sistémica reduzida, beneficiando do facto de não passar a barreira hematoperitoneal (Figura 9.2.4).

O objetivo é potenciar, pela hipertermia e de forma sinérgica, a capacidade de penetração intraperitoneal do citotóxico, para tratar a doença microscópica re-sidual. A fase de reconstrução, com confeção das anastomoses, é efetuada após a HIPEC, de forma a banhar a mucosa dos topos entéricos e, assim, minimizar o risco de recidiva tumoral.

Page 20: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

180 Carcinoma Gástrico

A

B

C

(Adaptado de Roviello, et al., 2011).

Figura 9.2.4 – Sistema de quimioperfusão intraperitoneal hipertérmica (A) por método aberto (B) e fechado (C).

Papel da quimioterapia intraperitonal hipertérmica no carcinoma gástrico

Os potenciais candidatos devem ser selecionados de forma criteriosa, em consul-tas de grupos multidisciplinares experientes e dedicadas em centros hospitalares com volume. No contexto de carcinomatose de cancro gástrico recomenda-se a realização de quimioterapia pré-operatória durante 3 meses, na tentativa de reduzir a carga tumoral, erradicar a doença micrometastática e avaliar o compor-tamento e a agressividade do tumor antes da ressecção cirúrgica.

Page 21: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

Complicações da Gastrectomia por Cancro 205©

Lid

el –

Edi

ções

Téc

nica

s

Complicações intraoperatórias 1. Lesão inadvertida de grandes vasos e/ou órgãos com necessidade de reconstrução ou ressecção

2. Hemorragia intraoperatória com necessidade de tratamento urgente

3. Patologia médica intercorrente com necessidade de interrupção ou alteração do procedimento planeado

Complicações pós-operatórias gerais 4. Acidente vascular cerebral com défice permanente

5. Necessidade de reanimação cardiopulmonar

6. Enfarte agudo do miocárdio com transferência para Unidade de Cuidados Coronários/Intensi-vos ou outra valência similar

7. Disritmia cardíaca com necessidade de tratamento

8. Insuficiência cardíaca aguda com edema pulmonar ou descida da fração de ejeção >50%

9. Tromboembolismo pulmonar sintomático e confirmado com exame de imagem urgente

10. Insuficiência respiratória com necessidade de reintubação

11. Necessidade de traqueostomia

12. Derrame pleural com necessidade de drenagem

13. Pneumotórax com necessidade de tratamento

14. Necessidade de intubação prolongada (>24 horas após procedimento)

15. Insuficiência hepática aguda (score de Child-Pugh >8 durante mais de 48 horas)

16. Insuficiência renal aguda (creatinina no pós-operatório duas vezes superior ao valor de base/ /necessidade de terapêutica de substituição renal).

17. Complicações infeciosas (gastrointestinal, respiratória, urinária ou outra) sintomáticas e com isolamento microbiológico

Complicações cirúrgicas pós-operatórias 18. Hemorragia pós-operatória com necessidade de suporte transfusional urgente e tratamento

invasivo

19. Oclusão intestinal (sinais clínicos/imagiológicos de oclusão, incapacidade de alimentação enté-rica, necessidade prolongada de entubação nasogástrica)

20. Perfuração ou necrose intestinal com necessidade de tratamento cirúrgico (ou causa de morte)

21. Fístula duodenal (independentemente da apresentação, do método de identificação, das con-sequências clínicas ou do tratamento)

22. Deiscência anastomótica (independentemente da apresentação, do método de identificação, das consequências clínicas ou do tratamento)

23. Fístula pancreática pós-operatória

24. Pancreatite pós-operatória diagnosticada clínica e imagiologicamente

25. Outras drenagens anormais de fluidos e/ou coleções intra-abdominais (que não fístulas gas-trointestinais) que impeçam a remoção de drenos ou necessitem de tratamento

26. Atraso do esvaziamento gástrico (ao 10.º dia pós-operatório) com necessidade de tratamento ou que prolongue o internamento

27. Outras complicações major com necessidade de reintervenção cirúrgica ou outros procedi-mentos invasivos

Quadro 11.1 – Complicações pós-operatórias das gastrectomias por cancro (Adaptado de Baiocchi, et al., 2019).

Page 22: GÁSTRICO CARCINOMA GÁSTRICO

CARCINOMAGÁSTRICO

Coordenação:

ANTÓNIO BERNARDES

António BernardesEspecialista em Cirurgia Geral com o grau de Consultor do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE, onde é Coordenador da Unidade de Cirurgia Esofagogástrica e do Centro de Referência de Oncologia de Adultos – Cancro do Esófago; Professor Associado com Agregação da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

CARCINOMAGÁSTRICO

O carcinoma gástrico continua a afetar inúmeros doentes em todo o mundo, sendo causa de uma taxa de morta-lidade elevada, apesar dos avanços tecnológicos de

diagnóstico e de tratamento, das incontáveis publicações cientí�cas, reuniões, congressos e das normas de orientação

publicadas. Ainda assim, muitos doentes continuam a ser diagnosticados em fases de tal forma avançadas, que a sobrevi-

vência é muito baixa e com má qualidade de vida. Além disso, persistem controvérsias e falta de consenso em vários aspetos

relacionados com o tratamento da doença.

Os autores acreditam que este livro pode contribuir para enriquecer os conhecimentos acerca desta patologia e, acima de tudo, melhorar o diag-

nóstico e o tratamento de uma doença que tem impacto tão negativo na sobrevivência e na qualidade de vida dos doentes.

Este livro é composto por 11 capítulos e diversos subcapítulos, redigidos por especialistas de várias áreas da Medicina, o que evidencia a necessidade de avaliar e tratar cada doente em contexto multidisciplinar. São abordados, de forma sequencial, conceitos essenciais sobre: anatomia cirúrgica, epidemiologia, etiopatogenia, modos de disse-minação tumoral, condições e lesões pré-cancerosas, anatomia patológica, fatores de prognóstico, alterações moleculares, como fazer o diagnóstico e o estadiamento, as diversas opções de tratamento e as complicações eventuais da gastrectomia.

A obra Carcinoma Gástrico faz, assim, uma revisão objetiva do tema, apresen-tando o estado atual dos conhecimentos e indo ao encontro do interesse dos pro�ssionais de saúde de diferentes áreas e estudantes.

CA

RC

INO

MA

ST

RIC

OA

NT

ÓN

IO B

ER

NA

RD

ES

16,5 mm

ISBN 978-989-752-582-7

ww

w.lid

el.p

t

9 789897 525827

15,5 x 23,5 cm 15,5 x 23,5 cm

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K