Guia 004 SDR del RNT Neumonias.pdf

DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO A TERMINO TAQUIPNEA TRANSITORIA Y NEUMONIA

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Elaboró: Dra. Ana Lucía Torres

Aprobó: Dra. Ana María González

Cargo: Neonatóloga Clínica Somer

Cargo: Directora Médica

OBJETIVO ALCANCE

Contribuir al diagnostico y manejo oportuno del síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido a término, para disminuir morbimortalidad asociada a esta patología.

Pacientes recién nacidos a término en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios y Básicos.

CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUÍA POBLACIÓN OBJETO

P221

Médicos, Enfermeras, auxiliares de enfermería, terapeutas y nutricionistas.

Todos los pacientes recién nacidos a término en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios y Básicos.

METODOLOGÍA Y NIVELES DE EVIDENCIA

La Metodología Basada En Evidencia (MBE) es una metodología basada en la utilización e integración que hacen los clínicos, a través de la experiencia y la práctica (evidencia). A partir de una investigación sistemática como lo es la búsqueda de artículos, revisión de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basándose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validación y aplicación de la pregunta en cuestión. Cada recomendación es categorizada con base en los datos científicos existentes, racionamiento teórico, aplicabilidad e impacto económico. El sistema de clasificación recomendado en ésta guía es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas , sino también las ligadas al diagnóstico, el pronóstico, los factores de riesgo y la evaluación económica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Práctica clínica (“todos o ninguno”). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible, y con él algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad, y con él no muere ninguno. IIa Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnóstico descriptivo. III a Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiopatología.

Grado de recomendación Significado


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A Extremadamente recomendable.

B Recomendación favorable.

C Recomendación favorable pero no concluyente.

D Ni se recomienda ni se desaprueba

I. GENERALIDADES Y DEFINICIÓN

El Síndrome de Dificultad Respiratoria ( SDR) comprende una serie de entidades patológicas que se manifiestan con una clínica predominantemente respiratoria. En conjunto ésta patología constituye la causa más frecuente de morbi-mortalidad neonatal y su gravedad va a estar relacionada con la causa etiológica y la repercusión que tenga sobre los gases sanguíneos. Palabras Claves : Recién nacido a término ( RNT), Recién nacido pretérmino (RNPT), Sindrome de dificultad respiratoria (SDR), taquipnea transitoria del RN ( TTRN), Neumonía congénita ( NC). Definición:

Taquipnea transitoria del recien nacido: Definición: Cuadro de dificultad respiratoria caracterizado por taquipnea, de curso corto y benigno (más frecuente en RNT y/o por cesárea). Conocida también como pulmón húmedo o Maladaptación Neonatal. Incidencia del 11 % de los RN vivos y el 32% de los cuadros de SDR neonatal. Es leve y autolimitada. Fisiopatología: Se produce por distensión de los espacios intersticiales por el liquido pulmonar, que da lugar a atrapamiento del aire alveolar y al descenso de la distensibilidad pulmonar. Otros autores consideran que es por retraso en la reabsorción de líquido pulmonar, por ausencia de compresión torácica , que en el trabajo de parto normal si se produciría . Finalmente , lo que se produce es un retraso en el proceso de adaptación pulmonar a la vida extrauterina. Diagnóstico: Generalmente es un diagnóstico de exclusión. Diagnóstico Diferencial: Enfermedad de membrana hialina, cuadros post asfixia y cardiovasculares.

Neumonia neonatal:


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Definición: Son infecciones transmitidas congénitamente (durante el trabajo de parto y nacimiento) o como complicación de infección nosocomial. También se pueden clasificar en temprana ( antes de 7 días de vida ) y tardía ( más de 7 días de vida). La definición de neumonía es basada en la presencia de polimorfonucleares y leucocitos en le alvéolo o intersticio, aunque la presencia de bacterias no es necesaria para su definción. Incidencia: En países en vías de desarrollo la Organización Mundial de la Salud estima que alrededor de 800.000 muertes neonatales son secundarias a infecciones respiratorias agudas. En países desarrollados la estimación de la incidencia de neumonía neonatal en recién nacidos de término es de menos del 1% y alrededor del 10% en los de bajo peso de nacimiento. Factores predisponentes: Menor diámetro árbol bronquial y escaso desarrollo aparato ciliar.

Bajos niveles de IgM y linfocitos T.

Trauma en la vía aérea por aspiraciones.

Meconio en vía aérea.

Factores de riesgo asociados con inicio precoz de neumonía incluyen: ruptura prolongada de membranas (>18 horas), corioamnionitis materna, parto prematuro, taquicardia fetal y fiebre materna intraparto.

Los recién nacidos que requieren ventilación mecánica asistida tienen una riesgo alto de neumonía de inicio tardío. Datos extrapolados de los adultos, pero aplicable a recién nacidos, sugieren que el riesgo de neumonía nosocomial es aproximadamente cuatro veces más alto en paciente intubados que en los que no lo están.

Anomalías de la vía aérea: atresia de coanas, fístula traqueoesofágica, malformación adenomatosa quística.

Enfermedad severa concomitante.

Hospitalización prolongada.

Trastorno neurológico severo que produce aspiración de contenido gástrico.

Las infecciones nosocomiales pueden aumentar por un lavado de manos deficiente y sobrepoblación en las unidades de Recién nacidos.

Sospechar en : -Antecedente de infección materna o Ruptura Prematura de Membranas( RPM). - Colonización vaginal con gérmenes como ( Streptoccoco B, Listeria, Clamidya, Herpes ) - Antecedente de LUES congénita ( neumonía alba ). - Liquido amniótico y/ o meconio con mal olor. - Persistencia de Acidosis metabólica o shock.


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- Empeoramiento clínico o falla respiratoria con ventilación. Etiología: Congénita : Estreptococo del grupo B/ y (otras: Herpes, CMV, rubeola, influenza, E.Coli adenovirus, echo-virus, Listeria.) Mecanismos de injuria en neumonía por Estreptococo Grupo B: En este tipo de neumonía el nivel de hemolisina beta se correlaciona directamente con la habilidad del organismo para causar daño en las células epiteliales del pulmón. Esta hemolisina actuaría como una citolisina provocando en una permeabilidad aumentada que contribuye a la aparición de edema pulmonar y hemorragia. Este mecanismo puede ser parcialmente responsable de la extensión de la infección a la sangre. Ya que el surfactante pulmonar inhibe la hemolisina beta asociada a la injuria pulmonar los prematuros que presentan deficiencia de surfactante pueden tener una neumonía más severa. El Ureaplasma urealyticum, ha sido ligado al desarrollo potencial de enfermedad pulmonar crónica y aguda. El Herpes simplex es la causa más frecuente de neumonía viral de inicio precoz y es generalmente adquirida desde la madre en el momento del nacimiento. Esta ocurre en un 33 a 54 % en enfermedad diseminada y es generalmente fatal en ausencia de tratamiento. Otros virus pueden causar una neumonía generalmente vía trasplacentaria por una madre que ha adquirido la infección en el ultimo periodo del embarazo. Estos pueden ser adenovirus, enterovirus y virus papera. Una neumonía insterticial se desarrolla generalmente en la Rubéola congénita. El citomegalovirus produce en menos del 1% de los casos una infección respiratoria. Nosocomiales: Las neumonías nosocomiales se observan en neonatos sometidos a procedimientos invasivos de diagnóstico o tratamiento, sobre todo con ventilación mecánica prolongada. Los principales gérmenes productores son:

Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae se caracterizan por inducir daño tisular extensor, formación de abscesos y empiema .

Entre otros la Escherichia coli, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, Streptococcus pneumoniae, y Pseudomonas aeruginosa pueden causar neumatoceles.

Citrobacter diversus, se asocial con frecuencia con abscesos cerebrales y pulmonares. Bacillus cereus ha sido asociado con neumonía necrotizante en recién nacidos pretérmino

y con neumonía asociada al ventilador mecánico.


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Clamidia: Comienzo entre 4ª y 12ª semana de vida. Antecedente de conjuntivitis ( entre 5º y 14º día) en menos de la mitad de los pacientes. Presenta un pródromo de rinorrea, sin fiebre y tos paroxística creciente persistente, que suele causar falla respiratoria. Puede presentarse con taquipnea y estertores inspiratorios. Tiene el contexto de ser una enfermedad invasiva en neonatos. Menos del 25% presenta sibilancias espiratorias. En la radiografía de tórax se muestra hiperinflación con infiltrados inespecíficos difusos bilaterales. Los valores de laboratorio son importantes por eosinofilia (> 300-400/ mm3), Ig G sérica total elevada (> 500 mg / 100 ml). Sin terapéutica, los síntomas duran un promedio de 6 semanas. Al parecer el tratamiento de cualquier conjuntivitis previa con eritromicina oral previene ésta neumonía, aunque hay informes de fracasos terapéuticos. Infecciones por hongos: Candida sp. y otros hongos son los responsables de neumonía neonatal. En un estudio prospectivo aproximadamente el 25% de recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento estaban colonizados por Candida en el tracto gastrointestinal y respiratorio durante el parto. En la candidiasis sistémica la neumonía ocurre en aproximadamente 70% de los casos. Generalmente los pacientes reciben alimentación parenteral y Antibióticos de amplio espectro. La administración de corticosteroides puede aumentar el riesgo de infección sistémica por Candida sp. en recién nacidos prematuros, su uso se reserva para pacientes con intubación prolongada ( Dexametasona ) por un periodo corto, de 3 días como máximo. Es de inicio tardío: (2 -12 semanas ).

II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO

Taquipnea Transitoria :

Manifestaciones Clínicas: Taquipnea, con requerimientos de oxigeno bajos (rara vez de 0.40),

diámetro AP normal o aumentado, auscultación normal.

Evolucionan a la mejoría en 24-48 hrs.

Neumonia Neonatal:

La neumonía congénita ( precoz) se presenta comúnmente como un síndrome de dificultad

respiratoria que comienza después del nacimiento y se asocia a letargia, apnea, taquicardia y

mala perfusión que puede progresar hasta el shock séptico.


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Algunos recién nacidos pueden desarrollar hipertensión pulmonar. Otros síntomas son

inestabilidad térmica, acidosis metabólica y distensión abdominal. Ninguno de estos signos son

específicos de neumonía y debe realizarse diagnóstico diferencial con las causa no respiratorias

de SDR.

La neumonía de inicio tardío está caracterizada por cambios significativos en la condición del

recién nacido y pueden incluir signos no específicos como apneas, taquipnea, rechazo

alimentario, distensión abdominal, ictericia, vómitos y colapso circulatorio. En recién nacidos

conectados al ventilador mecánico puede aumentar el requerimiento de oxígeno y los parámetros

ventilatorios aparte de presentar secreción traqueal purulenta.

Ya que los signos de neumonía no son específicos, cualquier recién nacido que presenta SDR

u otros signos de enfermedad debe ser evaluado para descartar neumonía o sepsis.

EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO

A. CLINICA: Ver en evaluación diagnostica

B. RADIOLOGIA:

Para Taquipnea Transitoria:RX tórax normal o congestión vascular y líquido en fisuras y a veces en el espacio

pleural.

Para Neumonia: La radiología confirma el diagnóstico clínico de neumonía. Característicamente se encuentran

densidades alveolares bilaterales con broncograma aéreo, pero pueden existir infiltrados ocasionales

irregulares e incluso un aspecto normal. La neumonía causada por Estreptococo Grupo B es difícil de distinguir

de la enfermedad de membrana hialina en el recién nacido prematuro. La presencia de derrame pleural puede

ser útil ya que este se produce en alrededor del 67% de los paciente con neumonía pero es muy raro en la

enfermedad de membrana hialina. Sin embargo ocasionalmente se puede observar derrame pleural en recién

nacidos con taquipnea transitoria del recién nacido, cardiopatía congénita, hidrops y linfangectasia congénita.

C. EXAMENES COMPLEMTARIOS:

Debido a que la cínica y la radiología suelen ser inespecíficas, en la mayoría de los casos el diagnóstico debe

basarse en los antecedentes sugerentes de infección y en los hallazgos microbiológicos. Hemograma (más

específicos después de la primera semana por el stress del parto) y PCR.

Cultivos: Se deben obtener hemocultivos y cultivo de líquido cefaloraquídeo en casos especiales de sepsis

tardía. Si se sospecha una infección viral se deben obtener los estudios específicos pertinentes. El Gram del

contenido de un aspirado traqueal puede identificar el organismo causante.


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III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA )

Taquipnea Transitoria:

Oxígeno por Microcámara con FiO2 bajas , según requerimiento guiado por pulsoximetría.

Iniciar líquidos endovenosos y en lo posible comenzar nutrición enteral si no hay dificultad

respiratoria severa o requiera FiO2 menores de 50% . No instaurar tratamiento antibiótico.

No se recomienda el uso de furosemida IV ni nebulizaciones con adrenalina racémica para el

manejo de la misma. Recomendación grado A.

Neumonia Neonatal:

El tratamiento depende del patógeno, reconocimiento precoz de la infección y terapia precoz

antes que se desarrolle una injuria irreversible. En general el tratamiento empírico inicial será el

mismo empleado en las sepsis neonatal.

General: Estabilización hemodinámica y respiratoria, ambiente térmico neutro, hidratación,

nutrición, corrección de acidosis metabólica , alteraciones en la coagulación, glicemia y

Hematocrito.

Antibioticoterapia:

Neumonía Congénita: Antibióticos de 1ª linea: Ampicilina ( EV , 150 – 200 mg/ K / día) +

Amikacina ( EV 15 mg/ K / 24- 36 ó 48 horas dependiendo edad).

Neumonía alba ( Sífilis): Penicilina cristalina ( 50.000 – 100.000 U / K / dosis / 12 horas ) .

Neumonía de inicio tardio: La elección del tratamiento empírico depende de la prevalencia y

sensibilidad de las bacterias de la Unidad en la que se encuentra el Recién Nacido además de

los gérmenes de la comunidad.

Para recién nacidos de término más de 3 a 5 días de edad se recomienda:

Oxacilina más un aminoglicósido. Posteriormente se empleará esquema según resultado de


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hemocultivo o cultivos. Antibióticos de 2ª linea : Oxacilina ( EV 50 mg/ K / dosis / 8- 12 horas

dependiendo de edad gestacional y días de vida ) + Amikacina ( EV 15 -18 mg/ K / dosis / 24-

36 horas )

Neumonía Nosocomial:

* Vancomicina : 15 mg / K / dosis / 8 – 12 horas según edad gestacional y días de vida .

* Meropenem : 20 -40 mg / dosis / 8 - 12.

* Cefepime: 50 mg / K / dosis / 8 – 12 horas EV.

Fluconazol : EV 6 mg/ K / día el 1º día y posterior 3 mg/K/dia

* Claritromicina : 15 -30 mg / K / Día , 2 dosis EV

* Piperacilina Tazobactam: 50 mg /K/ dia , 3 dosis EV

* Estos medicamentos son inductores de resistencia bacteriana y algunos no hacen parte del

Plan Obligatorio de Salud, por lo que la decisión de su uso debe tener un análisis amplio , con

juicios clínicos bien definidos , ser cambiados de forma oportuna según reporte de

antibiograma en cultivos, llevar un monitoreo a través del Comité de Infecciones y llenar

formato de CTC si se requiere.

La duración de la terapia se debe regular según el germen responsable y la respuesta del

paciente. Este es un tema controvertido, pero en general se mantendrá durante 10 días,

aunque algunos autores proponen guiar la duración del tratamiento por determinaciones

seriadas de proteína C , cuando se obtenga su negativización.

Virus respiratorio sincicial: La ribavirina es el único tratamiento disponible para el VRS pero no

existe evidencia suficiente para recomendar su uso. Un metanálisis demostró que la Ribavirina


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en lactantes menores de 6 meses disminuía los días de ventilación mecánica pero no la

mortalidad.

Manejo respiratorio: Oxígeno y Ventilación mecánica de acuerdo a gases arteriales y signos

clínicos.

IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Para los cuidados de enfermería se tiene en cuenta el PAE en neonatos neumonía el cual

sugiere los siguientes cuidados:

Identificar junto al equipo médico, al recién nacido pretérmino con SDR.

Mantener en orden y de fácil acceso todos los medicamentos y suministrarlos para la

intubación y ventilación del RNT.

Proveer un ambiente térmico neutro, para reducir requerimientos de oxígeno.

Toma de paraclínicos de manera conjunta, para evitar ocasionar dolor al RNT al máximo.

Realizar protocolo de mínima manipulación, en pacientes inestables respiratoriamente.

Iniciar tempranamente la vía oral, según pertinencia médica.

V. PLAN DE MANEJO FARMACOLÓGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS

Identificar junto al equipo médico, al recién nacido pretérmino con SDR.

Mantener en orden y de fácil acceso todos los implementos necesarios para la intubación y

ventilación del RNT.

Iniciar tempranamente la vía oral, según pertinencia médica. En caso de no poder recibir

vía enteral por varios días , iniciar nutrición parenteral

Proveer de forma oportuna un suministro de oxígeno (flujo libre, cánula nasal, microcámara,

CPAP nasal o ventilación mecánica).

Llevar registro de FIO2 administrada desde el ingreso y dinámicamente hacer reducción,

según ordenes médicas.


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VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES

La mayoría de los neonatos con neumonía evolucionan bien, pero el pronóstico depende de la severidad de la enfermedad, las condiciones médicas subyacentes, la edad gestacional y el tipo de organismo. La mortalidad se asocia a prematuridad, enfermedad pulmonar preexistente e inmunodeficiencia. Se debe realizar seguimiento por consulta externa de pediatría a los pacientes RN a su egreso.

VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO

No se considera riesgos, ni hay alguna contraindicación al implementar la guía en éste grupo de

pacientes.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE

No aplica para esta guía, ya que la UCIN cuenta con los recursos necesarios para el manejo.

IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA

Se realizó diagnóstico de taquipnea transitoria del recién nacido , luego de descartar antecedentes infecciosos, con base en la clínica del paciente y radiografía de tórax sin alteraciones.

Recibió soporte de oxigeno de forma dinámica , con tendencia a la disminución y según mejoría de la dificultad respiratoria, en casos de taquipnea transitoria del recién nacido.

No se inició tratamiento antibiótico en caso de taquipnea transitoria del recién nacido.

El diagnóstico de Neumonía congénita se basó en antecedentes prenatales, reporte de hemograma, PCR, clínica y radiología.


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Se inició esquema de antibióticos previa toma de hemocultivos, de forma empírica ante sospecha de neumonía congénita con ampicilina y gentamicina.

Cuando se diagnosticó neumonía asociada a sepsis tardía se inició esquema de Oxacilina y aminoglucósido.

Antes de iniciar manejo con antibióticos de amplio espectro se realizó análisis amplio del paciente y con juicios clínicos bien definidos, previa toma de cultivos.

Se realizó cambio de antibiótico de forma oportuna según reporte de antibiograma en cultivos.

Se llevó un monitoreo a través del Comité de Infecciones en caso de uso de antibióticos de amplio espectro.

Se llenó formato de CTC , cuando se utilizó medicamento no incluido en el Plan Obligatorio de Salud.

La duración del esquema de antibióticos cuando se confirmó el diagnóstico no fue superior a 10 días.

X. ANEXOS


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Tomado de: Recién Nacido a Término con Dificultad Respiratoria, enfoque diagnóstico y terapéutico . Protocolos de Sociedad

Española de Pediatría.2005


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Tomado de: Recién Nacido a Término con Dificultad Respiratoria, enfoque diagnóstico y terapéutico . Protocolos de Sociedad

Española de Pediatría.2005

XI. BIBLIOGRAFÍA

1. Goldsmith J et al. Ventilación Asistida Neonatal. 4º Edición. Distribuna 2005.

2. Rimon Orna, Shinwell E. Respiratory Distress in the Term and Near-term Infant.

NeoReviews. Vol 7, No. 6, June 2005, C 289-296.

3. Kattwinkel J, Perlman J, Aziz K et al. Part 15: Neonatal Resuscitation. 2010 American Heart

Association. Circulation. 2010; 122 supp3: S909-910.

4. Klaus MH, Fanaroff AA . Care of the high.risk neonato . 5ª ed. W B Saunders Company,

Philadelphia, 2001; 243-276.

5. MacDonald M, Seshia M, et al. Avery´s Neonatology. Pathophysiology and Management of

the Newborn. 6ª edition. Lippincott Williams and Williams. 2005. Pág 40 , 459.


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6. Protocolos de Sociedad Española de Pediatría.2005. Recién Nacido a Término con

Dificultad Respiratoria, enfoque diagnóstico y terapéutico

7. Lokesh Guglani, Satyan Lakshminrusimha and Rita M. Ryan . Transient Tachypnea of the

Newborne59 Pediatr. Rev. 2008;29;e59-e65.

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