Guia de História Clínica
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GUIA DE HISTÓRIA CLÍNICA ACADÊMICO: DATA: LEITO: 1. IDENTIFICAÇÃO a) Nome/ inicial:__________________________________________________________________________ ____ b) Sexo:___________ c) Raça:___________ d) Idade:___________ e) Profissão:______________________________________________________________ f) Naturalidade:___________________________________________________________ g) Procedência:____________________________________________________________ 2. QUEIXA PRINCIPAL (palavra-chave) Razão principal da consulta:_______________________________________ 3. HDA Anamnese Diagnóstico sindrômico: diagnóstico baseado em evidência clínica Síndrome: sistematização dos sintomas e sinais a) O quê?________________________________________________________ b) Local:_________________________________________________________ c) Tempo:________________________________________________________ d) Exacerbação:___________________________________________________ e) Início:_________________________________________________________ f) Evolução:______________________________________________________ g) Duração:_______________________________________________________ h) Intensidade:____________________________________________________ i) Tipo:__________________________________________________________ j) Irradiação/referida:______________________________________________ k) Fatores companhantes:___________________________________________ l) F. agravantes:___________________________________________________ m) F. Atenuantes:__________________________________________________ 4. REVISÃO DOS SISTEMAS O paciente como um todo (a teoria do Holismo): busca de diagnósticos complementares A) SINTOMAS GERAIS: ( )Febre ( )Emagrecimento ( )Adinamia/prostração ( )Anorexia Disposição Geral: ( ) Bem disposto ( ) Indisposição B) CABEÇA/PESCOÇO a. Olhos: Acuidade visual: ( )Conservada ( )Diminuida; ( )Diplopia ( )Lacrimejamento ( )Escotomas ( )Uso de óculos/lentes – {desde quando?_____} b. Ouvidos: Acuidade auditiva: ( )Conservada ( )Diminuida; ( )Otalgia ( )Otorreia ( )Zumbidos
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GUIA DE HISTRIA CLNICA ACADMICO: DATA: LEITO:1. IDENTIFICAOa) Nome/inicial:______________________________________________________________________________b) Sexo:___________ c) Raa:___________ d) I!a!e:___________e) "#o$%%&o:______________________________________________________________f) Na'(#ali!a!e:___________________________________________________________g) "#oce!)ncia:____________________________________________________________2. QUEIXA PRINCIPAL *+ala,#a-c.a,e/h) Ra0&o +#inci+al !a con%(l'a:_______________________________________3. DA!) Anamne%e Dia1n2%'ico %in!#3mico: !ia1n2%'ico 4a%ea!o em e,i!)ncia cl5nica S5n!#ome: %i%'ema'i0a&o !o% %in'oma% e %inai%a) O 6()7________________________________________________________b) Local:_________________________________________________________c) Tem+o:________________________________________________________d) Exace#4a&o:___________________________________________________e) In5cio:_________________________________________________________f) E,ol(&o:______________________________________________________g) D(#a&o:_______________________________________________________h) In'en%i!a!e:____________________________________________________!) Ti+o:__________________________________________________________") I##a!ia&o/#e8e#i!a:______________________________________________#) 9a'o#e% com+an.an'e%:___________________________________________$) 9: a1#a,an'e%:___________________________________________________%) 9: A'en(an'e%:__________________________________________________")&. RE'I(O DO( (I(TE)A(#) O +acien'e como (m 'o!o *a 'eo#ia !o Holi%mo/: 4(%ca !e !ia1n2%'ico% com+lemen'a#e%$)%)A)(INTO)A( *ERAI(+,) * /9e4#e * /Ema1#ecimen'o * /A!inamia/+#o%'#a&o * /Ano#exia-) Di%+o%i&o Ge#al: * / ;em !i%+o%'o * / In!i%+o%i&o.)CA.EA/PE(COOa. O$h-0+1) Ac(i!a!e ,i%(al: * /Con%e#,a!a* /Dimin(i!a< 2) * /Di+lo+ia * /Lac#ime=amen'o * /E%co'oma% 3) * /U%o !e 2c(lo%/len'e% > ?!e%!e 6(an!o7_____@b. O45!d-0+ 0) Ac(i!a!e a(!i'i,a: * /Con%e#,a!a* /Dimin(i!a< 6) * /O'al1ia * /O'o##eia * /A(m4i!o%c. .-ca+ 4) * /"#2'e%e !en'B#ia * /Di%1e(%ia * /Ro(6(i!&od. Na3!7+ 5) * /Ano%mia * /Hi+o%mia * /Caco%mia * /Co#i0a * /E%+i##o% * /E+i%'axe8)C)(. RE(PIRAT9RIO+:) * / Do# 'o#Bcica:;) * / To%%e +#o!('i,a com ex+ec'o#a&o: * / M(coi!e * / "(#(len'a * /M(co+(#(len'a7) * / To%%e %eca i##i'a'i,aaa) * / Hemo+'i%eab) * / C3micaac)* / C.ia!o no +ei'oad)D) (. CARDIO'A(CULAR+ae) * / Do# +#D-co#!ialaf) * / "al+i'a&oag) * / E!emaah)E) (. DI*E(T9RIO+a!) * / Sialo##eiaa") * / Ee#o%'omiaa#) * / Hali'o%ea$) * / O!ino8a1iaa%) * / Di%8a1iaa,) * / E#(c'aFe%a-) * / "i#o%ea1) * / Re1(#1i'a&oa2) * / "leni'(!e/em+ac.amen'oa3)* / NB(%ea%a0)* / C3mi'o____Ti+o:_______________a6)* / Hema')me%ea4) * / Melenaa5)* / Ic'e#5ciaa8) * / Me'eo#i%moa:) * / Rolamen'oa;) * / 9la'(l)nciaa7)* / Tene%moba) * / Dia##eiabb) * / Con%'i+a&obc) * / 9e0e% em c54alo%bd) * / Hema'o6(e0iabe) * / En'e#o##a1iabf)* / Do# analbg) * / "#(#i!o analbh) * / Do# e+i1B%'#ica Ti+o: * / G(eima&o/a#!)ncia * /A+e#'o * /"e%o * /C2lica */La'e=an'eb!)F) (. *ENITURIN
