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    GUIA DE PRACTICA CLINICA

    TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO I.- NOMBRE Y CDIGO 1.- Meningitis (A17.0 + G01*) 2.- Granuloma (G06) 3.- Enfermedad de Pott (A18.0 + G05.0*) 4.- HIV Tuberculosis (B20.0)

    HIV positivo sin Tuberculosis Activa HIV positivo con Tuberculosis Activa

    II. DEFINICION a) Definicin

    Tuberculosis que afecta al Sistema Nervioso Central.

    1.- Meningitis Tuberculosa: Es una infeccin de las meninges, las membranas que recubren el cerebro y la mdula espinal, causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis que produce la tuberculosis.

    2.- Granuloma Tuberculoso: crecimiento de aspecto tumoral, poco frecuente, de tejido tuberculoso localizado en el sistema nervioso central, que se caracteriza por presentar los sntomas de un proceso expansivo en el cerebro o cerebelo, mdula espinal o meninges cerebrales o espinales.

    3.- Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vrtebras, usualmente de origen tuberculoso (Mycobacterium tuberculosis), caracterizada por ablandamiento y colapso de las vertebras ocasionando cifosis y deformaciones gibosas (mal de Pott). Ocasionalmente, los nervios espinales pueden estar afectados con la correspondiente parlisis ( paraplejia de Pott). A menudo, la infeccin se extiende a los tejidos paravertebrales ocasionando abscesos. El curso de la enfermedad es lento, de meses e incluso aos.

    4.- HIV-Tuberculosis: TB es la causa principal de la muerte entre la gente infectada VIH. Los pacientes con infeccin por VIH, u otros problemas del sistema inmune tienen ms posibilidades de desarrollar la enfermedad una vez que se han infectado. Para reducir las posibilidades de desarrollar la enfermedad, administramos tratamiento preventivo. Cuando hacemos eso reducimos las posibilidades de desarrollar tuberculosis a la mitad.

    b) Etiologa:

    Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882. La denominacin bacilo tuberculoso incluye dos especies, M. tuberculosis y M. bovis, capaces de producir esta enfermedad.

    Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un tiempo muy prolongado (15-20 horas) para su multiplicacin y que puede sobrevivir con facilidad en el medio intracelular. Es, por lo tanto, una bacteria que necesita mucho tiempo (3-5 semanas) para crecer en los medios de cultivo. Como todas las micobacterias, se caracteriza por tener una cubierta lipdica constituida por cidos miclicos. Ello ocasiona que, una vez teidas con ciertos colorantes derivados de las anilinas (p. ej., fucsina fenicada), retengan esta coloracin a pesar de ser tratadas con un cido y un alcohol, por lo que se denominan cido-alcohol-resistentes.

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    c) Fisiopatologa:

    Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, que contienen bacilos de Koch, lo suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200.

    Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del PPD. Parte de esos macrfagos alveolares pueden alcanzar va linftica, los ganglios regionales, y desde aqu, va hematgena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqu causas existen zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de los bacilos: riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas menngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmn. En estas zonas se producen focos de multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el sistema inmune detiene esta multiplicacin y previene una futura diseminacin (se produce la conversin de la prueba del PPD). Estas zonas podrn ser en el futuro focos de posible reactivacin.

    La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollar la enfermedad en los dos aos siguientes a la primoinfeccin. Otro 5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollar enfermedad en algn momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecer libre de enfermedad.

    Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a enfermedad, pero no todas en la misma medida. As, por ejemplo, la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infeccin por VIH ms de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces.

    En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de progresin a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de vida), la dcada comprendida entre los 15 y los 25 aos y la edad avanzada.

    Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la tuberculosis. As, el 85 por ciento de los casos son pulmonares. Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistmica, y puede afectar a numerosos rganos de la economa.

    d) Aspectos epidemiolgicos importantes:

    Unos 3 millones de personas mueren cada ao por esta enfermedad, (ms que de SIDA y la Malaria juntos) de la que se cuentan ya 30 millones de enfermos en el mundo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) est advirtiendo el peligro que se tiende sobre la humanidad, pues ha anunciado que en la prxima dcada se contarn en 300 millones los nuevos infectados, habr unos 90 millones de enfermos y se lamentarn alrededor de 30 millones de defunciones por su causa; y que un poco ms tarde se anunciarn 70 millones de muertes, si no se toman medidas efectivas antes del ao 2020, contra la enfermedad, que alcanza rasgos de epidemia en unos 22 pases del mundo (donde se ubica el 80 % de los casos), entre ellos: Brasil, Mxico, Per, China, R. P. Congo, India, Indonesia, Irn, Pakistn, Filipinas, Rusia y Sud-Africa.

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    La enfermedad afecta a todas las edades, sobre todo jvenes adultos o personas en edad madura. A principios del presente siglo se propag la Tuberculosis principalmente a las capas poblacionales cuya vida se caracterizaba por la pobreza, las malas condiciones de vivienda y alimentacin deficiente. Entre las condiciones socio-econmicas relacionadas con su aparicin se destacan las vinculadas a la vivienda y la alimentacin, pues aunque la enfermedad no respeta clases sociales, su frecuencia es indudablemente mayor entre los que viven en condiciones de hacinamiento y mal alimentados.

    La susceptibilidad se incrementa en personas malnutridas, alcohlicas, pacientes con tratamiento inmunosupresor o con enfermedades inmunosupresoras. Los enfermos con diagnstico de Diabetes Mellitus, tienen riesgo de padecer la Tuberculosis, que muchas veces aparece en ellos con un cuadro florido. Los pacientes con tratamiento de hormonas corticosuprarrenales tienen riesgo de que se les agrave una infeccin tuberculosa.

    Otro aspecto de inters cada vez ms frecuentes son las migraciones masivas poblacionales y su consecuente incremento del nmero de refugiados y desplazados.

    Entre los factores de riesgo de enfermar de Tuberculosis, merece un comentario destacado la infeccin por VIH, pues las personas con infeccin por VIH mueren de Tuberculosis ms que de cualquier otra causa.

    La mayora de las personas infectadas desconocen su estado serolgico con respecto al VIH y sin saberlo infectan a otros; sin embargo el pesquisaje general de la poblacin se ve obstaculizado por individuos renuentes a someterse a prueba detectora por temor a perder la privacidad y verse marginados por sus semejantes. Las personas infectadas por VIH y que adems tienen prueba de tuberculina positiva tienen riesgo 50-100 veces mayor que las que no tienen VIH, de contraer la Tuberculosis; y los que adems de Tuberculosis tienen infeccin por VIH, son trasmisores eficientes de la enfermedad tuberculosa.

    La rpida y eficiente identificacin de personas infectadas simultneamente por micobacterium tuberculoso y VIH, seguida del rpido inicio de la quimioprofilaxis antituberculosa y de la estimulacin del paciente para observar el tratamiento, son intervenciones de salud pblica de importancia decisiva para el control de la Tuberculosis.

    Grupos de riesgo

    Como hemos dicho, el Per es una zona con una prevalencia considerable de Tuberculosis, por ello todos somos grupo de riesgo. Desde el punto de vista epidemiolgico es importante conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo ms frecuentemente expuestos a esta enfermedad:

    - Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.

    - Emigrantes de zonas de alta prevalencia. - Residentes en instituciones cerradas, especialmente poblacin reclusa. - Personas que trabajan en el rea de salud con pacientes infectontagiosos.

    III.- FACTORES DE RIESGO

    Entre los factores de riesgo se pueden mencionar antecedentes de tuberculosis pulmonar, consumo de alcohol en forma excesiva, SIDA y otros trastornos que comprometen el sistema inmune.

    a) Estado nutricional.

    b) Hacinamiento.

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    c)Conducta ante el alcohol.

    d) Condiciones de la vivienda.

    e) Exposicin al enfermo.

    f) Asociacin de la Tuberculosis con el VIH-Sida

    IV.- CUADRO CLNICO.-

    Sntomas