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Diretrizes de Prática Clínica Diretrizes de Prática Clínica para Doença Renal Crônica: para Doença Renal Crônica: Avaliação, Classificação e Estratificação RESUMO EXECUTIVO 1

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Diretrizes de Prática Clínica Diretrizes de Prática Clínica para Doença Renal Crônica:para Doença Renal Crônica:

Avaliação, Classificação e Estratificação

RESUMO EXECUTIVO

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ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE K/DOQI

Estas diretrizes estão baseadas nas melhores informações disponíveis à épocade sua publicação. Elas foram concebidas para informar e auxiliar na tomada dedecisões. Não têm o propósito de estabelecer um padrão de atendimento e nãodevem ser interpretadas como tal. Também não devem ser tomadas comoprescrição de uma linha de conduta exclusiva.

Variações na prática ocorrerão inevitável e adequadamente sempre que o clínicolevar em consideração as necessidades de cada paciente, os recursos disponíveise as limitações peculiares de uma instituição ou tipo de prática. Todo profissionalda assistência médica que fizer uso destas diretrizes será responsável pelaavaliação da adequação em aplicá-las no âmbito de cada situação clínica emparticular.

As recomendações referentes a pesquisa contidas neste documento são gerais enão têm o propósito de implicar algum protocolo específico.

Ao citar este documento, o seguinte formato deverá ser usado: National KidneyFoundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:Executive Summary (Diretrizes de Prática Clínica para Doença Renal Crônica:Resumo Executivo). New York, 2002; pp. xx – xx (citar as páginas relevantes).

O texto completo destas Diretrizes, bem como todas as outras diretrizes K/DOQI,podem ser acessados pela Internet no site: www.kdoqi.org

A NKF agradece o apoio da Amgen, Inc.,Fundadora e Principal Patrocinadora da K/DOQI.

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ÍNDICE

INTRODUÇÃO A Doença Renal Crônica como Problema de Saúde Pública Tarefa confiada ao Grupo de Trabalho sobre Doença Renal Crônica daK/DOQI...........................................................................................8

ESTRUTURA BÁSICA.............................................................................1 0

REVISÃO DAS EVIDÊNCIAS .................................................................15

VISÃO GERAL ........................................................................................16

PREVALÊNCIA DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) NOS ESTADOSUNIDOS...................................................................................................18

CONCLUSÕES DAS DIRETRIZES.........................................................1 9

DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DOS ESTÁGIOS DA DOENÇA RENALCRÔNICA................................................................................................19

Diretriz Nº 1. Definição e Estágios da Doença Renal Crônica......20 Diretriz Nº 2. Avaliação e Tratamento...........................................25 Diretriz Nº 3. Indivíduos com Risco Aumentado para Doença Renal

Crônica.....................................................................................................30

AVALIAÇÃO DAS DOSAGENS LABORATORIAIS NA AVALIAÇÃO CLÍNICA DADOENÇA RENAL .....................................................................................33

Diretriz Nº 4. Estimativa da Taxa de Filtração Glomerular (TFG)..33 Diretriz Nº 5. Medida da Proteinúria ..............................................39Diretriz Nº 6. Outros Marcadores da Doença Renal Crônica além da Proteinúria..................................................................................43

ASSOCIAÇÃO ENTRE NÍVEL DE TFG COM COMPLICAÇÕES EMADULTOS..................................................................................................50

Diretriz Nº 7. Associação do Nível da TFG com Hipertensão......53 Diretriz Nº 8. Associação do Nível da TFG com Anemia.............56 Diretriz Nº 9. Associação do Nível da TFG com EstadoNutricional.......................................................................................59 Diretriz Nº 10. Doença Óssea e Distúrbios do Metabolismo do Cálcio e doFósforo............................................................................................68 Diretriz Nº 11. Neuropatia .............................................................71Diretriz Nº 12. Associação do Nível da TFG com Índices de Capacidadefuncional e Bem-Estar....................................................................73

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO DE EVOLUÇÃO DA DOENÇA RENAL EDESENVOLVIMENTO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR......................78

Diretriz Nº 13. Fatores Associados à Perda da Função Renal na Doença Renal Crônica............................................................................... 79

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Diretriz Nº 14. Associação da Doença Renal Crônica com Complicações do Diabetes..................................................................................... 87 Diretriz Nº 15. Associação da Doença Renal Crônica com Doença Cardiovascular..............................................................................9 0

FIGURAS

Figura 1. Incidência e Prevalência da Doença Renal Terminal nos EUA...8 Figura 2. Estágios da Evolução da Doença Renal Crônica e Estratégias Terapêuticas............................................................................... 11Figura 3. Estágios da Evolução da Doença Cardiovascular e Estratégias Terapêuticas............................................................................... 14Figura 4. Taxa de Filtração Glomerular (TFG) vs. Idade...........................23 Figura 5. Nível da TFG no Início da Terapia de Substituição (USRDS)....24 Figura 6. Relação do Clearance (Depuração) de Creatinina e Creatinina Sérica com a TFG (Clearance de Inulina) em Pacientes com Doença Glomerular .................................................................................34Figura 7. Estimativas da TFG vs. TFG na Corte Controle do Estudo MDRD.............................................................................35 Figura 8. Precisão das Diferentes Estimativas da TFG em Adultos..........35Figura 9. Avaliação da Proteinúria em Pacientes sem Doença RenalConhecida..................................................................................................... 42 Figura 10. Prevalência de Pacientes por Número de Anormalidades segundo o Nível da TFG (NHANES III).........................................................50 Figura 11. Proporção de Pacientes por Número de Anormalidades segundo o Nível da TFG (NHANES III).........................................................51Figura 12. Prevalência de Pressão Arterial Elevada por Nível de TFG no Estudo MDRD..........................................................................................54Figura 13. Prevalência de Pressão Arterial Elevada por Nível de TFG, Ajustada para a Idade de 60 Anos (NHANES III).......................................54 Figura 14. Prevalência de Creatinina Sérica Elevada por Categoria JNC-VI de Pressão Arterial e Auto-Relato de Tratamento com Medicações Anti- Hipertensivas (NHANES III).........................................................55 Figura 15. Número Estimado de Indivíduos com Creatinina Sérica Elevada por Categoria JNC-VI de Pressão Arterial e Auto-Relato de Tratamento com Medicações Anti-Hipertensivas (NHANES III).....................55 Figura 16. Pesquisa de Anemia em Pacientes com Doença Renal Crônica.57 Figura 17. Percentis de Hemoglobina Sangüínea por TFG Ajustada para a Idade de 60 Anos (NHANES III)............................................................58Figura 18. Prevalência Ajustada de Hemoglobina Baixa em Adultos por TFG (NHANES III).................................................................................58Figura 19. Percentis de Hemoglobina por TFG............................................. 59 Figura 20. Prevalência de Hemoglobina Baixa por Categoria de TFG..........59 Figura 21. Associação entre Ingestão Alimentar e TFG................................63 Figura 22. Associação entre Albumina Sérica e TFG....................................64 Figura 23. Associação entre Transferrina Sérica e TFG................................64 Figura 24. Associação entre Colesterol Sérico e TFG...................................65 Figura 25. Associação entre Composição Corporal e TFG............................66

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Figura 26. Percentis de PTHi por TFG............................................................69 Figura 27. Prevalência de PTHi Elevado por Categoria de TFG.....................69 Figura 28. Prevalência de Hipocalcemia (Ajustada para Albumina) vs. TFG..70 Figura 29. Níveis Séricos de Fósforo vs. TFG (NHANES III)..........................70 Figura 30. Prevalência de Cálcio Baixo e Fosfato Elevado por Categoria deTFG...................................................................................................................71 Figura 31. Percentis de Produto Cálcio-Fósforo por TFG (NHANES III).........71 Figura 32. Função Renal (TFG) e Probabilidade de Apresentar Sintomas que Afetem a Qualidade de Vida e o Bem-Estar...................................75 Figura 33. Prevalência Ajustada da Incapacidade Física de Andar por Categoria de TFG (NHANES III)......................................................................76 Figura 34. Prevalência Ajustada da Incapacidade Física de Levantar por Categoria de TFG (NHANES III).......................................................................76Figura 35. Inclinações da TFG no Estudo Modificação da Dieta na Doença Renal(MDRD).............................................................................................................81Figura 36. Mortalidade Cardiovascular com Diabetes.....................................89 Figura 37. Microalbuminúria e Morbidade Cardiovascular com Diabetes Tipo 2.89 Figura 38. TFG e Risco Relativo de Morte......................................................93 Figura 39. Proteinúria e Risco Relativo de Doença Cardiovascular................93 Figura 40. Proteinúria e Risco Relativo de Morte por DCV.............................94 Figura 41. Proteinúria e Risco Relativo de Morte............................................95

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TABELAS

Tabela 1. Metas do Grupo de Trabalho sobre Doença Renal Crônica (DRC).............................................................................................................9 Tabela 2. Definição da Doença Renal Crônica...........................................12 Tabela 3. Fatores de Risco para Doença Renal Crônica e SeusDesfechos.......................................................................................................1 3 Tabela 4. Abordagem da Revisão de Evidências........................................16 Tabela 5. Doença Renal Crônica: Um Plano de Ação Clínica.....................17 Tabela 6. Estágios e Prevalência da Doença Renal Crônica (Idade > 20)..19Tabela 7. Estágios da Doença Renal Crônica.............................................20Tabela 8. Definição e Estágios da Doença Renal Crônica..........................21 Tabela 9. Definições de Proteinúria e Albuminúria......................................22 Tabela 10. TFG Normal em Crianças e Adultos Jovens................................23 Tabela 11. Prevalência dos Estágios da Doença Renal Crônica e Níveis de Função Renal nos EUA................................................................ 25 Tabela 12. Estágios da Doença Renal Crônica: Um Plano de Ação Clínica.26Tabela 13. Classificação Simplificada da Doença Renal Crônica porDiagnóstico......................................................................................................27 Tabela 14. Indícios para o Diagnóstico de Doença Renal Crônica a partir do Histórico do Paciente....................................................................28 Tabela 15. Avaliação Laboratorial de Pacientes com Doença Renal Crônica.29 Tabela 16. Potenciais Fatores de Risco para Suscetibilidade e Desencadeamento da Doença Renal Crônica.............................31Tabela 17. Prevalência de Indivíduos com Risco Aumentado para Doença Renal Crônica..........................................................................................3 1Tabela 18. Avaliação Clínica de Pacientes com Risco Aumentado para Doença Renal Crônica................................................................................33Tabela 19. Equações Desenvolvidas para Prever a TFG em Adultos e Crianças com Base na Creatinina Sérica......................................................36 Tabela 20. Creatinina Sérica Correspondente a uma TFG de 60ml/min/1,73m2 pelas Equações Abreviada do Estudo MDRD e de Cockcroft-Gault .37 Tabela 21. Situações Clínicas nas Quais podem ser Necessários Medidas deClearance (Depuração) para Estimar a TFG....................................................39 Tabela 22. Causas Comuns de Resultados Falsos em Dosagens Rotineiras de Albumina ou Proteína Total na Urina............................................... 43 Tabela 23. Interpretação da Proteinúria e das Anormalidades do Sedimento Urinário como Marcadores da Doença Renal Crônica.....................44 Tabela 24. Interpretação de Anormalidades Observadas em Estudos por Imagem como Marcadores da Doença Renal Crônica..................................46 Tabela 25. Apresentações Clínicas da Doença Renal.......................................47 Tabela 26. Relação entre Tipo de Doença Renal e Apresentação Clínica........49 Tabela 27. Intervenções Clínicas Adicionais para Adultos com TFG < 60ml/min/1,73m2 ..............................................................................52Tabela 28. Classificação da Pressão Arterial para Adultos com Idade > 18 anos (JNC-VI)............................................................................................53Tabela 29. Domínios de Capacidade Funcional e Bem-Estar Medidos porInstrumentos

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Específicos........................................................................................74Tabela 30. Medidas de Capacidade Funcional e Bem-Estar..............................78Tabela 31. Anos até a Insuficiência Renal (TFG < 15ml/min/1,73m2 ) com Base no Nível da TFG e Taxa de Declínio da TFG........................................ 81 Tabela 32. Tratamentos para Retardar a Progressão da Doença Renal Crônica em Adultos.......................................................................................8 3 Tabela 33. Recomendações para o Controle da Glicemia em Diabéticos*.......83Tabela 34. Estratificação do Risco e Indicação para Tratamento Anti-Hipertensivo........................................................................................................84 Tabela 35. Pressão Arterial, Objetivos, Terapias Não-Farmacológicas e Farmacológicas Recomendadas pela Força-Tarefa da NKF para Doença Cardiovascular na Doença Renal Crônica..........................86 Tabela 36. Diretrizes e Relatórios Referentes ao Atendimento de Complicações do Diabetes..................................................................................... 90Tabela 37. Fatores Tradicionais vs. Fatores Relacionados com a Doença Renal Crônica que Podem Representar um Risco Aumentado para Doença Cardiovascular..................................................................................91 Tabela 38. Fatores de Risco “Tradicionais” para Doença Renal Crônica e Intervenções Associadas..................................................................96

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INTRODUÇÃO

A Doença Renal Crônica como Problema de Saúde Pública A Doença Renal Crônica é um problema de saúde pública no mundo inteiro. NosEstados Unidos, a incidência e a prevalência da insuficiência renal avançada sãocrescentes, com desfecho ruim e custos elevados (Figura 1). A prevalência deestágios precoces da doença renal crônica é ainda mais alta.

Figura 1. Incidência e Prevalência da Doença Renal Terminal nos EUA

Tradução: [na vertical]: Número de pacientes (em milhares) - - - - Projeção ------- Número de pacientes ........ Intervalo de confiança de 95%

Prevalência de pontos

Incidência

Evidências crescentes, obtidas em décadas passadas, indicam ser possívelprevenir ou retardar o desfecho desfavorável da doença renal crônica, tal como ainsuficiência renal avançada, a doença cardiovascular e a morte prematura. Osestágios iniciais da doença renal crônica podem ser detectados por meio deexames laboratoriais. O tratamento dos estágios iniciais da doença renal crônica éeficaz em retardar a evolução para a insuficiência renal. O início do tratamentodos fatores de risco da doença cardiovascular em estágios precoces da doençarenal crônica deve ser eficaz em reduzir os eventos da doença cardiovascular,tanto antes como depois do início da insuficiência renal.

Infelizmente, nos Estados Unidos, a doença renal crônica é “sub-diagnosticada” e“sub-tratada”, resultando na perda de oportunidades para preveni-la. Uma das

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razões é a falta de acordo quanto à definição e à classificação dos estágios daevolução da doença renal crônica. Uma classificação clinicamente aplicável seriabaseada na avaliação laboratorial da gravidade da doença renal, na associaçãoentre o nível da função renal e complicações e na estratificação dos riscos deperda da função renal e do desenvolvimento de doença cardiovascular.

Tarefa confiada ao Grupo de Trabalho sobre Doença Renal Crônica daK/DOQI No ano 2000, o Conselho Consultivo da National Kidney Foundation (NKF) KidneyDisease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) [Plano de Qualidade dos Desfechosdas Doenças Renais da Fundação Nacional do Rim] aprovou a elaboração dediretrizes para a prática clínica, destinadas a definir a doença renal crônica e aclassificar os estágios de evolução da doença renal crônica. O Grupo de Trabalhoencarregado de elaborar essas diretrizes foi constituído por especialistas emnefrologia, nefrologia pediátrica, epidemiologia, medicina laboratorial, nutrição,serviço social, gerontologia e saúde da família. Uma Equipe de Revisão dasEvidências, composta de nefrologistas e metodologistas, foi a responsável pelareunião das evidências. As metas adotadas pelo Grupo de Trabalho estão listadasna Tabela 1.

Tabela 1. Metas do Grupo de Trabalho de DRC

Definição da doença renal crônica e classificação dos estágios da doença renal crônica, independentemente da causa subjacente

Avaliação das dosagens laboratoriais para a determinação clínica da doença renal

Associação entre o nível de função renal e complicações da doença renal crônica

Estratificação do risco de perda da função renal e de desenvolvimento de doença cardiovascular

A definição da doença renal crônica e a classificação dos estágios de gravidadeproporcionariam uma linguagem comum de comunicação entre prestadores deassistência, pacientes e suas famílias, pesquisadores e responsáveis pelaspolíticas de atendimento, bem como em uma estrutura básica para a elaboraçãode uma abordagem de saúde pública que atingisse o atendimento e melhorasseos desfechos da doença renal crônica. Uma terminologia uniforme permitiria:

1. Estimativas mais confiáveis da prevalência dos estágios precoces dadoença e da população de risco mais alto para doença renal crônica.

2. Recomendações para exames laboratoriais destinadas a detectar osestágios precoces e a evolução para estágios mais tardios.

3. Associação entre estágios e manifestações clínicas da doença.

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4. Avaliação dos fatores associados com um alto risco de evolução de umestágio para o seguinte ou com outro desfecho desfavorável.

5. Avaliação de tratamentos para retardar a evolução ou prevenir outrosdesfechos desfavoráveis.

Com isso, diretrizes para a prática clínica, medidas de execução clínica e esforçoscontinuados de melhoria da qualidade poderiam ser direcionados para os estágiosda doença renal crônica.

O Grupo de Trabalho não tratou especificamente da avaliação e do tratamento dadoença renal crônica. Entretanto, estas diretrizes contém uma breve referência aodiagnóstico e às intervenções clínicas, podendo servir de “mapa” que conduz aoutras diretrizes de prática clínica e evidenciando os pontos em que se faznecessária a elaboração de outras diretrizes. Futuramente, o K/DOQI incluirádiretrizes para a intervenção.

As Diretrizes de Prática Clínica para Doença Renal Crônica contêm um resumo deinformações acumuladas, disponíveis à época em que o Grupo de Trabalhoiniciou suas deliberações, as 15 diretrizes e seus fundamentos, sugestões paramedidas de execução clínica, uma abordagem clínica da doença renal crônicautilizando estas diretrizes e apêndices que descrevem os métodos de revisão dasevidências. Estas diretrizes baseiam-se na revisão sistemática da literatura e noconsenso do Grupo de Trabalho. Elas foram revistas pelo Conselho Consultivo doK/DOQI e por grande número de organizações e sociedades profissionais,especialistas selecionados e membros da sociedade com interesse no assunto,tendo sido aprovadas pela Diretoria da NKF.

ESTRUTURA BÁSICAModelo do Curso da Doença Renal Crônica O Grupo de Trabalho elaborou um modelo do curso da doença renal crônica(Figura 2). Este modelo define estágios da doença renal crônica (elipsessombreadas), bem como condições prévias (indivíduos normais e indivíduos comrisco aumentado de vir a apresentar doença renal crônica) e tipos de desfecho(complicações da doença renal crônica e seu tratamento e morte devido à doençarenal crônica). As setas horizontais indicam fatores causadores de transições,podendo ser considerados como “fatores de risco” para um desfechodesfavorável. Este modelo foi utilizado para as diretrizes de prática clínica aquidescritas e prevê-se que futuras diretrizes para intervenções destinadas a reduziros desfechos desfavoráveis da doença renal crônica também possam serbaseadas neste modelo.

Figura 2. Estágios da Evolução da Doença Renal Crônica e EstratégiasTerapêuticas

Tradução:

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Complicações

Normal Risco Lesão da TFG Insuficiência Morte Aumentado renal

por DRC

Triagem Redução do Diagnóstico e Estimar Substituiçãopara fatores risco para DRC, tratamento, progressão, por diálise ede risco Triagem para Tratar Tratar transplantepara DRC DRC condições complicações,

comórbidas, Preparar para Retardar substituição Progressão

Modelo de evidências dos estágios do início e da evolução da doença renal crônica eintervenções terapêuticas. As elipses sombreadas representam estágios da doença renalcrônica; as elipses não sombreadas representam potenciais antecedentes ouconseqüências da DRC. As setas largas entre as elipses representam fatores associadoscom o desencadeamento e a progressão da doença, que podem ser afetados oudetectados por intervenções: fatores de suscetibilidade (preto), fatores dedesencadeamento (cinza escuro); fatores de evolução (cinza claro); e fatores terminais(branco). As intervenções para cada estágio são indicadas abaixo do respectivo estágio.Indivíduos aparentemente normais devem passar por triagem para fatores de risco paraDRC. Indivíduos sabidamente com risco aumentado para DRC devem passar por triagempara DRC. Modificado e reproduzido com autorização1.

Definição da Doença Renal Crônica O Grupo de Trabalho definiu a “doença renal crônica” de modo a incluir condiçõesque afetam o rim e têm o potencial de causar seja a perda progressiva da funçãorenal, sejam complicações resultantes da diminuição da função renal. Assim, adoença renal crônica foi definida como sendo a presença de lesão renal ou denível reduzido de função renal durante três meses ou mais, independentementedo diagnóstico (Tabela 2).

Tabela 2. Definição da Doença Renal Crônica

Critérios

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1. Lesão renal durante período > 3 meses, definida por anormalidades estruturais ou funcionais do rim, com ou sem diminuição da TFG, manifestada por: Anormalidades patológicas; ou Marcadores de lesão renal, incluindo anormalidades

na composição do sangue ou da urina, ou anormalidades em exames por imagem

2. TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante período > 3 meses, com ou sem lesão renal

Abreviatura: TFG = taxa de filtração glomerular

Todos os indivíduos com TFG < 60ml/min/1,73m2 durante um período > 3 mesessão classificados como tendo doença renal crônica, sem levar em consideração apresença ou ausência de lesão renal. O fundamento para incluir tais indivíduos éque a redução da função renal a um nível igual ou ainda mais baixo que esserepresenta a perda de metade ou mais do nível adulto da função renal normal, oque pode estar associado a uma série de complicações.

Todos os indivíduos com lesão renal são classificados como tendo doença renalcrônica, independentemente do nível da TFG. É rara a realização de biópsia renal,de modo que, na maioria dos casos, a lesão renal é determinada pela presençaou ausência de marcadores tais como proteinúria ou anormalidades no sedimentourinário (hematúria ou piúria com cilindros), anormalidades sangüíneaspatognomônicas da doença renal, tais como síndromes tubulares (p. ex., acidoserenal tubular ou diabetes insípido neurogênico) e achados anormais em estudosnefrogênico por imagem, tais como a hidronefrose. O fundamento para se incluirindivíduos com TFG > 60ml/min/1,73m2 é que a TFG pode ser mantida em níveisnormais ou elevados a despeito de uma lesão renal importante e que pacientescom lesão renal têm risco aumentado de apresentarem os dois principaisdesfechos da doença renal crônica: perda da função renal e desenvolvimento dedoença cardiovascular.

Fatores de Risco para Desfecho Desfavorável da Doença Renal Crônica Define-se como fator de risco um atributo que esteja associado a um riscoaumentado para determinado desfecho. Em princípio, existem quatro tipos defatores de risco para um desfecho desfavorável da doença renal crônica, definidospelo Grupo de Trabalho como “fatores de risco para DRC” (Tabela 3). Esta diretrizvisa primariamente a identificação de fatores de suscetibilidade edesencadeamento, a fim de definir quais os indivíduos com risco alto dedesenvolver doença renal crônica, e de fatores de evolução, a fim de definir quaisos indivíduos com risco alto de agravamento da lesão renal e subseqüente perdada função renal. Diretrizes K/DOQI anteriores tratam dos fatores terminais.

Tabela 3. Fatores de Risco para Doença Renal Crônica e Seus Desfechos

Tipo Definição Exemplos . Fatores de Suscetibilidade aumentada Idade avançada, história

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suscetibilidade para lesão renal familiar ................................................................................................................................................Fatores Desencadeiam diretamente Diabetes, pressão arterial desencadeantes lesão renal elevada, doenças autoimunes,

infecções sistêmicas, infecções do trato urinário, toxicidade de drogas

.............................................................................................................................................

...Fatores de Causam piora da lesão renal e Nível mais alto de proteinúria, progressão declínio mais rápido da função nível mais alto de pressão,

renal, uma vez iniciada a lesão arterial, controle precário da renal glicemia em diabetes,

tabagismo ................................................................................................................................................Fatores de Aumentam a morbidade e a Dose mais baixa de

diálise Doença Avançada mortalidade na insuficiência (Kt/V), acesso vascular

renal em fase final temporário, anemia, albumina sérica baixa, encaminhamento tardio

.

Desfechos da Doença Renal Crônica O Grupo de Trabalho levou em consideração dois importantes desfechos dadoença renal crônica: perda da função renal e desenvolvimento de doençacardiovascular.

Perda da função renal. Na maioria dos pacientes com doença renal crônica, onível da função renal tende a diminuir progressivamente ao longo do tempo. Odesfecho mais grave da doença renal crônica é a insuficiência renal; entretanto,há muito mais indivíduos com função renal diminuída do que com insuficiênciarenal avançada. A função renal diminuída está associada com complicações emvirtualmente todos os sistemas de órgãos. Em geral, o risco de complicaçõesdepende do nível da função renal e do risco de perda subseqüente da funçãorenal. Intervenções terapêuticas em estágios precoces da doença renal crônicapodem retardar a evolução para a insuficiência renal e prevenir ou abrandar ascomplicações decorrentes da função renal diminuída.

Doença Cardiovascular. A doença cardiovascular foi considerada em separadoporque: (1) nos pacientes com doença renal crônica, eventos de doençacardiovascular são mais comuns do que a insuficiência renal; (2) nos pacientescom doença renal crônica, a doença cardiovascular pode ser tratada epotencialmente prevenida; e (3) a doença renal crônica parece ser fator de riscopara doença cardiovascular. O Relatório de 1998 da Força Tarefa da NKF sobreDoença Cardiovascular em Doença Renal Crônica recomendou que pacientescom doença renal crônica fossem considerados como estando no “grupo de risco

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mais alto” para eventos subseqüentes de doença cardiovascular (DCV). O riscoadicional para doença cardiovascular deve-se, em parte, a uma prevalência maisalta das condições reconhecidas como fatores de risco para doençacardiovascular na população geral (fatores de risco “tradicionais” para DCV) e afatores hemodinâmicos e metabólicos característicos da doença renal crônica(fatores de risco para DCV “relacionados com DRC”). A Força Tarefa tambémelaborou um modelo para o curso da doença cardiovascular (Figura 3) e elaboroucritérios de extrapolação das evidências de eficácia das terapias de redução dosfatores de risco, desde a população geral até pacientes com doença renal crônica.A Força Tarefa concluiu que a maioria das intervenções que se mostram eficazesna população geral também devem ser aplicadas em pacientes com doença renalcrônica.

Figura 3. Estágios da Evolução da Doença Cardiovascular e EstratégiasTerapêuticas

Tradução:Complicações

Normal Risco ASDCV Eventos CHF Morte Aumentado LVH da ASDCV por DCV

Triagem Redução do Retardar Diagnóstico Diagnóstico para fatores risco de DCV, progressão, e tratamento, e tratamento, de risco Triagem para Prevenção Prevenção de Substituição para DCV DCV de eventos eventos por aparelhos

clínicos recorrentes e transplante

São dignas de nota as semelhanças entre os modelos para doença renal crônicae para doença cardiovascular e também as semelhanças entre os fatores de riscopara desfecho desfavorável de ambas as doenças. Estratégias mais eficazes deredução dos fatores de risco abrem esperanças de redução da evoluçãodesfavorável de ambas as doenças.

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População Alvo A população alvo destas diretrizes inclui indivíduos com doença renal crônica oucom risco aumentado de desenvolverem doença renal crônica. A maioria dostópicos concentra-se nos adultos (idade > 18 anos). Muitos dos mesmosprincípios aplicam-se também às crianças. A classificação dos estágios e osprincípios dos exames diagnósticos, em particular, são similares. Umasubcomissão do Grupo de Trabalho examinou questões relacionadas comcrianças e participou da elaboração das primeiras seis diretrizes do presentedocumento. Existem, todavia, diferenças suficientes entre adultos e criançasquanto à associação da TFG com sinais e sintomas de uremia e à estratificaçãodo risco para desfecho desfavorável, para que estas questões sejam tratadassomente em relação aos adultos. Futuramente, poderá ser elaborado um conjuntoseparado de diretrizes para crianças.

Público Alvo O público alvo destas diretrizes inclui uma ampla gama de indivíduos: aqueles quetêm doença renal crônica ou têm risco aumentado de vir a desenvolvê-la (apopulação alvo) e suas famílias; profissionais da assistência médica que atendema população alvo; fabricantes de instrumentos e laboratórios de diagnóstico quemedem a função renal; órgãos e instituições que planejam, prestam a assistênciamédica necessária à população alvo ou pagam por ela; e pesquisadores queestudam a doença renal crônica.

Intervenções As diretrizes contêm somente breves referências a intervenções clínicas,suficientes para oferecer uma base para outras diretrizes de prática clínica,relevantes para a avaliação e condução da doença renal crônica. Futurasdiretrizes K/DOQI de prática clínica serão baseadas na estrutura básica aquielaborada.

REVISÃO DAS EVIDÊNCIAS

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As diretrizes elaboradas pelo Grupo de Trabalho baseiam-se em uma revisãosistemática da literatura, utilizando uma abordagem baseada no procedimentodelineado pela “Agency for Healthcare Research and Quality” [Agência dePesquisa e Qualidade em Saúde] (antiga “Agency for Health Care Policy andResearch”) [Agência de Políticas e Pesquisa em Saúde], com modificaçõesadequadas aos seus objetivos. A NKF nomeou uma Equipe de Revisão dasEvidências, para colaborar com o Grupo de Trabalho na realização de umarevisão sistemática da literatura, na qual se pudessem basear as diretrizes. ATabela 4 resume a abordagem da revisão das evidências. Foi elaborado umformato único para resumir a força das evidências, usando-se quatro dimensões:tamanho do estudo, aplicabilidade, resultados e qualidade metodológica. Alémdisso, cada conclusão foi classificada de acordo com o nível de evidências noqual se baseou: a análise dos dados individuais dos pacientes de um único estudogrande e generalizável, de alta qualidade metodológica; a compilação de artigosoriginais, revisão de artigos de revisão e de artigos originais selecionados, oupareceres. A explicação detalhada destes métodos é apresentada nos apêndicesdestas diretrizes.

Tabela 4. Abordagem da Revisão das Evidências

Desenvolver e refinar os tópicos;

Determinar a abordagem dos tópicos: Conceitos estabelecidos – resumo de revisões publicadas

e artigos originais selecionados;

Conceitos novos – revisão sistemática de artigos originais e análise de dados primários, se estiverem disponíveis.

Obtenção de evidências (revisão da literatura);

Análise de dados primários do Terceiro Levantamento Nacional de Exames de Saúde e Nutrição (Third National Health and Nutrition Examination Survey) (NHANES III) e de outras fontes;

Avaliação das evidências (tipos e qualidade);

Síntese das evidências (tabelas);

Transposição das evidências em diretrizes para a prática clínica;

Identificação de diretrizes adequadas à transposição em medidas de aplicação clínica;

Revisão e introdução de emendas em público;

Aprovação pela Diretoria da NKF.

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VISÃO GERAL

A Tabela 5 mostra a classificação dos estágios da doença renal crônica elaboradapelo Grupo de Trabalho, incluindo a população de alto risco para doença renalcrônica, bem como ações para prevenir o aparecimento da doença renal crônica emelhorar a sua evolução em cada um de seus estágios. Antes de enumerar asdiretrizes, cabe responder algumas perguntas freqüentes sobre a classificaçãogeral.

Tabela 5. Doença Renal Crônica: Um Plano de Ação Clínica

TFG Estágio Descrição (ml/min/1,73m 2 ) Ação*

Com risco aumentado > 90 Investigação; (com fatores de Redução de risco risco para DRC) de DRC

.............................................................................................................................................

..1 Lesão renal com TFG > 90 Diagnóstico e tratamento,

normal ou aumentada Tratamento de condições comórbidas,

retardo da progressão,

redução do risco de DCV

.............................................................................................................................................

...2 Lesão renal (discreta) com 60 - 89 Estimativa da

ligeira ↓ da TFG progressão ......................................................................................................................................

3 ↓ moderada da TFG 30 - 59 Avaliação e tratamento das complicações

.............................................................................................................................................

...4 ↓ grave da TFG 15 - 29 Preparação para terapia

de substituiçãorenal ................................................................................................................................................

5 Insuficiência renal < 15 Substituição (se houver terminal (ou diálise) uremia)

.

A área sombreada identifica pacientes que têm doença renal crônica; a área nãosombreada indica indivíduos com risco aumentado de desenvolverem doença renalcrônica. A doença renal crônica é definida como a presença ou de lesão renal ou de umaTFG < 60 ml/min/1,73m2 durante um período > 3 meses. A lesão renal é definida como apresença ou de anormalidades patológicas ou de marcadores de lesão, incluindo

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anormalidades em exames de sangue ou de urina ou em exames de diagnóstico porimagem.

* Inclui ações de estágios anteriores.

Abreviaturas: TFG = taxa de filtração glomerular; DRC = doença renal crônica; DCV = doença cardiovascular

(Why “Kidney”?Nota da Tradução: Trata-se de uma discussão sobre termos usados parareferência às doenças renais em inglês (“Kidney” ou “renal” ou “nephrology”). Emportuguês há preferência por utilizar o termo “renal”de origem latina em detrimentodo termo nefrológico de origem grega.No Brasil a maioria dos pacientes efamiliares ainda desconhecem o que é nefrologia ou doenças nefrológicas, sendomelhor utilizar o termo doenças renais.

Por que Elaborar uma Nova Classificação? Atualmente, não existe uma classificação uniforme dos estágios da doença renalcrônica. A revisão de livros-texto e de artigos de revistas especializadas mostraclaramente ambigüidade e superposição dos significados dos termos correntes. OGrupo de Trabalho concluiu que definições uniformes dos termos e dos estágiosiriam melhorar a comunicação entre pacientes e aqueles que os atendem,favorecer a educação do público e promover a divulgação dos resultados depesquisa. Além disso, considerou-se que definições uniformes iriam intensificar arealização de pesquisas clínicas.

Por que Basear um Novo Sistema de Classificação na Gravidade daDoença? Desfechos desfavoráveis da doença renal baseiam-se no nível da função renal eno risco de perda da função no futuro. A doença renal crônica tende a se agravarcom o tempo.Consequentemente, o risco de evolução desfavorável aumenta como passar do tempo e com o agravamento do problema. Muitas disciplinasmédicas, da doença incluindo especialidades correlatas como as que tratam dahipertensão, das doenças cardiovasculares, diabetes e transplantes, adotaramsistemas de classificação baseados na gravidade do quadro para orientar asintervenções clínicas, a pesquisa e a educação de profissionais e do público. Ummodelo desse tipo é essencial para qualquer abordagem de saúde pública dadoença.

Por que Classificar a Gravidade pelo Nível da TGF? O nível da taxa de filtração glomerular (TFG) é amplamente aceito como sendo amelhor medida global da função renal, seja o indivíduo sadio ou doente. Osprofissionais da assistência médica e as famílias estão familiarizados com oconceito de que “o rim é como um filtro”. A TFG é a melhor medida da capacidadedo rim de filtrar o sangue. Além disso, expressando-se o nível da função renal pormeio de uma escala contínua, torna-se possível elaborar programas de educaçãodo público que incentivem os indivíduos a “conhecer seu número”.

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O termo “TFG” não é intuitivamente óbvio para todo mundo. Pelo contrário, é umtermo aprendido, que permite a expressão final das complexas funções do rim emuma única expressão numérica. Por outro lado, números são conceitos intuitivos ede fácil compreensão para todos. Assim, é uma sorte que, uma vez aprendido otermo “TFG”, a expressão “Conheça seu número!” se torne intuitiva e de fácilcompreensão.

Por que Incluir um Plano de Ação? Melhorar os desfechos, meta máxima da NKF, requer ação. Nenhuma diretriz deprática clínica, qualquer que seja o rigor de sua elaboração, alcançará a melhorado desfecho pretendida sem um plano de implementação. Esta foi a tarefa doConselho Consultivo do N/KDOQI. O processo foi iniciado paralelamente ao deelaboração das diretrizes.

PREVALÊNCIA DA DOENÇA RENAL CRÔNICA NOS ESTADOS UNIDOS

Usando a definição e os estágios da doença renal crônica, o Grupo de Trabalhoconseguiu obter estimativas grosseiras da prevalência de cada estágio emadultos, a partir da Terceira Pesquisa Nacional de Exame de Saúde e Nutrição(Third National Health and Nutrition Examination Survey) (NHANES III) (Tabela 6).Os métodos para estimar a prevalência estão detalhados nas diretrizes. Combase nesses dados, há mais de 20 milhões de adultos com doença renal crônicanos EUA. O número de indivíduos com risco aumentado de desenvolveremdoença renal crônica é maior ainda. A prevalência da doença renal crônica emcrianças é baixa demais para permitir estimativas precisas de prevalência paracada estágio, com base nos dados da NHANES III.

Tabela 6. Estágios e Prevalência da Doença Renal Crônica (Idade > 20)

TFG Prevalência* Estágio Descrição (ml/min/1,73m 2 ) N (x1000) %

1 Lesão renal com TFG > 90 5.900 3,3normal ou

.............................................................................................................................................

...2 Lesão renal com 60 - 89 5.300 3,0

leve da TFG ......................................................................................................................................

3 moderada da TFG 30 - 59 7.600 4,3 ................................................................................................................................................

4 grave da TFG 15 - 29 400 0,2 ................................................................................................................................................

5 Insuficiência renal < 15 300 0,1 terminal (ou diálise)

19

.

* Dados dos Estágios 1 - 4 provenientes do NHANES III (1988 – 1994). População de 177milhões de adultos com idade > 20 anos. Os dados do Estágio 5, provenientes doUSRDS (1998), incluem aproximadamente 230.000 pacientes tratados com diálise epresumem outros 70.000 pacientes sem diálise. TFG estimada a partir da creatininasérica, usando a equação do Estudo MDRD, baseada em idade, sexo, raça e creatininasérica. Para os Estágios 1 e 2, foi definida como lesão renal a presença, em amostraisolada de urina, de uma razão albumina/creatinina >17 mg/g em homens e >25 mg/g emmulheres, obtida em duas dosagens.

CONCLUSÕES DAS DIRETRIZES

As conclusões destas diretrizes estão agrupadas em quatro partes,correspondentes aos quatro objetivos do Grupo de Trabalho sobre DRC. Asconclusões das diretrizes estão reproduzidas neste Resumo Executivo. Osnúmeros de páginas referem-se às páginas do American Journal of KidneyDiseases, volume 39, Supplement 1, de fevereiro de 2002. Recomenda-se aoleitor que procure os fundamentos, as tabelas de evidências e a bibliografia naspáginas específicas.

DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DOS ESTÁGIOS DA DOENÇA RENALCRÔNICA

A doença renal crônica é um importante problema de saúde pública. Paramelhorar a evolução das pessoas com doença renal crônica, é necessária umaabordagem mundial coordenada de prevenção das evoluções desfavoráveis, quedefina a doença e sua evolução, estime a prevalência da doença, identifique osestágios precoces da doença e os fatores de risco prévios, bem como a detecçãoe o tratamento das populações com risco aumentado para evolução desfavorável.O objetivo desta seção é criar uma definição operacional e uma classificação dosestágios da doença renal crônica e oferecer estimativas da prevalência da doençapor estágios, elaborar uma ampla visão geral de um “plano de ação clínica” para aavaliação e condução de cada estágio da doença renal crônica e definir osindivíduos com risco aumentado de desenvolverem doença renal crônica. OGrupo de Trabalho analisou trabalhos sobre a prevalência da doença. Paraelaborar estimativas de prevalência da doença em adultos, foram usados dadosda NHANES III.

Diretriz Nº 1. Definição e Estágios da Doença Renal Crônica

A evolução desfavorável da doença renal crônica pode freqüentemente serprevenidas ou retardada por meio da detecção e do tratamento precoces. Osestágios precoces da doença renal crônica podem ser detectados por meiode dosagens laboratoriais de rotina.

20

A presença da doença renal crônica deve ser estabelecida com base napresença de lesão renal e no nível de função renal (taxa de filtraçãoglomerular [TFG]), independentemente do diagnóstico.

Nos pacientes com doença renal crônica, o estágio da doença deve serdeterminado com base no nível de função renal, independentemente dodiagnóstico, segundo a classificação de DRC do K/DOQI.

Tabela 7. Estágios da Doença Renal Crônica

TFGEstágio Descrição (ml/min/1,73m 2 )

1 Lesão renal com > 90TFG normal ou

.................................................................................................2 Lesão renal com 60 - 89

leve da TFG...........................................................................................

3 moderada da TFG 30 - 59..................................................................................................

4 grave da TFG 15 - 29..................................................................................................

5 Insuficiência renal < 15 ou diálise terminal A doença renal crônica é definida como a presença ou de lesão renal ou deuma TFG < 60 ml/min/1,73m2 durante um período > 3 meses. A lesão renalé definida como a presença ou de anormalidades patológicas ou demarcadores de lesão, incluindo anormalidades em exames de sangue oude urina ou em exames de diagnóstico por imagem.

A Tabela 8 ilustra a classificação dos indivíduos com base na presença ouausência de marcadores de doença renal e no nível de TFG, segundo a definiçãoe divisão em estágios propostas nesta diretriz. Além disso, em vista da complexarelação entre pressão arterial elevada e doença renal crônica, ela inclui colunasreferentes à presença ou ausência de pressão arterial elevada.

Tabela 8. Definição e Estágios da Doença Renal Crônica

TFG Com Lesão Renal* Sem Lesão Renal* .

(ml/min/1,73m 2 ) Com HAS** Sem HAS** Com HAS** Sem HAS** > 90 1 1 “Pressão “Normal”

arterial elevada” .

60 – 89 2 2 “Pressão “ da TFG”a

arterial elevada

. com da TFG” .

21

30 – 59 3 3 3 3 .

15 – 29 4 4 4 4 . < 15 (ou diálise) 5 5 5 5 . A área sombreada representa doença renal crônica; os números designam os estágios dadoença renal crônica.

* A lesão renal é definida como a presença de anormalidades patológicas ou demarcadores de lesão, incluindo anormalidades em exames de sangue ou de urina ou emexames de diagnóstico por imagem. ** A pressão arterial elevada é definida como >140/90 em adultos e >percentil 90 para aaltura e o sexo, em crianças.

a Pode estar normal em lactantes e idosos.

A lesão renal é definida como a presença de anormalidades estruturais oufuncionais do rim, inicialmente sem diminuição da TFG, podendo levar àdiminuição da TFG com o passar do tempo. Os marcadores da lesão renalincluem anormalidades na composição sangüínea ou urinária ou anormalidadesem exames por imagem. Estas diretrizes salientam a proteinúria como marcadorde lesão renal, por ter sido estudada mais a fundo, inclusiva na NHANES III. ATabela 9 traz as definições mais comuns de proteinúria e albuminúria.

Tabela 9. Definições de Proteinúria e Albuminúria

Método de Albuminúria ou Coleta de Urina Normal Microalbuminúria Proteinúria Clínica

Proteína Excreção de 24hs. <300mg/dia NA >300mg/dia Total (varia conforme o

método) . Fita reagente para urina isolada <30mg/dl NA >30mg/dl . Razão proteína/ creatinina em urina isolada <200mg/g NA >200mg/g (varia conforme o

método) .

Albumina Excreção de 24hs. <30mg/dia 30 – 300mg/dia >300mg/dia .

Fita reagente específica para

albumina em urina isolada <3mg/dl >3mg/dl NA

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. Razão Proteína/ Creatinina em <17mg/g (homens) 17-250mg/g (homens)

>250mg/g Urina isolada (homens) (varia conforme <25mg/g (mulheres) 25-355mg/g (mulheres) >355mg/g

o sexoa) (mulheres) .

Os valores de corte específicos para cada sexo são de um único estudo. O uso domesmo valor de corte para homens e mulheres resulta em valores de prevalência maisaltos nas mulheres do que nos homens. As atuais recomendações da AssociaçãoAmericana de Diabetes definem como valores de corte para a razão albumina/creatinina,em urina isolada, 30mg/g para microalbuminúria e 300mg/g para albuminúria,independentemente do sexo.

O nível da TFG é aceito como sendo a melhor medida da função renal global,tanto em indivíduos sadios como em doentes. O nível normal da TFG varia deacordo com a idade, o sexo e o tamanho corporal. A Tabela 10 apresenta a TFGnormal em crianças e adultos jovens. A Figura 4 mostra a TFG vs. idade emadultos. Foi selecionado o nível de TFG < 60ml/min/1,73m2 como definição dedoença renal, independentemente da presença ou ausência de lesão renal, poiseste nível representa uma perda de aproximadamente metade da TFG normal,que pode estar associada a complicações.

Tabela 10. TFG Normal em Crianças e Adultos Jovens

TFG média + DP Idade (sexo) (ml/min/1,73m 2 )

1 semana 40,6 + 14,8 (homens e mulheres) .

2-8 semanas 65,8 + 24,8 (homens e mulheres) .

>8 semanas 95,7 + 21,7 (homens e mulheres) .

2-12 anos 133,0 + 27,0 (homens e mulheres) .

13-21 anos (homens) 140,0 + 30,0 .

13-21 anos (mulheres) 126,0 + 22,0 .

*Dados baseados em três estudos 2-4.Abreviatura: DP = desvio padrão

Figura 4. TFG vs. Idade

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[Ordenada]: TFG estimada (ml/min/1,73m2)

[Abscissa] : Idade (anos)

[Interior do gráfico]: ◆ Inulina (Davies e Shock, 1950)

–� – TFG Estimada pelo NHANES III (mediana, percentis 5 e 95)

A insuficiência renal terminal foi definida como sendo ou (1) um nível de TFG <15ml/min/1,73m2, acompanhado, na maioria dos casos, de sinais e sintomas deuremia, ou (2) a necessidade de se iniciar terapia de substituição renal (diálise outransplante) para o tratamento de complicações decorrentes da TFG diminuída,que, de outra forma, aumentariam o risco de mortalidade ou morbidade. Emalguns pacientes com TFG > 15ml/min/1,73m2, pode ser necessária a realizaçãode diálise ou de transplante, sendo eles também classificados como tendoinsuficiência renal terminal. A Figura 5 mostra o nível da TFG ao iniciar-se adiálise nos EUA. Aproximadamente 98% dos pacientes iniciaram a diálise comTFG < 15ml/min/1,73m2.

Nos Estados Unidos o termo “Insuficiência Renal Crônica Terminal” (end-stagerenal disease) é também um termo administrativo, baseado no pagamento peloprograma Medicare para “ESRD”. Assim o termo insuficiência renal crônicaterminal nos EUA inclui pacientes tratados com diálise e transplante,independente da TFG, mas não inclui pacientes não tratados com diálise outransplante mesmo com TFG <15ml/min/1.73m2

Figura 5. Nível da TFG no Início da Terapia de Substituição (USRDS)

24

[Ordenada]: % de Pacientes [Abscissa] : TFG (ml/min/1,73m2)

A Tabela 11 apresenta a prevalência dos estágios da doença renal crônica e osníveis correspondentes de função renal na população adulta dos EUA, baseadanas definições elaboradas para esta diretriz e em dados da NHANES III.

Tabela 11. Prevalência dos Estágios da Doença Renal Crônica e Níveis deFunção Renal nos EUA

Estágios da DRC Níveis de Função Renal . TFG

N (x1000)* % (ml/min/1,73m 2 ) N (x1000)* (%) . 1 10.500a 5,9 a >90 114.000 64,3

5.900 3,3 . 2 7.100 a 4,0 a 60-89 55.300 31,2

5.300 3,0 . 3 7.600 4,3 30-59 7.600 4.3 . 4 400 0,2 15-29 400 0,2 . 5 300 0,2 <15 (ou diálise) 300 0,2 .

* Dados para os Estágios 1-4 provenientes do NHANES III (1988-1994). População de177 milhões com idade >20 anos. Dados para o Estágio 5, provenientes do USRDS(1998), incluem aproximadamente 230.000 pacientes tratados com diálise e presumeoutros 70.000 pacientes sem diálise. Porcentagens totais >100% porque o NHANES IIIpode não ter incluído pacientes em diálise. A TFG foi estimada a partir da creatinina

25

sérica, usando a equação do Estudo MDRD, que se baseia em idade, sexo, raça ecreatinina sérica.

a Para os Estágios 1 e 2, a lesão renal foi determinada com base nos valores da razãoalbumina/creatinina em amostras isoladas de urina: >17mg/g (homens) ou >25mg/g(mulheres) em uma ocasião (estimativa de prevalência maior) ou em duas dosagens(estimativa de prevalência menor). A albuminúria foi persistente em 54% dos indivíduoscom TFG>90ml/min/1,73m2 (n = 102) e em 73% dos indivíduos com TFG de 60-89ml/min/1,73m2 (n = 44).

A prevalência da doença renal crônica em crianças não foi estimada usando-seesta definição e classificação. A compilação de vários estudos mostra que 1-10%das crianças podem ter proteinúria por ocasião da pesquisa inicial com fitareagente (“dipstick”) urinária, porém menos de 1% têm proteinúria persistente,como demonstrado por resultados positivos de exames repetidos.

Diretriz Nº 2. Avaliação e Tratamento

A avaliação e o tratamento de pacientes com doença renal crônica requer acompreensão de conceitos separados porém correlacionados dediagnóstico, condições comórbidas, gravidade da doença, complicações dadoença e riscos de perda da função renal e de doença cardiovascular.

Pacientes com doença renal crônica devem ser avaliados a fim de sedeterminar:

Diagnóstico (tipo de doença renal); Condições comórbidas; Gravidade, determinada pelo nível de função renal; Complicações, relacionadas com o nível de função renal; Risco de perda da função renal; Risco de doença cardiovascular.

O tratamento da doença renal crônica deve incluir: Terapia específica, baseada no diagnóstico; Avaliação e cuidados das condições comórbidas; Retardo da perda da função renal; Prevenção e tratamento da doença cardiovascular; Prevenção e tratamento das complicações decorrentes da funçãorenal diminuída;Preparo para falência renal e terapia de substituição renal; Substituição da função renal por diálise e transplante, na presença desinais e sintomas de uremia.

Um plano de ação clínica deve ser elaborado para cada paciente, combase no estágio da doença, como definido pela classificação K/DOQI paraDRC (ver Tabela 12).

A medicação deve ser revista a cada consulta, para: Ajuste da dosagem, com base no nível de função renal; Detecção de efeitos potencialmente prejudiciais à função renal ou decomplicações da doença renal crônica;

26

Detecção de interações entre drogas; e Monitorização de drogas terapêuticas, se possível.

Comportamentos de cuidados pelo próprio paciente devem serincorporados no plano de tratamento em todos os estágios da doençarenal crônica.

Pacientes com doença renal crônica devem ser encaminhados a umespecialista para consulta e conduta conjunta, caso não possa serpreparado o plano de ação clínica, não possa ser realizada a avaliaçãoprescrita do(a) paciente ou não seja possível fazer o tratamentorecomendado. Em geral, pacientes com TFG < 30ml/min/1,73m2 devemser encaminhados para um nefrologista.

Tabela 12. Estágios da Doença Renal Crônica: Um Plano de Ação Clínica

TFG Estágio Descrição (ml/min/1,73m 2 ) Ação* .

1 Lesão renal com TFG > 90 Diagnóstico e tratamento, normal ou Tratamento de condições

comórbidas,retardo da

progressão,redução do

risco de DCV . 2 Lesão renal com 60 - 89 Estimativa da

ligeira da TFG progressão . 3 moderada da TFG 30 - 59 Avaliação e tratamento

das complicações .

4 grave da TFG 15 - 29 Preparação para terapia de substituição renal .

5 Insuficiência renal < 15 Substituição (se houver terminal (ou diálise) uremia)

.

A doença renal crônica é definida como a presença ou de lesão renal ou de uma TFG <60 ml/min/1,73m2 durante um período > 3 meses. A lesão renal é definida como apresença ou de anormalidades patológicas ou de marcadores de lesão, incluindoanormalidades em exames de sangue ou de urina ou em exames de diagnóstico porimagem. * Inclui ações de estágios anteriores.

Abreviaturas: DCV = doença cardiovascular

A maioria das recomendações contidas nestas diretrizes não é específica para umtipo (diagnóstico) de doença renal. Entretanto, existem terapias específicas para areversão de anormalidades estruturais e funcionais de alguns tipos de doençarenal crônica. Para cada paciente, deve ser feita uma pesquisa minuciosa de“causas reversíveis” da doença renal crônica.

27

A classificação do tipo de doença renal baseia-se na patologia e na etiologia. ATabela 13 apresenta uma classificação simplificada. A doença renal diabética éum tipo de doença glomerular, colocada em destaque aqui por ser a maior causaisolada de insuficiência renal nos EUA. Uma série de doenças, incluindo outrasdoenças glomerulares, vasculares, túbulo-intersticiais e císticas, freqüentementesão colocadas no mesmo grupo rotulado como “doenças renais não-diabéticas”,para fins de estudos epidemiológicos e clínicos. Destas, a nefrosclerosehipertensiva e a doença glomerular são a segunda e terceira causas maisfreqüentes de insuficiência renal nos EUA. A doença renal no transplante éprovavelmente a quarta maior causa de insuficiência renal. Tanto fatoresimunológicos como não-imunológicos parecem ter um papel importante naevolução da doença renal no transplante.

Tabela 13. Classificação Simplificada da Doença Renal Crônica porDiagnóstico

Doença Tipos Principais (Exemplos)

Doença renal Diabetes Tipo 1 e tipo 2 diabética

Doenças renais Doenças glomerulares não-diabéticas (doenças autoimunes, infecções

sistêmicas, drogas, neoplasia)

Doenças vasculares (doença dos grandes vasos, hiper- tensão, microangiopatia)

Doenças túbulo-intersticiais (infecção do trato urinário, cálculos, obstrução, toxicidade de drogas)

Doenças císticas (doença renal policística)

Doenças do Rejeição crônica transplante

Toxicidade de drogas (ciclosporina ou tacrolimus)

Doenças recorrentes (doenças glomerulares)

Glomerulopatia do transplante

A doença renal crônica em geral é silenciosa. Por isso, a avaliação clínica baseia-se em grande parte no estudo laboratorial e nos exames de diagnóstico por

28

imagem. Assim mesmo, uma anamnese cuidadosa freqüentemente irá revelarindícios para um diagnóstico correto (Tabela 14). A avaliação laboratorial depacientes com doença renal crônica é apresentada na Tabela 15.

Tabela 14. Indícios para o Diagnóstico de Doença Renal Crônica a partir doHistórico do Paciente

Indício Possível Diagnóstico

Revisão dos Sistemas Sintomas ao urinar Geralmente sugerem distúrbios do trato urinário,

tais como infecção, obstrução ou cálculos

Infecções recentes Podem sugerir glomerulonefrite pós-infecciosa ou

nefropatia associada com HIV

Erupção cutânea ou artrite Sugere doença autoimune, tal como lupus

eritematoso sistêmico ou crioglobulinemia

Fatores de risco para doença Podem sugerir HIV, infecção por hepatite B ou C e transmitida por via parenteral doenças renais associadas

Doenças Crônicas

Insuficiência cardíaca, cirrose Geralmente sugerem perfusão renal reduzida ou perdas gastrintestinais de (“fatores pré-renais”)

líquidos

Diabetes a Como causa de doença renal crônica: Anefropatia

diabética, uma vez iniciada, geralmente segue umcurso clínico típico, primeiro com albuminúria,seguida de proteinúria clínica, hipertensão e declínio da TFG.

Hipertensão a Como causa de doença renal crônica: Anefrosclerose

hipertensiva geralmente é caracterizada por medidasgravemente elevadas da pressão arterial durante períodos prolongados de tempo, com lesão

associada de órgãos-alvo, além da doença renal. Um agravamento recente da hipertensão, associado a achados de aterosclerose difusa, sugere doença dos grandes vasos devido à aterosclerose. O aparecimento recente de hipertensão grave em mulheres jovens sugere doença dos grandes vasos

devido a displasia fibromuscular

Histórico Clínico Pregresso Achados de exames Podem revelar um histórico de hipertensão ou de

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“de rotina” anteriores proteinúria na infância, durante a gravidez ou por ocasião de exames feitos para a escola, o serviço

militar ou companhia de seguros.

Avaliações urológicas Detalhes podem revelar anormalidades radiológicas

anteriores associadas à doença renal.

Histórico Familiar de Doenças Renais Em todas as gerações; Sugere doença autossômica dominante, como a suscetibilidade igual em doença renal policística.

homens e mulheres

Em todas as gerações; Sugere doença recessiva ligada ao sexo, como a suscetibilidade predominante síndrome de Alport.

nos homens

Freqüência menor do que Sugere doença autossômica recessiva, como a em todas as gerações doença cística da medula renal ou a doença

renal policística autossômica recessiva.

a Extremamente comum em pacientes idosos e, muitas vezes, inespecífica.

Tabela 15. Avaliação Laboratorial de Pacientes com Doença Renal Crônica

Todos os Pacientes

Creatinina sérica para estimar a TFG

Razão proteína/creatinina ou albumina/creatinina em amostra da primeira urina da manhã ou isolada,

colhida aleatoriamente e sem tempo determinado

Exame do sedimento urinário ou fita reagente para

hemácias e leucócitos

Exame dos rins por imagem, geralmente por ultra-som

Eletrólitos séricos (sódio, potássio, cloreto e bicarbonato)

O nível da TFG é um guia para o restante do plano de ação para doença renalcrônica. As intervenções para o tratamento das condições comórbidas, para oretardamento da evolução da doença renal e para a redução do risco de doençacardiovascular devem começar assim que for feito o diagnóstico de doença renal

30

crônica. A estimativa da taxa de declínio da TFG pode ser feita a partir domomento em que a TFG começa a declinar. Em geral, pacientes com TFG <60ml/min/1,73m2 têm risco mais alto de apresentarem complicações e devem serexaminados quanto à presença delas. A opinião do Grupo de Trabalho foi de quepacientes com TFG < 30ml/min/1,73m2 deveriam ser encaminhados para umnefrologista para consulta e conduta conjunta e para o preparo para a terapia desubstituição renal. Pacientes com TFG mais alta também podem ter de serencaminhados para especialistas para a realização de aspectos selecionados doplano de ação clínica. Em todos os níveis de TFG, deve ser feita uma revisão damedicação a cada consulta e devem ser incorporados ao plano de açãocomportamentos de cuidados pelo próprio paciente.

Diretriz Nº 3. Indivíduos com Risco Aumentado para Doença Renal Crônica

Alguns indivíduos sem lesão renal e com TFG normal ou elevada têm riscoaumentado de desenvolverem doença renal crônica.

Todos os indivíduos devem ser avaliados, como parte de encontrosrotineiros de saúde, para se determinar, com base em fatoresclínicos e sociodemográficos, se eles têm risco aumentado dedesenvolverem doença renal crônica.

Indivíduos com risco aumentado de desenvolverem doença renalcrônica devem ser submetidos a exames para se averiguar apresença de marcadores de lesão renal e estimar o nível da TFG.

Indivíduos identificados como tendo doença renal crônica devemser avaliados e tratados como especificado na Diretriz Nº 2.

Indivíduos com risco aumentado, nos quais porém não foiencontrada doença renal crônica, devem ser orientados, se forapropriado, a seguirem um programa de redução dos fatores derisco e a se submeterem a avaliações periódicas repetidas.

A Tabela 16 contém uma lista parcial de fatores clínicos e sociodemográficos quejá foram implicados como fatores de suscetibilidade ou de desencadeamento dadoença renal crônica. A prevalência de indivíduos com risco aumentado paradoença renal crônica não foi estudada sistematicamente, porém pode-se ter umaidéia da magnitude do problema analisando-se os dados de publicações recentes(Tabela 17).

Tabela 16. Fatores de Risco Potenciais para Suscetibilidade eDesencadeamento da Doença Renal Crônica

Fatores

Fatores Clínicos Sociodemográficos

Diabetes Idade avançada

Hipertensão Condição de minoria étnica nos EUA:

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Doenças autoimunes afro-americanos, índios americanos,

Infecções sistêmicas hispânicos, asiáticos ou nativos

das

ilhas do Pacífico

Infecções do trato urinário Exposição a certas condições químicas

Cálculos urinários e ambientais

Obstrução do trato urinário inferior Baixa renda/ educação

deficiente

Neoplasia

Histórico familiar de doenças renais

crônicas

Recuperação de insuficiência renal

aguda

Redução da massa renal

Exposição a certas drogas

Peso baixo ao nascimento

Tabela 17. Prevalência de Indivíduos com Risco Aumentado para DoençaRenal Crônica

Prevalência .

Fator de Risco % Estimada N Estimado ,

Diabetes mellitus Diagnosticados: 5,1% dos adultos

com idade > 20 anos 10,2 milhões

Não diagnosticados: 2,7% dos adultos com idade > 20 anos 5,4 milhões

.

Hipertensão 24,0% dos adultos com idade > 18 anos 43,1 milhões

.

Lupus eritematoso sistêmico ~0,05% certos ou com suspeita ~239.000

.

Transplante renal funcionante ~0,03% 88.311 em 31/12/98 .

Afro-americanos 12,3% 34,7 milhões

.

32

Hispânicos ou Latinos(de qualquer raça) 12,5% 35,3 milhões

.

Índios americanos e nativos do Alasca 0,9% 2,5 milhões

.

Idade de 60-70 anos 7,3% 20,3 milhões

.

Idade >70 anos 9,2% 25,5 milhões

.

Insuficiência renal aguda ~0,14% ~363.000 permanências em hospitais não federais em 1997

.

Uso diário de DAINE ~5,2% com artrite reumatóide ou ~13 milhões com

osteoartrite (uso diário presumido) uso diário presumido ~30% uso anual ~75 milhões com

uso anual

. Abreviatura: DAINE = droga antiinflamatória não-esteróide .

A Academia Americana de Pediatria recomenda que se façam exames de rotinapara pesquisa de proteinúria nas crianças. Para crianças e adultos comhipertensão ou diabetes, recomendam-se exames de urina e dosagem decreatinina sérica para estimativa da TFG. Todavia, a Força Tarefa de Serviços deSaúde Preventiva dos EUA (USPHS) atualmente não recomenda que se realizemexames de urina ou dosagem de creatinina sérica em adultos sem outrosproblemas de saúde. Estas recomendações basearam-se na baixa prevalência efalta de terapia eficaz para doença renal crônica em adultos. Diante dos dadosapresentados nesta diretriz, referentes à prevalência mais alta da doença renalcrônica do que previamente reconhecido, o Grupo de Trabalho é de opinião que aquestão da realização rotineira de mais exames em adultos deve serreconsiderada.

O Grupo de Trabalho era de opinião que uma adequada avaliação clínica dosadultos com risco aumentado para doença renal crônica deveria incluir os itensapresentados na Tabela 18. A maioria desses itens é rotineiramente realizada emindivíduos com risco aumentado para doença renal crônica. Além disso, a maioriadesses itens é de baixo custo. Estas diretrizes devem permitir uma clara avaliaçãodo risco e classificação dos indivíduos.

Tabela 18. Avaliação Clínica de Pacientes com Risco Aumentado paraDoença Renal Crônica

33

Todos os Pacientes

Medida da pressão arterial

Creatinina sérica para estimativa da TFG

Razão proteína/creatinina ou albumina/creatinina em amostra da primeira

urina da manhã ou isolada aleatória, sem tempo determinado

Exame do sedimento urinário ou de fita reagente para hemácias e leucócitos

Pacientes Selecionados, Dependendo dos Fatores de Risco

Exame de imagem por ultra-som (por exemplo, em pacientes com sintomas de obstrução do trato urinário, infecção ou cálculo ou histórico familiar de

doença policística dos rins)

Eletrólitos séricos (sódio, potássio, cloreto e bicarbonato)

Concentração ou diluição urinária (densidade ou osmolalidade)

Acidez urinária (pH)

AVALIAÇÃO DAS DOSAGENS LABORATORIAIS PARA O DIAGNÓSTICOCLÍNICO DA DOENÇA RENAL

A definição da doença renal crônica e a identificação de seus estágios dependeda determinação da TFG, da proteinúria e de outros marcadores da doença renal.Esta seção tem por objetivos avaliar a precisão das equações preditivas para aestimativa do nível da TFG a partir da creatinina sérica, a precisão das razões deconcentração proteína/creatinina em amostras isoladas de urina sem tempodeterminado (“spot”) para determinar a taxa de excreção proteica, e a utilidade demarcadores de lesão renal além da proteinúria. O Grupo de Trabalho avaliouestudos segundo os métodos aceitos de avaliação de exames diagnósticos. A fimde oferecer uma revisão mais abrangente, o Grupo de Trabalho procurou integrara revisão sistemática de questões específicas com diretrizes e recomendações jáexistentes. Diretriz Nº 4. Estimativa da TFG

A estimativa da TFG é o melhor índice para avaliar o nível da função renal. O nível da TFG deve ser estimado por meio de equações preditivas que

levam em conta a concentração de creatinina sérica e algumas ou todasdas seguintes variáveis: idade, sexo, raça e dimensão corporal. Asseguintes equações fornecem estimativas úteis da TFG:

Em adultos, as equações do Estudo MDRD e de Cockroft-Gault; Em crianças, as equações de Schwartz e de Counahan-Barratt.

A concentração de creatinina sérica isoladamente não deve ser usadapara avaliar o nível de função renal.

34

Os laboratórios de análises clínicas devem fornecer uma estimativa daTFG, obtida por meio de uma equação preditiva, além de informar adosagem de creatinina sérica.

Os fabricantes de auto-analisadores e os laboratórios de análises clínicasdevem calibrar as dosagens para creatinina sérica utilizando um padrãointernacional.

A medição da depuração (clearance) da creatinina através de coleta deurina em tempo determinado (por exemplo, 24 horas) não melhora aestimativa da TFG em relação àquela fornecida pelas equaçõespreditivas.

Uma amostra de urina de 24 horas fornece informações úteis para: Estimativa da TFG em indivíduos com ingestão alimentar especial(dieta vegetariana, suplementos com creatina) ou massa muscular forado padrão usual (amputação, má nutrição, perda muscular); Determinação da dieta e do estado nutricional; Necessidade de iniciar diálise.

A TFG não é de fácil medição na prática clínica. A medida da TFG maisamplamente usada baseia-se na concentração da creatinina sérica. Como mostraa Figura 6, a creatinina sérica por si só não fornece uma estimativa acurada donível da TFG. A depuração de creatinina em urina de 24 horas é mais precisa,mas é inconveniente.

Figura 6. Relação da Depuração de Creatinina e Creatinina Sérica com aTFG (Depuração de Inulina) em Pacientes com Doença Glomerular

Tradução:[Ordenada]: Ccreatinina, ml/min/1,73m2 [Ordenada]: Creatinina sérica, mg/dl

[Abscissa] : Cinulina, ml/min/1,73m2 [Abscissa] : Cinulina, ml/min/1,73m2

35

As Figuras 7 e 8 mostram que as estimativas da TFG baseadas em equaçõescomo a equação de Cockcroft e Gault ou a equação do Estudo MDRD fornecemuma estimativa mais precisa da TFG do que a creatinina sérica isolada. A Tabela19 apresenta as equações recomendadas para a estimativa da TFG em adultos eem crianças.

Figura 7. Estimativas da TFG vs. Medidas da TFG na Coorte Basal do EstudoMDRD

Tradução[Ordenada 1]: Recíproca da Concentração de Creatinina Sérica (100dl/mg)

[Abscissa 1] : TFG (ml/min/1,73m2)

[Ordenada 2]: Depuração de Creatinina Estimada Através da Equação de Cockcroft-Gault (ml/min/1,73m2)

[Abscissa 2] : TFG (ml/min/1,73m2)

[Ordenada 3]: TFG Prevista Utilizando a Equação 7 (ml/min/1,73m2)

[Abscissa 3] : TFG (ml/min/1,73m2)

Figura 8. Acurácia das Diferentes Estimativas da TFG em Adultos [Ordenada]: Acurácia, %

36

[Abscissa] :

Recíproca Equação Depuração Recíproca Equação Depuração da CrS Cockcroft- de Creatinina CrS [C] Cockcroft- de Creatinina

Gault de 24 Horas Gault [C] de 24 Horas [C]

Equação 7 Equação do Estudo MDRD MDRD Abreviada

[No interior do gráfico]: –º– % Dentro de 50%

–o– % Dentro de 30%

Tabela 19. Equações Desenvolvidas para Predizer a TFG em Adultos eCrianças com Base na Creatinina Sérica

Equação Autor, Ano (Nº de indivíduos) Equação Equação de Cockcroft-Gault CCr (ml/min) = (140 – Idade )x Peso x 0,85 (se for mulher) Cockcroft, 1976 (N = 236) 72 x CrS

Equação do Estudo MDRD, TFG (ml/min/1,73m2) = 170 x (CrS )-0,999x (Idade)-0,176

somente variáveis séricas x (NUS)-0,176 x (Alb)-1,318 x (0,762 se for mulher) x (1,180 se fornegro) Levey, 1999 (N = 1070, 558 no grupo de validação) Equação do Estudo MDRD TFG (ml/min/1,73m2) = 186 x (CrS )-1,154 x (Idade)-0,203

“Abreviada” x (0,742 se for mulher) x (1,210 se for afro-americano) Levey, 2000 (N = 1070, 558 no grupo de validação) Fórmula de Schwartz CCr (ml/min) = 0,55 x Altura Schwartz, 1976 CrS

(N = 186) Equação de Counahan-Barratt Counahan, 1976 TFG (ml/min/1,73m2) = 0,43 x Altura

(N = 108) CrS

37

Abreviações e unidades: TFG = taxa de filtração glomerular; CCr = depuração decreatinina; CrS = creatinina sérica em mg/dl; Idade, em anos; Peso, em kg; NUS =nitrogênio uréico sérico em mg/dl; Alb = albumina sérica em g/dl..

A equação de Cockcroft-Gault é provavelmente a fórmula mais usada paraestimar a TFG em adultos. A equação de Cockcroft-Gault foi desenvolvida paraestimar a depuração da creatinina e, por isso, superestima a TFG. Esta equaçãofoi desenvolvida em uma amostra de homens e um fator de correção foi propostopara as mulheres. A acurácia desta equação em predizer a depuração decreatinina na urina de 24 horas foi avaliada em muitas publicações. Ela requer amedida do peso corpóreo, o que pode ser um inconveniente, e dá o resultado daTFG na unidade ml/min em vez de ml/min/1,73m2, o que é útil para a dosagem dedrogas, mas dificulta a comparação com valores normais ou com níveis de TFGque correspondam aos estágios da doença renal crônica, como definidos peloGrupo de Trabalho. Alguns estudos padronizaram os resultados por área desuperfície corpórea. Outros estudos sugeriram que se usasse a massa corpóreamagra em vez do peso total, especialmente para indivíduos obesos.

A equação do Estudo MDRD fornece uma estimativa clinicamente útil da TFG (atéaproximadamente 90ml/min/1,73m2). A equação do Estudo MDRD tem asvantagens de ter sido derivada com base em: TFG medida diretamente pelo depuração urinária do 125I-lotamalato; Uma amostra grande com mais de 500 indivíduos portadores de diversas

doenças renais; Inclusão de participantes euro-americanos e afro-americanos; Validação em outro grupo grande de indivíduos (n>500), como parte de sua

elaboração.

Esta equação fornece estimativas da TFG padronizadas por área de superfíciecorpórea, tornando desnecessária a medição da altura ou do peso. A versãoabreviada é fácil de implementar, uma vez que requer apenas a creatinina sérica,idade, sexo e raça. Em um estudo, ela foi mais acurada do que a medida dadepuração de creatinina de 24 horas. É possível que a equação do Estudo MDRDseja superior às equações anteriores, mas, por enquanto, os dados ainda sãobastante limitados. Embora esta equação seja mais difícil de memorizar e decalcular “à mão” do que a equação de Cockcroft-Gault, ela está disponível naInternet (www.kdoqi.org), podendo ser facilmente programada ou importada paracalculadoras e sistemas laboratoriais.

A Tabela 20 mostra os valores de creatinina sérica que podem ser utilizados paraidentificar indivíduos com TFG estimada de 60ml/min/1,73m2 ou menos, paraadultos de diferentes idades, sexos e etnias. Todos os valores estão bem abaixode 2,0mg/dl, o que corresponde a uma TFG estimada na faixa de 25-51ml/min/1,73m2, dependendo da idade, sexo e grupo étnico. Em outras palavras,mesmo com elevações pequenas da concentração da creatinina sérica, o nível defunção renal pode estar substancialmente reduzido.

38

Tabela 20. Creatinina Sérica Correspondente a uma TFG de 60ml/min/1,73m2

pelas Equações do Estudo MDRD Abreviado e de Cockcroft-Gault

Equação do Estudo MDRD

Euro-americanos Afro-americanos Equação de Cockcroft-

Gault

Idade (Anos) Homens Mulheres Homens Mulheres Homens

Mulheres

30 1,47 1,13 1,73 1,34 1,83 1,56

40 1,39 1,08 1,65 1,27 1,67 1,42

50 1,34 1,03 1,58 1,22 1,50 1,28

60 1,30 1,00 1,53 1,18 1,33 1,13

70 1,26 0,97 1,49 1,15 1,17 0,99

80 1,23 0,95 1,46 1,12 1,00 0,85

Os cálculos desta tabela pressupõem um peso de 72kg e uma área de superfície corporal(ASC) de 1,73m2. Para a creatinina sérica, as unidades são mg/dl (multiplicando por 88,4µmol/l = 1mg/dl).

Equação abreviada do Estudo MDRD: TFG = 186 x (CrS )-1,154 x (Idade)-0,203 x (0,742 se formulher) x (1,210 se for negro)

Equação de Cockcroft-Gault: CCr (ml/min) = (140 – Idade ) x Peso x (0,85 se for mulher)

72 x CrS

Abreviações e unidades: TFG = taxa de filtração glomerular em ml/min/1,73m2; CrS

= creatinina sérica em mg/dl; idade, em anos; peso, em kg; CCr = depuração decreatinina.

Várias fórmulas foram desenvolvidas para estimar a TFG em crianças. Duasdelas, a fórmula de Schwartz e a fórmula de Counahan-Barratt, utilizam aproporcionalidade entre TFG e altura/creatinina sérica (Tabela 19). As constantesutilizadas nas equações são diferentes, provavelmente em função dos diferentesensaios na determinação da creatinina. Para uma criança de 5 anos com estaturadentro da média para a idade (percentil 50), a creatinina sérica correspondente auma TFG de 60ml/min/1,73m2 é de 1,0mg/dl pela fórmula de Schwartz e de0,8mg/dl para a fórmula de Counahan-Barratt. Este exemplo demonstra queambas as fórmulas podem ser usadas para estimar a função renal e que mesmoníveis de creatinina sérica <1,0ml/dl podem estar associados com função renal

39

seriamente prejudicada, tanto em crianças pequenas como em adultos commassa muscular reduzida ou desnutridos.

Devido à falta de padronização na calibragem dos aparelhos autoanalisadoresnos ensaios de creatinina sérica, todas essas equações podem ser imprecisas emindivíduos com creatinina na faixa normal ou baixa. Esta imprecisão pode sermelhorada se o laboratório de análises clínicas utilizar, para o ensaio decreatinina, a mesma calibragem do laboratório usado na elaboração da equaçãopreditiva.

Além disso, existem outras limitações para a estimativa da TFG por meio deequações preditivas que usam a concentração da creatinina sérica. A Tabela 21apresenta uma lista de situações clínicas em que medir a depuração pode sernecessário para estimar a TFG.

Tabela 21. Situações Clínicas em Que Medir a Depuração Pode serNecessário para Estimar a TFG

Idades e dimensões corporais extremas

Desnutrição ou obesidade graves

Doença do músculo esquelético

Paraplegia ou tetraplegia

Dieta vegetariana

Função renal com mudanças bruscas

Antes ajustar doses de drogas com grande toxicidade que são excretadas pelos rins

Diretriz Nº 5. Determinação da Proteinúria

Indivíduos normais geralmente excretam quantidades muito pequenas deproteína na urina. A excreção persistente de quantidades aumentadas deproteína usualmente é um marcador de lesão renal. A excreção de tiposespecíficos de proteínas, como albumina ou globulinas de baixo pesomolecular, depende do tipo de doença renal existente. A excreçãoaumentada de albumina é um marcador sensível da doença renal crônicacausada por diabetes, doença glomerular e hipertensão. A excreçãoaumentada de globulinas de baixo peso molecular é um marcador sensívelde alguns tipos de doença túbulo-intersticial. Nesta diretriz, o termo“proteinúria” refere-se à excreção urinária aumentada de albumina, outrasproteínas específicas ou proteína total; “albuminúria” refere-seespecificamente à excreção urinária aumentada de albumina.“Microalbuminúria” refere-se à excreção de albumina acima da faixa normal,

40

mas abaixo do nível de detecção através de exames de proteína total. Asdiretrizes para a detecção e a monitorização da proteinúria em adultos e emcrianças são diferentes por causa de diferenças na prevalência e no tipo dedoença renal crônica.

Diretrizes para Adultos e Crianças:Na maioria das circunstâncias, amostras isoladas de urina devem serutilizadas para detectar e monitorar a proteinúria, tanto em crianças comoem adultos.

Geralmente, para essas avaliações não é necessário coleta deurina em tempo determinado (durante a noite ou em 24 horas),tanto em crianças como em adultos.

São preferíveis amostras da primeira urina da manhã, masamostras aleatórias são aceitáveis se amostras da primeira urinanão estiverem disponíveis.

Na maioria dos casos, para a detecção da proteinúria, é aceitável atriagem com fitas reagentes:

– Fitas reagentes padrão para urina são aceitáveis paradetectar o aumento da proteína urinária total.

– Fitas reagentes específicas para albumina são aceitáveispara detectar albumina.

– Pacientes com teste de fita positivo (1+ ou maior) devem sersubmetidos à confirmação da proteinúria, por meio dedosagem quantitativa (razão proteína/creatinina oualbumina/creatinina) no prazo de 3 meses.

Pacientes com dois ou mais exames quantitativos positivos, feitoscom um intervalo de 1 a 2 semanas, devem ser diagnosticadoscomo tendo proteinúria persistente e devem ser submetidos àsavaliações e condutas para doença renal crônica, comoestabelecido na Diretriz Nº 2.

Em pacientes com doença renal crônica, a proteinúria deve sermonitorada por meio de dosagens quantitativas.

Diretrizes Específicas para Adultos: Na triagem de adultos com risco aumentado para doença renal

crônica, a albumina deve ser dosada em uma amostra isolada deurina, usando-se:

– Tira reagente específica para albumina; – Razão albumina/creatinina.

Na monitoração da proteinúria em adultos com doença renalcrônica, a razão proteína/creatinina em amostras isoladas de urinadeve ser dosada usando-se:

– Razão albumina/creatinina. – A razão proteína total/creatinina é aceitável se a razãoalbumina/creatinina for alta (>500 a 1.000mg/g).

41

Diretrizes Específicas para Crianças sem Diabetes: Na triagem para detecção de doença renal crônica em crianças, a

proteína urinária total deve ser dosada em uma amostra isoladausando-se:

– Tira reagente padrão para urina; – Razão proteína total/creatinina.

Deve-se excluir proteinúria ortostática por meio de dosagensrepetidas da primeira urina da manhã, se o achado inicial deproteinúria tiver sido obtido em uma amostra aleatória.

Na monitorização da proteinúria em crianças com doença renalcrônica, a razão proteína total/creatinina deve ser dosada emamostras isoladas de urina.

Diretrizes Específicas para Crianças com Diabetes: A triagem e a monitorização de crianças pós-púberes com diabetes

há 5 ou mais anos devem seguir as diretrizes para adultos. A triagem e a monitorização das demais crianças com diabetes

devem seguir as diretrizes para crianças sem diabetes.

A NKF publicou em 1999 um artigo de tomada de posição sobre a avaliação e aconduta em adultos com albuminúria. A iniciativa, conhecida como “Proteinúria,Albuminúria, Determinação de Riscos, Detecção e Eliminação” (sigla em inglês:PARADE), enfatiza os achados referentes à proteinúria como fator de risco paradoença cardiovascular, proteinúria como mediador e marcador da doença renalevolutiva e proteinúria maciça persistente como fator inicial que leva à síndromenefrótica. No ano 2000, foi publicado um relatório de acompanhamento sobre aavaliação e a conduta nos casos de proteinúria e síndrome nefrótica em crianças.O Grupo de Trabalho usou as recomendações do PARADE na elaboração desuas recomendações para exames laboratoriais e avaliação da proteinúria e daalbuminúria.

Os algoritmos recomendados pelo PARADE fazem uma distinção entre indivíduoscom risco alto para doença renal crônica vs. indivíduos saudáveis assintomáticos.Esses algoritmos foram modificados pelo Grupo de Trabalho, com a colaboraçãode membros do Grupo de Trabalho do PARADE (Figura 9). O algoritmo paraadultos e crianças com risco aumentado (lado direito) começa com o exame deuma amostra isolada aleatória de urina por meio de tira reagente específica paraalbumina. Como alternativa, o teste poderia começar com a dosagem da razãoalbumina/creatinina em uma amostra isolada de urina. O algoritmo para indivíduossaudáveis assintomáticos (lado esquerdo) não exige exame específico dealbumina. Este algoritmo é útil em crianças sem diabetes. Ambos os algoritmosnecessitam de repetição dos exames com testes quantitativos para se determinarse a proteinúria é persistente. Somente indivíduos com proteinúria persistente sãodiagnosticados como tendo doença renal crônica.

Figura 9. Avaliação da Proteinúria em Pacientes sem Doença RenalConhecida

42

Avaliação para proteinúria

Sem risco Θ Com risco Θ

Tira reagente padrão Tira reagente específica para albumina

> 1+ Negativo/traço Negativo Positivo

Razão proteína total/creatinina Razão albumina/creatinina

> 200 mg/g < 200 mg/g < 30 mg/g > 30 mg/g

Verificar novamente nas avaliações periódicas de saúde

Avaliação diagnóstica

43

Tratamento Consulta

A Tabela 22 mostra causas comuns de resultados falsos na dosagem de rotina daalbumina ou da proteína total na urina.

Tabela 22. Causas Comuns de Resultados Falsos em Dosagens Rotineirasde Albumina ou Proteína Total na Urina

Falsos Positivos Falsos Negativos

.

Hidratação Desidratação aumenta a Hidratação excessiva diminui concentração de proteína a concentração de proteína na

na urina urina .

Hematúria Hematúria aumenta a quantidade de proteína na

urina a .

Exercício físico Exercício físico aumenta a excreção de proteína na urina, especialmente de

albumina .

Infecção Infecção urinária pode causar a produção de proteínas pelo microorganismo e reações

celulares a ele .

Proteínas urinárias Estas proteínas geralmente diferentes da albumina não reagem tão intensamente

como a albumina aos métodos de rotina para dosagem de

proteína com tiras

reagentes .

Agentes farmacológicos* Urina extremamente alcalina (pH>8) podem reagir com as tiras reagentes, dando origem

a cor falsamente indicando a presença de proteína

.

* Ou outras circunstâncias causando sensível aumento da alcalinidade urinária a A hematúria é associada com a presença de proteínas mensuráveis pelos métodos maissensíveis (p. ex., aqueles que medem baixos níveis de albumina). Fitas com múltiplos

44

reagentes freqüentemente darão leitura de hemoglobina, indicando a hematúria comocausa do aumento da albuminúria/ proteinúria.

Diretriz Nº 6. Marcadores de Doença Renal Crônica Diferentes da Proteinúria

Além da proteinúria outros marcadores de lesão renal incluem alterações nosedimento urinário e nos exames de imagem. Certas associações demarcadores definem a apresentação clínica de alguns tipos de doença renalcrônica. São necessários novos marcadores para detectar lesões renais queocorrem antes da redução da TFG em outros tipos de doenças renaiscrônicas.

Exames do sedimento urinário ou fita reagente para hemácias e leucócitosdevem ser realizados em pacientes com doença renal crônica e emindivíduos com risco aumentado de desenvolverem doença renal crônica.

Estudos de imagem dos rins devem ser realizados em pacientes comdoença renal crônica e em indivíduos selecionados com risco aumentado dedesenvolverem doença renal crônica.

Embora alguns marcadores urinários novos (tais como proteínas tubularesou de baixo peso molecular e células mononucleares específicas) semostrem promissores quanto à sua utilidade futura, eles não devem serusados para tomar decisões clínicas no presente.

A excreção urinária anormal de albumina e de proteína total é um indicadoraltamente sensível de doença glomerular. Entretanto, os resultados dos examesde sedimento urinário e estudos de imagem dos rins, também podem sugeriroutros tipos de doença renal crônica, incluindo doenças de origem vascular,túbulo-intersticial e cística dos rins.

O exame do sedimento urinário, especialmente em conjunto com a determinaçãoda proteinúria, é útil na detecção da doença renal crônica e na identificação dotipo de doença renal. O exame do sedimento urinário é recomendado empacientes com doença renal crônica e deve ser considerado nos indivíduos comrisco aumentado de desenvolver doença renal crônica. A Tabela 23 apresenta umbreve guia para a interpretação da proteinúria e das anormalidades do sedimentourinário.

Tabela 23. Interpretação da Proteinúria e das Anormalidades do SedimentoUrinário como Marcadores da Doença Renal Crônica

Anormalidade Predominante no Exame de Urina

[Títulos das colunas, na vertical]:

45

Hemácias

Cilindros eritrocitários*

Leucócitos

Cilindros leucocitários

Células tubulares

Cilindros celulares

Cilindros granulosos

Gordura**

Razão proteína-total/creatinina†

Doença Renal Associada

+ + Glomerulonefrite proliferativa ou nefrite

hereditária + – + + Nefrite hereditária ou doença de

pequenos vasos (microangiopatia)

+ – – – Doença cística dos rins, neoplasias do rim ou lesões do trato urinário

não renais

+ – + + 200-1.000 Nefrite túbulo-intersticial

mg/g

+ – <200mg/g Lesões do trato urinário

não renais

+ + + Podem estar presentes em todos os tipos de doença renal, mas são mais

abundantes na necrose tubular aguda (a causa mais comum de insuficiência renal aguda)

– – + >1.000 Doença renal diabética e

mg/g glomerulopatias não-inflamatórias

– – – – – – – – 200-1.000 Glomerulopatia não-inflamatória, doença mg/g túbulo-intersticial não-inflamatória

ou doenças que afetam artérias de médio

calibre Modificado com autorização15.

* A detecção de cilindros eritrocitários requer preparação cuidadosa e exame rigoroso erepetido em amostras de urina fresca. Em pacientes com glomerulonefrite proliferativa,

46

mesmo em condições ideais, os cilindros eritrocitários nem sempre poderão serdetectados.

** Corpos gordurosos ovais, cilindros gordurosos, gordura livre † Os valores de corte não são exatos.

Símbolos: + = anormalidade presente; – = anormalidade ausente; + = a anormalidade pode estar presente ou ausente.

As fitas reagentes para urina têm sensibilidade para a detecção de hemácias(hemoglobina), neutrófilos e eosinófilos (esterase leucocitária) e bactérias(nitritos). Assim sendo, geralmente não é necessário o exame do sedimentourinário para detectar esses elementos figurados. Entretanto, as fitas reagentesnão conseguem detectar células do epitélio tubular, gordura ou cilindros na urina.Além disso, as fitas reagentes também não detectam cristais, fungos ou parasitas.Para a detecção dessas anormalidades é necessário o exame do sedimentourinário. A escolha do exame do sedimento urinário ou da fita reagente dependedo tipo de doença renal que esta sendo considerada.

Resultados anormais obtidos em estudos por imagem sugerem uma doençaurológica ou uma doença renal intrínseca. Estudos por imagem sãorecomendados em pacientes com doença renal crônica e em pacientes com riscoaumentado de desenvolverem doença renal crônica devido a cálculos do tratourinário, infecções, obstrução, refluxo vesículo-ureteral ou doença renal policística.A Tabela 24 fornece uma breve visão geral das possíveis interpretações dasanormalidades encontradas em estudos de imagem. O exame por ultra-som éparticularmente útil e não está associado a risco de exposição a radiação oucontraste.

Tabela 24. Interpretação das Anormalidades Observadas em Estudos porImagem como Marcadores de Lesão Renal

Modalidade do Exame /

Característica Doença Renal Associada

Ultra-sonografia Aspecto geral Pode mostrar nefrocalcinose ou

cálculos

pequenos, hidronefrose, cistos ou massas.

Ecogenicidade aumentada Pode indicar doença cística ou “doença renal

medicamentosa”.

Rins pequenos “hiperecogênicos” Geralmente indicam doença renal crônica.

Rins grandes Geralmente indicam tumores, doenças infiltrativas ou doenças causadoras da

síndrome nefrótica.

Disparidades de tamanho e Sugerem doenças vasculares, urológicas ou

47

cicatrizes túbulo-intersticiais, causadas por cálculos ou

infecção.

Avaliação por Doppler Pode ser útil na investigação de trombose venosa, mas nem tanto em casos de estenose

arterial.

Urografia excretora (UE)a Pode revelar assimetria de tamanho ou função renal, presença de cálculos obstrutivos, tumores, cicatrizes ou ductos coletores dilatados no rim esponjoso

medular.

Tomografia computadorizada (TC)b Pode mostrar obstrução, tumores (p.ex., angiomiolipoma), cistos ou cálculos ureterais. A TC helicoidal com contraste pode mostrar locais de estenose anatômica da

artéria renal.

Ressonância magnética (RM) Pode mostrar lesões sólidas, trombose venosa renal, cistos, etc. A angiografia por RM usando-se gadolínio pode ser útil em

pacientes com função renal diminuída.

Renogramas radioisotópicosc Podem revelar assimetria de tamanho ou função dos rins, evidências funcionais de estenose arterial renal, pielonefrite aguda ou cicatrizes.

a Esta modalidade foi amplamente suplantada pela tomografia computadorizada, emboracontinue sendo útil para a descrição de pequenos detalhes do sistema coletor. b Com ou sem contraste. c Renograma com captopril, mercaptoacetiltriglicina (MAG3), ácido dimercapto-succínico(DMSA)

Algumas constelações de anormalidades observadas em exames de sangue e deurina ou em estudos por imagem compreendem apresentações clínicasespecíficas da doença renal. A Tabela 25 define estas apresentações de acordocom a TFG, os marcadores de doença renal e outras características clínicas. ATabela 26 descreve as apresentações mais freqüentes de cada tipo de doençarenal crônica.

Tabela 25. Apresentações Clínicas da Doença Renal

TFG Sedimento Estudos Outras Apresentações (ml/min/1,73m2) Proteinúria Urinário de Imagem Características

Clínicas .

TFG diminuída: 15-89 NA NA NA Complicações

48

devido à ↓ da TFG

Insuficiência <15 ou em NA NA NA Uremia

renal: tratamento por

diálise .

Síndrome NA Geralmente Hemácias e NA Edema, HAS nefrítica >1500mg/d cilindros (“nefrite”): ou >1000mg/g eritrocitários

de creatinina .

Síndrome NA >3500mg/d Cilindros NA Edema, albumina nefrótica ou >3000mg/g gordurosos, sérica baixa, (“nefrose”): de creatinina corpos lipídios séricos

gordurosos elevados ovais, com ou sem hemácias e cilindros

eritrocitários .

Síndromes Geralmente Geralmente Geralmente Geral- Anormalidades tubulares: normal <1500mg/d normal mente dos líquidos e

ou <1000mg/g normaleletrólitos,

de creatinina incapacidade de

concentrar a

urina

Doença renal NA Geralmente NA Geral- Geralmente com sintomas <1500mg/d mente devido a de trato urinário: ou <1000mg/g anormal infecções do

de creatinina trato urinário, cálculos ou

obstrução .

Anormalidades >90 <3500mg/d Hemácias NA Sem sintomasao exame de urina ou <3000mg/g com ou sem assintomáticas de creatinina cilindros (proteinúria, eritrocitários, hematúria, piúria leucócitos ou outras): com ou sem

cilindros leucocitários,

células ou cilindros tubulares .

49

Anormalidades >90 Geralmente Geralmente Hidronefrose, Sem radiológicas normal normal cálices sintomasassintomáticas: dilatados,

dutos coletores dilatados (na UE), cistos, assimetria

de tamanho ou

função renal

.

Hipertensão NA + + + HAcausada por

doença renal: .

Modificado com autorização15.

Abreviaturas e símbolos: UE = urografia excretora; HAS = hipertensão arterial sistêmica; NA = não se aplica; + pode estar presente ou ausente

50

Tabela 26. Relação entre Tipos de Doença Renal e Apresentação Clínica

Doença Renal Apresentação Clínica

Doença renal diabética Anormalidades assintomáticas no exame de urina (tipo 1 e tipo 2) (proteinúria), síndrome nefrótica

Doenças glomerulares Glomerulonefrite Síndrome nefrítica, anormalidades assintomáticas no

proliferativa exame de urina (hematúria e proteinúria)

Doenças Síndrome nefrótica, anormalidades assintomáticas no não-inflamatórias exame de urina (proteinúria)

Doenças vasculares

Grandes vasos HA devido a doença renal, anormalidades

radiológicas assintomáticas

Vasos médios HA devido a doença renal, anormalidades

assintomáticas no exame de urina (proteinúria)

Pequenos vasos HA devido a doença renal, anormalidades assintomáticas no exame de urina (hematúria)

Doenças túbulo-intersticiais Nefrite túbulo-intersticial Doença renal com sintomas de trato urinário,

síndromes tubulares,anormalidades assintomáticas no exame de urina (piúria, células tubulares),anormalidades radiológicas assintomáticas, efeito

da concentração urinária

Doenças não-inflamatórias Síndromes tubulares, anormalidades assintomáticasno exame de urina (proteinúria, piúria, células tubulares

ou cilindros granulares), anormalidades radiológicasassintomáticas

Doenças císticas Sintomas de trato urinário, anormalidadesassintomáticas no exame de urina, anormalidadesradiológicas assintomáticas

Doença no transplante renal Rejeição crônica HAS devido a doença renal, anormalidades assintomáticas no

exame de urina (piúria, proteinúria)

Toxicidade de drogas HAS devido a doença renal

51

Glomerulopatia do transplante Anormalidades assintomáticas no exame de urina(proteinúria)

Doença recorrente Síndrome nefrótica, anormalidades assintomáticas noexame de urina (proteinúria, hematúria)

ASSOCIAÇÃO DOS NÍVEIS DE TFG COMCOMPLICAÇÕES EM ADULTOS

Muitas das complicações da doença renal crônica podem ser prevenidas ouadiadas pela detecção e tratamento precoces. O objetivo dessa seção é rever aassociação dos níveis de TFG com complicações da doença renal crônica edeterminar o estágio da doença renal crônica quando as complicações aparecem. OGrupo de Trabalho reviu estudos transversais que relacionavam manifestações decomplicações e os níveis de função renal. Os dados de NHANES III também foramanalisados.

Devido às diferentes manifestações das complicações da doença renal crônicaem crianças, especialmente durante o crescimento e desenvolvimento, o Grupo deTrabalho limitou o escopo da revisão de evidências aos adultos. Um Grupo deTrabalho separado será necessário para tratar sobre esse tema em crianças. OGrupo de Trabalho não procurou rever as evidências quanto à avaliação e controlede complicações da doença renal crônica. Este é um assunto de diretrizes de práticaclínica passadas e futuras da Fundação Nacional do Rim e outros grupos,referenciados no texto.

Achados representativos são apresentados nas Figuras 10 e 11, por estágio dadoença renal crônica, mostrando uma maior prevalência de cada complicação comTFG mais baixa, e um número médio maior de complicações por pessoa eprevalência mais elevada de complicações múltiplas com TFG mais baixa. Além dahipertensão, as complicações não são comuns até que a TFG esteja abaixo de 60ml/min/1,73 m2. A Tabela 27 sugere uma avaliação adicional a ser realizada empacientes com TFG < 60 ml/min/1,73 m2, baseada na opinião do Grupo de Trabalho.

Figura 10. Prevalência de pacientes pelo Número de Anormalidades por Nívelde TFG (NHANES III)

Ordenada: Proporção da População (%)Abcissa: TFG estimada (ml/min/1,73m2)* 140/90 ou medicação anti-hipertensivatendência-p < 0.001 para cada anormalidade

52

Hipertensão Hemoglobina < 12,0 g/dl Incapaz de andar 400 m Albumina sérica < 3,5 g/dl Cálcio sérico < 8.5 mg/dl Fósforo sérico > 4,5 mg/dl

Prevalência estimada de complicações selecionadas por categoria de TFG estimada, em

participantes do NHANESIII com idade 20 anos, de 1988 a 1994. Estas estimativasnão foram ajustadas para idade, cuja média é 33 anos maior para faixa de TFG de15 a 29 ml/min/1,73m2 do que aquela para uma TFG 90 ml/min/1,73m2.

Figura 11. Proporção de Pacientes pelo Número de Anormalidades pelo Nívelde TFG (NHANES III)

Título: Número Médio de Complicações*

53

Ordenada: Proporção da População (%)Abcissa: TFG estimada (ml/min/1,73m2)* tendência-p < 0.001 para cada anormalidade

1 Complicação 2 Complicações 3 Complicações 4Complicações

Estimativa da distribuição do número de complicações apresentadas na figura por categoria de TFGestimada entre participantes do NHANESIII com idade 20 anos, de 1988 a 1994. Essas estimativasnão estão ajustadas para idade, cuja média é 33 anos maior para a faixa de TFG de 15 a 29ml/min/1,73m2 do que aquela para uma TFG 90 ml/min/1,73m2.

Tabela 27. Intervenções Clínicas Adicionais para Adultos com TFG < 60ml/min/1,73 m2

Problema Clínico Parâmetros a serem avaliados Possíveis Parâmetros Adicionais a serem avaliados(Veja outros critérios)

Anemia Hemoglobina Se estiver anêmico: Índices de hemácias Contagem de reticulócitos Avaliação de ferro (ferro sérico, capacidade de

ligação total, porcentagem de saturação datransferrina e ferritina)

Exame de sangue oculto nas fezes Avaliação clínica para condições de comorbidade

Desnutrição PesoAlbumina séricaHistória dietética

Avaliação subjetiva global(ASG)

Se estiver desnutrido Coleta de urina de 24 h para avaliação de excreção

de nitrogênio ureíco Registro alimentar para ingestão de proteína e

energia, avaliação clínica para condições decomorbidade

Doença Óssea PTH séricoCálcio sérico

Fósforo sérico

Se anormal: Considerar os níveis de vitamina D Considerar radiografias ósseas Considerar DEXA

Neuropatia ParestesiasAnormalidades do estado

mentalDistúrbios de sonoPernas inquietas

Se sintomático: Exame neurológico, incluindo estado mental Eletrólitos séricos Avaliação clínica para condições de comorbidade Considerar a avaliação da velocidade de condução

nervosa Considerar avaliação do EEG/sono

Capacidadefuncional e Bem-Estar Reduzidosa

Instrumentos padronizados eauto-aplicáveis, como:

Planilhas Dartmouth COOPDUKE/EDUSOI

SF-36KDQOL

Se anormal: Avaliação clínica para condições de comorbidade Educação para auto-controle Reabilitação física Tratamento para saúde mental Suporte social Reabilitação vocacional

a Sintomas, capacidade física, depressão, atividades de trabalho e usuais, aspectos sociais

Abreviações: DEXA, absormetria de raios-X de dupla energia (densitometria óssea); EEG,

eletroencefalograma

54

Diretriz 7. Associação dos níveis de TFG com hipertensão.

Pressão arterial elevada é tanto uma causa quanto uma complicação dadoença renal crônica. Como complicação, a hipertensão pode se desenvolverno início do curso da doença renal crônica e está associada comconseqüências adversas, particularmente com a perda mais rápida da funçãorenal e desenvolvimento de doença cardiovascular.

A pressão arterial deveria ser rigorosamente monitorada em todos ospacientes com doença renal crônica.

O tratamento da hipertensão na doença renal crônica deveria incluirespecificação dos níveis-alvo de pressão arterial, terapia não-farmacológica e agentes anti-hipertensivos específicos para aprevenção do progressão da doença renal (Diretriz 13) edesenvolvimento da doença cardiovascular (Diretriz 15).

Os consensos nos Estados Unidos e em outros países definem a hipertensãoem adultos como sendo pressão arterial sistólica maior do que 140 mmHg e/oupressão arterial diastólica maior do que 90 mmHg. O Sexto Relatório do ComitêConjunto Nacional para Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da PressãoArterial Alta (JNC-VI) classifica os níveis de pressão arterial em categorias, como émostrado na Tabela 28.

Tabela 28. Classificação da Pressão Arterial para Adultos com Idade 18 anos(JNC-VI)

Categoria PressãoSangüíneaSistólica (mm Hg)

Pressão SangüíneaDiastólica (mm Hg)

Ótima < 120 e < 80Normal < 130 e < 85

Alta – Normal 130 – 139 ou 85-89Alta 140 ou 90

Estágio 1 140 – 159 ou 90-99Estágio 2 160-179 ou 100-109Estágio 3 180 ou 110

Reimpresso com permissão

A prevalência de pressão arterial alta está relacionada ao nível de TFG.Pacientes com doença renal crônica têm uma elevada prevalência de pressãoarterial alta, mesmo quando a TFG está levemente reduzida (Figura 12). Aprevalência de hipertensão entre os indivíduos que participaram da NHANES III,especialmente com TFG > 60 ml/min/1,73m2, é menor do que em estudos com

55

pacientes com doença renal crônica, provavelmente porque nem todos os indivíduoscom TFG nessa faixa do NHANES III tinham doença renal crônica.

Figura 12. Prevalência de Pressão Arterial Elevada em Relação ao Nível de

TFG no Estudo MDRD

Ordenada: % de hipertensosAbcissa: TFG média (ml/min/1,73m2)

Figura 13. Prevalência de Pressão Arterial Elevada em relação ao Nível de TFG,Ajustada para a Idade de 60 Anos (NHANES III)

Ordenada: Proporção da população (%)Abcissa: TFG estimada (ml/min/1,73m2)

56

A hipertensão não é controlada adequadamente em pacientes com doençarenal crônica (Figura 14 e Figura 15). Entre os indivíduos com função renal reduzidae elevada pressão arterial, 75% receberam tratamento. Entretanto, somente 11%dos indivíduos com pressão arterial elevada e creatinina sérica elevada tinhampressão arterial < 130/85 mmHg e 27% tinham pressão arterial < 140/90. Osindivíduos tratados tinham pressão arterial média de 147/77 mmHg, com 48%recebendo apenas uma medicação anti-hipertensiva. Portanto, parece que esforçosadicionais serão necessários para reduzir a pressão arterial sistólica. A associaçãode drogas pode ser necessária para a maioria dos pacientes.

Figura 14. Prevalência de Creatinina Sérica Elevada em Relação a Categoria dePressão Arterial na JNC-VI e Auto-Relato de Tratamento com Medicações Anti-Hipertensivas (NHANES III)Ordenada: Prevalência, %Título da abcissa: Categoria de PAValores da abcissa: Ótima, Normal, Alta – Normal, Estágio 1, Estágio 2, Estágio 3,Todas

Não-tratado Tratado

Figura 15. Número Estimado de Indivíduos com Creatinina Sérica Elevada emRelação a Categoria de Pressão Arterial na JNC-VI e Auto-Relato deTratamento com Medicações Anti-Hipertensivas (NHANES III)

57

Ordenada: Casos em milharesTítulo da abcissa: Categoria de PACategorias da abcissa: Ótima, Normal, Alta – Normal, Estágio 1, Estágio 2, Estágio3, Todas

Não-tratado Tratado

Diretriz 8. Associação do Nível de TFG com Anemia

Geralmente a anemia se desenvolve durante o curso da doença renalcrônica e pode estar associada a conseqüências adversas.

Pacientes com TFG < 60 ml/min/1,73m2 deveriam ser avaliados quantoa anemia. A avaliação deveria incluir medida dos níveis dehemoglobina.

A anemia na doença renal crônica deveria ser avaliada e tratada (vejaAs Diretrizes de Prática Clínica para Anemia de Doença Renal CrônicaK/DOQI, Diretrizes 1-4), como visto na Figura 16.

A deficiência de eritropoietina é a causa primária da anemia na doença renalcrônica. Outras causas incluem deficiência funcional ou absoluta de ferro, perda desangue (tanto de oculto como evidente), presença de inibidores urêmicos, meia-vidade células sangüíneas reduzida, deficiências de folato ou vitamina B12, ou algumacombinação desses fatores com a deficiência de eritropoietina. Além disso,pacientes com doença renal crônica podem apresentar problemas hematológicossubjacentes que contribuem para a anemia.

A diretriz anterior de prática clínica K/DOQI é dedicada à avaliação e manejo daanemia na doença renal crônica17a; no entanto, essa diretriz enfoca basicamentepacientes tratados por diálise. A presente focaliza a anemia nos estágios iniciais dadoença renal crônica. É importante saber que as diretrizes anteriores baseavam-seem níveis de creatinina > 2 mg/dl como critério para avaliar a presença de anemia. Ogrupo de Trabalho recomenda que as Diretrizes de Anemia K/DOQI sejam

58

atualizados para incorporar TFG estimada < 60 ml/min/1,73m2 para a determinaçãode anemia, ao invés dos níveis séricos de creatinina previamente mencionados.

A medida da hemoglobina, ao invés do hematócrito, é o método preferido paraavaliar anemia. O Grupo de Trabalho não definiu anemia especificamente, e não sedesviou das recomendações da diretriz K/DOQI previamente publicada em relaçãoao nível de hemoglobina que deveria desencadear a avaliação e tratamento.

O início e gravidade da anemia estão relacionados ao nível de TFG; abaixo deuma TFG de aproximadamente 60 ml/min/1,73m2 existe uma alta prevalência deanemia. Essas relações são evidentes na análise de dados da NHANES III (Figura17 e Figura 18) assim como em um grande estudo de pacientes com TFG reduzida(Figura 19 e Figura 20).Figura 16.Algarítimo de Anemia para Pacientes com Doença Renal Crônica Não

Sim

Não

Sim Hemograma completo, índices,

reticulócitos, Ferro: TIBC, FE, Saturação Transferrina;

ferritina;sangramentogastrointestinal

Não Não

Sim Sim

59

TFG< 60

Verificar Hb

12,5 (H, M pós-menopaudadas) 11.0 (M/pré-púbere)?

Nada a fazer

Investigar

Normal?

Deficiência de Fe?

Encaminhar para um estudo

hematológico

Tratar com eritropoetina se indicado

Tratar com Ferro

Figura 17. Percentil de Hemoglobina Sangüínea em Relação a TFG ajustadapara 60 anos (NHANES III)Ordenada: Hemoglobina (g/dl)

Abcissa: TFG Estimada (ml/min/1,73m2)__ __ __ 5 Percentil ------------ Mediana-- -- -- -- 95 Percentil + Dados individuais

Figura 18. Prevalência Ajustada de Adultos com Baixos Níveis de Hemoglobinaem Relação a TFG (NHANES III)Ordenada: Proporção da População (%)Abcissa: TFG Estimada (ml/min/1,73m2)

________ Hemoglobina < 11 g/dl ---------- Hemoglobina < 13 g/dl Intervalo de confiança 95% ▲ Intervalo de confiança 95%

Figura 19. Percentis de Hemoglobina em Relação a TFG

60

Anemia não corrigida

Anemia corrigida, acompanhamento

periódico

Ordenada: Hemoglobina (g/dl)Abcissa: TFG (ml. min)__ __ __ 5 Percentil de hemoglobina (g/dl)------------ Hemoglobina mediana (g/dl)-- -- -- -- 95 Percentil de hemoglobina (g/dl) 95% intervalo de confiança

Figura 20. Prevalência de Hemoglobina Baixa em Relação a Faixa de Categoriade TFGOrdenada: Prevalência Não-AjustadaAbcissa: TFG (ml/min)

Hgb < 11 g/dl Hgb < 13 g/dl

Diretriz 9. Associação do Nível de TFG com o Estado Nutricional

A desnutrição energético-protêica desenvolve-se durante o curso dadoença renal crônica e está associada a conseqüências adversas. A baixaingestão de proteína e energia é uma causa importante de desnutrição nadoença renal crônica.

61

Pacientes com TFG < 60 ml/min/1,73m2 deveriam ser submetidos aavaliação da ingestão de proteína e energia do estado nutricional (vejaDiretrizes de Prática Clínica para Nutrição na Insuficiência Renalcrônica K/DOQI, Diretrizes 23 e 26).

Diretriz 23. Painéis de Medidas Nutricionais para Pacientes Não-Dialisados:“Para indivíduos com IRC (TFG < 20 ml/min) o estado nutricional deveria seravaliado por medidas seriadas de marcadores incluindo, pelo menos um valor decada um dos seguintes grupos:

(1) Albumina sérica;

(2) Peso atual livre de edema, adequação do peso corporal (NHANES II) ouavaliação subjetiva global (ASG); e

(3) Equivalente protéico do aparecimento do nitrôgenio normalizado(nPNA)Avaliação dietética e registros alimentares. (Evidência e Opinião)

Diretriz 26. Aconselhamento Nutricional Intensivo para Insuficiência RenalCrônica: “O estado nutricional de indivíduos com IRC deveria ser monitorado aintervalos regulares.”

Pacientes com ingestão dietética diminuída ou desnutrição deveriamsubmeter-se a modificação dietética, aconselhamento e educação, outerapia nutricional especializada (veja Diretrizes de Prática Clínica paraNutrição na Insuficiência Renal crônica K/DOQI, Diretrizes 24 e 25).

Diretriz 24. Ingestão de Proteína para pacientes Não-Dialisados: “Paraindivíduos com insuficiência renal crônica (TFG < 25ml/min) que não estão sobdiálise crônica, dever-se-ia considerar a prescrição de dieta restrita pobre emproteína, fornecendo 0,60 g de proteína/kg/dia.

Para indivíduos que não aceitam tal dieta ou que são incapazes de manteringestão dietética de energia adequada a tal dieta, uma ingestão de até 0,75 g deproteína/kg/dia deve ser prescrita (Evidência e Opinião)”.

Diretriz 25. Ingestão Dietética de Energia (IDE) para Pacientes Não-Dialisados:“A recomendação de energia para indivíduos com insuficiência renal crônica (TFG <25 ml/min) que não estão sob diálise crônica é de 35 kcal/kg/dia para aqueles commenos de 60 anos e entre 30-35 kcal/kg/dia para indivíduos com 60 anos ou mais(Evidência e Opinião)”.

62

Desnutrição energético-protéica (DEP) é caracterizada pela insidiosa perda degordura corporal e de estoques somáticos de proteína, redução de concentração deproteína sérica e diminuição da capacidade física. Enquanto possivelmente existemmúltiplos fatores que contribuem para o desenvolvimento da DEP na doença renalcrônica, a ingestão reduzida de proteína e energia (abaixo da ingestão usual)certamente contribui de maneira importante para esse processo catabólico. Outrosfatores possíveis incluem desajustes hormonais e metabólicos, assim como aumentoda concentração de citocinas pró-inflamatórias e proteínas de fase aguda.

Uma diretriz K/DOQI anterior foi dedicada à avaliação e manejo do estadonutricional na doença renal crônica17; entretanto, essa diretriz focalizavaprimariamente pacientes em tratamento dialítico. O estágio da doença renal crônicano qual a ingestão reduzida de nutrientes associada à desnutrição energético-protéica tornam-se prevalentes não foi adequadamente documentado, devido emparte ao fato de que nenhum parâmetro isolado fornece uma caracterizaçãoabrangente do estado nutricional. A monitoração ótima do estado nutricional requeruma avaliação coletiva de múltiplos parâmetros (ou seja, avaliação da proteínavisceral, massa muscular ou proteína somática, composição corporal). Comoresultado, dados para avaliação adequada do estado nutricional em pacientes comdoença renal crônica não têm sido adequadamente coletados e freqüentemente oinício e a progressão da desnutrição é obscurecido pela perda progressiva dafunção renal. Essa diretriz fornece evidência da associação do nível de TFG com aingestão dietética o estado nutricional e tenta conectar as recomendações com asdiretrizes K/DOQI anteriores.

A partir de Janeiro de 2002, o Medicare passou a cobrir a terapia nutricionalpara pacientes com doença renal crônica.

“A terapia nutricional envolve a avaliação do estado nutricional de pacientescom uma condição, doença ou injúria que os coloque em risco. Esta inclui a revisãoe análise da história médica e dietética, parâmetros laboratoriais e medidasantropométricas. Com base nessa avaliação, escolhem-se as modalidadesnutricionais mais adequadas para manejar a condição ou tratar a doença ou injúria eincluem o seguinte:

Modificação da dieta, aconselhamento e orientação que levem à elaboraçãoindividual que alcance os objetivos nutricionais e resultados desejados.

Terapias nutricionais especializadas incluindo suplementação alimentar paraaqueles pacientes incapazes de obter nutrientes adequados somente através deingestão alimentar; nutrição enteral fornecida por meio de sonda enteral paraaqueles incapazes de ingerir e digerir os alimentos; e nutrição parenteral por meio deinfusão intravenosa para aqueles incapazes de absorver nutrientes.”18

63

Atualmente, são pacientes candidatos a receber reembolso por terapia denutricional aqueles que tiverem TFG < 50 ml/min/1,73m2, ou que receberamtransplante renal nos 6 meses anteriores. Esses critérios correspondem aospacientes nos estágios 3-4 e estágio 5 da Doença Renal Crônica que ainda nãonecessitam de diálise. A maioria dos pacientes com estágio 5 da DRC que sãotratados pela diálise são aceitos para terapia de nutrição médica por quem lhesministra a diálise. Portanto, é especialmente importante que essas diretrizesabordem adequadamente os estágios iniciais da doença renal crônica.

O nível de ingestão protéica e de energia está relacionado ao nível de TFG;abaixo da TFG de aproximadamente 60 ml/min/1,73m2, há uma alta prevalência deingestão de proteína e energia diminuídas (Figura 21).

Figura 21. Associação da Ingestão Dietética com a TFGPainel superior esquerdo:Ordenada: Ingestão protéica pelo UNA, g/kg/diaAbcissa: TFG, ml/min/1,73m2

Homens N = 667, P < 0,001Mulheres N = 394, P < 0,001

Painel superior direito: Ordenada: Ingestão protéica pelos registros alimentares, g/kg/dia Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2

Homens N = 513, P = 0,052Mulheres N = 301, P = 0,42

Painel inferior central:Ordenada: Ingestão de energia pelos registros alimentares, kcal/kg/diaAbcissa: TFG, ml/min/1,73m2

Homens N = 513, P = 0,084Mulheres N = 299, P = 0,26

64

A Diretriz Nutricional 24 K/DOQI recomenda considerar uma ingestão protéicade 0,60 g/kg/dia para indivíduos com TFG < 25 ml/min (correspondendoaproximadamente aos estágios 4-5 da DRC), mas não determina recomendaçõespara pacientes com TFG maior. A recomendação de proteína para adultos saudáveis(RDA) é de 0,75 g/kg/dia. O estudo MDRD não foi conclusivo em relação aosbenefícios da restrição protéica na progressão da doença renal (veja a Diretriz 13 daDRC), mas não houve evidência do efeito benéfico com ingestão protéica maior doque a RDA. A opinião do Grupo de Trabalho foi de que a ingestão protéica de 0,75g/kg/dia seria razoável para pacientes em estágios 1-3 da DRC (na ausência deevidências de desnutrição), mas os dados não são conclusivos, e recomenda-seuma decisão individualizada. Pacientes com ingestão protéica menor do queaproximadamente 0,75 g/kg/dia deveriam ter seu estado nutricional monitorado maiscuidadosamente.

A Diretriz Nutricional 25 do K/DOQI recomenda a ingestão de energia deacordo com a idade entre 30 e 35 kcal/kg/d para indivíduos com TFG < 25 ml/min(correspondendo aproximadamente aos estágios 4-5 da DRC), mas não determinarecomendações para pacientes com TFG maior. A RDA para ingestão de energia emadultos sadios depende do gasto energético.

A ingestão média de energia em adultos nos Estados Unidos é menor do queaquela recomendada nas diretrizes de Nutrição K/DOQI . A razão para a maioringestão de energia em pacientes com TFG < 25 ml/min baseia-se em estudos quedemonstram a maior eficiência de utilização de nitrogênio com maior ingestão deenergia. Para pacientes em estágios 1-3 da DRC , o Grupo de Trabalho é de opinião

65

que a maior ingestão de energia seria razoável somente para pacientes com pesocorporal anormalmente baixo ou que apresentam outros sinais de desnutrição.

Pacientes com ingestão protéica menor do que a RDA (0,75 g/kg/d) deveriamter consultas freqüentes para monitorar o estado nutricional mais atentamente.Alguns estudos indicam que o aconselhamento nutricional intensivo pode auxiliar amanter a ingestão de energia e preservar os marcadores nutricionaisadequadamente à medida que a TFG diminui.

O início e a gravidade da DEP está relacionada ao nível de TFG; abaixo deuma TFG de aproximadamente 60 ml/min/1,73m2, há uma prevalência maior dedano do estado nutricional, refletido por menores valores de albumina sérica,transferrina sérica, bicarbonato sérico, colesterol sérico e parâmetrosantropométricos (Figuras 22, 23, 24 e 25).

Figura 22. Associação da Albumina Sérica com a TFG

- Painel da esquerda: - Painel da direita:Ordenada: Albumina,g/dl Ordenada: Probabilidade de albumina< 3,8g/dlAbcissa: TFG, ml/min/1,73m2 Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2

Homens, N = 1065, P = 0,004 Homens, N = 1065, P < 0,001Mulheres, N = 696, P < 0,001 Mulheres, N = 696, P < 0,001

Figura 23. Associação da Transferrina sérica com a TFG- Painel da esquerda: - Painel da direita:Ordenada: Tranferrina, mg/dl Ordenada:Probabilidade de albumina <250mg/dlAbcissa: TFG, ml/min/1,73m2 Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2

Homens, N = 1065, P = 0,004 Homens, N = 1065, P < 0,001Mulheres, N = 696, P < 0,001 Mulheres, N = 696, P < 0,001

66

Figura 24. Associação do Colesterol sérico com a TFG- Painel da esquerda:Ordenada: Colesterol total, mg/dlAbcissa: TFG, ml/min/1,73m2

Homens, N = 1063, P = 0,052Mulheres, N = 694, P = 0,63

- Painel da direita:Ordenada: Probabilidade do colesterol total < 160 mg/dlAbcissa: TFG, ml/min/1,73m2

Homens, N = 1063, P = 0,006Mulheres, N = 694, P = 0,24

Figura 25. Associação da Composição corporal com a TFGPainéis da EsquerdaSuperior:Ordenada: % do Peso IdealAbcissa: TFG, ml/min/1,73m2

Homens N = 1077, P < 0,001

67

Mulheres N = 702, P = 0,62

68

Central:Ordenada: Índice de Massa Corporal, kg/m2

Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2

Homens N = 1069, P = 0,002Mulheres N = 701, P = 0,67

Inferior:Ordenada: Soma das pregas cutâneas, mmAbcissa: TFG, ml/min/1,73m2

69

Homens N = 648, P < 0,001Mulheres N = 410, P = 0,11

Painéis da direitaSuperior:Ordenada: % de Gordura corporalAbcissa: TFG, ml/min/1,73m2

Homens N = 649, P < 0,001Mulheres N = 414, P = 0,057

Central: Ordenada: Área muscular do braço, cm2

Abcissa: TFG, ml/min/1,73m2

Homens N = 695, P < 0,001Mulheres N = 435, P = 0,26

Inferior:Ordenada: Creatinina urinária, mg/kg/diaAbcissa: TFG, ml/min/1,73m2

Homens N = 1017, P < 0,001Mulheres N = 664, P < 0,001

A Diretriz Nutricional 23 da K/DOQI afirma que o estado nutricional energético –protéico deveria ser avaliado por medidas seriadas em indivíduos com TFG < 20ml/min17. Uma revisão atualizada da literatura dá apoio à recomendação de queavaliações do estado nutricional deveriam ser iniciadas quando a TFG cai abaixo deaproximadamente 60 ml/min/1,73m2. Estudos populacionais mostram que aalbumina começa a declinar quando a TFG alcança esse nível. Outros marcadoresdo estado nutricional nesse nível de função renal não foram amplamente estudados.

A Diretriz de Nutrição 23 K/DOQI recomenda uma série de medidas nutricionaispara avaliação do estado nutricional em pacientes não-dialisados, incluindo albuminasérica, peso corporal, avaliação subjetiva global e avaliação da ingestão protéicaatravés da nANP ou entrevistas dietéticas. Outros marcadores de estado nutricional(i.e., proteínas totais no soro, pré-albumina sérica, transferrina sérica, bicarbonatototal sérico, colesterol total sérico, e lípides séricos) parecem estar relacionados como nível da TFG.

O cálculo do peso corporal padrão (PCP) utiliza uma fórmula que usa a largurado cotovelo para determinar o tamanho da estrutura do paciente. Para váriosclínicos, essa medida não é viável, e é mais conveniente medir o índice de massacorporal. Recomenda-se que o IMC de pacientes em programa de diálise de

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manutenção seja mantido acima do percentil 50 para indivíduos sadios, o quesignifica um IMC não abaixo de aproximadamente 23.6 a 24.0 kg/m2 para homens emulheres. Essa recomendação também parece apropriada para pacientes comdoença renal crônica e TFG < 60 ml/min/1,73m2 (Estágios 3-5) – veja Diretriz deNutrição K/DOQI – Apêndice VII.

A Diretriz de Nutrição 26 K/DOQI recomenda a monitoração do estadonutricional em intervalos de 1 a 3 meses em pacientes com TGF < 20 ml/min. Aopinião do Grupo de Trabalho em DRC é que essa recomendação é apropriada parapacientes com TFG abaixo de 30 ml/min/1,73m2 (Estágios 4-5 da DRC) emonitorações menos freqüentes (p. ex., a cada 6 a 12 meses) sejam aceitáveis parapacientes com TFG entre 30 e 60 ml/min/1,73m2 (Estágio 3 da DRC) se não houverindícios de desnutrição.

A alta prevalência de desnutrição na doença renal crônica, a associação entredesnutrição e conseqüências clínicas e novas evidências de que a ingestão denutrientes começa a declinar com TFG < 60 ml/min/1,73m2 apoiam a recomendaçãode que o estado nutricional deveria ser avaliado e monitorado precocemente nocurso da doença renal crônica.

Diretriz 10. Doença Óssea e Distúrbios do Metabolismo do Cálcio e Fósforo

Doença óssea e distúrbios do metabolismo do cálcio e fósforodesenvolvem-se durante o curso da doença renal crônica e estão associados aeventos adversos.

Pacientes com TFG < 60 ml/min/1,73m2 deveriam ser avaliados quantoa doença óssea e distúrbios de metabolismo do cálcio e fósforo.

Pacientes com doença óssea e distúrbios do metabolismo do cálcio efósforo deveriam ser avaliados e tratados (veja a próxima Diretrizes daPrática Clínica K/DOQI em Metabolismo e Doença Óssea e DoençaRenal Crônica).

A doença renal crônica está associada a uma série de desordens esqueléticase distúrbios do metabolismo do cálcio e fósforo. As principais doenças ósseaspodem ser classificadas em doenças associadas a altos níveis do Paratôrmonio(PTH) (osteíte fibrosa cística) e aquelas com PTH baixo ou normal (doença ósseaadinâmica). A lesão característica da doença renal crônica é a osteíte fibrosa,devido ao hiperparatireoidismo secundário. Entretanto, com o advento detratamentos intensivos para o hiperparatireoidismo secundário, a prevalência dedistúrbios associadas com níveis baixos ou normais de PTH aumentou.

Uma próxima diretriz de prática clínica K/DOQI irá discutir a avaliação econtrole do metabolismo ósseo na doença renal crônica. O objetivo dessa diretriz é

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evidenciar a associação entre a TFG e os distúrbios do metabolismo do cálcio efósforo e a doença óssea.

O início e gravidade da doença óssea e as anormalidades do metabolismomineral ósseo estão relacionados aos níveis de TFG; em TFG abaixo deaproximadamente 60 ml/min/1,73m2 ocorre uma maior prevalência de anormalidadesdo metabolismo ósseo. Os níveis de PTH estão elevados em pacientes com TFGdiminuída e, possivelmente, este é o marcador mais precoce do metabolismomineral ósseo anormal ( Figura 26 e Figura 27).

Os níveis séricos de cálcio estão freqüentemente, mas não consistentemente,anormais com a diminuição da TFG diminuída (Figura 28). Os níveis séricos defósforo estão elevados em pacientes com TFG reduzida (Figura 29, Figura 30 eFigura 31).

Figura 26. Percentis de PTHi pela TFG

Ordenada: PTHi (pmol/l)Abcissa: TFG (ml/min)__ __ __ 5 Percentil de PTHi (pmol/l) ------------ PTHi mediano (pmol/l)-- -- -- -- 95 Percentil de PTHi (pmol/l) 95% intervalo de confiança

Figura 27. Prevalência de PTHi elevado por faixas de TFG

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Ordenada: PrevalênciaAbcissa: TFG (ml/min)

PTHi > 20 pmol/l PTHi > 10 pmol/l

Figura 28. Prevalência de Hipocalcemia (Ajustada para Albumina) vs. TFG

Ordenada: Porcentagem de pacientesAbcissa: TFG (ml/min/1,73 m2)

Figura 29. Níveis Séricos de Fósforo vs. TFG (NHANES III)

73

Ordenada: Fósforo sérico (mg/dl)Abcissa: TFG estimada (ml/min/1,73 m2)__ __ __ 5 Percentil ------------ Mediana-- -- -- -- 95 Percentil + Dados individuais

Figura 30. Prevalência de Cálcio Baixo e Fósforo Alto por faixas de TFGOrdenada: Porcentagem de Pacientes

Abcissa: TFG (ml/min) Ca < 0,5 PO > 4,5

Figura 31. Percentis do Produto Cálcio – Fósforo pela TFG (NHANES III)

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Ordenada: Produto Cálcio – Fósforo (mg2/dl2)Abcissa: TFG estimada (ml/min/1,73 m2)__ __ __ 5 Percentil ------------ Mediana-- -- -- -- 95 Percentil + Dados individuais

Diretriz 11. Neuropatia

A neuropatia desenvolve-se durante o curso da doença renal crônica epode tornar-se sintomática.

Pacientes com doença renal crônica deveriam ser avaliadosperiodicamente quanto ao envolvimento neurológico central eperiférico buscando-se sinais e sintomas durante visitas ou exames derotina.

Testes laboratoriais especializados para neuropatia em pacientes comdoença renal crônica estão indicados somente na presença desintomas.

A neuropatia é uma complicação comum em pacientes com insuficiência renal.A neuropatia pode se manifestar como encefalopatia, polineuropatia periférica,disfunção autonômica, distúrbios de sono e, menos comum, mononeuropatiaperiférica. A ocorrência de neuropatia está relacionada ao nível de função renal, masnão ao tipo de doença renal. As exceções incluem uma série de doenças em adultose crianças que afetam tanto os rins quanto o sistema nervoso simultaneamente.

A fisiopatologia da neuropatia urêmica não está bem compreendida. Os níveisde uréia, creatinina, PTH, “moléculas médias”, e outros fatores têm sidocorrelacionados com a redução da velocidade de condução nervosa (VCN) e com asmanifestações periféricas da neuropatia. Em estágios avançados há evidência dedano histopatológico com degeneração axonial e desmielinização secundária dosnervos periféricos.

A encefalopatia urêmica precoce pode se manifestar com fadiga, lapsos dememória ou de concentração. Com o avançar do delírio da uremia, podem ocorrer

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alucinações visuais, desorientação, convulsões e coma. Geralmente, apolineuropatia urêmica é uma polineuropatia simétrica, mista (sensorial e motora),com nervos distais mais severamente afetados. Os pacientes podem queixar-se deprurido, queimação, irritabilidade muscular, câimbras ou fraqueza. Anormalidades dafunção autonômica incluem distúrbio do ritmo cardíaco e variabilidade da pressãoarterial em resposta ao ciclo respiratório, mudança postural e manobra de Valsalva.

Os achados objetivos de neuropatia podem ser detectados antes que ossintomas apareçam. Sinais ao exame incluem atrofia muscular, perda de reflexo nostendões profundos, curto período de atenção, deterioração do pensamento abstrato,reflexos anormais ou ausentes (em particular espasmo do tornozelo), e deterioraçãodas sensações (vibratória, toque com leve pressão e dor). Sinais mais tardiosincluem meningismos, mioclonias, e asterexis. O eletroencefalograma (EEG) podeapresentar lentidão generalizada e complexos onda e espícula bilaterais, mesmo naausência de evidente atividade convulsiva. As medidas eletroencefalográficas desono também mostram-se alteradas em pacientes em diálise. A TomografiaComputadorizada e a Ressonância Magnética não são úteis, embora possa ocorreratrofia cerebral. O teste mais sensível para detecção de neuropatia periféricaassintomática é a lentidão sensorial da VCN; embora a VCN motora esteja lenta,existe uma ampla variação intra-individual diária e esses achados ocorrem com aredução mais severa da função renal.

O início e gravidade da neuropatia está associada ao nível de TFG, incluindoredução da velocidade de condução nervosa, prejuízo de memória e cognição,prejuízo da função autonômica, sintomas de neuropatia e distúrbios de sono.Entretanto, não há evidências suficientes para se definir um limiar para o nível deTFG que esteja associado a um aumento de prevalência ou gravidade daneuropatia.

Diretriz 12. Associação do Nível de TFG com Índices de Capacidade Funcionale Bem-Estar

Danos aos domínios de capacidade funcional e bem-estar desenvolvem-se durante o curso da doença renal crônica e estão associados a efeitosadversos. Os prejuízos de capacidade funcional e bem-estar podem estarrelacionados a fatores sócio-demográficos, às condições que causam adoença renal crônica, às complicações da doença renal, ou possivelmente àredução da TGF per se.

Pacientes com TFG < 60 ml/min/1,73m2 deveriam submeter-se aavaliações periódicas sobre capacidade funcional e bem-estar:

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Para estabelecer uma linha de base e monitorar alterações na capacidadefuncional e bem-estar ao longo do tempo;

Para acessar o efeito de intervenções sobre a capacidade funcional ebem-estar.

Quando não há cura para uma doença crônica, o objetivo principal deve ser ode maximizar a qualidade de vida. Os especialistas em saúde recomendam que adefinição de “qualidade de vida” inclua variáveis que os profissionais da saúdepossam identificar, quantificar e modificar: (1) estado de saúde (sinais e sintomas,exames laboratoriais, morte); (2) Capacidade funcional (física, mental, social e papelfuncional), e (3) bem-estar (energia/fadiga, dor, percepções da saúde e satisfação).O auto-relato é preferível ao relato dos profissionais uma vez que os resultadosdependem da experiência vivida e expectativas de cada paciente.

Para a proposta dessa diretriz, conceitos que incorporem componentespertinentes da qualidade de vida serão referidos como “capacidade funcional e bem-estar”. Estudos recentes mostram que a capacidade funcional e bem-estar deindivíduos com doença renal crônica estão relacionados a fatores como:encaminhamento tardio e cuidados pré-diálise inadequados; sintomas; efeitos dadoença na capacidade física, psicológica e social; e satisfação com a saúde ecuidados. Complicações da doença renal crônica, tais como anemia, desnutrição,doença óssea, neuropatia e condições de comorbidade, como diabete e doençacardiovascular, podem afetar negativamente a capacidade funcional e bem-estar.Para melhorar o funcionamento e bem-estar, os pacientes devem ser encaminhadosao serviço mais cedo e as complicações e comorbidades devem ser controladasapropriadamente.

Essa diretriz descreve a associação entre o nível de função renal e os domíniosde capacidade funcional e bem-estar de pacientes com doença renal crônica.Dificuldades em medir esse conceito pouco compreendido tem levado ospesquisadores dos artigos revisados a estudar diversas variáveis utilizandodiferentes métodos e instrumentos (Tabela 29). O uso de diferentes instrumentostem impedido a comparação dos achados, a interpretação dos resultados e oestabelecimento de conclusões.

Tabela 29. Domínios de Capacidade Funcional e Bem-Estar Medidos porInstrumentos Específicos

Instrumento Sintomas &Percepção de

saúde

CapacidadeFísica

CapacidadeMental

Emprego CapacidadeSocial

Inventário de Depressão Beck(BDI)

Depressivo Não Sim Sim Sim

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Centro para EstudosEpidemiológicos – Depressão(CES-D)

Sim Não Sim Não Não

Índice Cognitivo de Depressão(CDI)

Não Não Sim Não Não

Coeficiente de Gravidade ESRD Sim Não Não Não NãoEuroQol Sim Sim Sim Sim SimÍndice de Saúde (HI) Sim Sim Sim Não NãoQuestionário de Efeitos da Doença(IEQ)

Sim Não Sim Não Sim

Escala de Desempenho deKarnofsky (KPS)

Sim Sim Não Sim Sim

MOS Forma Curta 36 (SF-36) Sim Sim Sim Sim SimEscala Multidimensional dePercepção de Suporte Social(MSP)

Não Não Não Não Sim

Questionário para AdultosNHANES (NHANES)

Sim Sim Sim Sim Sim

Escala de Qualidade do Bem-Estar(QWB)

Sim Sim Sim Sim Sim

Instrumento Experimental da RandSeguro Saúde (RHIE)

Não Sim Sim Sim Sim

Escala de Satisfação com a Vida(SLS)

Não Não Sim Não Não

Escala de Senso de Coerência Não Não Sim Não NãoPerfil de Impacto da Doença (SIP) Sim Sim Sim Sim SimEscala de Ajuste Social Auto-Relatado (SAS-SR)

Não Sim Sim Sim Sim

Inventário de Ansiedade EstadoTraço (STAI)

Ansiedade Não Sim Não Não

Lista de Sintomas – 90R (SCL-90R) Sim Não Sim Não Não

Apesar dessas limitações, o Grupo de Trabalho concluiu que esses índices decapacidade funcional e bem-estar relacionam-se ao nível de TFG; abaixo de umaTFG de aproximadamente 60 ml/min/1,73m2, existe uma alta prevalência de danos auma série de índices de capacidade funcional e bem-estar, incluindo sintomas,capacidade física, depressão, emprego e atividades usuais e capacidade social(Figura 32, Figura 33 e Figura 34).

Os conferencistas do Seminário “Avaliando as Conseqüências da Saúde eQualidade Vida em Diálise” no Instituto de Medicina (IM), em 1997recomendaram aos responsáveis por pacientes com IRC:

Avaliar a capacidade funcional e bem-estar na doença renal utilizandoinstrumentos de estudo padronizados que sejam validados, confiáveis,sensíveis à mudanças, facilmente interpretáveis e fáceis de usar, tais comoas Fichas Dartmouth COOP, Perfil de Saúde Duke/Gravidade da Doença de

78

Duke (DUKE/DUSOI), Estudo de Eventos Médicos, de formulário abreviadode 36 itens (SF-36), ou Qualidade de Vida na Doença Renal (KDQOL).

Avaliar a capacidade funcional e bem-estar do paciente no início da doençarenal crônica, para estabelecer a linha de base, para manter ou melhorar oestado de saúde e para controlar a evolução da doença relacionando asconseqüências clínicas e de saúde com as conseqüências do estadofuncional.

Figura 32. Função Renal (TFG) e Riscos de Apresentar Sintomas que Afetem aQualidade de Vida e Bem-Estar

Valores da Abcissa:- Cansa facilmente, fraqueza- Falta de ânimo, energia- Câimbras musculares- Hematomas, sangra facilmente- Gosto ruim na boca- Soluços

TFG 10-20 TFG 20-30 TFG 30-40 TFG 40-50 TFG 50-60

(N = 1.284)

Figura 33. Prevalência Ajustada da Incapacidade Física para Andar por Faixasde TFG (NHANES III)

79

Ordenada: Proporção da População (%)Abcissa: TFG Estimada (ml/min/1,73 m2)_________ Incapaz --------------- Muito difícil/Incapaz Intervalo de confiança 95% ▲ Intervalo de confiança 95%

Figura 34. Prevalência Ajustada da Incapacidade Física para Elevar por Faixasde TFG (NHANES III)

Ordenada: Proporção da População (%)Abcissa: TFG Estimada (ml/min/1,73 m2)_________ Incapaz --------------- Muito difícil/Incapaz Intervalo de confiança 95% ▲ Intervalo de confiança 95%

Os dados apresentados nos estudos revistos para essa diretriz sugerem que aredução da função renal afeta a capacidade funcional e bem-estar dos pacientes emdiversas dimensões. Deficiências na capacidade funcional são relatadas pelospacientes mesmo em estágios iniciais da doença renal crônica e persistem mesmoapós o transplante. As implicações desses achados são:

80

Os clínicos deveriam avaliar a capacidade funcional e bem-estar o maiscedo possível após o encaminhamento para obter dados basais e permitirintervenção precoce para melhorar a capacidade funcional e bem-estar.

Os clínicos deveriam reavaliar regularmente a capacidade funcional e bem-estar para determinar o estado atual do paciente e a efetividade dasintervenções para melhorar a capacidade funcional e bem-estar. Areavaliação é necessária quando o paciente relata aumento de freqüênciaou gravidade dos sintomas, quando ocorre uma nova complicação dadoença renal, quando recebe um acesso vascular, quando inicia diálise,muda a modalidade ou participa de intervenção clínica ou de reabilitação (p.ex., aconselhamento, apoio de seus pares, educação, fisioterapia ouexercício independente, ou reabilitação vocacional).

Essas recomendações baseiam-se em opiniões expressas pelos autores damaioria dos estudos revisados para essa diretriz assim como de reconhecidosespecialistas em avaliações da evolução da capacidade funcional e bem-estar queparticiparam do Seminário do IOM.

Os pesquisadores podem usar uma gama variada de instrumentos para medir acapacidade funcional e bem-estar ao longo do curso da doença renal crônica.Entretanto, os clínicos querem saber quais instrumentos utilizar, quando utilizá-los, equem deveria aplicá-los, pontuá-los e analisar os dados. Em geral, é prático para osclínicos usar apenas alguns instrumentos para adquirir experiência. Com base naliteratura revista para essa diretriz, parece que qualquer clínico que trate depacientes com TFG reduzida pode administrar as Fichas Dartmouth COOP, Perfis deSaúde DUKE, Qualidade de Vida na Doença Renal, ou o SF-36, que têm sidoaplicados em pacientes em diálise e transplantados (Tabela 30). No ambiente clínicoa facilidade de uso é essencial. Esses exames são recomendados porque cada umtem um manual de instruções e os pacientes podem completá – losindependentemente ou com assistência limitada. Para avaliar limitações específicasna capacidade funcional e bem-estar, os clínicos podem suplementar essesinstrumentos gerais com instrumentos mais específicos, incluindo testes baseadosem desempenho ou capacidade física.

Tabela 30. Medidas de Capacidade funcional e Bem-EstarInstrumento(Aplicações)

Especificações Informações para Compra

81

Fichas de Avaliaçãopara SaúdeFuncional

Dartmouth COOP(Genérico parajovens, adultos,idosos; um para

diálise)

Tempo: < 10 min (jovem & adulto), 20 min (idosos &diálise)Domínios: físico, emocional, atividades diárias, atividadessociais, apoio social, dor, qualidade de vida e saúde geral,financeiro, doenças, sintomas/ problemas, fardo dadiálise.Custo: depende da escolha de pontuaçãoPontuação/Análise: várias opçõesIdiomas: desconhecidoVersão para deficientes visuais: impressão grande, figuras

FNX Corporation1 Dorset LaneLebanon, NH 03766(800) 369-6669A/C: Dr. John Wasson Web: http://home.fnxnet.com

Perfil de SaúdeDuke

(DUKE) (Genérico)

Tempo: 5 min.Domínios (genérico): saúde física, saúde mental, saúdesocial, saúde geral, percepção da saúde, auto-estima,ansiedade, depressão, ansiedade-depressão, dor,incapacidadeCusto: gratuito para uso não comercial. Manual U$ 30,00Versão automatizada: Centro Médico da UniversidadeDukeIdiomas: 19Pontuação/Análise: Centro Médico da Universidade DukeVersão para deficientes visuais: Não

Dr. George R. Parkerson Jr.Department of Community &Family MedicineDuke University Medical CenterBox 3886Durham NC 27710(919) 681-6560e-mail:[email protected]: www.qlmed.org/duke

Qualidade de Vidana Doença Renal

(KDQOLTM)(Específico para

Rim)

Tempo: 30 min. (forma longa) 16 min. (forma abreviada)Domínios (genérico): capacidade física, limitaçõesfuncionais – físicas, dor corporal, saúde geral, vitalidade,funcionamento social, limitações funcionais – emocionais,saúde mental (ESRD/diálise): sintomas/problemas, efeitosda doença renal na vida diária, fardo da doença renal,função cognitiva, trabalho, função sexual, qualidade dainteração social, sono.Custo: unidade gratuita, pode-se fazer quantidadeilimitada de cópiasVersão automatizada: HDO através (770) 889-5558Pontuação/Análise: HDO através (770) 889-5558Idiomas: váriosVersão para deficientes visuais: impressão ampliada

RAND Corp.1333 H St., NWWashington, DC 20004-4792A/C: Caren Kamberg

e-mail: [email protected]

Web:www.qlmed.org/KDQOL/index.html

Estudo Médico deEvolução 36

Forma Abreviada (SF-36a)

(Genérico)

Tempo: 12-15 min.Domínios (genérico): funcionamento físico, limitações defunção – físicas, dor corporal, saúde geral, vitalidade,funcionamento social, limitações de função – emocionais,saúde mentalCusto: gratuito, cópia com permissãoPontuação/Análise: Quality Metric, Inc. (401) 334-8800Idiomas: váriosVersão para deficientes visuais: desconhecido

Quality Metric Inc.640 George Washington Hwy Ste201Lincoln, RI 02865

(888) 947-9800e-mail: [email protected]:www.qlmed.org/SF-36/index.htmlou http://sf-36.com

a Versões abreviadas incluem o SF-12 e SF-8.

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO PARA PROGRESSÃO DA DOENÇA RENAL EDESENVOLVIMENTO DA DOENÇA CARDIOVASCULAR

As maiores conseqüências da doença renal crônica são a perda da funçãorenal, levando a complicações com a insuficiência renal e o desenvolvimento dadoença cardiovascular. Os objetivos dessa secção são definir os fatores de riscopara progressão da doença renal crônica e determinar se a doença renal crônica éum fator de risco para a doença cardiovascular. Devido à bem conhecida associaçãoda doença cardiovascular e diabete, o Grupo de Trabalho considera os pacientescom doença renal crônica devida ao diabete separadamente dos pacientes com

82

doença renal crônica devida a outras causas. O Grupo de Trabalho procurouprimariamente estudos longitudinais que relacionassem os fatores de risco à perdada função renal (Diretriz 13) e que relacionassem a proteinúria e a TFG reduzidacom a doença cardiovascular (Diretrizes 14 e 15). Estava além do escopo do Grupode Trabalho empreender uma revisão sistemática dos estudos sobre tratamento.Entretanto, diretrizes e recomendações existentes foram revisadas, assim comoestudos foram selecionados para fornecer evidências adicionais da eficácia dotratamento.

Diretriz 13. Fatores Associados à Perda da Função Renal na Doença RenalCrônica

O nível de função renal tende a declinar progressivamente ao longo dotempo na maioria dos pacientes com doenças renais crônicas.

A razão de declínio da TFG deveria ser avaliada em pacientes comdoença renal crônica para:

Estimar o intervalo até a instalação da insuficiência renal;Avaliar o efeito das intervenções para reduzir o declínio da TFG. Entre os pacientes com doença renal crônica, a razão de declínio da

TFG deveria ser estimada pela:Computação do declínio da TFG através de medidas prévias e atuais da

creatinina sérica;Determinação dos fatores de risco para declínio mais rápido versus mais

lento da TFG, incluindo o tipo (diagnóstico) de doença renal e os fatores não-modificáveis e modificáveis.

Intervenções para diminuir a progressão da doença renal deveriam serconsideradas em todos os pacientes com doença renal crônica.

Intervenções comprovadamente eficientes incluem:(1) Controle rigoroso da glicose no diabete;(2) Controle rigoroso da pressão arterial;(3) Inibição da enzima conversora da angiotensina ou bloqueio do

receptor de angiotensina-2.Intervenções estudadas, porém sem resultados conclusivos, incluem:(1) Restrição dietética de proteína;(2) Terapia de redução lipídica;(3) Correção parcial da anemia. Devem ser feitas tentativas para prevenir e corrigir o declínio agudo da

TFG. Causas freqüentes do declínio agudo da TFG incluem:Depleção de volume;Contraste radiográfico intravenoso;

83

Agentes antimicrobianos selecionados (por exemplo, aminoglicosídeos eanfotericina B);

Agentes anti-inflamatórios não-esteróides; incluindo inibidores daciclooxigenase tipo 2;

Inibição da enzima conversora de angiotensina e bloqueio do receptor deangiotensina-2;

Ciclosporina e tacrolimus;Obstrução do trato urinário. Medidas da creatinina sérica para estimativa da TFG devem ser obtidas

pelo menos uma vez ao ano em pacientes com doença renal crônica emais freqüentemente em pacientes com:

TFG < 60 ml/min/1,73m2;Passado de declínio rápido da TFG (> 4 ml/min/1,73m2 por ano);Fatores de risco para progressão rápida;Tratamento atual para reduzir a progressão;Exposição a fatores de risco para declínio agudo da TFG.

O declínio progressivo da função renal durante o curso da doença renal crônicatem sido atribuído a uma série de mecanismos, incluindo a falência em resolver odano inicial e a instalação da auto-perpetuação da lesão, levando às característicaspatológicas típicas da doença renal terminal e da insuficiência renal. Embora osfatores responsáveis pela progressão da doença renal não sejam conhecidos emcada caso, uma série de fatores têm sido associados com a progressão mais rápidae algumas terapias provaram retardar a progressão da doença. A intenção dessadiretriz é examinar a literatura para determinar os fatores associados com a perdamais rápida da função renal na doença renal crônica.

A razão de declínio da TFG é relativamente constante ao longo do tempo emcada paciente; entretanto, a razão de declínio da TFG é altamente variável entrepacientes, indo desde uma progressão lenta ao longo de décadas até umaprogressão rápida ao longo de meses. Os dados do Estudo MDRD durante umseguimento médio de 2 anos mostram que a taxa média de declínio na TFG foi deaproximadamente 4 ml/min/ano (Figura 35). Aproximadamente 85% dos pacientesapresentaram TFG em declínio durante o seguimento. O restante apresentoumelhora ou estabilização da TFG.

Figura 35. Curvas de TFG com Modificação da Dieta no Estudo da DoençaRenal

84

Ordenada: Velocidade de declínio (slope) da TFG, ml/min/anoAbcissa: TFG Basal, ml/min/1,73 m2

A princípio, se a razão de declínio é constante ao longo do tempo, o intervaloaté o início da insuficiência renal poderia ser estimado a partir do nível atual da TFGe a razão de declínio na TFG. Uma estimativa do tempo até a insuficiência renalpode ser útil para facilitar o planejamento de terapia de substituição renal, ou podeaté mesmo sugerir que os cuidados a respeito da insuficiência renal não sejustificam, caso a expectativa de vida seja curta. A Tabela 31 mostra o número deanos até que a TFG decline para 15 ml/min/1,73m2, calculados a partir do nível atualde TFG e da razão estimada de declínio da TFG. Para pacientes com TFG < 60ml/min/1,73m2, o intervalo até a insuficiência renal é de aproximadamente 10 anosou menos, se a taxa de declínio for 4 ml/min/1,73m2 por ano. Essa razão dedeclínio pode ser considerada “rápida”.

Tabela 31. Anos até a Insuficiência Renal (TFG < 15 ml/min/1,73 m2) Baseado noNível de TFG e Taxa de Declínio da TFG

Taxa de Declínio da TFG (ml/min/1,73 m2 por ano)Nível de TFG

(ml/min/1,73 m2)10 8 6 4 2 1★

90 7,5 9,4 13 19 38 75

80 6,5 8,1 11 16 33 65

70 5,5 6,8 9,2 14 28 55

60 4,5 5,6 7,5 11 23 45

85

50 3,5 4,4 5,8 8,8 18 35

40 2,5 3,1 4,2 6,3 13 25

30 1,5 1,9 2,5 3,8 7,5 15

20 0,6 0,6 0,6 1,3 3,5 5,0

★ Declínio de TFG média dependente de idade após 20-30 anos

Embora seja difícil prever a razão de declínio na TFG, recomenda-se uma dasduas abordagens gerais, ou uma combinação dessas:

Abordagem 1: Calcule o declínio da TFG a partir de medidas passadas eatuais de creatinina sérica; o declínio da TFG no passado fornece uma estimativaaproximada do declínio da TFG esperado no futuro. A princípio, o declínio da TFGpoderia ser calculado simplesmente a partir da inclinação da linha de regressãorelacionando a TFG estimada com o tempo. Entretanto, existem várias limitaçõespara a estimativa da inclinação e a extrapolação da razão de declínio para predizer otempo para o desenvolvimento da insuficiência renal. Essas limitações estãorelacionadas principalmente com o fato da razão de declínio ser realmente constantee com a precisão da estimativa da taxa de declínio. Primeiro, a maioria dos estudosque demonstraram uma taxa constante de declínio na função renal foramretrospectivos, incluindo somente pacientes que já haviam progredido parainsuficiência renal. Desconhece-se o número de pacientes com TFG reduzida nosquais o declínio subseqüente da função renal é constante. Segundo, mesmo entreos pacientes nos quais a razão parece constante, esta pode mudar ao longo dotempo. Terceiro, mesmo se a taxa de declínio for constante, a precisão da estimativada inclinação depende de uma série de variáveis, incluindo a verdadeira razão dedeclínio, o número de medidas da função renal, erros de medida, variabilidadebiológica e a duração do seguimento. Pelo menos três medidas prévias de funçãorenal são necessárias (quanto mais é melhor) para a estimativa precisa dainclinação, especialmente se a taxa de declínio for lenta.

Abordagem 2: Determine fatores de avaliação associados ao declínio “rápido”ou “lento” da TFG. A razão de declínio da TFG está relacionada ao tipo de doençarenal; nefropatia diabética, doenças glomerulares, doença renal policística e doençarenal em pacientes de transplantados estão associados com declínio de TFG maisrápida do que a doença renal hipertensiva e a tubulointersticial. A razão de declínioda TFG também está relacionada a algumas características do paciente,independente do tipo de doença renal. Características não modificáveis associadasà razão de declínio rápido da TFG incluem a raça africana, nível basal mais baixo defunção renal, gênero masculino e idade mais avançada. Características modificáveisdo paciente associadas à razão de declínio mais rápido da TFG incluem nível mais

86

alto de proteinúria, concentração mais baixa de albumina sérica, nível de pressãoarterial mais alto, não-controle glicêmico e tabagismo. As associações dadislipidemia e anemia com o declínio da TFG mais rápida não são conclusivas.

Em algumas circunstâncias, as intervenções podem reduzir a razão de declínioda TFG na doença renal crônica. Extrapola o objetivo deste Grupo de Trabalhorealizar uma revisão sistemática da literatura sobre intervenções para reduzir a razãode declínio da TFG. Portanto, o Grupo de Trabalho revisou diretrizes publicadas eposturas de organizações nacionais respeitáveis tratando de intervençõesamplamente aceitas. Além disso, meta-análises de ensaios randomizados ou dadosde grandes ensaios randomizados selecionados foram revisados para compor essadiretriz. Ensaios clínicos em grande escala com receptores de transplante renal nãoforam encontrados. Os achados gerais do Grupo de Trabalho estão apresentados naTabela 32.

Tabela 32. Tratamentos para Retardar a Progressão da Doença Renal Crônicaem Adultos

Nefropatia Diabética Nefropatia Não Diabética Doença Renal pósTransplante

Controle rigoroso daglicemia

Sim a NA Não testado

Inibidores ECA oubloqueadores do receptor

de angiotensina

Sim Sim (maior efeito empacientes com proteinúria)

Não testado

Controle rigoroso dapressão arterial

Sim< 125/75 mm Hg

Sim< 130/85 mm Hg (maior efeito

em pacientes comproteinúria)

Não testado

Restrição Protéica Inconclusivo Inconclusivo Não testadoa Previne ou retarda o início da doença renal diabética. Inconclusivo em relação ao progresso da doença

estabelecida.b Não Aplicável

A Associação Americana de Diabete (ADA) apresentou uma postura comdiretrizes para o cuidado de pacientes com diabetes mellitus (DM), com atençãoespecífica para a complicação da doença renal, baseado nos resultados do Ensaiode Controle e Complicações da Diabete (DCCT) e uma revisão extensa de outraspesquisas publicadas. As Recomendações de Prática Clínica (2001) maisrecentemente atualizadas recomendam os seguintes objetivos do tratamento parapacientes com diabete (Tabela 33).

Tabela 33. Recomendações de Controle de Glicemia para Pessoas comDiabete*

Normal Objetivo Ação Adicional Sugerida

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Valores de Sangue Total

Glicose pré-prandial média (mg/dl)a

Glicose média ao deitar (mg/dl)a

< 100

< 110

80-120

100-140

< 80/ > 140

< 100/ > 160Valores Plasmáticos

Glicose pré-prandial média (mg/dl)b

Glicose média ao deitar (mg/dl)b

< 110

< 120

90-130

110-150

< 90/ > 150

< 110/ > 180HgbA1c < 6 < 7 > 8

Os valores apresentados nessa tabela são, por necessidade, generalizados para toda a população de diabéticos.Pacientes com comorbidades, muito jovens ou idosos, e outros com condições ou circunstâncias incomunspodem buscar diferentes objetivos de tratamento. Esses valores são para adultas não grávidas. “Ação adicionalsugerida” depende das circunstâncias individuais dos pacientes. Tais ações podem incluir maior educação deauto-gerenciamento do diabete, co-gerenciamento com uma equipe, referência de um endocrinologista, mudançada terapia farmacológica, início ou aumento da auto-monitorização da glicemia, ou contatos mais freqüentes como paciente. HgbA1c é referência para a faixa não diabética de 4,0-6,0% (média 5,0, DP 0,5%). Adaptado dosCritérios de Prática Clínica ADA de 200119. (Na Internet, vejawww.diabetes.org/clinicalrecommendations/Supplement101/S3.htm)a Medida de glicose no sangue capilarb Valores calibrados para glicose plasmática

O Sexto Relatório do Comitê Nacional Conjunto para Prevenção, Detecção,Avaliação e Tratamento de Hipertensão Arterial (JNC-VI), a atualização mais recentedas Recomendações de Prática Clínica da ADA, a Força Tarefa NKF em DoençaCardiovascular na Doença Renal Crônica (1988), e o relatório dos ComitêsExecutivos de Grupos de Trabalho em Hipertensão e Diabete NKF foram revistospara desenvolver recomendações para o nível de pressão arterial alvo parapacientes com doença renal crônica. A função dos agentes anti-hipertensivosespecíficos, incluindo inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ebloqueadores do receptor de angiotensina-2 foram revistos separadamente.

O JNC-VI recomenda a estratificação de risco para decidir quais pacientes compressão arterial alta deveriam ser tratados e com que intensidade (Tabela 34). Oobjetivo recomendado para terapia anti-hipertensiva para pacientes com riscopequeno ou moderado para complicações é manter a pressão sistólica e diastólicaabaixo de 140 e 90 mm Hg, respectivamente. Essas definições e objetivos nãodiferem com a idade (entre adultos), gênero ou raça. A pressão arterial alvo é maisbaixa em pacientes mais jovens e relacionada à idade, altura e peso. Pacientes comrisco maior para complicações ou que já apresentem evidências de doençacardiovascular devem ser considerados para tratamento mais precoce e agressivo.

Tabela 34. Estratificação de risco e Indicação para Tratamento Anti-Hipertensivo

Estágio de PressãoArterial

(Pressão Arterial, mm Hg)

Grupo de Risco A:Sem fatores de risco;

DOA ou DCC

Grupo de Risco B:Um ou mais fatores derisco (exceto diabete);

sem DOA ou DCC

Grupo de Risco C:DOA ou DCC; e/ou diabete

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Alta – normal(130-139/85-89)

Modificação do estilode vida

Modificação do estilo devida

Terapia com drogas emodificação do estilo de vidasimultaneamente para ICC,

diabete ou DRC; modificação doestilo de vida para outros DOA ou

DCCEstágio 1:

(140-159/90-99)Terapia com drogasapós 12 meses de

alteração do estilo devida

Terapia com drogas após6 meses de alteração do

estilo de vida

Terapia com drogas e alteraçãodo estilo de vidasimultaneamente

Estágio 2-3:(> 160/ > 100)

Terapia com drogas ealteração do estilo devida simultaneamente

Terapia com drogas ealteração do estilo devida simultaneamente

Terapia com drogas e alteraçãodo estilo de vidasimultaneamente

Reproduzido com permissão20.Abreviações: DOA, dano no órgão alvo; DCC, doença cardiovascular clínica; ICC, insuficiência cardíaca congestiva; DRC,doença renal crônica

Na população geral, os agentes anti-hipertensivos recomendados são osdiuréticos e bloqueadores -adrenérgicos, porque sua eficácia na redução damortalidade e morbidade cardiovascular tem sido comprovada em ensaios clínicos.Estudos recentes mostram eficácia igual dos inibidores da enzima conversora deangiotensina (inibidores ECA) e bloqueadores de canal de cálcio na população geral.Além disso, pode-se dar preferência a pressão arterial alvo e medicaçõesalternativas naqueles grupos de pacientes com comorbidades. Esses subgruposincluem, entre outros, pacientes com doença renal crônica, diabete e doençacardiovascular.

A base de conhecimento para doença renal crônica é substancialmentepequena. Baseada principalmente na extrapolação das recomendações para apopulação geral e estudos de observação limitados e ensaios clínicos em pacientescom doença renal crônica, a Força Tarefa NKF sobre Doença Cardiovascularrecomendou níveis de pressão arterial alvo e estratégias para tratamento depacientes com doença renal crônica (Tabela 35). As recomendações da ForçaTarefa pretendiam servir de guia para os clínicos até que recomendações maisdefinitivas estivessem disponíveis. Na opinião do Grupo de Trabalho, asrecomendações da Força Tarefa são adequadas para uso temporário. Um Grupo deTrabalho K/DOQI foi estabelecido para desenvolver diretrizes para o controle dapressão arterial na doença renal crônica que não requer diálise. Os objetivos dogrupo de Trabalho são determinar a recomendação de pressão arterial alvo, terapianão-farmacológica, e classes de drogas anti-hipertensivas para as diferentes causasda doença renal.

89

Tabela 35. Pressão Arterial, Objetivos, Terapias Não-Farmacológica eFarmacológica Recomendadas pela Força Tarefa NKF para DoençaCardiovascular na Doença Renal Crônica

População Meta de PA (mm Hg)

Terapia Não-Farmacológica Terapia Farmacológica

População Geral < 140/90 Redução de sal na dieta,Exercício

-bloqueadores, diuréticos

DRC Estágios 1-4 comproteinúria (> 1 g/d) oudoença renal diabética:

< 125/75 Redução de sal na dieta Inibidores da ECA ou bloqueadores doreceptor angiotensina II (diuréticos), ou BCCs

em receptores de transplante renalDRC Estágios 1-4 sem

proteinúria (< 1g/d):< 135/85 Redução de sal na dieta Inibidores da ECA ou bloqueadores do

receptor angiotensina II (diuréticos), ou BCCsem receptores de transplante renal

DRC Estágio 5: < 140/90 Redução de sal na dieta Qualquer uma, exceto diuréticos em pacientesem diálise

Modificado com permissão.21

Abreviações: ECA, enzima conversora de angiotensina; BCC, bloqueador de canal de cálcio ;DRC, doença renal crônica

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina e antagonistas do receptorde angiotensina parecem ter uma função protetora especial em pacientes comnefropatia diabética e não-diabética. Para essa diretriz, o Sexto Relatório do ComitêNacional Conjunto para Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento de PressãoArterial Alta (JNC-VI), a atualização mais recente das Recomendações de PráticaClínica da ADA (2001), e os resultados de meta-análise e ensaios clínicosrandomizados selecionados foram revistos. Além disso, foram revistos resultadospreliminares de ensaios clínicos com antagonistas de receptor da angiotensina.

Além de reduzir a pressão arterial sistêmica, os inibidores da ECA eantagonistas do receptor de angiotensina também reduzem a pressão arterial noscapilares do glomérulo e a filtração de proteínas, o que pode contribuir para seuefeito benéfico para retardar a progressão. Eles também podem apresentar efeitobenéfico na redução de proliferação celular e fibrose mediadas pela angiotensina II.

A ADA recomenda o uso de inibidores de ECA para pacientes diabéticos comqualquer evidência de doença renal (microalbuminuria ou grau maior de proteinúria),independente da presença de hipertensão, na ausência de contra-indicações oucomplicações.

Dois ensaios clínicos comparando o impacto dos bloqueadores de receptor deangiotensina com o tratamento anti-hipertensivo convencional na progressão dadoença renal foram recentemente completados: Irbesartan na Nefropatia Diabética(IDNT) e Redução de Desfechos no Diabetes Mellitus Insulina Independente com oAntagonista de Angiotensina II Losartan (RENAAL). Ambos os estudos mostraramum efeito benéfico dos antagonistas de receptor da angiotensina. A comparaçãocom os inibidores da ECA não está ainda disponível.

Tem-se observado que os inibidores da ECA apresentam efeitos benéficos namortalidade total e doença cardiovascular em pacientes diabéticos sem doença renalcrônica. Embora a maioria dos pacientes nesses estudos fossem hipertensos, o

90

efeito benéfico da terapia com inibidor da ECA pareceu ser independente do seuefeito de redução da pressão arterial. Assim, pacientes com diabete e hipertensãoou doença renal crônica beneficiam-se com os inibidores da ECA. Se a pressãoarterial permanece elevada após a introdução de um inibidor da ECA, outros agentesanti-hipertensivos deveriam ser prescritos para alcançar a pressão arterial alvo.

O JNC-VI recomenda inibidores da ECA como as drogas escolhidas paratratamento de hipertensão entre alguns tipos de pacientes sem doença renaldiabética. Essas recomendações estão de acordo com uma meta-análise maisrecentemente publicada sobre os níveis de pacientes e um trabalho recente doEstudo Afro-Americano de Doença Renal e Hipertensão (AASK) que documenta oefeito benéfico do inibidor da ECA, ramipril, comparado ao bloqueador de canal decálcio, amlodipina, no declínio da TFG em afro-americanos com nefroesclerose eTFG reduzida.

O Estudo HOPE também demonstrou um efeito benéfico do inibidor da ECAramipril na mortalidade total e na doença cardiovascular em pacientes não-diabéticos sem doença renal crônica, mas com história de doença cardiovascular eum fator de risco para doença cardiovascular (incluindo hipertensão). O efeitobenéfico do inibidor da ECA parece ser independente do seu efeito de reduzir apressão arterial. Portanto, pacientes não-diabéticos com doença renal crônica(especialmente se têm proteinúria) ou doença cardiovascular beneficiam-se cominibidores da ECA. Se a pressão arterial permanecer elevada após o início dotratamento com inibidor da ECA, outros agentes anti-hipertensivos deveriam serprescritos para alcançar a pressão arterial alvo.

O Grupo de Trabalho considera que as evidências são insuficientes pararecomendar ou não a prescrição rotineira da restrição protéica dietética, terapia deredução de lipídios e correção parcial de anemia com eritropoietina humanarecombinante e/ou ferro, para retardar a progressão da doença renal crônica.

Pacientes com doença renal crônica apresentam risco aumentado de declínioagudo da TFG. Os fatores de risco para declínio agudo de TFG incluem depleção devolume, contraste radiográfico intravenoso, agentes anti-microbianos selecionados(por exemplo, aminoglicosídeos e anfotericina B), agentes anti-inflamatórios não-esteróides (AAINE), incluindo inibidores ciclooxigenase tipo 2 (COX 2), inibidores daenzima conversora de angiotensina e bloqueadores do receptor de angiotensina,ciclosporina e tacrolimus, e obstrução do trato urinário.

Diretriz 14. Associação da Doença Renal Crônica com ComplicaçõesDiabéticas

O risco de doença cardiovascular, retinopatia e outras complicaçõesdiabéticas é maior em pacientes com doença renal diabética do que empacientes diabéticos sem doença renal crônica.

91

Prevenção, detecção, avaliação e tratamento de complicações diabéticasem pacientes com doença renal crônica deveriam seguir diretrizes eposicionamentos estabelecidos.

Diretrizes relativas aos inibidores da enzima conversora de angiotensina oubloqueadores do receptor de angiotensina e controle estrito da pressãoarterial são particularmente importantes, visto que esses agentes podemprevenir ou retardar alguns efeitos adversos tanto da doença renal quantocardiovascular.

Aplicação de diretrizes publicadas para pacientes diabéticos com doençasrenais crônicas devem levar em consideração seu estado de “alto-risco”para complicações diabéticas.

O início da diabete é caracterizado por distúrbios metabólicos e hemodinâmicosque aumentam a permeabilidade vascular, elevam a pressão arterial sistêmica ealteram a regulação da pressão intracapilar. No rim, essas mudanças podem levarao transporte aumentado de proteínas através da membrana glomerular e aoaparecimento de proteína na urina. A presença de proteína na urina, não somenteanuncia o início da doença renal diabética, mas pode contribuir para o danoglomerular e tubulointersticial que levam em última instância à glomerulosclerosediabética. A forte relação entre proteinúria e a constelação de outras complicaçõesdiabéticas comprovam a visão de que a excreção elevada de proteínas urináriasreflete o distúrbio vascular generalizado que afeta vários órgãos, incluindo os olhos,coração e sistema nervoso.

A diretriz descreve a associação de complicações cardiovascular(macrovascular), retiniana (microvascular) entre outras (principalmente neuropática)complicações diabéticas com níveis de albumina/proteína na urina. Ressalta a forterelação entre a doença renal diabética progressiva e o desenvolvimento de outrascomplicações diabéticas e enfatiza a importância de monitorar e tratar pacientes comdoença renal crônica diabética quanto a essas outras complicações.

A associação entre doença cardiovascular e proteinúria ou albuminúria nodiabete está presente no diabete tipo 1 e tipo 2 e em diversos grupos raciais/étnicos(Figura 36 e Figura 37). A retinopatia e a neuropatia também estão associadas como nível de proteinúria e albuminuria.

Figura 36. Mortalidade Cardiovascular com DiabetePainel da Esquerda:Ordenada: Razão da Taxa de Mortalidade AjustadaAbcissa: Nível de ProteinúriaValores da abcissa: Ausente, Leve, Severo

92

Painel da Direita:Ordenada: Razão da Taxa de Mortalidade AjustadaAbcissa: Nível de ProteinúriaValores da abcissa: Ausente, Leve, Severo

Figura 37. Microalbuminuria e Morbidade Cardiovascular com Diabete Tipo 2Valores da ordenada:- Niskanen et al., 1993- Nell et al., 1993

- Sishouwer et al., 1990- Stiegler et al., 1993- Patrick et al., 1990- Subtotal- Macleod et al., 1995- Total

Abcissa: Odds ratio

Um grande número de diretrizes publicadas e posicionamentos estãodisponíveis para guiar o médico na prevenção, detecção, avaliação e tratamento decomplicações diabéticas (Tabela 36).

As diretrizes relativas aos inibidores da enzima conversora de angiotensina oubloqueadores do receptor de angiotensina e controle rigoroso da pressão arterial são

93

particularmente importantes uma vez que esses agentes podem prevenir ou retardaralgumas conseqüências adversas tanto da doença renal quanto da cardiovascular.

Tabela 36. Critérios e Diretrizes sobre os Cuidados das ComplicaçõesDiabéticas

Doença Cardiovascular

Relatório Nacional do Programa do Grupo de Trabalho em Educação para Pressão Arterial Alta sobre Hipertensãona Diabete22

Sexto Relatório do Comitê Nacional Conjunto sobre Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da PressãoArterial Alta (JNC-IV)20

Sumário Executivo do 3 Relatório do Grupo de especialistas do Programa Nacional de Educação em Colesterol(PNEC) sobre Detecção, Avaliação e Tratamento de Hipercolesterolemia em Adultos (Grupo de Tratamento deAdultos III)23

Gerenciamento da Dislipidemia em Adultos com Diabete24

Terapia com Aspirina na Diabete25

Desenvolvimento do Consenso da Conferência para Diagnóstico da Doença Cardíaca Coronariana em Pessoas comDiabete26

Diabete na Doença Cardiovascular. Um relatório para Profissionais da Saúde da Associação Americana doCoração27

Retinopatia

Retinopatia Diabética28,29

Cuidado do Paciente com Diabetes mellitus30

Neuropatia

Relatório e Recomendações da Conferência de San Antonio sobre Neuropatia Diabética31

Processo de Desenvolvimento de um Consenso da Conferência sobre Medidas Padronizadas em NeuropatiaDiabética32

Geral

Padrões de Cuidado Médico para pacientes com Diabetes mellitus19

Diretriz 15. Associação da Doença Renal Crônica com a Doença Cardiovascular

Pacientes com doença renal crônica, independente do diagnóstico,apresentam risco aumentado para doença cardiovascular (DCV), incluindodoença coronariana, doença cerebrovascular, doença vascular periférica einsuficiência cardíaca. Tanto os fatores de risco de DCV “tradicionais” quantoos “relacionados à doença renal crônica (não-tradicionais)” podem contribuirpara esse risco aumentado.

Todos os pacientes com doenças renais crônicas deveriam serconsiderados no grupo de “maior risco” para doença cardiovascular,independente dos níveis dos fatores de risco tradicionais para DCV.

Todos os pacientes com doença renal crônica deveriam ser avaliadosquanto a fatores de risco para DCV, incluindo:

Medida dos fatores de risco “tradicionais” para DCV em todos os pacientes;

94

Decisões individuais em relação às medidas selecionadas dos fatores de riscopara DCV “relacionadas à DRC” em alguns pacientes. Recomendações de redução dos fatores de risco para DCV deveriam levar

em consideração o estado de “maior risco” dos pacientes com doençarenal crônica.

A Força Tarefa NKF em Doença Cardiovascular na Doença Renal Crônicaressalta a alta mortalidade devido à doença cardiovascular em pacientes cominsuficiência renal. O propósito dessa diretriz é enfocar o risco de DCV associado àdoença renal crônica (excluindo pacientes tratados por diálise). A Diretriz 14discorreu sobre o risco de doença cardiovascular em pacientes com doença renalcrônica. Portanto, essa diretriz focaliza o risco da doença cardiovascular empacientes com doença renal não-diabética, e especificamente retratou a questãosobre se a doença renal crônica é um fator de risco para o desenvolvimento dadoença cardiovascular.

Para o propósito dessa diretriz, a “doença cardiovascular” refere-se à doençacoronariana, doença cerebrovascular, doença vascular periférica, e insuficiênciacardíaca congestiva. A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) nem sempre foiincluída, mesmo estando associada com a doença renal crônica e sendo um fator derisco para eventos cardiovasculares clínicos. Os fatores de risco “tradicionais” sãoaquelas variáveis definidas na população geral através de estudos prospectivos decoorte, tais como o Estudo Framingham do Coração (Tabela 37). Os fatores de risco“relacionados à Doença Renal Crônica (DRC)” incluem anormalidadeshemodinâmicas e metabólicas associadas com a doença renal crônica ecomplicações da função renal diminuída. Alguns autores subdividiram os fatores derisco relacionados à DRC em fatores alterados pelo estado “urêmico” (por exemplo,hipertensão, dislipidemia, homocisteína) e fatores que são característicos do estado“urêmico” (por exemplo, anemia, desnutrição, estresse oxidativo ehiperparatireoidismo). Recomendações de tratamento estão além do escopo dessadiretriz. O leitor deve consultar o Relatório da Força Tarefa NKF para um resumodas recomendações de tratamento para os fatores de risco tradicionais para DCV nadoença renal crônica, e à próxima diretriz K/DOQI sobre fatores de risco para DCVassociados à DRC.

Tabela 37. Fatores Tradicionais vs. Relativos à Doença Renal CrônicaPotencialmente Relacionados ao Aumento de Risco para DoençaCardiovascular

Fatores de Risco Tradicionais da DCV Fatores de Risco Relativos à DRC (nãotradicionais) da DCV

95

Idade avançadaGênero masculino

Raça BrancaHipertensão

Colesterol LDL elevadoColesterol HDL diminuído

Diabetes mellitusFumo

Inatividade físicaMenopausa

Estresse psicossocialHistória familiar de DCV

Tipo (diagnóstico) de DRCTFG diminuída

ProteinúriaAtividade do sistema renina-angiotensina

Sobrecarga do volume de líquido extra-celularMetabolismo de cálcio e fósforo anormal

DislipidemiaAnemia

DesnutriçãoInflamação

InfecçãoFatores trombogênicos

Estresse oxidativoHomocisteína elevada

Toxinas urêmicasModificada e reimpressa com permissão1

Pacientes não-diabéticos com doença renal crônica apresentam umaprevalência maior de doença cardiovascular comparados à população geral. Adoença cardiovascular é a principal causa de morte em pacientes não diabéticoscom doença renal crônica. A maioria dos pacientes com doença renal crônica nãodesenvolve insuficiência renal. Na realidade, a mortalidade pela doençacardiovascular é mais provável do que o desenvolvimento de insuficiência renal empacientes não-diabéticos com doença renal crônica.

Pacientes não-diabéticos com doença renal crônica têm uma prevalênciaaumentada dos fatores de risco “tradicionais” para DCV comparados com apopulação geral. Em vários estudos, a prevalência desses fatores de risco estáassociada ao nível da TFG e à magnitude da proteinúria. Além disso, pacientes nãodiabéticos com doença renal crônica apresentam uma alta prevalência de fatores derisco para DCV “relacionados à doença renal crônica”. Numerosos fatoreshemodinâmicos e metabólicos associados à doença renal crônica têm sidoimplicados como potenciais fatores de risco para DCV (Tabela 37). A prevalência demuitos desses fatores aumenta à medida em que a TFG declina. A doença renalcrônica é um fator de risco para a doença cardiovascular subseqüente em indivíduossem diabete. A TFG reduzida e a proteinúria são fatores de risco para doençacardiovascular em indivíduos sem diabete (Figura 38, Figura 39, Figura 40 e Figura41).

Figura 38. TFG e Risco Relativo de Morte

Valores da ordenada:- Mortalidade por DCV- Wannamethee, 1997- Culleton (homens), 1999- Culleton (mulheres), 1999- Mann, 2001- Ruilope, 2001

96

- Todas as causas de mortalidade- Wannamethee, 1997- Fried, 1998- Culleton (homens), 1999- Culleton (mulheres), 1999- Hemmelgarn, 2001- Ruilope, 2001

Abcissa: Risco para o evento

Figura 39. Proteinúria e Risco Relativo para Doença Cardiovascular

Valores da ordenada:- Microalbuminuria- Miettinen, 1996- Ljungman, 1996- Agewall, 1997

- Fita + ou > 300 mg/dia- Wagener (homens), 1993- Wagener (mulheres), 1993- Miettinen, 1996- Ljungman, 1996- Agewall, 1997

97

Abcissa: Risco para o evento

Figura 40. Proteinúria e Risco Relativo para Morte pela DCV

Valores da ordenada:- Microalbuminuria

- Agewall, 1997- Jager, 1999

- Fita + ou > 300 mg/dia- Kannel (homens), 1984- Kannel (mulheres), 1984- Wagener (homens), 1993- Wagener (mulheres), 1993- Grimm (a), 1997- Grimm (b), 1997- Agewall, 1997- Culleton, 2000

Abcissa: Risco para o evento

Figura 41. Proteinúria e Risco Relativo de Morte

98

Valores da ordenada:- Microalbuminuria- Damsgaard, 1990- Agewall, 1997- Jager, 1999

- Fita + ou > 300 mg/dia- Kannel (homens), 1984- Kannel (mulheres), 1984- Wagener (homens), 1993- Wagener (mulheres), 1993- Grimm (a), 1997- Grimm (b), 1997- Agewall, 1997- Culleton, 2000

Abcissa: Risco para o evento

A identificação da doença renal crônica como fator de risco para doençacardiovascular não prova causalidade. A relação temporal da doença renal crônica ea doença cardiovascular foi identificada em muitos desses estudos, mas faltamoutros critérios para causalidade, incluindo consistência e plausibilidade biológica.Além disso, embora a relação dose-resposta entre a magnitude da proteinúria e orisco de doença cardiovascular possa existir, tal relação com a TFG reduzida não semostra conclusiva. Uma hipótese alternativa é que a doença renal crônica seja ummarcador da carga de fatores de risco “tradicionais” para DCV. A contribuiçãorelativa dos fatores de risco “associados à doença renal” nessa populaçãopermanece incerta.

O Grupo de Trabalho é da opinião que a redução do fator de risco éprovavelmente efetiva na redução da morbidade e mortalidade devidas à doençacardiovascular em pacientes com doença renal crônica. Poucos pacientes comdoença renal crônica têm sido incluídos em ensaios clínicos com medidascardiovasculares rígidas. Na ausência desse alto grau de evidência, é necessária aextrapolação de evidências a partir dos resultados de ensaios clínicos na populaçãogeral para pacientes com doença renal crônica. Várias linhas de raciocínio suportamesse processo. Primeiro, os fatores de risco “tradicionais” para DCV podem sermodificados em pacientes com doença renal crônica (Tabela 38). Segundo, efeitosadversos da redução de fatores de risco não parecem ser substancialmente maioresem pacientes com doença renal crônica do que na população geral. Terceiro, aexpectativa de vida da maioria dos pacientes com doença renal crônica geralmenteexcede a duração do tratamento necessário para os efeitos benéficos. Na populaçãogeral, o efeito benéfico da redução do fator de risco na morbidade e mortalidadecomeça a aparecer em 1 a 3 anos ou menos em grupos com alto risco. Por exemplo,

99

as curvas de sobrevida para pacientes com alto risco distribuídos ao acaso paraterapia de redução de lipídios freqüentemente divergem dos pacientes tratados complacebo nos 6 meses a partir do início do tratamento. A sobrevida da maioria dospacientes com doença renal crônica excede 1 a 3 anos.

Tabela 38. Fatores de Risco “Tradicionais” para Doença Renal Crônica eIntervenções Associadas

Fatores de Risco “Tradicionais” IntervençãoHistória familiar de DCV Triagem

Hiperglicemia (em pacientes com diabete) Dieta, Insulina e agentes oraisHipertensão Terapia anti-hipertensivaMenopausa Possível reposição hormonal

Inatividade Física ExercícioEstresse Psicossocial Possível redução do estresse

Atividade do sistema renina-angiotensina Inibidores da enzima conversora de angiotensina oubloqueadores do receptor de angiotensina

Fumo (cigarros) Aconselhamento e reposição de nicotinaFatores trombogênicos Agentes anti-plaquetáriosColesterol total ou LDL Dietas e drogas anti-lipídicas

Triglicérides Dietas e drogas anti-lipídicas

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