Guia de tratamento antiretroviral e infeccoes oportunistas ... · tratamento dos pacientes...

REPBLICA DE MOAMBIQUE

MINISTRIO DA SADE

DIRECO NACIONAL DE ASSISTNCIA MDICA

GUIA DE TRATAMENTO

ANTIRETROVIRAL E INFECES

OPORTUNISTAS NO ADULTO,

ADOLESCENTE E GRVIDA

Verso final

2009/2010

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FICHA TCNICA

Ttulo: Guia de Tratamento Antiretroviral e Infeces Oportunistas no Adulto, Adolescente e Grvida 2009/2010

Prof. Dr. Paulo Ivo Garrido Ministro da Sade

Dr. Amrico Assan Direco Nacional de Assistncia Mdica

Autores Comit Nacional de Tratamento Antiretroviral: - Dr. Rui Bastos - Dra. Rolanda Manuel - Dra. Nafisa Osman - Dra. Elisabete Nunes - Dra. Tatiana Fonseca - Dr. Aires Fernandes - Dr. Sam Patel; Colaboradores: - Dra. Slvia Kelbert - Dra. Rosana del Bianco - Dr. Marco Antnio de vila Vitria - Dra. Hilde Vandelanotte - Dra. Maria Ruano - Dra. Pilar Martinez - Dr. Vicent Buard - Dra. Madeleine Anapenge - Dra. Caroline Soi - Dr. Joo Teixeira - Dr. Antonio Almsnjane - Dra. Ins Zimba - Dra. Larissa Polejack - Dra. Carina Ismael

Redaco e Reviso Tcnica: - Dr. Rui Bastos - Dra. Rolanda Manuel - Dra. Slvia Kelbert

Esta publicao foi financiada pelo acordo cooperativo entre o ICAP (International Center for AIDS Care and Treatment Programs Mailman School of Public Health of Columbia University) e o PEPFAR (Presidents Emergency Plan for Aids Relief) e o CDC (Center for Disease Control and Prevention), do Governo dos EUA. O contedo da responsabilidade dos autores e no necessariamente representa a opinio do ICAP.

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NDICE

Prefcio...................................................................................................................................

PARTE 1: Tratamento Antiretroviral no Adulto, Adolescente e Grvida

I Introduo.........................................................................................................................................

II Estadiamento da Infeco pelo HIV..........................................................................................

III- Frmacos antiretrovirais disponveis em Moambique...............................................................

III A. Classe dos frmacos antiretrovirais segundo o mecanismo de ao.......................................

III B. Descrio dos antiretrovirais: apresentao, posologia e interaces medicamentosas..........

III C. Critrios para iniciar TARV em adultos e adolescentes.....................................................

III D. Regimes Teraputicos IV Adeso aos Cuidados e Tratamentos.......................................................................................... V Nutrio e HIV/SIDA........................................................................................................... VI- Tratamento antiretroviral em mulheres grvidas.........................................................................

VI A. Introduo...................................................................................................................

VI B. Regime de TARV na gravidez........................................................................................

VI C. Profilaxia da Transmisso Vertical......................................................................................

VI D. ARV contra-indicados na gravidez..................................................................................

VI E. Consideraes gerais...........................................................................................................

VII Tratamento antiretroviral em doentes com Tuberculose...............................................................

VIII Seguimento Clinico e laboratorial.......................................................................................

VIII A. Antes e aps a introduo do TARV.................................................................................. VIII B. Exames laboratoriais recomendveis para o diagnstico, introduo e seguimento do tratamento antiretroviral................................................................................................................... VIII C. Periodicidade na contagem de Linfcitos T CD4+ antes de iniciar o TARV......................

VIII D. Periodicidade do controle clinico-laboratorial do doente aps o incio do TARV.............. VIII E. Exame de Carga Viral..........................................................................................................

IX Efeitos Adversos dos Antiretrovirais.............................................................................................

IX A. Diagnstico e Conducta.........................................................................................................

IX B. Estabelecimento da graduao do efeito adverso..................................................................

X Falncia Teraputica.......................................................................................................................

X A. Definio de falncia teraputica............................................................................................

X B. Avaliao de falncia teraputica............................................................................................

X C. Conducta perante um caso de falncia teraputica..................................................................

PARTE 2: Tratamento das Infeces Oportunistas no adulto, adolescente e grvida

I Diarria..............................................................................................................................................

II Manifestaes Respiratrias............................................................................................................

III Manifestaes Neurolgicas...........................................................................................................

IV Febre...............................................................................................................................................

V Malria.............................................................................................................................................

VI Candidase......................................................................................................................................

VII Dermatoses associadas infeco por HIV..................................................................................

VIII Reaco Medicamentosa.............................................................................................................

PARTE 3: Profilaxia das Infeces Oportunistas no Adulto, Adolescente e Grvida

I Recomendaes para a Profilaxia de doenas oportunistas.............................................................

I A. Indicao do uso da Profilaxia Primria..................................................................................

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I B. Recomendao para a descontinuao do uso do Cotrimoxazol na Profilaxia Primria..........

PARTE 4: Preveno e Profilaxia Ps Exposio no Adulto, Adolescente e Grvida

I Violao Sexual e Infeces Transmitidas Sexualmente (ITS)........................................................

II Preveno e Profilaxia Ps Exposio Ocupacional ao HIV...........................................................

PARTE 5: Anexos

Anexo 1 Tabela de ndice de Massa Corporal (IMC) j calculada.....................................................

Anexo 2 Ficha de Notificao de Reaces Adversas aos Medicamentos.......................................

Anexo 3 Formulrio de Solicitao de mudana de esquema teraputico..........................................

Anexo 4 Questionrio de Rotina para Rastreio de Tuberculose nos doentes HIV+..........................

Anexo 5 Questionrio de Rastreio de TB no Aconselhamento e Testagem em Sade (ATS)............

Anexo 6 Ficha de referncia TB/HIV.........................................................................................

Anexo 7 Ficha de rastreio de TB em doentes HIV/SIDA (PNCT 14)............................................

Anexo 8 Ficha clnica de Sarcoma de Kaposi.....................................................................................

Anexo 9 Ficha clnica de seguimento de Sarcoma de Kaposi.............................................................

Anexo 10 Ficha de Resumo Mensal dos casos de Sarcoma de Kaposi...............................................

Anexo 11 - Ficha de registo de Sarcoma de Kaposi.............................................................................. Anexo 12 Ficha de notificao da Profilaxia Ps Exposio ao HIV.................................................

QUADROS

Quadro I Classificao do Estadiamento da OMS (2006) detalhada..................................................

Quadro II Classificao Imunolgica com base na contagem de Linfcitos T CD4+........................

Quadro III Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa...........................................................

Quadro IV Inibidores Nucleotdeos da Transcriptase Reversa...........................................................

Quadro V Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa.................................................

Quadro VI Inibidores da Protease.......................................................................................................

Quadro VII Efeitos Adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes dos Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa............................................................................... Quadro VIII - Efeitos Adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes dos Inibidores Nucleotdeos da Transcriptase Reversa......................................................................... Quadro IX - Efeitos Adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes dos Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa........................................................................

Quadro X - Efeitos Adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes dos

Inibidores da Protease............................................................................................................................

Quadro XI - Critrios para iniciar TARV em adultos e adolescentes...................................................

Quadro XII Classificao do estado nutricional de acordo com o ndice de Massa Corporal (IMC).

Quadro XIII Incio TARV em mulheres grvidas...............................................................................

Quadro XIV - Profilaxia da Transmisso Vertical (PTV).....................................................................

Quadro XV - Controle clinico-laboratorial aps o incio do TARV...................................................

Quadro XVI - Toxicidade mais comuns dos ARVs..............................................................................

Quadro XVII Alteraes clinico-laboratoriais dos ARVs...................................................................

Quadro XVIII Efeitos adversos dos ARVs e sua abordagem..............................................................

Quadro XIX Parmetros virolgicos no plasma.................................................................................. Quadro XX Principais factores etiolgicos da diarria no HIV.......................................................... Quadro XXI Tratamento Tuberculose Pulmonar Caso Novo.............................................................

Quadro XXII Tratamento Pneumocistose...........................................................................................

Quadro XXIII Quadros Radiolgicos mais frequentes.......................................................................

Quadro XXIV Tratamento Meningite Tuberculosa............................................................................

Quadro XXV Tratamento das principais Meningites Virais..............................................................

Quadro XXVI Parmetros do Lquor Cfalo Raquidiano (LCR).......................................................

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Quadro XXVII Parmetros utilizados e quantidades necessrias no exame do LCR........................

Quadro XXVIII Tratamento de Malria 1 Linha...............................................................................

Quadro XXIX - Tratamento de Malria 2 Linha.................................................................................

Quadro XXX Dose de Quinino a ser administrada via oral................................................................

Quadro XXXI Dose de Quinino a ser administrada via intramuscular...............................................

Quadro XXXII Escala de graduao da toxicidade do Cotrimoxazol para adultos e adolescentes.... Quadro XXXIII Dessensibilizao do Cotrimoxazol.........................................................................

Quadro XXXIV Recomendaes para a preveno de patgenos oportunistas.................................

Quadro XXXV Indicao de Profilaxia Primria................................................................................

Quadro XXXVI Recomendao para descontinuao do Cotrimoxazol............................................

Quadro XXXVII Recomendao para a Profilaxia Ps Exposio ao HIV........................................

ALGORITMOS

Algoritmo 1 Incio do TARV..............................................................................................................

Algoritmo 2 Uso de Carga Viral do HIV para medir o sucesso do tratamento e identificar falncia

virolgica em doentes adultos................................................................................................................

Algoritmo 3 Diarria Aguda................................................................................................................

Algoritmo 4 - Diarria Crnica..............................................................................................................

Algoritmo 5 Manifestaes Respiratrias Agudas..............................................................................

Algoritmo 6 - Manifestaes Respiratrias Crnicas (1)......................................................................

Algoritmo 7 Manifestaes Respiratrias Crnicas (2)......................................................................

Algoritmo 8 Cefalias intensas e persistentes.....................................................................................

Algoritmo 9 Febre prolongada sem sinal focal................................................................................... Algoritmo 10 Diagnstico e tratamento adequado dos casos de Malria...........................................

Algoritmo 11 Diagnstico e tratamento adequado de Malria em grvidas.......................................

Algoritmo 12 Candidase Oral............................................................................................................

Algoritmo 13 - Abordagem da Violncia Sexual..................................................................................

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PREFCIO

A pandemia do HIV/SIDA constitui um enorme desafio para o Pas em geral e para o Servio Nacional d Sade (SNS) em particular. Vrias medidas tm vindo a ser tomadas nos ltimos anos pelo Ministrio da Sade de Moambique (MISAU) para minimizar o impacto negativo da infeco pelo HIV que atinge predominantemente a populao em idade produtiva e reprodutiva, com todas as consequncias futuras que isso implica. Dentre essas medidas, salienta-se a rpida expanso imprimida nos ltimos anos ao acesso ao tratamento antiretroviral, paralelamente ao reforo, imprescindvel, das medidas preventivas.

A complexidade do tratamento antiretroviral e das infeces oportunistas, acrescidas do desafio que a expanso do TARV levanta, requere que os profissionais da sade envolvidos no tratamento dos pacientes atingidos pelo HIV/SIDA estejam cada vez mais e melhor capacitados para lidar com essa patologia, propiciando aos doentes uma teraputica racional, segura e eficaz e minimizando as complicaes inerentes mesma.

neste mbito que se insere a publicao do presente Guia, elaborado por especialistas moambicanos tomando em conta os avanos e consensos na cincia mais recentes neste domnio.

Espero que este Guia constitua um instrumento de grande utilidade para os profissionais de sade envolvidos no tratamento dos pacientes infectados pelo HIV, permitindo assegurar, ao nvel do SNS, uma abordagem padronizada dos pacientes infectados pelo HIV, por forma a garantir o uso racional e cientficamente fundamentado dos escassos meios disponveis.

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PARTE 1

TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL NO ADULTO,

ADOLESCENTE E GRVIDA

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I INTRODUO

A eficcia do tratamento antiretroviral transformou a infeco pelo HIV numa doena crnica, permitindo s pessoas infectadas e sob tratamento terem a perspectiva de vida prolongada e com qualidade.

O conhecimento cientfico sobre o vrus e sobre a resposta imunolgica do ser humano evolui constantemente. A cada ano, h novos aspectos reveladores dessa interaco vrus-homem. Paralelamente, o advento de novos frmacos antiretrovirais tem sido contnuo, quer das classes j existentes, quer de novas classes de medicamentos de inibio do ciclo de vida do HIV, levando ao impedimento da sua replicao ou da sua entrada nas clulas que possuem a molcula de CD4+ na superfcie.

O seguimento dos doentes sob TARV complexo, justificando uma familiarizao do manejo por equipas de profissionais motivados e bem formados. Alm dos aspectos imunovirolgicos e de resistncia, o seguimento deve ter em conta os aspectos psicossociais que tm habitualmente um grande peso na adeso ao tratamento. Este aspecto de importncia vital para o sucesso da teraputica, e, por isso, deve constituir uma das preocupaes maiores no controlo dos doentes.

No actual guio foram introduzidas algumas alteraes, das quais se salientam: 1) Os critrios para iniciar o TARV, cujo valor de linfcitos T CD4+ indicativo passa a ser de 250 cl/mm3, correspondendo assim s mais recentes recomendaes cientficas mundiais; 2) A alterao do regime da primeira linha, com a troca da Estavudina (d4t) pela Zidovudina (AZT), evitando, entre outros, os frequentes efeitos secundrios daquele frmaco; 3) A introduo de novos inibidores de protease como Lopinavir com Ritonavir associado e Saquinavir e o novo inibidor nucleotdeo da transcriptase reversa Tenofovir; e 4) A introduo do exame laboratorial de carga viral do HIV na monitoria do TARV.

D-se igualmente maior relevo aos problemas das mulheres grvidas infectadas pelo HIV. Este um documento dinmico que ser revisto periodicamente, conforme a ocorrncia de

avanos significativos no conhecimento mdico cientfico sobre a doena e o seu tratamento. Pela complexidade e extenso do assunto, este guia no pretende esgotar o tema, mas sim, fornecer uma orientao prtica acerca dos aspectos mais relevantes e de seguimento obrigatrio em relao aos cuidados do doente seropositivo.

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II- ESTADIAMENTO DA INFECO PELO HIV OMS (2006)

Definio de SIDA em frica segundo a OMS

A infeco pelo HIV pode ser reconhecida por 2 testes rpidos positivos (Determine e Unigold) para o HIV, associado a qualquer um dos critrios clnicos abaixo mencionados:

Nota: Esta a classificao a ser seguida em Moambique

Quadro I: Classificao do Estadiamento da OMS (2006) Detalhada

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Estadio II

Manifesta~ao Diagn6stico Clinico Diagn6stico Definitivo

Clinica

Perda de peso Hist6ria de perda de peso involuntaria Perda de peso documentada inexplicada e e inexplicada. Durante a gravidez,

Estadio Ill

Manifesta~ao Diagn6stico Clinico Diagn6stico Definitivo

Clinica

Perda de peso Hist6ria de perda de peso involuntaria e Perda documentada de

severa e inexplicada de >10%, com >10% do peso corporal, sem inexplicada (> 10% emagrecimento visivel da face, cintura outra explicai;ao do peso corporal e membros com caquexia visivel ou

total) IMC< 18,5 kg/m2 ; durante a gravidez a perda de peso pode n.ao ser evidente.

Diarreia cr6nica Hist6ria de fezes amolecidas ou 3 ou mais evacuai;oes de inexplicada por aquosas, 3 ou mais vezes ao dia consistencia reduzida mais de 1 mes durante mais de 1 mes, sem resposta a documentadas e dois ou

tratamento sindr6mico com antibi6ticos mais amostras de fezes

ou antiparasitarios. analisadas sem evidencia de

pat6geno (precisa de

cu lturas de fezes, que geralmente nao sao disponiveis em Moi;ambique).

Febre persistente e Febre ou suores nocturnes Febre> 37,5C com inexplicada (intermitentes ou constantes) por mais hemocultura negativa (nao (intermitente ou de um me, sem resposta a antibi6ticos disponivel na maioria das constante) por mais nem a antimalaricos, sem foco de U.S.), colorai;ao de Ziehl-de 1 mes doeni;a evidente no exame fisico. Nielsen (BK) negativa,

lamina para malaria negativa, Rx de t6rax normal

e sem outro foco de febre evidente.

Candidiase oral Placas esbranquii;adas persistentes ou Diagn6stico clinico recorrentes. Podem ser pequenas, cremosas, que podem ser descamadas (pseudomembranosas), ou manchas

vermelhas em lingua, palate ou assoalho da boca, geralmente dolorosas ou sensiveis (forma

eritematosa).

Leucoplasia oral Pequenas lesoes lineares nas bordas Diagn6stico clfnico pilosa laterais da lingua, geralmente bilaterais,

que nao podem ser descamadas.

TB Pulmonar Sintomas cr6nicos (> 2-3 semanas) lsolamento do M. come: tosse, hemoptise, dispneia, dor tuberculosis na colorai;ao de toracica, perda de peso, febre, suores Ziehl-Nielsen (BK) ou na

nocturnes, sem evidencia de doeni;a cu ltura de escarro, e/ou Rx

extra pulmonar (alem de TB ganglionar, t6rax com mudani;as tipicas que e considerada uma manifestai;ao de TB. menos severa de TB extra pulmonar).

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Nota: A Tuberculose Pulmonar, que caracteriza o indivduo como Estadio III da OMS

refere-se doena atual (nos ltimos 24

meses).

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Estadio IV

Man ifestac;ao Diagn6stico Clinico Diagnostico Definitivo Clinica

Sindrome caquectica Perda de peso involuntaria e Perda de peso inexplicada (> 10% do peso corporal documentada de >10% do basal) com emagrecimento evidente peso corporal ou IMC < 18,5 kg/m 2 COM

COM Dois ou mais amostras de Diarreia cr6nica inexplicada (fezes fezes analisadas sem

amolecidas ou aquosas, 3 ou mais evidencia de pat6geno vezes ao dia) durante mais de 1 mes OU

OU Febre> 37,5C com Febre ou suores nocturnes por mais hemocultura negativa, de 1 mes sem outras causas e sem colora9ao de Ziehl-Nielsen resposta a antibi6ticos e (BK) negativa, lamina para antimalaricos. Nas areas endemicas, malaria negativa, Rx de a malaria deve ser excluida. t6rax normal e sem outro

foco de febre evidente

Pneumonia por Dispneia com exercicio ou tosse seca Citologia ou Pneumocistis jirovecii (ou expectora9ao clara) de inicio nos imunofluorescencia de

(PCP) ultimos 3 meses, taquipneia e febre amostra de escarro diaria induzido ou lavagem

bronco alveolar, ou COM histologia de tecido

Rx t6rax com infiltrado intersticial pulmonar. (Testes

bilateral normalmente nao

E disponiveis em Sem evidencia de pneumonia Mo9ambique) bacteriana; (crepita96es bilaterais na ausculta9ao com ou sem diminui9ao do murmuro vesicular)

Pneumonia bacteriana Epis6dio actual mais um ou mais Cultura positiva ou teste severa e recorrente epis6dios nos 6 meses anteriores; antigenico positive para

inicio agudo (< de 2 semanas) de germe compativel (testes sintomas severos (como febre alta, normalmente nao tosse com expectora9ao purulenta, disponiveis em dispneia ou dor toracica) COM Mo9ambique) consolida9ao pulmonar nova no exame fisico ou Rx t6rax; resposta aos antibi6ticos

lnfec9ao cr6nica por Ulcera9ao progressiva e dolorosa PCR para DNA de VHS ou Herpes simplex orolabial ou anogenital; lesoes citologia/histologia

(orolabial, genital ou causadas por infec9ao recorrente por compativeis (testes anorectal) de >1 mes herpes presente >1 mes. Hist6ria de normalmente nao ou infec9ao visceral de epis6dios previos. A infec9ao visceral disponiveis em qualquer dura9ao por herpes nao pode ser Mo9ambique)

diagnosticada clinicamente; requer diagn6stico definitive.

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Estadio IV

Manifesta~ao Diagn6stico Clinico Diagn6stico Definitivo Clinica

Candidiase lnicio recente de dor retro esternal Aspecto macrosc6pico na esofagica ou dificuldade para engolir (s61idos endoscopia ou broncoscopia,

e liquidos), geralmente associada microscopia de especime ou a candidiase oral. histologia. (testes normalmente

nao disponiveis em Mo9ambique)

Tuberculose extra D0en9a sistemica (por exemplo, lsolamento de M. tuberculosis ou pulmonar com febre, suores nocturnas, histologia compativel de amostra

fraqueza ou astenia, perda de correspondente ou evidencia peso); Outra evidencia de TB extra radiol6gica de TB miliar (Rx t6rax

pulmonar ou disseminada com infiltrado uniforme e difuso de

dependeria do sitio da infec9ao tipo miliar ou micron6dulos) (pleura, pericardio, meninges, abdomen). A TB ganglionar (especialmente nos ganglios

cervicais) e considerada uma forma menos severa de TB extra pulmonar.

Sarcoma de Kaposi Aspecto tipico na pele ou Aspecto macrosc6pico na orofaringe de lesoes persistentes, endoscopia ou broncoscopia ou inicialmente planas de colora9ao histologia r6sea ou arroxeada que geralmente evoluem para placas ou n6dulos

lnfec9ao por Retinite e a (mica manifesta9ao do Histologia ou demonstra9ao do Citomegalovirus citomegalovirus que pode ser CMV no liquor por cultura ou PCR-(diferente da diagnosticada clinicamente por DNA (teste normalmente nao infec9ao no figado, clinicos experientes: les6es disponivel em Mo9ambique) ba90 OU ganglios oculares tipicas ao exame linfaticos) fundosc6pico; areas

esbranqui9adas com bordas definidas na retina, expandindo-se centrifugamente, geralmente seguindo vases sanguineos, associadas a vasculite retiniana, hemorragia e necrose.

Toxoplasmose em Sinais neurol6gicos focais de inicio Serologia positiva para Sistema Nervoso recente ou diminui9ao do grau de Toxoplasma E les6es de massas Central vigilia COM resposta a terapeutica (micas/ multiplas visiveis em

especifica para toxoplasmose em Tomografia ou Ressonancia

Estadio IV

Manifesta,;ao Clinica Diagn6stico Clinico Diagn6stico Definitivo

Encefalopatia pelo HIV Perda de habilidades Diagn6stico de exclusao e (se intelectuais e/ou defice motor disponivel) Tomografia que interfere com as Computadorizada ou Ressonancia actividades diarias; Nuclear Magnetica progressive em semanas ou meses; sem evidencia de outra condi9ao que explique a doen9a.

Criptococose Meningite: geralmente lsolamento do Cryptococcus extrapulmonar incluindo subaguda, febre com cefaleia neoformans de sitios meningite progressivamente mais extrapulmonares (por exemplo,

intensa, meningismo, teste de tinta da China do LCR confusao, altera96es de positive) ou teste de antfgeno comportamento que criptococo no liquor ou sangue. respondem a tratamento especifico para Criptococo.

lnfec9ao disseminada O diagn6stico clfnico nao e Microbiologia por cultura de por Mycobacterias nao possivel. microbacterias atfpicas em tuberculosas amostra de fezes, sangue, fluidos

corporais ou outros tecidos corp6reos, excluindo o pulmao. (Testes normalmente nao disponfveis em Mo9ambique).

Leucoencefalopatia Sem diagn6stico clinico Altera9ao neurol6gica progressiva multifocal progressiva presuntivo (cognitiva, linguagem, modo de (LMP) andar, debilidade dos membros,

perdas visuais e paresias dos nervos cranianos) associada a les6es em substancia branca na neuroimagem ou PCR positive para Poliomavirus JC no liquor.

Criptosporidiose cr6nica Sem diagn6stico clinico Cistos identificados na colora9ao (com diarreia por mais presuntivo. de Ziehl-Nielsen modificada. de 1 mes) (Teste normalmente nao

disponfvel em Mo9ambique).

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Nota: Na evoluo da infeco pelo HIV, uma vez que o indivduo tenha tido uma

condio clnica que o classifique no Estadio II da OMS, este no poder ser classificado novamente no Estadio I da OMS quando aquela condio clnica se resolva. O mesmo valido para o estadiamento III em relao ao II, e o estadiamento IV em relao ao III. Ou seja, o estadiamento deve sempre ser progressivo.

O estadiamento clnico, segundo a OMS, faz parte da consulta clinica, e deve ser refeito a cada consulta.

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Quadro II: Classificao Imunolgica com base na contagem de Linfcitos T CD4+ < 12 meses 1 a 5 anos 6 a 12 anos &

ADULTOS

Imunodeficincia Ausente

>1500 (25%) 1000 (25%) 500 (25%)

Imunodeficincia Moderada

750-1499 (15-24%) 500-999 (15-24%) 200-499 (15-24%)

Imunodeficincia Severa

III FRMACOS ANTIRETROVIRAIS DISPONIVEIS EM MOAMBIQUE

III.A. CLASSES DOS FRMACOS ANTIRETROVIRAIS SEGUNDO OS MECANISMOS DE ACO

Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INTR) Zidovudina (AZT ou ZDV) Estavudina (d4T) Lamivudina (3TC) Didanosina (ddI) Abacavir (ABC)

Inibidor Nucleotdeo da Transcriptase Reversa Tenofovir (TDF)

Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INNTR) Nevirapina (NVP) Efavirenz (EFV)

Inibidores da Protease (IP) Indinavir (IDV) Ritonavir (RTV) Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Saquinavir (SQV)

III.B. DESCRIO DOS ANTIRETROVIRAIS: APRESENTAO, POSOLOGIA E INTERAO COM OS ALIMENTOS

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Quadro III: Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INTR) Nome Genrico Sigla Apresentao Posologia Meia-vida

Plasmtica (de

eliminao)

Posologia na Insuficincia renal ou heptica*

Interaco com alimentos

ABACAVIR ABC Comprimido 300mg

300mg 12/12h 1.5h No necessita de ajuste na posologia Administrar com ou sem alimentos

DIDANOSINA ddI Comprimidos Tamponados 25, 50, 100, e 200mg

60kg: 200mg 12/12h ou 400mg 1x/dia

60kg

LAMIVUDINA 3TC Comprimido 150mg

Em associao: - Cp de AZT 300mg + 3TC 150mg - Cp de d4T 30 mg + 3TC 150 mg

150mg 12/12h ou 300mg 1x/dia

Quadro IV: Inibidor Nucleotdeo da Transcriptase Reversa Nome Genrico Sigla Apresentao Posologia Meia-vida

Plasmtica (de

eliminao)



TENOFOVIR TDF Comprimidos 300 mg

300 mg 1x/dia 17h Dep Cr.(ml/mim) Dose 30-49 300mg a cada 48h 10-29* 300mg 2x semana

Sempre que houver sinais de nefrotoxicidade

Administrar com ou sem alimentos

aps a introduo do TDF, este deve ser suspenso imediatamente, pois a toxicidade relacionada com o TDF no reversvel. O TDF no recomendado no caso de Dep. Creatinina

Quadro V: Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INNTR) Nome Genrico Sigla Apresentao Posologia Meia-vida

Plasmtica (de

eliminao)



EFAVIRENZ EFV Cpsulas de 600mg e 200mg

600mg 1x/dia 40 55h No necessita de ajuste (dialisvel) Administrar com ou sem alimentos, evitando somente refeies muito gordurosas..

NEVIRAPINA NVP Comprimido 200mg

200mg 2x/dia. Iniciar com 200mg/dia durante 14 dias, e, na ausncia de exantema, para dose total. Se interrupo > 7 dias, reiniciar com 200mg/dia

25-30h No necessita de ajuste (no dialisvel) Administrar com ou sem alimentos

* Experincia limitada. Mesmo quando no h indicao de ajuste de dose, recomenda-se uso cauteloso

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Quadro VI: Inibidores da Protease (IP) Nome Genrico Sigla Apresentao Posologia Meia-vida

Plasmtica (de

eliminao)

Posologia na insuficincia renal ou heptica*


INDINAVIR IDV Cpsula 400mg

IDV 800mg 8/8h ou

IDV 800mg + RTV 100200mg 12/12h

1,5 2h Insuficincia renal: No necessita de ajuste

Insuficincia heptica: 600mg 3x/dia (no associar ao RTV)

Administrar 1h antes ou 2 hs aps a alimentao, quando usado sem o RTV. Alternativa o uso do IDV com alimentos de baixo teor de gordura/protena - Associado ao RTV: administrar com ou sem alimento

LOPINAVIR/r LPV/r Comprimidos de 200mg/50mg

400/100mg (2comp 12/12h).

Associado com EFV ou NVP: ajustar a dose do LPV/r para 3 comprimidos 12/12h

Associado com SQV: ajustar a dose do LPV/r para 2cp 12/12h + 1000mg SQV 12/12h

Nas grvidas com >60kg: ajustar a dose do LPV/r para 3cp 12/12h

5 6h No necessita de ajuste (no dialisvel)

Administrar com alimentos

RITONAVIR RTV Cpsula Associado com 3 5h Insuficincia renal: Administrar, preferencialmente,

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100mg outro IP: vide IP em questo + RTV 100mg 2x/dia

No necessita de ajuste (no dialisvel). Insuficincia heptica: evitar uso.

com alimento para melhorar a tolerncia

SAQUINAVIR SQV Cpsula dura de 200 mg

Associado com RTV: SQV 1000mg 12/12h + RTV 100mg 12/12h.

Na TB+HIV: SQV 400mg 12/12h + RTV 400mg 12/12h

Associado com LPV/r: SQV 1000mg12/12h +LPV/r 400mg/100mg 12/12h

1-2 h Insuficincia renal: No necessita de ajuste Insuficincia heptica: usar com precauo em casos graves

Quando associado ao RTV, no necessrio administrar com alimentos gordurosos.

* Experincia limitada. Mesmo quando no h indicao de ajuste de dose, recomenda-se uso cauteloso

Nota: Ritonavir usado como potenciador dos outros IP (SQV, IDV, LPV, entre outros), j que este medicamento inibe as enzimas do Citocromo P4503A4 e age tambm na absoro e metabolismo de primeira passagem. Sendo assim, aumenta as concentraes sricas dos outros IPs co-administrados, proporcionando nveis sricos destes mais elevados, estveis e por tempo mais prolongado, alm de proporcionar menor risco de mutaes que confiram resistncia viral.

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IMPORTANTE:

Frmula para o clculo estimado da depurao da creatinina endgena estimada atravs da medida da creatinina srica:

HOMEM (140 idade em anos) x peso (kg) 72 x Creatinina srica (mg/dl)*

MULHER (140 idade em anos) x peso (kg)

72 x Creatinina srica (mg/dl)* x (0,85)

* Em Moambique, a unidade de referncia da creatinina srica mol/L, que corresponde Unidade do Sistema Internacional. Entretanto, para fins de clculo da depurao estimada da creatinina, preciso converter o valor da creatinina srica do doente (que dado em mol/L) para mg/dl, antes de se aplicar a frmula acima. Para isso, basta dividir o valor da creatinina srica do doente (em mol/L) por 88,4. O resultado corresponder medida da creatinina srica do doente em mg/dl.

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Quadro VII: Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes dos Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa

ABACAVIR EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES

Reaco de hipersensibilidade com sintomas sistmicos, respiratrios e/ou gastrointestinais, em geral com febre e sem acometimento de mucosas. Apresentao inicial pode ser confundida com virose. Aps reexposio pode ser grave (casos fatais foram descritos). Por isso no recomenda-se a sua reintroduo nesses casos.

Nenhuma descrita Etanol aumenta em 41% nveis sricos de ABC (significado clnico desconhecido). ABC clearance de metadona em 22%.

DIDANOSINA EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES

Intolerncia gastrointestinal (nusea e diarreia), neuropatia perifrica, pancreatite, acidemia assintomtica, lipoatrofia. Raro: acidose lctica, com esteatose heptica (grave, pode ser fatal).

Estavudina: embora haja evidncias de que a combinao d4T aumente o risco de neurotoxidade, pancreatite, acidose lctica e lipoatrofia, a combinao no uma contra indicaao absoluta, mas deve ser evitada, especialmente em gestantes, onde nesse caso contra-indicada.

- Medicamentos cuja absoro seja dependente da acidificao gstrica, tais como dapsona, ketoconazol, itraconazol, tetraciclina e fluoroquinolonas, devem ser administrados 1 a 2 horas antes ou depois da formulao tamponada do ddI. Esta interaco no existe com a forma de revestimento entrico. - Medicamentos associados com pancreatite, tais como pentamidina, devem ser evitados ou administrados com precauo.- lcool (toxicidade). Medicamentos associados com neuropatia perifrica, tais como etambutol, etionamida, fenitona, hidralasina, glutetimida, isoniazida, vincristina e cisplatina, devem ser evitados ou administrados com precauo. - Metadona (ddI). Considerar aumento de dose de ddI. - Ganciclovir e Ribavirina (ddI). Monitorar toxicidade do ddI. - TDF: os nveis sricos do ddI em 40% (reduzir dose ddI para 250mg/dia se >60kg ou 200mg/dia se

ESTAVUDINA EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES

Neuropatia perifrica, pancreatite, acidemia assintomtica, lipoatrofia. Raro: acidose lctica, com esteatose heptica (grave, pode ser fatal).

Zidovudina: potencial reduo - Medicamentos associados com neuropatia perifrica, tais como isoniazida, da actividade anti-retroviral por etambutol, etionamida, fenitina, hidralazina, glutetimida, vincristina e antagonismo. Contra-indicado cisplatina, devem ser evitados ou administrados com precauo. uso concomitante. - Metadona (d4T). No h necessidade de ajuste de dose. Didanosina: embora haja evidncias de que a combinao com ddI aumenta o risco de neurotoxidade, pancreatite, acidose lctica e lipoatrofia, a combinao no contraindicada. Entretanto deve ser evitada em gestantes.

LAMIVUDINA EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES

Raramente associado a efeitos adversos. Embora, como todos ITRN, possa potencialmente causar acidose lctica com esteatose heptica, parece estar entre os mais seguros quanto a estes efeitos.

Sem interaco. Cotrimoxazol (3TC). No h necessidade de ajuste de dose

ZIDOVUDINA EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES

Mielossupresso, particularmente anemia e neutropenia. Nusea e vmito. Astenia, mal-estar geral, cefalia, insnia, hiperpiguimentao cutnea, ungueal e de mucosas.Raro: acidose lctica, com esteatose

Estavudina: potencial reduo - risco de toxicidade hematolgica: Ganciclovir, Anfotericina B, da actividade anti-retroviral por fluocitosina, Cotrimoxazol , dapsona, pirimetamina, citostticos, sulfadiazina antagonismo. Contra-indicado e Interferon. Monitorar anemia e neutropenia. uso concomitante. - nveis do AZT: Probenecida, fluconazol, paracetamol, metadona,

atovaquona, cido valprico. Monitorar.

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heptica (grave, pode ser fatal). O uso prolongado de ZDV foi associado com miopatia sintomtica.

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Quadro VIII: Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes do Inibidor Nucleotdeo da Transcriptase Reversa TENOFOVIR

EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES Embora em geral bem tolerado e Didanosina: aumenta os nveis Ganciclovir, cidofovir: monitorar toxicidade renal. pouco associado a efeitos adversos, sricos deste frmaco em 40% deve-se prestar ateno (reduzir dose ddI para insuficincia renal (sindrome de 250mg/dia se >60kg ou Fanconi), que o efeito adverso 200mg/dia se

Quadro IX: Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes dos Inibidores No Nucleosdios da Transcriptase Reversa

EFAVIRENZ EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES

Exantema, sndrome de Stevens-Johnson. Sintomas neuropsiquitricos: distrbios do sono (sono agitado, insnia, sonolncia, pesadelos, sonhos bizarros) tonturas, vertigens, irritabilidade, agitao, depresso, euforia, dificuldade de concentrao Elevao de transaminases. Dislipidemia. Teratogenicidade (em macacos).

Indinavir: diminui o IDV . Aumentar a dose de IDV para 1000mg de 8/8h. Lopinavir/r: LPV. Aumentar a dose de LPV/r para 3cp 12/12h. INNTR: Potencial interaco. Contra-indicada associao

- Uso concomitante contra-indicado: astemizol, terfenadina, midazolam, triazolam, cisaprida, derivados de ergotamina e claritromicina, Hiprico (fitoterapia) - Rifampicina ( EFV), mas no se recomenda ajuste da dose do EFV. - Rifabutina ( Rifabutina). Ajustar a dose de Rifabutina para 450mg /dia. - Anticonvulsivantes: podem diminuir nveis do EFV e do fenobarbital, fenitona e carbamazepina. Considerar alternativas teraputicas. - Metadona ( metadona). Considerar ajuste da dose de metadona - Etinilestradiol: nveis sricos.

NEVIRAPINA EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV OUTRAS INTERAES

Exantema, Sndrome de Stevens-Johnson, Hepatite medicamentosa, elevao de transaminases (txica ou no contexto de reaco de hipersensibilidade grave).

Indinavir: IDV. Considerar ajuste da dose de IDV para 1000mg 8/8h. Lopinavir/r: LPV. Aumentar a dose de LPV/r para 533/133mg 12/12h. Ritonavir: diminui RTV. Na h necessidade de ajuste de dose.

- Uso concomitante contra-indicado: rifampicina, ketoconazol, cpsula de alho, erva de so Joo, ginseng, echinacea e gingko biloba. - Metadona: metadona, considerar ajuste de dose.

- Ateno: A NVP etinilestradiol. Usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional.

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Quadro X: Efeitos adversos mais frequentes e interaces medicamentosas mais importantes dos Inibidores da Protease RITONAVIR

EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV

OUTRAS INTERAES

Intolerncia gastrointestinal (Diarria, nusea e vmito, flatulncia, alterao do paladar, anorexia). Parestesia (perioral e de extremidades). Cefalia, astenia, tonturas, insnia. Elevao do CPK e cido rico. Possvel aumento de sangramento em hemoflicos. Aumento das transaminases, hepatite clnica. Dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia, diabetes.

Didanosina: absoro de RTV. Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Nevirapina: RTV. No h necessidade de ajuste de doses. Indinavir: IDV. Ajustar as doses para: IDV 800mg + RTV 100mg, ambos de 12/12h.

- Uso concomitante contra-indicado: meperidina, piroxicam, propoxifeno, amiodarona, encainida, flecainida, propafenona, quinidina, beperidil, derivados do ergot, sinvastatina, lovastatina, astemizol, terfenadina, cisaprida, bupropriona, closapina, pimozida, clorazepato, alprazolam, diazepam, estazolam, flurazepam, midazolam, triazolam, zolpidem, cpsula de alho. - Rifampcina ( RTV). No h necessidade de ajuste de dose. - Rifabutina ( Rifabutina). Ajustar dose de Rifabutina. - Ketoconazol ( ketoconazol). No exceder a dose de ketoconazol de 200mg/dia. - Desipramina ( desipramina). Considerar a reduo da dose de desipramina. - Teofilina (diminui teofilina). Monitorar teofilina - Metadona (diminui metadona). Considerar aumento de dose da metadona. - Fenobarbital, fenitoina e carbamazepina: possveis alteraes da AUC das drogas. Monitorar os anticonvulsivantes. - Metronidazol, tinidazol, secnidazol e dissulfiram (efeito antabuse com o contedo de lcool da preparao de Ritonavir). - Suplementos a base de alho aumentam toxicidade do RTV. Evitar o uso. - Sildenafil (aumenta sildenafil). No exceder a dose de 25mg/48h. Aciclovir (maior risco de nefrolitiase).

Ateno: O RTV etinilestradiol. Usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional.

INDINAVIR EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM

ARV OUTRAS INTERAES

Intolerncia gastrointestinal (nuseas, vmitos, distrbios do paladar, dor abdominal),

Didanosina: a absoro de IDV. Administrar com

- Uso concomitante contra-indicado: rifampicina, sinvastatina, lovastatina, derivados de ergot, astemizol, terfenadina, cisaprida, midazolam, erva de so Joo, cpsula de alho, echinacea, gingseng e ginko-biloba, Hiprico

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nefroltiase (hematria, piria estril e clica nefrtica), alopcia, xerodermia, xerostomia, hiperbilurrubinemia indirecta (sem consequncias), possvel aumento de sangramentos em hemoflicos. Aumentos das transaminases, dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia e diabetes, osteonecrose da cabea do fmur, granuloma piognico do dedo hlux (vulgo unha encravada)

intervalo mnimo de 1h. Efavirenz ou Nevirapina: IDV. Considerar ajuste da dose de IDV para 1000mg 8/8h. Ritonavir: IDV: ajustar as doses para: IDV 800mg + RTV 100mg, ambos 12/12h. Saquinavir: evitar coadministrao

- Rifabutina ( IDV e rifabutina). Ajustar a dose de Rifabutina. - Ketoconazol e itraconazol ( IDV). Considerar a reduo da dose de IDV para 600mg 8/8h. - Aciclovir (maior risco de nefrolitiase). - Fenobarbital, fenitona e carbamazepina ( IDV).Considerar alternativas teraputicas. - Sildenafil ( sildenafil). No exceder a dose de 25 mg/dia

LOPINAVIR/r EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM

ARV OUTRAS INTERAES

Intolerncia gastrointestinal (Diarria, nusea e vmito). Parastesia (perioral e de extremidades). Possvel aumento de sangramentos em hemoflicos. Aumento das transaminases, dislipidemia, lipodistrofia, hiperglicemia e diabetes.

Didanosina: a absoro. Administrar com intervalo mnimo de 1h. Efavirenz ou Nevirapina: LPV. Aumentar a dose de LPV/r para 533/133mg 2x/dia.

- Uso concomitante contra-indicado: rifampicina, flecainida, propafenona, derivados de ergot, astemizol, terfenadina, cisaprida, triazolam, lovastatina, sinvastatina, midazolam, erva de So Joo, cpsula de alho, echinacea, gingseng e giko-biloba. - Carbamazepina, fenitona, fenobarbital ou dexametesona (diminui LPV). Usar com precauo. - Atorvastatina ou cerivastatina ( inibidores da HMG-coA redutase). Considerar uso de drogas alternativas. - Rifabutina ( Rifabutina). Reduzir a dose de Rifabutina a 75% da dose usual recomendada. - Medicamentos com potencial interaco que requerem estreito monitoramento ou ajuste de dose: amiodarona, bepridil, lidocana (sistmica), quinidina, ciclosporina, rapamicina, felodipina, nifedipina, nicardipina, metadona, ketoconazol, itraconazol. Sildenafil ( sildenafil). No exceder a dose de 25mg x48h.

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Ateno: O RTV etinilestradiol. Usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional. SAQUINAVIR

EFEITOS ADVERSOS INTERAO COM ARV

OUTRAS INTERAES

Intolerncia gastrointestinal e diarria, cefalia, aumento das transaminases, hiperlipidemia, hiperglicemia, diabetes, lipodistrofia, aumento de episdios hemorrgicos em doentes com hemofilia

EFV e NVP: No se recomenda usar Saquinavir como nico IP quando se administra junto com Efavirenz (potencializar com ritonavir)

- Uso concomitante contra-indicado: sinvastatina, Lovastatina. Rifampicina, Astemizol, Terfenadina, Cisaprida, Pimozida, Midazolan, Triazolan, derivados ergot, Hiprico - Usar com precauo com: ketoconazol, itraconazol e voriconazol, Atorvastatina, pravastatina, - Carbamazepina, Fenobarbital e Fenitoina podem diminuir de forma importante os nveis de SQV - O sumo de toranja aumenta os nveis de SQV. - Dexametasona (corticoide) reduz os nveis de SQV - Rifampicina: diminui os nveis sricos do SQV. Usar somente associado com RTV.

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III.C. CRITRIOS PARA INICIAR O TARV EM ADULTOS E ADOLESCENTES

Quadro XI: Critrios para Iniciar TARV em adultos e adolescentes Estadio Clinico da OMS CD4 no disponvel CD4 disponvel I No tratar Tratar se CD4 250cel/mm3

II No tratar III Tratar Tratar se CD4 350 cel/mm3

IV Tratar Tratar independentemente da contagem de CD4

E APS PREPARAAO DO DOENTE PARA GARANTIR UMA ADESAO ADEQUADA

AO TARV

IMPORTANTE

1. Na impossibilidade de acesso contagem de Linfcitos T CD4+, a terapia antiretroviral e as profilaxias primrias devem ser consideradas para pacientes com menos de 1.200 linfcitos totais/mm3 (ou queda anual maior que 33%), especialmente se Hemoglobina

Algoritmo 1: INCIO TARV Consulta:

- Identificao do doente HIV+ - Acolhimento e incio da avaliao psicossocial

1. Estadiamento OMS/ Rastreio da Tuberculose 2. Teste de CD4 3. CTZ profiltico 4. Continuidade da avaliao psicossocial e termo de consentimento para visita domiciliar

Reunir alguns dos requisitos: 1. Elegibilidade ao TARV (CD4 e OMS) ver quadro XI 2. Consultas regulares nas ltimas 4 semanas 3. Em profilaxia com CTZ por 2-4 semanas 4. Plano individual de cuidados e tratamento (mesmo nos doentes nao elegveis ao TARV)

SIM Questionrio de avaliao

psicossocial

Avaliao da aceitao das condies de incio do TARV e

avaliao se o doente est preparado para iniciar o TARV

Apresentaao do dossier- candidato ao Comit TARV:

1. Apresentao do resumo do caso com consideraes necessrias

2. Assinatura do termo de consentimento pelo profissional

Visita ao mdico ou TM: 1. Explicao do TARV e prescrio 2. Apresentao do formulrio de consentimento e assinatura

Visita ao conselheiro psicossocial Visita a

farmcia

SIM

NO

SIM

NO

NO

- Continuidade nas consultas de seguimento para o HIV/SIDA - Aconselhamento para preveno e adeso aos outros cuidados e tratamentos

INCIO

DO

TARV

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III.D. REGIMES TERAPUTICOS

O regime recomendado o de tripla terapia. Actualmente, recomenda-se a combinao de:

2 INTR + 1 INNTR ou

3 INTR ou

2 INTR + 1 IP

A escolha do esquema a ser seguido tem em conta a condio clinica, laboratorial do doente e a farmacologia dos medicamentos ARV disponveis.

ESQUEMAS TERAPUTICOS SEGUIDOS EM MOAMBIQUE

1 LINHA: AZT + 3TC + NVP

ALTERNATIVAS 1 LINHA:

- Se anemia com Hgb 8g/dl: d4T + 3TC + NVP - Se intolerncia a NVP Grau 1 ou 2: monitorar a evoluo do quadro. Se persistir ou piorar ao final de 2 semanas, trocar NVP por EFV - Se intolerncia a NVP Grau 3 ou 4: AZT + 3TC + ABC - Se anemia com Hgb 8g/dl E neuropatia perifrica: TDF + 3TC + NVP - Se gravidez: ver captulo especfico

IMPORTANTE

A anemia causada directamente pelo AZT no muito frequente (alguns estudos indicam aproximadamente 5%), sendo o motivo mais comum de anemia nos doentes seropositivos a depresso medular causada pelo prprio vrus HIV. Nesses casos, a terapia antiretroviral tende a reverter essa situao e o AZT pode e deve ser usado. Nos casos de anemia clnica (onde no h laboratrio) ou Hgb inferior a 8g/dl, tratar a anemia com sal ferroso +acido flico + complexo B e/ou transfuso sangunea (se indicado) e substituir o AZT por d4T para incio do TARV. Logo que haja melhora clnica/laboratorial da anemia, substituir o d4T por AZT e monitorar o doente durante os primeiros 2 meses aps a troca.

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LEMBRAR QUE

1. Para os doentes j em uso de esquema de 1 linha com d4T: - Nos casos de neuropatia perifrica em qualquer grau, trocar d4T por AZT; - Nos casos de lipodistrofia, trocar d4T por AZT. Esta troca pode no reverter completamente a lipodistrofia j instalada, mas tende a interromper a sua progresso;

2. Existe maior risco de reao adversa grave (alergias e/ou hepatotoxicidade) com o uso de Nevirapina, principalmente em mulheres com CD4 >250 cel/mm3 e em homens com CD4 > 400 cel/mm3. Para o adequado manejo, ver Captulo IX (Parte 1).

3. Para pacientes co-infectados TB/HIV, seguir os critrios de inicio TARV, segundo protocolo especfico, Captulo VII (Parte 1). Substituir a NVP por EFV durante o tratamento para TB, voltando NVP logo que terminar o tratamento da TB contendo rifampicina. Para casos com contra-indicao ao uso do EFV, seguir as recomendaes do captulo acima referido.

4. Alguns estudos demonstram que a toxicidade heptica da Nevirapina pode ocorrer no primeiro ano de tratamento, tendo como factor de risco a hepatopatia crnica viral do tipo C ou B, bem como nos usurios de drogas endovenosas. Nesses casos, no h relao com o valor de CD4, e, sendo assim, devemos manter uma vigilncia com maior periodicidade da funo heptica.

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IV. ADESO AOS CUIDADOS E TRATAMENTO

A adeso aos cuidados e tratamento um dos principais desafios do TARV. Normalmente, as pessoas esto acostumadas a fazer um tratamento por um perodo de tempo, para curar uma doena ou para aliviar um sintoma. preciso considerar que, at o presente momento, o TARV ser um tratamento para toda a vida, que a enfermidade ainda no tem cura e que pode trazer efeitos secundrios para muitos doentes. Isso faz com que precisemos ter uma ateno especial na preparao dos utentes para esse tratamento a fim de que os benefcios sejam compreendidos e que este tratamento assuma um significado positivo. Portanto, a adeso deve ser sempre compreendida como um processo dinmico, multi-determinado e de co-responsabilidade entre o doente e a equipa de sade.

O que adeso? um compromisso de colaborao activa e intencional do doente num processo, de comum acordo, com o objectivo de produzir um resultado preventivo ou teraputico desejado. (Di Matteo & DiNicola citado por Vsquez & cols, 1998 )

Processo de negociao entre o utente e os profissionais de sade, no qual so reconhecidas as responsabilidades especficas de cada um, visando a fortalecer a autonomia para o auto-cuidado (Brasil, 2007).

Quais podem ser as consequncias da baixa adeso ao TARV? Progresso da doena Aparecimento de cepas virais mais resistentes Limitao das opes futuras de tratamento Alto custo e maior dificuldade de adeso aos medicamentos de segunda linha

O que pode influenciar na adeso?

A qualidade da adeso no definida por apenas um factor. Vrios factores podem influenciar o processo de adeso em maior ou menor grau e esta influncia tambm pode ser alterada de acordo com o momento de vida que o utente esteja a passar. Compreender tais factores ajuda a perceber o que pode estar a acontecer com o utente e, assim, desenvolver estratgias mais eficazes no seguimento do tratamento.

Factores que podem influenciar na adeso: Ligados ao indivduo: depresso, dificuldades de compreenso sobre a doena e sobre o

tratamento, falta de informao; Relacionados doena: cronicidade, gravidade, prognstico; Ligados ao tratamento: complexidade do esquema teraputico, efeitos secundrios; Interpessoais inerentes relao utente-equipa: falta de confiana no mdico e na equipa

da unidade sanitria, pouca comunicao mdico-doente, dificuldades em expressar dvidas e preocupaes, relaes muito verticalizadas;

Organizao dos servios: tempo de espera, filas grandes, falta de acolhimento nas unidades sanitrias;

Contexto social: fraca rede de apoio, medo do estigma, dificuldades de revelao do diagnstico.

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Quais so alguns dos desafios dos MARV?

Necessidade de alta e constante adeso (pelo menos 95% de toma correcta sem interrupo)

Medicamentos que no curam Medicamentos que tero que ser ingeridos pelo resto da vida Mudana de hbitos e/ou rotinas Possveis efeitos secundrios Significados que o utente pode atribuir aos medicamentos

Como fao para monitorar a adeso?

Este um dos principais desafios para a equipa de sade. Como saber que o utente foi bem preparado para iniciar o TARV? Como saber se de facto est a tomar os medicamentos de forma correcta?

No contexto clnico, o monitoramento da adeso fundamental para identificar precocemente aqueles doentes em risco de no adeso, ou aqueles que j esto com dificuldades, a fim de planear intervenes de apoio ao tratamento de acordo com cada caso.

Existem vrias estratgias de monitoramento da adeso. Entretanto importante saber que cada mtodo apresenta vantagens e desvantagens e preciso considerar aspectos logsticos e culturais para utiliz-los de acordo com a realidade que se apresenta nos diferentes contextos. Recomenda-se que o monitoramento da adeso seja incorporado na rotina da equipa da unidade sanitria e a combinao de dois ou mais mtodos seja adoptada para auxiliar no processo de seguimento e apoio a adeso.

Quadro comparativo dos mtodos de monitoramento da adeso:

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MTODOS VANTAGENS DESVANTAGENS COMO FAZER? QUEM FAZ? Auto-relato (conversa Medida mais utilizada. Baixo No uma medida objectiva. Estabelecer uma boa relao com Membros da equipa da com o utente) custo, fcil implantao. Pode

ser complementada por outras tcnicas (Escala Visual Analgica e teste de comprimidos). Toma pouco tempo. Depende de pouco staff. Possibilita discusso acerca dos motivos e dificuldades relativas s doses perdidas e possveis solues. Envolve o paciente.

Os pacientes tendem a superestimar a toma. Depende da qualidade do vnculo com a equipe. Depende da informao do utente.

o utente e sempre perguntar sobre como tem sido a toma e que dificuldades tem enfrentado para seguir o tratamento

Unidade sanitria (em especial os clnicos, os farmacuticos e os profissionais da rea de apoio psicossocial)

Escala Visual Analgica Ajuda o utente a identificar graficamente como tem sido a toma. Muito til para utentes com dificuldade de quantificar ou com baixa escolaridade.

Pode haver confuso na interpretao da escala. Depende da qualidade do vnculo. Os utentes podem superestimar a toma.

Mostrar o instrumento visual na conversa com o utente e pedir que ele aponte nas figuras aquela que melhor representar como acha que tem sido o seu comportamento de adeso.

Membros da equipa da Unidade Sanitria (em especial os clnicos e profissionais da rea de apoio psicossocial)

Teste de Comprimidos Ajuda a identificar se o utente percebeu seu esquema teraputico (horrio, quantidade). Medida mais objetiva. Ajuda a perceber se houve falta de compreenso. Permite que o profissional identifique os problemas e esclarea as dvidas.

Precisa ter o kit de medicamentos disponveis no gabinete. Mudanas na apresentao dos medicamentos podem dificultar a aplicao do mtodo.

Mostrar o kit de medicamentos mais comuns utilizados pelos utentes e pedir que o utente aponte qual remdio est a tomar e a que horas.

Membros da equipe da Unidade Sanitria (em especial os clnicos e profissionais da rea de apoio psicossocial)

Contagem de Medida mais objectiva. Depende da qualidade do Contar o saldo de comprimidos Famcia, clnicos, comprimidos Possibilidade de monitoria pela

farmcia Freqncia da monitoria.

vnculo. Pode haver omisso O utente tem que trazer os frascos de comprimidos

que restaram toda vez que o utente vier levantar mais medicamentos

enfermagem, profissionais do apoio psicossocial

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consigo. Requere uma boa organizao dos registos da prpria farmcia. Tempo gasto pelos membros da equipa invasivo.

Controlo das agendas No invasivo. Requer boa organizao da Implantar agenda na recepo. Recepcionistas, responsveis (recepo e farmcia) Envolve toda equipe na

monitoria da adeso. Ajuda a identificar atempadamente problemas de adeso.

recepo e farmcia. Tempo gasto pela equipa

Registar quando o utente deveria retornar a Unidade Sanitria. Fazer a verificao diria de quem faltou, elaborar lista dos utentes que devem ser contactados e contactlos

da farmcia, responsveis pelo apoio psicossocial.

Monitoria dos nveis de medicamento ARV no sangue

Medida objectiva Alto custo Necessidade de rede laboratorial bem estruturada No possibilta medir a adeso a mdio e longo prazo

Anlise de sangue. No disponvel em Moambique

Clnico solicita ao laboratrio

MEMS (Sistema de Medida objectiva. Alto custo. Oferecer aos utentes os frascos Monitoramento do Dados precisos sobre a Assume que a dose retirada foi com o dispositivo electrnico Evento da medicao) freqncia e horrio do

comportamento de toma dos medicamentos.

ingerida. incompatvel com formulaes lquida.

instalado. Farmcia e clnicos

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Nota:

importante considerar que as anlises como CD4 e Carga viral podem ser indicadores de adeso,

mas devem ser avaliados com cautela. Lembrar que existem outros factores que podem influenciar na resposta imunolgica do utente e, sendo assim, uma resposta imunolgica e/ou virolgica no satisfatria no necessariamente est relacionado com a qualidade da adeso.

O que podemos fazer para melhorar a adeso? A adeso aos cuidados e tratamentos responsabilidade de toda a equipa da Unidade

Sanitria e quanto mais a equipa estiver envolvida nas estratgias de apoio e seguimento dotratamento, maiores sero as chances de sucesso do TARV. fundamental que seja desenvolvida uma estrutura de seguimento e apoio psicossocial para o paciente ao longo da sua vida em tratamento, uma vez que a adeso tende a diminuir aps longos perodos de tratamento.

O clnico tem um papel central na definio e na implantao das estratgias de apoio aos cuidados e tratamento que sero adoptadas pela equipa.

Algumas aces que podem fazer a diferena: Grupos de apoio Actividades em sala de espera Implantar a avaliao da adeso na rotina da unidade sanitria (conversa com o utente,

instrumentos de aferio da adeso) Discusso de casos com a equipa Melhorar a qualidade do acolhimento e do aconselhamento oferecido na unidade sanitria Organizar o sistema de registo na recepo e farmcia Implementar o sistema de identificao dos faltosos* Estabelecer parcerias para realizao de visitas domicilirias

IMPORTANTE * Segundo o Programa Nacional de Controlo de ITS/HIV/SIDA de Moambique, a

definio de ABANDONO a que se segue: 1) PARA OS DOENTES EM TARV: quando o doente est h mais de dois (2) meses sem tomar os ARVs.

Critrio utilizado para operacionalizar a deteco dos abandonos:

ltimo levantamento previsto para os ARV = Dia X; - Dia X + 2 semanas = atrasado. Conduta: esperar; - Dia X + 2 semanas a 2 meses = FALTOSO. Conduta: busca activa; -Dia X 2 meses = ABANDONO. Conduta: registar situao de abandono no processo clnico do doente com a data que foi identificado como inactivo e guardar o processo clnico num local previamente designado para os doentes inactivos. Notificar o caso como abandono atravs do Relatrio Mensal (SISH4). Fazer a busca activa se no tiver sido feita aquando da identificao como faltoso. Se o doente for recuperado, o processo clnico deve ser actualizado e rearquivado nos cacifos dos doentes activos em TARV. O doente deve ento ser notificado como reiniciado no Relatrio Mensal (SISH4) quando reiniciar os MARVs.

2) PARA OS DOENTES QUE NO ESTEJAM EM TARV, deve-se considerar: Critrio utilizado para operacionalizar a deteco dos abandonos: Dia X: 6 meses depois do ltimo exame de contagem de Linfcitos T CD4+ realizado; - Dia X + 2 semanas = atrasado. Conduta: esperar; - Dia X + 2 semanas a 2 meses = FALTOSO. Conduta: busca activa; - Dia X 2 meses = ABANDONO. Conduta: tentar nova busca activa e, se no for localizado, registar situao de inactivo na base de dados da Unidade Sanitria e guardar o processo clnico em um local previamente designado para os pacientes inactivos.

O controlo das agendas na recepo e/ou farmcia deve ser um requisito imprescindvel em cada US do SNS para o monitorizao da adeso e o seguimento dos doentes seropositivos.

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Referncias:

Brambatti LP, Carvalho W. A adeso ao Tratamento em Pessoas Vivendo com HIV/Aids: Barreiras e Possibilidades. Rev Sade do DF 2005; 16 (3/4): 7-21.

Ministrio da Sade do Brasil. Secretria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids (2008). Manual de Adeso ao tratamento para pessoas vivendo com HIV e AIDS. Braslia, DF

Polejack, L, Seidl, EMF. Monitoramento e Avaliao da Adeso ao Tratamento Anti-retroviral para HIV/aids. Rev C S Col [peridico na internet] 2008 maro. [Citado em 02 de abril de 2008]; [cerca de 10 p.] Est disponvel em: http://www.cienciaesaudecoletiva.com.br

Polejack, L. (2007).Compartilhando Olhares, Dilogos e Caminhos: Adeso ao Tratamento Anti-Retroviral e Qualidade de Vida em Pessoas Vivendo Com HIV/Aids em Maputo, Moambique. Tese de Doutorado. Universidade de Braslia.

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http://www.cienciaesaudecoletiva.com.br

V. NUTRIAO E HIV/SIDA

Relao entre a Nutrio e o HIV/SIDA

A desnutrio e o HIV/SIDA so dois grandes problemas de sade em Moambique, os quais esto inter-ligados; se por um lado o HIV agrava o estado de desnutrio, atravs do seu impacto no consumo, digesto, absoro, e utilizao dos nutrientes, por outro a desnutrio acelera a progresso do estado de infeco para doena.

Para combater qualquer infeco, o organismo necessita de mais energia, o que significa que a pessoa precisa de comer mais, mas ao mesmo tempo uma pessoa doente tem falta de apetite, o que poder resultar num dfice nutricional. No caso do HIV/SIDA a situao no diferente.

reconhecido por diferentes implementadores de programas de cuidados e tratamento de pessoas vivendo com HIV/SIDA (PVHS), que assim como o tratamento clnico, tambm importante ter-se uma dieta alimentar adequada, quer para retardar a progresso da infeco assim como para prolongar a mobilidade fsica e, subsequentemente, melhorar a qualidade de vida.

Est tambm comprovado que os alimentos contribuem para uma maior tolerancia e aderncia ao tratamento com os anti-retrovirais.

Porque uma boa Nutrio?

A alimentao no o remdio milagroso e no vai impedir que se morra de SIDA, mas pode ajudar os doentes a viverem melhor e durante mais tempo, e a continuarem a ser produtivos (William Clay, FAO)

Uma boa nutrio ajuda a manter o peso e previne a perda da massa muscular, ajuda a repr os nutrientes perdidos, fortalece o sistema imunolgico, ajudando assim a recuperao das infeces, reduz os efeitos secundrios dos medicamentos e, por ltimo, melhora o bem estar geral da pessoa, mantendo-a activa por mais tempo.

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O que uma boa Nutrio?

Uma boa nutrio significa comer alimentos que fornecem ao corpo todos os nutrientes (macro e micronutrientes) necessrios diariamente, de modo a este funcionar bem; isto consumir uma dieta equilibrada, em termos de qualidade (diferentes grupos de alimentos) e quantidade (necessidades individuais dirias), na frequncia adequada (vrias refeies ao longo do dia). Nenhum alimento contm todos os nutrientes que o corpo precisa, por isso se recomenda que se coma uma variedade de alimentos. tambm importante o consumo de lquidos.

Efeitos positivos de uma boa nutrio:

Manuteno do corpo Evita a perda da massa muscular /Mantem o peso estvel Repe os nutrientes perdidos, prevenindo a desnutrio

Bem estar Mantem as pessoas activas Melhora a sensao de bem-estar e a qualidade de vida

Luta contra infeces Estimula a capacidade do corpo de combater as infeces oportunistitas, melhorando a

cicatrizao das feridas Retarda a progresso do HIV e melhora a recuperao das infeces

Eficcia do tratamento Melhora a eficcia dos tratamentos

Orientaes nutricionais para as pessoas vivendo com HIV/SIDA

O importante numa pessoa com HIV manter o peso, porque um peso muscular extra ajuda a suportar a infeco. perigoso que uma pessoa com HIV perca peso (perda de 10% do peso corporal ou cerca de 6-7 kg durante um ms).

De modo a manter o peso corporal extremamente importante que a pessoa coma mais. A OMS recomenda que um portador de HIV tenha um aumento de 10-30% no consumo energtico (o que equivale a 2420 kcal 2860 kcal, assumindo que uma pessoa s consuma 2.200 kcal/dia).

Para alm de aumentar o consumo tambm importante que a pessoa coma uma variedade de alimemtos, isto que tenha uma dieta equilibrada (2.200 kcal/dia = 500g cereal, 50g legumes, 20g car e 20 leo). Para responder as 2.200 kcal/dia, e de modo a ter-se uma dieta equilibrada preciso que se consumo pelo menos um alimento de cada um dos grupos de alimentos abaixo apresentados:

9 Alimentos energticos de base (hidratos de carbono, representam 50-60%). Cereais e tubrculos. Ex. milho, arroz, mapira, mandioca, batata doce, po, etc.

9 Alimentos proteicos (proteina vegetal e animal, representam 10-15%; ou 0.7-0.8g/kg de peso). Ex. Carne, peixe, ovos, leite, amendoim, feijo, ervilhas secas, castanha, etc.

9 Alimentos ricos em energia concentrada (gorduras, representam 15-30%). Ex. leo, manteiga, sementes secas (melancia, pepino, gergelim), Acar, mel, etc.

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9 Alimentos ricos em micro-nutrientes (vitaminas - ex. Vit. A, C, B, etc. e minerais - ex. selnio, zinco, ferro, clcio, etc., que protegem contra as doenas). Ex. Vegetais e frutas (folhas verdes, abbora, papaia, laranja. Banana, etc.)

9 Lquidos. gua, sumo de fruta, etc. (8 copos por dia, no mnimo).

A OMS recomenda que a suplementao com suplementos de multi-micronutrientes s seja feita caso se comprove a existencia de deficincia de micro-nutrientes, como numa pessoa no portadora de HIV. Os suplementos de multi-micronutrientes no devem substituir uma alimentao equilibrada.

Outro aspecto importante a manuteno da actividade fsica, que ir contribuir para o aumento da massa muscular e do apetite.

tambm importante ter cuidados com a higiene alimentar (conservao e preparao adequada dos alimentos para prevenir intoxicaes alimentares que podero provocar diarreias), pessoal e do ambiente.

Questes especficas ligadas as PVHS

1. Perda de peso extremamente perigoso para PVHS, perderem o peso, porque diminui a imunidade,

tornando-as mais vulnerveis as infeces, o que poder levar a uma morte precoce.

O que se deve fazer quando a pessoa comea a registar perda de peso: Aumentar a quantidade de alimentos e de refeies (fazer lanches, ou comer mais

vezes ao longo do dia) Aumentar (se possvel) as protenas de origem animal, assim como as protenas

vegetais. Manter-se activo para fortalecer os msculos

2. Perda de Apetite A perda de apetite pode acontecer por vrias razes, como por exemplo mal estar moral e

fsico, efeitos das infeces (febres), ou devido aos efeitos dos medicamentos.

O que fazer, sempre que possvel, quando a pessoa tem perda de apetite? Comer junto com a famlia e amigos Comer quando a pessoa tem vontade; Comer pequenas pores mais vezes ao dia Comer comida que a pessoa goste Evitar o consumo de lcool (o lcool diminui o apetite) Tomar bebidas energticas (leite, maheu, papas fermentadas), que fornecem mais

energia.

3. Feridas na boca e/ou garganta (candidase) A candidase ou herpes podem provocar feridas na boca e na garganta; nesses casos, comer

pode torna-se muito doloroso e desagradvel.

O que fazer quando a pessoa tem feridas na boca e/ou na garganta? Comer alimentos leves, macios ou hmidos, como papas, pur, massas, sopas, etc. Evitar comer alimentos pegajosos (muito aucarados), duros (torradas, biscoitos),

comidas speras, Evitar comer alimentos cidos (tomate, anans, sumo de fruta ctrica, etc.)

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Tomar bebidas suaves (sumo de frutas, leite) Se necessrio usar uma palhinha para beber Mastigar pequenos pedaos de papaia para aliviar a dor

4. Mudanas do paladar As mudanas no paladar podem ser causadas pelos efeitos dos medicamentos, por uma

nutrio deficiente, ou pelas Infeces.

O que fazer quando a pessoa sofre mudanas no seu paladar?

Melhorar o sabor dos alimentos atraves do uso de temperos (salsa, coentros, etc.) Adicionar sumo de limo na comida, sempre que no tenha feridas na boca Praticar uma boa higiene oral. No caso particular da carne, se esta amargar, substitua por outras protenas, como o

feijo, amendoim, leite, aves, etc.

5. Diarria A diarria pode levar desidratao e desnutrio, caso os lquidos e nutrientes perdidos

no sejam repostos.

O que fazer quando uma pessoa tem diarria? Tomar muitos lquidos, entre as refeies e aps cada evacuao. Repor os sais minerais; para tal poder comer banana, anans, melo e batata. Comer alimentos feculentos (arroz, massas, banana), fruta e legumes descascados e

cozidos Evitar comer determinado tipo de fibras (po integral, legumes crus, peles de fruta,

feijo seco). Evitar o leite e lacticnios Comer pequenas pores, mas com maior frequncia Reduzir o consumo de gorduras e de acares (apenas quando a pessoa tem diarreia).

ndice de Massa Corporal (IMC)

uma medida internacional comumente usada para classificao de baixo peso, sobrepesoe obesidade. Seus valores so idade e sexo independentes. considerada como uma ferramenta til para identificar desnutrio ou obesidade.

O IMC, embora simples e prtico, no deve ser utilizado de forma independente para a avaliao nutricional. Quando este usado associado a outros factores como a avaliao clinica, idade, sexo, etnia e nvel de aptido, mais fidedigno.

O IMC calculado atravs da diviso entre peso (kg) pela altura (m)2. Classificao:

Quadro XII: Clasissificaao do estado nutricional de acordo com o IMC: Classificao IMC: peso (kg)/altura (cm)2

Desnutriao < 18,5 Severa < 16

Moderada 16 a 16,99 Leve 17 a 18,49 Normal 18,5 a 24,99 Sobrepeso 25 Pr obesidade 25 a 29,99 Obesidade 30

Para facilitar a consulta do IMC, existem tabelas padronizadas j com o valor do IMC calculado, bastando apenas correlacionar o peso com a altura do doente. Ver Anexo 1.

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Programa Nacional de Cesta Bsica para os doentes com HIV/SIDA e outras doenas crnicas

A cobertura da Terapia Anti-Retroviral (TARV) em Moambique registou um rpido aumento no perodo de 2005 a 2007. No entanto, embora exista uma poltica de expanso do TARV, ainda persistem problemas de adeso do doente devido situao de insegurana alimentar e de vulnerabilidade.

Tomando em considerao que as pessoas que vivem com HIV/SIDA possuem necessidades especficas de suporte em macronutrientes, fundamental associar ao tratamento antiretroviral medidas promotivas e de suporte para minorar as carncias nutricionais que os doentes seropositivos apresentam, as quais so tpicas desta doena e esto agravadas pela pobreza.

importante que pessoas que vivem com HIV/SIDA se mantenham saudveis tanto quanto seja possvel, atravs da adopo de hbitos alimentares saudveis e consumo mnimo de 2200 a 2700 Kcalorias por dia.

O Programa Nacional de Cesta Bsica, lanado em 25 de Setembro de 2009 em Moambique, conta com os seguintes componentes:

1. Promoo e Aconselhamento Nutricional: visa educar o doente e a populao em geral sobre a adopo de estilos de vida saudveis, prticas alimentares seguras e adequadas, consumo de alimentos higienicamente preparados, bem como abordar os aspectos ligados auto-gerao de rendimentos.

2. Apoio Alimentar: Tem como objectivo, melhorar o estado nutricional, a adeso e a eficcia do tratamento anti-retroviral das PVHS, atravs do fornecimento de multi-micronutrientes e suplementao alimentar. Alm disso, objetiva-se prevenir a desnutrio protico-energtica e deficincias de vitaminas e minerais.

Critrios de elegibilidade:

Pessoas vivendo com o HIV/SIDA. Os pacientes (adultos ou crianas) que vo iniciar TARV, na base duma avaliao mdica.

Critrios de Entrada e Sada do Programa: Adultos HIV+

Entrada: IMC 18.5 sem complicao Sada: IMC >18.5 durante 2 meses consecutivos

Crianas/Adolescentes HIV+ (5 a 18 anos) Entrada: IMC por idade 3 e < 2 z-score Sada: IMC por idade 1 z-score por dois meses consecutivos

Mulheres no grvidas e que no esto a amamentar > 18 anos de idade HIV+ Entrada: IMC < 18.5

Sada: IMC 18.5 por dois meses consecutivos

Mulheres grvidas e ps-parto at 6 meses depois do nascimento HIV+ Entrada: PB < 22cm sem complicao durante a gravidez Sada: PB 22cm por dois meses consecutivos

Produtos Alimentares Constituintes da Cesta Bsica A Cesta Bsica composta por uma quantidade fixa de cada alimento, que foi planificada

de modo a garantir a satisfao das necessidades nutricionais dos beneficirios. 47

Arroz corrente KgFarinha de milho Kgleo alimentar LitroAucar KgAmendoim KgFeijo manteiga KgSal KgPeixe seco KgFolhas verdes KgFruta Kg 3.6Total 28.0

1.01.02.01.03.53.4

9.00.5

Produtos

Uni

dade Quant./ Pessoa/

Ms

3.0

Produtos da Cesta Bsica

Nota Para maiores esclarecimentos em relao ao Programa Nacional de Cesta Bsica

para os doentes HIV/SIDA e outras doenas crnicas, sugerimos a consulta deste documento especfico, disponvel em todo o pas.

Resumo

Programa de Nutrio Pessoas Vivendo com HIV/SIDA

- Prticas positivas de nutrio (dieta equilibrada)

- Manter a prtica de exerccio fsico - Cuidados especiais na preparao e conservao dos alimentos

- Reconhecer os sintomas de perda de peso e aces especficas para prevenir a perda de peso - Tratamento atempado das infeces - Continuar a alimentar-se durante os episdios de doena. - Tratamento dos problemas comuns, como a diarria, perda de peso, feridas na boca, etc.

Bibliografia MISAU, Repartio de Nutrio, Guio de Orientao Nutricional para Pessoas vivendo com o HIV/SIDA: dirigido aos gestores de programas, Maputo, 2003

Outras Fontes de informao z [email protected] z www.basics.org z www.unicef.org z www.linkagesproject.org z www.who.int z www.fantaproject.org z www.aed.org

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http:www.aed.orghttp:www.fantaproject.orgwww.who.inthttp:www.linkagesproject.orghttp:www.unicef.orghttp:www.basics.orgmailto:[email protected]

VI. TRATAMENTO ANTIRETROVIRAL EM MULHERES GRVIDAS

VI.A. INTRODUAO

A transmisso vertical pode ocorrer em trs fases, durante: Gravidez (intra tero): 20% Trabalho de parto: 60 a 70% Aleitamento materno: 14 a 20%

Factores de risco: carga viral elevada, CD4 baixo, ruptura de membranas por >4h, episiotomia e tcnicas invasivas durante o trabalho de parto, ITS durante a gravidez ou parto, entre outros.

O risco da transmisso vertical do HIV criana diminui substancialmente com o TARV e com a profilaxia antiretroviral durante a gravidez.

VI.B. REGIMES DE TARV NA GRAVIDEZ

As mulheres grvidas em Moambique seguem os seguintes critrios clnicos e biolgicos para iniciar TARV:

Quadro XIII: Incio TARV nas mulheres grvidas Estadio Clinico da OMS CD4 no disponvel CD4 disponvel

I No iniciar TARV Iniciar TARV se CD4 350cel/mm3 II No iniciar TARV III Iniciar TARV Iniciar TARV independentemente

da contagem de CD4 IV Iniciar TARV E

APS PREPARAAO DO DOENTE PARA GARANTIR UMA ADESAO ADEQUADA AO TARV

IMPORTANTE

- As mulheres grvidas devem ter um atendimento prioritrio nas Unidades Sanitrias: sempre que possvel ter consulta clnica e de aconselhamento no mesmo dia de inscrio na U.S., evitar que fiquem espera das consultas, alm de iniciar TARV o mais brevemente quando forem elegveis; - O tratamento anti-retroviral nas grvidas, quando indicado, dever ser iniciado independentemente da idade gestacional caso o benefcio seja maior que o risco, ou a partir da 14 semana. Nos casos onde no possvel determinar a idade gestacional, orienta-se iniciar o tratamento anti-retroviral assim que a gestante sinta os primeiros movimentos fetais.

Os esquemas teraputicos utilizados nas mulheres grvidas so:

1. AZT + 3TC+ NVP ou 2. d4T + 3TC + NVP : para os casos de anemia* (Hgb 8 g/dl) ou 3. Se intolerncia a NVP Grau 1 ou 2: monitorar a evoluo do quadro. Se persistir ou piorar ao

final de 2 semanas, trocar NVP por ABC. 4. AZT+ 3TC+ABC: para os casos de tratamento para TB ou intolerncia a NVP Grau 3 ou 4

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Quanto aos recm nascidos:

a) Os recm nascidos que estejam em aleitamento materno devem receber Nevirapina (NVP) diria desde o nascimento at 6 semanas de vida;

b) Os recm nascidos que no estejam em aleitamento materno devem receber AZT dirio desde o nascimento at 6 semanas de vida.

IMPORTANTE

* A anemia causada directamente pelo AZT no muito frequente (alguns estudos indicam aproximadamente 5%), sendo o motivo mais comum de anemia nos doentes seropositivos a depresso medular causada pelo prprio vrus HIV. Nesses casos, a terapia anti-retroviral tende a reverter essa situao e o AZT pode e deve ser usado, principalmente na gravidez, j que o frmaco mais bem estudado e mais bem estabelecido na preveno da transmisso vertical. Nos casos de anemia clnica (onde no h laboratrio) ou Hgb inferior a 8g/dl, tratar a anemia com sal ferroso + acido flico + complexo B e/ou transfuso sangunea (se indicado) e substituir o AZT por d4T para incio do TARV. Logo que haja melhora clnica/laboratorial da anemia, substituir o d4T por AZT e monitorar a doente durante os primeiros 2 meses aps a troca;

- O uso de NVP em mulheres com CD4 entre 250-350 deve ser feito com cautela, pelo risco de reao alrgica e hepatotoxicidade grave. Sendo assim, recomenda-se seguimento estrito durante as primeiras 12 semanas de incio do TARV, que deve incluir educao da doente sobre sintomas e sinais de alerta (por exemplo, rash, febre, dor abdominal), com orientao de retornar a consulta se for o caso; consultas clnicas a cada 2 semanas nas primeiras 12 semanas; avaliao inicial das enzimas hepticas e seguimento freqente durante esse perodo (anlise inicial, 2, 4, 8 e 12 semanas, repetidas aps se sintomas). Se houver um aumento das enzimas Grau 3 ou 4(ALT e/ou AST > 5 vezes o limite superior da normalidade), sem outra explicao, a NVP deve ser interrompida definitivamente. NVP tambm deve ser imediatamente suspensa se houver qualquer sintoma sugestivo de hepatite txica, incluindo rash ou exantema que leve a Sndrome de Stevens Johnson. Nesses casos, vital no esperar pelos resultados das anlises das enzimas hepticas. Alternativa teraputica: AZT+3TC+ABC;

- Alguns estudos demonstram que a toxicidade heptica da Nevirapina pode ocorrer no primeiro ano de tratamento, tendo como factor de risco a hepatopatia crnica viral do tipo C ou B, bem como nos usurios de drogas endovenosas. Nesses casos, no h relao com o valor de CD4, e, sendo assim, deve-se manter uma vigilncia com maior periodicidade da funo heptica.

VI.C. PROFILAXIA DA TRANSMISSAO VERTICAL (PTV)

Nos casos em que as mulheres grvidas no tm indicao para inicio do TARV, estas devem fazer o Protocolo do PTV, com objetivo de reduzir o risco de transmisso da doena para o recm nascido. O AZT o frmaco de eleio no PTV, devido a sua alta permeabilidade pela placenta e melhor fosforilao intraplacentria.

Portanto, a profilaxia com AZT est indicada para mulheres grvidas, a partir da 14 semana de gestao, ou o mais cedo possvel no caso da mulher grvida se apresentar com idade gestacional mais avanada, no trabalho de parto ou no parto. Segue abaixo as situaes onde o Protocolo do PTV deve ser institudo:

Exame de CD4 no disponvel: estadio I e II da OMS

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Exame de CD4 disponvel: CD4 > 350 cel/mm3 com Estadio I, II da OMS (o Estadio III e IV tem indicao de iniciar o TARV, independentemente da contagem de linfcitos T CD4+).

Esquema recomendado na grvida para a Profilaxia da Transmisso Vertical em Moambique:

AZT dirio durante a gravidez; Nevirapina dose nica no incio do trabalho de parto AZT+3TC durante o trabalho de parto e parto AZT+3TC durante 7 dias aps o parto

Esquema recomendado no recm nascido para a Profilaxia da Transmisso Vertical:

Nos recm nascidos que estejam em aleitamento materno: administrao diria de Nevirapina desde o nascimento at 1 semana aps ter terminado toda e qualquer exposio ao leite materno;

Nos recm nascidos que no estejam em aleitamento materno: administrao diria de AZT desde o nascimento at 6 semanas de vida.

O resumo das recomendaes para o tratamento antiretroviral e para Profilaxia da Transmisso Vertical na mulher grvida, incluindo as doses, encontram-se resumidas no quadro XIV a seguir.

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Quadro XIV: Profilaxia da Transmisso Vertical

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IMPORTANTE

- Se uma mulher que j esteja em TARV com d4T+3TC+NVP engravidar, no deve suspender o TARV no incio da gravidez, recomenda-se apenas substituir o d4T por AZT;

- O esquema profilctico para o recm-nascido deve ser iniciado nas primeiras 72 horas ps-parto;

- Durante a gestao, se a me tiver anemia clnica (onde no h laboratrio) ou Hgb inferior a 8g/dl, tratar a anemia com sal ferroso + acido flico + complexo B e/ou transfuso sangunea (se indicado) e substituir AZT por d4T (1cp 12/12h). Se o d4T no estiver disponvel, tratar anemia e adiar o incio da profilaxia com AZT;

- Durante o trabalho de parto, se a me tiver anemia clnica (onde no h laboratrio) ou Hgb inferior a 8g/dl, tratar a anemia com transfuso sangunea (se indicado) e substituir o AZT + 3TC por d4T + 3TC (1cp 12/12h), que deve ser mantido por 7 dias. Se o d4T no estiver disponvel, usar NVP dose nica;

- Segundo as recomendaes actuais, no mais indicado fazer monoterapia com NVP para a grvida como Profilaxia da Transmisso Vertical (PTV). No entanto, no nosso pas, ainda existem locais onde no possvel fazer a PTV conforme o protocolo padro. fundamental que rapidamente se criem as condies necessrias para a implementao adequada da PTV em todo o pas.

V.D. ARV CONTRA-INDICADOS NA GRAVIDEZ

CONTRA-INDICAES ABSOLUTAS:

- Efavirenz: teratognico em primatas durante o 1 trimestre de gravidez; no utilizar tambm durante o aleitamento materno;

- Indinavir: hiperbilirrubinemia e nefrolitase; - Associao de d4T+ddI: risco de acidose lctica, esteatose heptica e pancreatite.

CONTRA-INDICAOES RELATIVAS:

- Tenofovir: o uso deve ser feito com cautela. Considerar apenas nos casos em que no exista nenhuma outra opo disponvel.

VI.E. CONSIDERAOES GERAIS

Na consulta pr natal nas mulheres grvidas HIV+ deve ser garantido:

Confidencialidade Recomendao de uso de preservativos em todas as relaes sexuais Aconselhamento em relao a viver positivamente com o HIV: participao de

grupos de apoio Desencorajar o uso do lcool, cigarro e drogas Pacote de cuidados

Exame de CD4, hemograma, bioqumica e avaliao criteriosa Quanto ao inicio TARV ou PTV Sal ferroso com acido flico Suplemento com multivitaminas Mebendazol a partir do 2 trimestre (o uso do albendazol contra-indicado

em qualquer perodo da gravidez)

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Profilaxia para malria e das infeces oportunistas: a) Cotrimoxazol para as grvidas com CD4350, a partir do 2 trimestre (2cp 1xdia) OU b) TIP (Tratamento Intermitente Profiltico) para malria com Fansidar (3comp) 3 doses com intervalo mnimo de 1 ms a partir do 2 trimestre em grvidas com CD4>350. Est contra-indicado o uso de Cotrimoxazol e Fansidar ao mesmo tempo OBSERVAO: nos locais onde no estiver disponvel o exame de CD4, dever-se- indicar o uso de Cotrimoxazol profiltico para as grvidas em Estadio II, III ou IV e Fansidar Intermitente para as grvidas em Estadio I.

Redes mosquiteiras Isoniazida (5mg/kg/dia, por 6 meses): para grvidas em contacto com

pacientes com TB, devendo-se excluir inicialmente a doena activa

Quanto ao parto:

A cesariana electiva (antes do inicio do trabalho de parto ou ruptura de membranas) diminui o risco de transmisso vertical em 50 a 80%. Entretanto, existe um risco elevado de infeco ps cesariana nas mulheres seropositivas imunodeprimidas, que pode levar a sepse e morte materna. Sendo assim, em Moambique recomendase a cesariana electiva para as mulheres HIV+ se for possvel e sempre que haja tambm uma indicao obsttrica bem definida;

Durante o trabalho de parto, o AZT+3TC e a NVP dose nica devem ser administrados, pelo menos, 4 horas antes no caso de cesariana electiva e no incio do trabalho de parto vaginal;

Se a grvida tomou o comprimido de NVP, mas chega maternidade e no se encontra de facto em trabalho de parto, a esta deve ser entregue uma nova dose de Nevirapina e ser orientada para tom-la quando o trabalho de parto ocorrer de facto e SOMENTE SE TIVEREM PASSADO 72 HORAS APS A PRIMEIRA DOSE;

No primeiro estadio do trabalho de parto (fase de dilatao): evitar a rotina de rapao dos plos do pbis pelo aumento do risco de infeco; manter monitorizao do bem estar fetal; evitar a rotura de membranas; evitar o trabalho de parto prolongado;

No segundo estadio do trabalho de parto (fase de expulso): fazer a lavagem cuidadosa do perneo e vulva com clorexedine antes e aps a expulso do beb; a expulso do beb deve ocorrer da forma mais natural possvel, evitando a compresso do fundo do tero; evitar a episiotomia;

No terceiro estadio do trabalho de parto (fase de dequitadura): laqueao imediata e corte do cordo umbilical, de modo a evitar salpicos de sangue; adminis

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