Guia Do Plantonista 02 - Pronto-socorro

MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2013 Arlindo Ugulino Netto

PRONTO-ANTEDIMENTO

1

PRINCIPAIS DROGAS UTILIZADAS NO P.A. Adrenalina 1 ampola (1ml = 1mg = 1:1000)

Anafilaxia com cianose: 1 ampola padrão (1:1000) + AD 9ml (1:10000) Fazer 1 a 3 mL da solução via SC (se cianose periférica) ou IM (se cianose central), podendo repetir de 5 em 5 minutos.

Parada cardiorrespiratória com ritmo não responsivo ao choque: 1 ampola (1:1000) + SF 0,9% 20 mL EV em flush (elevar o membro após administração por 10 segundos).

Buscopan® composto: 1 ampola (20mg/ml e 20mg/5ml) + Água destilada 10ml EV lento.

Buscopan® simples: 1 ampola + Água destilada 10ml EV lento (para alérgicos à dipirona).

Captopril 25mg: 1 cp VO, a cada 30min. Cimetidina: 1 ampola (300mg/2ml) + Água

destilada 10ml EV. Complexo B: 1 ampola + Água destilada 10ml EV

(evitar fazer no soro). Dexametasona (Decadron®): 1 ampola (2mg/ml e

4mg/ml) IM ou + Água destilada 10ml EV. Diazepam: 1 ampola (10mg/2ml) IM (para crises

nervosas) ou + Água destilada 10ml EV lento (para crises convulsivas).

Diclofenaco de potássio/sódio (Voltaren®): 1 ampola (75mg/3ml) IM.

Dipirona: 1 ampola (1000mg/2ml) IM ou + Água destilada 10ml EV.

Enoxaparina (Clexane®): 1 ampola (60mg/ml) SC. Furosemida: 1 a 2 ampolas (20mg/2ml) + Água

destilada 10ml EV. Glicose 50%: 1 a 6 ampolas no soro administrado

EV, para casos de hipoglicemia. Hidrocortisona: 1 frasco-ampola (100mg e

500mg/ml) + Água destilada EV. Metoclopramida (Plasil®): 1 ampola (10mg/2ml)

+ Água destilada EV lento. Morfina: 1 ampola (10mg/ml) + Água destilada 9

ml fazer 3 a 5ml da solução, de 5 em 5 minutos, até analgesia plena (evitar em suspeitas de infarto de ventrículo direito ou parede inferior).

Nebulização (NBZ) com: SF0,9% 3 a 5 ml. + Fenoterol (Berotec®): para crianças, 1 gota

para cada 3kg de peso; para adultos, 10 a 20 gotas (evitar em casos de taquiarritmias). +

Brometo de Ipratrópio (Atrovent®): 10 gotas para menores de 1 ano; 20 gotas entre 1 e 6 anos; 20 a 40 gotas para maiores de 6 anos e adultos.

Repetir de 20/20 minutos. Nifedipina (Adalat®) 10 e 20mg: 1 cp VO.

Omeprazol: 1 frasco-ampola (40mg/ml) + Água destilada 10ml EV.

Penicilina G Benzatina (Benzetacil®): 600.000 UI ou 1.200.000 UI + Água destilada 4 a 6ml IM, na região glútea (não administrar EV ou SC).

Prometazina (Fenergan®): 1 ampola (50mg/2ml) IM.

Ranitidina: 1 ampola (50mg/2ml) + Água destilada 10ml EV.

Tenoxicam (Tilatil®): 1 ampola IM ou + Água destilada 10ml EV.

Transamin: 1 ampola + Água destilada EV. Tramadol (Tramal®): 1 ampola (100mg/2ml) +

Soro fisiológico 100mL EV: fazer em 1h (32 gotas/min) a 2h (16 gotas/min).

Vitamina C: 1 ampola (500mg/5ml) + Água destilada 10ml EV.

Vitamina K: 1 ampola (10mg/ml) IM (evitar) ou EV (100ml de SF lento, em 30 a 60min).

ANEXO: 1mg = 1000µg 1 gota = 3 microgotas 1ml = 20 gotas = 60 microgotas 1ml/hora = 1 microgota/min Cálculo do gotejamento em gotas/min:

Volume desejado do soro Quantidade de horas x 3

Cálculo do gotejamento em microgotas/min: Volume desejado do soro

Quantidade de horas


PRONTO-ANTEDIMENTO

2

A ABSCESSO SUBCUTÂNEO [L02]

Calor úmido.

Drenagem com assepsia e anestesia local com Lidocaína 2%

Tratamento da dor e da febre: o Dipirona 1 ampola + A.D. 10ml

EV; o Voltaren® 1 ampola IM.

Antibioticoterapia ambulatorial: o Dicloxacilina: 250mg VO de

6/6h por 7 dias. o Cefalexina: 500mg VO de 6/6h

por 7 dias. o Cefadroxil: 500mg VO de

12/12h por 7 dias. ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA [F10.3] / DELIRIUM TREMENS

[F05.9] 1. Excluir outras causas (IH, TCE, HDA,

infecções, etc). 2. SG 5% 1000ml EV; 3. Complexo B: 1 ampola + AD EV; 4. Diazepam: 5 a 10mg EV lento, até 8/8h,

de horário ou se agitação motora. Pode ser feito Valium® 10mg, 1 comprimido VO, 1-3x ao dia. OBS: O álcool causa resistência aumentada aos benzodiazepínicos, o que pode exigir doses mais altas de Diazepam.

5. Haloperidol (Haldol®): ½ a 1 ampola EV ou IM de 4/4h, se necessário (em caso de delírios e alucinações).

ACIDENTES OFÍDICOS [X20 E W59]

1. Monitorar paciente: cabeceira elevada; ECG contínuo; oxímetro de pulso; diurese (sonda vesical de demora); eletrólitos; coagulograma;

2. Hidratação venosa abundante: SF 0,9% 50-100ml/kg EV;

3. Fenergan® 1 ampola + AD EV; 4. Dipirona 500mg/ml: 1 a 2 ampolas EV; 5. Metroclopramida (Plasil®) 5mg/ml: 1amp

(2ml); 6. Lidocaina 2%: aplicar no local da picada; 7. Em caso de acidente elapídico (cobra coral),

utilizar anticolinesterásico (Neostigmina - dose de ataque: por via venosa, 0,25mg, nos adultos ou 0,05mg/kg, nas crianças; manutenção: 0,05 a 01mg/kg, via intravenosa, a cada 4 horas, precedido de Atropina via intravenosa 0,5mg/kg adultos ou 0,05mg/kg nas crianças).

8. Soro específico: apenas para pacientes com quadro clínico exuberante e alterações laboratoriais.

AGITAÇÃO PSICOMOTORA / SURTO PSICÓTICO / PSICOSE

AGUDA

Diazepam – 1 ampola IM (via de administração com pouco respaldo na literatura, mas ainda muito utilizada).

Hadol® (Haloperidol 5mg/ml) 1 a 2 ampolas EV (com água destilada) ou IM (se acesso venoso dificultoso), a cada 15 minutos, até 3 doses, em intervalos de 8/8h; associado a alguma(s) da(s) seguinte(s) medicação(ões):

o Fenergan® (Prometazina 50mg/2ml) 1 ampola IM (para evitar impregnação e potencializar a sedação), de 12/12h; ou

o Amplictil® (Clorpromazina 25mg/5ml) ½ a 1 ampola IM ou EV (efeito mais rápido), de 8/8h + Biperideno (Akineton®) ½ a 1 ampola IM, 1x/dia; ou

o Dormonid® (Midazolam, ampolas 10ml com 5mg/ml), na dose de 0,2mg/kg, EV ou IM – opção de associação ideal para casos em que a agitação psicomotora é muito violenta, oferecendo risco de lesões no próprio paciente, em acompanhantes ou em profissionais do pronto-socorro. Há risco de depressão respiratória.

OBS: Importante diferenciar a agitação de uma crise convulsiva, pois o Haloperidol diminui o limiar convulsivo e predispõe as crises. OBS: O uso do Haloperidol está associado também à incidência de síndrome neuroléptica maligna (SNM: alteração da consciência, febre alta, rigidez muscular severa e instabilidade autonômica) e distonia aguda (medicar com Biperideno 5mg ou Prometazina 25mg IM).

Tratamento ambulatorial: o Haloperidol (Haldol®) 1 e 5mg:

tomar 1 comprimido ao dia (ajustar a dose até menor dose eficaz);

o Lorazepam (Lorax®) 1 e 2mg: iniciar com 2-3mg/dia, dividido em 2 a 3 doses diárias; dose usual: 2-6mg/dia, administrados em 2 a 3 tomadas. A retirada deve ser feita de maneira gradual.


PRONTO-ANTEDIMENTO

3

o Encaminhar ao psiquiatra para tratamento definitivo ou controle dos sintomas.

ALERGIA [T78.4]

Fenergan® (Prometazina) 50mg/2ml: 1 ampola IM (12/12h). Criança: 0,5mg/kg IM.

Decadron® (Dexametasona) 4mg/ml: 1 ampola EV (12/12h).

AMIGDALITE ESTREPTOCÓCICA (J03.0)

Pronto-atendimento Benzetacil®: 1 ampola (1200000 UI)

IM, em dose única. Opções ambulatoriais: Cefalexina 500mg 6/6h ou Amoxacilina 500mg 8/8h ou Azitromicina 500mg 24/24h.

Voltaren® 75mg, 1amp IM Dipirona 2ml + AD (10ml) EV

Tratamento ambulatorial Paracetamol 500mg de 8/8h, se

febre. Diclofenaco de sódio 50mg (15

comprimidos, tomar 3x ao dia durante 5 dias) ou Nimesulida 100mg, 12/12h a 8/8h.

AMIGDALITE AGUDA NÃO-ESPECIFICADA (J03.9)

Dipirona 01 ampola + AD 10ml IV;

Voltaren® 01 ampola IM;

Ambulatorial: Nimesulida (Optaflan®, Nisufar®) 100mg, 12/12h a 8/8h.

Avaliar a necessidade de antibioticoterapia. ANAFILAXIA

1. Avaliação inicial; verificar permeabilidade de vias aérea; Monitorização (oximetria de pulso, pressão arterial, etc.); proceder com cricotireoidostomia se necessário.

2. Soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato 1 – 2 litros EV, em jelco calibroso (para crianças, 20ml/kg em bolus).

3. Anti-histamínicos: Bloqueador H1: Prometazina

(Fenergan®) 1 ampola IM; Bloqueador H2: Ranitidina 1 ampola

+ AD EV.

4. Dexametasona (Decadron®): 1 ampola IM. Os corticoides não tem efeito imediato na anafilaxia e, portanto, não devem ser utilizados em monoterapia. A administração precoce tenta prevenir a fase tardia. Portadores de asma podem se beneficiar.

5. Em caso de colapso respiratório ou cianose: Adrenalina, lentamente, podendo ser repetido de 5 em 5 minutos, utilizando as seguintes vias:

SC: se cianose periférica; IM (principal via): se cianose central; EV: se sinais de choque.

Via Adultos Crianças

SC IM

Concentração: 1:1000 (ampola padrão de 1ml) Dose: 0,3 a 0,5m (0,4 a 0,5mg)

Concentração: 1:1000 Dose: 0,01ml/kg/dose (máximo: 0,3ml)

EV Concentração: 1:10000 (1 ampola em 9 ml de SF) Dose: 0,1 a 0,3ml em infusão lenta (5 minutos)

Concentração: 1:10000 Dose: 0,01ml/kg/dose (máximo: 0,3ml)

OBS: Em caso de PCR, injetar 1 a 3mg (+ SF 20ml EV em flush) inicialmente, podendo repetir a cada 3 minutos (levantando o membro após a administração).

ANGINA ESTÁVEL (SÍNDROME CORONARIANA CRÔNICA)

1. Acido Acetilsalicílico (AAS), 85 a 325mg/dia VO; ou Clopidogrel, 75mg VO 1x ao dia.

2. Nitrato de isossorbida (Isordil®) 5mg VO ou SL. Contraindicações: hipotensão e uso de medicamentos contra impotência sexual a base de sildefanila.

3. Nifedipino (Adalat®) 1 cápsula VO (evitar o uso sublingual), se PA elevada.

4. Propranolol 40mg: 1 comprimido VO. Contraindicações: DPOC, Asma.

5. Morfina 1 ampola + 8ml AD – fazer 3ml da solução.

6. Diazepam 1 ampola IM ou + AD EV. ANSIEDADE GENERALIZADA [F41.1]

Diazepam: 1 comprimido VO.

Se agitação psicomotora: Diazepam 1 ampola IM (via pouco

indicada na literatura); ou Haloperidol (Haldol®) 1 ampola (+

AD EV) + Fenergan® 1 ampola (IM, para evitar a impregnação). OBS: Importante diferenciar a agitação de uma crise convulsiva, pois o Haldol


PRONTO-ANTEDIMENTO

4

diminui o limiar convulsivo e predispõe às crises.

ASCITE [R18]

Repouso; Restrição sódica < 2g; Restrição hídrica: 1000ml/dia.

Espironolactona 50mg: 100mg/dia inicial (dose máxima: 400mg/dia) + Furosemida 40mg S/N.

OBS: Ascite Refratária:

Paracentese de alívio (VR > 4l, repor com 6 a 8g de albumina por litro retirado).

OBS: Em caso de peritonite bacteriana espontânea (PBE), bacterascite (sintomáticos) ou ascite neutrocítica:

Cefotaxima - 2g 2x/dia por 5 dias.

Ofloxacina: 400mg 2x/dia por 5 dias.

Amoxacilina + Ac. clavulânico - 1,5g 3x/dia

ASTENIA / INAPETÊNCIA [R53]

Soro Ringer Lactato 500 ml IV ou Soro Glicosado 50% + 2 a 3 ampolas de glicose 50%.

Vitamina C: 1 ampola no soro.

Complexo B: 1 ampola + AD EV. AVC ISQUÊMICO [I64]

1. Descartar AVC hemorrágico fazendo uso de tomografia, se disponível; uma vez descartada (ausência de imagens hiperdensas sugerindo sangramentos), proceder com as seguintes condutas:

2. Garantir vaga em UTI. 3. O2 inalatório 3 litros/minuto. 4. Hidratação com SF 0,9%, de acordo com o

grau de desidratação do paciente. Não utilizar soluções contendo glicose.

5. Terapia trombolítica: Se o paciente tiver menos de 3 horas

de evolução e for descartado o AVC hemorrágico: rtPA 0,9 mg/kg de peso (dose máxima: 90 mg) – fazer 10% EV em bolus, durante 2 minutos, e o restante, infundido EV em 1 hora.

Se o paciente tiver mais de 3 horas de evolução ou se o serviço não tiver rtPA disponível, optar por: AAS 3 comprimidos (300mg) VO ou via SNE, 24/24h, em todo pacientes com AVCi na entrada ou nas 24h após a trombólise.

6. Terapia anticoagulante: utilizar heparina em dose plena (Heparina não-fracionada

4000UI+SF 0,9% 100ml a cada 4h em bomba de infusão contínua ou Clexane 1mg/kg a cada 12h) em casos de AVCi cardioembólico sem transformação hemorrágica. Relativamente, indica-se em casos de AVCi em progressão, trombose de artéria basilar e ataques isquêmicos transitórios de repetição.

7. Controle da PA: em caso de trombólise, reduzir PA para nível abaixo de 185x110mmHg; na ausência de indicação de trombólise, reduzir PA para valores abaixo de 220x120mmHg. Nunca reduzir bruscamente. Optar por betabloqueadores.

8. Medidas antiedema: utilizar em casos de AVCi extensos e território de artéria cerebral média.

Utilizar Manitol 20% 0,5 a 1g/kg de peso (dose máxima de 2g/kg) EV em bolus de 30min, a cada 6 ou 8h. Sugestão de prescrição: Manitol 20% (250ml) – fazer 1 bolsa EV rápida e 1 bolsa EV lenta (correr em 1 hora).

Elevar a cabeceira do leito até 30º (elevações maiores podem prejudicar o fluxo sanguíneo cerebral).

9. Controle de crises convulsivas: medidas de suporte respiratório, obtenção imediata de acesso venoso e oximetria de pulso.

Em caso de crise única, interromper com Diazepam 10mg EV lentamente, até controle da crise.

Controlada a crise, pode-se iniciar Fenitoína (Hidantal®) 18 a 25mg/kg em SF0,9% 250ml, em 40 a 50 minutos (ampola de fenitonína: 250mg/5ml).

Manutenção: Fenitoína 2 a 3ml (100 a 150mg) + AD EV, de 8/8h, por 3 a 4 dias (seguido de manutenção: Fenitoína 100mg 12/12h VO).

10. Medidas de suporte: Recorrer a protetor gástrico:

Omeprazol EV ou VO, em jejum. Entubação orotraqueal em todo

paciente com comprometimento de vias aéreas ou Glasgow < 8 pontos.

Passar sonda nasoentérica em todos os pacientes que apresentem disfunção da deglutição e risco de aspiração.

Medidas para evitar escaras de decúbito: colchão caixa de ovos, mudança de decúbito a cada 2h.

Fisioterapia motora e respiratória iniciada ainda no pronto-socorro.

B


PRONTO-ANTEDIMENTO

5

BRADICARDIAS

OBS: Prescrição de manutenção sugerida:

Atropina 0,25mg ou 0,5mg: 2 ou 1 ampola EV, de 2/2h, 4/4 ou 6/6h, a depender da manutenção da bradicardia.

C CEFALEIAS PRIMÁRIAS [R51]

Em caso de cefaleia migrânea /enxaqueca (G43.9):

o Analgésicos comuns: Dipirona 1 ampola de 2ml (500mg/ml) + Glicose a 50% 1 ampola EV lento.

o Corticoides: Dexametasona (Decadron®) 4 a 10mg EV.

o Anti-inflamatórios não hormonais: Diclofenaco (Voltaren®) 1

ampola de 3 ml (25mg/ml) IM; Tenoxicam 20 a 40mg EV ou IM.

o Se ausência de resposta às medidas anteriores: Cetoprofeno 100mg + SF 100ml EV lento.

o Antieméticos: em caso de gastroparesia associada à enxaqueca. Metoclopramida (Plasil®) 10mg

EV; Domperidona (Motilium®)

10mg IM ou VO.

Se cefaleia em salvas: o Oxigênio em máscara de Venturi a

100%, 10 l/min por 30 min com o paciente sentado (não deitado) e com cabeça baixa;

o Se ausência de resposta à oxigenioterapia: Cetoprofeno 100mg + SF 100ml EV lento.

Tratamento ambulatorial: Cefaliv® (dihidroergotamina +

dipirona + cafeína) ou Cefalium® (dihidroergotamina + paracetamol + cafeína): 1 comprimido VO, 6/6h. Na crise repetir a cada 1/1h (máximo 6 comprido).

Ergotamina (Migrane®, Ormigrein®): 1 comprimido VO, 6/6h. Na crise repetir a cada 1/1h (máximo 6 comprido). Contraindicação: histórico de insuficiência coronariana.

Acetaminofeno 750 a 1000mg, VO. Sumatriptano (Imigran®) 25mg:

tomar 1 comprimido VO, de 2/2h, até melhora (dose máxima: 300mg/dia).

CELULITE [L03]

Higienização c/ SF a 0,9% + Repouso + Elevação do Membro.

Compressas mornas de Permanganato de potássio (1:10.000).

Antibioticoterapia: Penicilina G Procaína (1ª escolha):

400.000UI IM de 12/12h por 10 dias.

Dicloxacilina: 500mg VO de 6/6h por 10 dias.

Cefalosporina de 1ª ger.: Cefalexina - 500mg VO de 6/6h por 10 dias.

Oxacilina: 2g IV de 4/4h por 10 dias.

Vancomicina: 1g IV de 12/12h por 10 dias.

CELULITE FACIAL [L03.2]

Dipirona 2ml + Plasil® 2ml + Água destilada 10ml EV lento;


PRONTO-ANTEDIMENTO

6

Cefalexina 500mg – 1g VO, 6/6h, por 14 dias.

CETOACIDOSE DIABÉTICA [E14.1]

Solicitar: glicemia capilar (HGT), ionograma (Na, K, Cl, HCO3), ureia, creatinina, cetonúria (pode persistir após a correção, não sendo usada para acompanhamento) e ânion Gap.

Insulinoterapia: resolve a acidose e a cetogênese.

Deve ser feito 10 a 20UI EV em bolus de Insulina Regular (rápida). Posteriormente, fazer infusão contínua (no soro) de 0,1UI/kg/hora de Insulina Regular. Pode-se diluir 25 unidades (0,25ml) em 250ml de soro fisiológico (solução com 0,1 U/ml) e calcular 1ml/kg/hora em infusão contínua (se o paciente estiver muito edemaciado, pode-se reduzir a infusão hídrica pela metade aumentando a insulina: 50 U + 250ml 0,5ml/kg/hora).

Medir glicemia capilar (HGT) a cada hora. Objetivo: reduzir glicemia 50-75mg/dl/hora (não pode reduzir muito bruscamente devido à possibilidade de edema cerebral). Se glicose não baixar na faixa desejada, dobrar a dose (infusão) de insulina.

Quando glicemia estiver em 200-250mg/dl iniciar SG 5% 5-10ml/kg/hora (máximo: 250ml/hora) e reduzir a infusão de insulina pela metade (fase de manutenção). Pode-se manter o SG 5% até que o paciente seja capaz de se alimentar.

Quando o paciente estiver se alimentando, iniciar insulina regular SC (0,5 a 0,8 U/kg) e retirar insulina EV apenas 1-2 horas depois.

Após estabilização, controlar glicemia com Insulina Regular conforme protocolo:

Glicemia (mg/dl) UI de Insulina Regular

≤ 150 de 151 a 200 de 201 a 250

0 Unidade 04 Unidades 06 Unidades

de 251 a 300 de 301 a 350

> 351

08 Unidades 10 Unidades 12 Unidades

Hidratação parenteral: Soro Ringer Lactato 0,9% EV 1000ml/hora nas 3 primeiras horas ou até controle do déficit intravascular (observar FC, PA e débito urinário).

A partir da 2ª hora (2º litro de soro), iniciar com 30-40mEq/1000ml (3g de KCl no soro) e 100-140mEq de KCl (9-12g) nas primeiras 24h.

CHOQUE CARDIOGÊNICO

1. Garantir vaga em UTI; 2. Medidas iniciais gerais e de suporte

hemodinâmico; 3. Drogas vasoativas:

Soro glicosado 5% 250ml + Dobutamina 250mg/20ml (2 ampolas) + Noradrenalina 8mg/4ml (1 ampola): correr em 2 horas (gotejamento: 50 gotas/min); OU

Dopamina (50mg/10ml) 5 ampolas + SF ou SG 200ml (concentraçãoo: 1mg = 1000µg/1ml = 20 gotas ou seja: 50µg/gota): fazer 10µg/kg/min (gotejamento: 0,2 gotas x peso/min).

4. AAS 100mg: 3 comprimidos VO; 5. Clopidogrel 75mg: 2 a 4 comprimidos

VO; 6. Clexane 60mg: 1 ampola SC; 7. Proceder com exames laboratoriais

(solicitar enzimas cardíacas) e eletrocardiograma de 12 derivações;

8. Medir diurese. COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD)

Tratar causa de base (septicemia, politrauma, TCE, grandes cirurgias, pró-coagulação relacionada a câncer, leucemia aguda, complicação da gravidez, overdose de anfetamina, aneurisma de aorta abdominal, reação hemolítica transfusional, hemoglobinúria paroxística, venenos de cobra, queimaduras, púrpura fulmonante, etc.);

Transfundir concentrado de plaquetas (1 unidade para cada 10 kg de peso) se houver nível de plaquetas abaixo de 50.000/μl associado a sangramento ou se o nível das plaquetas estiver abaixo de 10.000/μl, mesmo na ausência de sangramento;


PRONTO-ANTEDIMENTO

7

Plasma fresco congelado (1200ml EV – aproximadamente 5 unidades);

Suporte clínico.

CÓLICAS (DOR TIPO CÓLICA)

Buscopan® composto (Hioscina + Dipirona) 1 ampola (2ml) + AD 10ml EV lento. OBS: Alérgicos à dipirona: Buscopan simples (Hioscina) 1 ampola + AD EV lento.

CÓLICA NEFRÉTICA [N23] / CÁLCULO RENAL OU

UROLITÍASE [N20.9]

Dipirona 2ml + Plasil® 2ml + Água destilada 10ml EV lento (estudos recomendam evitar a Hioscina); e/ou Voltaren® 75mg – 1 ampola IM (em caso de dúvida diagnóstica com lombociatalgia).

Se necessário, administrar opioides mais potentes:

Tramadol (Tramal®) 1 ampola + SF 0,9% 100ml EV lento; ou

Morfina 1 ampola (1 ml = 10mg) + AD 9 ml fazer 3 a 5ml da solução.

Prescrição para alta: Tamsulosin (OMNIC®, Secotex®)

0,4mg/dia, por até 4 semanas. Se dor:

Tropinal® (Dipirona 300mg + Escopolamina 6,5mcg + Hioscina 104mcg + Homatropina 1mg) VO, até de 6/6h; ou

Paco® (Codeína) VO, até 6/6h.

Encaminhamento ao urologista: Cálculo < 5mm: conduta expectante. Cálculo de 6 mm: expectante por até

48h. Cálculo > 7 mm: intervenção

urológica. COMA ALCOÓLICO [F10.0]

SG 5% 500ml + Glicose 50% 6 ampolas; Complexo B 1 a 2 ampolas EV (evitar sua

injeção no soro). CONSTIPAÇÃO INTESTINAL [K59.0]

1. Lançar mão dos seguintes passos em caso de distensão e/ou dor abdominal:

2. Buscopan® 1 ampola + AD EV; 3. Cimetidina 1 ampola + AD EV; 4. Luftal® 40 a 60 gotas VO; 5. Óleo mineral 30 ml VO; 6. Fleet enema: 1 unidade via retal.

CRISE ASMÁTICA [J45.9]

Hidrocortisona 500mg: 1 ampola + AD 5 a 10 ml EV lento; ou Decadron®: 1 ampola IM.

Terbutalina (Terbutil®) ½ ampola SC. Nebulização (NBZ) com:

SF0,9% 3 a 5 ml. + Fenoterol (Berotec®): para crianças,

1 gota para cada 3kg de peso; para adultos, 10 a 20 gotas (evitar em casos de taquiarritmias). +


Repetir de 20/20 minutos na primeira hora, e depois, de hora em hora, até melhora clínica.

Última escolha, se não houver melhora: Aminofilina 1 a 2 ampolas (240 a

480mg) + 300ml SF 0,9% EV lento (5 a 10 minutos); e/ou

Adrenalina como broncodilatador na asma grave: 1 ampola + AD 9ml Fazer 1 a 3 ml cada 20 minutos a 4 horas, conforme necessidade.

CRISE CONVULSIVA / CONVULSÕES [R56]

1. Minuto: Garantir e proteger vias aéreas do paciente (aspirar secreções, retificar pescoço, etc.), monitorar e garantir acesso venoso.

2. Ataque inicial:

Diazepam 1 ampola (10mg) + AD EV injetar a solução lentamente, até cessar a crise ou 1 ampola pura por via retal, caso o acesso venoso não esteja disponível; ou

Fenobarbital (Gardenal®) 1 ampola (200mg/ml) IM; ou

Midazolam 15mg IM. 3. “Hidantalizar” o paciente: Fenitoína

(Hidantal®) 250mg/5ml: fazer 4 a 5 ampolas + 250ml de SF 0,9% EV em 30 minutos (200 gotas/min).

4. Manutenção: Hidantal® 3ml + AD EV, 8/8h. Se repetir a crise, pode-se repetir o Diazepam.

5. Se o paciente continuar em crise, considerar estado de mal epiléptico e avaliar a necessidade de sedação (Fentanil 2ml + Midazolam 3ml EV) + intubação orotraqueal.

6. Investigar e tratar causa de base. Realizar manutenção com Midazolam (0,75 a 10mcg/kg/min), se necessário.

7. Prescrição para tratamento ambulatorial:

Fenitoína (Hidantal®) 100mg: tomar 1 a 2 comprimidos VO, 2 a 3x ao dia; ou

Fenobarbital (Gardenal®) 100mg: tomar 1 a 2 comprimidos, 1x ao dia.

8. Encaminhar para o neurologista.


PRONTO-ANTEDIMENTO

8

CRISE HIPERTENSIVA [I10]

De um modo geral, tratar apenas se PAD ≥ 120 e/ou PAS ≥ 140 em pacientes sintomáticos.

Captopril 25 e 50mg: 1 comprimido VO ou SL. Repetir após 30min até 100mg.

Para pacientes que já usam Captopril, preferir:

o Bloqueadores dos canais de cálcio: Nifedipina (Adalat®) 20mg: 1 comprimido VO (evitar o uso sublingual), 12/12h (dose máxima: 40mg); ou

o Diuréticos (drogas de 3ª escolha): Furosemida (Lasix®): 1 a 2 ampolas EV direto ou com água destilada EV lento (dose máxima: 60mg). Pode-se repetir de 30 em 30 minutos. Seu uso prolongado pode causar hipopotassemia (se possível, associar um diurético poupador de potássio, como a Espironolactona). OBS: Devido ao fato de induzir hipopotassemia, devemos evitar a Furosemida em casos de arritmias cardíacas.

Em caso de taquicardias, optar por Propranolol 40mg: 1 comprimido VO. OBS: Evitar Furosemida nestes casos.

Em última instância, adotar: o Dinitrato de isossorbida (Isordil®)

5mg SL, sobretudo em casos de síndrome coronariana aguda; ou

o Minoxidil 10mg VO (evitar na fase aguda o IAM; seu uso deve ser associado a um diurético e a um betabloqueador); ou

o Hidralazina 10-20mg EV, 6/6. Indicações: eclampsia.

o Metoprolol 5mg EV (repetir 10/10 min, se necessário até 20mg). Indicações: insuficiência coronariana, dissecação aguda da aorta (em associação ao nitroprussiato de sódio).

o Nitroglicerina (Tridil®) 5mg/ml: 5µg/min; amentar a cada 5-10 minutos (se não houver resposta até 20 µg/min, aumentar 10 µg/min até obter o efeito desejado em intervalos de 3-5 minutos). Dose máxima: 200 µg/min. Sugestão de prescrição: 1 a 2 ampolas + SF 0,9% 100ml EV em BIC, 5 a 10 ml/hora,

inicialmente (ajustar de acordo com medidas seriadas da pressão).

o Nitroprussiato de sódio (Nipride®): 0,25 a 10mg/kg/min EV, em bomba de infusão com equipo fotossensível (tal medicação pode causar hipotensão severa). A dose usual é de 3mg/kg/dia. Sugestão de prescrição: 1 ampola + SF 0,9% 250ml em BIC – iniciar com 5ml/hora, ajustando de acordo com a resposta do paciente. Indicações: maioria das emergências hipertensivas.

Em caso de agitação psicomotora ou ansiedade: Diazepam (Valium®) – ½ a 1 comprimido VO ou 1 ampola EV.

Para gestantes: optar por Hidralazina (cada ampola tem 20mg/ml; então, adiciona-se 9 ml de AD e faz-se 2,5ml EV, podendo-se repetir 3 a 4 vezes, em intervalos de 20 a 30 minutos).

CORPO ESTRANHO NO OLHO / QUEIMADURA OCULAR

Se visível, lavar com água limpa (evitar soro fisiológico);

Utilizar Epitezan® (Retinol + Aminoácidos + Metionina + Cloranfenicol): aplicar na pálpebra inferior (tracionar a pálpebra inferior e aplicar a pomada na região interna da pálpebra, fechando o olho logo em seguida para espalhar o conteúdo), e manter o olho fechado com gaze ou tampão, por 24h ou até avaliação do especialista;

Encaminhamento ao Oftalmologista. D DESIDRATAÇÃO Em caso de desidratação na vigência da febre (ou devido à infecção), optar por realizar hidratação venosa em duas etapas.

1ª Fase - Fase rápida (2 – 4 horas): SF 0,9% ou RL: 20 - 30 ml/kg/hora. OBS: Pode fazer esta dosagem, repetir 2 a 3x o esquema. Após a diurese franca, inicia-se a fase de manutenção.

2ª Fase - Fase de Manutenção: Regra de Holliday, fazendo uso de Soro Glicosado a 5%:

Se até 10kg: Peso x 100ml De 10 à 20kg: 1000ml + 50ml para

cada kg acima de 10kg Mais que 20Kg: 1500ml + 20ml para

cada kg acima de 20 Para cada 100 ml de SG 5%, faz-se 1,0 ml destes:

NaCl 20%;


PRONTO-ANTEDIMENTO

9

KCl 19,1%; Gluconato de Ca 10%.

Administrar o volume total dividindo o soro em fases de até 500ml, a cada 12 horas. Exemplo: Peso= 8kg SG 5%________ 400ml Nacl 20%______ 4ml Correr em 12h KCl 19.1%______ 4ml Gluc. Ca 10%___ 4ml

DESNUTRIÇÃO

Soro fisiológico 0,9% 1000ml ou Soro Glicosado 5% (em caso de hipoglicemia) 1000ml EV;

Glicose 50%: fazer 3 ampolas em cada fase do soro;

Complexo B: 3 ampolas; Plasil® 1 ampola + AD EV; Cimetidina/Ranitidina 1 ampola + AD EV.

DIARREIA AGUDA [A09 OU K59.1]

Tratamento na urgência: 1. SF 0,9% ou Soro Ringer Lactato - 1000ml; 2. KCl 19,1%: 1 ampola no soro + NaCl 20%:

1 ampola no soro; de 8/8h 3. Plasil® 1 ampola + 10 ml de AD EV ou

Nausedron® 1 ampola + AD EV; 4. Luftal® 40 gotas VO; 5. Dipirona 1 ampola + AD EV, a critério;

evitar o uso de Buscopan® ou opioides. 6. Cimetidina 1 ampolas + AD EV 7. Se disenteria, ataque com:

o Gentamicina 80mg: 1 a 3 ampolas + AD EV; e

o Metronidazol 500mg: 1 bolsa EV.

Tratamento ambulatorial após alta: o Soro de reidratação oral (SRO) – 3

envelopes: misturar o conteúdo de cada envelope com 1 litro de água previamente fervida e oferecer várias vezes ao dia, via oral, por 3 dias.

o Loperamida 2mg: 2 comprimidos de dose inicial, seguidas de 2mg a cada evacuação líquida, não ultrapassando 16mg/dia. Contraindicações: evacuações com sangue, diarreias infecciosas invasivas ou inflamatórias, colite pseudomembranosa.

o Agentes probióticos: adjuvantes em diarreias funcionais, com a função de restaurar a flora bacteriana intestinal. Podem ser utilizados ainda no caso de diarreias persistentes após o uso de antibióticos.

Florax®: tomar 1 flaconete VO, 12/12h, por 5 dias.

Floratil®: tomar 1 comprimido VO, 12/12h, por 5 dias.

Proliv®: tomar 1 comprimido VO, 12/12h, por 5 dias.

Antibioticoterapia: os critérios de uso de antibioticoterapia empírica para diarreia são: Mais de 7 dias de doença; Mais de 8 evacuações por dia; Temperatura axilar > 38,5

oC; Presença de sangue, muco ou pus nas

fezes (disenteria); Pacientes imunodeprimidos: idosos, alcoolistas, portadores de neoplasias, etc. Optar por um dos seguintes antibióticos:

Ciprofloxacina 500mg VO, 12/12h, durante 3 a 5 dias.

Norfloxacina 400mg VO, 12/12h, por 3 a 5 dias.

Cefalexina 500mg VO, 6/6h (alternativa para gestantes).

Sulfametoxazol 400mg + Trimetropina 80mg VO, 12/12h, por 7 dias.

Metronidazol 500mg VO, 8/8h, por 10 a 14 dias (se suspeita de parasitoses intestinais).

DISPNEIA / FALTA DE AR [F45]

Nebulização (NBZ) com: SF0,9% 3 a 5 ml. + Fenoterol (Berotec®): para crianças,

1 gota para cada 3kg de peso; para adultos, 10 a 20 gotas. +


Repetir de 20/20 minutos. DISPEPSIA [K30]

Dimeticona (Luftal®) 1 gota/kg de peso (máximo de 40 gotas) VO

Omeprazol: 01 ampola + AD EV Cimetidina: 01 ampola + AD 10ml EV Se dor: Buscopan composto – 01 ampola IV +

SF 0,9% 100ml DISCALEMIAS

Hipocalemias: para cada 1 mEq/L, estima-se um déficit corporal total de 150 a 400 mEq/L. A principal via de reposição de potássio é a oral, utilizando-se as preparações descritas a seguir. A via endovenosa fica restrita para casos mais graves (K

+ sérico < 3 mEq/L).

o Apresentações:


PRONTO-ANTEDIMENTO

10

KCl xarope a 6%: 12mEq/15ml.

KCl comprimidos (Slow-K®): 1 comprimido = 6 mEq.

Ampola de KCl 19,1% (10ml): 2,5mEq/ml.

o Concentração máxima de potássio em veia periférica: 40mEq/L.

o Concentração máxima em veia central: 60mEq/L.

o Velocidade ideal para reposição de potássio: 5 a 10mEq/hora (máximo de 20 a 30mEq/hora).

Hipercalemias: o Tratar a causa de base

(hiperglicemias, acidoses, drogas como beta-bloqueadores, etc.).

o Cardioproteção: Gluconato de Cálcio a 10%, 20 ml EV, sempre na presença de alterações eletrocardiográficas relacionadas à hipercalemia.

o Medidas de shift celular (tirar potássio do meio extra para o intracelular):

Solução despolarizante – Glicoinsulinoterapia: SG 5% 250ml EV + Insulina Regular 25 UI: desprezar os primeiros 50ml da solução pelo equipo (para evitar impregnação do soluto) e iniciar, logo depois, a infusão de 0,1 UI/kg/hora; fazer HGT e gasometria arterial de 1/1 hora.

Bicarbonato de sódio: 1ml/kg em bolus (somente se houver diurese).

β2-Agonistas: inalação com SF 3ml + Fenoterol (Berotec®) 10 gotas.

o Medidas de expoliação: Diuréticos de alça: SF 500ml

+ Furosemida 1 a 2 ampolas EV.

Resinas de trocas iônicas, como o Sorcal®, por via oral ou retal.

Hemodiálise: medida mais eficaz e restrita para casos graves.

DISNATREMIAS

Hiponatremias não-hipotônicas: correção da causa de base (hiperglicemia, insuficiência

renal, etc.). Pode-se lançar mão de diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida) para induzir a eliminação de sódio e água.

Hiponatremias hipotônicas hipovolêmicas: reposição de sódio e corrigir outros distúrbios associados (corrigir diarreias, vômitos, pancreatite aguda grave, grandes queimados, etc.).

Hiponatremias hipotônicas assintomáticas: corrigir cerca de 0,5mEq/L/hora lançando mão das seguintes medidas, a depender da causa:

o Hipervolemia: Restrição hídrica (< 800ml/dia); Furosemida 1 a 2 ampolas EV, 12/12h (para eliminar água livre, sem perder sódio).

o Síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH): Soro fisiológico 0,9% 500 a 1000ml + Furosemida 1 a 2 ampolas EV (para eliminar água livre com pouca perda de eletrólitos).

Hiponatremias hipotônicas assintomáticas: geralmente quando Na < 120mEq/L

o Aumentar Na em 1 mEq/L/hora nas 3 primeiras horas; após isso, aumentar 0,5 mEq/L/hora até completar 24 horas (máximo de 12 mEq/L em 24 horas).

o Utilizar solução salina hipertônica 3% (513mEq de Na/L). Pode-se associar Furosemida (0,5 a 1mg/kg EV) em caso de SIADH. Utilizar a seguinte fórmula para calcular a variação de mEq de sódio plasmático para cada litro de salina hipertônica infundida. Faz-se então uma regra de três simples para determinar a quantidade necessária de salina hipertônica para aumentar o sódio plasmático na proporção segura.

Hipernatremias: o Doente hipovolêmico: corrigir a

causa de base e ofertar soro fisiológico, até conseguir


PRONTO-ANTEDIMENTO

11

estabilização hemodinâmica (pressão arterial e pulso adequados).

o Após estabilização, deve-se trocar a reposição volêmica para soro hipotônico ou salina hipotônica (SF 0,45%, com 77mEq/L, produzido a partir da mistura de soro fisiológico e soro βsado, meio a meio).

o Taxa máxima de redução de sódio para evitar edema cerebral: máximo de 0,5 a 1 mEq/L por hora ou 12 mEq em 24 horas.

o Deve-se sempre calcular a variação estimada do sódio com 1 litro de qualquer solução a ser infundida da mesma forma que para as hiponatremias. O valor encontrado, obviamente, será negativo; entretanto, trata-se de uma fórmula modular, e que determina a quantidade de mEq de sódio a ser reduzida no plasma do paciente. Faz-se então uma regra de três simples para determinar a quantidade necessária de salina hipotônica para diminuir o sódio plasmático na proporção segura.

DISTÚRBIO NEUROVEGETATIVO (DNV) / CRISE NERVOSA [F41]

Diazepam (Valium®) 10mg: VO ou 1 ampola IM (via com pouco respaldo na literatura).

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)

Buscopan®: 01 ampola + SF 0,9% 100ml EV Voltaren®: 01 ampola IM

DOR ABDOMINAL [R10]

Buscopan® composto (Hioscina+Dipirona) 01 amp + 100ml SF 0,9% EV OBS: Alérgicos à dipirona: Buscopan simples (Hioscina) 1 amp + AD EV lento.

Cimetidina 01 amp + AD 10ml EV Dimeticona (Luftal®) 1 gota/kg de peso

(máximo de 40 hotas) VO DOR ABDOMINAL HIPOGÁSTRICA A ESCLARECER

Buscopan composto® (Hioscina+Dipirona) 01 amp + AD EV em 5 min OBS: Alérgicos à dipirona: Buscopan simples (Hioscina) 1 amp + AD EV lento.

Voltaren®® (Diclofenaco de sódio) 1 amp IM SF 0,9% 500ml EV.

DOR OSTEOARTICULAR

Voltaren® (Diclofenaco de sódio) 1 ampola IM; ou

Decadron® (Dexametasona) 1 ampola IM.

DOR TORÁCICA / PRECORDIAL (PROTOCOLO)

1. AAS 100mg: 2 a 3 comprimidos VO (mastigar e engolir);

2. Clopidogrel 300mg (4 cp de 75mg) VO; 3. Ticagrelol 180mg VO; 4. Clexane 1mg/kg SC; 5. Atenolol 50mg VO ou Propranolol 40mg

VO; 6. Captopril 50mg VO (se PA elevada); 7. Proteção gástrica:

o Omeprazol 40mg: 1 ampola + AD EV; e/ou

o Ranitidina 25mg: 1 ampola + AD EV. 8. Considerar (se descartados hipotensão,

IAM de VD ou de parede inferior): o Isordil® 5mg SL a cada 5 minutos (por

no máximo 3 vezes); o Morfina 1 ampola + SF 0,9% 100ml,

se necessário. 9. Insulina regular (se glicemia elevada); 10. Monitoração, oximetria e O2 inalatório 3

litros/minuto. DPOC DESCOMPENSADO [J44.9]

1. NBZ com 5,0ml de SF 0,9% + Berotec® 10 gotas + Atrovent® 20 a 40 gotas;

2. Hidrocortisona 500mg: 1 ampola + AD 10ml EV lento;

3. Aminofilina: 1 ampola diluída em 300ml de SF 0,9% EV lento.

4. Tratamento ambulatorial ou internação em enfermaria clínica para antibioticoterapia e controle clínico.

E EDEMA AGUDO DE PULMÃO [J81]

1. O2 3 litros/min por cateter nasal; 2. Oximetria de pulso (entubar em caso de

saturação < 88% persistente); 3. Decúbito elevado e pernas suspensas; 4. Terapia anti-hipertensiva e anti-anginosa:

o Nitrato de isossorbida (Isordil®): 1 cp de 5mg SL, bem indicado nos pacientes com EAP de origem cardiogênica, pois reduz a pré-carga (contraindicação: hipotensão e/ou suspeita de infarto de ventrículo direito);

o Se deglutição prejudicada ou PA refratária: Nitroprussiato de sódio 50mg/2ml (1 ampola) + SG 5% 248ml: EV em BIC (iniciar a 10ml/hora e, a seguir, ACM). Se o paciente for coronariano ou a provável etiologia do EAP for


PRONTO-ANTEDIMENTO

12

isquêmica, substituir por Nitroglicerina (Tridil®) 50mg/10ml + SG 5% 240ml: EV em BIC (iniciar a 10ml/hora e, a seguir, ACM).

5. Furosemida (Lasix®) 2 a 4 ampolas (20mg) + AD EV (direto) ou no Soro Glicosado/Ringer 500ml lento (dose máxima: 80 – 120mg);

6. Hidrocortisona 500mg: 01 ampola + AD EV; 7. Morfina 1 ampola (10mg/ml) + AD 9 ml

fazer 3 a 5ml da solução, de 10/10min, se necessário. Evitar em casos de asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica, hipoventilação, hipotensão ou suspeita de infarto de ventrículo direito.

8. Digitálico: Deslanosídeo (Cedilanide®) ½ a 2 ampolas + AD EV, 12/12h: medicação com efeito inotrópico positivo e cronotrópico negativo útil para casos de taquicardia associada ao EAP (contraindicações: bloqueios AV e bradicardia sinusal);

9. Terbutalina (Terbutil®) 0,5mg/ml: ½ a 1 ampola SC, até 4x ao dia;

10. Aminofilina: 1 ampola diluída em 300ml de SF EV lento;

11. Pacientes com dispneia intensa: NBZ com 5-10ml de SF 0.9% + Fenoterol (Berotec®) 5-10 gotas + Brometo de Ipratrópio (Atrovent®) 30-40 gotas.

12. Para pacientes com EAP associado a hipotensão arterial grave ou choque, considerar uma provável e grave disfunção cardíaca: Dopamina (50mg/10ml) 5 ampolas + SF ou SG 200ml (concentração: 1mg = 1000µg/1ml = 20 gotas ou seja: 50µg/gota): fazer 10µg/kg/min (gotejamento: 0,2 gotas x peso/min).

OBS: Em pacientes dialíticos, realizar as medidas citadas anteriormente tentando restringir líquidos e infusões ao máximo. Encaminhar a serviços de diálise de emergência. ERISIPELA [A46]

Dipirona 2ml + AD 10ml EV

Leve: o Penicilina V: 250 - 500mg VO de 6/6h

por 10 dias.

Grave: o Penicilina G Cristalina: 600.000 -

2.000.000UI IV 4x ao dia por 10 dias. o Penicilina G Procaína: 400.000UI IM

2x ao dia por 10 dias.

Tratamento domiciliar: o Cefalexina: 500mg VO de 6/6h por 7

dias; ou Cefaclor 500mg VO 2x ao dia.

o Cetoconazol pomada (em caso de micose interdigital)

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) [J26.9]

Suporte respiratório e vaga em UTI;

Oxigenioterapia 2 – 4 litros/minuto;

AINEs e Analgésicos: se dor. o Dipirona 1 ampola AD/EV; o Tramal (Tilatyl®) 1 frasco AD/EV ou

aplicado no soro de 100ml (correr em 2 horas);

o Morfina: 1 ampola + 9 ml AD – fazer 3ml da solução se pontuação maior que 7 na escala de dor.

Heparina não-fracionada em dose plena (5.000 UI EV, em bolus) + 1000 UI EV/hora em BIC; fazer TTPa de 6/6h; ou Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina - Clexane®) 1 a 1,5mg/kg SC, 1x/dia;

Após INR entre 2 e 3, iniciar Warfarin (Marevan®) 5mg/dia VO, por 6 meses.

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) [I82.9]

Suspeitar em caso de edema assimétrico de membro inferior, dor desproporcional ao exame físico, dor súbita e intensa. Fazer diagnóstico diferencial com ruptura muscular (síndrome da pedrada).

Internação, repouso e membro elevado;

Compressa quente no local;

Hidratação venosa: SRL ou SF 0,9% 1500ml para 24h.

Analgesia: o Dipirona 1 ampola AD/EV; o Tramadol (Tramal®) 100mg/2ml + SF

98ml EV lento, de 8/8h a 6/6h, se dor não ceder com analgésicos comuns;

o Morfina: 1 ampola + 9 ml AD – fazer 3ml da solução se pontuação maior que 7 na escala de dor.

Solicitar Doppler venoso de membro inferior: o Se negativo: investigar outras

causas. o Se positivo: heparina em dose plena

por 5 a 7 dias: Heparina não-fracionada

(Liquemine®) em dose plena (5.000 UI EV, em bolus) + 15 a 25 UI/kg/h (1000 UI EV/hora) em BIC; ou

Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina - Clexane®) 1 a 1,5mg/kg SC, 1x/dia.


PRONTO-ANTEDIMENTO

13

OBS: Medir TTPa de 6/6h (é indispensável manter seu valor a 1,5-2x o valor normal médio – geralmente de 50-80s).

o A partir do 5º ou 7º dia de tratamento, solicitar coagulograma e INR e iniciar Varfarina (Marevan®, Warfarin®) 5mg: 1 comprimido VO, 1x ao dia. Manter, por 6 meses, ajustando de acordo com o INR:

INR entre 2 e 3: suspender heparina;

INR < 2: aumentar em 50% a dose da Varfarina (7,5mg VO ao dia).

INR > 3: diminuir a dose da Varfarina pela metade.

Em caso de tromboembolismo pulmonar, promover suporte ventilatório e garantir vaga em UTI.

Solicitar avaliação do cirurgião vascular.

OBS: Como opção mais vantajosa (pois exclui a necessidade do uso da heparina, da varfarina e do controle do INR), porém de alto custo, pode-se optar pelo uso do Rivaroxaban (Xarelto®): 15mg VO, 12/12h, por 21 dias; Depois, 20mg VO, 1x ao dia.

EPISTAXE [R04.0]

Sangramento anterior: o Fazer compressão bidigital nas

narinas por 5 a 10 minutos, inclinando a cabeça para frente.

o Colocar uma compressa no local embebida com vasoconstrictor (cloridrato de oximetazolina ou fenilefrina)

o Anestésico local (Xilocaína 1%). o Succinato de estriol (hemostático de

rápido início de ação): 01 ampola EV de 12/12 horas.

o Vitamina K (Kanakion®): 1 ampola (10mg) IM ou + SF 100ml EV lento (em 30 a 60 minutos), 12/12h, se necessário.

Sangramento posterior: tamponamento posterior usando sonda Foley, introduzindo pela narina até a faringe, insuflar o cuff com 10 ml de soro ou 20cc de ar e tracionar para obstruir as coanas.

ESCORPIONISMO / PICADA DE ESCORPIÃO [X22]

Regra geral: o Soro Fisiológico 0,9% 1000ml EV;

o Fenergan® 1 ampola + AD EV; o Plasil® 1 ampola + AD EV.

Forma leve: Lidocaina 2% sem vasoconstrictor (aplicar no local).

Forma Moderada: o Dipirona 10mg/kg EV; o Lidocaina 2% aplicar no local + Soro

Antiescorpiônico 2 amp IV.

Forma Grave: Soro Antiescorpiônico 4 – 6amp IV.

F FARINGITE VIRAL [J00] / GRIPE [J11.8]

Na urgência: Dipirona: 1 amp + AD EV lento ou

Paracetamol 1 amp + AD EV. Soro fisiológico 0,9% 500ml + Complexo

B 1 ampola EV (ou no soro, para “efeito psicológico”).

Tratamento ambulatorial: Dipirona 500mg: tomar 2

comprimidos (1g), VO, de 8/8h a 6/6h, por 3 a 5 dias; ou 40 gotas (ou mais) V.O. de 8/8h; Crianças: 1 gota/kg de peso corporal, V.O., de 8/8h.

Paracetamol 750mg + Cafeína (Tylex®): 01 comprimido V.O. de 8/8h a 6/6h.

Se apresentar tosse importante: Dexclorfeniramina (Polaramine®):

Comprimido 2 – 6mg: tomar 1 cp V.O., 1 – 4x ao dia; Xarope 2mg/5ml: tomar 10ml V.O., 1 – 2x ao dia.

Loratadina (Claritin®): 10mg V.O., 1x/dia; Xarope 5mg/5ml: tomar 10ml V.O., 1x ao dia (à noite).

FIBRILAÇÃO ATRIAL [I48]


PRONTO-ANTEDIMENTO

14

Fibrilação com sinais de instabilidade

hemodinâmica (alteração do nível de consciência, creptos pulmonares, dor torácica e/ou hipotensão com sinais de choque), independente da duração da FA e aos refratários ao uso de antiarrítmicos: realizar cardioversão elétrica, podendo-se iniciar com onda monofásica de 100 a 200J ou onda bifásica de 120 a 200J; elevações de 100J na energia são adicionadas aos choques subsequentes até a reversão da arritmia e/ou carga de 360J em onda monofásica ou 200J em onda bifásica.

Fibrilação sem sinais de instabilidade hemodinâmica: considerar a real possibilidade de eventos embólicos arteriais, comum devido à formação de trombos atriais neste tipo de arritmia. É necessário avaliar, então, a cronicidade da arritmia e o risco de embolia arterial:

o Controle da frequência: primeira opção na prática, sobretudo para pacientes mais idosos e pouco sintomáticos. Promover também anticoagulação de acordo com sua categoria de risco.

Deslanosídeo (Cedilanide®): ½ a 2 ampolas EV lento, 12/12h (a posologia deve ser reduzida na insuficiência coronariana, hepática e em idosos).

Propranolol: ataque: 1mg EV lento (início de ação: 5 min); pode repetir a dose de 5/5min até máximo de 5mg; Manutenção VO: 80-

240mg/dia (3 tomadas – 8/8h).

Metoprolol: 2,5 - 5mg EV (Seloken®) em 2 minutos (início de ação: 5 min); pode repetir a dose após 2min, até 3 vezes; Manutenção VO (Selozok®): 50-200mg/dia (2 tomadas – 12/12h).

o Controle do ritmo: para pacientes

sintomáticos e/ou refratários às medida de controle da frequência. - FA < 48h de duração (paciente queixando-se de palpitação de aparecimento recente, sem quadros semelhantes anteriores) nos pacientes sem risco alto: Heparinização plena (Enoxaparina - Clexane® 1mg/kg/dia, SC) por 6 a 12 horas, seguida da reversão elétrica (cardioversão) ou farmacológica (Amiodarona, principalmente); não é necessário fazer ecocardiograma transesofágico.

Prescrição proposta: Cardioversão com Amiodarona: 1. Monitorização cardíaca e oximetria de pulso; 2. Amiodarona 150mg/3ml: 1 ampola + SF 0,9% 100ml EV em 10 minutos (100ml/hora em BIC ou 200 gotas/min); Depois, Amiodarona 150mg/3ml: 2 a 2 ampolas e meia + SF 0,9% 250ml EV em 6 horas (42 ml/hora em BIC ou 14 gotas/min); Por fim, Amiodarona 150mg/3ml: 3 a 3 ampolas e meia + SF 0,9% 500ml EV em 18 horas (28 ml/hora em BIC ou 9 a 10 gotas/min). Prescrição alternativa e mais prática: Amiodarona 150mg/3ml: 2 ampolas + SF 0,9% 200 a 250ml para 1 a 2 horas; se não reverter, repetir de 2/2h, até dose máxima de 900mg; se não reverter, encaminhar para serviço de cardiologia para estudo eletrofisiológico; Manutenção: Amiodarona: 4 ampolas + SF 0,9% 500ml para 23 horas. 3. Internação ou alta: Amiodarona 200mg: 1 a 2 comprimidos VO, 24/24h, por cinco dias seguidos, com pausa de dois dias. 4. Considerar Síndrome Coronariana


PRONTO-ANTEDIMENTO

15

Aguda e tratar (AAS, Clopidogrel, etc.; solicitar: CK-MB Massa, CPK, Troponina). 5. Solicitar eletrólitos (sobretudo Na

+

e K+); se necessário, repor potássio

(de forma empírica, fazer SF 0,9% 500ml + KCl 19% 2 ampolas no soro, correr em 6 horas).

- FA > 48h (ou de duração indeterminada) ou < 48h + Risco alto (prótese valvar mecânica, estenose mitral, tromboembolismo prévio – sistêmico, AVE, AIT): proceder com ecocardiograma transesofágico.

Se eco-transesofágico positivo ou indisponível: proceder à anticoagulação ou antiagregação (a depender de fatores de riscos) e ao controle da frequência cardíaca; após 3 a 4 semanas com INR entre 2 e 3, proceder à cardioversão e manter a anticoagulação por mais 3 a 4 semanas.

Se eco-transesofágico negativo para trombo atrial: pode-se iniciar com heparinização plena (Enoxaparina - Clexane® 1mg/kg/dia, SC) por 12h apenas, proceder com cardioversão elétrica e manter anticoagulação ou antiagregação por 3 a 4 semanas.

Classificação de risco da indicada pela Diretriz Brasileira de FA para decisão de anticoagulação ou antiagregação

Categorias de risco Terapias recomendadas

Sem fatores de risco AAS 81 a 325mg

1 fator de risco moderado AAS 81 a 325mg ou Varfarina (INR 2 a 3)

Qualquer fator de risco elevado ou mais de 1 fator de risco moderado

Varfarina (INR 2 a 3)

Fatores de risco

Fracos: - Sexo feminino; - Idade: 65 a 74 anos; - Doença coronariana; - Tireotoxicose.

Moderados: - Idade > 75 anos; - HAS; - IC; - FE < 35%; - Diabetes.

Elevados: - AVCi ou AIT; - Embolia prévia; - Estenose mitral; - Prótese valvar.

FERIDA POR PÉRFURO-CORTANTE

Realizar analgesia e sutura: Colocação das luvas estéreis, máscara e gorro Lavagem da ferida com soro fisiológico com ajuda do auxiliar Antissepsia da lesão com solução antisséptica Colocação do campo cirúrgico próprio para síntese Anestesia da lesão com lidocaína 2% Exploração da ferida e desbridamento, se necessário; Realização da sutura; Lavagem + Curativo.

Analgesia no pronto atendimento: Dipirona 1 ampola IM; ou Voltaren® 1 ampola IM.

Analgesia ambulatorial: Dipirona 500mg VO, de 6/6h, por 5

dias; ou Diclofenaco de sódio/potássio

100mg VO, de 8/8h, por 5 dias.

Profilaxia para tétano: o Vacinado: 3 doses de VAT nos últimos 10

anos; ou esquema de vacinação completa na infância e com reforço nos últimos 10 anos. Conduta: Para os que têm histórico de VAT nos últimos 5 anos não se faz nada, apenas observa; Para os que têm histórico de VAT há mais de 5 anos (e menos de 10 anos) reforço da vacina (VAT 1amp IM).

o Não vacinado: 3 doses de VAT há mais de 10 anos; ou 1 ou 2 doses nos últimos 10 anos*; ou Esquema de vacinação completa na infância, mas não tomou reforço nos últimos 10 anos; ou Não lembra ou não sabe; ou Não tomou a vacina. Conduta:

Soro antitetânico (SAT) + 3 doses de VAT

-SF 0,9% - 500ml -SAT – 1amp (5000UI) IM - Observar por 2 horas

Não são necessárias as 3 doses para os pacientes que se enquadram nos casos marcado com asterisco (*).

História vacinal

Risco Mínimo Alto Risco

Vacina* IgHAT

ou SAT**

Vacina* IgHAT

ou SAT**

Incerta ou < 3 doses

SIM NÃO SIM SIM


PRONTO-ANTEDIMENTO

16

3 ou mais doses (última há menos de 5 anos)

NÃO NÃO NÃO NÃO

3 ou mais doses (última há mais de 5 e menos de 10 anos)

NÃO NÃO SIM NÃO

3 ou mais doses (última há mais de 10 anos)

SIM NÃO SIM SIM

Risco mínimo: ferimento limpo e superficial. Alto risco: ferimentos contaminados, resultantes de projéteis, esmagamento, queimaduras, etc. Outras condutas para o ferimento: limpeza, desinfecção e desbridamento (quando houver indicação) *para crianças menores de 7 anos: DTP ou tetra (DTP + HIB) ou DT; maiores de 7 anos: dT ou TT; **Soro antitetânico (SAT): 5.000 UI, IM; IgHAT: 250 UI, IM.

FRATURAS EXPOSTAS

Imobilizar e proteger a solução de continuidade com gazes estéreis;

Lavar abundantemente a lesão com soro;

Voltaren®: 1 ampola IM;

Antibioticoterapia de amplo espectro: Ceftriaxona 2g + AD EV;

Referenciar ou orientar para profilaxia contra o tétano;

Encaminhar para serviço de tratamento definitivo.

G GASTRITE AGUDA [K29.7]

Buscopan® composto: 1 ampola + AD EV lento;

Omeprazol: 1 ampola + AD EV;

Ranitidina ou Cimetidina: 01 ampola + AD 10ml EV lento;

Hidróxido de alumínio: 15 ml VO;

SF 0,9% 250ml + Plasil 01 ampola EV. GLAUCOMA DE ÂNGULO FECHADO [H40.0 / H40.2]

Acetazolamida (Diamox®): tomar 2 comprimidos na emergência, e depois tomar 1 comprimido VO, de 6/6h.

Agentes hiperosmóticos: Manitol 20%, EV – 2g/kg ou em 250 ml de SF 0,9% na velocidade de 80 gotas/min.

Dipirona 2ml + 4ml AD EV lento.

Encaminhamento ao Oftalmologista. H HEMORRAGIA DIGESTIVA

1. Dieta zero até segunda ordem; 2. Soro Ringer Lactato: 1000ml EV; 3. Omeprazol 40mg/10ml: 2 ampolas (80mg) EV

direto ou com SF 0,9% 100ml EV lento; 4. Ranitidina 50mg/2ml: 2 ampolas (100mg) +

AD EV; 5. Nausedron®: 1 ampola + AD EV; 6. Transamin (Hemoblock®): 1 ampola + AD

20ml EV; 7. Vitamina K (Kanakion®): 1 ampola (10mg) IM

ou + SF 100ml EV lento (em 30 a 60 minutos), 12/12h, se necessário.

8. Anti-hemorrágico (hemostático; angioprotetor): Etansilato (Dicinone®): 1 a 2 ampolas EV de 6/6h;

9. Solicitar hematócrito de urgência e tipagem sanguínea;

10. Fazer Concentrado de Hemácias (300ml/2U EV lento) para manter hematócrito > 25% (em doenças pulmonares, manter hematócrito > 30%);

11. Em caso de coagulopatia, fazer Plasma Fresco Congelado, 4 unidades.

HIPOGLICEMIA AGUDA [E16.2]

Soro Glicosado 5% 500ml + Glicose 50% 6 ampolas EV, de 1/1h, se necessário, até obter discreta hiperglicemia (em torno de 200mg/dl).

Complexo B: 1 a 2 ampolas + AD EV (evitar fazer no soro).

Realizar HGT 1/1h.

Na ausência da possibilidade de obter acesso venoso, pode-se tentar oferecer alimentos ou bebidas açucaradas por via oral, se o paciente estiver alerta. Na presença de rebaixamento do nível de consciência, pode-se fazer Glucagon 1-2mg IM, SC ou EV.

Se o paciente evoluir com ataxia, nistagmo, diplopia e/ou amnésia, considerar encefalopatia de Wernicke-Korsakoff. Tratar com:

Soro Glicosado 5% 500ml + Glicose 50% 4 a 6 ampolas EV, de 1/1h, se necessário.


PRONTO-ANTEDIMENTO

17

Tiamina 100mg IM ou EV, de 8/8h; ou Complexo B: 3 ampolas + AD EV, de 8/8h;

Diazepam 10mg: 1 ampola + AD 10ml Fazer 3 a 5ml EV, de hora em hora, se agitação motora.

HIPERGLICEMIA

Se assintomático, orientar e reajustar esquema de insulina.

Se sintomático: Soro fisiológico ou ringer lactato 1000 a

1500ml EV em 1 hora; Na 2ª ou 3ª fase do soro, administrar

Insulina Regular – 10 UI em bolus EV, IM ou SC;

HGT 1/1h; Manter controle com Insulina Regular

baseando-se na tabela abaixo:

Glicemia (mg/dl) UI de Insulina Regular

≤ 150 de 151 a 200 de 201 a 250 de 251 a 300 de 301 a 350

> 351

0 Unidade 04 Unidades 06 Unidades 08 Unidades 10 Unidades 12 Unidades

OBS: Este esquema deve ser utilizado apenas para pacientes diabéticos ou apenas em casos justificáveis para outros pacientes.

Se hiperglicemia persistir, lançar mão do seguinte esquema, por 6 horas:

Soro fisiológico ou ringer lactato 1000ml EV em 1 hora;

KCl 19,1%: 1 ampola em cada fase do soro (se possível, dosar Potássio sérico e ajustar conforme necessário);

Insulina regular EV, de 1/1h: unidades conforme o protocolo;

Medir HGT de 1/1h e observar: Se glicemia reduzir menos

que 70mg/dl em 1 hora, aumentar 2 unidades de insulina à quantidade feita anteriormente (e fazer EV);

Se glicemia reduzir mais que 100mg/dl em 1 hora, reduzir 2 unidades de insulina à quantidade feita anteriormente (e fazer EV).

Considerar alta assim que o paciente estiver assintomático, reajustando as doses dos antidiabéticos orais ou adicionando insulina NPH, a depender das metas (glicemia de

jejum > 300mg/dl ou hemoglobina glicada > 10%).

OBS: A Insulina Regular tem ação mais rápida, e deve ser a escolha para o pronto-atendimento. A Insulina NPH, por sua vez, tem uma ação intermediária, e pode ser utilizada para a internação, lançando-se mão do seguinte esquema:

Insulina NPH (UI) = 0,5 x Peso corporal 70% da dose total: 2/3 de Insulina

NPH e 1/3 de Insulina Regular fazer antes do café (ou se preferir: apenas Insulina NPH, 70% da dose total calculada antes do café);

30% da dose total: metade de Insulina NPH e metade de Insulina Regular fazer antes do jantar (ou se preferir: apenas Insulina NPH, 30% da dose total calculada antes do jantar).

OBS: Em caso de hipoglicemia, administrar Soro Glicosado 5% 500ml + Glicose 50% 4 a 6 ampolas EV. HERPES ZOSTER / COBREIRO [B02.9]

Dipirona 01 ampola IM ou Voltaren® 01 amp IM.

Tratamento ambulatorial: Antiviral: Aciclovir 400mg: 800mg/dose

VO, de 6/6h a 4/4h, por 5 - 7 dias. Tratamento da dor:

Dexametasona (Decadron®) 1 ampola IM, dose única ou repetir por 3 dias, aplicando em dias alternados; Tylex®: 1 comprimido VO, 8/8h, se a dor persistir

Uso externo: água boricada (aplicar nas lesões 3x ao dia).

HIPOTENSÃO SEVERA / CHOQUE NÃO-ESPECIFICADO [R57.9]

1. Identificar e tratar causa (hipovolemia, choque, sepse, etc.);

2. Prova volumétrica: SF 0,9% 500-1000ml EV rápido e observar (sondar e avaliar diurese de forma concomitante);

3. Se necessário:

Etilefrina (Efortil®): 1 ampola (1ml) + AD 9ml – fazer 2ml de 30/30 minutos e medir PA; ou

Dobutamina 2 ampolas + 250ml de SG 5% (15ml/h em BIC ou 15microgotas/min).

4. Se necessário, puncionar acesso venoso central (de preferência) e administrar:

Noradrenalina 8mg/4ml: 4 ampolas (16ml) + 234ml de soro EV (a noradrenalina causa menos arritmias


PRONTO-ANTEDIMENTO

18

que a Dopamina) em BIC (iniciar com 10ml/hora); e/ou

Dobutamina: 1 ampola (de 250mg/20ml) + 230ml SF (concentração: 1mg/ml) ou 2 ampolas (de 250mg/20ml) + 210ml SF (concentração: 2mg/ml), 6 a 25ml/hora em BIC (iniciar com 10ml/hora).

OBS: Drogas vasopressoras:

Dopamina: geralmente, é usada diluindo-se uma ampola de 50mg/10ml em 240 ml, resultando em uma solução de 250 ml. Com essa diluição, a infusão corre numa velocidade correspondente ao peso do paciente em gotas por minuto (exemplo, 60 gotas/minuto em um paciente de 60 kg), o que garante uma infusão de 10 microgramas/kg/minuto. A dopamina é útil no choque em três níveis:

o Dose alta (10 a 20 microgramas/kg/min): Tem efeito vasopressor, sustentando a pressão arterial nos casos de choque grave e descompensado. É alfa-agonista.

o Dose intermediária (5 a 10 microgramas/kg/min): A droga tem efeitos inotrópicos semelhantes à dobutamina. Aumenta o débito cardíaco no choque cardiogênico ou séptico leve a moderado. É beta e alfa-agonista.

o Dose baixa (2 a 5 microgramas/kg/min): Melhora a perfusão renal e a diurese (efeito dopaminérgico, com vasodilatação esplâncnica e aumento do fluxo renal em 50%). Na prática, a função renal praticamente não melhora com a utilização de dopamina em tal dose e, portanto, não deve ser utilizada (sobretudo na sepse).

Noradrenalina: a noradrenalina (norepinefrina) em infusão contínua deve ser usada nos casos de choque com hipotensão persistente, mesmo após uma adequada ressuscitação volumétrica, sobretudo quando persiste hipotensão (PAM < 60 mmHg) mas o débito cardíaco é normal (IC acima de 4 a 4,5 L/minuto/m

2), não

requerendo o suporte inotrópico. A infusão entre 0,05 e 1 mcg/kg/min para manter uma PAM acima de 65 mmHg deve ser realizada. No choque anafilático, a adrenalina é a droga de escolha.

Dobutamina: é indicada quando a disfunção

miocárdica é a causa primária do choque cardiogênico ou em estados de baixo débito cardíaco, como miocardite, miocardiopatia e infarto do miocárdio. Caso a PA esteja adequada, pode ser combinada com vasodilatador para reduzir a pós-carga. A dose de 10 a 15 mcg/kg/minuto é usada nos casos em que apesar da reposição volêmica, persistem os sinais de hipoperfusão periférica. O uso de dobutamina em casos de hipotensão refratária está proscrito.

I INFECÇÃO INTESTINAL / ENTEROINFECÇÃO /

GASTROENTEROCOLITE (GECA) [A04.9]

Tratamento na urgência: SF 0,9% 500 - 1000ml EV (rápido); Plasil®: 1 ampola + AD 10ml EV (ou aplicar

no soro), se vômito. Buscopan® composto: 1 amp + AD 10ml

EV, se dor abdominal. OBS: Alérgicos à dipirona: Buscopan® simples (Hioscina) 1 ampola + AD EV lento.

Se disenteria (sangue ou “catarro” na fezes), realizar ataque com:

Gentamicina 80mg: 1 a 3 ampolas + AD EV; e

Metronidazol 500mg: 1 bolsa EV.

Tratamento ambulatorial: vide Diarreia Aguda.

INTOXICAÇÃO ALCOÓLICA [T51] Solicitar HGT; SG 5% 500ml + Glicose 50% 3-5 ampolas EV; Complexo B: 1 ampola + AD 10ml EV (evitar

aplicar no soro); Cimetidina 01 ampola + AD 10ml EV O2 inalatório 3l/min.

INTOXICAÇÃO EXÓGENA / OVERDOSE POR DROGAS

Medidas de suporte: Acesso venoso calibroso (jelco n

o14).

SF 0,9% 1000ml para 4 horas (80 gotas/min) + SG 5% 500ml para 2 horas (80 gotas/min).

Sonda nasogástrica + lavagem gástrica (SF 500ml via SNG: fazer e esperar o retorno – repetir até clareamento do conteúdo) e/ou carvão ativado (50g via SNG; repetir com 25g, após 4 horas da 1ª dose).

Complexo B: 1 ampola + AD EV.


PRONTO-ANTEDIMENTO

19

Fenergan®: 1 ampola IM e/ou Decadron® 4mg: 1 ampola + AD EV.

Nausedron®: 1 ampola + AD EV. Luftal® 40 gotas VO. Omeprazol: 1 ampola + AD EV

(12/12h). Cimetidina/Ranitidina: 1 ampola +

AD EV (8/8h). Avaliar: frequência respiratória;

frequência cardíaca; diurese deglutição; simetria pupilar.

Lavagem gástrica o Realizar com, no máximo, 1 hora da

ingestão; Não indicar no caso de substâncias corrosivas, hidrocarbonetos ou suspeita de perfuração ou sangramento no TGI.

o Prescrição na urgência: Lavagem gástrica com SF 0,9% 1000ml.

o Como proceder: Sonda nasogástrica de grosso calibre

com SF 0,9%, podendo chegar a um volume total de 8 a 10L no adulto, fazendo 250ml por vez.

Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo, com a cabeça mais baixa evitando aspirações.

o Contraindicações: ingestão de ácidos fortes e sangramento digestivo alto significativo.

Carvão ativado o Realizar com, no máximo, 2 – 6 horas após

a ingestão; Não indicar em caso de ingestão de substâncias corrosivas, hidrocarbonetos ou suspeita de perfuração ou sangramento no TGI, álcool, metanol, cianeto, lítio, flúor, etilenoglicol.

o Apresentações: embalagens de 1kg. o Como proceder:

Dose recomendada: 1g/kg (dose total de 25 a 50g em crianças de 1 a 12 anos; dose total de 50 a 100g em adolescentes e adultos).

Em adultos fazer 50g (2 colheres de sopa) por dose diluído em 100 a 200ml de água, administrado por via oral ou SNG, após esvaziamento gástrico.

Quando se sabe a quantidade de substância ingerida, pode-se fazer 10g de carvão/1g da substância.

Procurar antídoto específico e tratamento sintomático. o Ácido acetilsalicílico (salicilatos):

Lavagem gástrica mesmo até 12 horas / Carvão ativado 4/4h;

Alcalinizar a urina (com bicarbonato de sódio e soro Ringer Lactato ou o diurético acetazolamida): Bicarbonato de Sódio a 8,4% (1mEq/ml – frascos com 250ml): fazer 1ml/kg EV, em 24h;

Atropina (1 ampola = 1ml = 0,25mg): 1 a 4mg EV, repetir a cada 15 a 30 minutos, até melhora da sintomatologia.

Pralidoxina (Contration®, 1 ampola=200mg), reativador da colinesterase, 25 a 50mg/kg em concentração de 5% em infusão de 5min. Em adultos, fazer 1 a 2g repetido a cada 4 a 6h, durante 24 a 48h.

o Anticoagulantes / Cumarínicos: Solicitar provas de coagulação; Lavagem gástrica; Plasma fresco EV; Vitamina K (Kanakion®, 1

ampola = 1ml = 10mg): 10 a 20mg EV (SF 100ml lento) ou IM, repetir a cada 8 a 12 horas, dependendo da clínica.

o Anticolinérgicos: Fisostigmina. o Antidepressivos tricíclicos: alcalinizar

urina com Bicarbonato de Sódio a 8,4% (1mEq/ml – frascos com 250ml): fazer 1ml/kg EV, em 24h.

o Barbitúricos (Fenobarbital, Tiopental): Xarope de Ipeca (indutor de

vômito) dar 30ml no adulto e 10ml na criança.

Após isso administrar água, e aguardar vômito em até 15 minutos;

Lavagem gástrica / Carvão ativado;

Flumazenil (10mg/mL – bolus em 30s);

Alcalinizar urina com Bicarbonato de Sódio a 8,4% (1mEq/ml – frascos com 250ml): fazer 1ml/kg EV, em 24h.

o Benzodiazepínico (Diazepam, Lorazepam):

Xarope de Ipeca (indutor de vômito) dar 30ml no adulto e 10ml na criança.

Após isso administrar água; Lavagem gástrica / Carvão

ativado;


PRONTO-ANTEDIMENTO

20

Antídoto: Flumazenil 0,2mg EV em 15seg, repetidos (máximo 1mg).

o Betabloqueadores (Propranolol): Glucagon.

o Bloqueadores dos canais de cálcio: Gluconato de cálcio e glucagon.

o Cocaína: Benzodiazepínicos (Diazepam

5mg EV de 5/5min ou Clordiazapóxido 25 a 100mg, podendo chegar a 300mg) e/ou Clorpromazina 25 a 100mg, podendo chegar a 300 mg.

Em caso de taquicardia ventricular: Lidocaína 20mg/ml (bolus de 1mg/kg EV; manutenção: 2-4mg/min EV ou 1 ampola + SG 200ml, 80ml/hora em BIC). Evitar o uso de betabloqueadores.

o Digoxina: Em taquicardias, pode-se usar fenitoína, lidocaína ou amiodarona. Anticorpo antidigoxina: 1-4 frascos (crônica) ou 5-15 frascos (aguda).

o Fenotiazídicos (Prometazina - Fenergan®, Clorpromazina - Amplictil®), Butirofenonas (Haloperidol - Hadol®)e Metoclopramida (Plasil®):

Xarope de Ipeca (indutor de vômito) dar 30ml no adulto e 10ml na criança;

Lavagem gástrica / Carvão ativado;

Corrigir hipotensão com volume;

Antídoto: Biperideno (Akineton®) 2 a 5mg/kg IM ou EV em caso de distonia.

o Hidróxido de sódio (Soda cáustica): proceder com endoscopia de urgência; não realizar lavagem gástrica.

o Hipoclorito de Sódio (Água sanitária) e ingestão de planta Comigo-ninguém-pode: demulcentes (leite, gelatina líquida) e sintomáticos.

o Monóxido de Carbono (CO): Intubação e ventilação mecânica; Reanimação em caso de PCR; Oxigênio a 100% por máscara.

o Opioides (Morfina, Codeína, Cocaína): Antídoto: Naloxone (Narcan®)

fazer 2mg EV, se não houver resposta a cada 3 min até o máximo de 10mg;

Lavagem gástrica/Carvão ativado.

o Organofosforados e carbamatos (agrotóxicos):

Carvão ativado na dose de 1mg/kg e 50mg em adultos, repetindo a cada 4 u 6 horas, durante pelo menos 48h;

Droga de escolha: Atropina (1 ampola = 1ml = 0,25mg) dar 1 a 4mg, EV, repetir a cada 15 a 30 min, até a melhora do paciente;

Droga exclusiva para intoxicações graves por organofosforados: Pralidoxina (1 ampola=200mg), reativador da colinesterase, 25 a 50mg/kg em concentração de 5% em infusão de 5min.

o Paracetamol: Lavagem gástrica; Poupador de lesão hepática

(não é antídoto, mas funciona como tal): N-acetilcisteína (Aires®, Fluimucil®) 140mg/kg diluído em SG 5% em 1 hora. Horas seguintes: N-acetilcisteína 70mg/kg em 4/4h (na ausência da medicação, pode-se pedir a família para comprar Aires® 600mg na forma de envelopes granulados: fazer 2 envelopes + SF 100ml pela SNG). OBS: Apresentações da N-acetilcisteína: envelopes orais com 100 a 200mg, ampolas com 10% (3ml = 300mg) e 20% (2ml = 400ml). OBS: Deve ser usada apenas para pacientes que ingeriram a dosagem de 150mg/kg de paracetamol.

o Raticidas cumarínicos: Carvão ativado na dose de

1mg/kg em crianças e 100g em adultos;

Vitamina K, EV, 0,3 a 0,6mg/kg na criança e 10 a 20mg/dose. Repetir a dose a cada 8 a 12 horas.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Grupo 1 (seco e quente)

Boa perfusão periférica; necessita de ajuste do estado volêmico. Tratamento: hidratação.

Grupo 2 (úmido e quente)

Boa perfusão periférica e hiperidratação. Tratamento: Diuréticos e


PRONTO-ANTEDIMENTO

21

vasodilatadores.

Grupo 3 (úmido e frio)

Má perfusão periférica; suspensão de betabloqueadores; elevada resistência vascular periférica. Tratamento: vasodilatadores e inotrópicos.

Grupo 4 (seco e frio)

Má perfusão periférica e desidratação. Tratamento: Hidratação + Vasodilatadores + Inotrópicos.

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (SEQUÊNCIA RÁPIDA)

1. Organizar e checar material: laringoscópio e lâminas (testar se sua luz está branca, pois se estiver amarela, significa que a pilha está fraca), tubo (checar balão), fio guia, aspirador, seringa de 20ml com ar, etc.

2. Posicionamento: apoiar o occipício do paciente no coxim e hiperestender a cabeça.

3. Pré-oxigenação: ofertar oxigênio a 100% ao paciente, sem realizar ventilação, com objetivo de estabelecer uma reserva de oxigênio.

4. Pré-indução: realizar analgesia com opioide.

Fentanil (ampolas de 10ml com 50µg/ml): fazer 3µg/kg de peso. Início de ação: 2-3min; duração: 30-60min.

5. Indução anestésica: promover hipnose.

Etomidato (ampolas de 10ml com 2mg/ml): fazer 0,3mg/kg de peso. Início de ação: 15-45 segundos; duração: 3-12 minutos. Ou

Propofol (ampolas de 20ml com 10mg/ml): fazer 1 a 2mg/kg de peso. Início de ação: 15-45 segundos; duração: 5-10 minutos. Ou

Midazolam (ampolas de 5mg/5ml, 15mg/3ml e 50mg/10ml): fazer 0,3mg/kg de peso. Início de ação: 60-90 segundos; duração: 15-30 minutos. É o menos indicado dos hipnóticos aqui apresentados.

OBS: Como regra geral para os opioides e hipnóticos utilizados na sequência rápida de intubação, pode-se lançar mão da regra de “1 ampola para cada 100kg de peso corporal”

(isto é: ½ ampola para pacientes com 50kg, 2/3 da ampola para pacientes com 70kg, etc.).

Sugestão para indução e manutenção da sedação durante intubação (para um paciente de 60 - 80kg, aproximadamente):

Indução: Fentanil (500µg/10ml): 3 a

5ml EV, 3 minutos antes do procedimento.

Midazolam (Dormonid® 15mg/3ml) + AD 7ml fazer 5ml EV lento, 1 a 2 minutos antes do procedimento; caso o efeito desejado não seja alcançado, pode-se repetir doses adicionais de 1ml da diluição a cada minuto.

Propofol (200mg/20ml): fazer 4ml EV (evitar diluir) após a primeira ou a segunda dose de Midazolam, se necessário. Se for a opção única como sedativo, fazer 12 a 16ml EV.

Manutenção: Midazolam 5 ampolas (75mg) + Fentanil 2 ampolas (1000µg) + SF 0,9% 215ml em BIC 20ml/hora (7 gotas/min), para 12 horas. A infusão deve ser “tateada” de acordo com a resposta do paciente.

6. Bloqueio neuromuscular: fazer só se

necessário.

Rocurônio (ampolas de 5ml com 10mg/ml): fazer 1mg/kg de peso (1 ampola para pacientes com 70kg). Início de ação: 60 segundos; duração: 40-60 minutos. É a droga de escolha para bloqueio muscular, inclusive quando houver contraindicação à succinilcolina.

Succinilcolina (diluir 100mg em 10ml de água destilada para formar concentrações de 10mg/ml): fazer 1 – 2mg/kg de peso (de 5 a 7ml EV para pacientes com 70kg). Início de ação: 45 segundos; duração: 6-10 minutos. Contraindicações: história familiar de hipertensão maligna, hipercalemia documentada, história de miopatia, esclerose múltipla ou esclerose lateral amiotrófica; evitar no traumatismo raquimedular e grandes queimados.

7. Proceder com a intubação orotraqueal

propriamente dita, realizando a técnica


PRONTO-ANTEDIMENTO

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correta e, se necessário, lançar mão da manobra de Sellick (comprimindo a cartilagem cricoide com uma força de 40N, que corresponde a mesma necessária para causar dor à compressão da glabela).

8. Insuflar o cuff e checar posicionamento do tubo (auscultar epigástrio, bases e ápices pulmonares).

9. Ajustar parâmetros do ventilador: de uma forma genérica, tem-se:

Modo de volume-controlado (mais utilizado nas urgências). OBS: Ao se optar pelo modo pressão-controlado, colocar um Pmax 24-26 (ideal de 16 – 20) cmH2O.

Volume corrente: 6-8ml/kg de peso (ideal de 500ml/min, aproximadamente).

Frequência respiratória: 10 a 16 irpm.

FiO2: recomenda-se iniciar com 100% (valor máximo de concentração de oxigênio), que posteriormente deverá ser ajustado de acordo com o quadro do paciente, reduzindo à FiO2 mais segura (10 a 20% a cada 15 a 30 minutos), que gira em torno de 50 a 60%, no intuito de conseguir uma SatO2 arterial > 90%.

Fluxo inspiratório de 40-60ml/min ou manter relação I:E (normal: 1:1,5 a 1:2, com tempo inspiratório de 0,8 a 1,2 segundo). Pacientes com DPOC, recomenda-se relação I:E < 1:3 (isto é, 1:4, 1:5, etc.). Em quadros de hipoxemia grave, pode-se utilizar esta relação invertida (I:E de 3:1, por exemplo).

PEEP: 5 cmH2O ou 5 mbar (iniciando a ventilação com PEEP de 5cmH2O, recomenda-se aumenta-la progressivamente, objetivando manter uma SpO2 satisfatória (>90%). A monitorização hemodinâmica é recomendada após 15cmH2O. Para pacientes com DPOC, recomenda-se valores próximos ao autoPEEP.

Sensibilidade de disparo: 1cmH2O (o consenso recomenda valores de 0,5 a 2cmH2O, podendo alcançar até 10cmH2O em alguns aparelhos).

10. Extubação: realizar quando o paciente

apresentar os seguintes parâmetros:

Volume corrente: 7 a 10ml/kg em respiração espontânea;

Frequência respiratória de 16 a 20irpm;

Nível de consciência capaz de proteger via aérea;

Abertura ocular preservada (o controle da musculatura orbicular do olho e levantadora da pálpebra indica o início da descurarização).

L LOMBOCIATALGIA [M54.5]

Diclofenaco de sódio (Voltaren®): 1 amp IM; e ou Buscopan® composto: 1 amp + AD EV.

Meperidina (Dolosal®): 1ml + SF 0,9% 100ml EV em 30min.

Tramal®: 1 ampola + SF 0,9% 100ml EV em 30min.

LUXAÇÃO [T14.3]

Utilizar a manobra de redução mais adequada para a articulação acometida e lançar mão do uso de analgésicos e relaxantes musculares se necessário.

Analgesia: Dipirona EV ou Diclofenaco (Voltaren®) IM; se necessário, associar um opioide mais forte: Tramadol (Tramal®) + 18ml EV lento ou Morfina + 9ml EV lento.

Relaxantes musculares e sedativos: Diazepam EV lento; se necessário, Midazolam 5mg (1 ml da ampola de 15mg/3ml) EV ou IM.

M MENINGITE [G00.9]

Internar em ala de isolamento;

Medicações de base: o Ceftriaxona 2g (ou 100mg/kg de

peso) EV, 12/12h. o Dexametasona (Decadron®) 2mg/ml:

1 a 2 ampolas (ou 0,1mg/kg de peso) EV, 12/12h.

o Fenitoína (Hidantal®) 250mg/5ml: ½ a 2 ampolas (ou 20mg/kg de peso) via IM ou EV (preferencialmente), de 8/8h.

o Sintomáticos.

Referenciar para serviço com neurologista de plantão para avaliação, coleta e análise do líquor.

Profilaxia para contactantes. Indicações: Meningite meningocócica e por

Haemophilus (não se faz


PRONTO-ANTEDIMENTO

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quimioprofilaxia na pneumonia por pneumococo);

Para todos os contatos familiares e íntimos: Escolas, creches, orfanatos

colegas de sala do paciente, professores, etc.

Contactuantes por mais de 4 horas, por 5 a 7 dias

Profissionais de saúde: que teve risco de ter entrado em contato com a gotícula respiratória do paciente (IOT/Aspiração de VAS sem máscara).

1ª Escolha

Rifampicina Adultos: 600mg, de 12/12h, por 2 dias (4 doses).

1 mês a 12 anos: 10mg/kg/dose, de 12/12h (máx.: 600mg), por 2 dias (4 doses).

< 1 mês: 5mg/kg/dose, 12/12h, por 2 dias (4 doses).

Opções

Ciprofloxacina 500mg, dose única.

Ceftriaxona 250mg IM, dose única.

< 12 anos: 125mg IM, dose única.

OBS: Fazer vacina anti-meningocócica e anti-pneumocócica para os contactuantes e familiares que entraram em contato por mais de 4 horas, por pelo menos 4 dias consecutivos.

N NÁUSEAS / VÔMITOS [R11]

Nausedron® 1 ampola + AD EV; ou

Plasil® 1 ampola IM (preferível) ou 01 ampola + 100ml SF 0,9% EV.

P PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

Sempre seguir a ordem: 1. Checar Ritmo / Pulso; 2. Choque, se fibrilação ventricular (FV) ou

taquicardia ventricular (TV) sem pulso; 3. 2 minutos de massagem + ventilação

(RCP); 4. Droga (primeira opção em caso de AESP

ou assistolia); 5. Repetir o Ciclo.

No uso de drogas, sempre alternar a Adrenalina (1 mg + SF 20ml em flush) com as outras drogas (Vasopressina ou Amiodarona). O importante é utilizar a Adrenalina em ciclos alternados, se realmente necessário. Adrenalina 1mg a cada 3 a 5 minutos

(utilizar, portanto, em ciclos alternados). Considere-a como a única opção em caso de AESP ou assistolia.

Amiodarona 300mg em bolus na primeira dose e 150mg em bolus na segunda dose.

Vasopressina 40 UI (pode substituir a primeira ou a segunda dose de Adrenalina).

Lidocaína 2% (20mg/ml) pode ser uma opção em caso de FV e TV refratária à choques e demais drogas.

Atropina 1mg (em desuso). Sempre fazer SF0,9% 20ml em bolus após

administrar as drogas.

Medidas gerais: Evitar, ao máximo, a interrupção da RCP

por mais de 10 segundos entre os ciclos; Energia do choque:

Desfibrilador bifásico: seguir as recomendações do fabricante (ex: carga inicial de 120 a 200J). Se desconhecida, usar máximo possível. A segunda carga e as subsequentes devem ser equivalentes, podendo ser consideradas cargas maiores.

Desfibrilador monofásico: 360J. Oferecer oxigênio suplementar sempre

que disponível. A via aérea avançada deve ser sempre uma opção após 3 tentativas de choque sem sucesso ou logo no início do quadro de AESP ou assistolia. Após a intubação, a frequência de ventilação deve ser de 8 a 10 ventilações por minuto, com compressões torácicas contínuas.

Checar sempre as causas reversíveis de PCR: Hipovolemia; Hipóxia; Hidrogênio (acidose); Hipo ou Hipercalemia; Hipotermia; Pneumotórax; Tamponamento cardíaco; Toxinas; Trombose pulmonar ou coronariana.

PCR com ritmo chocável: fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular.


PRONTO-ANTEDIMENTO

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Checar Ritmo (se FV / TV) Choque (360j Monofásico / 200j Bifásico) RCP (1º ciclo) Droga: Adrenalina 1amp + SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) (Checar Ritmo/Pulso - Choque - RCP); Droga: Amiodarona 300mg (2amp) + SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) (Checar Ritmo/Pulso - Choque - RCP) Droga: Adrenalina 1amp / SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) (Checar Ritmo/Pulso - Choque - RCP) Droga: Adrenalina 1amp + SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) ou Vasopressina 40 UI (Checar Ritmo/Pulso - Choque - RCP) Droga: Amiodarona 150mg (1amp) + SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) (Checar Pulso - Choque - RCP) Droga: se a Vasopressina foi feita no ciclo anterior, utilizar Adrenalina 1amp + SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) (Checar Pulso - Choque - Massagem) Não utilizar adrenalina em ciclos subsequentes (Checar Ritmo/Pulso - Choque - RCP).

PCR com ritmo não-chocável: atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia.

Checar Ritmo/Pulso (se AESP / Assistolia) RCP (1 ciclo) Droga: Adrenalina 1amp + SF

0,9% 20ml IV (Elevar Membro) Considerar intubação endotraqueal (Checar Ritmo - se FV/TV, protocolo de ritmo chocável; se AESP ou Assistolia - RCP) Droga: Não utilizar Adrenalina em ciclos subsequentes; a Atropina (1mg + SF 0,9% 20ml IV) pode ser uma opção (Checar Ritmo/Pulso - se FV/TV, protocolo de ritmo chocável; se AESP ou Assistolia - RCP) Droga: Adrenalina 1amp + SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) (Checar Ritmo/Pulso - se FV/TV, protocolo de ritmo chocável; se AESP ou Assistolia - RCP). OBS: Em caso de assitolia, sempre verificar os cabos do monitor cardíaco, as derivações e o a função “ganho” do monitor.

Cuidados pós-PCR a serem realizados após o retorno da circulação espontânea: 1. Checar pressão arterial: se PAS <

90mmHg, considerar a infusão de volume ou uso de drogas vasopressoras, a depender da presença de crepitações pulmonares;

2. Pulmão: realizar ausculta pulmonar (se houver a presença de creptos, contraindicar a infusão de volumes), oximetria de pulso e capnografia em forma de onda. Manter saturação de oxigênio ≥ 94%.

3. Coração: solicitar ECG de 12 derivações, radiografia de tórax e solicitar bioquímica completa de sangue (incluindo eletrólitos). Tratar hipotensão (se PAS < 90 mmHg) com:

SF 0,9% ou RL 1 a 2 litros, se não houver sinais de insuficiência cardíaca aguda (creptações em base pulmonar);

Na presença de crepitações, optar por vasopressores: Epinefrina ou Noraepinefrina:

0,1 a 0,5 mcg/kg por minuto. Sugestão para solução (paciente com 70kg): Diluir 2mg (2 ampolas de adrenalina) com SG 5% até completar 250ml de solução (0,008mg/ml ou 8mcg/ml), e administrar 20 a 100 gotas/min ou 60 a 300 microgotas/min (em cateter venoso central).

Dopamina 5 a 10mcg/kg por minuto. Sugestão para solução (paciente com 70kg): Dopamina 5 ampolas (cada ampola: 50mg/10ml) em 200ml de SF 0,9% (solução de


PRONTO-ANTEDIMENTO

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dopamina a 1mg/ml), e fazer 20 – 100ml/hora (6 – 33 gotas/min ou 20 a 100 microgotas/min). OBS: Extravasamento de dopamina para tecidos moles pode causar sua necrose (preferir infusão por cateter venoso central).

4. Consciência: se o paciente não seguir comandos verbais (estiver comatoso), solicitar glicemia capilar (HGT): se estiver alterada, tratar. Se estiver normal, considerar hipotermia terapêutica induzida.

5. Pesquisar por causas reversíveis de PCR e trata-las: Hipovolemia; Hipóxia; Hidrogênio (acidose); Hipo ou Hipercalemia; Hipotermia; Pneumotórax; Tamponamento cardíaco; Toxinas; Trombose pulmonar ou coronariana.

PARALISIA FACIAL DE BELL [G51.0]

Soro Glicosado 5% 500ml + Complexo B 1 ampola no soro;

Dexametasona (Decadron®) 4mg IM.

Ambulatorial: Tiamina (Vitamina B1) 100 ou 300mg:

tomar 2 comprimidos ao dia. Prednisona (Metcorten®) ou Prednisolona

(Prelone®) 20mg: terapia para um mês com desmame: - Tomar 3 cps pela manhã por 7 dias - Tomar 2 cps pela manhã por mais 7 dias - Tomar 1 cp pela manhã por mais 7 dias - Tomar ½ cp pela manhã por mais 7 dias

Claril ou Lacrima: pingar 1 gota no olho paralisado, de 2 em 2 horas.

Epitegel ou Epitesan (pomada): aplicar no olho antes de dormir e cobrir com gaze esterilizada.

PERICARDITE

AAS adulto (500mg): 1 cp VO, 6/6h;

Solicitar Ecocardiograma;

Encaminhar para serviço de referência cardiológica.

PICADA DE ABELHA [X23.9]

Fenergan®: 1 ampola IM;

Decadron® 4mg: 1 ampola + AD EV;

Ranitidina: 1 ampola + AD EV;

Plasil® ou Nausedron®: 1 ampola + AD EV, se vômito ou náusea;

Voltaren®: 1 ampola IM, se dor;

Em caso de hipotensão: SF 0,9% 1000 ml EV (correr aberto).

PICADA DE INSETO [W57.9]

Pronto-atendimento Fenergan® 1 ampola IM Dipirona 2ml + AD 10ml EV

Ambulatorial: Hidroxizine (Hixizine® 25mg: tomar 1

comprimido VO, 12/12h a 8/8h, por 5 dias) Loratadina (Claritin® 10mg: tomar 1 comprimido VO, 1x ao dia, por 5 dias).

Nimesulida 100mg: tomar 1cp 12/12h por 6 dias.

Q QUEIMADURAS / GRANDE QUEIMADOS

Proceder com os passos do “ABCDE” do ATLS® e retirar as vestes cuidadosamente.

Classificar rapidamente a lesão:

Hidratação venosa vigorosa baseada na formula de Parkland:

4ml x kg de peso x %SCQ Correr o total calculado em 24h da seguinte forma: fazer metade do volume nas primeiras 8h a contar a partir do momento da


PRONTO-ANTEDIMENTO

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queimadura (e não da admissão à emergência); O restante do volume (a outra metade) deve ser feito nas 16h seguintes. Não usar Soro fisiológico devido ao risco acidose hiperclorêmica – optar por Ringer Lactato. Monitorizar o débito urinário a partir da primeira hora, e controlar a hidratação para que se obtenha 0,5 ml/kg/h ou 30-50ml em adultos e 1ml/kg/h em crianças. No trauma elétrico, manter diurese em torno de 1,5ml/hora ou até clareamento. Regra geral para iniciar hidratação venosa: iniciar 2.000 ml de RL para correr rápido (menos de 30 minutos).

Reposição Calórica segundo regra de Curreri e Luterman (1978):

o Adultos: (25Kcal x Peso) + (50Kcal x %SCQ)

o Crianças: Peso x (40 a 60Kcal)

Analgesia: evitar o uso de AINES para analgesia pelo risco de úlceras de Curling nestes pacientes.

o Dipirona: 500mg a 1g + AD EV; ou o Morfina 1 ampola 10mg/ml + AD 9ml

Fazer 1mg (1ml da solução diluída) para cada 10kg de pesos, inicialmente, e aumentar conforme resposta 6/6 ou 4/4h. Estes pacientes necessitam de altas doses e dificilmente tem uma depressão respiratória; ou

o Meperidina (Dolantina) 1 ampola de 2ml EV lento (sem diluir); ou

o Diazepam 1 ampola de 10mg + 1 ampola de AD EV lento, se necessário.

Medidas gerais: Lavar área com SF 0,9%, retirar pele

exposta com vaselina líquida. Utilizar curativo com gaze e

antibiótico tópico (sulfadiazina de prata 1%). Trocar a cada 2 dias.

Evitar o uso profilático de antibióticos e corticoides. Na suspeita de infecção associada (edema de bordas da ferida, aprofundamento das lesões, mudança de cor, coloração hemorrágica da escara, celulite ao redor da lesão, aumento ou modificação da queixa dolorosa), optar por:

Cefalexina 500mg, VO, 1cp, 6/6h; ou

Cefalotina 1g + 4ml de AD EV 6/6h.

Proceder com profilaxia para o tétano.

Queimaduras circunferenciais em tórax podem necessitar escarotomia para melhorar expansão.

Critérios de transferência para Unidade de Tratamento de Queimaduras (UTQ) Queimaduras de 2º grau em áreas maiores

que 20% SCQ em adultos Queimaduras de 2º grau maiores de 10% SCQ,

em crianças ou maiores de 50 anos; Queimaduras 3º grau em qualquer extensão; Lesões em face, olho, períneo, mão, pé e

grande articulação; Queimadura elétrica; Queimadura química; Lesão inalatória, ou lesão circunferencial de

tórax ou de membros; Doenças associadas, auto-extermínio,

politrauma, maus tratos ou situações sociais adversas.

A transferência do paciente deve ser solicitada à UTQ de referência, após a estabilização hemodinâmica e medidas iniciais. Enviar sempre relatório contendo todas as informações colhidas, anotações de condutas e exames realizados. Pacientes graves somente deverão ser transferidos acompanhados de médico em ambulância UTI, com possibilidade de assistência ventilatória. Transporte aéreo para pacientes com trauma, pneumotórax ou alterações pulmonares deve ser realizado com extremo cuidado pelo risco de expansão de gases e piora clínica.

QUEIMADURAS OCULARES

Lavagem com SF 0,9% por pelo menos 30 minutos;

Dexametasona a 0,1% ou Prednisona a 1%: aplicar 1 gota, de 2/2h, suspendendo após 2 semanas.

Encaminhar ao oftalmologista. R RABDOMIÓLISE

Monitorização cardíaca, pulmonar e sondagem vesical.

Terapia inicial: ressuscitação volêmica agressiva e precoce com salina isotônica: Soro fisiológico 0,9% 1-2 litros/hora (ou


PRONTO-ANTEDIMENTO

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3ml/kg/hora), a fim de se obter diurese em torno de 200-300ml/hora.

Manutenção: após estabelecer diurese satisfatória, proceder de medidas para reduzir e toxicidade renal por meio da alcalinização da urina. Após a correção da oligúria, trocar o SF 0,9% pela seguinte solução:

410ml de Salina hipotônica 0,45% (misturar SF 0.9% com água destilada ou SG 5% na proporção 1:1, derramando metade do soro e misturando a estas outras soluções) +

10ml de Manitol 10g + 40ml de Bicarbonato de sódio

40mEq/l. Objetivos da manutenção:

Manter o débito urinário de 200ml/hora até o desaparecimento da mioglobinúria;

Manter o pH urinário entre 6 e 7 (associar Acetazolamida, se necessário).

Corrigir os distúrbios eletrolíticos: o Hipercalemia: glicoinsulina EV +

bicarbonato de sódio EV + resina de troca VO ± furosemida EV.

o Acidose metabólica: se HCO3 < 15mEq/L, fazer bicarbonato de sódio EV (50mEq).

o Hiperfosfatemia: atualmente, a droga de escolha é o quelante oral cloridrato de Sevelamer, mas também se pode utilizar hidróxido de alumínio. O carbonato de cálcio deve ser evitado.

o Hipocalcemia: a princípio, não tratar, a não ser em caso de hipocalemia sintomática (tetania, convulsões) ou na presença de hipercalemia grave (a combinação de hipercalemia com hipocalcemia aumenta a chance de arritmias malignas).

RAIVA / MORDIDA DE ANIMAIS / TERAPIA ANTI-RÁBICA

Medidas gerais: Levar a vítima a um centro de urgência; Avaliar local da lesão; Relatar como ocorreu a agressão; Observação do animal por um tempo não superior a 10 dias; Avaliar condições do animal agressor e de vacinação. Não se faz necessária a profilaxia da raiva em caso de mordedura por roedores.

Classificação do ferimento

Ferimento leve

Arranhadura ou mordedura superficial em tronco e/ou membros.

Ferimento grave

Mordedura superficial ou profunda em face, cabeça, mãos ou pés; lambedura de ferimentos abertos em face ou mucosas; mordedura profunda em qualquer lugar do corpo; ferimentos puntiformes em face ou mucosas.

Conduta para ocasiões específicas

Animal agressor

Acidente Conduta

Hamster, ratos, cobaias, coelhos e demais roedores

Leve ou grave

Normalmente, não é necessária vacinação anti-rábica nestes casos.

Cão ou gato sadio

Leve Observação do animal por 10 dias após exposição: - Se permanecer sadio, encerrar o caso; - Se adoecer, morrer ou fugir: completar vacinação com 5 doses (D0, D3, D7, D14 e D28).

Cão ou gato sadio

Grave Iniciar vacinação: 3 doses (D0, D3 e D7); - Se permanecer sadio, encerrar o caso; - Se adoecer, morrer ou fugir: completar vacinação com mais 2 doses (D14 e D28).

Cão ou gato suspeito (de áreas de raiva sem controle)

Leve Iniciar vacinação (5 doses): interromper tratamento se o animal estiver sadio após 10 dias.

Cão ou gato suspeito

Grave Iniciar vacinação (5 doses) + Imunoglobulina (soro). Interromper o tratamento se o animal estiver sadio após 10 dias.

Cavalo, boi, cabra, porco

Leve Iniciar vacinação (5 doses)

Cavalo, boi, cabra, porco

Grave Iniciar vacinação (5 doses) + Imunoglobulina (soro)

Animais silvestres ou morcego

Leve ou grave

Iniciar vacinação (5 doses) + Imunoglobulina (soro)

Em caso de acidentes leves (ferimentos superficiais, geralmente pouco extensos, em troncos e membros, com animal suspeito ou não de raiva), realizar esquema de vacinação antirrábica conforme protocolo da


PRONTO-ANTEDIMENTO

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enfermagem (V.A.R.: D0, D3, D7, D14 e D28, até descartar a suspeita).

Em caso de acidentes graves (ferimentos na cabeça, face, pescoço, mãos, polpa digital, planta do pé; ferimentos profundos, múltiplos ou extensos) e/ou em caso de cão ou gato raivoso, desaparecido, morto ou animais silvestres (inclusive os domiciliados), realizar esquema de vacinação antirrábica conforme protocolo da enfermagem (V.A.R.: D0, D3, D7, D14 e D28, completo) e soroterapia (soro antirrábico). OBS: Em caso de mordedura de rato, não se faz profilaxia anti-rábica, mas sim, anti-tetânica.

Não suturar a lesão. Se necessário, apenas aproximar as bordas. Na suspeita de infecção, fazer Amoxicilina-Clavulanato 875+125mg VO, de 8/8h, por 7 dias.

Tratamento dos infectados: o Coma induzido:

Midazolam: bolo inicial de 0,01-0,05mg/kg (0,5 a 4mg) EV, seguido de infusão contínua de 0,02 a 0,1 mg/kg/hora, ajustados até obter a resposta desejada.

Propofol: dose inicial de 2 a 5mg/kg completado se necessário com doses de 1mg/kg a cada 30 segundos até efeito desejado.

o Terapia antiviral: Ribavirina e Amantadina, drogas utilizadas para o tratamento da hepatite C.

o Suplementação metabólica: Biopterina e L-arginina

o Soroterapia: fazer sempre na suspeita de acidentes graves (ferimentos extensos ou não na cabeça, face, pescoço, mãos, polpa digital, planta do pé) e/ou mordida por cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto, ou animais silvestres, inclusive os domiciliados.

Antes do soro, fazer Ranitidina + Dexametasona + Hidrocortisona + AD EV. Cerca de 30 a 40 minutos depois, administrar o soro.

Aplicar soro homólogo antirrábico (imunoglobulina hiperimune antirrábica humana) nos casos positivos

da dessensibilização. Dose: 20 - 40 UI/kg, metade IM (nas coxas, nos glúteos e deltoides) e metade nas bordas da ferida.

REAÇÃO ALÉRGICA

Fenergan®: 01 amp IM;

Decadron®: 01 amp + AD 10 ml EV lento;

Cimetidina: 01 amp + AD 10 ml EV lento;

Adrenalina: 0,3 ml IM (em caso de anafilaxia ou cianose central).

RETENÇÃO URINÁRIA

Hidratar: Soro Fisiológico 0,9% 1000ml EV;

Furosemida: 1 ampola + AD EV (após o soro);

Se necessário, passar sonda de alívio;

Pesquisar causa. S SANGRAMENTO VAGINAL ANORMAL

SG 5% 500ml IV (30 gotas/min);

Buscopan® composto: 1 ampola + AD EV;

Transamin®: 03 ampolas no SG.

Solicitar controles laboratoriais, USG pélvica transabdominal + transvaginal e encaminhamento para ginecologista.

SEPSE / CHOQUE SÉPTICO

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS): presença de algum fator que predisponha o paciente ao desenvolvimento de uma síndrome inflamatória sistêmica (internação em UTI, histórico de grande cirurgia recente, infecção grave, grandes queimaduras, etc.) que dois ou mais dos seguintes sinais: Temperatura >38

oC ou <36

oC;

Frequência cardíaca > 90bpm (ou 2 desvios-padrão acima do valor normal para a idade);

Taquipnéia (frequência respiratória > 20irpm) ou hiperventilação (PaCO2 < 32mmHg);

Alteração do nível de consciência; Edema significativo ou balanço hídrico positivo

(> 20ml/kg em 24 horas); Leucócitos > 12000 ou <4000 ou >10% de

formas imaturas (bastões).

Sepse: SRIS + infecção confirmada ou suspeita (principais focos: respiratório, abdominal, cutâneo, renal, SNC, hemocultura positiva, etc.). OBS: Pacientes portadores de pancreatite aguda ou grandes queimaduras, por exemplo, não apresentam sepse, a não ser que possuam algum foco infeccioso presumível.

Sepse/SRIS grave: presença de sepse ou SRIS associados à alguma disfunção importante: Sistema nervoso central: rebaixamento do


PRONTO-ANTEDIMENTO

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nível de consciência, agitação, confusão mental ou coma.

Aparelho respiratório: dispnéia e necessidade de ventilação mecânica.

Sistema cardiovascular: hipotensão com necessidade eminente de drogas vasoativas.

Sistema hepato-esplâncnico: elevação de bilirrubinas, diminuição do nível de fatores de coagulação, elevação de transaminases, etc.

Sistema renal: oligúria, elevação de creatinina. Sangue: distúrbios da coagulação

(plaquetopenia, aumento do tempo de ativação de protrombina, sangramentos espontâneos).

Choque séptico: hipotensão induzida pela sepse/SIRS (PAS < 90mmHg ou queda acima de 40mmHg em relação aos níveis basais), apesar da realização da reposição volêmica (trata-se, portanto, de um diagnóstico retrospectivo). Nestes casos, o paciente apresentará, geralmente.

Medidas gerais: Solicitar vaga em UTI. Garantir acesso venoso central. Monitorização hemodinâmica: medir

pressão arterial, pressão venosa central, oximetria de pulso, etc.

Sondagem vesical e anotar diurese. Radiografia de tórax em PA e perfil. Solicitar: hemograma completo,

coagulograma, TGO, TGP, bilirrubinas, albumina, creatinina, ureia, etc.

Solicitar lactato arterial. Coletar duas ou mais hemoculturas

(antes do início da antibioticoterapia, contudo, sem atrasá-la) e culturas de sítios específicos de acordo com indicação.

Proposta terapêutica: 1. Ressuscitação inicial: fazer uso em bolus

de 1000 ml de cristaloide (soro fisiológico ou ringer lactato) ou 200 a 300 ml de coloide em 30 minutos, visando atingir nas primeiras 6 horas os seguintes objetivos terapêuticos: Pressão venosa central (PVC): 8-

12mmHg. Pressão arterial média: ≥65mmHg. Débito urinário: ≥0,5 ml/kg.h; Saturação venosa de oxigênio (SvO2)

central (na veia cava superior) ≥70% ou SvO2 mista (na artéria pulmonar, obtida apenas se o paciente apresentar cateter de Swan-Ganz) ≥65%.

Se a SvO2 não for atingida, deve-se: Considerar nova infusão de

fluidos; Transfusão de concentrado de

hemácias para um hematócrito ≥30%; e/ou

Infusão de Dobutamina (droga inotrópica) até 20 μg/kg/min.

2. Terapia vasopressora: a pressão arterial média (PAM) deve ser mantida em valores ≥65 mmHg. Os vasopressores devem ser empregados quando houver um grau de hipotensão que coloque a vida em risco. A Norepinefrina ou Dopamina são os vasopressores iniciais de escolha (administradas em um cateter central tão cedo esteja disponível). Quando a hipotensão persistir apesar do uso desses medicamentos, deve-se recorrer a fármacos mais potentes como adrenalina, fenilefrina ou vasopressina.

Dopamina: geralmente, é usada diluindo-se uma ampola de 50mg/10ml em 240 ml, resultando em uma solução de 250 ml. Com essa diluição, a infusão corre numa velocidade correspondente ao peso do paciente em gotas por minuto (exemplo, 60 gotas/minuto em um paciente de 60 kg), o que garante uma infusão de 10 microgramas/kg/minuto. A dopamina é útil no choque em três níveis:

Norepinifrena: deve ser usada em infusão contínua nos casos de choque com hipotensão persistente, mesmo após uma adequada ressuscitação volumétrica, sobretudo quando persiste hipotensão (PAM < 60 mmHg) mas o débito cardíaco é normal (IC acima de 4 a 4,5 L/minuto/m

2), não requerendo

o suporte inotrópico. Posologia: 0,05 e 1 mcg/kg/min.

3. Terapia inotrópica: como a disfunção miocárdica pode estar presente na sepse grave e no choque séptico, a Dobutamina está indicada nos casos de elevadas pressões de enchimento e baixo débito cardíaco. Por outro lado, o uso de dobutamina para manter o débito cardíaco em níveis supranormais não é recomendado nesses pacientes.


PRONTO-ANTEDIMENTO

30

4. Antibioticoterapia: iniciar esquemas intravenosos tão cedo quanto possível, utilizando antibióticos de espectro estendido (um ou mais agentes ativos contra bactérias ou fungos com boa penetração na fonte presumida) e reavaliar o regime antibiótico diariamente.

Sugestões antibióticas

Faixa etária

1ª escolha 2ª escolha Duração

RN (1 a 4 semanas)

Ampicilina+amicacina

Vancomicina+cefotaxima

10 a 14 dias

Criança

Cefotaxima ou ceftriaxona

Amoxicilina+clavulanato ou Ampicilina+sulbactam

10 a 14 dias

Adultos

Oxacilina + gentamicina + metronidazol

Amoxicilina+clavulanato ou Ampicilina+sulbactam ou Vancomicina+amicacina (ou ciprofloxacina ou ceftriaxona)

10 a 14 dias

Esplenectomizados

Cefotaxima ou ceftriaxona

Amoxicilina+clavulanato

10 a 14 dias

5. Controle do sítio infeccioso: sempre que

possível, a remoção do foco infeccioso deve ser realizada precocemente. Essa conduta inclui drenagem de abscessos e debridamento de tecido necrótico infectado, entre outras. Acessos vasculares potencialmente infectados devem ser prontamente substituídos. Exceção: necrose pancreática infectada (neste caso, estudos comprovam que o adiamento da cirurgia, por pelo menos 2 semanas, melhora a sobrevida do paciente).

6. Corticoterapia: o emprego de corticosteroides está justificado somente nos pacientes que já foram ressuscitados com fluídos e apresentaram pobre resposta ao uso de vasopressor, permanecendo em choque, pois o cortisol auxilia a ação da drogas vasopressoras. A dose recomendada de

Hidrocortisona é até 300 mg/dia, divididos em quatro doses. Pacientes com sepse, sem choque, não devem receber corticoides.

7. Outras medidas:

Proteína C ativada: considerar PCRh em paciente com disfunções orgânicas induzidas pela sepse com avaliação alto risco de morte (APACHE II ≥ 25 ou falência de múltiplos órgãos). Paciente adulto com sepse grave e baixo risco de morte não deve receber PCRh.

Controle glicêmico: devemos fazer uso de insulina EV para controlar hipoglicemia em pacientes com sepse grave após estabilização na UTI. O objetivo é manter a glicemia < 150mg/dl por meio de um protocolo validado para ajuste de dose de insulina.

Transfusão de sangue: não havendo evidências de hipoperfusão tecidual, nem situações de alta demanda de oxigênio, como isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopatia cianótica ou acidose láctica, a transfusão de concentrado de hemácias deve ser feita quando a taxa de hemoglobina for inferior a 7g/dl.

Ventilação mecânica: recomenda-se o emprego de volume corrente de 6 ml/kg de peso predito nos pacientes com sepse e que apresentem lesão pulmonar aguda ou síndrome da angústia respiratória aguda. Outra medida de extrema importância é a manutenção da pressão de platô abaixo de 30 cmH2O.

Profilaxia de trombose venosa profunda: os pacientes com sepse grave devem receber profilaxia para trombose venosa profunda, tanto com heparina não fracionada em baixas doses como com heparina de baixo peso molecular. Havendo contraindicações para o uso de heparina, os pacientes devem utilizar dispositivos de compressão pneumática dos membros.

Terapia de substituição renal: quando necessária, a terapia de substituição renal pode ser feita tanto de modo intermitente como contínuo, pois são equivalentes. A terapia contínua pode facilitar o


PRONTO-ANTEDIMENTO

31

manejo do balanço de líquidos nos pacientes com sepse grave e instabilidade hemodinâmica.

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

Condutas gerais: Realizar ECG; Chegar pulsos carotídeos, braquiais e

femorais; Realizar radiografia de tórax assim

que possível; Solicitar marcadores de lesão

miocárdica: Mioglobina: seus níveis

sobem mais precocemente, mas é inespecífica. Caso positiva, atentar para as demais enzimas.

Troponina: é a mais específica, mas demora cerca de 4 a 6 horas para se tornar positiva. Resultados alterados devem ser correlacionados com a clínica de isquemia cardíaca. Indivíduos apresentando lesões cardíacas não-coronarianas, lesões músculo-esqueléticas, TEP e insuficiência renal crônica podem apresentar elevações da troponina.

CK-MB Massa: é menos específica que a troponina, mas é mais disponível na rede pública. Demora cerca de 6 a 8 horas para se elevar.

Solicitar também: CPK, PCR, VHS.

Solicitar vaga em UTI; Abordagem inicial geral: MONABCH

(Morfina, Oxigênio, Nitrato, AAS, Betabloqueador, Clopidogrel, Heparina).

Angina instável e infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supra-desnivelamento de ST: 1. Conseguir vaga em UTI. 2. Oxigênio 2 – 5 litros/min via cateter nasal 3. Metoprolol 5mg EV. 4. AAS 100mg – 2 a 3 comprimidos VO

(mastigados), exceto se alergia grave. 5. Clopidogrel 150 a 300mg VO. 6. Inibidores de receptores IIb-IIIa da

superfície plaquetária, em bomba de

infusão, para pacientes em estratégias intervencionistas que incluem a realização de cateterismo em até 48h.

o Abciximab 10mg/5ml: somente no procedimento de implante de stent. Fazer 0,25mg/kg, 10 a 60 minutos antes da intervenção (angioplastia) seguida imediatamente por infusão intravenosa contínua de 0,125mcg/kg/min até uma taxa máxima de 10mcg/minuto, por 12h.

o Tirofiban: associados a heparina fracionada com segurança.

7. Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina 1mg/kg SC, 2x ao dia).

8. Nitratos: Ditrato de isossorbida (Isordil® 5mg SL – repetir de 5 em 5min até um máximo de 3x se necessário) ou Mononitrato de isossorbida (Monocordil® 1 ampola EV), em caso de dor. Contraindicações: PAS < 100mmHg, uso de medicamento para impotência sexual a base de sildenafila (Viagra®) nas últimas 24h ou sinais de comprometimento de ventrículo direito (como no infarto de parede inferior).

9. Morfina: 1 ampola (10mg) + 9ml de AD (da solução, fazer 2 a 3ml), até de 15 em 15 minutos, em pacientes com dor refratária ao nitrato e sem hipotensão. Pode-se fazer também: Morfina 1 ampola + SF 0,9% 100ml EV.

10. Usar beta-bloqueadores: não deve ser utilizado na ICC, FC < 60bpm, PAS < 90mmHg, bloqueio AV e doença pulmonar broncoespasmática. Na ausência de contraindicações, fazer: Metoprolol 5mg EV, a cada 5 minutos, com 3 doses no máximo, monitorando os efeitos. Manter com Propranolol 40mg 3x ao dia.

11. Estatinas: dosar perfil lipídico na admissão ou em até 24h. Prescrever Sinvastatina (Sinvax®) 20mg, 1 comprimido VO ao dia, se LDL > 70mg/dl.

12. Proteção gástrica: o Omeprazol 40mg: 1 ampola + AD EV;

e/ou o Ranitidina 25mg: 1 ampola + AD EV.

13. Proceder com estudo hemodinâmico precoce, associando inibidores dos receptores IIb-IIIa. Indicações: Emergência (até 6 horas): isquemia

persistente ou instabilidade hemodinâmica.


PRONTO-ANTEDIMENTO

32

Urgência (até 24 horas): isquemia recorrente ou extensa em área de risco.

Infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra-desnivelamento de ST: 1. Oxigênio 3 litros/min via cateter nasal,

sempre que SatO2 < 94%. 2. Terapia antiplaquetária:

a) AAS 100mg – 2 a 3 comprimidos VO (mastigados), exceto se alergia grave.

b) Clopidogrel: 150 a 300mg de ataque em pacientes <75 anos; caso o paciente seja encaminhado para estudo hemodinâmico, essa dose pode ser feita após angioplastia.

3. Anticoagulação: Heparina de baixo peso molecular –

Enoxaparina (Clexane®): Pacientes < 75 anos: fazer

30mg EV em bolus e 1mg/kg SC 12/12h, até alta.

Pacientes > 75 anos: fazer apenas 0,75mg/kg SC 12/12h.

Heparina não-fracionada (5.000 UI em bolus; 1000 UI/hora em BIC), em caso de contraindicação à Enoxaparina.

4. Vasodilatação: Dinitrato de isossorbida (Isordil® 5mg VO ou SL) ou Mononitrato de isossobrida (Monocordil® 10mg VO ou EV) – repetir de 5 em 5min até um máximo de 3x se necessário (em caso de dor). Contraindicações: PAS < 100mmHg, uso de medicamento para impotência sexual a base de sildenafila (Viagra®) nas últimas 24h ou sinais de comprometimento de ventrículo direito (como no infarto de parede inferior).

5. Analgesia: em pacientes com dor refratária ao nitrato e sem hipotensão: Morfina (Dimorf®) 2mg + 8ml de AD

– EV lento a cada 10 minutos até o alívio da dor ou aparecimento de efeitos colaterais (hipotensão, depressão respiratória, infarto de ventrículo direito, etc.). OBS: Antídoto: Atropina 0,5mg EV (1 amp + 9ml AD, utilizando apenas 2ml desta solução); ou, caso contraindicada:

Meperidina (Dolantina®) 1 ampola (2ml=100mg) – diluir em 8ml de AD e infundir EV, 2ml a cada 10min.

6. Usar beta-bloqueadores: não deve ser utilizado na ICC, FC < 60bpm, PAS <

90mmHg, bloqueio AV e doença pulmonar broncoespasmática. Na ausência de contraindicações, fazer: Metoprolol (Seloken®) 5mg EV, a

cada 5 minutos, com 3 doses no máximo, monitorando os efeitos. Manter com Propranolol 40mg 3x ao dia.

7. Utilizar inibidores da ECA ou antagonistas dos receptores da angiotensina (ARA-II): recomenda-se que seja iniciado dentro das primeiras 24h de evolução, principalmente se houver ICC classe funcional IV. Contraindicações: estenose bilateral da artéria renal, gravidez e antecedente de angioedema.

8. Trombólise química ou percutânea: Até 90 minutos de evolução (ou até

6 horas com dor persistente): estudo hemodinâmico e angioplastia primária por cateterismo.

Mais de 90 minutos de evolução ou angioplastia indisponível: fazer trombólise química com Estreptoquinase (Streptase®, Kabikinase®: 1 ampola de 1500000U, diluído em 100ml de SG 5% em 30min) ou Tenecteplase (Metalyse®: <60kg: 6000U ou 30mg/6ml; >60 a <70kg: 7000U ou 35mg/7ml; >70 a <80kg: 8000U ou 40mg/8ml; >80 a <90kg: 9000U ou 45/9ml; >90 a <100kg: 10000U ou 50mg/10ml – dose máxima), sob regime de UTI. Contraindicações: história de coagulopatia; AVCh em qualquer período; AVCi nos últimos 3 meses; sangramento digestivo, urinário ou genital; cirurgia recente; gravidez; úlcera ativa; entre outros.

9. Em caso de arritmia ventricular (TV ou FV), faz-se uso de: Amiodarona: Droga antiarrítmica de 1ª escolha atualmente em TV monomórficas / FV (300 mg IV em bolus, podendo ser repetida mais uma dose de 150 mg). Se instabilidade hemodinâmica: cardioversão.

14. Proteção gástrica: o Omeprazol 40mg: 1 ampola + AD EV;

e/ou o Ranitidina 25mg: 1 ampola + AD EV.

10. Se vômito: Metoclopramida (Plasil®) 1 ampola EV

11. Ansiedade: Diazepam 10mg VO, IM ou EV.

SINUSITE E OTITE [J01.9 + H92.0]

Se dor intensa (otite, principalmente):


PRONTO-ANTEDIMENTO

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Voltaren® – 01 amp IM Dipirona – 01 amp + AD 10ml EV

lento

Ambulatorial: Nimesulida 100mg: tomar 1cp

12/12h por 6 dias. Amoxacilina-Clavulanato (Sigma-Clav

BD): tomar 1 cp de 12/12h por 14 dias.

SOLUÇO [R06.6]

Tratar causa subjacente (a principal causa é a doença do refluxo gastroesofágico); prender a respiração e aumentar a pressão no diafragma (manobra de Valsalva); respirar dentro de um saco de papel.

Na urgência: Metoclopramida (Plasil®) 5 a 10mg, VO

ou EV, 6/6h; ou Amitriptilina 10mg, VO, 8/8h; Casos graves: Clorpromazina (Amplictil®)

25 a 50mg + AD EV lentamente ou Haloperidol 2 a 12mg IM.

Ambulatorial: Hidróxido de alumínio: 40ml VO, de 1

em 1 hora, até alívio do soluço; ou Simecoplus®: 1 colher de sopa VO, de 1

em 1 hora, até alívio do soluço.

T TAQUICARDIA SINUSAL NO PRONTO-ATENDIMENTO

Tentar encontrar causa de base: a taquicardia sinusal é a única que não necessita de cardioversão, mesmo quando apresenta sinais de instabilidade. Só se deve corrigir o ritmo se o mesmo piorar o quadro do paciente.

Se PA elevada: Atenolol 50mg VO ou Propranolol 40mg VO.

Se PA reduzida: Amiodarona (150mg/3ml): 2

ampolas + SF 0,9% 100 a 250ml EV, em 1 a 2 horas; depois, Amiodarona: 1 ampola e meia + SF 0,9% 100 a 250ml EV, em 8 horas.

Se função renal e diurese preservados, fazer: Deslanosídeo (Cedilanide® 0,4mg/2ml) 1 a 2 ampolas + AD EV; manutenção com ½ a 1 ampola EV, 12/12h (doe máxima de 2mg/dia).

TAQUICARDIAS NÃO-SINUSAIS

Algoritmo das taquiarritmias (observar em D2 longo): 1. Existe taquicardia? Olhar a distância

entre as duas ondas R: a distância é menor que 3 quadrados grandes?

2. É sinusal? Se existe onda P (positiva em D2) antes do complexo QRS.

3. Existe onda F de flutter atrial? 4. O complexo QRS está alargado? 5. O intervalo R-R é regular ou irregular? 6. Existe sinais de instabilidade?

Rebaixamento do nível de consciência / confusão mental

Angina instável Fase aguda do IAM Hipotensão sintomática Congestão pulmonar não

responsiva as medida convencionais


PRONTO-ANTEDIMENTO

34

Taquicardia ventricular monomórfica sustentada:

o Paciente instável: cardioversão elétrica (começando com energia de 100J) + antiarrítmicos (Amiodarona, Procainamida ou Sotalol) para prevenir recidiva precoce.

o Paciente estável: cardioversão química (Amiodarona, Procainamida, Lidocaína, Sotalol); se complexo regular e monomórfica, pode-se optar por Adenosina.

o Tratamento da TV na intoxicação por cocaína: bicarbonato de sódio, mantendo o pH plasmático > 7,55 e nos casos refratários acrescentar lidocaína. Os betabloqueadores são contraindicados, pelo risco de vasoespasmo coronariano.

Taquicardia ventricular polimórfica

sustentada com intervalo QT normal: o Desfibrilação elétrica (não

sincronizada), começando com 200J + Amiodarona (único antiarrítmico efetivo) para evitar a recidiva.

o Revascularização miocárdica é a única medida segura e totalmente eficaz na prevenção da taquicardia.

Torsades des pointes: o Por estar geralmente associada à

instabilidade hemodinâmica: Desfibrilação elétrica (dessincronizada), começando com 200J.

o Em seguida, deve-se receber uma reposição generosa de Sulfato de Magnésio (2g EV, em 2minutos; repetir dose após 15 minutos), mesmo na ausência de hipomagnesemia.

Fibrilação atrial:

o Paciente instável: realizar choque terapêutico, independente da cronologia do quadro.

o Paciente estável: Controle da frequência

(bom bloqueadores do nodo AV: betabloqueadores, diltiazem, digitais) + Anticoagulação.

Controle do ritmo com reversão: FA < 48h nos pacientes

sem risco alto: Heparinização plena (Clexane® 1mg/kg/dia, SC) por 6 a 12 horas seguida da reversão.

FA > 48h com eco-transesofágico negativo: Heparinização plena (Clexane® 1mg/kg/dia, SC) por 12h + Reversão + 4 semanas de anticoagulação oral nos pacientes de baixo risco e indefinidamente nos pacientes de alto risco.

FA > 48h, sem eco disponível ou com eco positivo: anticoagulação (com Warfarim) por 3-4


PRONTO-ANTEDIMENTO

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semanas antes e 4 semanas após a cardioversão ou indefinidamente após a cardioversão.

Flutter atrial:

o Paciente instável: cardioversão elétrica emergencial. O flutter é uma arritmia facilmente revertida com cardioversão elétrica – um choque sincronizado de 50J é bem sucedido em 90% dos casos; um segundo choque de 100J deve ser aplicado nos 10% que não reverteram. OBS: Realizar anticoagulação pré-reversão assim como na FA.

o Paciente estável: nos pacientes sintomáticos, pode-se iniciar o tratamento com inibidores do NAV (digital, betabloqueadores, verapamil, diltiazem). Nos demais, deve-se tentar cardioversão farmacológica ou elétrica eletiva.

o Manutenção: pode-se tentar controlar com Amiodarona VO; entretanto, a melhor conduta é encaminhar o paciente para estudo eletrofisiológico e realizar ablação do foco da reentrada, levando à cura.

Taquicardia supra-ventricular: o Paciente instável: cardioversão

elétrica sincronizada, com energia inicial de 150J.

o Estável: Tentar manobra vagal:

massagem do seio carotídeo (auscultar a carótida antes), valsalva, compressão do globo ocular, etc.

Reversão com drogas: Adenosina (melhor opção), Verapamil (2ª escolha) ou Betabloqueadores (3ª escolha).

Cardioversão sincronizada

- Fibrilação atrial: 120 a 200J - Todo o restante: 100J

Adenosina: não fazer em casos de TV polimórfica, flutter ou fibrilação atrial, asma ou DPOC.

- Primeira dose: 6mg em bolus rápido com


PRONTO-ANTEDIMENTO

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flush de SF 20ml; - Segunda dose: 12mg, se necessária.

Amiodarona:

- Primeira dose: 150mg por 10min; - Manutenção: 1mg/min nas primeiras 6

horas, seguido de 0,5mg/min nas demais 18h.

- Prescrição proposta: Amiodarona 150mg/3ml: 1 ampola

+ SF 0,9% 100ml EV em 10 minutos (100ml/hora em BIC ou 200 gotas/min);

Depois, Amiodarona 150mg/3ml: 2 a 2 ampolas e meia + SF 0,9% 250ml EV em 6 horas (42 ml/hora em BIC ou 14 gotas/min);

Por fim, Amiodarona 150mg/3ml: 3 a 3 ampolas e meia + SF 0,9% 500ml EV em 18 horas (28 ml/hora em BIC ou 9 a 10 gotas/min).

TONTURA / VERTIGEM / SÍNDROME VERTIGINOSA

Repouso no leito e mínima movimentação;

Glicose 50% 01 ampola + Dimedrinato (Dramin® B6) 01 ampola ou Metoclopramida (Plasil®) 01 ampola;

Tratamento para casa: o Dramin® B6 50mg: 1 comprimido

VO, de 8/8 horas; ou Plasil® 10mg: 1 comprimido VO, de 8/8h, se necessário.

o Se labirintite: Flumarizina (Vertix®): tomar 1 comprimido VO, 12/12h.

TOSSE SECA PERSISTENTE

NBZ com SF 0,9% 5ml + Berotec® 5 gotas + Atrovent® 10 a 20 gotas.

Dexametasona xarope: 10 ml VO.

Tratamento ambulatorial: o Antitussígenos: Levodropropizina xarope

(Antux® ou Percof®) 10ml 3x ao dia, por 7 dias.

o Anti-histamínicos: Loratadina (Claritin®): 10mg V.O.,

1x/dia; ou Xarope 5mg/5ml: tomar 10ml V.O., 1x ao dia (à noite).

Dexclorfeniramina (Polaramine®): Comprimido 2 – 6mg: tomar 1 cp V.O., 1 – 4x ao dia; ou Xarope 2mg/5ml: tomar 10ml V.O., 1 – 2x ao dia.

Desloratadina (Desalex®): 5mg, VO, 1x/dia.

o Protetores gástricos: Omeprazol 40mg (1 cápsula VO, em jejum, por 30 dias) e/ou

Ranitidina 150mg (1 comprimido VO, 12/12h, por 30 dias).

U URTICÁRIA [L50]

Prometazina (Fenergan®) 50mg/2ml: ½ a 1 ampola IM. OBS: Derivados fenotiazinicos como a prometazina devem ser evitados em menores de 2 anos por estarem associados a risco de depressão respiratória.

Decadron®: 01 ampola IM

Tratamento ambulatorial: Hidroxizina (Hixizine®) 25mg VO, 8/8h.

V VIROSE RESPIRATÓRIA (IVAS)

SF 0,9% 500ml EV;

Complexo B: 01 ampola no soro (para “efeito psicológico”);

Glicose 50%: 02 ampolas no soro

Plasil®: 01 ampola + AD EV;

Dipirona 01 amp + AD 10ml EV lento. OBS: Em caso de suspeita de Dengue:

Dipirona: 01 ampola + 100ml SF 0,9% EV em 15 minutos (correr aberto)

Paracetamol: 1cp (750mg) VO, de 8/8h.

Guia Do Plantonista 02 - Pronto-socorro

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