Guia Medico prevenção cardiovascular

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Guia Medico_novartis.indd 1 18/4/2007 11:00:18

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Nos ltimos anos, novos conhecimentos modi caram profundamente a abordagem de pacientes sem (preveno primria) e com doena cardiovascular (DCV) conhecida (preveno secundria). Essas mudanas incluem novos parmetros de normalidade para presso arterial, glicemia e nveis de colesterol e novas formas de tratamento para anormalidades muito freqentes no dia-a-dia, como hipertenso arterial, dislipidemia, diabete melito, sobrepeso e obesidade. Esta Cartilha pretende reavivar alguns conceitos j de seu conhecimento, sistematizar os princpios de manuseio dos pacientes e facilitar sua abordagem na prtica diria.

NOVOS CONCEITOS O ESSENCIAL

1- Um grande estudo recente avaliou pela primeira vez os fatores de risco para doena cardiovascular no mundo, incluindo o Brasil.

Fatores de risco modi cveis e sua in uncia no infarto do miocrdio

ESTUDO INTERHEART

Razes pelas quais esse estudo foi realizado a) Embora a doena arterial coronria (DAC) tenha se tornado uma das principais causas de morte nos pases de mdia e baixa rendas, como o Brasil, 80% do conhecimento dos fatores de risco provinham de pases industrializados. b) Acreditava-se que os fatores de risco tradicionais para DAC fossem responsveis por apenas 50% dos casos de infarto agudo do miocrdio (IAM).

Como foi feito o estudo

Foram avaliados 15.152 pacientes que j tinham apresentado IAM e comparados a 14.820 controles (pacientes sem histria de DCV). O estudo foi realizado em 52 pases dos cinco continentes, entre eles o Brasil. Os participantes dos dois grupos responderam a questionrio e foram tomadas medidas antropomtricas e realizada coleta de sangue.

Principais resultados

Ficou demonstrado que nove fatores de risco se associaram signi cativamente ao IAM: seis deles de forma prejudicial, os outros trs de forma protetora. Essa correlao se deu em todas as faixas etrias, em ambos os sexos e em todas as partes do mundo. Considerados em conjunto, esses nove fatores foram responsveis por mais de 90% dos casos de IAM.


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Fatores de risco Chance de IAM* Risco Atribuvel**

AUMENTARAM O RISCOPer l lipdico desfavorvel

3,25 49.2

Tabagismo atual 2,87 35.7

Diabete melito 2,37 9.9

Hipertenso Arterial 1,91 17.9

Obesidade abdominal 1,62 20.1

Estresse psicossocial 1,60 32.5

REDUZIRAM O RISCO

Vegetais e frutas dirios

0,70

13.7 Exerccio fsico 0,86 12.2

lcool (pequena dose diria) 0,91 6.7

*Chance de IAM = quando comparado ao grupo que no teve IAM (exemplo: quem fuma tem 2,87 vezes mais chance de IAM do que quem no fuma).**Risco atribuvel (%) = qual o porcentual de casos de IAM que so evitados se o fator de risco em questo for eliminado (exemplo: se o fumo for eliminado, 35,7% dos casos de IAM so evitados).

DESTAQUES DO ESTUDO INTERHEART

1. Nove FR simples e modi cveis esto fortemente associados com IAM globalmente (simples de detectar e passveis de modi cao);

2. Esses FR so mais importantes em jovens e seus efeitos so consistentes em homens e mulheres e em todas as regies geogr cas ou etnias (globalmente aplicveis e devem ser enfatizados na populao jovem);

3. Anormalidades lipdicas e tabagismo so os FR mais importantes, sendo responsveis por mais de dois teros do risco atribuvel da populao (alimentao saudvel, atividade fsica e cessao do fumo so cruciais para preveno de DCV).


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Fatores de Risco Associados ao Infarto no Brasil Piegas LS Avezum A Pereira JCR etal. Am HeartJ 2003 146:331-8

Variveis

Tabagismo (> 5 cig/dia)

Cintura/quadril > 0,94

Glicose > 126 mg/dL

hipertenso

Histria familiar de DAC

LDL colesterol >100-120 mg/dL

tabagismo (< 5 cig/dia)

Cintura/quadril > 0,0-0,93

LDL colesterol > 120 mg/dL

vvo

casado

Diabetes mellitus

OR (95% CI)

1.0 1.50 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.50.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5

4.36 3.48-5.47

3.25 2.65-3.99

3.02 2.35-3.88

2.46 2.06-2.94

2.07 1.73-2.46

2.00 1.53-2..62

1.97 1.24-3.13

1.77 1.36-2.30

1.76 1.31-2.37

1.73 1.20-2.49

1.63 1.23-2.18

1.55 1.15-2.09

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DETERMINAO DO RISCO DE FUTURAS COMPLICAES CARDIOVASCULARES

Existem vrios escores para o clculo do risco de eventos cv, mas os nicos disponveis so derivados de estudos epidemiolgicos em populaes da Europa ou dos Estados Unidos.

Apesar de ter muitas limitaes, o escore de Framingham ainda o mais utilizado para a determinao do risco cv.

Limitaes do escore de Framingham

a) No considera a histria familiar de DAC prematura, que aumenta entre duas a 12 vezes o risco de eventos cv. b) O clculo admite valor mximo para colesterolemia 280 mg/dL. Assim, formas mais graves de dislipidemia, incluindo hipercolesterolemia familiar, no podem ter o seu risco calculado por esse escore. c) A hipertrigliceridemia, preditora de risco, desconsiderada.d) Mulheres de alto risco: o escore pode subestimar o risco cv. e) Obesidade abdominal no foi considerada.

MODO PRTICO DE DETERMINAO DO RISCO DE FUTUROS EVENTOS CV

Primeiro passo:

Checar se o paciente apresenta condio risco-equivalente a DAC, ou seja, doena aterosclertica no-coronria ou outra doena com risco similar DAC (risco > 20% em 10 anos):

Diabete melito. Doena arterial perifrica. Aneurisma de aorta abdominal. Doena arterial sintomtica de cartida.

Obs.: Embora a avaliao de doena artica e/ou carotdea com ultra-sonogra a no seja requerida de rotina, e sua padronizao ainda seja relativamente polmica, quando essa evidncia estiver disponvel, deve ser valorizada.

A presena de uma das condies citadas j confere alto risco, sendo desnecessrio calcular o escore de Framingham.

Segundo passo:

Checar se o paciente apresenta fatores no avaliados pelo escore de Framingham:

Histria familiar de DAC prematura. Dislipidemia grave (CT > 280 mg/dL e/ou LDL > 240 mg/dL). Hipertrigliceridemia grave (> 400 mg/dL). HDL baixo (< 40 mg/dL em homens, < 50 mg/dL em mulheres). Obesidade e sedentarismo.

A classi cao dessas condies como alto risco e/ou a realizao de testes adicionais deciso que deve ser tomada caso a caso.


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1cigarro ltimo ms?) ___sim ___no

Presso arterial sistlica _____mm/Hg

Uso ded medicamentos anti-hipertensivos ___no ___sim

Pontos (pela idade em anos)

Tabagismo20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

H M H M H M H M H M

No fumante 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Fumante 8 9 5 7 3 4 1 2 1 1Pontos (pela idade em anos)

Colesterol total mg/dl 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

H M H M H M H M H M

< 160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

160-199 4 4 3 3 2 2 1 1 0 1

200-239 7 8 5 6 3 4 1 2 0 1

240-279 9 11 6 8 4 5 2 3 1 2

> 280 11 13 8 10 5 7 3 4 1 2-

PontosHDL (mg/dl) H M

> 60 -1 -1

50-59 0 0

40-49 1 1

< 40 2 2

Tratada No tratada

PAS (mm Hg) H M H M

< 120 0 0 0 0

120-129 0 1 1 3

130-139 1 2 2 4

140-159 1 3 2 5

> 160 2 4 3 6-

BaixoMdio

>20%

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RISCO CARDIOVASCULAR (ESCORE DE RISCO EUROPEU)

O escore europeu tambm pode ser utilizado para a determinao do risco cv, como alternativa ao escore de Framingham. Ambos tm as mesmas limitaes, e se por um lado o escore europeu menos conhecido, por outro lado ele apresenta algumas vantagens:

a) O efeito da exposio aos fatores de risco pode ser visto seguindo-se a tabela para cima. Isto pode ser til para orientao de pacientes jovens.

b) Pode-se mostrar ao paciente o impacto da correo de um fator de risco na reduo do risco cv

Para estimar o risco de morte por doena cardiovascular em 10 anos, encontre a tabela para seu sexo, idade e histria de tabagismo ou no. Com essa tabela, procure a clula mais prxima da presso arterial sistlica e colesterol total.

Mulheres Homens

No Fumantes Fumantes Idade No Fumantes Fumantes

180 7 8 9 10 12 13 15 17 19 22

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14 16 19 22 25 25 30 35 41 47160 5 5 6 7 8 9 10 12 13 16 9 11 13 15 16 18 21 25 29 34140 3 3 4 5 6 6 7 8 9 11 6 8 9 11 13 13 15 17 20 24120 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 4 5 6 7 9 9 10 12 14 17

Pres

so

Art

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l Sis

tlic

a

180 4 4 5 6 7 8 9 10 11 13

60

9 11 13 15 18 18 21 24 28 38160 3 3 3 4 5 5 6 7 8 9 6 7 9 10 12 12 14 17 20 24140 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 4 5 6 7 9 8 10 12 14 17120 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 3 3 4 5 6 6 7 8 10 12

180 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7

55

6 7 8 10 12 12 13 16 19 22160 1 2 2 2 3 3 3 4 4 5 4 5 6 7 8 8 9 11 13 15140 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 5 6 5 6 8 9 11120 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8

180 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4

50

4 4 5 6 7 7 8 10 12 14160 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10140 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7120 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5

180 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

40

1 1 1 2 2 2 2 3 3 4160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1

150 200 250 300 150 200 250 300 150 200 250 300 150 200 250 300mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

< 1% 1% 2% 3-4% 5-9% 10-14% 15% ou +


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RISCO EM 10 ANOS DE DOENA CARDIOVASCULAR

O risco cardiovascular total pode ser mais alto que o indicado na tabela: Quando uma pessoa avana para uma prxima categoria de idade. Em indivduos assintomticos com evidncias pr-clnicas de aterosclerose

(exemplo, ultra-sonogra a mostrando problema em aorta ou cartidas). Em indivduos com forte histria familiar de doena cardiovascular prematura. Em indivduos com HDL-c baixo, com nveis elevados de triglicrides, com

hiperglicemia de jejum ou intolerncia a glicose.

Em indivduos obesos e sedentrios.

FATORES DE RISCO EMERGENTES Para os pacientes em que foi possvel determinar o risco cv em 10 anos com os fatores de risco tradicionais (que so a grande maioria) no h necessidade de testes adicionais, tais como protena C-reativa de alta sensibilidade, lipoprotena (a) ou teste de densidade do LDL. Esses testes adicionais so teis em pequeno nmero de pacientes com um nico fator de risco intensamente alterado (grave hipercolesterolemia familiar ou hipertenso arterial), ou indivduos saudveis com histria de DAC grave e precoce em familiares de primeiro grau.

COMO FAZER PREVENO CARDIOVASCULAR NA PRTICA CLNICA1- AVALIAO INICIAL DOS FATORES DE RISCO CV: A partir dos 10 anos de idade indicada uma primeira dosagem do colesterol. Se o colesterol total for >150 mg/dL, deve-se fazer o per l lipdico. Se houver dislipidemia, os exames devem ser realizados de acordo com as medidas teraputicas institudas (ver dislipidemia). Se os valores forem adequados, deve ser feita a determinao do per l lipdico a partir dos 20 anos. Alm disso, todo adulto, a partir dessa mesma idade, independente do sexo, deve ser avaliado quanto aos outros fatores de risco cv.

Investigar:

Histria familiar (incluir avs, tios): DAC, doenas vasculares, hipertenso arterial, dislipidemia, diabete melito e obesidade.Estilo de vida: hbitos alimentares, tabagismo, consumo de bebidas alcolicas, atividade fsica, estresse emocional.

Exame fsico:

Presso arterial, freqncia cardaca, ritmo cardaco (prioridade: detectar brilao atrial), peso, altura, medir circunferncia abdominal e quadril, e relao cintura/quadril (RCQ), calcular ndice de massa corporal (IMC)

ndice de massa corporal (IMC) = Peso/(Altura x Altura) Exames complementares: (para todos) Glicemia de jejum Per l lipdico: constitudo pelas dosagens sricas de: colesterol total, triglicrides, HDL-colesterol (HDL-c) e obteno do LDL-colesterol (LDL-c) pela frmula de Friedewald: LDL-c=Colesterol total (HDL-c + VLDL-c) * VLDL-c obtido pela diviso dos triglicrides por 5. * Essa frmula s vlida se o nvel dos triglicrides for < 400 mg/dL.


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2- REAVALIAO PERIDICA DOS FATORES DE RISCO Na ausncia de fatores de risco: a cada cinco anos Se detectado fator de risco: a cada dois anos

VALORES NORMAIS DOS PARMETROS MAIS UTILIZADOS NESTA CARTILHAParmetro Valores Normais Fonte de Referncia

Colesterol Total Desejvel< 200 mg/dlNormal alto

200-239 mg/dlAlto

> 240 mg/dl

NCEP The Adult Treatment Panel III (ATP III) of the National Education

Program (Circulation. 2004;110:227-239.)

LDL c Ideal< 100Normal

100-129 mg/dlNormal alto

130-159 mg/dlAlto

>160 mg/dl

HDL Homens> 40 mg/dlMulheres

> 50 mg/dl

Triglicrides Normal500 mg/dl

GLicemia jejum Normal< 99 mg/dlPr-diabetes

100-125 mg/dlDiabetes

126 mg/dl

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2006; 1;29(suppl_1):S4-42.

Glicemia ps 75gdextrosol

Normal< 139 mg/dl

Pr-diabetes140-199 mg/dl

Diabetes 200 mg/dl

Presso Arterial Normal 94 cms)Mulheres: > 88 cm Mulheres: 80cm(critrio NCEP* ) (critrio IDF** )

Relao cintura/quadril Relao cintura/quadril Homens: > 0,95 cmMulheres: > 0,90 cm Interheart Lancet 2004

3 - ORIENTAR E ESTIMULAR ATIVIDADE FSICA E ALIMENTAO SAUDVEL

Atividade Fsica

A prtica de atividade fsica regular promove efeito protetor contra o desenvolvimento da DCV. A recomendao de atividade fsica como ferramenta de promoo de sade e preveno de doenas baseia-se em parmetros de freqncia, durao, intensidade e modo de realizao. As evidncias cient cas atuais indicam que a atividade fsica deve ser de intensidade moderada, realizada por pelo menos 30 minutos, na maioria dos dias da semana (se possvel todos) de forma contnua ou acumulada. Realizada dessa forma, essa atividade traz benefcios desejados sade e preveno de doenas, com a reduo do risco de eventos cardiovasculares. A orientao ao paciente deve ser clara e objetiva. As pessoas devem incorporar a atividade fsica nas atividades rotineiras, como caminhar, subir escadas, realizar atividades domsticas dentro e fora de casa, optar sempre que possvel pelo transporte ativo nas funes dirias, que envolvam pelo menos 150 minutos/semana (equivalente a pelo menos 30 minutos realizados em cinco dias por semana).

O efeito da atividade de intensidade moderada realizada de forma acumulada o mesmo daquela realizada de maneira contnua, isto , os 30 minutos podem ser realizados em uma nica sesso ou em duas sesses de 15 minutos (por exemplo, manh e tarde), ou ainda, em trs sesses de dez minutos (manh, tarde e noite). Dessa maneira, atenua-se ou elimina-se a principal barreira aquisio do hbito da realizao da atividade fsica, que a falta de tempo.


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De forma prtica, atividade fsica moderada aquela que pode ser realizada mantendo-se conversao, como uma caminhada com passo acelerado, com a percepo do aumento das freqncias cardaca e respiratria, sem impedir a possibilidade de dilogo com outra pessoa.

Para a preveno e promoo da sade cardiovascular populacional esse tipo de atividade preferencial, pois, para realizao de esforo moderado no necessria avaliao cardiorrespiratria de esforo prvia. Esse tipo de avaliao associada ao exame do mdico indicado para os pacientes de alto risco cv pelo escore de Framingham e para aqueles indivduos que desejam desenvolver programas de exerccios estruturados ou atividades desportivas que exijam nveis de atividade fsica de alta intensidade

Crianas e adolescentes em idade escolar devem realizar atividades fsicas de intensidade moderadamente vigorosa, 60 minutos por dia, cinco vezes por semana, se possvel diariamente. De preferncia, essas atividades devem ser apropriadas ao estgio do desenvolvimento, variadas e prazerosas. Deve-se estimular a prtica de atividades fsicas fora do horrio escolar em um contexto ldico e desestimular o hbito de assistir a TV, videogame e uso de computadores como forma exclusiva ou predominante de lazer. Na escola, valorizar as aulas de educao fsica como estratgia de aumento do gasto energtico. Crianas e adolescentes com sobrepeso devem ser estimulados a se integrar aos grupos de prtica de atividade fsica fortalecendo-se vnculos sociais e afetivos.

SNTESE: ATIVIDADE FSICA

Atividade fsica

Intensidade moderada: atividade que produza suor, mas possa ser realizada mantendo-se conversao com frases curtas.

Durao: > 150 minutos/semana (pelo menos 30 minutos realizados em cinco dias por semana). Freqncia: no mnimo cinco vezes por semana, se possvel todos os dias. Forma de realizao: a atividade fsica pode ser feita de forma contnua ou acumulada (dividida

em vrias sesses dirias).

Estilo de vida: no desperdiar oportunidades de subir escadas (evitar elevador), andar (sempre que possvel dispensar carro, nibus ou metro), trazer compras (no mandar entregar); brincar com crianas e passear com o co.

Atividades ao ar livre (no dentro de casa)

Fazer atividade fsica1 = Sozinho OU2 = Acompanhado (aumenta a satisfao e a aderncia)Freqncia semanal: 3 OU 4 X/semanaDurao: 50 a 60 minutosIntensidade : 70% a 80% da FC mxima


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ALIMENTAO SAUDVEL

Todo esforo deve ser feito para que a alimentao seja saudvel. Isso envolve no apenas qualidade, mas, principalmente, quantidade adequada dos vrios tipos de alimentos.

Oriente seu paciente para manter foco primordial na sade e no somente na aparncia; caso contrrio, corre-se o risco de ser seduzido por dietas milagrosas que (algumas) at cumprem o que prometem: emagrecimento rpido, mas que colocam a sade em risco. Outras so claramente enganosas ou tm efeito no-duradouro. Nesse campo, o lema fundamental consiste em adotar princpios simples, muito bom senso e fora de vontade para persistir no caminho saudvel.

A Pirmide divide os alimentos em grupos e em pores recomendadas para o consumo dirio. Assim, devem-se incluir todos os grupos nas pores indicadas, a m de garantir qualidade e quantidade adequadas

FEIJOARROZ

PES, ARROZ, CEREAIS, FARINHAS E MASSAS EM GERAL (6 a 11 pores/dia uma poro = duas colheres ou uma fatia no demasiadamente grossa): alimentos fontes de carboidratos (fornecem energia para o organismo), vitaminas do complexo B e bras. No caso de pes, arroz e massas, dar preferncia aos elaborados com farinhas integrais.

VERDURAS, LEGUMES (3 a 5 pores/dia) E FRUTAS (2 a 4 pores/dia): alimentos fontes de vitaminas e sais minerais e bras. Protegem e regulam o bom funcionamento do organismo.

LEITE E DERIVADOS (2 a 3 pores/dia): alimentos fontes de protena e clcio.

CARNES, AVES, PEIXES, OVOS E FEIJES (2 a 3 pores/dia): alimentos fontes de protena, ferro, e outros minerais. Constroem e reparam os tecidos do organismo.

GORDURAS, LEOS E ACAR: alimentos fontes de cidos graxos essenciais, vitamina E (gorduras e leos) e energia. Por serem excessivamente calricos devem ser consumidos moderadamente.

Hortalias

Cereais, pes,tubrculos, razes


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ACONSELHAMENTOS DIETTICOS ADICIONAIS PARA O PACIENTE:

1. Evitar perodos prolongados sem ingerir algum alimento. Isso aumenta a voracidade quando da prxima refeio e, paradoxalmente, contribui para aumentar a ingesto calrica.

2. Programar 4-5 refeies por dia (caf da manh, almoo, jantar como principais, e lanche leve entre o caf da manh e o almoo e entre o almoo e o jantar).

3. Evitar ao mximo o hbito de ingerir alimento ou bebidas (com exceo da gua) fora das refeies. Isso vale principalmente para doces, refrigerantes, salgadinhos industrializados.

4. Preferir sempre gua. Se tiver que beber refrigerante, preferir o diettico (ou light). preciso restringir a quantidade de adoantes porque ainda no so conhecidos os efeitos, em longo prazo, dessas substncias sobre o organismo.

5. Cuidado com o cafezinho, que deve, tanto quanto possvel, ser tomado apenas aps as refeies. Na maioria das vezes, adoado com acar, contendo muitas calorias, desencadeando resposta insulnica que acarreta sensao de fome pouco tempo depois. Isso, aliado irritao gstrica que o caf provoca na maioria das pessoas, resulta em aumento da voracidade e da premncia de encher o estmago com alguma coisa, mesmo que o horrio da refeio ainda no tenha chegado.

6. Dar sempre preferncia a alimentos frescos, evitando os industrializados. Exemplo, carne no processada em vez de presunto, mortadela, salame. De forma geral, esses embutidos so mais gordurosos, mais calricos e contm mais sal.

7. A refeio deve ser preparada com pouco sal. Tambm deve ser bem controlado o hbito de adicionar sal aos alimentos, j na mesa de refeio. prefervel usar azeite, vinagre e pimenta para temperar saladas.

8. Deve-se incentivar o uso de azeite (uma das poucas intervenes capazes de aumentar o HDL-c) em saladas, apenas tendo o cuidado de evitar excessos, pois possui alto contedo calrico.

9. Ateno especial aos doces, especialmente os industrializados, mas tambm os caseiros. Por exemplo, na maioria das vezes, preferir frutas em lugar de doces. Em pessoas acostumadas a ingerir doces o organismo est, de certa forma, dependente disso, mas, com poucos dias de abstinncia, isso perfeitamente controlvel na maioria dos casos, e as frutas passam a propiciar sensao to agradvel quanto os doces.

10. lcool no deve ser aconselhado, mas perfeitamente aceitvel a ingesto de uma a duas doses dirias (uma no almoo e outra no jantar). Uma dose = uma taa de vinho, uma latinha de cerveja, meia dose de usque ou cachaa, por exemplo. Nessas quantidades no h grande aporte calrico, e o lcool, alm de contribuir para elevar o HDL-c, funciona como relaxante psquico.


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RECOMENDAO DE DIETA SAUDVEL

ESTRATGIAS PARA AUMENTAR A ADERNCIA S MUDANAS DE COMPORTAMENTO E DE ESTILO DE VIDA

Faa junto com o paciente um plano de ao com as etapas a serem seguidas at que os objetivos propostos sejam atingidos.

Pea para que o paciente exponha quais as possveis barreiras que podem impedir a execuo deste plano de ao.

Quando possvel proponha outras alternativas diante das di culdades expostas pelo paciente.

Quando houver di culdades intransponveis ou forte resistncia do paciente, reduza as metas a serem atingidas (emagrecimento inicial de 5 ao invs de 10 kilos, caminhadas de 10 minutos ao invs de 1 hora, adiar o incio de atividades em grupo).

Faa as principais recomendaes tambm por escrito.

Programe as visitas de acompanhamento dentro do menor intervalo de tempo possvel, particularmente na fase inicial do tratamento.

Alimento Uso Recomendvel 1 a 3 vezes/diaUso Moderado

1 vez/semana ou quinzenal No-Recomendvel

GordurasOrigem vegetal leo de soja, oliva, canola, milho, girassol, margarinas cremosas

-

Manteiga, banha, toucinho, dend, gordura hidrogenada, polpa do coco e seus derivados (exceto gua de coco verde)Frituras milanesa, dor, empanados

Carne bovina, avesFrango sem pele (peito), peru, coelho, carnes de caa

Carne vermelha magra, lombo de porco magro, partes escuras do frango (sobrecoxa, coxa)Frios e embutidos de aves (peru, frango)

Gorduras das carnes, frios e embutidos (salsicha, presunto, salame, bacon, lingia)Vsceras (corao, fgado, rim, miolo)Pele de frango

Leite e derivadosLeite desnatado/ extrato de sojaQueijos sem gordura (cottage, branco, ricota, coalhada)Iogurte desnatado

Leite semidesnatadoQueijos light, creme de leite light, requeijo light

Leite integralCreme de leite, nata, queijos gordurosos (amarelos)Iogurtes integrais, requeijo integral

Peixes e crustceos

Peixes com pouca gordura (fi l de pescada, badejo, linguado, garoupa, bacalhau)Peixes ricos em mega 3 (salmo, cavala, arenque, atum, sardinha, truta)

-Ovas de peixeMexilho, marisco, camaroPeixes com gordura (postas)

CarboidratosCereais (aveia, cevada, trigo), arroz, massas, pes, biscoitos - integrais

Pes, massas, biscoitos, arroz (branco)

Pes com gordura tipo croissants, brioches, pes recheados com cremeCereais matinais aucarados, biscoitos recheados

Leguminosas Feijo, ervilha, gro de bico, soja, lentilha - -

Legumes, verduras e frutas Todos os tipos - -

Sobremesas/ acar -Sorvete de frutas (picol), gelatina light, compota de frutas sem acar, adoante

Bolos recheados, tortas, pudins, chocolates, biscoitos com recheio e amanteigados, doces a base de creme de leiteBolos simples sem recheio (po-de-l), acar, mel, doces em geral

BebidasSuco de frutas natural, gua de coco, bebidas de extrato de soja sem acar

Caf coado com fi ltro de papelRefrigerante, sucos light

Achocolatados, bebidas base de leite integral, caf turco e expressoRefrigerante, sucos com acarBebida alcolica

Ovos - Clara de ovoPreparaes ricas em ovos (quindim, maionese, fi os de ovos) substitua em suas receitas 1 gema por 2 clarasGema de ovo


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4 - UTILIZAO DE MEDICAMENTOS PROFILTICOS (PREVENO PRIMRIA)Alguns medicamentos [cido acetilsaliclico (AAS), inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e estatinas] podem ser associados s medidas convencionais de controle, com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade em pacientes de alto risco.

a) Antiplaquetrios

GUIA PRTICO DE UTILIZAO DO AAS PARA PREVENO PRIMRIAH controvrsias quanto ao uso de AAS em indivduos ainda sem manifestao clinica de doena cardiovascular, mas com risco de desenvolv-la. Como regra geral, a deciso deve ser individualizada, a partir de rigoroso balano entre o benefcio a ser extrado dessa conduta (reduzir o risco de complicaes cardiovasculares trombticas) e o risco de efeitos colaterais (incluindo AVC). Essa deciso envolve:

Avaliar o risco de eventos cv, utilizando o escore de Framingham, e considerar tambm fatores no includos no escore: obesidade, sedentarismo, histria familiar. Avaliar o risco de complicaes possveis com o AAS, focalizando a tendncia a AVC (hipertenso grave), gastrite, lcera e sangramento digestrio. Em mulheres, o uso de AAS em preveno primria no indicado. Diabete melito: recomendvel o AAS para preveno primria em homens e mulheres com DM tipo 1 e 2, se associado a > dois dos fatores:

Histria familiar de DAC; Tabagismo; Hipertenso arterial; IMC > 27; Albuminria (ou microalbuminria); HDL < 50 mg/dL em mulheres; Triglicrides > 200 mg/dL em ambos os sexos; Idade > 30 anos.

DOSE: preveno primria = secundria, com 75 a 100 mg/dia. Considerar o clopidogrel 75 mg/dia se houver intolerncia ao AAS.Clopidogrel em preveno secundria (at pelos menos um ano aps SCA), em associao ao AAS


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b) Inibidores da ECA

GUIA PRTICO DE UTILIZAO DOS INIBIDORES DA ECA EM PREVENO PRIMRIA E SECUNDRIA

Deve ser considerada a receita de inibidor da ECA com o objetivo de prevenir eventos cardiovasculares em pacientes que apresentem os seguintes critrios:

Idade > 55 anos com: - doena vascular perifrica e/ou AVC e/ou diabete melito, com > 1 dos fatores: hipertenso arterial, colesterol total elevado, reduo do HDL-colesterol, tabagismo ou microalbuminria. Idade < 55 anos com:- Qualquer forma de DAC documentada. Medicamento: ramipril 10 mg por pelo menos cinco anos ou perindopril 8 mg por perodo, pelo menos, de quatro anos.

possvel, mas no comprovado, que os benefcios demonstrados com o ramipril (estudo HOPE) e o perindopril (estudo EUROPA) ocorram com todos os inibidores da ECA. Portanto, visando assegurar aos pacientes os benefcios demonstrados por estudos bem conduzidos, recomendvel que se utilize especi camente o medicamento que foi testado.

c) Uso de estatinas em preveno primria ver captulo espec co a seguir

MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARES

1- DISLIPIDEMIAS

Diagnstico e classi cao O diagnstico das dislipidemias feito na imensa maioria dos casos com base nos resultados do per l lipdico, uma vez que so raros os sinais de dislipidemia. Os valores de referncia para as diferentes faixas etrias encontram-se listados a seguir:

PERFIL LIPDICOValores de referncia lipdica propostos para faixa de 2 a 19 anos

Lpides Limtrofes

(mg/dL) Desejveis (mg/dL) Aumentados

CT < 150 150-169 > 170

LDL-c < 100 100-129 > 130

HDL-c > 45 - -

TG < 100 100-129 > 130


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Perfi l lipdicoValores de referncia dos lipdes para indivduos > 20 anos idade

CT

(mg/dL)

timo Limtrofe Alto

< 200 200-239 > 240

LDL-c

(mg/dL)

DCV* Diabetes ou Alto risco **Risco** Moderado

ou Baixo < 70 < 100 < 130

HDL-c

(mg/dL)

BaixoHomens Mulheres Alto

< 40 < 50 > 60

TG

(mg/dL)

timo Limtrofe Alto Muito Alto

< 150 150-200 200-499 > 500

DCV*= doena cardiovascular (DAC, AVC, DAP)Risco**= pelo escore de Framingham

A classi cao das dislipidemias tem base no per l lipdico, abrangendo quatro possibilidades:

1. Hipercolesterolemia pura ou isolada aumento apenas do colesterol. Na maioria das vezes re ete aumento do LDL-c. Excepcionalmente re ete o HDL-c muito aumentado.2. Hipertrigliceridemia pura ou isolada aumento apenas dos triglicrides.3. Hiperlipidemia mista aumento conjunto do LDL-c e dos triglicrides.4. HDL-c baixo isoladamente ou associado ao aumento do LDL-c e/ou dos triglicrides METAS DE TRATAMENTO E MEDICAMENTOS RECOMENDADOS

Alto riscoPelo menos 1 dos itens abaixo

Doena arterial coronriaDoena cerebrovascularDoena vascular perifrica

Moderado riscoPelo menos 2 dos FR abaixoDiabetesTabagismoHipertenso arterialHDL < 40 mg/dLHistria familiar precoce*Homem 45 anosMulher 55 anos HDL > 60 mg/dL subtrai 1 FR

Baixo riscoAusncia de critrios

para moderado ou alto risco

LDL-c > 70 mg/dL

Estatina

LDL-c > 100 mg/dL

Estatina

LDL-c > 130 mg/dL

Estatinas- Opes:

Sinvastatina 10-80 mg/diaAtorvastatina 10-80 mg/diaPravastatina 20-80 mg/diaLovastatina 20-80 mg/diaRosuvastatina 5-40 mg/dia

Fluvastatina 20-80 mgEstatina + ezetimiba

FR: Fator de risco

* Parente de primeiro grauMulher < 65 anosHomem < 55 anos

Estatina


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Deve-se sempre de nir se a dislipidemia de causa primria ou secundria, pois o tratamento das dislipidemias secundrias envolve o tratamento da doena de base ou a eliminao do fator causal (exemplo: medicamento que altera o per l lipdico).

Opo por uma estatina: essa questo, em princpio, aberta preferncia do mdico. Entretanto, deve-se procurar priorizar aquelas em que a experincia acumulada for maior, e para as quais o fator econmico seja bem contemplado. Nesse sentido, genricos de boa procedncia laboratorial podem constituir boa escolha. Cuidado, principalmente, para no receitar a mais cara, que no ser comprada, e privar seu doente da prescrio da mais economicamente vivel. SEGURANA DAS ESTATINAS

As estatinas so medicamentos seguros e altamente e cazes na reduo do risco cardiovascular. Uma vez indicado, seu uso deve ser mantido inde nidamente, para manuteno das metas lipdicas em longo prazo. Tm como efeitos colaterais mais preocupantes pela possvel gravidade, embora infreqentes, o comprometimento muscular e o heptico. Alguns cuidados so recomendados: Avaliao de comprometimento heptico: monitorar as transaminases aps trs meses de tratamento e a cada determinao do per l lipdico pelo menos anualmente. Em caso de elevao de transaminases > trs vezes o limite da normalidade, repetir o exame e, se con rmado, suspender a terapia.

Avaliao de comprometimento muscular: realizar creatinoquinase (CK) total a cada determinao do per l lipdico e se ocorrerem sintomas de mialgia ou fraqueza muscular.

Elevao a 10 vezes o limite da normalidade sugere miosite suspender terapia. Se = cinco vezes o limite da normalidade monitorar semanalmente se continuar aumentando suspender terapia. Evitar associao com: eritromicina, claritromicina, ciclosporina, nefazodona, antifngicos, inibidores de protease. Nesses casos, dar preferncia pravastatina, que tem via de eliminao diferente.

HIPERTRIGLICERIDEMIA

Atualmente os triglicrides so considerados fatores de risco, particularmente quando associados ao HDL-c baixo. Algumas orientaes: Se triglicrides > 500 mg/dL, iniciar tratamento com brato antes do tratamento espec co do LDL-c. Se triglicrides 200-499 mg/dL, porm com LDL-c elevado, focar primeiro no controle desse ltimo. Aps controle do LDL-c, focar no controle dos triglicrides.Se aps o controle do LDL-c os triglicrides permanecerem acima de 200 mg/dL, recomenda-se atuar sobre o colesterol no-HDL (colesterol total HDL-c), como se pode ver na tabela que segue.


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Se triglicrides > 200 mg/dl aps controle do LDL-colesterol

Alto risco Moderado risco Baixo risco

ColesterolNo-HDL > 100 mg/dL

Orientaes quanto ao estilo de vida alimentao saudvel, perda de peso, exerccio fsico



Fibrato se meta no alcanada em 3 meses

No HDL-colesterol = CT - HDL FORMAS DE AUMENTAR ADERNCIA

Simpli que o tratamento. Explique detalhadamente a importncia do tratamento. Atitude no-contemplativa se a chance de controle com medidas no-farmacolgicas for baixa, institua terapia com hipolipemiante na avaliao inicial. Simpli que o acesso medicao.

2 - TABAGISMO

O que o pro ssional de sade deve saber sobre o cigarro

Alm da nicotina, o cigarro possui terebintina, hidrocarbonetos potencialmente cancergenos, acetona, formol, fsforo e amnia, monxido de carbono, e vrias dessas substncias so prejudiciais sade e levam dependncia fsica e psicolgica.

1) Fumar aumenta o risco de: Doena arterial coronria, incluindo infarto do miocrdio. Doenas aterosclerticas no-coronarianas como acidente vascular cerebral e insu cincia vascular perifrica. Cncer na boca, faringe, laringe, traquia, pulmes, estmago, rins, bexiga, colo do tero e outros. Doenas das vias respiratrias como bronquite crnica, en sema pulmonar, laringite e infeces das vias areas. Catarata. Osteoporose, especialmente aps a menopausa. In amao nas gengivas e escurecimento dos dentes. Rugas prematuras, envelhecimento acentuado da pele e celulite. Infertilidade e complicaes na gravidez. Impotncia sexual. Tromboembolismo, especialmente em mulheres que fazem uso de anticoncepcionais orais.


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2) Fumar reduz a capacidade de cicatrizao da pele. 3) Fumar diminui a resposta ao tratamento de doenas como gastrite, lcera pptica, esofagite de re uxo, insu cincia cardaca, asma e sndromes coronrias agudas.4) Fumo passivoAs pessoas que esto prximas dos fumantes, especialmente em ambientes fechados, inalam mais de 400 substncias que podem prejudicar a sade. O fumante passivo tambm tem maior risco de cncer de pulmo e infarto do miocrdio. As crianas que convivem com pais fumantes tm maior risco de infeces respiratrias, bronquite, asma, otites e infeces de garganta.

A NICOTINA UMA DROGA MUITO NOCIVA: Tem propriedades psicoativas; ou seja, ao ser inalada, age no sistema nervoso central, alterando o estado fsico e emocional, produz prazer, e isso pode induzir ao abuso e dependncia. Tem ao estimulante, aumentando a atividade cerebral. Pode ser auto-administrada. Leva tolerncia; ou seja, com o tempo preciso uma dose maior para atingir o mesmo efeito. O nmero mdio de cigarros fumados pelo adolescente de nove cigarros/dia, enquanto o adulto consome 18-20/dia. Privao leva a sintomas importantes de abstinncia.

O que dependncia de uma droga?

Como identi car a dependncia?

Forte desejo de consumir (compulso). Di culdade de controlar o uso. Na ausncia da droga ocorrem distrbio do sono, depresso, ansiedade (sintomas de abstinncia). Com o tempo, existe a necessidade de doses maiores (tolerncia). Persistncia no uso apesar das conseqncias.

MECANISMOS QUE LEVAM DEPENDNCIA DO CIGARRO

A nicotina atinge o crebro em menos de 10 segundos, levando a liberao de dopamina, endor nas e outras substncias responsveis por sensaes de prazer, melhora da concentrao e do humor e reduo dos sintomas de ansiedade. A concentrao de nicotina diminui em 20 a 30 minutos, desencadeando a vontade de fumar novamente. Os fumantes tm um grande nmero de receptores cerebrais que na ausncia de nicotina ajudam a desencadear os sintomas de abstinncia. Alm disso, o cigarro estabelece um padro de condicionamento que faz que o paciente queira fumar em determinadas situaes (gatilhos):

Uso e necessidade tanto fsica quanto psicolgica de uma substncia, apesar do conhecimento de seus efeitos prejudiciais sade.

Existncia de um padro de auto-administrao que, geralmente, resulta em tolerncia, abstinncia e comportamento compulsivo.

Uso e necessidade tanto fsica quanto psicolgica de uma substncia, apesar do conhecimento de seus efeitos prejudiciais sade.

Existncia de um padro de auto-administrao que, geralmente, resulta em tolerncia, abstinncia e comportamento compulsivo.

Aps as refeies. Em situaes de estresse da a perigosa e enganosa sensao de que o cigarro acalma. Durante atividades intelectuais intensas. Aps o caf.

Ao beber.

Ao dirigir.

No telefone.

No banheiro.


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Mostre ao seu paciente o quadro que segue:

POSTURA NA ABORDAGEM DO FUMANTEAbordagem inicial

1. Estabelea uma relao de apoio e empatia com seu paciente, tratando-o com respeito e acolhimento.2. Encare o paciente tabagista como um doente que precisa de cuidados.3. Ressalte que voc vai ajud-lo a parar de fumar minimizando seu sofrimento.4. Mostre a importncia de parar de fumar e relate os benefcios em curto e mdio prazos. Identi que o grau de nicotino-dependncia do seu paciente.

TESTE DE FAGERSTRM

Quanto tempo aps acordar voc fuma o primeiro cigarro do dia?

Nos primeiros 5 minutos De 6 a 30 minutos De 31 a 60 minutos Mais de 60 minutos

Pontos

3 2 1 0

Ao sair de um local restrito a primeira coisa que voc faz fumar?

Sim No

Pontos 1 0

Quantos cigarros voc fuma por dia? 10 ou menos 11-20 21-30 31 ou mais

Pontos 0 1 2 3

Voc fuma mais no perodo da manh e/ou noite do que tarde?

Sim No

1 0

Voc fuma mesmo quando est doente?

Sim No

1 0

VEJA O QUE ACONTECE QUANDO VOC PARA DE FUMAR Em 20 minutos: a presso arterial e os batimentos cardacos retornam ao normal.

Em 8 horas: os nveis de monxido de carbono retornam ao normal.

Em 24 horas: comea a reduo do risco de ataque cardaco.

Em 3 dias: relaxamento dos brnquios e aumento da capacidade respiratria.

Em 2 a 12 semanas: melhora da circulao.

Em 1 a 9 meses: reduo da tosse e de infeces das vias areas, melhora da respirao e limpeza dos pulmes e melhora da capacidade fsica. Em 1 ano: reduo do risco de doena coronariana em 50%.

Em 10 a 15 anos: o risco de morte por doena coronria se iguala ao de quem nunca fumou.

Em 15-20 anos: o risco de cncer se iguala ao de quem nunca fumou.


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PONTUAO

De 5 a 6 pontos-Dependncia moderada a importante-Considere indicao de tratamento medicamentoso

7 pontos- Dependncia intensaIndicao de tratamento medicamentoso

PLANO DE AO

Auxilie o paciente a fazer um plano para deixar o cigarro. Marque uma data (imediata ou dentro de curto perodo de tempo). Ressalte que o tratamento s ter sucesso se ele se esforar para seguir suas orientaes. Reforce que o objetivo do tratamento no fumar menos e sim parar de fumar. Incentive mudanas no estilo de vida, particularmente a prtica de caminhadas dirias, que reduzem o estresse da privao do cigarro e previnem o ganho de peso. Oferea apoio e acompanhamento durante o tratamento. Encaminhe o paciente para tratamento de suporte psicolgico, preferencialmente terapia comportamental cognitiva, com ou sem apoio medicamentoso. Alerte sobre as possveis di culdades. Marque consultas de retornos.

ACOMPANHAMENTO

Parabenize o paciente a cada consulta em que continuar sem fumar. Se houver recadas analise as causas e mantenha o apoio. Investigue sintomas de abstinncia do cigarro. Os mais comuns so: falta de concentrao, irritabilidade, ansiedade, fome intensa, desejo incontrolvel de fumar, tontura, sonolncia ou insnia. Quanto mais sintomas o paciente referir, mais benefcios ele ter ao utilizar medicamentos auxiliares no tratamento do tabagismo. Durante o seguimento, deve-se avaliar a presena de sintomas depressivos, ansiedade intensa ou ganho excessivo de peso. A presena desses sintomas, no adequadamente tratados, motivo para recadas.

ESTRATGIAS COGNITIVAS AUXILIARES

No aceitar o adiamento. Evitar a negao. Atividade fsica. Distrao. Ingesto de lquido. Avaliar os benefcios j alcanados com a eliminao do cigarro. Fuga de situaes tentadoras.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

A importncia dos medicamentosO uso de medicamentos auxiliares alivia o desconforto dos sintomas de abstinncia e minimiza o ganho de peso relacionado interrupo do tabagismo, aumentando a perspectiva de sucesso.

Cerca de 80% dos fumantes brasileiros querem parar de fumar. Apenas 3% conseguem parar de fumar por conta prpria ao nal de um ano. O uso de medicamentos otimiza as taxas de sucesso, variando de 30% a 50% ao nal de um ano.


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Situaes potenciais para utilizao do apoio medicamentoso

Pacientes que fumam 20 ou mais cigarros/dia. Pacientes que fumam o primeiro cigarro at 30 minutos aps acordar. Pacientes com pontuao no teste de Fagerstrm > 5. Pacientes que j tentaram parar e no conseguiram. Ausncia de contra-indicaes.

No Brasil, os medicamentos recomendados para tratamento do tabagismo so:

1) nicotnicos ( base da nicotina);2) bupropiona (antidepressivo).

O tratamento com medicamentos deve ser mantido por 8 a 12 semanas, por ser o perodo em que podem perdurar os sintomas de abstinncia nicotina, alm de ser o intervalo de tempo adequado para que o paciente adquira novos comportamentos e se descondicione dos hbitos tabgicos.

TRATAMENTO NICOTNICO

Medicamentos nicotnicos disponveis no Brasil:

a) Adesivos transdrmicos

Absoro rpida pela pele. Liberao lenta e contnua para a corrente sangnea. Promovem a dessensibilizao de receptores. No h relato de dependncia. Boa aderncia do paciente ao tratamento.

Apresentaes: 7, 14 e 21 mg de nicotina Dosagem e forma de utilizao: a administrao deve ser escalonada, levando-se em conta a quantidade de cigarros fumados por dia. A concentrao a ser utilizada deve ser semelhante quantidade de nicotina consumida pelo fumante. (Um cigarro tem em mdia 1 mg de nicotina; portanto, um fumante de 20 cigarros deve iniciar o tratamento com adesivos de 21 mg.)A reduo na dose dos adesivos deve ser lenta e progressiva em intervalos de quatro a seis semanas. Os adesivos de nicotina devem ser aplicados sobre a pele limpa, e de preferncia na regio superior do trax, peito e costas, bem como na regio lateral externa e interna dos membros superiores. Os locais de aplicao devem ser rodiziados diariamente. Os adesivos devem ser colocados pela manh e substitudos na manh seguinte.

Efeitos colateraisIrritao local, nuseas, vmitos, diarria, hipersensibilizaro e eritema in ltrativo.

b) Goma de mascar

Absoro pela mucosa. Liberao da nicotina conforme a mascao. Liberao no-contnua (em picos). Absoro mdia durante 15 horas/dia. Menor aderncia do paciente.

Apresentaes: 2 e 4 mg de nicotina.


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Dosagem e forma de utilizao: a goma de mascar da nicotina pode ser prescrita isoladamente ou em conjunto com adesivos e/ou com a bupropiona. O objetivo utiliz-la como elemento de auxlio em momentos de ssura (desejo incontrolvel de fumar), ou nos momentos em que o paciente tiver sintomas mais intensos de abstinncia. A associao de adesivos e/ou bupropiona com as gomas induz ao consumo mdio dirio de quatro a seis unidades nas primeiras semanas, com reduo espontnea e progressiva at a 12 semana.Pacientes que fumam menos de 10 cigarros/dia podem utilizar as gomas como forma isolada de tratamento. Nessa condio, o paciente orientado a utiliz-la em substituio aos cigarros sempre que sentir desejo intenso de fumar. A reduo na quantidade ingerida ocorre naturalmente no transcorrer de 8 a 12 semanas.Aps 12 semanas de tratamento, recomenda-se que os pacientes mantenham a goma de nicotina sempre disposio, mesmo que j no estejam mais utilizando-a rotineiramente. Esse medicamento ajuda a prevenir recadas, que podem ocorrer at que o paciente complete 52 semanas do incio do tratamento. As condies mais relacionadas s recadas em que as gomas podem ser teis so: festas, consumo de lcool e situaes de estresse agudo.

Para que a goma tenha bom resultado, fundamental orientar o paciente sobre o seu uso correto, que inclui:

1) coloc-la na boca, mastig-la entre os dentes molares; 2) deix-la descansando entre a gengiva e a bochecha at que o gosto da nicotina desaparea;3) mastig-la novamente at que ela se transforme em goma de mascar convencional; 4) o paciente deve mastig-la por 30 minutos para que toda a nicotina seja absorvida; 5) evitar o consumo de substncias cidas por 15 minutos antes de seu consumo;6) beber um pouco de gua para retirada de resduos alimentares que possam atrapalhar na absoro da goma.

Efeitos colaterais Hipersensibilizao, nuseas, ulcerao na gengiva e amolecimento dos dentes.

Precaues no uso do adesivo e da goma de nicotina

O tratamento nicotnico seguro e e caz quando prescrito de forma correta. O uso do tratamento nicotnico (adesivos e/ou gomas) requer a interrupo imediata do cigarro, pelo risco de intoxicao por nicotina. Os sintomas mais comuns de intoxicao so nuseas, enjo, taquicardia e crise hipertensiva.

No fumar durante o tratamento. No usar durante gravidez e amamentao. No usar se histria de lcera pptica e gastrite em atividade. No usar se tiver passado de AVC, infarto do miocrdio, angina, arritmia cardaca.

Tratamento com bupropiona

A bupropiona um antidepressivo atpico, dotado de atividade dopaminrgica e noradrenrgica, que inibe a captao neuronal de dopamina e norepinefrina, simulando a ao da nicotina.O efeito em fumantes a reduo dos sintomas de abstinncia e a diminuio do desejo de fumar. Alguns estudos sugerem que o uso de bupropiona previne o ganho de peso durante o perodo de utilizao.


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Dose e apresentao: um comprimido tem 150 mg, a ser prescrito na dosagem de dois comprimidos ao dia, por 12 semanas.

Contra-indicaes

Histria de convulses. Epilepsia. Anorexia nervosa e bulimia. Etilismo grave. Leses do SNC: AVC, TCE e neoplasia cerebral. Gravidez e amamentao. Utilizao de inibidores da MAO (parar 14 dias antes).

Os efeitos colaterais mais comuns so: boca seca, insnia e constipao intestinal. A insnia, na maioria dos casos, desaparece entre a terceira e a quarta semanas do tratamento.

S prescreva o tratamento se o paciente estiver realmente disposto a parar de fumar.Aps a prescrio de tratamento farmacolgico, a primeira consulta dever ser feita dentro do perodo de 15 dias, e depois no segundo e no terceiro meses. O medicamento dever ser suspenso progressivamente na 12 semana e deve ser realizada uma nova avaliao aps 60 dias. Os contatos posteriores podero ser feitos pelo telefone, at que o paciente complete 52 semanas.Observe a evoluo dos sintomas de abstinncia e otimize a medicao se necessrio. Nos casos mais resistentes pode-se fazer a associao de vrias formas de terapias (adesivos, bupropiona e gomas).O paciente s ser considerado ex-fumante e receber alta do tratamento aps completar um ano de seguimento sem fumar. Mesmo assim, ainda h possibilidade de recadas.

3 - DIABETE MELITO

A morbidade e a mortalidade por DCV so de duas a cinco vezes mais altas nos diabticos, quando comparadas aos no-diabticos, neles constituindo a maior causa de morte. A expectativa de vida do homem e da mulher diagnosticados aos 40 anos de idade como tendo diabete melito (DM) reduzida em oito anos em relao populao no-diabtica. O DM tipo 2 preditor independente para doena macrovascular, sendo comum sua associao com outras doenas (hipertenso, dislipidemia). Tambm importante abordar distrbios metablicos que antecedem a manifestao clnica aberta de DM:

a) Hiperglicemia de jejum e intolerncia a glicose (pr-diabetes)Recentemente foi o cialmente reconhecido um grupo intermedirio de indivduos nos quais os nveis de glicose, apesar de no indicarem DM, so considerados anormais por j sinalizarem risco de complicaes.

NVEIS GLICMICOS PARA O DIAGNSTICO DE PR-DIABETES

Normal Pr-diabetes Diabete melito

Glicemia de jejum < 99 mg/dL 100 a 125 mg/dL > 126 mg/dL

Glicemia ps-dextrosol 75g (120 min) < 139 mg/dL 140 a 199 mg/dL > 200 mg/dL

Muitos desses portadores de intolerncia a glicose tm glicemia de jejum e hemoglobina glicada (HbA1c) normais, da a importncia do GTT.


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Hiperglicemia de jejum e intolerncia a glicose (pr-diabetes)

Indicam, na ausncia de gravidez, risco para quadro futuro de DM e/ou DCV. Associam-se sndrome metablica, na qual se incluem ainda obesidade abdominal,

dislipidemia (HDL-c baixo e/ou hipertrigliceridemia) e hipertenso arterial . Aumentam o risco de morte por todas as causas (incluindo DAC e AVC). Nos pacientes com intolerncia a glicose, vrios estudos tm demonstrado que a

progresso para DM pode ser prevenida ou retardada por intervenes no estilo de vida (controle alimentar, perda de peso e atividade fsica regular).

QUANDO INVESTIGAR Deteco precoce de pr-diabetes e DM:

Indivduos com idade > 45 anos, particularmente naqueles com sobrepeso ndice de massa corporal (IMC) > 25 kg/m2 ou obesidade abdominal. Estando a glicemia normal, repetir aps trs anos. Indivduos com < 45 anos, com sobrepeso e fatores de risco: Sedentarismo. Com parentes em primeiro grau, diabticos. Mes de lhos nascidos com > 4 kg ou que tiveram diabetes gestacional. Hipertenso arterial sistmica. Portadores de HDL-colesterol baixo ou hipertrigliceridemia (ver valores de nidos). Mulheres com sndrome dos ovrios policsticos. Indivduos com histria de doena vascular.

b) Critrios para o diagnstico de DM*

Sintomas de DM associados a dosagem casual de glicemia > 200 mg/dL. Casual de nida como uma dosagem realizada a qualquer hora do dia, sem se levar em conta o tempo da ltima refeio. Sintomas clssicos do DM incluem poliria, polidipsia e perda de peso inexplicvel;

OU Glicemia de jejum > 126 mg/dL. O jejum de nido por abstinncia alimentar por pelo menos oito horas;

OU Glicemia > 200 mg/dL duas horas aps uma dose de 75 g de dextrosol (teste de tolerncia a glicose, ou GTT).

* Esses critrios devem ser con rmados em uma segunda medida, a menos que os sintomas sejam inequvocos do diagnstico de DM.

PREVENO DO RISCO DE DOENAS CARDIOVASCULARES NO DIABETE MELITO

A melhor forma de preveno do aumento de risco cardiovascular associado ao DM evitar que ele aparea, ou seja, sua prpria preveno. Estudos em diversos pases demonstraram consistentemente que o DM tipo 2 pode ser pelo menos adiado por meio de mudanas no estilo de vida. Nesses estudos, modesta reduo no peso (5% a 10%) e aumento na atividade fsica (30 minutos dirios) foram su cientes para se obter importante reduo na incidncia de DM. O mesmo ocorreu em estudos que testaram metformina, troglitazona e acarbose


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RECOMENDAES PARA A PRTICA CLNICA:

Indivduos de alto risco de desenvolver DM e pacientes com pr-diabetes devem ser informados e aconselhados sobre os benefcios de uma modesta reduo no peso e de atividade fsica regular. Acompanhamento mdico regular essencial para o sucesso dessas medidas. O desenvolvimento de DM deve ser monitorado nos pacientes com pr-diabetes a cada um ou dois anos.

Requer-se ateno especial e tratamento adequado, quando h outros fatores de risco associados (tabagismo, hipertenso, dislipidemia.

GLICEMIA

O bom controle glicmico previne complicaes micro e macrovasculares, tanto nos pacientes com diabete melito tipo 1 quanto no tipo 2.

Diabetes tipo 2

1 passo - Acompanhamento diettico pro ssional, reduo do sobrepeso e aumento da atividade fsica. 2 passo - Se essas medidas no forem su cientes para a reduo da hiperglicemia, tratamento com agentes hipoglicemiantes orais (sulfonilurias ou biguanidas isoladas ou combinadas) ou a prpria insulina podem ser adicionados ao tratamento. Nos pacientes com sobrepeso ou obesos, a primeira opo a metformina, por levar a um mnimo ganho de peso e baixo risco de complicaes tardias do DM. O monitoramento da glicemia capilar recomendado aos pacientes com DM tipo 2 em uso de sulfonilurias ou insulina. Os objetivos do tratamento devem ser individualizados, particularmente nos pacientes com outras doenas graves, com complicaes tardias do DM, nos idosos, crianas e grvidas.

Hemoglobina glicada (HbA1c)

A dosagem de HbA1c estima a mdia da glicemia nos ltimos dois a trs meses e assim avalia a e ccia mantida ou estvel do tratamento .

A HbA1c deve ser dosada pelo menos duas vezes ao ano quando j se atingiu o objetivo e o controle glicmico se encontre estvel. Deve ser dosada a cada trs meses nos pacientes em que houve mudanas no tratamento ou quando o objetivo no foi atingido. Dosar HbA1c rotineiramente em todos os pacientes para documentar o grau de controle do DM, como parte do tratamento.

Correlao entre os nveis de HbA1c e a mdia da glicemia plasmtica em mltiplos testes pelo perodo de dois a trs meses.

HbA1c (%) Mdia da glicemia plasmtica (mg/dL)6 1357 1708 2059 240

10 27511 31012 345


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Resumo das recomendaes para adultos com diabete melito

Controle glicmico HbA1c < 7,0% Glicemia capilar pr-prandial 90 a 130 mg/dL

Glicemia capilar ps-prandial (pico) < 180 mg/dL

Conceitos-chave nos objetivos do controle glicmico:

A HbA1c o objetivo primrio no controle glicmico

Os objetivos devem ser individualizados. Certos grupos (crianas, grvidas, idosos) necessitam consideraes especiais. Um controle glicmico rgido (HbA1c < 6%) pode reduzir complicaes tardias, mas com aumento do risco de hipoglicemia. Um controle glicmico menos rgido pode ser indicado para pacientes com hipoglicemias graves ou freqentes.

4 - HIPERTENSO ARTERIAL

DEFINIO ATUAL DE HIPERTENSO ARTERIAL

So considerados hipertensos aqueles indivduos que apresentem presso arterial sistlica > 140 mmHg e/ou presso arterial diastlica > 90 mmHg, con rmadas em, pelo menos, duas medidas, sob condies padronizadas. Entretanto, alguns pacientes com valores pressricos entre 120 x 80 e 139 x 89 mmHg desenvolvero hipertenso arterial no futuro, sendo esse risco duas vezes maior na faixa entre 130 X 80 a 139 x 89 mmHg do que abaixo dela. Alm disso, a partir de nveis pressricos >115 x 75 mmHg, existe relao contnua entre os nveis de presso arterial (PA) e risco de eventos cardiovasculares (ECV). Essa relao se torna mais intensa e preocupante quando h outros fatores de risco cardiovascular.

Corolrio: a classi cao de um paciente como normotenso ou hipertenso e a deciso entre recomendar apenas mudana de estilo de vida ou iniciar o tratamento medicamentoso depender no apenas dos nveis pressricos, mas tambm da associao desses valores com os demais fatores de risco.

CLASSIFICAO DA HIPERTENSO ARTERIAL

Os termos baixo, mdio, intermedirio, alto e muito alto risco utilizados nessa classi cao indicam o risco relativo de doena cardiovascular em 10 anos (escore de Framinghan).

Risco similar Baixo Risco Alto Muito Altopopulao normal risco Intermedirio Risco risco

< 15% 15%-20% 20%-30% > 30%


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O paciente foi classi cado em risco baixo, mdio, intermedirio, alto e muito alto de acordo com os nveis pressricos e a presena de um ou mais critrios a seguir:

Critrios utilizados na classi cao e estrati cao de risco diretriz europia de HA(ESH/ESC)2003

Classi cao e Estrati cao de Risco- Hipertenso Arterial

1. Toda classi cao arbitrria, e a conduta mdica deve ser individualizada e aplicada ao contexto global de seu paciente. Como regra geral, se no existir sintoma de hipotenso, quanto mais baixo o nvel de PA, melhor. Cuidado, porm, com portadores de DAC, que podem ter isquemia agravada ou induzida se a PA diastlica cair muito.

2. Valores acima de 120 por 80, mesmo abaixo de 140 por 90, no so ideais. Sinalizam condio de pr-hipertenso e aconselhvel precauo (adoo de medidas saudveis).

3. A separao entre os grupos normal e normal alto tem razo de ser, pois h gradiente de risco entre eles. Esse excesso de risco deve ser controlado por vida mais saudvel.

4. Na condio de pr-hipertenso importante no neurotizar o paciente, mas sim induzi-lo a eventual mudana no estilo de vida, sem recorrer a medicamentos.

5. No indispensvel avaliar seu paciente quanto ao valor de PCR (mtodo espec co, de alta sensibilidade), mas sua elevao raramente isolada pode sinalizar que h estado pr-in amatrio sistmico, participando do processo de aterotrombose.

6. O estresse emocional excessivo fator de risco muito signi cativo embora de difcil quanti cao. Por isso mesmo, geralmente negligenciado. Merece ateno especial do mdico e do paciente.


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ABORDAGEM DA HIPERTENSO ARTERIAL NA PRTICA CLNICA

Como medir a presso arterial

A hipertenso arterial no complicada geralmente assintomtica; portanto, a medida da PA o elemento-chave para o diagnstico. Sendo assim, fundamental que os nveis pressricos sejam determinados corretamente. Sabe-se que a implementao dos preceitos a seguir colide com a habitual obrigao de atender a muitos pacientes, em curto perodo. Entretanto, esses preceitos so realmente aplicveis, justi cveis, e demandam sua especial ateno. preciso que as condies vigentes durante a medida da PA sejam reproduzidas a cada medida subseqente, para maior con abilidade:

COMO MEDIR A PRESSO ARTERIAL

1- O paciente deve descansar 5 a 10 minutos em ambiente calmo, de preferncia deitado; se no for possvel, sentado confortavelmente.

2- Certi car-se de que o paciente no est agoniado por bexiga cheia; pea a ele para relaxar psiquicamente, no pensar em nada desagradvel ou triste.

3- Localizar a arterial braquial por palpao. Colocar o manguito de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha.

4- A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e seu comprimento deve envolver > 80% do brao. Em indivduos obesos ou com massa muscular muito desenvolvida, h necessidade de manguito especial, para no se superestimar o valor de PA.

5- Manter o brao do paciente na altura do corao (se sentado).

6- Palpar o pulso radial, in ar o manguito at seu desaparecimento (presso sistlica), desin ar rapidamente e aguardar 30 segundos antes de in ar novamente.

7- Posicionar o estetoscpio (diafragma) sobre a artria braquial, sem compresso excessiva.

8- In ar rapidamente, at > 30 mmHg do nvel sistlico estimado pelo mtodo palpatrio.

9- Desin ar, com velocidade constante inicial, evitando desconforto para o paciente.

10- Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotko ).

11- Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotko ) (exceto em condies especiais), e depois proceder de ao rpida e completa.

12- Em cada consulta, devero ser realizadas no mnimo duas medidas , com intervalo de um a dois minutos entre elas.

13- Na primeira consulta, a presso arterial deve ser obtida em ambos os membros superiores.

14- Principalmente em jovens (suspeita de coarctao de aorta) ou idosos (possibilidade de obstrues aortoilacas), os pulsos em membros inferiores devem ser sempre cuidadosamente palpados, embora raramente seja necessrio medir a presso arterial nesses locais (requer-se manguito prprio para coxa, ou do obeso).

15- Nos indivduos idosos, alcoolistas e/ou em uso de medicao anti-hipertensiva a presso arterial deve ser medida tambm na posio ortosttica (cuidado com hipotenso postural, causa freqente de no-aderncia ao tratamento, muitas vezes negligenciada pelo mdico).


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Medida da Presso Arterial : Consultrio ou Casa?

Qual deve ser a presso arterial de referncia para diagnstico e acompanhamento da hipertenso arterial?

- A presso arterial medida no consultrio mdico.

A presso arterial deve ser medida em casa?- Sim, para obter informaes e melhorar a aderncia do paciente

ao tratamento, mas tal medida deve ser evitada em pacientes muito ansiosos e naqueles que modi cam a medicao por conta prpria.

Quando indicar a monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA)?

INDICAES DE MAPA Variao importante da presso arterial na mesma consulta ou em consultas seriadas.

Discordncia signi cativa entre a presso arterial medida em casa e no consultrio.

Hipertenso arterial refratria.

Que exames complementares devem ser solicitados?

EXAMES COMPLEMENTARES

Exames de Rotina

Glicemia plasmtica de jejum

Colesterol total srico

HDL-colesterol srico

Triglicrides

cido rico srico

Creatinina srica

Sdio srico

Hematcrito e Hemoglobina

Exame de sedimento urinrio

Eletrocardiograma

Exames Recomendados

Microalbuminria (principalmente nos diabticos)

Proteinria 24 horas (se houver protenas no sedimento urinrio)

Ecocardiograma

Ultrassom de cartida e femural

Fundoscopia ocular (HA grave)

Hipertenso Secundria / Refratria / ComplicadaDevem ser solicitados pelos especialistas da rea e no objetivo desta cartilha

Os exames, quando indicados, devem ser solicitados como investigao diagnstica e, posteriormente, durante o seguimento do paciente.


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TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL

Mudanas de estilo de vida

J est bem demonstrado que as modi caes do estilo de vida reduzem a presso arterial a mdio prazo, sendo esse efeito mais intenso em alguns indivduos do que em outros. O impacto da correo dos fatores de risco sobre na reduo da presso arterial est descrito na tabela a seguir:

MUDANAS NO ESTILO DE VIDA E REDUO DA PRESSO ARTERIAL

MODIFICAES RECOMENDAES REDUO DA PAS

Perda de peso Manter IMC entre 18,5 a 24,9 5-20 mmHg/10kg perdidos

Dieta saudvel Dieta rica em frutas, legumes e verduras e baixo consumo de gorduras saturadas 8-14 mmHg

Reduo da ingesta de sdio

Consumo mximo de 2,4 g sdio ou 6 gramas de cloreto de sdio 2-8 mmHg

Atividade fsica Mnimo 30 minutos 4 x por semana 4-9 mmHg

Consumo moderado de lcool

Consumo mximo: 1-2 doses de destilados/dia ou < 1 cerveja/dia para

homens, metade para mulheres

2-4 mmHg

PAS= presso arterial sistlica, IMC= ndice de massa corporal

As mudanas do estilo de vida devem ser indicadas para todos os pacientes com hipertenso arterial, independente dos nveis pressricos e do risco de eventos adversos.


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RECOMENDAES GERAIS

Adaptado: Diretriz Europia de Hipertenso Arterial (ESH/ESC) 2003

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Objetivos do tratamento

Os objetivos do tratamento da hipertenso arterial so (por ordem de importncia):

1) Reduzir a mortalidade global.2) Reduzir eventos cardiovasculares no imediatamente fatais: AVC e coronariopatias agudas e crnicas (DAC, angina instvel, IAM).3) Reduzir as complicaes decorrentes de leso em rgo-alvo: doena renal (insu cincia renal / proteinria), hipertro a VE, entre outras.4) Reduzir os nveis pressricos.

Orientar mudana estilo vida e iniciar medicamento anti-hipertensivo imediatamente

Orientar mudana estilo vida Seguimento de 6/6 meses


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Critrios recomendados para a escolha de um medicamento

a) O mais importante critrio na escolha de qualquer medicamento a e ccia na reduo de eventos e complicaes decorrentes da doena a ser tratada. Em outras palavras, um anti-hipertensivo (por exemplo) no deve apenas ser e caz para normalizar a presso arterial, e sim para reduzir as suas conseqncias, tais como aumento do risco de morte, AVC, IAM, doena renal, entre outras.

b) obrigatrio que a segurana do frmaco seja avaliada em estudos clnicos para que ele possa ser comercializado. Entretanto, existe sempre uma pequena possibilidade de que s se comprove um efeito adverso quando esse passar a ser utilizado em grande escala, na prtica clnica. Portanto, quanto mais tempo de uso de um dado medicamento, menor ser a probabilidade de esse fato vir a ocorrer.

c) Custos: o custo do tratamento importante fator a ser considerado, particularmente em nosso pas. No devemos perder de vista que muitos pacientes fazem uso de vrios medicamentos, e que a escolha de remdios caros um dos maiores obstculos para a aderncia ao tratamento, alm de aumentar os gastos pblicos com sade. Cabe ao mdico evitar que ao seu paciente seja prescrito o medicamento mais caro, que ele no poder comprar, e ser privado de outro mais econmico, igual ou mais efetivo.

Existem cinco classes de medicamentos que comprovadamente reduzem a presso arterial e a incidncia de complicaes cardiovasculares: 1) Diurticos tiazdicos (DT).2) Betabloqueadores adrenrgicos. 3) Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA).4) Bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA).5) Bloqueadores dos canais do clcio (BCC).

A escolha do anti-hipertensivo

O primeiro passo na escolha do anti-hipertensivo inicial a identi cao de subgrupos que apresentem alguma condio especial, particularmente a presena de complicaes ou comorbidades. As principais diretrizes para o tratamento da hipertenso arterial (americana, europia e brasileira) recomendam que nesses subgrupos algumas classes de medicamentos devem ser priorizadas, como veremos posteriormente. Na ausncia desses subgrupos, ou seja, na hipertenso arterial no-complicada, essas diretrizes so discordantes quanto escolha do anti-hipertensivo inicial. A diretriz americana recomenda os diurticos tiazdicos como medicamentos de eleio. As diretrizes brasileira e europia no estabelecem uma orientao espec ca, permitindo ao mdico optar entre as cinco classes de anti-hipertensivos que tm comprovao: diurticos tiazdicos, betabloqueadores, IECA, BRA e BCC.O presente guia rea rma a orientao da V Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial de que a escolha do agente anti-hipertensivo deve ser feita entre as cinco classes efetivas. Aspectos que devem ser levados em considerao

a) O custo do tratamento anti-hipertensivo com o uso de um tiazdico menor quando comparado a qualquer outro esquema disponvel, o que particularmente importante no Brasil.

b) Os diurticos tiazdicos so to efetivos quanto os demais anti-hipertensivos no controle da hipertenso arterial.

c) A segurana dos diurticos tiazdicos foi comprovada em ensaios randomizados e con rmada pela grande utilizao desses agentes h muitos anos em todo o mundo.


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Escolha do medicamento inicial para tratamento do paciente hipertenso que apresenta complicaes ou comorbidadesA presena de leso de rgo-alvo, complicaes cardiovasculares ou comorbidades induz indicao preferencial de uma classe espec ca de anti-hipertensivos. Dentro de cada classe, h possibilidade de escolha varivel, mas deve-se ter cuidado para receitar, de preferncia, o medicamento mais avaliado em estudos adequados: Insu cincia coronariana: a complicao cardiovascular mais comumente associada hi-pertenso arterial. Em praticamente todas as formas de coronariopatias agudas e crnicas indica-se o uso de um IECA e de um betabloqueador: DAC assintomtica estvel, angina estvel, sndromes coronrias agudas com ou sem supradesnvel do segmento ST (angina instvel ou IAM), aps interveno coronariana percutnea ou cirurgia de revascularizao miocrdica, e no ps-infarto do miocrdio com ou sem disfuno ventricular esquerda.

Portanto, na ausncia de contra-indicaes especficas, para hipertenso arterial associada a todas as formas de coronariopatias, o medicamento anti-hipertensivo inicial de escolha ser um betabloque-ador ou um IECA. No caso de intolerncia ao IECA, poder ser utilizado um BRA.

Insu cincia cardaca e disfuno ventricular: a hipertenso arterial uma das causas mais comuns de insu cincia cardaca crnica. Todo paciente com insu cincia cardaca tem in-dicao de usar um IECA desde as fases iniciais do tratamento. Em muitos casos, tambm o BB.

Na hipertenso arterial associada a disfuno ventricular com ou sem sintomas, o medicamen-to anti-hipertensivo inicial de escolha ser o IECA. No caso de intolerncia ao IECA, poder ser utilizado um BRA. Na insu cincia cardaca a partir da classe funcional I, dever ser utilizado tambm um betabloqueador, mesmo que a PA j esteja controlada (preferencialmente carve-dilol, bisoprolol, ou metoprolol-succinato, ao prolongada).

Diabetes: no paciente diabtico, a presso arterial deve ser reduzida para valores abai-xo de 130 x 80 mmHg. Para que se consiga esse objetivo, comumente so necessrios dois ou mais anti-hipertensivos. Os diurticos tiazdicos, os betabloqueadores, os bloqueadores de clcio, os inibidores da ECA e os bloqueadores AT1 so igualmente ben cos na reduo de doena cardiovascular e de AVC. Todavia, o fato de o pacien-te hipertenso e diabtico ter alto risco de doena renal um parmetro decisivo na escolha do anti-hipertensivo, como veremos a seguir.

Doena renal: os medicamentos mais e cazes para retardar o comprometimento da funo renal por hipertenso arterial so aqueles que promovem o bloqueio do siste-ma renina-angiotensina-aldosterona, ou seja, os IECA e os BRA (losartan ou ibesartan). A superioridade dos IECA e dos BRA nessa situao est amplamente demonstrada nos pacientes diabticos e nos no-diabticos. Em relao nefropatia diabtica, os IECA reduzem a albuminria e os BRA parecem reduzir tambm a proteinria. Nessa mesma populao, o benefcio do tratamento anti-hipertensivo maior nos casos em que se obtiveram valores pressricos < 130 x 80 mmHg.

No paciente diabtico com disfuno renal, as classes de anti-hipertensivos de escolha so os IECA e os BRA. Se no houver comprometimento renal, qualquer classe pode ser utilizada.

Acidente vascular cerebral: ainda no est totalmente esclarecido at quanto se deve reduzir a PA durante um episdio agudo de AVC. A recomendao atual que, en-quanto o paciente estiver instvel, deve-se reduzir a PA at nveis intermedirios (cerca de 160 x 100 mmHg). A teraputica que se mostrou mais e caz para reduzir o risco de recorrncia do AVC a associao de um diurtico tiazdico e IECA.


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Escolha do medicamento inicial para tratamento de grupos especiais de pacientes hipertensos

Idosos: o tratamento do paciente idoso no difere daquele recomendado para o restante da populao, evitando-se, entretanto, os betabloqueadores para os quais os idosos no apresentam boa resposta. Os cuidados especiais para esse subgrupo so: utilizar doses iniciais reduzidas do anti-hipertensivo e avaliar com freqncia a possi-bilidade de hipotenso postural.

Mulheres: deve-se afastar a possibilidade de que a hipertenso esteja sendo causada pelo uso de contraceptivos orais. Durante a gravidez, proibido o uso de IECA e BRA, e os medicamentos de escolha so os betabloqueadores, alfametildopa e os vasodila-tadores de ao direta.

Negros: esse subgrupo apresenta maior prevalncia e maior gravidade da hipertenso arterial. Apresentam menor resposta aos betabloqueadores, IECA e aos BRA, o que pode ser parcialmente contornado pela associao de um tiazdico. Usualmente, tm uma boa resposta aos diurticos e aos bloqueadores de canais de clcio.

Pacientes com hipertro a ventricular esquerda: a hipertro a ventricular esquerda um fator de risco cardiovascular independente, e pode regredir com o tratamento agressivo da hipertenso arterial, incluindo rigorosa mudana do estilo de vida e dieta hipossdica. Todas as classes de anti-hipertensivos podem ser utilizadas, excluindo-se os vasodilatadores diretos (hidralazina e minoxidil).

ASSOCIAO OU MONOTERAPIA?

O princpio da associao, e no substituio por outra classe, a melhor conduta quando um nico anti-hipertensivo inicial no consegue reduzir a presso arterial aos nveis desejados. Assim, a associao de um segundo anti-hipertensivo ao diurtico tiazdico aplicvel maioria dos pacientes, embora isso no constitua regra inviolvel.

Em cerca de 60% a 70% dos casos, no possvel reduzir e controlar os nveis pressricos com um nico agente. (Mas deve-se estar atento freqente dissociao entre sua receita e a aderncia do paciente: em outros termos, a falha pode ocorrer em razo de o paciente no estar usando o medicamento receitado, por questo de custo, por exemplo.) O uso de dois ou mais anti-hipertensivos aumenta a chance de sucesso do tratamento e ao mesmo tempo evita o uso de doses elevadas de um nico medicamento (quando aumentam os efeitos colaterais). A associao tambm evita que durante a introduo de um novo anti-hipertensivo o paciente que desprotegido.

Quando associar?

A associao de dois anti-hipertensivos deve ser considerada quando um nico medicamento no consegue reduzir a presso arterial aos nveis desejados. Alm disso, em pacientes que apresentem nveis pressricos > 180 x 100 mmHg (hipertenso grau III), pode-se optar por usar dois agentes desde o incio do tratamento. Entretanto, deve-se ter cautela em pacientes de alto risco para hipotenso postural (idosos e diabticos).

Como associar anti-hipertensivos?

a) Pacientes que estavam utilizando diurtico tiazdico: pode-se associar um betabloqueador, IECA, BRA (no caso de intolerncia ao IECA) ou BCC.

b) Pacientes que estavam utilizando betabloqueador, IECA, BRA (no caso de intolerncia ao IECA) ou BCC (por indicaes espec cas): o segundo medicamento deve ser um diurtico tiazdico, que potencializa a ao dos demais anti-hipertensivos.


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* Recomendao do Guia Americano de Tratamento

de Hipertenso Arterial (VII JNC -2003)

Medicamento de escolha=diurtico tiazdico

** Recomendao dos guias brasileiro (2004)

e europeu (2003) Hipertenso Arterial- Mdico faz a opo

entre os cinco anti-hipertensivos

comprovados diurticos tiazdicos, betabloqueadores, inibidores da ECA,

bloqueadores canais clcio (BCC), bloqueadores dos

receptores da angiotensina II (BRA)

Se PA >140 x 90 mm Hg

RISCO BAIXO OUINTERMEDIRIO

RISCO ALTO OUMUITO ALTO

MUDANA DOESTILO DE VIDA

Fatores risco ou Comorbidades?

SIM

Seguimento do paciente: usualmente, o hipertenso no-complicado deve retornar mensalmente at que a presso arterial alcance os nveis desejados e, a partir da, o retorno pode ser feito a cada 6-12 meses. Meta do tratamento: o valor pressrico recomendado como meta do tratamento anti-hipertensivo < 140 x 90 mmHg, com exceo do DM, em que a meta presso arterial < 130 x 80 mmHg. Em todos os casos, quanto mais reduzidos os nveis pressricos, melhor, desde que bem tolerado.

Alertas importantes

1. Todo medicamento pode provocar efeitos colaterais, que variam desde distrbios gastrointestinais at sangramento importante com risco de morte. Deve-se tomar muito cuidado, por exemplo, com impotncia ou agravamento de distrbios respiratrios com os betabloqueadores adrenrgicos.

2. A questo da aderncia crucial no contexto da HA, e para aument-la preciso que o custo do medicamento seja acessvel, que o paciente receba cuidadosa orientao dos riscos da doena. Secundariamente, o uso de medicamentos que podem ser utilizados uma ou, no mximo, duas vezes ao dia facilita o dia-a-dia do paciente.

BetablBRA

BCC

IECA

OU**

TIAZDICO*

Se PA > 140 x 90ou > 130 x 80

(diabetes)

INDICAES ESPECFICAS

Coronariopatias agudas e crnicas IECA e/ou betabloqueador.Intolerncia ao IECA: BRA

ICC CF I: IECA (intolerncia: BRA)ICC CF II: associar betabloqueador

Diabetes com ou sem disfuno renal IECA ou BRA

Doena renal no diabticos: IECA ou BRA

AVC: diurtico tiazodico + IECA.

TIAZDICOASSOCIAO

Betabl

Alfablog

BRA

BCC

IECA

ANTI-HIPERTENSIVO

MUDANA DO ESTILO DE VIDA

PA 180 x 100

HIPERTENSO ARTERIAL

I


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5 - OBESIDADE ABDOMINAL E SNDROME METABLICA

Sndrome Metablica

Sndrome metablica (SM) a constelao de fatores de risco que se associam com o desenvolvimento de eventos cardiovasculares e DM. Pacientes com SM tm mais risco de doena isqumica do corao, AVC e de desenv olvimento de DM tipo 2. A prevalncia da SM pode variar de 12,4% a 28,5% em homens, e 10,7% a 40,5% em mulheres. A intensidade do aumento do risco varia de acordo com o componente da sndrome que esteja presente.

A perda de peso pode melhorar todas as caractersticas da SM.

Fatores de risco para sndrome metablica

Os fatores de risco predominantes para a SM parecem ser obesidade abdominal e resistncia a insulina. Outras condies associadas so: sedentarismo, idade, desequilbrio hormonal e dieta rica em gordura saturada e colesterol. Muitos investigadores acreditam que a resistncia a insulina seja a causa essencial da SM, mas dados recentes sugerem mais de uma causa para ela. A obesidade abdominal tem sido identificada em estudos observacionais como preditor de resultados adversos metablicos e cardiovasculares, independentemente do ndice de massa corporal (IMC), alm de ser o fator mais fortemente associado resistncia a insulina.

Diagnstico clnico da sndrome metablica

A de nio da SM consiste na presena de pelo menos trs de cinco caractersticas: obesidade abdominal (altamente relacionada resistncia a insulina), hipertrigliceridemia, HDL-c baixo, hipertenso arterial e hiperglicemia de jejum (ou DM tipo 2).

Obesidade abdominal:

Circunferncia abdominal:Homem - > 102 cm

Mulher - > 88 cm (critrio NCEP*)

Circunferncia abdominal:Homens > 90 cm

(descendncia europia > 94 cm)Mulheres > 80 cm

(critrio IDF** )

Triglicrides: > 150 mg/dL (ou em tratamento medicamentoso para hipertrigliceridemia)

HDL colesterol: Homem - < 40 mg/dL Mulher - < 50 mg/dL

(ou em tratamento medicamentoso para elevao do HDL-c)

Presso arterial: > 130/ > 80 mmHg(ou em tratamento com anti-hipertensivos em pacientes com histria

prvia de hipertenso)

Glicemia jejum: > 100 mg/dL(ou em tratamento medicamentoso para hiperglicemia)

OBSERVAO: em razo da falta de dados brasileiros, os critrios de obesidade abdominal so extrapolados de outras populaes. Os valores adotados pelo Programa Educao Nacional sobre Colesterol (NCEP*) so baseados na populao americana. A Federao Internacional de Diabetes (IDF**) recomenda para a populao da Amrica do Sul a adoo dos valores da populao chinesa, japonesa e indiana (Sul da sia), at que dados mais espec cos estejam disponveis.


38

GU

IA P

RTI

CO D

E PR

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SCU

LAR

PARA

MD

ICO

S

Alguns indivduos manifestaro caractersticas de resistncia a insulina e SM com apenas um moderado aumento na circunferncia da cintura (entre 94 e 101 cm no homem, e entre 80 e 87 cm na mulher). Dentre as caractersticas que podem predispor resistncia a insulina e SM nesses indivduos esto:

1. Parentes de primeiro grau com DM tipo 2 < 60 anos de idade.2. Doena dos ovrios policsticos. 3. Esteatose heptica.4. Protena C-Reativa (PCR) > 0,3 mg/dL.5. Microalbuminria.6. Intolerncia a glicose.7. Elevao de Apolipoprotena B total.

Como a SM aumenta o risco de desenvolvimento de DM tipo 2, sua identi cao de particular importncia na populao no-diabtica.Mudana supervisionada do estilo de vida, incluindo esforos para reduo do sobrepeso/obesidade e aumento na atividade fsica so essenciais na SM. Embora a dislipidemia da SM seja caracterizada pela elevao dos triglicrides e/ou reduo do HDL-coles

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