Cuidados del catéter umbilical Cuidados del catéter urinario Cuidados del drenaje torácico Cuidados del embarazo de alto riesgo Cuidados del embolismo pulmonar Cuidados del embolismo:periférico Cuidados del sitio de incisión Disminución de la hemorragia: heridas Cuidados por cese de embarazo Cuidados postparto Disminución de la hemorragia: gastrointestinal Disminución de la hemorragia: nasal Irrigación de la vejiga Manejo ambiental: prevención de la vejiga Manejo de la disrritmia Manejo de la eliminación urinaria Manejo de la energía Manejo de la hiperglucemia Manejo de la hipoglucemia Manejo de la quimioterapia Manejo de la radioterapia Manejo de las náuseas Manejo de las vías aéreas Manejo de las vías aéreas artificiales Manejo de líquidos Manejo del dolor Manejo del estreñimiento/impactación Manejo del vómito Manejo de dispositivos de acceso venoso (DAV) Mantenimiento de la salud bucal Mejorando la tos Monitorización del recién nacido Monitorización neurológica Monitorización nutricional Monitorización respiratoria Precauciones circulatorias Precauciones para evitar la aspiración Protección contra las infecciones Regulación de la temperatura Restablecimiento de la salud bucal Terapia de ejercicios: deambulación Terapia nutricional Ventilación mecánica Vigilancia Vigilancia de la piel. *Nomenclatura utilizada en Módulo de Cuidados Diraya (Azahar)

Intervenciones (Nic) relacionadas con:

• Actividades derivadas de la hospitalización* Alimentación por biberón Ayuda con los autocuidados (alimentación, baño-higiene, eliminación y vestir /arreglo personal) Cuidados de enfermería al ingreso. Cuidados del recién nacido Cuidados post mortem Manejo ambiental: Seguridad Preparación quirúrgica Administración de productos sanguíneos • Requerimientos terapéuticos*: Administración de medicación (cualquier vía) Administración de nutrición parenteral Administración enteral por sonda Cuidados cardíacos rehabilitación Desintubación endotraqueal Fisioterapia respiratoria Intubación y estabilización de vías aéreas Irrigación intestinal Oxigenoterapia Punción intravenosa Sondaje gastrointestinal Sondaje vesical Sujeción física Terapia intravenosa Ventilación mecánica. • Requerimientos diagnósticos* Ayuda en la exploración Flebotomía: muestra de sangre arterial Flebotomía: muestra de sangre venosa Manejo de muestras • Complicaciones* Ayuda a la ventilación Cuidado del drenaje Cuidados cardiacos agudos Cuidados cardiacos Cuidados de la ostomía Cuidados de la sonda gastrointestinal Cuidados de las heridas Cuidados de la tracción/movilización Cuidados del catéter central insert. Perifér.

Nic 3200 Precauciones para evitar la aspiración Nic 1570 Manejo del vómito 00153 Riesgo de baja autoestima situacional Noc 1205 Autoestima Nic 5400 Potenciación de la autoestima Nic 5270 Apoyo emocional 00155 Riesgo de caídas Noc 1909 Conocimiento: prevención de caídas Noc 1828 Conducta: prevención de caídas Nic 6490 Prevención de caídas 00173 Riesgo de confusión aguda Noc 0900 Cognición Nic 4472 Estimulación cognoscitiva Nic 7170 Facilitar la presencia de la familia Nic 6480 Manejo ambiental 00047 Riesgo de deterioro de integridad cutánea Noc 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas Nic 3500 Vigilancia de la piel Nic 3540 Prevención de Upp 00172 Riesgo de duelo complicado Noc 1304 Resolución de la aflicción Nic 5294 Facilitar el duelo Nic 5440 Aumentar los sistemas de apoyo 00015 Riesgo de estreñimiento Noc 0501 Eliminación intestinal Nic 0450 Manejo del estreñimiento/ impactación 00148 Temor Noc 1404 Autocontrol del miedo Nic 5380 Potenciación de la seguridad Nic 5230 Aumentar el afrontamiento Nic 7400 Guías del sistema sanitario 00198 Trastorno del patrón del sueño Noc 0003 Descanso Nic 6482 Manejo ambiental: confort Nic 1850 Fomentar el sueño Nic 5340 Presencia Nic 5460 Contacto

00136 Duelo Noc 1304 Resolución de la aflicción Nic 5290 Facilitar el duelo Nic 5250 Apoyo en la toma de decisiones 00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico Noc 1601 Conducta de cumplimiento Noc 1813 Conocimiento: régimen terapéutico Nic 4360 Modificación de conducta Nic 4470 Ayuda en la toma de decisiones Nic 4360 Asesoramiento nutricional Nic 5602 Enseñanza proceso de enfermedad Nic 6610 Identificación de riesgos Nic 5610 Enseñanza prequirúrgica Nic 7110 Fomentar la implicación familiar 00105 Interrupción de la lactancia materna Noc 1002 Mantenimiento de la lactancia materna Nic 5244 Asesoramiento en la lactancia Nic 1052 Alimentación por biberón 00106 Lactancia materna eficaz Noc 1000 Establecimiento lactancia materna: lactante Noc 1001 Establecimiento lactancia materna: ma-dre Nic 5244 Asesoramiento en la lactancia Nic 1054 Ayuda en la lactancia materna 00104 Lactancia materna ineficaz Noc 1000 Establecimiento lactancia materna: lactante Noc 1001 Establecimiento lactancia materna: ma-dre Nic 5244 Asesoramiento en la lactancia Nic 1054 Ayuda en la lactancia materna 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas Noc 0410 Estado respir: permeab.vías respirator. Nic 3140 Manejo de las vías aéreas Nic 3250 Mejorar la tos 00039 Riesgo de aspiración Noc 1918 Prevención de la aspiración

Valoración focalizada

• Datos clínicos del proceso de salud /enfermedad

• Régimen terapéutico. • Factores de riesgo asociados. • Problemas de autonomía. • Comunicación: Nivel DE comprensión. • Dolor, miedo, ansiedad. • Familiar de apoyo: cuidador/a • Escala: Norton, Barthel, Downton, EVA Pfeiffer,

Nutricional • Registro en historia.

Nic7040 Apoyo al cuidador principal. 0069 Afrontamiento inefectivo Noc 1300 aceptación del estado de salud Noc 1302 Afrontamiento de problemas Nic 5230 Aumentar el afrontamiento Nic 5250 Apoyo en la toma de decisiones 00146 Ansiedad Noc 1402 Autocontrol de la ansiedad Nic 5820 Disminución de la ansiedad 00061 Cansancio en el rol de cuidador Noc 1501 Ejecución de rol Noc 2506 Salud emocional del cuidador principal Nic 7040 Apoyo al cuidador principal Nic 7110 Fomentar la implicación familiar Nic 5370 Potenciación de roles 00128 Confusión aguda Noc 0900 Cognición Nic 6440 Manejo del delirio Nic 6450 Manejo de las ideas ilusorias 00126 Conocimientos deficientes Noc 1829 Conocimto: cuidados de la ostomía Noc 1803 Conocimto: proceso de la enfermedad Noc 1816 Conocimiento: actividad prescrita Noc 1813 Conocimiento: régimen terapéutico Noc 1818 Conocimiento: salud maternal puerperio Nic 5602 Enseñanza proceso de enfermedad Nic 5612 Enseñanza actividad /ejercicio prescrito Nic 5520 Facilitar el aprendizaje. Nic 5618 Enseñanza procedimiento/tratamiento Nic 5616 Enseñanza medicamentos prescritos Nic 8100 Derivación. 00085 Deterioro de la movilidad física Noc 0028 Movilidad Noc 1816 Conocimiento: actividad prescrita. Nic 5612 Enseñanza actividad / ejercicio prescrito Nic 0021 Terapia de ejercicios: ambulación Nic: 5610 Enseñanza prequirúrgica.

• Movilización/vestido Situación habitual (deambula, cama-sillón…), acti-vidad física habitual, pérdidas de fuerza (mano, brazos, pies) dispositivos de ayuda, Capacidad funcional para movilización y para vestido (1-4)*. • Termorregulación Fluctuaciones de temperatura, sensibilidad al frío y al calor (aumentada o disminuida). • Reposo/sueño Cambios en el patrón del sueño, necesidad de ayudas para dormir. • Higiene y piel Higiene general y bucal, estado de piel y mucosas pérdida de solución de continuidad (tipo, localiza-ción y estadío). Capacidad funcional para la higie-ne (1-4)*. • Seguridad Riesgo de caídas (Dowton), alergias, hábitos tóxi-cos, nivel de conciencia, estado de orientación, dolor (escala e.v.a.) y medicamentos para el dolor. • Comunicación Alteraciones sensoperceptivas, dificultad de co-municación, idioma, relaciones familiares, perso-nas a su cargo. • Ocio/trabajo Situación laboral, tipo de trabajo, preferencias de ocio. • Creencias y valores Actitud ante la enfermedad, efecto de ésta sobre relaciones familiares, trabajo o rol social. • Aprendizaje Dificultades de aprendizaje, conocimientos sobre enfermedad y régimen terapéutico. *1= independiente, 2=requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza, 3=Requiere de otra persona y de un equipo o dispositivo, 4= dependiente

Diagnósticos Enfermeros 00074 Afrontamiento familiar comprometido Noc 2506 Salud emocional del cuidador principal Noc 2600 Afrontamiento de los problemas de la familia Nic 7110 Fomentar la implicación familiar

Guía de valoración por necesidades

(V. Henderson)

• Respiración/circulación: Dificultad respiratoria, tos, secreciones (características), tabaquismo, medicación respira-toria domiciliaria, edemas, temperatura extremi-dades. • Alimentación/hidratación Dieta habitual, alergias alimentarias, apetito, pro-blemas de dentición, de deglución o en mucosa oral, ingesta de líquidos, capacidad funcional para la alimentación (1-4)*. • Eliminación Incontinencia urinaria (ocasional o permanente), alteraciones (disuria, poliuria...), uso de dispositi-vos, incontinencia fecal (ocasional o permanente), alteraciones hábito intestinal, tipo y consistencia de heces, uso de laxantes, problemas con la mens-truación, otras pérdidas de líquido. Capacidad funcional para la eliminación (1-4)*.

Valoración integral Completa la focalizada con valoración de: • Afrontamiento • Adherencia terapéutica • Resto de necesidades básicas • Planificación del alta • Valoración de cuidadora

Objetivos de la Atención de Enfermería 1. Garantizar cobertura de necesidades básicas del paciente. 2. Minimizar factores de riesgo derivados de la hospitalización, enfermedad y propios del pa-ciente (identificación, caídas, medicación, do-lor, síndrome confusional, idioma, etc.). 3. Valorar y actuar sobre el grado de acepta-ción del estado de salud del paciente /familia. 4. Garantizar el manejo del proceso de enfer-medad por el paciente/cuidador/familia (enfermedad, factores de riesgo, tratamiento, hábitos de vida saludables, etc). 5. Apoyo y formación al cuidador principal durante todo el proceso de enfermedad. 6. Garantizar la continuidad asistencial me-diante la transferencia de información intra e interniveles (Hª clínica, Icc, Salud Responde, cambios de turno)

Guía Metodológica (abreviada)

Hospital Comarcal de la Axarquía

AGS Este de Málaga-Axarquía

Direccion de Enfermería