GUIA PRÁTICO

dobesilato de cálcio

PARA O TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA

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GUIA PRÁTICO PARA O TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA

1. Insuficiência venosa crônica (IVC)

A doenca venosa e uma das patologias mais preva-lentes no mundo, gerando grande impacto social e econômico. Estudos internacionais apontam que ate 80% da populacao pode apresentar telangiec-tasias, os graus intermediarios podem variar de 20% a 64%1,2 e a evolucao para os estagios mais graves, como úlceras ativas ou cicatrizadas, en-tre 1% e 5%.3,4 Estudos nacionais apontam numeros semelhantes nos estagios iniciais e intermediarios, po-rem com maior tendencia à evolucao aos mais graves, podendo chegar a 15% ou 20% dos casos.5

Um grande estudo publicado por Barwell et al. (2004) constatou que, mesmo com cuidados adequados, 65% das úlceras varicosas cicatrizam no prazo de 24 semanas. Uma vez cicatrizadas, havendo a permanência do problema de base, as úlceras venosas estao sujeitas à recorrência, com taxas variando entre 26% e 70% no prazo de um ano após a cura.6

Dr. Felipe Caetano Mamprim CRM-SP 198.290Graduação em Medicina pela Universidade Federal do ParanáResidência Médica em Cirurgia Geral no Hospital Regional Homero de Miranda Gomes - Secretaria Estadual de Saúde de Santa Catarina. Residência Médica em Cirurgia Vascular e Angiologia no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.Fellow in Vascular Medicine no Jobst Vascular Center em Toledo - Ohio - Estados Unidos. MBA em Gestão de Negócios em Saúde pela FAE Business School em Curitiba - ParanáDiretor Técnico e Proprietário do Centro Clínico Mamprim em Tubarão - Santa Catarina

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1.1. Fisiopatologia

As varizes sao uma manifestacao comum da IVC e acredita-se que resultem da remodelacao da parede venosa. Veias de pacientes com varicosidades têm propriedades elasticas diferentes daquelas de in-divíduos sem varizes.7,8 A hipertrofia da parede ve-nosa esta associada ao aumento do conteúdo de colageno,9 à fragmentacao das elastinas10 e à de-gradacao e acúmulo de matriz extracelular11 na veia.

As varizes primarias resultam de dilatacao venosa e/ou dano valvar sem trombose venosa profunda (TVP) previa. As varizes secundarias sao conse-quencia de uma obstrucao do sistema venoso profundo causada, por exemplo, por uma TVP ou, menos comumente, fístula arteriovenosa. A reca-nalizacao pode causar obstrucao relativa e refluxo nas veias profundas, superficiais e perfurantes.12

Independentemente da causa, a hipertensao venosa e o nucleo central dos sintomas apresentados na IVC. Medindo a pressao venosa superficial distal nos membros inferiores de indivíduos normais, encontramos valores de aproximadamente 80 a 90 mmHg no repouso.

Durante o exercício, essa pressao decresce, che-gando a valores como 30 a 40 mmHg. Ja em indi-víduos que apresentam IVC, apesar de a pressao inicial ser identica durante o repouso, ela diminui sig-nificativamente menos (para algo como 70 mmHg) ou mesmo aumenta, como na ocorrencia de veias perfurantes insuficientes, em que a pressao do compartimento muscular pode ser transmitida à superfície.13 Existe tambem boa correlacao entre a pressao no exercício e a gravidade da IVC.13

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1.2. Aspectos clínicos

A IVC e frequentemente associada a desconforto, dor, perda de dias de trabalho, incapacidade e de-terioracao da qualidade de vida.14

Os sintomas da IVC sao variados e causam mor-bidade significativa na vida dos pacientes, im-pactando a sua qualidade de vida. Os pacientes apresentam sensacao de peso, cansaco, pruri-do, câimbras noturnas, latejamento e dor nas pernas, sintomas agravados após longos perío-dos em pe, com piora ao final do dia e alívio após elevacao e movimento das pernas.15

1.3. Fatores de risco

Os fatores de risco mais conhecidos sao apresen-tados abaixo:1,15

• Idade avancada;

• Histórico familiar;

• Sexo feminino;

• Trabalho na mesma posicao;

• Obesidade;

• Histórico de flebites e tromboses;

• Multiplas gestacões;

• Sedentarismo.

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1.4. Classificação clínica da doença

Em razao da necessidade de maior especificidade e uniformidade na avaliacao da doenca venosa, foi criada a classificacao CEAP (Clinical signs; Etiology; Anatomic distribution; Pathophysiology), que e uti-lizada atualmente na clínica medica e se apresenta da seguinte forma:16 (Tabela 1)

Tabela 1. Classificação CEAP (Clinical signs; Etiology; Anatomic distribution; Pathophysiology)

Adaptada de: Rabe E, Pannier F. Phlebology. 2012;27 Suppl 1:114-8.16

Classe CEAP

0

1

2

3

4

5

6

Descrição

Sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa

Telangiectasias e/ou veias reticulares

Veias varicosas

Edema

Alterações de pele (hiperpigmentação, lipodermatosclerose)

Úlcera cicatrizada

Úlcera ativa

O Venous Clinical Severity Score – VCSS17 (pon-tuacao de gravidade clínica venosa) foi desenvol-vido para complementar a classificacao CEAP. Ele fornece uma medida mais precisa da gra-vidade da doenca e do efeito sobre a vida dos pacientes, alem de ser uma ferramenta de avalia-cao objetiva em razao de sua correlacao com as informacões obtidas em exames de imagem. Um total de 10 características clínicas e avaliado por um profissional de saude e graduado de ausente (pontuacao 0) a grave (pontuacao 3), com um to-tal de 30 pontos atribuíveis. (Tabela 2)

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1.5. Tratamento

O tratamento das veias varicosas envolve uso de me-dicamentos, compressao elastica, medidas higieno-dieteticas e pratica de exercícios físicos. O tratamento clínico, entretanto, nao exclui a possibilidade do trata-mento cirurgico, e na maioria das vezes as abordagens clínica e cirurgica serao utilizadas simultaneamente.

Tabela 2. Pontuação de gravidade clínica venosa(Venous Clinical Severity Score – VCSS)

Atributo Ausente (0) Leve (1)

Veias varicosas

Edema (de origem venosa)

Inflamação

Endurecimento

Número deúlceras ativas

Tempo de presença das úlceras ativas

Uso de terapia compressiva

Ausente

Ausentes

Ausente

Ausente ou focal

Ausente

Ausente

Ausente

Ausente

Ausente

Não usada

Ocasional

Poucas, dispersas (incluindo corona flebectática)

Limitado aos pés ou tornozelos

Limitada à área perimaleolar

Limitada à área perimaleolar

Limitado à área perimaleolar

1

<3 meses

Diâmetro <2 cm

Uso ocasional

Moderado (2)

Diária, sem impedir as atividades de rotina

Confinadas à panturrilha ou coxa

Acima dos tornozelos,mas abaixo dos joelhos

Limitada ao terço inferior da panturrilha

2

Uso frequente

Grave (3)

Diária, limitando as atividades de rotina

Envolvendo panturrilha e coxa

Estende-se até os joelhos ou acima deles

Amplamente distribuída (acima do terço inferior da panturrilha)

Amplamente distribuída (acima do terço inferior da panturrilha)

Envolvendo mais do que o terço inferior da panturrilha

>2

>1 ano

Diâmetro >6 cm

Uso constante

Adaptada de: Passman MA, et al. J Vasc Surg. 2011;54(6 Suppl):2S-9S.17

Tamanho da úlcera ativa

Diâmetro entre 2 e 6 cm

Pigmentação de pele

Difusa sob o terço inferior da panturrilha

Envolvendo o terço inferior da panturrilha

Dor ou desconforto (p. ex., prurido, peso nas pernas, cansaço, queimação)

>3 meses e <1 ano

7

Entre as modalidades cirurgicas/intervencionistas, citam-se a safenectomia com flebectomias,14 os me-todos termicos tumescentes (termoablacao por laser, radiofrequencia, vapor) e os metodos nao termicos nao tumescentes (escleroterapia ecoguiada, ablacao mecânico-química ou cianoacrilato).18

As medicacões venoativas sao importantes alia-das no tratamento da IVC, agindo na macro e na microvasculatura. O dobesilato de calcio e um medicamento venoativo sintetico que demons-trou ser eficaz no tratamento de distúrbios mi-crocirculatórios, incluindo IVC, e e recomendado pelas diretrizes internacionais.19

O dobesilato de calcio e comercializado para o trata-mento de IVC. O farmaco e comercializado na Italia, Franca, Espanha, China, Índia, Uruguai, Paraguai, alem do Brasil. 20 No nível celular, o dobesilato de cal-cio inibe a permeabilidade capilar induzida por sero-tonina, bradicinina e histamina.21 Alem disso, possui propriedades antioxidantes,22 inibe a síntese de prostaglandinas e tromboxanos, reduz a agrega-cao de plaquetas e eritrócitos e reduz a viscosida-de sanguínea.23,24

In vivo, demonstrou-se que o dobesilato de calcio reduz o linfedema experimental25 e a pressao in-tralinfatica,26 aumenta o fluxo linfatico27 e diminui a angiogênese,28 assim como a superexpressao do fator de crescimento celular endotelial vascu-lar e o vazamento de albumina.29

A seguranca e a eficacia do dobesilato de calcio foram demonstradas em varios ensaios clínicos duplo-cegos, controlados por placebo, em pa-

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cientes com IVC.30,31 O uso de dobesilato de cal-cio resultou na melhora dos sintomas clínicos, bem como na reducao do volume da perna. Os benefí-cios do dobesilato de calcio foram particularmente evidentes em casos moderados a graves de IVC, incluindo as classes CEAP C3, C4 e C5.32,33

Em um estudo de vigilância pós-comercializacao (1974-1997), um total de 25 milhões de pacientes foram tratados com dobesilato de calcio em uma dose media de 1.000 mg ao dia, durante 300 dias por ano. Apenas 102 pacientes com 166 queixas foram regis-trados. Os efeitos adversos mais frequentes foram: manifestacões cutâneas (erupcao cutânea eritematosa e urticaria), disturbios gastrointestinais (principalmente nauseas e vômitos) e no sistema musculoesqueletico e disturbios gerais. A reacao adversa medicamentosa mais frequente foi a febre induzida por farmacos (28% de todos os relatos espontâneos).34

Alem do efeito observado durante o tratamento, ha melhora na qualidade de vida e no desconfor-to após o termino do tratamento, com um efeito residual sustentado.35 Nao ha nenhuma interacao medicamentosa conhecida ate o momento.36

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Material elaborado e produzido pela Europa Press Comunicação Brasil Ltda.

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