Guia Vig Epid novo2 - Vigilância...

Doença de Chagas

282 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS

D O E N Ç A D E C H A G A SC ID 1 0 : B 5 7

C a r a c t e r ís t ic a s c lín ic a s e e p id e m io ló g ic a s

D e s c r iç ã oDoença infecciosa, causada por protozooário � agelado, de curso clínico crônico, que

se caracteriza por fase inicial aguda, com sinais ou sintom as quase sem pre inespecí� cos,

quando presentes, e que pode evoluir para a fase crônica, com com prom etim ento cardíaco

(cardiopatia chagásica) ou digestivo (m egaesôfago e m egacólon). O utras m anifestações clí-

nicas são bastante raras, com o a m eningoencefalite chagásica.

A g e n t e e t io ló g ic oÉ o Trypanosoma cruzi, protozoário � agelado da ordem K inetoplastida, fam ília Trypa-

nosamatidae, caracterizado pela presença de um � agelo e um a única m itocondria. N o san-

gue dos vertebrados, o Trypanosoma cruzi se apresenta sob a form a de trypom astigota e,

nos tecidos, com o am astigotas. N os invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com

a transform ação dos tripom astigotas sangüíneos em epim astigotas, que depois se diferen-

ciam em trypom astigotas m etacíclicos, que são as form as infectantes acum uladas nas fezes

do inseto.

R e s e r v a t ó r ioA lém do hom em , m am íferos dom ésticos e silvestres têm sido naturalm ente encon-

trados infectados pelo Trypanosoma cruzi, tais com o gato, cão, porco dom éstico, rato

dom éstico, m acaco de cheiro, sagüi, tatu, gam bá, cuíca, m orcego, dentre outros. O s m ais

im portantes são aqueles que coabitam ou estão m uito próxim os do hom em , com o o cão, o

rato, o gam bá, o tatu e até m esm o o porco dom éstico, encontrado associado com espécies

silvestres na A m azônia. A s aves e anim ais de “sangue frio” (lagartos, sapos, outros) são

refratários à infecção.

V e t o r e s Das m ais de 120 espécies conhecidas, 48 foram identi� cadas no Brasil, das quais 30 já

capturadas no am biente dom iciliar. Dessas, cinco têm especial im portância na transm issão

da doença ao hom em . Por ordem de im portância: Triatoma infestans, T. brasiliensis, Pans-

trongylus megistus, T. pseudomaculata e T. sordida. O utros, com o T. rubrovaria, no R io

G rande do Sul, e Rhodnius neglectus, em G oiás, com a elim inação do T. infestans, vêm co-

lonizando a habitação e tendem a assum ir, tam bém , algum papel na transm issão dom iciliar

da doença de Chagas. O utras espécies, por razões diversas, devem ser consideradas. Entre

essas, deve-se fazer referência ao T. vitticeps, pelas altas taxas de infecção natural (Espírito

Santo, R io G rande do Sul e M inas G erais), R.nasatus, pela freqüência com que é capturado,

Doença de Chagas

283Secretaria de Vigilância em Saúde / MS

D

6

em áreas localizadas (CE e RN), e R. prolixus, pelo fato de ser a principal espécie em alguns

países (Colômbia, V enezuela) e por ter sido identi� cado em focos naturais (macaubeiras),

no estado do T ocantins. Na Amazônia, as espécies mais importantes são R. pictipes, R.

robustus, P. geniculatus, P. lignarius e T. maculata. Ainda, podemos citar R. prolixus nas

Guianas e Suriname, R. prolixus, T. dimidiata e R. pallescens na América Central e T. bar-

beri, T. dimidiata e T. phyllosoma no México.

M odo de transmissão A transmissão natural, ou primária, da doença de Chagas é a vetorial, que ocorre atra-

vés das fezes dos triatomíneos, também conhecidos como “barbeiros” ou “chupões”. Esses, ao picar os vertebrados, em geral defecam após o repasto, eliminando formas infectantes de trypomastigotas metacíclicos, presentes em suas fezes, e que penetram pelo orifício da picada ou por solução de continuidade deixada pelo ato de coçar.

A eliminação do T. infestans, espécie estritamente domiciliar, e a diminuição da den-sidade triatomínica domiciliar, por outras espécies de triatomíneos, reduziu signi� cativa-mente a transmissão vetorial que, na década de 70, se estimava ser responsável por 80% das infecções humanas. A transmissão transfusional ganhou grande importância epide-miológica nas duas últimas décadas, em função da migração de indivíduos infectados para os centros urbanos e da ine� ciência no controle das transfusões, nos bancos de sangue. A transmissão congênita ocorre, mas muitos dos conceptos têm morte prematura, não se sabendo, com precisão, qual a in� uência dessa forma de transmissão na manutenção da endemia. Ocorrem ainda a transmissão acidental em laboratório e a transmissão pelo leite materno, ambas de pouca signi� cância epidemiológica. Sugere-se a hipótese de transmis-são, por via oral, em alguns surtos episódicos. Recentemente, foram relatados no Paraná casos da doença de Chagas na forma aguda, conseqüentes à transmissão por via oral após

ingestão de caldo de cana contaminado com fezes de barbeiros.

P eríodo de incu b ação Q uando existe sintomatologia, na fase aguda, esta costuma aparecer 5 a 14 dias após a

picada do inseto vetor. Q uando adquirida por transfusão de sangue, o período de incuba-

ção varia de 30 a 40 dias. Em geral, as formas crônicas da doença se manifestam mais de 10

anos após a infecção inicial.

P eríodo de transmissib ilidadeA infecção só passa de pessoa a pessoa através do sangue ou placenta. A maioria dos

indivíduos com infecção pelo T. cruzi alberga o parasito nos tecidos e sangue, durante toda

a vida, o que signi� ca que devem ser excluídos das doações de sangue e de órgãos.

Doença de Chagas


Aspectos clínicos e laboratoriais

Manifestaçõ es clínicas A doença de Chagas apresenta distintas formas clínicas, podendo ser classi� cada da

seguinte maneira:

F orma aguda

Aparente

Inaparente

F orma crô nica

Indeterminada

Cardíaca

• Síndrome de arritmias

• Síndrome de insu� ciência cardíaca

• Síndrome tromboembólica

Digestiva

• Síndrome de megaesôfago

• Síndrome de megacólon

Forma mista

Outros megas

Forma nervosa

F orma congê nita

Dentre estas destacam-se, por sua importância epidemiológica, as formas agudas (in-

dício de transmissão ativa), indeterminadas (mais freqüentes), cardíacas e digestiva (gra-

vidade clínica). Estima-se que as formas agudas aparentes se manifestam em 3% dos casos,

em área endêmica; as formas indeterminadas, em 50%; as formas cardíacas, em 30% e as

digestivas em 7% a 8%.

F ase aguda

Quando aparente, corresponde aos fenômenos clínicos que se estabelecem nos pri-

meiros dias ou meses da infecção inicial, sendo diagnosticada pelo encontro do parasito no

sangue periférico. É caracterizada por uma miocardite, na maioria das vezes, só traduzível

eletrocardiogra� camente. As manifestações gerais são de febre (pouco elevada), mal-estar

geral, cefaléia, astenia, hiporexia, edema, hipertro� a de linfonodos. Freqüentemente, ocor-

re hepatoesplenomegalia. À s vezes, agrava-se numa forma meningoencefálica, principal-

mente nos primeiros meses ou anos de vida.

Quando existe porta de entrada aparente, ela pode ser ocular (sinal de Romaña) ou

cutânea (chagoma de inoculação). O sinal de Romaña é um edema bipalpebral (que, às

Doença de Chagas


D

6

vezes, se expande à face), elástico indolor, de início geralmente brusco, coloração róseo-

violácea das pálpebras, congestão conjuntival, enfartamento dos linfonodos satélites (pré-

auriculares, parotídeos ou submaxilares) e, com menos freqüência, secreção conjuntival e

dacrioadenite. O chagoma de inoculação é uma formação cutânea, ligeiramente saliente,

arredondada, eritematosa, dura, incolor, quente e circundada por edema elástico, asseme-

lhando-se a um furúnculo que não supura mas que às vezes pode exulcerar. É acompanha-

do de linfonodos satélites.

As alterações eletrocardiográ� cas estão na dependência do maior ou menor acome-

timento do coração, e as principais são: alargamento do espaço PR, alterações primárias

de onda T (baixa voltagem, bifasismo ou inversão), extra-sístoles ventriculares. Em casos

muito graves: bloqueio intraventricular (BRD) e desnivelamento de S-T com alterações de

T. Em geral, as alterações eletrocardiográ� cas são reversíveis, passada essa fase da doença.

Os exames de raios X de tórax pode mostrar imagem cardíaca discretamente aumen-

tada, logo no início do diagnóstico; achado que pode ser observado apenas após alguns

dias de doença.

Fase crônica

Forma indeterminada – passada a fase aguda aparente ou inaparente, o indivíduo

alberga uma infecção assintomática que pode nunca se manifestar ou se expressar clinica-

mente anos ou décadas mais tarde, em uma das formas crônicas.

Forma cardíaca – é a mais importante forma de limitação ao doente chagásico e a prin-

cipal causa de morte. Pode apresentar-se sem sintomatologia, mas com alterações eletrocar-

diográ� cas (principalmente bloqueio completo de ramo direito), como uma síndrome de

insu� ciência cardíaca progressiva, insu� ciência cardíaca fulminante ou com arritmias gra-

ves e morte súbita. Seus sinais e sintomas são: palpitação, dispnéia, edema, dor precordial,

dispnéia paroxística noturna, tosse, tonturas, desmaios, acidentes embólicos, extra-sistolias,

desdobramento de segunda bulha, sopro sistólico, hipofonese de segunda bulha.

As principais alterações eletrocardiográ� cas são: bloqueio completo do ramo direito

(BCRD), hemibloqueio anterior esquerdo (H BAE), bloqueio AV do primeiro, segundo e

terceiro graus, extra-sístoles ventriculares, sobrecarga de cavidades cardíacas, alterações da

repolarização ventricular, dentre outras.

Os raios X de tórax revelam cardiomegalia global discreta, moderada ou acentuada,

aumento isolado do ventrículo esquerdo, aumento biventricular, congestão vascular pul-

monar, etc.

Forma digestiva – caracteriza-se por alterações ao longo do trato digestivo, ocasio-

nadas por lesões dos plexos nervosos (destruição neuronal simpática), com conseqüentes

alterações da motilidade e de morfologia, ao nível do trato digestivo, sendo o megaesôfago

e o megacólon as manifestações mais comuns. São sinais e sintomas do megaesôfago: disfa-

gia (sintoma mais freqüente e dominante), regurgitação, epigastralgia ou dor retroesternal,

odinofagia (dor à deglutição), soluço, ptialismo (excesso de salivação), emagrecimento (po-

dendo chegar à caquexia), hipertro� a das parótidas. O megacólon se caracteriza por consti-

pação intestinal (instalação lenta e insidiosa), meteorismo, distensão abdominal, fecaloma.

Doença de Chagas


Os exames radiológicos são importantes no diagnóstico da forma digestiva. No caso

do megaesôfago há 4 grupos de alterações que vão desde uma simples di� culdade de seu

esvaziamento até as dolicomegaesôfago, que correspondem àqueles com grande volume,

alongado, atônico, dobrando-se sobre a cúpula diafragmática, produzindo sombra para-

cardíaca direita ao simples exame de tórax. O megacólon é classi� cado em três grupos, de

acordo com a capacidade de exoneração do meio de contraste, quando se realiza o enema

opaco.

Forma mista – o paciente pode ter associação da forma cardíaca com a digestiva e

também apresentar mais de um mega.

Forma nervosa e de outros megas – apesar de aventadas, não parecem ser manifesta-

ções importantes destas infecções.

Forma congênita – sobressaem, dentre os sinais clínicos, a hepatomegalia e esple-

nomegalia, presentes em todos os casos, icterícia, equimoses e convulsões decorrentes da

hipoglicemia. Não há relato de ocorrência de febre.

Diagnóstico clínico-epidemiológico e/ou laboratorial

Diagnóstico diferencial

Fase aguda – no que diz respeito às manifestações gerais, deve-se fazer diagnóstico

diferencial com a febre tifóide, leishmaniose visceral, esquistossomose mansônica aguda,

mononucleose infecciosa e toxoplasmose, dentre outras enfermidades febris. O sinal de

Romaña deve ser diferenciado de múltiplas manifestações oculares, a exemplo das conjun-

tivites, edema de Quincke, celulite orbitária, etc. O chagoma de inoculação pode ser con-

fundido com furunculose. A forma meningoencefálica comporta diagnóstico diferencial

com as determinadas por outras etiologias.

Fase crônica – a miocardiopatia chagásica tem que ser diferenciada de muitas outras

cardiopatias. Os dados epidemiológicos, a idade do paciente, os exames sorológicos, eletro-

cardiográ� cos e radiológicos, em geral, permitem a perfeita caracterização dessa entidade

clínica.

Forma digestiva – diferenciar de megas causados por outras etiologias.

Forma congênita – diferenciar da sí� lis e da toxoplasmose.

Diagnóstico laboratorial

Parasitológico – dentre as diversas técnicas, a mais simples é a da microscopia direta

sobre gota fresca de sangue, examinada entre lâmina e lamínula, com ocular 10 e objetiva

40. O exame deve ser minucioso e abarcar toda a lamínula, sendo positivo quando se en-

contra o parasito (geralmente em movimentação serpenteante entre as hemácias e leucóci-

tos) com sua forma alongada, grande cinetoplasto e � agelo muito móvel. Diante da suspeita

clínica, se negativo o primeiro exame, deve-se repeti-lo por três ou quatro vezes ao dia, du-

rante vários dias. Também se pode usar a técnica de gota espessa corada, como empregada

para malária, mas que é bem menos sensível que o exame a fresco. A propósito, não muito

Doença de Chagas


D

6

raramente tem ocorrido o diagnóstico ocasional de doença de Chagas aguda (DCA) pelo

achado do parasito em esfregaços corados para contagem diferencial de leucócitos e em

hemogramas de pacientes febris. Desde os anos 1960, o diagnóstico parasitológico direto

da DCA vem sendo aperfeiçoado com procedimentos de enriquecimento, sendo mais em-

pregadas as técnicas de microhematócrito (centrifugação e exame do creme leucocitário)

e de Strout (centrifugação do soro após retirada do coágulo). Cabe ainda mencionar que a

utilização de técnicas moleculares modernas, como a de PCR, permite detectar com grande

sensibilidade e especi� cidade frações do DNA do parasito. Mesmo podendo ser positivas

também na fase crônica, revelam-se úteis como auxílio diagnóstico de DCA – especialmen-

te nos casos congênitos.

Mé todos imunológicos

Hemaglutinação indireta – a interpretação do resultado varia de acordo com o ponto

de corte determinado pelo fabricante dos kits.

Imuno� uorescência indireta (IFI) – o resultado da imuno� uorescência indireta é

normalmente expresso em diluições são consideradas como positivas reações a partir da

diluição de 1:80.

Ensaio imunoenzimático (Elisa) – consiste na reação de anticorpos presentes nos so-

ros com antígenos solúveis e puri� cados de T. cruzi obtidos a partir de cultura in vitro (ou

antígenos recombinantes de T. cruzi). Esse antígeno é adsorvido em microplacas e os soros

diluídos (controle do teste e das amostras) são adicionados posteriormente. Os anticorpos

especí� cos presentes no soro vão se � xar aos antígenos. A visualização da reação ocorre

quando adicionada uma anti-imunoglobulina marcada com a enzima peroxidase, que se

ligará aos anticorpos especí� cos caso estejam presentes, gerando um produto colorido que

poderá ser medido por espectrofotometria. O resultado considerado sororreagente é aque-

le que apresente o valor da densidade ótica igual ou superior ao ponto de corte (Cut-O� )

do resultado do controle negativo.

As sorologias que detectam IgM (imuno� uorescência e hemaglutinação), também são

utilizadas para diagnóstico da fase aguda; entretanto, só se deve � rmar o diagnóstico de for-

ma aguda com o encontro de parasito no sangue periférico. Na fase crônica, utiliza-se mais

freqüentemente os métodos de detecção de anticorpos circulantes (IgG). Dentre os citados,

os mais utilizados são o Elisa, a imuno� uorescência e a hemaglutinação indireta.

T estes moleculares – reação em cadeia de polimerase – PCR (ampli� cação do DNA

do parasita), ainda não disponível na rede de laboratórios de saúde pública, utilizada apenas

em situações especiais.

T ratamentoTodo indivíduo com infecção chagásica deve ter acesso a um serviço médico capaz de

fazer os diagnósticos clínico, laboratorial e epidemiológico e identificar a fase da doença,

para definição do tratamento adequado, quando necessário. O manejo clínico do paciente

chagásico, particularmente das formas cardíacas, é importante, pois quando bem conduzi-

do e iniciado precocemente pode resultar na elevação da expectativa de sobrevivência.

Doença de Chagas


Tratamento específi co

Objetiva suprimir a parasitemia e, conseqüentemente, seus efeitos patogênicos ao or-

ganismo. Esse tratamento está indicado na fase aguda da doença, em casos congênitos, na

reativação da parasitemia por imunossupressão (aids e outras doenças imunossupressoras),

transplantado que recebeu órgão de doador infectado, quando a supressão da parasitemia

ou a prevenção do seu aparecimento tem ação bené� ca para os pacientes. Não está indicada

para casos crônicos pois os pacientes não se bene� ciam clinicamente, visto que nesta fase

a parasitemia não tem importância signi� cativa na evolução da doença e, mesmo em altas

doses, não se consegue, com segurança, curas parasitológicas. Está contra-indicado para

gestantes porque, além de não impedir a infecção congênita, as drogas podem causar danos

ao concepto.

Esquema terapêutico: benznidazol – 8mg/kg/dia, em duas tomadas diárias, durante

60 dias.

Efeitos colaterais: cefaléias, tonturas, anorexia, perda de peso, dermatites, lassidão,

depleção das células da série vermelha.

Tratamento sintomá tico

Formas cardíacas – o manejo da cardiopatia chagásica exige um conhecimento espe-

cí� co das respostas que as drogas utilizadas na prática cardiológica apresentam neste tipo

de doente. Vale ressaltar que o início precoce e o tratamento bem conduzido bene� ciam

signi� cativamente o prognóstico de muitos pacientes, podendo aumentar a sobrevivência

e melhorar a sua qualidade de vida, permitindo o desenvolvimento das atividades habituais

desde que não impliquem em grandes esforços físicos. As drogas utilizadas são as mesmas

que se usam em outras cardiopatias: cardiotônicos, diuréticos, antiarrítmicos, vasodilata-

dores, etc. Em alguns casos, indica-se a implantação de marca-passo, com resultados bas-

tante satisfatórios na prevenção da morte súbita.

Formas digestivas – dependendo do estágio em que a doença é diagnosticada, indica-se

medidas mais conservadoras (uso de dietas, laxativos ou lavagens). Em estágios mais avança-

dos, impõe-se a dilatação ou correção cirúrgica do órgão afetado.

Aspectos epidemiológicos

A doença de Chagas, primitivamente uma zoonose, passou a constituir problema de

patologia humana, ou seja, uma antropozoonose, a partir da domiciliação dos vetores, des-

locados de seus ecótopos silvestres originais pela ação do homem sobre o ambiente.

A transmissão natural ocorre pela contaminação da pele ou mucosas e pelas fezes dos

vetores – insetos hematófagos estritos, da família Triatominae (Hemiptera: Reduviidae),

conhecidos genericamente por triatomíneos e, vulgarmente, por barbeiro, chupão, fincão,

procotó – com formas infectantes de T. cruzi. Os mecanismos secundários de transmissão

são por via transfusional sangüínea, materno-infantil (transplacentária ou por aleitamen-

to), por via oral, transplante de órgãos e transmissão acidental, mais freqüente pela manipu-

Doença de Chagas


D

6

lação de material contaminado em laboratório. Entre essas outras “possibilidades” de veicu-

lação da doença, tem especial importância epidemiológica a transmissão por transfusão de

sangue, que pode levar a doença para áreas sem transmissão natural, inclusive para grandes

centros populacionais, e a transmissão congênita, que pode representar o risco mais dura-

douro de produção de novos casos e de manutenção da endemia chagásica.

A distribuição espacial da doença, limitada ao continente americano – por isso é tam-

bém chamada de tripanosomíase americana – depende da distribuição dos vetores e, além

disso, da distribuição da pobreza e das condições por ela geradas, que determinam o con-

vívio do homem com o vetor, no ambiente domiciliar. A casa mal construída, mal acabada

ou mal conservada e a desinformação são algumas dessas condições, expressão da precária

situação de sobrevivência das populações sob risco. Então, em acréscimo aos determinantes

de natureza biológica ou ecológica, aqueles de natureza econômica e social estão na origem

da produção da doença de Chagas.

Vigilâ ncia epidemiológica

Objetivos• Manter erradicado o Triatoma infestans e sob controle as outras espécies importan-

tes na transmissão humana.

• Investigação epidemiológica de casos agudos, de transmissão vetorial, transfusional

ou transplacentária, visando a adoção de medidas de controle adequadas.

• Monitoramento da presença do vetor nos domicílios (vigilância entomológica).

• Monitoramento da infecção na população humana, através de inquéritos sorológi-

cos periódicos.

Defi nição de casoForma aguda

Suspeito

Todo paciente residente em área caracterizada como provável de estar infestada por

triatomíneo e que apresente sinal de Romaña ou chagoma de inoculação.

Todo paciente residente em área de transmissão ativa da doença e que apresente febre

com mais de uma semana de duração.

Todo paciente, com febre, que tenha sido submetido à transfusão de sangue ou hemo-

derivados sem o devido controle de qualidade.

Todo paciente com clínica sugestiva e com exame parasitológico direto negativo ou

não realizado.

Confi rmado

Todo caso suspeito com:

Doença de Chagas


• parasitológico direto positivo com ou sem sintomas;

• achados necroscópicos positivos.

Confi rmado de formas crônicas

Indeterminada – indivíduo que apresente duas ou mais sorologias positivas, ou xeno-

diagnóstico positivo, para T. cruzi, sem manifestações clínicas.

C ardíaca – indivíduo que apresente duas ou mais sorologias positivas e/ ou xenodiag-

nóstico positivo para T. cruzi, com manifestações clínicas de miocardiopatia chagásica.

D igestiva – indivíduo com duas ou mais sorologias positivas e/ou xenodiagnóstico

positivo para T. cruzi, que apresente algum tipo de mega.

M ista – indivíduo com duas ou mais sorologias positivas e/ou xenodiagnóstico positi-

vo para T. cruzi, que apresente algum tipo de mega e manifestações de miocardiopatia.

C ongênita – recém-nascido, � lho de mãe chagásica, com hepatoesplenomegalia, pa-

rasito no sangue periférico e/ou reações sorológicas que detectam IgM positivas.

Notifi cação Todos os casos agudos, independente da forma de transmissão devem ser noti� cados

e investigados imediatamente, mediante instrumentos do Sinan.

As principais fontes de conhecimento de casos são:

• laboratórios, através de quaisquer exames hemoscópicos para diagnóstico parasito-

lógico;

• serviços de hemoterapia, pelo diagnóstico sorológico na triagem de doadores de

sangue;

• serviços de assistência médica ambulatorial e hospitalar;

• inquéritos sorológicos;

• declaração de óbito.

No atual estágio avançado de controle alcançado pelo país, a investigação de casos

agudos da doença de Chagas, que venham a ser conhecidos, torna-se indispensável para

determinar a origem e o mecanismo de transmissão. Sendo o caso resultante de transmis-

são vetorial, impõe-se uma investigação entomológica que forneça dados sobre a espécie

de vetor envolvida e extensão do foco de infestação domiciliar. U ma vez con� rmado que a

transmissão ocorreu por via transfusional, deve ser identi� cado o serviço de hemoterapia

que forneceu o sangue, com o objetivo de evitar a ocorrência de novos casos.

A investigação de surtos, acontecimento raro em doença de Chagas, é impositiva para

determinar a fonte comum de infecção, quase sempre alimento contaminado por fezes de

triatomíneos.

Os casos crônicos não são de noti� cação compulsória.

Doença de Chagas


D

6

Primeiras medidas a serem adotadas frente a um caso agudo

Assistência médica ao paciente

Todo caso suspeito de forma aguda da doença de Chagas deve ser internado, visando

instituir tratamento específico.

Q ualidade da assistência médica

A evolução clínica da forma aguda da doença de Chagas é muito variada, podendo ser

benigna ou apresentar manifestações de cardiopatia e meningoencefalite, razão pela qual se

indica internamento, se possível em hospitais de referência. Por outro lado, o tratamento

especí� co necessita de acompanhamento, devido aos efeitos colaterais e monitoramento

da parasitemia.

Proteção da população

Se a transmissão ocorreu por via transfusional, solicitar à vigilância sanitária inspeção

da instituição responsável e adoção das medidas pertinentes. Em caso de transmissão ve-

torial, realizar imediatamente pesquisa entomológica no domicílio e área de residência do

caso, visando a adoção das medidas de controle da população de triatomíneos.

Confi rmação diagnóstica

A doença de Chagas só é con� rmada mediante exame laboratorial, o que impõe que

os pro� ssionais dos serviços de vigilância veri� quem se foram providenciados a coleta e o

envio de material, conforme detalhado no Anexo I. Como a investigação só está indicada

para casos agudos, os exames de eleição são pesquisa de T. cruzi em sangue periférico e

sorologia para detecção de IgM.

Investigação

A inespeci� cidade dos sinais e sintomas, quando presente, na fase aguda da doença de

Chagas faz pouco freqüente a suspeita clínica. Não obstante, para que medidas de controle

sejam tomadas com oportunidade, a detecção e investigação de casos agudos pela vigilância

epidemiológica são importantes, seja por transmissão vetorial como transfusional, para a

adoção de medidas de controle.

Roteiro da investigaçãoepidemiológica de doença de Ch agas aguda

Identifi cação do paciente

Preencher todos os campos da � cha de investigação epidemiológica do Sinan, relati-

vos aos dados gerais, noti� cação individual e dados de residência.

Doença de Chagas


Coleta de dados clínicos e epidemiológicos

Para con� rmação da suspeita diagnóstica

Anotar na � cha de investigação os dados da história e manifestações clínicas.

Como, em geral, as suspeitas de doença de Chagas aguda se referem a casos com ma-

nifestações clínicas e os doentes são hospitalizados, deve-se consultar o prontuário e en-

trevistar o médico assistente para anotar as informações clínicas sobre o paciente, as quais

servirão para de� nir se o quadro apresentado é compatível com a doença.

Sugere-se que se faça cópia da anamnese, exame físico e da evolução do doente, com

vistas ao enriquecimento das análises e também para que possam servir como instrumento

de aprendizagem dos pro� ssionais do nível local.

Acompanhar a evolução dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais espe-

cí� cos.

Para identi� cação da forma de transmissão

Relato do paciente, ou familiares, de estadia ou residência em área de provável existên-

cia de triatomíneos, ou do indivíduo ser submetido à transfusão de sangue, nos 30 dias que

antecederam o início dos sintomas, orienta quanto à suspeita da forma de transmissão.

Para identi� cação e delimitação da área de transmissão, quando se tratar

de transmissão vetorial

Veri� car se o local de residência corresponde a uma área de provável infestação de

triatomíneos transmissores da doença. Caso o paciente não resida em área de provável

transmissão, veri� car seus deslocamentos para caracterizar se houve permanência em local

com esta característica.

Lembrar que a identi� cação da área onde se deu a transmissão é de fundamental im-

portância para nortear a continuidade do processo de investigação.

Observe-se que, mesmo em áreas onde o Programa de Controle da Doença de Chagas

já tenha eliminado o vetor, pode-se ter transmissão eventual pelo aparecimento de triato-

míneos que surgem nos domicílios vindos de matas próximas, mesmo que não se encontre

indício de colonização no intra ou peridomicílio.

Para determinação da extensão da área de transmissão

Captura e identi� cação de triatomíneos: fazer pesquisa de triatomíneos em 100% dos

domicílios da área, visando delimitar qual o raio de transmissão ativa. Identi� car as espé-

cies e adotar as medidas de rociamento indicadas.

Coleta e remessa de material para ex ames

Logo após a suspeita clínica de doença de Chagas, coletar material do caso e de outros

suspeitos que forem encontrados durante a busca ativa, encaminhando para exame, de

acordo com as normas técnicas apresentadas no Anexo 1.

Encaminhar, para exame do conteúdo gastrointestinal, alguns espécimes de triatomí-

neos capturados.

Doença de Chagas


D

6

Deve-se aguardar os resultados dos exames para iniciar o tratamento especí� co do

paciente. Só devem ser submetidos à terapêuticos, doentes com diagnóstico con� r-

mado, devido à toxicidade das drogas.

Inspeção em unidades de hemoterapia

Na suspeita de transmissão transfusional, notificar imediatamente ao órgão de vigi-

lância sanitária e acompanhar os resultados das inspeções e medidas adotadas.

Análise de dados e relatório fi nal

Em geral, os casos agudos diagnosticados ocorrem de forma isolada e a análise se res-

tringe à conclusão do diagnóstico, tratamento adotado e encerramento do caso. Importante

registrar, no relatório, as medidas de controle adotadas tanto pela vigilância epidemiológica

como sanitária, quando pertinente.

Vigilância entomológica A presença de focos silvestres nos quais o T. cruzi se mantém em circulação, entre

animais hospedeiros, veiculada por diversas espécies de triatomíneos, determina a neces-

sidade de uma vigilância entomológica de caráter permanente para se manter a doença de

Chagas sob controle.

Cabe aqui caracterizar, ao menos, quatro diferentes situações, em função do compor-

tamento das espécies de triatomíneos presentes e da pressão de infestação ou reinfestação

existente na área sob vigilância:

• presença exclusiva de espécie de triatomíneo, completamente domiciliada;

• presença de triatomíneo, estritamente domiciliado, e de espécies nativas, sem co-

nhecida capacidade de invasão de ecótopos arti� ciais;

• presença de triatomíneo, estritamente domiciliado, e de espécies nativas, com co-

nhecida capacidade invasiva de ecótopos arti� ciais;

• presença de espécies nativas, presentes em ecótopos arti� ciais e naturais.

Além disso, outras variáveis devem ser consideradas:

• a existência ou não de localidades próximas com infestação domiciliar;

• a densidade das populações silvestres de triatomíneos, de ecótopos naturais existen-

tes, sua proximidade das casas e a relação que com eles tem a população humana;

• mudanças que venham a se processar, ou estejam se processando, no ambiente na-

tural, pela ação do homem.

O conhecimento e análise de todo esse conjunto de condições vão implicar a de� nição

do tipo e extensão da vigilância a ser exercida.

Para uma situação, por exemplo, onde se observa a presença exclusiva de uma espécie

de vetor introduzida – T. rubrofasciata, em área urbana –, uma vez eliminado o vetor não

há, ao menos teoricamente, qualquer possibilidade de reinfestação das casas e a vigilância

Doença de Chagas


entomológica seria dispensável. Por outro lado, quando presentes espécies nativas com

reconhecido potencial de domiciliação, em alta densidade, em grande número de ecótopos

silvestres próximos às casas, e com os quais a população mantém estreita relação, a vigilân-

cia entomológica deve ser a mais atenta possível.

Inq uéritos sorológicosInquéritos sorológicos para determinação da infecção no homem, como parte da

vigilância epidemiológica, servem ao monitoramento da situação e ao esclarecimento de

questões, ou acontecimentos, em que importa determinar o grau de risco de transmissão,

tais como: infestação peridomiciliar, por diferentes espécies de vetor; infestação intrado-

miciliar residual, com baixa densidade populacional de triatomíneos, e infestação intra-

domicilar recente, por espécies de vetor de hábitos até então silvestres.

Além disso, inquéritos sorológicos podem estar indicados para a detecção de outros ca-

sos, a partir do conhecimento de caso agudo ou da infecção em triatomíneos domiciliados.

Instrumentos disponíveis para controle

Não se dispõe de vacina que permita a proteção de susceptíveis. Não se pode preten-

der o esgotamento das fontes de infecção desde que as drogas existentes são comprova-

damente e� cazes apenas nos casos de infecção recente, e também porque são muitos os

reservatórios animais de T. cruzi. Então, por limites determinados pela tecnologia disponí-

vel, ou por particularidades da própria epidemiologia da doença de Chagas, todo controle

da transmissão natural depende da intervenção sobre o vetor; enquanto que a transmissão

transfusional, do controle de qualidade do sangue transfundido.

Controle vetorialControle químico – a outra forma é pelo emprego, regular e sistemático, de inseti-

cidas de ação residual nas habitações sabidamente infestadas por triatomíneos. Portanto,

faz-se necessária a realização de pesquisa entomológica antes de se iniciar o rociamento

das habitações.

Os objetivos do controle químico variam de acordo com as espécies e o estágio de

domiciliação do vetor. Se a espécie é estritamente domiciliar, o objetivo é sua completa

eliminação, como é o caso do T. infestans, cuja proposta hoje é a de eliminá-lo em todos

os países que compõem o Cone Sul. No caso do Panstrongylus megistus, T. brasiliensis,

T.pseudomaculata, e T. sordida, o controle a ser alcançado é a manutenção dos intradomi-

cílios livres de colônias, visto que a existência de focos silvestres possibilita a reinfestação

das habitações. Com relação às outras espécies existentes, o objetivo é prevenir a coloniza-

ção dos domicílios, através de rigorosa vigilância entomológica.

Melhoria ou substituição de habitações – a transmissão vetorial pode ser controlada

através da melhoria ou substituição de habitações de má qualidade, que propiciam a domi-

ciliação e permanência dos triatomíneos no habitat humano (casas de pau a pique, de sopa-

Doença de Chagas


D

6

po, de adobe sem reboco, etc.), por casas de paredes rebocadas, sem frestas, que di� cultem

a colonização dos vetores. Prioriza-se a melhoria de habitações onde se encontram espécies

nativas, presentes, em alta densidade, em ecótopos naturais, em especial o T. brasiliensis e

o T.pseudomaculata.

Controle biológico – o uso de inibidores do crescimento, feromônios, microrganis-

mos patógenos e esterilização induzida está sendo estudado, mas a utilização sistemática

desses métodos ainda não é, até aqui, aplicável na prática.

Controle da transmissão transfusional Basicamente, consiste na � scalização das unidades de hemoterapia, para que se faça o

controle de qualidade do sangue a ser transfundido através da triagem sorológica de todos

os doadores de sangue com, pelo menos, duas técnicas de alta sensibilidade. Esta triagem

deve ser feita não só para a doença de Chagas como para todas as outras doenças transmi-

tidas pelo sangue (aids, sí� lis, malária em áreas endêmicas e hepatites virais).

Outra forma indicada, mas que não tem tido boa aceitação, por modi� car a coloração

do sangue, é a de se adicionar violeta de genciana, na concentração de 1:4.000, no sangue,

24 horas antes deste ser transfundido, visto que este produto elimina os parasitos.

Controle de outras formas de transmissão A transmissão em laboratório deve ser prevenida através de rigoroso uso das normas

de biossegurança. A transmissão pelo leite materno, apesar de descrita na década de 30,

não tem sido diagnosticada e, possivelmente, não tem muito signi� cado epidemiológico.

Não existe forma de prevenção da forma congênita.

Ações de educação em saú de A prevenção e controle de doenças implica na adoção de medidas efetivas, entre as

quais ressaltam as ações educativas. Todo esse processo requer a participação ativa da po-

pulação, de modo a permitir a apropriação de conhecimentos visando a transformação da

realidade socio sanitária.

Em relação à doença de Chagas, a população e os serviços de saúde devem participar

de discussões sobre formas de prevenção, tratamento e controle, inclusive sobre mecanis-

mos que facilitem o acesso às informações, e o entendimento sobre as relações sociais de

convivência, com fatores predisponentes e facilitadores para a instalação de doenças.

Doença de Chagas


A n e x o 1

C o le t a e c o n s e r v a ç ã o d e m a t e r ia lp a r a d ia g n ó s t ic o d a d o e n ç a d e C h a g a s

T ip o d e d ia g n ó s t ic o

T ip o d e m a t e r ia l

Q u a n t id a d eN º d e

a m o s t r a sM é t o d o

P e r ío d od a c o le t a

R e c ip ie n t eA r m a z e n a m e n t o /

c o n s e r v a ç ã oT r a n s p o r t e

So ro ló gico Sangu e

5 -10 ml

(mínimo 2

ml de s o ro )

1

Imu no fl u o

res cê ncia

Indireta/IF I

H emaglu tina-

ç ã o indireta

(H A I) o u E lis a

F as e agu da

(IgM)

F as e crô nica

(IgG , Ig

to tal)

T u b o de

v idro o u de

p lá s tico es té ril

e co m tamp a

(melh o r s e

E p endo rf® )

Sangu e to tal:

2 º C a 8 º C

So ro :

-2 0 º C

G elo s eco

o u reciclá v el

N itro gê nio

líq u ido

P aras ito -

ló gicoSangu e

2 go tas 1

G o ta es p es s a

o u es fregaç o

fi no

F as e agu da

D u as lâminas

p ara es fre-

gaç o

E x ame a fresco

é mais efi ciente

P ara s ecagem

es to car em

s u p o rte de

madeira

A p ó s a s eca-

gem, anex ar

e emb ru lh ar

a lâmina

ju nto co m

o p ap el iden-

tifi cató rio

1-5 ml 1

C o ncentraç ã o :

Q B C o u

creme

leu co citá rio

F as e agu da

T u b o de v idro

o u p lá s tico ,

s em tamp a

(melh o r s e

tu b o cap ilar

de micro -

mató crito )

N ã o p recis a,

p o is dev e s er

feito imediata-

mente ap ó s a

co leta

-

Observações:

1. O diagnóstico de infecção crônica (IgG ) deve ser feito por, no m ínim o, duas técnicas

de princípios diferentes, na m esm a am ostra de soro. O diagnóstico sorológico de

form a aguda (IgM ) pode ser feito por exam e único.

2. N os casos de inquérito sorológico (hum anos e de reservatórios), é recom endável

o uso de papel-� ltro com am ostras duplicadas, podendo ser transportadas em dis-

positivo de m adeira para estocar lâm inas, sacos plásticos ou envelope de papel. O

papel-� ltro pode ser estocado em tem peratura am biente com sílica gel e/ou na gela-

deira no m áxim o por 60 dias. A sensibilidade depende da técnica em pregada e oscila

entre 90% -97% .

3. A lâm ina pode ser � xada através do calor (� am bagem ) e corada (pelo m étodo de

G iem sa) para caracterização do Trypanossoma.

4. Deve-se deixar coagular o sangue e retrair-se o coágulo. O s � agelados concentram

no soro, que pode ser centrifugado para se obter m aior concentração.

Guia Vig Epid novo2 - Vigilância...

Documents

Transcript of Guia Vig Epid novo2 - Vigilância...