Guias de Práctica Clínica y Sociedades...

Guias Guias de Prde Prááctica Clctica Clíínica y nica y Sociedades Sociedades CientCientííficasficas

• Experiencia de la SEC en GPC

Dr. Adolfo Cabadés

• Experiencia de la SEMFYC en GPC

Dr. Juan Ferrándiz

GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE

CARDIOLOGIA

CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ANGINA DE PECHO.

Santillana del Mar. 23-25 de abril de 1982.

Sección de Cardiopatía Isquémica de la Sociedad Española de Cardiología.


CARDIOLOGIA

UNIDADES CORONARIAS EN ESPAÑA.

Monte Picayo. Valencia. Mayo de 1983.

Sección de Cardiopatía Isquémica de la Sociedad Española de Cardiología.

NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN CARDIOLOGÍA

-Año 1996-198 autores-57 temas


CARDIOLOGÍA

-Año 2000-225 autores-39 temas

GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA

ENTRE 1999 Y 2001 SE PUBLICAN GUIAS SOBRE39 TEMAS CARDIOLOGICOS EN LA REVISTAESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA

GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA

Actividad física(2000), Angina estable(2000), Angina inestable(2000 y 2002), Aorta(2000),Arritmias(2001), Cardiología Intervencionista Iy II(2000 y 2001), Cardiología Nuclear(1999)Cardiología pediatrica(1999),Cardiopatía cóngénita I,II y III(2000 y 2001), Cardiopatía y embarazo(2000), Conducción vehiculos(2001), DAI(1999), Ecocardiografía(2000),Electrofisiología(2001), Endocarditis(2000), Hipertensión arterial(2000), Hipertensiónpulmonar(2001), IAM(1999), IAM sin elevación ST(2000 y 2002), Insuficiencia cardiaca y shock(2000), Marcapasos(2000), Miocardiopatías(2000), Miocarditis(2000), Holter(2000),Prevención y rehabilitación(2000), Pruebas de esfuerzo(2000), Resonancia nuclear(2000),Resucitación cardiopulmonar(1999), Transplante cardiaco(1999), Tratamiento antitrombotico(1999),Tromboembolismo(2001), Unidad Coronaria(2001), Valvulopatías(2000).

COEFICIENTE DE VARIACIÓN INTERCENTROS EN EL ESTUDIO

PRIMVAC

0

10

20

30

40

50

60

70

80

T-lisis AAS IECA B-bloq.

19951996199719981999

¿POR QUÉ LOS MÉDICOS NO SIGUEN LAS RECOMENDACIONES DE LAS GUIAS DE

PRÁCTICA CLÍNICA?

-Desconocimiento de la existencia de las guías.-Falta de familiaridad con las recomendaciones propuestas.-Desconfianza en la capacidad propia de iniciar los cambios.-Falta de confianza en que la adopción de las recomendacionesmejorará el pronóstico del paciente.-Inercia de la práctica previa.-Existencia de barreras externas.

Cabana M.: JAMA 1999

5ª REUNIÓN CIENTÍFICAASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE EVALUACIÓN

DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Y SOCIEDADES CIENTÍFICAS

Valencia, 7 de Noviembre de 2002

Promocionar y fomentar el progresode la MFyC y de la AP, divulgandoe impulsando los conocimientos dela especialidad y sus principios Implantación de la semFYC

02000400060008000

10000120001400016000

1990 1992 1995 1998 2001

%

5ª REUNIÓN CIENTÍFICA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS

Publicaciones Independientes

Guías de Actuación en Atención Primaria

Documentos semFYC

Recomendaciones semFYC

Publicaciones del PAPPS

Publicaciones de las Sociedades Federadas

Publicaciones conjuntas con otras Sociedades Científicas


Publicaciones Independientes


Guías de Actuación enAtención Primaria

Publicaciones de lasSociedades Federadas


DocumentossemFYC

RecomendacionessemFYC


Publicaciones conjuntas conotras Sociedades Científicas

Atención coordinada al paciente con DemenciaSociedad Española Neurología, Sociedad Española Geriatría y Gerontología, Sociedad Española Psiquiatría

Guía de Insuficiencia Renal en Atención PrimariaSociedad Española Nefrología, SEMERGEN

Uso de antimicrobianos en la reagudización de EPOCSociedad Española Quimioterapia, SEPAR

Cuidados PaliativosSociedad Española Cuidados Paliativos

Atención al paciente con Insuficiencia CardiacaSociedad Española Medicina Interna

Guías Informativas ante la DepresiónSociedad Española Psiquiatría

Guías de Práctica Clínica en Enfermedades DigestivasAsociación Española Gastroenterología, Centro Cochrane Iberoamericano


EDITORIALwww.semfyc.es

Guías de Práctica Clínica. Un paso hacia delante.

¿Medicina Basada en la Evidencia?¿Guías de Práctica Clínica?

Mascort JJ. Atención Primaria 2002


Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemáticacon el objetivo de guiar a los profesionales y enfermos

en la toma de decisiones sobre qué intervenciones sanitariasson más adecuadas en el abordaje de una condición clínica

en circunstancias sanitarias concretas

Field MJ. IOM 1990

1. Definen preguntas clínicas prácticas, identificando el abanico dedecisiones clínicas posibles y resultados sanitarios esperados

2. Resumen de forma explícita las mejores evidencias3. Identifican los puntos en la cadena de decisiones donde sea integren

las evidencias con la maestría individual y las preferencias de pacientes

Sackett DL. MBE Churchill Livingstone 1997


Fases en el desarrollo de las GPCNational Institute for Clinical Excellence

Evaluación y síntesis de la evidencia

Revisiónexterna

Definicióndel objeto

Definición delas preguntas

Identificación de la evidencia

Traducción de la evidencia

a la guía clínica

Auditclínico

Eccles M, Mason J. Health Technol Asess 2001


Gradiente de validez de la informaciónOpiniones de expertos hacia el consensoRevisiones narrativas de la bibliografíaRevisiones sistemáticas de la bibliografíaRevisiones sistemáticas del volumen total de la evidencia

Browman G. Med Clin 2001

Publicaciones de las Sociedades Federadas

Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la salud

Publicaciones conjuntas con otras Instituciones


Objetivos del Programa./.. Generar recomendaciones periódicas de prioridadesy métodos preventivos, en base a las evidencias científicas,la morbilidad de nuestro país, los recursos disponibles ylos resultados dela evaluación de las actividadespreventivas de los EAPs

Publicaciones

Recomendaciones del PAPPSGuías de Educación SanitariaInformes TécnicosGrupos de TrabajoOtros: estudios de EfectividadColaboraciones con otras Sociedades


Recomendaciones del PAPPS

P revención de las enferm edades cardiovascularesH ipertensión arterialH iperco lestero lem iaR ecom endaciones sobre el estilo de v idaA buso de alcoho lA ctiv idad físicaO besidadT abaquism o

P revención del cáncerC áncer de m am aC áncer de cérv ixC áncer de endom etrioC áncer de p róstataPrevención del cáncer de p ielC ribado del cáncer co lorrectalA ctiv idades de p revención del cáncer en grupos dealto riesgo

O tras activ idades preventivasA nticoncepciónA tención prenatalO tras activ idades p reven tivas en grupos de alto riesgo

P revención de las enferm edades transm isib lesPrevención y contro l de la g ripeV acuna an titetán icaV acunación contra la d ifteriaV acunación de la rubéo laV acuna an tineum ocócicaV acunación de la hepatitis BV acunación de la hepatitis AV acuna de la fiebre tifo ideaV acuna del H aem ophilus Influenzae tipo BV acuna de la varicelaV acuna trip le v íricaV acuna de la po liom ielitisV acuna del m eningococoInm unizaciones en el em barazoV acunación de pacien tesinm unodeprim idosPrevención de la tubercu losisS ituaciones especialesPrevención de las E T S


Recomendaciones del PAPPSPrograma Definición RecomendaciónPAPPS Población diana Periodicidad de la

recomendación

Antes de los 14 años 1 medición

De 14 hasta los 40 años cada 4 o 5 añosHTA

Se considera hipertensión arterial cuando la presión arterial es ≥140 mmHg de sistólica y/o 90 de diastólica. Si la primara toma

es

≥140/90 mmHg, se debe medir la presión arterial por lo menosen 3 ocasiones separadas en el tiempo. En cada visita se

tomará la presión arterial, como mínimo 2 veces, separadasmás de un minuto

Medir la Tensión Arterial

De 40 años sin limite de edad Cada 2 años

varones antes de 35 años mujeres antes de 45 años1 determinación

varones de 35 a 75 añosmujeres de 45 a 75 años cada 5 o 6 años

Hipercolesterolemia

Se considera un paciente con hipercolesterolemia límite cuandopresenta unas cifras de colesterol total sérico de 200-249 mg/dl.

Se considera hipercolesterolemia definida a partir de cifras ≥250 mg/dl, medido el colesterol en dos ocasiones separadas

enel tiempo

Practicar una determinación de colesterol total sérico.

> 75 solo si no se había realizado anteriormente ningunadeterminación 1 determinación

PrevenciónTabaquismo

Se considera fumador a la persona que ha fumado diariamentedurante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso

uno.

-Preguntar acerca del hábito tabáquico

-En fumadores:

1) Consejo claro y personalizado2) Ofrecer ayuda y seguimiento3) Valorar la motivación (Test de Richmon) y ladependencia (Test de Horn-Russell o Fagerström)3) Consejo de refuerzo hasta el año

Población General aprovechando visitas ocasionales.

Exfumadores(> 1 año sin fumar)

No es necesario en >30 años que nunca han fumado ni enpersonas que llevan muchos años sin fumar

Cada 2 años

Obesidad

Se considerarán independientemente del sexo,

- Obesos a los que el Indice de Masa Corporal (IMC) ≥ 30Kg/m2,

- Sobrepeso a aquellos que tengan un IMC entre 25 y 30Kg/m2.

- Medir el peso y la talla y calcular el IMC.- Talla de referencia a los 20 años o primera visita- El objetivo es conseguir un IMC <30 mediante dieta,

ejercicio físico y apoyo psicológico.

Mayores de 20 años aprovechando visitas ocasionales. Cada 4 años


Proyecto compartidoGPC basadas en la evidencia científicaSoporte metodológicoParticipación multidisciplinarRevisión de la GPCInstrumento AGREE (Appraissal of Guidelines Research and Evalaution for Europe)

Alcance y objetivosDesarrollo y revisión multidisciplinarIdentificación sistemática de la evidenciaFormulación explícita de las recomendacionesClaridad en la presentaciónAplicabilidad en el medioActualización periódicaIndependencia editorial


GPC como herramienta en la toma de decisiones clínicasEstrategia de calidad de las instituciones

Fomentar iniciativas para obtener GPC de calidadFavorecer el análisis de recursos, barreras yefectividad para su correcto diseño e implantación

Favorecer vías de coordinación institucional yentre niveles asistenciales

Las sociedades científicas como dinamizadorasdel conocimiento

Nunca pienso en el futuro,siempre llega demasiado pronto

A. Einstein5ª REUNIÓN CIENTÍFICA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS

GuiasGuias de Prde Prááctica Clctica Clíínica nica y y

Sociedades CientSociedades Cientííficasficas

PreguntasPreguntas claveclave

¿Son bien aceptadas conceptualmentelas GPC como herramienta de trabajo?

111

Aceptación de las Guías

MBE¿Guías de Práctica?

Técnicas deconsenso

¿Guías Clínicas?

¿Guías de Práctica Clínica?Opinión de

expertos ¿Protocolos clínico asistenciales?

¿Vías clínicas?Revisiones

sistemáticas



UtilidadesSociedad: eficienciaProfesionales: calidad de las decisiones/ áreas de investigaciónUsuarios: Homogeneidad de la atención/ resultados salud

RiesgosSociedad: ineficiencia (déficit de la calidad de la información)

Profesionales: limitaciones en la efectividadUsuarios: “Amenazas” para la salud



NecesidadesAbrumadora información sobre práctica clínicaBibliografía versus toma de decisionesDifícil actualización científico técnicaVariabilidad de la práctica asistencial

LimitacionesOtras herramientas: Programas y Protocolos

Obtención de la validez de las evidenciasAdaptabilidad al entorno asistencial

Fórmulas de implantaciónRecursos necesarios


¿En realidad se utilizan las GPCen la práctica clínica?

222

Utilización de las Guías



Condiciones de la disponibilidad de las Guías

AccesibilidadPatologías o Procesos abordadosRelevancia local/ adaptación al medioRelevancia de otras herramientasComplejidad de las decisionesCredibilidad del proveedor“Ortodoxia” (del método y del maestro)

“Evidence-based medicine, in its place”The Lancet 23 Sept, 1995



“Calidad”de la Guía

Instrumentos/Instituciones de validación:AGREE, NICE, Cochrane

“Competencia”profesional

Habilidad de interpretación, discriminación y aplicación de recomendacionesHábitos de obtención de las fuentes de información

“Limitaciones”organizativas

Jovell, A. “No todas las Guías son guapas y bonitas”Atención Primaria 2001Bernal E “¿Tienen futuro las GPC en el SNS?Gestión Clínica y Sanitaria 2002

Disparidad de la provisión de la información en el sistemaCriterios de asignación de recursosMBE y contratos de gestiónPolítica de formación continuada


¿Que GPC son mejor aceptadas: las locales o las internacionales?

333


Relevancia local vs. Relevancia internacional

Adaptabilidad a las condiciones sanitarias del entornoAdaptabilidad a los recursos disponibles del medioAdaptabilidad a la capacitación científico técnica ComprensibilidadManejabilidad

DISPEPSIA


¿Qué instituciones poseen la mayor credibilidad para la elaboración de GPC?

- las sociedades médicas, - las instituciones académicas, - o la administración sanitaria.

444

“Credibilidad” de las Guías

¿Cuáles son las motivaciones e intereses de cada entidad?

Instituciones académicasSociedades CientíficasAdministración sanitariaProfesionales sanitariosUsuarios / PacientesInstituciones privadas


“Credibilidad” de las Guías

Información científico técnica evaluada y contrastada(validez científico técnica)

Consideración de las condiciones de uso más frecuentes(relevancia local)

Factores que facilitan la adopción de nuevas herramientas(estrategias de difusión e implantación)

Formato de utilización(manejabilidad y comprensión)

Continuidad de cuidados asistenciales(relación entre niveles de atención sanitaria)

Análisis del impacto(efectividad y coste-efectividad)

Punto de vista del paciente(necesidades y expectativas)


¿Qué elementos son claves para una implementación efectiva de una GPC en un determinado entorno sanitario?

555

Implantación de las Guías

Elementos críticosDifusión, Implantación y análisis del impacto

Distribución efectiva (identificación del “cliente”)

Comprensión (clínica y de manejo)

Tecnologías de la información (difusión del conocimiento)

Formación adecuada de los profesionales

Utilización apropiada como área de mejora de la práctica clínica

Vinculación técnica y sanitaria (gestión clínico asistencial)

Evitación de la oportunidad del mercado (“guía-manía”)

Relación técnica entre proveedor y asegurador



Revisión sistemáticade la evidencia

Recomendación basadaen la evidencia

Aportación política

Pautas de Implantación

Guía de Practica Clínica Aportación práctica

Visióncientífica

Visiónclínica

Visiónpolíticogestora

Browman GP. J Clin Oncol 1995



Efectividad de las intervenciones

Visitas educativasMecanismos de recuerdoIntervenciones combinadasActividades interactivas

Demostrada

Audit y feed-backLíderes locales de opiniónTécnicas de consenso localTécnicas mediadas por pacientes

Variable

Escasa /NulaMateriales educativosActividades no interactivas

Bernal E. ¿Tienen futuro las GPC en el SNS?Gestión Clínica y Sanitaria 2002


¿Es más fácil la implementación de una GPC en un servicio hospitalario que en la medicina extra-hospitalaria?

666

Atención Primaria vs. Atención Especializada

Identificación del problema/condición objeto dela GPCIdentificación de todos los requisitos técnicos para su prestación

Características de la atención sanitariaPuntos de entrada y salida,Áreas asistenciales implicadas,Indicadores de control y evaluación,Compromiso directivo,Grado de relación entre niveles asistenciales


¿Ayudan las GPC a la continuidad de cuidados entre diferentes niveles

asistenciales ?

777

GPC y Relación entre niveles asistenciales

Necesidades del pacienteCalidad del proceso

Calidad científico técnicaCompetencia profesionalHomogeneidad de las fuentes de informaciónMedicina basada en la evidenciaDisponibilidad de recursosGestión de procesos asistencialesHomogeneidad de la prestación asistencial

Necesidades del pacienteResultados en salud


¿Aceptaría el colectivo médico la aplicación de GPC como medida de racionalización de recursos?

888

GPC y Gestión de recursos

Homogeneidad de la prestación asistencial

Optimización de las intervenciones

Análisis de la efectividad

Análisis coste-efectividad

Satisfacción de los profesionales y del paciente

Prioridad del control de coste sobre la eficiencia

Uso de las GPC como estándar indiscutible

Selección adversa de la financiación a procesos de bajo interés

Inadecuación del objeto de las GPC a los intereses del entorno


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