Dra. Debora Otero

Há evidências que suportem o uso de lock terapia?

Declaração de Conflito de Interesses

•Declaro não apresentar conflitos de interesse que

possam ser relacionados a minha apresentação

Contexto

• Estima-se que anualmente nos EUA aconteçam 250.000 episódios de Infecções da Corrente Sanguínea associadas a cateteres centrais (IPCS-CVC)

• A IPCS-CVC tem mortalidade variável conforme o cenário

Timsit JF, Schwebel C, Bouadma L, et al. JAMA. 2009 Mar 25;301(12):1231-41. doi: 10.1001/jama.2009.376. Marra AR, Camargo LF, Pignatari AC, et al. J Clin Microbiol. 2011 May;49(5):1866-71. doi: 10.1128/JCM.00376-11.

Rosenthal VD, Maki DG, Mehta Y, et al. Am J Infect Control. 2014 Sep;42(9):942-56. doi: 10.1016/j.ajic.2014.05.029. HL Girand Antibiotic lock therapy for treatment of catheter-related bloodstream infections. Uptodate. 2019

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

EUA INICC Brasil

17%

40%

Mortalidade atribuída a IPCS-CVC

10 a 25%

Distribuição percentual dos agentes etiológicos de IPCSL em UTI Adulto. Dados Anvisa - Brasil, 2017

K. pneumoniae

SCoN

S. aureus

Acinetobacter spp.

P. Aeruginosa

Candida spp

Enterococcus spp

Enterobacter spp

E. coli

Serratia spp

Outras enterobactérias

19%

18,6%

15%

10,7%

9,6%

6,9%

6,0%

4,2%

3,7%

3,4%

2,9%

ARC

SCoN R oxa

MRSA

K. pneumoniae ERC

PARC

E. coli ESBL

VRE

Enterobacter AmpC

K. pneumoniae ESBL

Enterobacter ERC

E. coli ERC

78%

72%

58%

44%

43%

32%

28%

26%

24%

20%

7%

Percentual de resistência por perfil fenotípico de BGN e CGP identificados como agentes etiológicos de IPCSL em UTI Adulto. Dados Anvisa - Brasil, 2017

Diagnóstico e Tratamento

ICS-CVC (suspeita ou confirmada)

Cateter de Curta permanência (<14d)

Retirada do CVC com ou sem ATBterapia IV

adjuvante

Cateter de Longa permanência (port ou

tunelizado)

Avaliar o paciente, sua clínica, indicação do cateter, etiologia, etc

IPCS-CVC complicada* e/ou paciente com

instabilidadehemodinâmica =

RETIRAR O CATETER

IPCS-CVC nãocomplicada = ?

Adaptado de Lancet Infect Dis 2016; 16: e241–50

Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

IPCS-CVC Complicada = Retirar CVC

➢Sepse com instabilidade hemodinâmica➢Infecção do túnel ou de port, trombloflebite,

infecção metastática, endocardite, osteomielite, etc➢Infecções causadas por Staphylococcus

aureus, Pseudomonas aeruginosa, fungos oumicobactéria➢Infeccoes causadas por

Bacillus species, Micrococcus species, ou cutibacteria(propionibacteria)➢Infeçcão de corrente sanguínea persistente >72h

apesar de ATBterapia adequadaArquivo pessoal

IPCS-CVC não-complicada = elegíveis para Lock Terapia• Paciente com estabilidade clínica e hemodinâmica

• IPCS-CVC por Staphylococcus Coagulase Negativa (SCN), Bacilos Gram Negativos (BGN) ou Enterococcus sp sensíveis a vancomicina

➢Devem ser monitorados quanto a sua evolução clínica e novas hemoculturas

➢A lock terapia deve ser suspensa e o cateter retirado se houver descompensação clínica (evolução para infecção sistêmica apesar do tratamento) ou evidência de persistência da infecção (hemoculturas persistentemente positivas).

Mermel LA, et al; Clin Infect Dis. 2009;49(1):1Clin Infect Dis 2011;52(4):e56–e93

Sucesso conforme cenário

• Hemodiálise: 41 a 100%, principalmente com BGN, SCN, e Enterococcus sp

- Falha mais frequente em infecção por S. aureus

- Complicações infecciosas (20 a 25%) se a febre persiste por > 48h apos inícioda lock terapia e ATB sistemico

Krishnasami Z, Carlton D, Bimbo L, Taylor ME, Balkovetz DF, Barker J, Allon M. Kidney Int. 2002;61(3):1136Viale P, Pagani L, Petrosillo N, et al. J Chemother. 2003;15(2):152

Sánchez-Muñoz A, Aguado JM, López-Martín A, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24(4):291Rijnders BJ, Van Wijngaerden E, Vandecasteele SJ, Stas M, Peetermans WE. J Antimicrob Chemother. 2005;55(1):90

Del Pozo JL, Alonso M, Serrera A, Hernaez S, Aguinaga A, Leiva J. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009;63(2):208Funalleras G, Fernández-Hidalgo N, et al. Clin Infect Dis. 2011 Nov;53(9):e129-32

Sucesso conforme cenário

• Nutriçao parenteral: 25 a 100%, resposta insatisfatória nos casos de Candidemia e cateter do tipo port

• Cateter de longa permanencia em pediatria: de 30 a 100% de sucesso

• IPCS-CVC em cateter port: 18 a 100%- Em diversos estudos falha importante pois a lock terapia só era iniciada após

falha de tto com atb sistêmico

Krishnasami Z, Carlton D, Bimbo L, Taylor ME, Balkovetz DF, Barker J, Allon M. Kidney Int. 2002;61(3):1136Viale P, Pagani L, Petrosillo N, et al. J Chemother. 2003;15(2):152

Sánchez-Muñoz A, Aguado JM, López-Martín A, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24(4):291Rijnders BJ, Van Wijngaerden E, Vandecasteele SJ, Stas M, Peetermans WE. J Antimicrob Chemother. 2005;55(1):90

Del Pozo JL, Alonso M, Serrera A, Hernaez S, Aguinaga A, Leiva J. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009;63(2):208Funalleras G, Fernández-Hidalgo N, et al. Clin Infect Dis. 2011 Nov;53(9):e129-32

Concentrações finais de algumas soluções de lock de antibióticos com heparina usadas para tratamento de IPCS-CVC (Uptodate 2019)

AtividadeAntibióticos e suas

concentraçõesHeparina (U/mL)

Tempo deestabilidade

Contra Gram positivos

Cefazolina 5mg/mL 5000 24h

Vancomicina 5mg/mL 5000 72h

Contra Gram negativos

Ceftazidima 10mg/mL 5000 72h

Gentamicina 1mg/mL 2500 72h

Combinações contra Gram positivos e

negativos

Cefazolina 10mg/mL e Gentamicina 5mg/mL

5000 48h

Vancomicina 10mg/mL e Gentamicina 5mg/mL

5000 48h

Lock Therapy com heparina

1) Bookstaver PB, Williamson JC, Tucker BK, et al. Ann Pharmacother 2009; 43:210; 2) LaPlante KL, Mermel LA. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:2239; 3) Vercaigne LM, Sitar DS, Penner SB, et al. Pharmacotherapy 2000; 20:394; 4) Krishnasami Z, Carlton D,

Bimbo L, et al. Kidney Int 2002; 61:1136; 5) Vercaigne LM, Zelenitsky SA, Findlay I, et al. J Antimicrob Chemother 2002; 49:693

Concentrações finais de algumas soluções de lock de antibióticos SEM anticoagulante usadas para tratamento de IPCS-CVC (Adaptado do Uptodate 2019)

Antibióticos e suas concentrações Tempo de estabilidade

Amicacina 1mg/mL 48h

Cefepima 1mg/mL ou 10mg/mL 48h

Ceftazidima 5mg/mL 72h

Ciprofloxacino 5mg/mL 48h

Vancomicina 5mg/mL 72h

Teicoplanina 10mg/mL 48h

Daptomicina 5mg/mL (associada a 50mg/L de Calcio) 72h

Lock Therapy sem heparina

1) Lee MY, Ko KS, Song JH, Peck KR. J Antimicrob Chemother 2007; 60:782; 2) Andris DA, Krzywda EA, Edmiston CE, et al. Nutrition 1998; 14:427; 3) Lee JY, Ko KS, Peck KR, et al. J Antimicrob Chemother 2006; 57:1110; 4) LaPlante KL, Mermel LA.

Nephrol Dial Transplant 2007; 22:2239; 5) Raad I, Hanna H, Jiang Y, et al. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51:1656

Preparo, Administração e Monitoramento

• Idealmente preparado por farmacêutico imediatementeantes da sua administração, ou, na impossibilidade desseprofissional, uma enfermeira

• Na hora da administração, retirar a soluçao antiga de lock antes de infundir a nova

• Coletar hemoculturas de controle nos momentos de troca da lock terapia antimicrobiana→ se em qualquer momentodurante o tratamento a hemocultura voltar a positivar oupermanecer positiva, considera-se falha terapêutica e programa-se a retirada do catter

Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O'Grady NP, Raad II, Rijnders BJ, Sherertz RJ, Warren DK. Clin Infect Dis. 2009;49(1):1

Lock terapia na prevenção de IPCS

• Amplamente avaliada com sucesso em diversos estudos clínicos randomizados, além de revisões sistemáticas e metanálises

• Principais populações estudadas: pacientes em diálise, em tratamento para câncer e com nutrição parenteral prolongada- Em uma metanálise que incluiu apenas pacientes em hemodiálise,

o NNT era de apenas quatro pacientes.

Yahav D, Rozen-Zvi B, Gafter-Gvili A, et al. Clin Infect Dis. 2008 Jul 1;47(1):83-93.

• Já foi demonstrada a eficácia mesmo em instituições que tenham atingido patamares bastante reduzidos das IPCS-CVC

• A lock terapia é mais eficaz em reduzir o risco de um primeiro episódio de IPCS-CVC do que reduzir episódios susbsequentes/recorrentes

• O receio do uso sistemático da lock terapia deve-se ao risco do desenvolvimento de resistência, relacionado à utilização de produto antibiótico

Lock terapia na prevenção de IPCS

Yahav D, Rozen-Zvi B, Gafter-Gvili A, et al. Clin Infect Dis. 2008 Jul 1;47(1):83-93.

Outras soluções para lock terapia

• O etanol já foi avaliado como agente para lock em diversos estudos e em pelo menos uma revisão sistemática com metanálise, inclusive na população pediátrica.

• Em metanálise recente, conduzida em crianças em uso de nutrição parenteral prolongada, o etanol associou-se à redução de 81% no risco de ICSRC.

• A preocupação com seu uso advém de alguns efeitos adversos e do seu efeito sobre a composição dos cateteres.

Maiefski M, Rupp ME, Hermsen ED. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Nov;30(11):1096-108. Oliveira C, Nasr A, Brindle M, et al. Pediatrics. 2012 Feb;129(2):318-29.

Mermel LA, Alang N, et al.J Antimicrob Chemother. 2014 Oct;69(10) 2611-9. Crnich CJ, Halfmann JA, Crone WC, Maki DG. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005;26(8):708–714.

Liu Y, Zhang AQ, Cao L, et al. PLoS One. 2013 Nov 21;8(11):e79417. Liu H, Liu H, Deng J, et al. Blood Purif. 2014;37(3):179-87.

Outras soluções para lock terapia

• A taurolidina é um derivado de taurinamida tem ação similiar a de um antisséptico.

• Duas metanálises recentes compararam lock de taurolidina (com citrato, heparina ou ambos) com heparina em populações adultas e pediátricas com dispositivos de longa permanência

• No geral, o uso de taurolidina reduziu o risco de IPCS-CVC em quase 70%

• Apesar de seu amplo espectro, o produto parece ser particularmente ativo contra bactérias Gram-negativas.

Maiefski M, Rupp ME, Hermsen ED. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Nov;30(11):1096-108. Oliveira C, Nasr A, Brindle M, et al. Pediatrics. 2012 Feb;129(2):318-29.

Mermel LA, Alang N, et al.J Antimicrob Chemother. 2014 Oct;69(10) 2611-9. Crnich CJ, Halfmann JA, Crone WC, Maki DG. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005;26(8):708–714.

Liu Y, Zhang AQ, Cao L, et al. PLoS One. 2013 Nov 21;8(11):e79417. Liu H, Liu H, Deng J, et al. Blood Purif. 2014;37(3):179-87.

Conclusão

• Precisamos de uma primeira abordagem diagnósticae de decisão terapêutica segura – definir quem é o paciente elegível para lock terapia, administrar ATB sistêmica adjuvante, e usar essa estratégia comoprimária e não como resgate na falência da terapiasistêmica

• Sempre monitorar o paciente no qual for optadopela lock terapia, uma vez que ao primeiro sinal de alerta o cateter deverá ser retirado

• Expectativa de novas moléculas para lock terapia: etanol, tauloridina

• Mudança de lock terapia para lock profilaxia empopulações específicas?

OBRIGADA!!Dra. Debora Otero

debora.otero@hupe.uerj.br