El síndrome del disco fijo (disco anclado, disco adherido, ancho-red disc phenomenon, stuck disc, fixed disc, static disc) es una entidadclínica definida por la existencia de un bloqueo agudo en la aper-tura oral,1,2 (disminución brusca de la apertura oral por debajo de25 milímetros asociado o no a dolor espontáneo o a la palpaciónde la articulación afectada, con o sin historia previa de patologíadisfuncional articular) y con imágenes por resonancia magnéticade un disco fijo a la eminencia articular que limita la traslación con-dilar y permanece adherido a la misma durante la rotación del cón-dilo mandibular.3,4 El disco puede tener o no una posición normal(desplazamiento anterior), siendo habitualmente su morfología nor-mal (bicóncavo)4 (Fig. 1).

Desde la primera descripción del cuadro por Dorrit Nitzam,1,2

se han publicado otros trabajos en los que la existencia de este tras-torno interno articular ha quedado claramente definido,3,4 y debetenerse presente a la hora de plantear el diagnóstico diferencialde cualquier bloqueo agudo en la ATM (acute closed lock).

Para poder diagnosticar un bloqueo agudo como un síndromede disco fijo es imprescindible disponer del adecuado estudio porresonancia magnética, es pues un diagnóstico por imagen, no clí-nico. La obtención de imágenes dinámicas en varias fases de aper-tura oral y con cortes medio-laterales permiten definir más ade-cuadamente la verdadera posición del disco y su movilidad.

En el caso que presentan los autores, la paciente padecía un tras-torno interno articular crónico, corroborado por la existencia de undesplazamiento anterior discal sin reducción (DASR) en la ATMizquierda. Es esa articulación la que refiere la paciente como dolo-rosa y la que probablemente limita la apertura oral. Las imágenespor RM de la ATM derecha muestran un disco de morfología nor-mal-aplanada que parece estar situado por delante de la posiciónnormal (en boca cerrada el cóndilo mandibular se relaciona conla banda posterior del disco y no con la anterior), que se mantie-ne adherido a la fosa glenoidea durante la apertura oral, pero elcóndilo mandibular se detiene en su traslación justo en el momen-to en el que se encuentra con el disco articular izquierdo desplaza-do. Quizá el cuadro pudiera poder interpretarse como un bloqueoagudo en el seno de un desplazamiento anterior sin reducciónizquierdo, lo que impediría secundariamente el movimiento nor-mal del cóndilo derecho recapturando el disco anteriormente des-plazado (Fig. 2).

El estudio detallado de la RM dinámica, y la existencia o no derra-me intra-articular ayudarían a realizar un diagnóstico radiológicomás preciso. Sin embargo los hallazgos descritos en la artroscopiaconfirmarían en principio la hipótesis diagnóstica descrita por losautores: DASR izquierdo y disco fijo en la derecha.

The fixed disc syndrome (anchored disc phenomenon,adhered disc, stuck disc, static disc) is a clinical entity definedby the existence of an acute close lock affecting oral aper-ture1,2 (sharp reduction in oral aperture of under 25 mmwithout pain, or with pain that is spontaneous or just onpalpation of the affected joint, with or without a previoushistory of pathologic joint dysfunction). The magnetic res-onance images show a disc that is fixed to the articular emi-nence restricting the translation of the condyle, and thatremains stuck to it during the rotation of the mandibularcondyle. The disc may have a normal position or it may not(anterior displacement), and a normal (biconcave) mor-phology is usual4 (Fig. 1).

From its first description by Dorrit Nitzam1,2 other stud-ies have been published that clearly define this internal artic-ular dysfunction3,4 and it should be kept in mind when mak-ing the differential diagnosis of any acute closed lock ofthe TMJ.

In order to be able to diagnose an acute closed lock asa fixed disc syndrome, a proper magnetic resonance studyis essential, as the diagnosis is by means of an imaging study,not a clinical study. The true position of the disc and its mobil-ity can be more adequately defined if dynamic images in var-ious phases of oral aperture and with medium-lateral planesare obtained.

In the case presented by the authors, the patient wassuffering from chronic internal dysfunction of a joint, whichwas corroborated by the existence of an anterior disc dis-placement without reduction (ADDWR) of the left TMJ. Thisis the joint that the patient said was painful and that prob-ably resulted in limited mouth opening. The MRI images ofthe right TMJ show a disc with normal morphology that isflat and that appears to be situated in front of its normalposition (in the closed mouth position the mandibular condyleis in contact with the posterior band of the disc and not withthe anterior band). It remains attached to the glenoid fossaduring mouth opening, but the mandibular condyle stopsduring the translation process just when it encounters thedisplaced left articular disc. Perhaps the symptoms could beinterpreted as an acute closed lock in the middle of an ante-rior displacement without reduction on the left side, leadingto secondary impairment of the normal movement of theright condyle when recapturing the anteriorly displaced disc.

A detailed study with dynamic MRI shows the existenceor not of intra-articular effusion and helps to carry out a radi-

Hallazgos artroscópicos en un caso de disco articular adherido de la ATM

Arthroscopic findings in a fixed disc case of the TMJ

Discusión

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ological diagnosis that ismore precise. However, thefindings described in thearthroscopy confirmed, inprinciple, the hypothesis forthe authors’ diagnosis: leftADDWR and right fixed disc.The rapid diagnosis of thispathology is very importantbecause treatment shouldalways be surgical (it is prob-ably the only cause of inter-nal disturbances at themoment for which conserva-tive treatment is not indicat-ed initially). Treatment should be direct-ed at eliminating the possi-ble intra-articular factorsleading to the pathologicsymptoms: elimination of thenegative pressure in the supe-rior space of the TMJ, lavageof the substances responsiblefor the loss of articular lubri-cation, re-establishing thenormal physiology of theTMJ, and ensuring normalmovement of the differentjoint components. This is onlyachieved by means of arthro-centesis5 or arthroscopy.4,6

Carrying out arthroscopyallows us to visualize direct-ly what is happening withinthe joint and it helps us tounderstand the phys-iopathology of entities thatare still not well defined suchas the fixed disc. The adhe-sion of the disc to the fossa-eminence cartilage may bedue to the first stage whennegative pressure is createdwithin the superior joint spacesecondary to changes in thenormal lubrication of theTMJ7. For this to happen, theproduction of free radicalswould previously have beenactivated and there wouldtherefore be intra-articularinflammation.8 If the patho-logical situation is main-tained, adherences between

El diagnóstico precoz de esta pato-logía es muy importante porque el tra-tamiento de la misma debe ser siemprequirúrgico (probablemente sea en laactualidad la única causa de trastornointerno en la que el tratamiento con-servador no esté indicado inicialmen-te).

El tratamiento debe ir dirigido a laeliminación de los posibles factoresintra-articulares desencadenantes delcuadro patológico: eliminación de lapresión negativa en el espacio superiorde la ATM, lavado de las substancias res-ponsables de la pérdida de lubrificaciónarticular y restablecimiento de la fisio-logía normal de la ATM que asegure unmovimiento normal de los diversoscomponentes de la articulación. Estosólo se consigue mediante la artrocen-tesis,5 o la artroscopia.4,5

La realización de artroscopia permi-te la visualización directa de lo que estásucediendo dentro de la articulación yen entidades que todavía no están biencaracterizadas como el síndrome deldisco fijo quizás nos ayuden a com-prender mejor su fisiopatología. Laadhesión del disco al cartílago de la fosa-eminencia puede deberse en un primerestadio a la creación de una presiónnegativa dentro del espacio articularsuperior secundaria a cambios en lalubrificación normal de la ATM.7 Paraque esto suceda es necesario que pre-viamente se haya activado la produc-ción de radicales libres y por tanto queexista inflamación intra-articular.8 Si lasituación patológica se mantiene pue-den producirse adherencias entre eldisco y el cartílago articular, desplaza-miento discal y alteraciones en la mor-fología normal del disco. Esta es la razónpor la que a veces en el momento deldiagnóstico inicial a veces nos encon-tramos con discos fijos en posición ade-lantada y con cambios en su morfolo-gía.4

Los signos artroscópicos que apare-cen en estas articulaciones correspon-den por tanto a la descripción fisiopa-tológica descrita: sinovitis aislada en loscasos más iniciales con adherencias enlos casos más evolucionados.4 Los hallaz-gos descritos en el presente trabajo

Figura 1. RM potenciada en T1: secuencias dinámicas medio-late-rales en 4 fases de apertura oral: Se objetiva disco en posición nor-mal fijo a la eminencia-fosa que limita la traslación condilar.Figure 1. T1-weighted MRI sequence: dynamic medial and lateralsequences in 4 mouth opening phases: The disc can be seen in a nor-mal position fixed to the fossa-eminence that restricts the translationof the condyle.

Figura 2. RM potenciada en T1, en máxima apertura oral: Discode morfología normal bicóncavo adherido a la vertiente posteriorde la eminencia articular (flechas). El disco no se mueve duranteel proceso de rotación e inicio de la traslación condilar, limitandola apertura oral.Figure 2. T1-weighted MRI sequence with maximum mouth opening:disc with a normal biconcave morphology that is fixed to the poste-rior side of the articular eminence (arrows). The disc does not moveduring the rotation process and when the translation of the condyleis started, thus limiting mouth opening.

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the disc and the articular cartilage may occur, together withdisc displacement and changes in the normal morphologyof the disc. This is the reason why on the initial diagnosis wesometimes find fixed discs in a more forward position andwith morphologic changes.4

The arthroscopic signs that appear on these joints cor-respond therefore to the physiopathologic description given:isolated synovitis in earlier cases and adherences in the casesthat have been evolving for longer.4 The findings describedin this work suggest that the existing synovitis was locatedprecisely in the area where there was contact between thedisc and fossa (vacuum effect) with the remaining synovialjoint membrane being normal. There would therefore not be(at least macroscopically) any primary inflammation lead-ing to alterations in the lubrication of the joint, and there-fore we should ask ourselves why the suction effect hasoccurred within the joint. We have found, however, arthro-scopic marks with certain frequency in patients with a his-tory of indirect trauma on the TMJ (mandibular fractures),with it therefore being possible to interpret this as trau-matic synovitis secondary to the impact of the mandibularcondyle on the articular disc (in the lower space), and of thisagainst the posterior side of the eminence in the upper space.Perhaps the existence of ADDWR in the contralateral jointmay be responsible for the abnormal movements of the«healthy» joint leading to the trauma of this disc, and there-fore to the localized synovitis and the adherences responsi-ble for the stuck disc.

The presentation of new fixed disc clinical cases may helpus to understand the physiopathology behind this relative-ly new pathological entity, which could be triggering a farfrom negligible amount of internal joint disturbances thatcould be avoided with proper diagnosis and treatment fromthe onset.

sugieren que la sinovitis existente estaría localizada exclusivamen-te en la zona de contacto entre el disco y la fosa (efecto vacío) sien-do el resto de la sinovial articular normal. No existiría por tanto(al menos macroscópicamente) inflamación primaria desencade-nante de la alteración en la lubrificación articular, y por tanto cabríapreguntarse porqué se ha desencadenado el efecto de succión den-tro dicha articulación. Este signo artroscópico, sin embargo, lo hemosencontrado con cierta frecuencia, en pacientes con antecedentestraumáticos indirectos sobre la ATM (fracturas mandibulares), pudien-do ser interpretado entonces como una sinovitis traumática secun-daria al impacto del cóndilo mandibular sobre el disco articular (enel espacio inferior) y de éste contra la vertiente posterior de la emi-nencia en el espacio superior. Quizá la existencia de un DASR en laarticulación contralateral pueda ser responsable de movimientosanormales en la articulación «sana» que hayan condicionado dichotraumatismo discal y por tanto la sinovitis localizada y la adheren-cia responsables de la adhesión discal.

La presentación de nuevos casos clínicos de disco fijo puedenayudarnos a comprender la fisiopatología de esta relativamentenueva entidad patológica que puede ser el estadio inicial de un por-centaje no despreciable de trastornos internos articulares que podrí-an ser evitados con un diagnóstico y tratamiento correctos desdesu inicio.

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J. Fernández SanrománJefe de Servicio Cirugía Oral y Maxilofacial

Hospital Povisa, Vigo, España

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