Prof. Marcelo Simão FerreiraProf. Marcelo Simão Ferreira

ServiServiçço de Doeno de Doençças Infecciosasas InfecciosasUniversidade Federal de Uberlândia Universidade Federal de Uberlândia -- MGMG

HANTAVIROSESHANTAVIROSES

Membro da famMembro da famíília dos Bunyavlia dos Bunyavíírus.rus.São agentes veiculados por roedores.São agentes veiculados por roedores.São vSão víírus portadores de envelope e contrus portadores de envelope e contéém no m no seu interior um RNA contseu interior um RNA contéém um RNA de fita m um RNA de fita úúnica.nica.O O áácido ncido núúcleico (RNA) contcleico (RNA) contéém 3 segmentos:m 3 segmentos:–– S (small): codifica a proteS (small): codifica a proteíína do nna do núúcleocleo--

capscapsíídeodeo–– M (medium): codifica a poliproteM (medium): codifica a poliproteíína do na do

envelope (G1 e G2)envelope (G1 e G2)–– L (large): codifica a proteL (large): codifica a proteíína L na L →→ transcriptase/ transcriptase/

replicasereplicaseReplicaReplicaçção exclusiva no citoplasma da cão exclusiva no citoplasma da céélula lula hospedeira.hospedeira.

HantavHantavíírusrus

CaracterCaracteríísticas dos hantavsticas dos hantavíírus mais rus mais conhecidos no mundoconhecidos no mundo

VVíírusrus RegiãoRegião ReservatReservatóóriorio PatologiaPatologia LetalidadeLetalidade

HantaanHantaanSeoulSeoulPuumalaPuumalaDobravaDobrava--

BelgradoBelgradoSin nombreSin nombreAndesAndesLaguna Laguna

negranegraJuquitibaJuquitiba

ÁÁsiasiaMundialMundialEuropaEuropa

EuropaEuropaUSAUSAArgentinaArgentina

ParaguaiParaguaiBrasilBrasil

ApodemusApodemusRattus norvRattus norv..ClethriomomysClethriomomys

ApodemusApodemusPeromyscusPeromyscusOligoryzomysOligoryzomys

CalomysCalomysBolomys Bolomys

RenalRenalRenalRenalRenalRenal

RenalRenalPulmonarPulmonarPulmonarPulmonar

PulmonarPulmonarPulmonarPulmonar

5 5 -- 15%15%1%1%1%1%

1%1%50%50%55%55%

4%4%50%50%

Recognized hantaviruses Recognized hantaviruses associated wih sigmodontine associated wih sigmodontine

rodentsrodentsSin Sin NombreNombre

Blue Blue RiverRiver

MuleshoeMuleshoe

El Moro El Moro CanyonCanyon

CaCañño Delgaditoo Delgadito

Rio MamoreRio MamoreOranOran

AndesAndes

JuquitibaJuquitiba

Laguna NegraLaguna NegraMacielMacielHU39694HU39694LechiguanasLechiguanasPergaminoPergamino

Rio SegundoRio Segundo

Black Creek CanalBlack Creek CanalBayouBayouMonongahelaMonongahelaNew YorkNew York

ChocloChoclo

Castelo dos sonhosCastelo dos sonhos

AraraquaraAraraquara

CatacamasCatacamas

Hantavirus Hantavirus pulmonary pulmonary

syndrome casessyndrome cases

The Americas The Americas (1993 (1993 –– 2006/8*)2006/8*)

No. of casesNo. of cases*2008 using preliminary *2008 using preliminary

data in Brazildata in Brazil

Canada

USA

64

500

29Panama

11

204

Bolivia

Chile 91 ParaguayParaguay38 UruguayUruguay

1000ArgentinaArgentina

1100

Dados epidemiolDados epidemiolóógicos relativos gicos relativos àà ocorrência de ocorrência de SSííndrome Cardiopulmonar por Hantavndrome Cardiopulmonar por Hantavíírus no Brasil rus no Brasil

(1993 (1993 -- 2010) 2010) -- SVS SVS -- 20102010

Idade Idade →→ variavariaçção de 9 meses a 71 anosão de 9 meses a 71 anosSexo Sexo →→ predompredomíínio masc.: 2004 nio masc.: 2004 →→ 47/68 (69%) 47/68 (69%) Faixa etFaixa etáária infantil ria infantil →→ (9m, a: 3, 5, 8, 10 e 13)(9m, a: 3, 5, 8, 10 e 13)Casos familiares Casos familiares →→ Santa Catarina (4 casos)Santa Catarina (4 casos)

Ocorrência anual de casos (total Ocorrência anual de casos (total -- 1335):1335):

•• 1993 1993 –– 33•• 1995 1995 –– 11•• 1996 1996 –– 33•• 1998 1998 –– 1111

•• 1999 1999 –– 2626•• 2000 2000 –– 5757•• 2001 2001 –– 7878•• 2002 2002 –– 7474

•• 2003 2003 –– 8484•• 2004 2004 –– 164164•• 2005 2005 –– 167167•• 2006/7/8 2006/7/8 –– 191/133/127191/133/127•• 2009/10 2009/10 ––134/80 casos134/80 casos

Dados epidemiolDados epidemiolóógicos relativos gicos relativos àà ocorrência de ocorrência de SSííndrome Cardiopulmonar por Hantavndrome Cardiopulmonar por Hantavíírus no Brasil rus no Brasil

(1993 (1993 -- 2010) 2010) -- SVS SVS –– 2010)2010)

Taxa de letalidade Taxa de letalidade →→ 39,3% (525/1335)39,3% (525/1335)a) 1993a) 1993--1999: 25/43 (58%)1999: 25/43 (58%)b) 2000b) 2000--2001: 17/56 (30%)2001: 17/56 (30%)c) 2002: 31/75 (41%)c) 2002: 31/75 (41%)d) 2003: 39/80 (49%)d) 2003: 39/80 (49%)e) 2004: 61/164 (37,1%)e) 2004: 61/164 (37,1%)

InIníício da notificacio da notificaçção dos casos ão dos casos →→ predompredomíínio nos nio nos estados de São Paulo e Minas Geraisestados de São Paulo e Minas GeraisAnos de 2000/09 Anos de 2000/09 →→ predompredomíínio nos estados de PR, nio nos estados de PR, RS, SC, MG, MT, GO e DFRS, SC, MG, MT, GO e DF

2005: 58/166 (34,9%)2005: 58/166 (34,9%)2007: 50/133(37,5%)2007: 50/133(37,5%)2006: 63/191(33%) 2006: 63/191(33%) 2008: 58/127(45%)2008: 58/127(45%)2009: 45/134(34%)2009: 45/134(34%)2010:35/80(42,3%)2010:35/80(42,3%)

MunicMunicíípios com transmissão de Spios com transmissão de Sííndrome Cardiopulmonar ndrome Cardiopulmonar por Hantavpor Hantavíírus. Brasil, 1993rus. Brasil, 1993--2007*2007*

Febre hemorrágicacom síndrome renal

Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus

DF DF –– 53 casos53 casos

* at* atéé 20072007

SC SC –– 179casos179casosPR PR –– 164 casos164 casos

MT MT –– 123 casos123 casos

MG MG –– 189 casos189 casos

RS RS –– 59 casos59 casos

SP SP –– 114 casos114 casos

Roedor (esp)Roedor (esp)

Necromys lasiurusNecromys lasiurus

OlygoryzomisOlygoryzomis spsp

AkodonAkodon spsp

Ab antiAb anti--hantahanta

++

++

++

PCR+ no tecidoPCR+ no tecido

++

--

--

EspEspéécies de roedores silvestres cies de roedores silvestres implicados na transmissão de implicados na transmissão de

hantavhantavíírus no Estado de São Paulorus no Estado de São Paulo(Eloi(Eloi--Pereira, 1999)Pereira, 1999)

RatoRato--dede--raborabo--peludopeludo

RatinhoRatinho--do arrozdo arroz

Mapa dos domMapa dos domíínios dos nios dos Ecossistemas BrasileirosEcossistemas Brasileiros

Mapa da distribuiMapa da distribuiçção geogrão geográáfica fica de roedores hospedeiros de de roedores hospedeiros de

HantavHantavíírus no Brasilrus no Brasil

AmazôniaAmazôniaCaatingaCaatingaCerradoCerradoMata AtlânticaMata AtlânticaComplexo do PantanalComplexo do PantanalCamposCampos

Bolomys lasiurusBolomys lasiurus

Akodon cursor Akodon cursor e e Oligoryzomys nigripesOligoryzomys nigripes

Ocorrência das três espOcorrência das três espééciescies

Ocorrências de Hantavirose no Estado de Minas Ocorrências de Hantavirose no Estado de Minas Gerais (SVS, MS, 2010)Gerais (SVS, MS, 2010)

Total de casos em Minas Gerais:189; Total de casos em Minas Gerais:189; óóbitos: 95/243 (39,7%)bitos: 95/243 (39,7%)Total de casos em Total de casos em 1998: 2 casos 2004: 38 casos1998: 2 casos 2004: 38 casos

1999: 3 casos (9 1999: 3 casos (9 óóbitos)bitos)2000: 9 casos 2005: 39 casos2000: 9 casos 2005: 39 casos2001: 5 casos (16 2001: 5 casos (16 óóbitos)bitos)2002: 14 casos 2006: 25 casos2002: 14 casos 2006: 25 casos2003: 23 casos (9 2003: 23 casos (9 óóbitos)bitos)

MunicMunicíípios onde ocorreram casos:pios onde ocorreram casos: Uberlândia, Uberaba, Uberlândia, Uberaba, Passos, Tupaciguara, Serra do Salitre, São Gotardo, Passos, Tupaciguara, Serra do Salitre, São Gotardo, IbiIbiáá, Monte Santo de Minas, São Sebastião do Para, Monte Santo de Minas, São Sebastião do Paraííso, so, Monte Carmelo e PatrocMonte Carmelo e Patrocíínionio

A maioria dos casos ocorreu em Uberlândia (25 casos) e A maioria dos casos ocorreu em Uberlândia (25 casos) e Uberaba ; 2008 : 19 casos; 2009/10: 24/08 casosUberaba ; 2008 : 19 casos; 2009/10: 24/08 casos

0

2

4

6

8

10

12

14

Primavera Verão Outono Inverno

Nº d

e ca

sos

2005200420022001200019991998

Distribuição sazonal dos casos de SCPH ocorridos no Triângulo Mineiro e Alto Paranaíba,

Minas Gerais, Brasil, 1998-2005.

Ocorrências de Hantavirose na região do Triângulo MineiroOcorrências de Hantavirose na região do Triângulo Mineiro

O quadro a seguir expressa o nO quadro a seguir expressa o núúmero de casos no municmero de casos no municíípio pio

de Uberlândiade Uberlândia--MGMGAno Ano NNoo de casosde casos ÓÓbitosbitos19981998 0202 1 / 21 / 219991999 0202 0 / 20 / 220002000 0404 2 / 42 / 420012001 0202 2 / 22 / 220022002 0505 1 / 51 / 520032003 0000 0 / 00 / 020042004 0303 1 / 31 / 320052005 0202 0 / 20 / 2

InquInquéérito sorolrito sorolóógico (1999gico (1999--2000)realizado em 4 bairros da cidade2000)realizado em 4 bairros da cidadecom 200 amostras revelou 4 positivas (2%)com 200 amostras revelou 4 positivas (2%)

CoordenaCoordenaçção do Programa de Controle de Roedoresão do Programa de Controle de Roedores--CCZCCZ--Uberlândia (MG)Uberlândia (MG)

Captura de roedores silvestres no municCaptura de roedores silvestres no municíípio de Uberlândia pio de Uberlândia realizada nos dias 9 e 10 de agosto de 2000realizada nos dias 9 e 10 de agosto de 2000

NNúúmero de armadilhas colocadas:mero de armadilhas colocadas: 442442NNúúmero de animais capturados:mero de animais capturados: 124124Porcentagem de captura:Porcentagem de captura: 28,05%28,05%

Sexo:Sexo: 72 machos (58,06%)72 machos (58,06%) 52 fêmeas (41,94%)52 fêmeas (41,94%)Roedores com cicatrizes:Roedores com cicatrizes: 32 (25,81%)32 (25,81%)

Necromys lasiurus Necromys lasiurus Calomys tenerCalomys tenerMus musculusMus musculus**Akodon Akodon sp. sp. Rattus rattus*Rattus rattus*

QuantidadeQuantidade PorcentagemPorcentagem606014144444

4422

48,3948,3911,2911,2935,4835,48

3,233,231,611,61

EspEspéécies capturadascies capturadas

*Roedores urbanos*Roedores urbanos

---

Dezessete anos da hantavirose americana: SDezessete anos da hantavirose americana: Sííndrome Pulmonar e ndrome Pulmonar e Cardiovascular por Hantavirus (SPCVH)Cardiovascular por Hantavirus (SPCVH)

Sub-clínica

Clínica clássica

Clínica inespecífica

Paraguai: 12,8 - 40,4%Argentina: < 1,0 - 17,1%Chile: 2,0 - 13,0%EUA: 0,2 - 1,3%Brasil*: 1,3 - 19,0%

InfecInfecçção por Hantavão por Hantavíírusrus

Características sócio-demográficas dos participantes do inquérito sorológico periurbano para Hantavírus

conduzido em Uberlândia - Minas Gerais, 2006.

Variável Freqüência

N=200 %

Sexo

Masculino 84 42,0Feminino 116 58,0

Grupos etários (anos)20 a 40 112 56,040 a > 50 88 44,0

Variável FreqüênciaN=200 %

OcupaçãoDo lar/ Estudante/ Aposentado 92 46,0

Serviços, vendedores do comércio/Produção de bens 96 48,0

Profissionais ciências/artes/técnicos de nível médio

9 4,5

Forças armadas/ policiais/bombeiros 3 1,5

Exposição a roedores entre os participantes do inquérito sorológico periurbano para Hantavírus conduzido em Uberlândia - Minas Gerais, 2006.

Variável FreqüênciaN=200 %

Contato com roedoresSim 152 76,0Não 48 24,0

Local de contatoIntradomícilio 137 90,0Peridomicílio 15 10,0

Forma de contatoRoedores 142 93,4Excretas e roedores 9 5,9Excretas 1 0,7

Atividades e indicadores de risco associados à hantavirose entre os participantes do inquérito sorológico periurbano para Hantavírus conduzido em Uberlândia - Minas Gerais, 2006.

Variável FreqüênciaN=200 % p

Atividades de risco*

Colheita/Plantio 73 36,5 0,53Trabalhar c/ fardos de lenha/capim 64 32,0 0,61Aragem de terra 54 27,0 0,70Moagem/armazenamento de grãos 46 23,0 0,65Situações/exposições de risco*Limpeza de área fechada 54 27,0 0,29Pesca 51 25,5 0,30Acampamento 33 16,5 0,48Caça 22 11,0 0,37Indicadores de riscoPneumonia pregressa 45 22,5 0,21Contato c/ mortes por insuficiência respiratória 17 8,5 0,30* Atividades e situações/exposições de risco retrospectivas ou atuais.

Características sócio-demográficas dos participantes do inquérito sorológico rural para Hantavírus conduzido em Uberlândia - Minas Gerais, 2006.

Variável Freqüência

N=200 %Sexo

Masculino 130 65,0Feminino 70 35,0

Grupos etários (anos)10 a 30 50 25,030 > 50 150 75,0Ocupações

Agropecuários, florestais, da caça e pesca

119 59,5

Variável Freqüência

N=200 %Do lar/Estudante 70 35,0Serviços, vendedores do comércio 5 2,50Produção de bens e serviços industriais 4 2,0

Técnicos de nível médio 2 1,0Ocupações de risco (detalhadas)Lavrador 73 36,5Lar 60 30,0Serviços gerais 13 6,5Granjeiro 5 2,5Operador de máquinas 2 1,0Carvoeiro 2 1,0

Exposição a roedores entre os participantes do inquérito sorológico rural para hantavírus conduzido em Uberlândia - Minas Gerais, 2006.

Variável Freqüência

N=200 %Contato com roedores

Sim 168 84,0Não 32 16,0

Local de contatoPeridomicílio 100 59,5Intra/peridomicílio 39 23,2Intradomícilio 29 17,3Forma de contatoRoedores 39 23,0Excretas e roedores 129 77,0

Fatores e indicadores de risco associados à hantavirose entre os participantes do inquérito sorológico rural para hantavírus

conduzido em Uberlândia, Minas Gerais, 2006.Variável Freqüência

N=200 %Atividades de risco*

Colheita/Plantio 133 66,5Trabalhar c/ fardos de

lenha/capim 119 59,5

Aragem de terra 93 46,5Moagem/armazena-mento de grãos 83 41,5

Situações/exposições de risco*Limpeza de área fechada 133 66,5

Pesca 54 27,0Acampamento 45 22,5Caça 30 15,0 ** Distância = Média ± Desvio padrão

Variável FreqüênciaN=200 %

Indicadores de riscoPneumonia pregressa 36 18,0Contato c/ mortes por insuficiência respiratória

13 6,5

Distância da casa atéa mata** (m)

14,9 ±

10,6

Distância da casa atéo anexo** (m)

12,5 ±

8,9

Distância do anexo até a mata** (m)

11,8 ±

10,1

* Atividades e situações/exposições de risco retrospectivas ou atuais.

Resultados do inquérito soro epidemiológico para hantavirose realizado em Uberlândia-MG

(Ferreira, Limongi, 2009 EID)

Área estudada % de positivos (no) Total

• Periurbana 2% (4 / 200)3% (12 / 400)

• Rural 4% (8 / 200)

Obs: - área periurbana → nenhum positivo < 40 anos;maior positividade no grupo de 60 a 77 anos (5,9%);

- área rural → nenhum positivo < 40 anos;no grupo de 40-77 anos > positividade (6,8%)

Roedor infectadoRoedor infectado( infecção inaparente )

VVíírus presente em aerossrus presente em aerossóóis is de excretas, principalmente de excretas, principalmente

urinaurina

Transmissão por agressão

VVíírus tambrus tambéém presente na m presente na saliva e nas fezessaliva e nas fezes

Transmissão da S C P HTransmissão da S C P H

Fonte: CDC/EUAFonte: CDC/EUA

Não hNão háá vetor estabelecidovetor estabelecido

PerPerííodo de Incubaodo de Incubaçção: 4 ão: 4 -- 42 dias42 dias

SSííndrome Pulmonar por Hantavndrome Pulmonar por Hantavíírus rus na Argentinana Argentina

Mais de 1000 casos descritosMais de 1000 casos descritos nesse panesse paíís.s.Causada por diversos Causada por diversos tipos de vtipos de víírusrus: Andes, : Andes, Lechiguanas, Oran, HV39694, Pergamino, Maciel e Lechiguanas, Oran, HV39694, Pergamino, Maciel e Bermejo.Bermejo.Roedores implicadosRoedores implicados na transmissão: na transmissão: Oligoryzomys longicaudatusOligoryzomys longicaudatus (Andes), (Andes), O. O. flavescensflavescens (Lechiguanas).(Lechiguanas).Evidências de Evidências de transmissão pessoa a pessoatransmissão pessoa a pessoa na na doendoençça causada pela variedade Andes.a causada pela variedade Andes.Elevada letalidadeElevada letalidade (>50%); 2002: letalidade de 10%(>50%); 2002: letalidade de 10%

Patogênese da sPatogênese da sííndrome pulmonar ndrome pulmonar por Hantavpor Hantavíírusrus

ProcessoProcesso -- doendoençça parece ser imunopatola parece ser imunopatolóógica.gica.Resposta humoralResposta humoral presente na maioria dos pacientes com presente na maioria dos pacientes com quadro clquadro clíínico (IgM e IgG).nico (IgM e IgG).Aumento das Aumento das ccéélulas Tlulas T circulantes, particularmente ccirculantes, particularmente céélulas lulas CD8+ e DR+ CD8+ e DR+ →→ presenpresençça de linfa de linfóócitos atcitos atíípicos no sangue picos no sangue perifperiféérico; aumento da citoxicidade de CD8 sobre cels rico; aumento da citoxicidade de CD8 sobre cels endoteliais;presenendoteliais;presençça de a de linflinfóócitos no interstcitos no interstíício pulmonarcio pulmonar::LinfLinfóócitos citos →→ ↑↑ MacrMacróófagos fagos →→ SecreSecreçção de citocinas ão de citocinas →→ ↑↑da permeabilidade vascular da permeabilidade vascular →→ Edema pulmonar maciEdema pulmonar maciççooCitocinas envolvidasCitocinas envolvidas: TNF: TNFαα, interleucinas 1, 2, 6, 12,, interleucinas 1, 2, 6, 12,mediadores lipmediadores lipíídicos (fator ativador de plaquetas e dicos (fator ativador de plaquetas e leucotrienos), oxido nitrico.leucotrienos), oxido nitrico.

αvβ3Integrinas

Ligação dos Hantavirus

Estruturade baixa afinidade

Estruturade alta

afinidadeEstrutura

ligada

Flier & SonnenbergCell Tissue Res,

2001

Perfil de citocinas em casos de hantavirose observados no município de Ribeirão Preto-SP, (Borges, 2006)

Achados histopatolAchados histopatolóógicos pulmonares gicos pulmonares na Sna Sííndrome Pulmonar por Hantavndrome Pulmonar por Hantavíírusrus

Pneumonite intersticial leve a moderada com Pneumonite intersticial leve a moderada com variados graus de congestão, edema e variados graus de congestão, edema e infiltrado celular mononuclear.infiltrado celular mononuclear.Membranas hialinas com extenso edema Membranas hialinas com extenso edema intralveolar e depintralveolar e depóósito de fibrina.sito de fibrina.Miocardite aguda;hemorragia pulmonar de grau Miocardite aguda;hemorragia pulmonar de grau variado.variado.PresenPresençça de anta de antíígenos (pela genos (pela imunohistoquimunohistoquíímica) de hantavmica) de hantavíírus no endotrus no endotéélio lio dos capilares pulmonares.dos capilares pulmonares.

Patologia da Patologia da HantaviroseHantavirose

SSííndrome ndrome cardiopulmonarcardiopulmonarpor Hantavpor Hantavíírusrus

PulmãoEdema alveolar

PulmãoIHQ

PulmãoME

ComparaComparaçção entre as hantaviroses com ão entre as hantaviroses com ssííndrome renal e pulmonar ndrome renal e pulmonar (FHSR e SCPH)(FHSR e SCPH)

ParâmetroParâmetro FHSRFHSR SCPHSCPH

ÓÓrgãorgão--alvoalvoOutros Outros óórgãosrgãos

Fase inicialFase inicialFase evolutivaFase evolutiva

EvoluEvoluçção clão clíínicanica

MortalidadeMortalidade

RimRimPulmão, coraPulmão, coraççãoão

SNCSNCFebre, mialgiasFebre, mialgias

ChoqueChoque

IRA, IRA, recuperarecuperaçção/ão/óóbitobito

1 1 –– 15%15%

PulmãoPulmãoRim (?)Rim (?)

MiocMiocáárdio (?)rdio (?)Febre, mialgiasFebre, mialgiasChoque, edema Choque, edema

pulmonarpulmonarÓÓbito/recuperabito/recuperaççãoão

50%50%

Clinical Progression of Hantavirus Clinical Progression of Hantavirus Pulmonary SyndromePulmonary Syndrome

FeverFeverPulmonary edemaPulmonary edemaShockShockDiuresisDiuresisImmunoblastsImmunoblasts

↓↓ PlateletsPlatelets↑↑ HCTHCT↑↑ ASTAST↑↑ LDHLDH↑↑ PTTPTT

ProdromeProdrome CardiorespiratoryCardiorespiratory ConvalescenceConvalescence

±±±±±±±±±±

+ ++ ++ + + + + ++ + + + + ++ + + + ++ + + + ++ + + + + + + + ++ + + + + + + + ++ + + + + + + ++ + + + + + + ++ + + + + + ++ + + + + + +

+ + ±± ±±

33--6 days6 days 77--10 days10 days

FebreMialgia DispnéiaCefaléia Tosse Náusea/vômito SARA Dor abdominal Dor Torácica Manifestações Hemorrágicas

Sintomas/Sinais (n=265) %

927675 7368 6751 504613

244200199193180177134131123

35

SSííndrome Cardiopulmonar por Hantavndrome Cardiopulmonar por Hantavíírus no rus no Brasil. Quadro clBrasil. Quadro clíínico nico Fonte: FUNASAFonte: FUNASA--MSMS

Sinais e sintomas observados nos pacientes com Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus no Triângulo Mineiro e

Alto Paranaíba, Minas Gerais, Brasil, 1998-2005.

Sinais/Sintomas Freqüência N=23 %

Febre 23 100,0Dispnéia 23 100,0Mialgias 18 78,0Tosse 17 74,0Hipotensão 15 65,0Cefaléia 15 65,0Taquicardia 15 65,0Náuseas/Vômitos 14 61,0Dor torácica 12 52,0Dor abdominal 11 48,0Calafrios 6 26,0Sudorese 5 22,0Oligúria 5 22,0Diarréia 4 17,0Hemorragia 1 4,0

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D7

Fever

Cough

Nausea and vomiting

Weakness

Myalgia

Headache

Diarrhea

Dyspnea

CyanosisHemorrhagicdisturbanceHypotension - shock

ChronologyofsignsandsymptomsofHPS.ChronologyofsignsandsymptomsofHPS.Day afteronsetofillnessDay afteronsetofillness

(D)(D)SignalsSignalsandsymptomsandsymptoms

Campos GM, Borges AA, Moreli ML, Badra SJ, Souza RLM, Figueiredo GG,Figueiredo LTM. Síndrome Pulmonar e Cardiovascular por Hantavírus: aspectos clínicos de uma doença emergente no sudeste brasileiro.Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.42, p.282‐9, 2009.

70 HPS cases 75.7% males, 35.8 years old, 54.3% case fatality ratio

After 2 to 30 days incubation period  

Dados laboratoriais e radiográficos observados nos pacientes com Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus no Triângulo Mineiro e Alto

Paranaíba, Minas Gerais, Brasil, 1998-2005.Exames realizados

Freqüência

N* % Média ± DPHemograma 23 100,0

Hematócrito (%) 51,5 ± 6,9

Leucócitos (cel/mm3) 15596,0 ± 10490,0

Bastonetes (%) 28,6 ± 14,9Plaquetas (cel/mm3) 80348,0 ± 36244,0

Linfócitos atípicos (%) 1,7 ± 2,4

Função renal

Uréia (mg/dl) 16 70,0 47,0 ± 31,5Creatinina

(mg/dl) 16 70,0 1,4 ± 0,7

*N= Número de pacientes que possuíam dados sobre o exame. DP: Desvio padrão.

Exames realizadosFreqüência

N* % Média ± DPAlbumina sérica(g/dl) 6 26,0 2,7 ± 0,5

Enzimas hepáticas

AST(UI) 11 48,0 79,0 ± 61,9ALT(UI) 10 43,5 87,0 ± 93,3DHL(UI) 9 39,0 457,0 ± 313,8GGT(UI) 7 30,0 80,0 ± 51,0

Gasometria

Saturação de O2 (%) 22 96,0 85,0 ± 5,0Rx de tórax 23 100

Infiltrado intersticial bilateral 21 91,2

Infiltrado reticulonodular

1 4,4

Algorritmo para pacientes de SAlgorritmo para pacientes de Sííndrome Cardiopulmonar por Hantavndrome Cardiopulmonar por Hantavíírusrus

Observar por 24 hObservar por 24 hPesquisar outras etiologiasPesquisar outras etiologias

Baixo riscoBaixo risco Alto riscoAlto risco

Raio X de tRaio X de tóóraxraxHematHematóócritocritoPlaquetasPlaquetas

Caso Suspeito: Febre > 38Caso Suspeito: Febre > 38°°, Mialgias, Cefal, Mialgias, Cefalééia ...ia ...

Avaliar antecedentes epidemiolAvaliar antecedentes epidemiolóógicosgicos

Infiltrado intersticial bilateral, Infiltrado intersticial bilateral, OUOUHematHematóócrito > 50% crito > 50% EEPlaquetas < 130.000/mmPlaquetas < 130.000/mm33

Resultados negativos

Observar por 24 hObservar por 24 hRepetir avaliaRepetir avaliaççãoãoInternar em UTIInternar em UTI NotificaNotificaçção ão

imediataimediata

CASO DA SCASO DA SÍÍNDROME NDROME CARDIOPULMONAR POR HANTAVCARDIOPULMONAR POR HANTAVÍÍRUS RUS

(junho 2001) (junho 2001) -- ServiServiçço de Doeno de Doençças Infecciosas as Infecciosas -- UFU, MGUFU, MG

SBR, 50 anos, masculino, agricultorSBR, 50 anos, masculino, agricultorContato intenso com roedores em Contato intenso com roedores em áárea ruralrea rural–– Febre, cefalFebre, cefalééia, mialgias, malia, mialgias, mal--estar, dispnestar, dispnééia por 5 diasia por 5 dias–– Exames:Exames:

Hb: 19,1%Hb: 19,1%Ht: 60,5%Ht: 60,5%Leuc: 17600/mmLeuc: 17600/mm³³Plaq: 75000/mmPlaq: 75000/mm³³AntiAnti--HIV: negativoHIV: negativo

AST: 78 U/lAST: 78 U/lALT: 66 U/lALT: 66 U/lpOpO22: 44mmHg: 44mmHgAlb: 2,23g%Alb: 2,23g%

–– Tratamento: hidrataTratamento: hidrataçção rigorosa, oxigenioterapia, ão rigorosa, oxigenioterapia, corticostercorticosteróóides (400mg EV de hidrocortisona) ides (400mg EV de hidrocortisona) →→recuperarecuperaçção total apão total apóós 1 semana de doens 1 semana de doenççaa

Hantavirose Hantavirose –– EvoluEvoluçção radiolão radiolóógicagica

Caso fatal de Hantavirose Caso fatal de Hantavirose –– EvoluEvoluçção radiolão radiolóógicagica

Forma benigna de Hantavirose Forma benigna de Hantavirose EvoluEvoluçção radiolão radiolóógicagica

EvoluEvoluçção radiolão radiolóógica de casogica de casode hantavirose ocorrido em de hantavirose ocorrido em

Uberlândia, 05/05Uberlândia, 05/05

SSííndrome cardiopulmonar por hantavirus ndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH)(SCPH)-- sequelas renais nos sobreviventes sequelas renais nos sobreviventes

(Pergan et al, 2009)(Pergan et al, 2009)SCPH, em geral, não compromete a funSCPH, em geral, não compromete a funçção renalão renalInsuficiência renal pode ocorrer em decorrência do Insuficiência renal pode ocorrer em decorrência do choque/hipovolemiachoque/hipovolemia30 pac. sobreviventes da SCPH 30 pac. sobreviventes da SCPH →→ avaliados apavaliados apóós s uma mediana de 7,4 meses do episuma mediana de 7,4 meses do episóódio; idade de dio; idade de 1818--51 anos51 anos15/30 (50%) 15/30 (50%) –– urina de 24 hs urina de 24 hs →→ proteinproteinúúria > 150 ria > 150 mg/dia e 6 pac. tinham 300 mg/diamg/dia e 6 pac. tinham 300 mg/dia07/30 tinham ClCr < 90 ml/min e 2 ClCr < 60 ml/min; 07/30 tinham ClCr < 90 ml/min e 2 ClCr < 60 ml/min; 53% tinham crit53% tinham critéérios de doenrios de doençça renal crônicaa renal crônicaPac. tratados com oxigenaPac. tratados com oxigenaçção por membrana ão por membrana extracorpextracorpóórea tiveram menores sequelas (p=0.035)rea tiveram menores sequelas (p=0.035)SCPH pode deixar sequelas na funSCPH pode deixar sequelas na funçção renal nos ão renal nos sobreviventessobreviventes

DiagnDiagnóóstico diferencial da Sstico diferencial da Sííndrome ndrome Pulmonar por HantavPulmonar por Hantavíírusrus

Edema pulmonar agudo de origem cardiogênica.Edema pulmonar agudo de origem cardiogênica.

Pneumonias atPneumonias atíípicas:picas:

Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

Clamydia pneumoniaeClamydia pneumoniae

LegionellaLegionella sp.sp.

Coxiella burnetti Coxiella burnetti (Febre Q)(Febre Q)

Yersina pestisYersina pestis

(Peste Pulmonar)(Peste Pulmonar)

LeptospiroseLeptospiroseInfluenza AInfluenza ARiquetsiosesRiquetsiosesFebres Febres hemorrhemorráágicas virais gicas virais (Arenaviroses)(Arenaviroses)PneumocistosePneumocistoseDengueDengue

DiagnDiagnóóstico laboratorial da Sstico laboratorial da Sííndrome ndrome Pulmonar por HantavPulmonar por Hantavíírus nas Amrus nas Amééricasricas

SorologiaSorologia -- ImunofluorescênciaImunofluorescência →→ IgM IgM -- IgG, IgG, ELISAELISA →→ IgM IgM -- IgG IgG →→ Ag : virus Araraquara.Ag : virus Araraquara.

Western BlotWestern Blot com antcom antíígenos recombinantes.genos recombinantes.

PCRPCR →→ detecta o RNA viral atdetecta o RNA viral atéé nos primeiros nos primeiros 7 a 10 dias de doen7 a 10 dias de doençça.a.

ImunohistoquImunohistoquíímicamica -- em amostras teciduais em amostras teciduais utilizando antisoros mono e policlonais.utilizando antisoros mono e policlonais.

Fatores prognFatores prognóósticos na SPCVH com base em 70 sticos na SPCVH com base em 70 casoscasos

Mau prognóstico Bom prognóstico

♦ Hipotensão arterial (p 0,0453) * ♦ Ausência de hipotensão arterial

♦Não suspeitar de Hantavirose no momento da internação (p:0,0136)*

♦Fazer hipótese diagnóstica de pneumonia atípica e Hantavirose no momento da internação

♦ Necessitar uso de aminas vasoativas (p:0,0345) *

♦ Sobreviver por 31,2 ±12 h de internação

♦ Infusão Hídrica >2.000 ml nas 1as

24h de internação (p:0,0286) *♦ Restrição hídrica (<2.000 ml) nos

casos suspeitos♦ Necessidade de ventilação

mecânica (p:0,0011) *♦ Receber oxigenioterapia

Campos GM, Borges AA, Moreli ML, Badra SJ, Souza RLM, Figueiredo GG,Figueiredo LTM. Síndrome Pulmonar e Cardiovascular por Hantavírus: aspectos clínicos de uma doença emergente no sudeste brasileiro.Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.42, p.282‐9, 2009.

Tratamento da STratamento da Sííndrome Pulmonar ndrome Pulmonar por Hantavpor Hantavíírusrus

Tratamento em regime de terapia intensiva.Tratamento em regime de terapia intensiva.HidrataHidrataçção cuidadosa (pode precipitar o edema).ão cuidadosa (pode precipitar o edema).Oxigenioterapia Oxigenioterapia →→ respirarespiraçção mecânica.ão mecânica.Drogas vasoativas (dopamina, dobutamina Drogas vasoativas (dopamina, dobutamina ––iniciar uso precoce)iniciar uso precoce)CorticosterCorticosteróóides ides –– Hidrocortisona 100mg EV Hidrocortisona 100mg EV ––

6 / 6 horas 6 / 6 horas –– 7 dias7 diasRibavirina Ribavirina –– Não mostrou eficNão mostrou eficáácia em estudo cia em estudo recente (Clin Infect Dis, 2004) recente (Clin Infect Dis, 2004)

Formas graves de SPCVHFormas graves de SPCVHCasos com parâmetros hemodinâmicos e ventilatCasos com parâmetros hemodinâmicos e ventilatóórios rios alteradosalterados

Infusão cuidadosa de lInfusão cuidadosa de lííquidos EV (manejo adequado do quidos EV (manejo adequado do aporte laporte lííquido quido éé importante) importante)

Manter balanManter balançço ho híídrico negativo ou neutro (controle da drico negativo ou neutro (controle da diurese com sondagem vesical e da fundiurese com sondagem vesical e da funçção renal)ão renal)

Infundir volume para manter prInfundir volume para manter préé--carga e assegurar fluxo carga e assegurar fluxo plasmplasmáático renal adequado tico renal adequado

PodePode--se usar soluse usar soluçções coloidais e plasma para otimizar ões coloidais e plasma para otimizar a volemia e manter fluxo renal adequado (PVC > 6 cm a volemia e manter fluxo renal adequado (PVC > 6 cm HH22O) O)

Ministério da Saúde, 20

Tratamento dos casos graves de SPCVHTratamento dos casos graves de SPCVHMonitorizaMonitorizaçção hemodinâmica invasiva por ão hemodinâmica invasiva por cateter de SwanGanz que mede pressão capilar cateter de SwanGanz que mede pressão capilar pulmonar (DD choque spulmonar (DD choque sééptico ou cardiogênico) e ptico ou cardiogênico) e mantendomantendo--a de 8a de 8--10 cm H10 cm H22OOPVCPVCUsar precocemente drogas cardiotônicas Usar precocemente drogas cardiotônicas vasoativas vasoativas -- noradrenalina, dobutamina (5 a 10 noradrenalina, dobutamina (5 a 10 µµg/Kg/min) e dopamina (4 a 8 g/Kg/min) e dopamina (4 a 8 µµg/Kg/min)g/Kg/min)Adrenalina e a fenilefrina são segunda escolha. Adrenalina e a fenilefrina são segunda escolha. MensuraMensuraçção contão contíínua de gases arteriais e nnua de gases arteriais e nííveis veis presspressóóricosricosOO22 para saturapara saturaçção arterial de 90%ão arterial de 90%Mecanismo fisiopatolMecanismo fisiopatolóógico justifica o uso de gico justifica o uso de corticostercorticosteróóide (no Chile reduziu letalidade de ide (no Chile reduziu letalidade de 53,8% para 18,2%). Inicia53,8% para 18,2%). Inicia--se na fase inicial da se na fase inicial da pneumonite, 400mg/dia EV de hidrocortisonapneumonite, 400mg/dia EV de hidrocortisonaMinistério da Saúde, 2008

Tratamento de casos graves de SPCVHTratamento de casos graves de SPCVHPara insuficiência respiratPara insuficiência respiratóória leve e quadro clria leve e quadro clíínico nico estestáável, podevel, pode--se instituir a ventilase instituir a ventilaçção não invasiva ão não invasiva precoce (BIPAP/CPAP)precoce (BIPAP/CPAP)

Insuficiência respiratInsuficiência respiratóória mais grave, com PaOria mais grave, com PaO22/FiO/FiO22< < 200, sinal de fadiga respirat200, sinal de fadiga respiratóória e radiografia de tria e radiografia de tóórax rax compatcompatíível com SARA grave, devevel com SARA grave, deve--se fazer assistência se fazer assistência ventilatventilatóória mecânica (PEEP entre 10 e 18 cm de Hria mecânica (PEEP entre 10 e 18 cm de H22O)O)

VentilaVentilaçção controlada com pressão inspiratão controlada com pressão inspiratóória ajustada ria ajustada para não ultrapassar pico inspiratpara não ultrapassar pico inspiratóório de 35 a 40 cm e rio de 35 a 40 cm e mantendo adequada troca de COmantendo adequada troca de CO22 (35 a 45)(35 a 45)

VentilaVentilaçção controlada a volume ão controlada a volume -- volume corrente para 5 volume corrente para 5 a 7 ml/Kg peso la 7 ml/Kg peso l-- FiOFiO22 abaixo de 60%abaixo de 60%

CirculaCirculaçção extracorpão extracorpóórea com oxigenador de membrana rea com oxigenador de membrana para pacientes com choque refratpara pacientes com choque refratáário levou a sobrevida rio levou a sobrevida de 60% (Universidade do Novo Mde 60% (Universidade do Novo Mééxico)xico)Ministério da Saúde, 20

Terapêutica conduzida aos pacientes com Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus no Triângulo Mineiro e

Alto Paranaíba, Minas Gerais, Brasil, 1998-2005.

CondutasFreqüência

N* % Cura (%) Óbito (%) p

Assistência respiratória 18/18 100,0 11 (69,0%) 7 (31,0%) <0,01

Ventilação invasiva 10/18 55,5 3 (30,0%) 7 (70,0%)

Ventilação não invasiva 8/18 44,5 8 (100,0%) 0 (0,0%)

Hidratação 18/21 86,0 12 (67,0%) 6 (33,0%) 0,5Aminas vasoativas 10/18 55,5 4 (40,0%) 6 (60,0%) 0,2

Corticoesteróides 9/18 50,0 6 (67,0%) 3 (33,0%) 0,6*N: Número denominador refere-se ao total de pacientes em que tínhamos essas informações.

0

20

40

60

80

100

1º dia 2º dia 3º dia

% d

e pa

cien

tes

HemoconcentraçãoPlaquetopeniaDesvio à esquerda

Evolução temporal do quadro hematológico de nove pacientes com SCPH durante o período de internação no município

de Uberlândia, Minas Gerais, 1998-2005.

Casos, óbitos e letalidade por sexo de Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus no Triângulo Mineiro

e Alto Paranaíba, Minas Gerais, Brasil, 1998-2005.

Sexo CasosN (%)

Óbitos*N (%)

Taxa de letalidade (%)

Masculino 15 (65,2) 5 (55,6) 33,3Feminino 8 (34,8) 4 (44,4) 50,0Total 23 (100,0) 9 (100,0) 39,0

* Taxa de mortalidade específica: nº. de óbitos/total de óbitos

Casos e taxa de letalidade por hantavirose no município de Uberlândia, Minas Gerais, no período de 1998 a 2005

• Anti-ratização

• Desratização

• Precauções individuais

PrevenPrevençção e Controle ão e Controle

Ambientes potencialmente contaminadosAmbientes potencialmente contaminados

•• Ventilar por 1 hora;Ventilar por 1 hora;•• Umedecer piso, excretas, roedores comUmedecer piso, excretas, roedores comáágua sanitgua sanitáária 10% ou Lysol 10% ria 10% ou Lysol 10% ou detergente;ou detergente;•• Aguardar 1 hora;Aguardar 1 hora;•• Proceder limpeza. Proceder limpeza.

PrecauPrecauççõesões

Para profissionais das vigilâncias Para profissionais das vigilâncias éésempre recomendada a utilizasempre recomendada a utilizaçção de ão de

respiradores com filtro P 3respiradores com filtro P 3