HBV from screening to preventionin Latin America

Prof. Henrique Sérgio Moraes Coelho

2nd Latin American Meeting on Treatment of Viral Hepatitis

2013

HEPATITE B

400 milhões de portadores de infecção crônica pelo HBV;

5º causa de câncer no mundo ( >500.000 mortes/ano).

Mortalidade anual acima de 1 milhão por insuficiênciahepática e CHC;

Provavelmente estes numeros estão diminuindo

INTRODUÇÃO

HEPATITE B

Cerca de 400.000 a 1 milhão de portadores de infecçãocrônica pelo HBV(~0.2 a 0.5%)

80% de portadores inativos e 20% com hepatite crônica;

Em torno de 60 a 70% dos crônicos HBeAg negativo(formamutante) mutante)

Em torno de 10 -15% do total de cirróticos e de CHC

5% dos inscritos para Tx hepático;

BRASIL

Distribuição Geográfica da Hepatite B

Prevalência do HBsAg

8% - Alta

X2-7% - Intermediária

<2% - Baixa Brasil atualmente tem baixa prevalência global – 0,2 a 0,5% exceto na Amazonia

Dados de prevalência do HBsAg publicados no Brasil

%

Fonte: CENEPI

POPULAÇÃO DO ESTUDOPOPULAÇÃO DO ESTUDO

Tamanho da amostra (indivíduos)N = 31.245

Tamanho da amostra (indivíduos)N = 31.245

2.9942.9945.6165.616

6.3746.374

5.5115.511

7.5127.512

Estudo de prevalência de base populacional das infecções pelos vírus das hepatites A, B e CEstudo de prevalência de base populacional das infecções pelos vírus das hepatites A, B e C

3.2383.238

Estudo nas capitais estaduais

Estimativas das prevalências (%) de Hepatite B(HBsAg) para o conjunto das capitais de cada região eDistrito Federal (faixa etária de 10 a 69 anos)

Baixa endemicidade (< 2%). Bolsões de alta em SC, ES, MG e Amazonia

1900ral

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1900ral

1900ral

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1900ral

1900ral

1900ral

1900ral

Norte Nordeste Centro-Oeste Distrito Federal Sudeste Sul Brasil

Prev

galên

cia (%

)

Região Prevalência (IC(95%))

Norte 0,63% (0,22 – 1,04)

Nordeste 0,42% (0,16 – 0,67)

Centro-Oeste 0,31% (0,16 – 0,46)

Distrito Federal 0,26% (0,03 – 0,49)

Sudeste 0,31% (0,09 – 0,53)

Sul 0,48% (0,21 – 0,75)

Brasil 0,37% (0,25 – 0,50)

RESULTADO PARCIAL -REGIÃO SUDESTERESULTADO PARCIAL -REGIÃO SUDESTE

RIO DE JANEIRO• Anti-HCV = 1.6%

• Anti-HAV = 31%

• Anti-HBc = 5.2%

• HBsAg = 0,09%

SÃO PAULO• Anti-HCV = 1.2%

• Anti-HAV = 29%

• Anti-HBc = 0.6%

• HBsAg = 0.3%

Distribuição percentual dos casos de hepatite B segundo provável fonte/mecanismo de infecção por ano de notificação. Brasil, 1999 a 2010

Observação: 60,8% de casos ignorados quanto à provável fonte/mecanismo de infecçãoFONTE: Casos de hepatites virais: Sinan/SVS/MS. NOTAS: (1) Foram considerados casos confirmados aqueles que apresentaram pelo menos um dos seguintes marcadores sorológicos reagentes: HBsAg ou anti-HBc IgM ou HBeAg ; (2) casos notificados no SINAN até 31 de dezembro de 2010; (3) dados preliminares para 2010. EXECUÇÃO: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Ano de notif icação

Sexual Uso de drogas Transfusional Transmissão vertical Acidente de trabalho Hemodiálise Domiciliar Outros

Rotas de transmissão e endemicidade

Infecções por HBV em países endêmicos ocorrem durante a infância ou início da infância [1]

A transmissão vertical (de mãe infectada através da exposição perinatal) ou transmissão horizontal Envolve maior risco de infecção crônicaInfecções primárias por HBV em países com baixa prevalência

ocorre durante a adolescência / início da vida adulta [1] Vias de transmissão: práticas de sexo inseguro ou uso de

drogas injetáveis ~ 21 milhões de infecções por HBV em todo o mundo em 2000

atribuíveis à administração de injeção inseguras nos serviços de saúde [2]

1. Shepard CW, et al. Epidemiol Rev. 2006;28:112-125. 2. Hauri AM, et al. Int J STD AIDS. 2004;15:7-16.

Viana et al, 2003; Dantas et al, 2011Prevalência de marcadores para as hepatites virais crônicas

na amostra populacional e número estimado de infectados no estado do Acre, 2002*.

MARCADORES P (%)* NÚMERO STIMADO DE INFECTADOS NO ESTADO

RNA-VHC 2,5 17.002

Anti-HBc 62,6 425.726

AgHBs 3,2 21.762

Anti-VHD 1,2 8.161

RNA-VHC + AgHBs 0,1 680

RNA-VHC + AgHBs + anti-VHD

0,05 340

Qualquer marcador† 6,3 42.845

Monoinfecção‡ 5,0 34.004

Coinfecção§ 1,3 8.841

* P = prevalência; RNA-VHC = material genético do vírus da hepatite C; anti-HBc = anticorpos contra o antígeno central do vírus dahepatite B; AgHBs antígeno de superfície do vírus da hepatite B; anti-VHD = anticorpos contra o vírus da hepatite D. † RNA-VHC,AgHBs ou anti-VHD juntos ou = isolados. ‡ RNA-VHC ou AgHBs isolados. § RNA-VHC e AgHBs juntos, ou anti-VHD isolado, oucombinação dos 3 marcadores.

HEPATITE B

Estudo de Braga etal(2012) demonstrou prevalência de 6,2%para HBsAg e 52% para antiHBc entre 1510 individuos daregião rural de Lábrea ,19 anos após programa de vacinação .

A prevalencia estava em torno de 15% entre 2 e 10 anos,aumentava para 40% entre 10 e 20 anos e subia para 80% após21 anos.

Entre aqueles HBsAg positivo,20% eram HBeAg+ com médiade idade de 11 anos.

Prevalencia tinha correlação inversa com infecção pelo HBV

Amazonia/Labrea

Hepatite BCasos acumulados (1999 a 2010): 104.454

2009 – 14.468 2010 – 11.700

Taxa de detecção (por 100 mil habitantes)2009 – 7,62010 – 6,1

Nº óbitos acumulados (2000 a 2010): 49782009 – 481 2010 – 534

Coeficiente de mortalidade (por 100 mil habitantes)2009 – 0,3 2010 – 0,3

FONTE: Casos de hepatites virais: Sinan/SVS/MS; população: estimativas populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). NOTAS: (1) Foram considerados casos confirmados aqueles que apresentaram pelo menos um dos seguintes marcadores sorológicos reagentes: HBsAg ou anti-HBc IgM ou HBeAg ; (2) casos notificados no SINAN até 31 de dezembro de 2010; (3) dados preliminares para 2010. EXECUÇÃO: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.

Hepatite D

Casos acumulados (1999 a 2010): 1.8122009 - 295 2010 – 248

Nº óbitos acumulados (2000 a 2010): 2652009 – 32 2010 – 39

Coeficiente de mortalidade (por 100 mil habitantes)2009 – 0,02 2010 – 0,02

FONTE: Casos de hepatites virais: Sinan/SVS/MS. NOTAS: (1) Foram considerados casos confirmados aqueles que apresentaram pelo menos um dos seguintes marcadores sorológicos: HBsAg ou anti-HBc IgM ou HBeAg e anti-HDV total ou anti-HDV IgM ; (2) casos notificados no SINAN até 31 de dezembro de 2010. (3) Dados preliminares para 2010.

Hepatitis D: A spreading disease in Amazonia

Very low prevalence in the general population, excepting Western Amazonia. Parana et al, 1991

Outside Western Amazonia, the HDV is restricted to groups of risk: IVDU. Fonseca et al, 2002

Prevalence 1.7% in western Amazonian population in Brazil,

20% of HBsAg carriers. Viana et al, 2003

Severe chronic Hepatitis is commonly seen in young people in brazilianwestern Amazonia. Molinet et al, 2004; Parana et al, 2004

Peculiar Fulminant hepatitis called Labrea Fever, Labrea Hepatitis, Spongiocytic hepatitis, Santa Marta Fever, Yuccpa Indians Hepatitis is anintriguing disease with less necro-inflammatory lesions compared to classicviral fulminant hepatitis . Parana et al, 1995; Popper et al, 1988; Andrade etal, 1992

HDV Genotype III predominates among native population and genotipe I among non-amerindians. Quintero et al, 2002, Molinet et al; 2004, Paranaet al , 2005

•,

Arauz-Ruiz P, et al. J Gen Virol. 2002;83:2059-2073. Bell SJ, et al. J Clin Virol. 2005;32:122-127.Chu CJ, et al. Gastroenterology. 2003;125:444-451. Kidd-Ljunggren K, et al. J Gen Virol. 2002;83:1267-1280. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:87-106.

A, B, C,D, G

F

A, D, E

B, CA

G D

H, G,F

Distribuição Global dos 8 Genótipos do Vírus da Hepatite B

D

A, B, C, DA,C,

B,D

Genotipos do HBV na America Latina

Brasil- Predomínio do genotipo A. São encontrados tambem : D,F. B e C(SP e sul do país )

Argentina (Buenos Aires)-Predominio do genótipo F nos casos agudos e prevalencia semelhante entre genótipos A,D e F nos casos crônicos.B e C são raros.

Chile, Colombia, Venezuela e Peru – grande predominio do genótipo F.

Mexico – Predominam genótipos G e H

PanduroA,2011;PezzanoSC,2011;DiLelloFA,2009:.DagherL,2010 ;NabucoLC,2012

Interpretation of Serologic Results

HBsAg Total Anti-HBc

IgMAnti-HBc

Anti-HBs Interpretation

Negative Negative NA Negative Susceptible; offer vaccinationNegative Positive NA Positive Immune due to natural infectionNegative Negative NA Positive Immune due to hepatitis B vaccinationPositive Positive Negative Negative Chronic HBV infectionPositive Positive Positive Negative Acute HBV infectionNegative Positive NA Negative Unclear; could be any one of the

following:1. Resolved infection (most common)2. False-positive anti-HBc; susceptible3. “Low-level” chronic infection4. Resolving acute infection

CDC. Hepatitis B FAQs for health professionals. Available at: http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/HBVfaq.htm.

Grupos de maior risco para HBV que devem ser testados

ScreeningRastreio

Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.

Pessoas nascidas em regiões geográficas com prevalência ≥ 2% de HBsAg Pessoas com aminotransferases cronicamente elevadas Pessoas que necessitam de terapia imunossupressora Homens que fazem sexo com homens Pessoas com múltiplos parceiros sexuais ou história de doença sexualmente

transmissível Os presos de penitenciárias As pessoas que já usaram drogas injetáveis Pacientes em diálise Indivíduos HIV + As mulheres grávidas Os membros da família, os membros do agregado familiar, e contatos

sexuais de pessoas infectadas pelo HBV

Utilidade de testar para o antiHBc

Decidir quem precisa vacinar para HBV

Pacientes que testam negativo para HBsAg, mas positivo para anti-HBc em regiões de alta prevalência do VHB ,provavelmente tiveram exposição devido à infecção natural e, portanto, não há necessidade de vacinar *

Quimioprofilaxia para a reactivação do VHB pois imunodeprimidos podem experimentar reativação do HBV ,se anti-HBc é positivo

Avaliar o risco de transmissão do HBV pelo doador .Receptores de fígados de pacientes anti-HBc positivos correm o risco de transmissão do VHB

Hepatitis B :Prevenção da transmissão

A vacinação universal

Educação em relação às alterações no comportamento sexual

Rastreio das populações de alto risco

Rastreio dos produtos sanguíneos

Programas de troca de seringas

Divulgação cultural e educação

Quem deve ser vacinado para hepatite B ?

CDC. Hepatitis B FAQs for Health Professionals.

Recem nascidos Ao nascerCrianças Que não foram vacinadas ao nascerAdultos em risco Viajantes a regiões do intermediário / alta endemicidade Parceiros sexuais suscetíveis e contatos domiciliares de pessoas HBsAg-

positivos Pessoas em busca de avaliação ou tratamento para uma doença sexualmente

transmissível Pessoas com exposições comportamentais ou ocupacional Pessoas com doença renal em estágio terminal, doença hepática crônica, ou

infecção por HIV Residentes / pessoal em certos ambientes com clientes com fatores de risco

conhecidos HBV

Vacinação para Hepatite B no Brasil

Incorporada ao calendario nacional  do  recém nato Vacinação gratuita até os 29 anos de idade. Profissionais de saúde e grupos de risco em qualquer idade

Entre 1998 e 2012 ,71.300.000 pessoas foram vacinadas no Brasil.

No Norte , Sudeste e Sul do Brasil > 50% vacinados eno totalda população.

Cobertura vacinal > 90% em crianças ,1 ano

Vacunación Hepatitis B en Argentina

Incorporada al calendario nacional en el recién nacido (Res. 940/00)

Catch‐up a los 11 años (Res.175/03) Personal de la salud (Ley 24.151/92) Recomendada en adultos para grupos de riesgo 2009: 

1 dosis dentro  <12hs de vida.  3 dosis 2‐4‐6 meses con pentavalente

Prophylaxis

Hepatitis B immune globulin (HBIG) and vaccine

Indications

Patients with no history of vaccine and Percutaneous exposure (needle sticks) Household contacts exposed to blood

Perinatal exposure – prevents transmission in 95% of mothers HBsAg positive when given within 12 hours of birth Breast feeding ok if baby received prophylaxis

Hepatite Cronica B: aconselhamento

Vacinar contra a hepatite A

Suporte não farmacológico

dieta, descanso, equilíbrio de fluidos

Reduzir o risco de disseminação do HBV

Não compartilhar agulhas, notificar parceiro etc

preservativo, vacinar parceiro(s) sexual

Vacinar os membros da familia contra a hepatite B

Evite álcool e outras hepatotoxinas

Fatores de risco para CHC em Individuos HBsAg-Positive

HospedeiroIdade > 40 anosSexo masculinoOrigem asiática ou africanaHistória familiar de CHC

Cirrose hepáticaCo-infecção HCV

Viral HBeAg positivo HBV DNA elevado Genotipo B, C,F Mutação precore Mutação core promoter

Outros Tabagismo, alcool Obesidade, diabetesMcClune AC, et al. Clin Liver Dis. 2010;14:461-476.

Cerca de 10,8% de 240 casos de estudo multicentrico na AL tiveram como a hepatite B como fator etiologico

(FassioE et al,2010)

HBV na America Latina

Há uma escassez de estudos de prevalencia atualizados na AL

A região como um todo é de baixa prevalencia do HBV mas há regiões no Brasil,Peru, Bolivia e Mexico com alta prevalencia.

. Predominam genotipos A e F (Amer.Sul) mas outros genotipos menos comuns como G e H são encontrados no Mexico

Screening deve ser realizado nas populações de alto risco. Segundo a OMS a região apresenta elevada cobertura

vacinal em menores que 1 ano de idade(>80%) mas deve alcançar 95% de cobertura.

Vacine -se contra a Hepatite B

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