Helder Capitão Figueiredorepositorium.sdum.uminho.pt/bitstream/1822/37868/1/Dissertação_… ·...
Transcript of Helder Capitão Figueiredorepositorium.sdum.uminho.pt/bitstream/1822/37868/1/Dissertação_… ·...
Helder Capitão Figueiredo
Otimização da Gestão de Stocksde Dispositivos Médicocirúrgicos
Held
er C
apitã
o Fi
gueir
edo
setembro de 2015UMin
ho |
201
5O
timiz
ação
da
Gest
ão d
e St
ocks
de
Disp
ositi
vos
Méd
icoc
irúr
gico
s
Universidade do MinhoEscola de Engenharia
setembro de 2015
Dissertação de MestradoCiclo de Estudos Integrados Conducentes aoGrau de Mestre em Engenharia e Gestão Industrial
Trabalho efectuado sob a orientação doProfessor Doutor Manuel Carlos Barbosa Figueiredo
Helder Capitão Figueiredo
Otimização da Gestão de Stocksde Dispositivos Médicocirúrgicos
Universidade do MinhoEscola de Engenharia
iii
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Manuel Figueiredo, meu orientador, pela paciência e orientação quando mais precisei.
À Engª Ana Nobre, orientadora do projeto na empresa, pela confiança, formação e ajuda proporcionada
ao longo do desenvolvimento do projeto.
Ao Hugo Gomes, por toda a disponibilidade, amizade e conhecimento passado ao longo destes últimos
dois anos no Hospital.
Aos meus amigos, por o serem.
Ao Tirinho, por tudo!
À Clarinha, pela paciência, amor e força com que sempre me aturou. Sem ela tudo seria muito mais
difícil.
Finalmente, à minha irmã e, principalmente, aos meus pais, por nunca me terem deixado cair. Sem
eles nada disto seria possível.
iv
v
RESUMO
Esta dissertação foi desenvolvida no âmbito do projeto de conclusão do Mestrado Integrado em
Engenharia e Gestão Industrial, com o tema “Otimização da Gestão de Stocks de Dispositivos Médico-
cirúrgicos”, feito, a par do estágio curricular, no Hospital de Braga.
O objetivo primário era aproveitar os dados providenciados pelas recentes melhorias na logística do
hospital, nomeadamente a implementação de um sistema de armazéns avançados, para tornar a
gestão de stocks mais eficaz.
O sistema de armazéns avançados implementado permite a obtenção de dados relativamente aos
procedimentos cirúrgicos efetuados no Bloco Operatório Central (BOC), nomeadamente os materiais
gastos, o número de procedimentos efetuados e a sua disposição no tempo. Com estes dados à
disposição foi pedido que se fizesse uma mudança gradual da gestão de stocks, de alguns dispositivos
médico-cirúrgicos a escolher, de push para pull, com base no agendamento e na previsão da produção
cirúrgica.
Feita a análise dos dados disponibilizados, bem como de toda a logística de abastecimento do Hospital
de Braga, foi sugerido um modelo de compra e gestão de stocks que, reduzindo a incerteza
relativamente à procura, permite baixar as existências dos materiais sem que isso afete o nível de
serviço.
PALAVRAS-CHAVE
Logística na saúde, gestão de stocks, pull, agendamento cirúrgico, gestão da cadeia de abastecimento
vi
vii
ABSTRACT
The present dissertation, entitled “Optimization of the Inventory Management of Surgical Materials”,
was developed under the scope of the completion of the Integrated Master in Industrial Management
and Engineering and was made, alongside the curricular internship, at Hospital de Braga.
The primary objective was to avail the data provided by recent improvements in the hospital logistics,
mainly the implementation of a system of advanced warehouses, and to enhance the efficiency of the
inventory management.
The advanced warehouse system allows the collection of data regarding surgical procedures performed
in the operating room, namely material expenses, the number of procedures undertaken, and its
temporal arrangement. Having all these data, it was requested to perform a gradual change in the
inventory management of some materials, from a push to a pull-based management, depending on the
scheduling and surgical production forecast.
After performing the data analysis, as well as the analysis of the hospital’s supply chain, it was
suggested a purchase and stock management model that, achieving to reduce the demand uncertainty,
allows the reduction of the materials stock without affecting the service level provided.
KEYWORDS
Healthcare logistics, stock management, pull, surgical scheduling, supply chain management.
viii
ix
ÍNDICE
Agradecimentos .................................................................................................................................. iii
Resumo .............................................................................................................................................. v
Abstract ............................................................................................................................................. vii
Índice de Figuras ................................................................................................................................ xi
Índice de tabelas ............................................................................................................................... xii
Lista de Abreviaturas, Siglas e Acrónimos .......................................................................................... xiii
1. Introdução ................................................................................................................................... 1
1.1 Enquadramento ..................................................................................................................... 1
1.2 Descrição da metodologia ...................................................................................................... 3
1.3 Objetivos da dissertação ........................................................................................................ 4
1.4 Estrutura da dissertação ........................................................................................................ 4
2. Revisão da Literatura ................................................................................................................... 5
2.1 Gestão da cadeia de abastecimento na área da saúde ............................................................ 5
2.2 Lean na saúde ....................................................................................................................... 7
2.3 Gestão de stocks ................................................................................................................... 9
3. Descrição da logística de abastecimento do Hospital de braga .................................................... 11
3.1 Tipos de materiais ............................................................................................................... 11
3.2 Cadeia de abastecimento interna ......................................................................................... 12
3.2.1 Armazém Central .......................................................................................................... 12
3.2.2 Picking e distribuição .................................................................................................... 13
3.2.3 Modelo de duplo lote .................................................................................................... 15
3.2.4 Armazéns avançados .................................................................................................... 17
3.3 Aprovisionamento e compra ................................................................................................. 18
3.3.1 Mrp .............................................................................................................................. 18
3.3.2 Elaboração de uma nota de encomenda ........................................................................ 20
3.3.3 Material de consumo hoteleiro e administrativo ............................................................. 21
3.3.4 Material específico ........................................................................................................ 21
4. Análise dos consumos dos materiais pelos procedimentos cirúrgicos .......................................... 23
4.1 Seleção dos materiais .......................................................................................................... 23
x
4.2 Distribuição dos materiais pelos procedimentos que os utilizam ........................................... 24
4.2.1 Pinça Enseal 12mm – 110031634 ............................................................................... 25
4.2.2 Pinça Ultracision Ace Cirurgia Laparoscopia - 110011987 ............................................. 25
4.2.3 Agrafador Circular Intraluminal com corte 28 mm - 110002355 .................................... 26
4.2.4 Conjunto Descolamento da Retina 23G - 110031887 .................................................... 26
4.2.5 Conjunto de Cirurgia Catarata Agulha 30 – 110025852 ................................................ 26
4.3 Análise dos níveis dos Conjuntos de Catarata ....................................................................... 28
4.4 Análise aos procedimentos 1341 e 1371 ............................................................................. 29
5. Modelo de gestão de inventário com base no agendamento e previsão cirúrgica ......................... 31
5.1 Simulação do modelo proposto ............................................................................................ 33
5.1.1 Descrição do simulador ................................................................................................. 33
5.1.2 Resultados da simulação para o Conjunto de Catarata 30 ............................................. 35
5.1.3 Resultados da simulação para o Conjunto de Catarata 45 ............................................. 36
5.1.4 Conclusões ................................................................................................................... 37
5.2 Implementação do modelo proposto no Hospital de Braga .................................................... 38
5.2.1 Resultados da implementação – caso real ..................................................................... 39
5.2.2 Resultados da implementação – Modelo ideal Vs. Modelo antigo ................................... 40
6. Conclusão ................................................................................................................................. 43
6.1 Conclusões e perspectivas futuras ....................................................................................... 43
Referências Bibliográficas ................................................................................................................. 45
Anexo I – análise ABC dos Materiais de Consumo Clínico. ................................................................. 47
Anexo II – Simulação: Existências de CC30 no Armazém Central e no BOC. ..................................... 49
Anexo III – Simulação: Evolução do stock de CC30 no BOC, e respetivas reposições (por semana). ... 51
Anexo IV – Simulação: Existências de CC45 no Armazém Central e no BOC. .................................... 53
Anexo V – Simulação: Evolução do stock de CC45 no BOC, e respetivas reposições (por semana). .... 55
xi
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 – Operações básicas de armazenamento (adaptado de Carvalho et al., 2010) ....................... 2
Figura 2 - Cadeia de valor na área da saúde (adaptado de (Rossetti et al., 2008) ................................. 6
Figura 3 - Exemplo de etiqueta (Costa, 2013) .................................................................................... 12
Figura 4 - Esquema da organização do Armazém Central (Costa, 2013). ........................................... 13
Figura 5 - Carro de transporte. .......................................................................................................... 15
Figura 6 - Evolução do nível de stock no sistema de duplo lote (Costa, 2013). ................................... 17
Figura 7 - Exemplo do ficheiro de MRP onde a quantidade encomendada não faz parte do stock
nominal. ................................................................................................................................... 19
Figura 8 - Distribuição dos procedimentos (1341+1371) pelos dias da semana (dados de 2014). ...... 29
Figura 9 - Template da ferramenta para cálculo da quantidade a encomendar. .................................. 32
Figura 10 - Dados sobre os consumos de CC30. ............................................................................... 33
Figura 11 - Simulação da resposta do modelo aos consumos de CC30 em 2014. .............................. 34
Figura 12 - Consumos previstos Vs. consumos reais – CC30 ............................................................. 35
Figura 13 - Consumos previstos Vs. consumos reais – CC45. ............................................................ 37
Figura 14 - Variação da percentagem utilização dos produtos pelo total de procedimentos (por
semana). As linhas horizontais a traço interrompido representam a média das variações ao longo
do ano, para cada material. ...................................................................................................... 37
Figura 15 - Evolução real dos stocks de CC30 e CC45 durante a implementação do modelo no HB. .. 39
Figura 16 - Evolução ideal dos stocks de CC30 e CC45 durante a implementação do modelo no HB. . 41
Figura 17 – Evolução dos stocks de CC30 e CC45 seguindo o modelo anteriormente aplicado. ......... 42
xii
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Materiais dispostos por ordem decrescente de valor (Consumos de 2014). ........................ 24
Tabela 2 - Procedimentos válidos para a Pinça Enseal (em 2014). ..................................................... 25
Tabela 3 - Procedimentos válidos para a Pinça Ultracision (em 2014). ............................................... 25
Tabela 4 - Procedimentos válidos para o Agrafador Circular (em 2014). ............................................. 26
Tabela 5 - Procedimentos que utilizaram o Conjunto de Catarata 30 (em 2014). ............................... 27
Tabela 6 - Procedimentos que utilizaram o Conjunto de Catarata 45 (em 2014). ............................... 27
Tabela 7 - Dados relativos aos materiais em estudo (dados de 2014). ............................................... 28
Tabela 8 - Dados sobre os procedimentos e respetivos consumos dos materiais em análise (dados de
2014). ..................................................................................................................................... 29
Tabela 9 - Probabilidades dos consumos dos materiais pelos procedimentos. .................................... 31
Tabela 10 - Níveis do Conjunto de Catarata 30. ................................................................................. 35
Tabela 11 - Níveis do Conjunto de Catarata de 45. ............................................................................ 36
Tabela 12 - Comparação entre os valores médios das existências simulados e os reais (dados de
2014). ..................................................................................................................................... 38
Tabela 13- Valores médios dos stocks no caso real Vs. valores ideais no período homólogo de 2014. 42
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E ACRÓNIMOS
AC – Armazém Central
BOC - Bloco Operatório Central
CDM – Consumo médio diário
HB – Hospital de Braga
IR – Intervalo de reposições
JIT – Just-in-time
MCC – Materiais de consumo clínico
MRP – Material Requirements Planning
PE – Ponto de encomenda
TPS – Toyota Production System
xiv
1
1. INTRODUÇÃO
1.1 Enquadramento
Durante muitos anos, o sector da saúde preocupou-se maioritariamente em providenciar aos utentes o
melhor serviço possível. Porém, o aumento dos preços do abastecimento de materiais e a crescente
concorrência no sector obrigaram os hospitais (e demais prestadores de serviços de saúde) a
racionalizar os custos, tendo ao mesmo tempo que melhorar a qualidade dos serviços prestados
(Callender & Grasman, 2010). Para atingir estes fins, a gestão efetiva da cadeia de abastecimento
apresenta-se como um fator crítico na melhoria do desempenho organizacional e na vantagem
competitiva (Lee, Lee, & Schniederjans, 2011). A cadeia de abastecimento pode ser definida, de uma
maneira geral, como todas as atividades envolvidas na entrega de um produto, desde a matéria prima
até ao recebimento pelo cliente final. A cadeia de abastecimento engloba, então, todos os processos,
incluindo a produção, armazenagem, controlo do inventário, entrada de pedidos, distribuição pelos
canais adequados, etc. (Lummus & Vokurka, 1999).
A gestão da cadeia de abastecimento é, então, o processo de conseguir integrar, eficientemente,
fornecedores, produtores, armazenistas e lojas para que o produto seja produzido e distribuído em
quantidades apropriadas, nos sítios certos e à hora certa, de maneira a minimizar os custos globais da
operação e satisfazer os níveis de serviço pretendidos. A gestão da cadeia de abastecimento pode ser
dividida em duas áreas: a gestão de inventário e a distribuição (Rossetti et al., 2008). Apesar dos
hospitais lidarem com grandes quantidades e grande variabilidade de materiais, as organizações
ligadas à saúde têm dado pouca atenção à gestão dos seus inventários (de Vries, 2011), havendo
mesmo estudos e pesquisas que sugerem que as organizações do sector da saúde incorrem em custos
com o inventário que podem atingir os 18% do resultado líquido obtido (Nicholson, Vakharia, & Selcuk
Erenguc, 2004). O uso de tecnologias de informação, a partilha da mesma com os vários stakeholders,
bem como a implementação de estruturas capazes de tomar decisões têm permitido a várias
empresas melhorar a sua cadeia de abastecimento, reduzindo ineficiências e custos e aumentando o
seu nível de serviço. Porém, apesar das evidências bem documentadas na literatura, este tipo de
práticas tem tido uma evolução lenta no sector da saúde (McKone-‐‑Sweet, Hamilton, & Willis, 2005).
Os custos dos materiais e do seu fornecimento representam a segunda maior fatia nos custos gerais
de um hospital (aproximadamente 30%) e têm vindo a aumentar exponencialmente nos últimos anos, o
que leva as administrações dos hospitais a dar, cada vez mais, relevância à eficiência na gestão dos
2
materiais. Esta gestão passa pela compra, distribuição e gestão dos inventários dos materiais
necessários ao funcionamento de um hospital, mantendo elevada qualidade no serviço com custos
reduzidos (Schneller, Smeltzer, & Burns, 2006).
Os sistemas de gestão de inventário têm como função o equilíbrio entre a procura e a oferta, e como
nas unidades de prestação de cuidados de saúde os materiais são consumidos continuamente e o seu
abastecimento é feito de forma descontínua, existe a necessidade de armazenar material por tempo
indeterminado (Angerer, 2005). A gestão do armazenamento é muito relevante, então, pois contribui
para que todo o sistema logístico possa cumprir com a proposta de valor (Carvalho et al., 2010). As
operações básicas de armazenamento, desde a entrada até à saída do produto, podem ser definidas
como apresentado na Figura 1.
Figura 1 – Operações básicas de armazenamento (adaptado de Carvalho et al., 2010).
O hospital de Braga (HB) tem um Armazém Central (AC), onde são efetuadas todas estas operações, e
tem 69 supermercados espalhados pelos diversos serviços. O AC tem como principal função abastecer
os supermercados com três tipos de materiais de consumo clínico: materiais comuns, materiais
específicos e materiais à consignação (estes materiais apenas passam pelos passos de receção,
conferência e expedição) (Costa, 2013). Foi implementado, nos supermercados que abastecem o
Bloco Operatório Central (BOC), um sistema de armazéns avançados, que permite que estes
funcionem como um prolongamento do AC, sustentados em sistemas informáticos. Nas sala do BOC
existem scanners que permitem aos profissionais da saúde dar saída aos produtos à medida que os
vão utilizando, atualizando o sistema informático instantaneamente. Existem, então, dois tipos de
informação disponível. Por um lado, a informação médica, onde é possível ver qual o paciente, médico
e enfermeiros em determinado procedimento, e existe, após a aplicação do sistema de armazéns
avançados, informação relativa aos tipos de material e respetivas quantidades, tempos de utilização,
etc. É possível o cruzamento dessas informações existentes, de maneira a associar, a cada
procedimento médico, os materiais e as quantidades usadas. Neste momento estão definidos, para
cada um dos materiais em stock nos armazéns avançados do BOC, níveis mínimos e máximos de
produto, sendo que quando o inventário atinge o nível mínimo, é gerada no sistema informático uma
lista de picking, lida pelos colaboradores do AC, “encomendando” o equivalente ao nível máximo
menos o nível existente no momento. Os valores dos níveis foram definidos pelo departamento da
3
logística e pelos serviços clínicos, com base na informação logística sobre os materiais e quantidades
usadas e usando o histórico de cirurgias realizadas como base de suporte para a definição desses
valores. Como estes supermercados já se encontram implementados, já existem, neste momento,
dados suficientes para que possa ser estudada a mudança gradual, da gestão do stock do BOC feita
com base no histórico, para uma gestão que funcione de forma puxada, baseando-se no agendamento
e previsão de cirurgias.
É pedido, então, que se definam mapas de gestão e de processos, de maneira a fazer a mudança
gradual, da gestão do inventário nos supermercados do BOC de push para pull, utilizando a informação
disponibilizada pelo sistema de armazéns avançados que permite a associação dos materiais e
respetivas quantidades aos procedimentos médicos. Pede-se que a gestão do inventário nos
supermercados do BOC seja baseada no agendamento e previsão da produção cirúrgica. Como
existem vários tipos de materiais e diversos procedimentos, e as suas importâncias são relativas, é
aconselhável fazer uma análise cuidada para a escolha de quais os materiais e procedimentos em que
é relevante fazer este estudo, e numa fase posterior, fazer um projeto-piloto com um ou dois materiais
escolhidos.
1.2 Descrição da metodologia
A metodologia de investigação que será utilizada neste projeto será o Estudo de Caso e a Investigação-
acção. Serão delineadas estratégias de investigação, adquirindo-se um conhecimento detalhado
relativamente ao problema proposto, em contexto real, e posteriormente será realizado um projeto-
piloto, com um número limitado de materiais, de maneira a obter dados reais sobre a resolução e
estratégias obtidas. As técnicas de recolha de dados serão maioritariamente de observação e análise
de dados.
Numa primeira fase será feita uma análise intensiva à Cadeia de Abastecimento Interna, sendo
percebidos e detalhados todos os processos inerentes à mesma. Posteriormente serão analisados,
exclusivamente, os materiais associados aos supermercados do BOC, percebendo as suas frequências
de utilização, quais os procedimentos em que são utilizados e a importância da sua utilização. Dessa
análise resultará uma lista de materiais e de procedimentos sobre os quais incidirá o projeto.
Seguidamente serão cruzados os dados existentes sobre as quantidades de materiais e procedimentos
em que são usados. Será também analisado o agendamento da produção cirúrgica e a real utilização
do BOC, percebendo como se comporta, tendo em conta que o BOC suporta muitos procedimentos de
urgência, logo não agendados. Não descurando, também, a análise dos tempos de reabastecimento
4
dos materiais nos supermercados e os Lead Times dos fornecedores (no caso de haver cross-docking).
Desta análise será elaborada uma proposta de melhoria no sistema de gestão de inventários dos
supermercados do BOC baseando-se no agendamento e previsão da produção cirúrgica. Serão, então,
elaborados mapas de gestão e de processos que suportem a gestão do inventário proposta.
O último passo deste projeto será, escolhido um ou mais produtos que sejam relevantes, aplicar as
melhorias previamente propostas, e, caso aceites, monitorizar a evolução dos stocks desses produtos,
concluindo-se no fim sobre a viabilidade das melhorias e os seus resultados práticos.
1.3 Objetivos da dissertação
Este projeto tem como objetivo a otimização da gestão de stocks dos supermercados do BOC onde foi
implementado, previamente, um sistema de armazéns avançados. Destacam-se, como tarefas:
• Análise cuidada dos materiais a serem sujeitos ao estudo;
• Análise dos dados disponíveis relativamente aos Materiais Clínicos Consumíveis e aos
procedimentos médicos onde estes são utilizados;
• Análise do agendamento da produção cirúrgica e da real utilização do BOC;
• Proposta de uma mudança da gestão de inventários baseada no histórico para uma gestão
baseada no agendamento e previsão da produção cirúrgica, de forma puxada, tendo por base
a análise previamente feita aos dados;
• Definição de mapas de gestão e de processos que suportem a gestão de inventário proposta;
• Escolha de um/dois materiais para a elaboração de um projeto-piloto;
• Minimização dos níveis de stock e consequente minimização dos custos.
1.4 Estrutura da dissertação
A presente dissertação encontra-se dividida em seis capítulos. No primeiro capítulo é feita uma
introdução e um enquadramento do tema. É depois feita uma revisão bibliográfica a temas gerais nos
quais se insere a dissertação. No terceiro capítulo é feita uma análise crítica à cadeia de abastecimento
interna do HB, seguindo-se, no 4º capítulo todo o estudo e análise que está por detrás da elaboração
do modelo proposto (capítulo 5). No capítulo 6 são feitas as conclusões gerais bem como algumas
propostas de trabalhos futuros.
5
2. REVISÃO DA LITERATURA
Neste capítulo irá ser feita uma pequena revisão da literatura sobre alguns dos temas que envolvem o
problema proposto, nomeadamente: gestão da cadeia de abastecimento, a filosofia lean e a sua
aplicação na área da saúde e gestão de stocks.
2.1 Gestão da cadeia de abastecimento na área da saúde
Apesar das bem documentadas evidências de ganhos de vantagem competitiva e redução de custos
através de boas práticas de gestão da cadeia de abastecimento, a área da saúde tem tardado em
seguir o mesmo rumo (McKone‐Sweet et al., 2005). Com os custos da cadeia de abastecimento a
chegarem aos 40% do orçamento operacional típico de um hospital, a importância estratégica da
gestão da cadeia de abastecimento é evidente. Estudos apontam para que o impacto potencial de uma
cadeia de abastecimento eficiente podem chegar aos 8% dos custos operacionais de um hospital
(Haavik, 2000). Não obstante a reconhecida importância de uma boa gestão da cadeia de
abastecimento, existe muita variabilidade na sua avaliação e execução(McKone‐Sweet et al., 2005).
Durante as últimas duas décadas, o âmbito da gestão da cadeia de abastecimento foi aumentando.
Inicialmente, o esforço era focado nos inputs dos fornecedores, tendo em vista a satisfação dos
clientes, sempre com a redução de custos em perspectiva. Com o passar do tempo, as organizações
foram-se apercebendo da importância em olhar para a toda a cadeia de abastecimento, desde as
matérias primas até ao cliente final, e o impacto que toda a cadeia tem no produto apresentado ao
cliente. O foco foi, então, mudado para a rentabilidade de toda a cadeia de abastecimento,
aumentando as receitas, tendo o produto certo na altura certa, e diminuindo os custos através de
correntes de materiais e de informação mais eficientes (Handfield & Nichols, 1999; Simchi-Levi,
Kaminsky, & Simchi-Levi, 2003). Assim sendo, as características de uma cadeia de abastecimento
bem sucedida são: a percepção da importância da gestão da cadeia de abastecimento pela gestão de
topo; a prevalência de uma cultura organizacional de partilha de conhecimento; o reconhecimento, por
parte de cada participante, da importância de todos os elos da cadeia de abastecimento; a
standardização das melhores práticas.
A típica cadeia de abastecimento na área da saúde é composta por diferentes partes interessadas em
vários estados da cadeia de valor. De acordo com (Burns, 2002), as 3 partes interessadas mais
relevantes são: Produtores, compradores (organizações de compra em grupo, distribuidores, etc.) e
prestadores de serviços de saúde (hospitais, clínicas, etc.), como mostra a Figura 2.
6
Figura 2 - Cadeia de valor na área da saúde (adaptado de (Rossetti et al., 2008)
Os produtores desenvolvem os produtos e materiais. As organizações de compra em grupo e os
distribuidores agregam vários hospitais numa tentativa de aproveitar as economias de escala, enquanto
financiam as suas operações através de taxas administrativas e de distribuição. Os prestadores de
serviços, como os hospitais, usam os produtos enquanto prestam serviços de saúde. Finalmente, os
consumidores, como o paciente individual e o seu empregador, pagam os serviços prestados. Ao longo
da cadeia de valor, os produtos (medicamentos, consumíveis clínicos, etc.) são transportados,
armazenados e transformados em serviços de saúde prestados ao paciente (Rossetti et al., 2008).
As organizações prestadoras de serviços de saúde envolvem sistemas abrangentes e complexos que
tratam e previnem doenças, incluindo materiais de consumo clínico, serviços de lavandaria e limpeza,
equipamento para o exercício médico, sistemas de informação, produtos de cuidados ao domicílio e
materiais de consumo geral, etc (Gattorna, 1998). Um dos grandes desafios da gestão da cadeia de
abastecimento na área da saúde é fazer a gestão de todos custos enquanto é prestado o melhor
serviço possível aos utentes (Hook, 2009). A gestão da cadeia de abastecimento, nos hospitais, inclui
uma cadeia interna (unidades de atendimento aos pacientes, armazenamento hospitalar, manutenção,
etc.) e uma cadeia externa (fornecedores, produtores, distribuidores, etc.). Um hospital recebe
produtos e serviços dos fornecedores que depois armazena e distribui pelas diferentes unidades de
7
prestação de serviços existentes no hospital. Portanto, a gestão da cadeia de abastecimento inclui
atividades comerciais (compra, distribuição, gestão de fornecedores) e operações que integram um
fluxo ininterrupto de materiais e serviços para a prestação de serviços de saúde (Lee et al., 2011).
Existem vários obstáculos a uma gestão da cadeia de abastecimento eficaz, dos quais se destacam
(McKone‐Sweet et al., 2005):
• Tecnologia em constante evolução, resultando em produtos com ciclos de vida curtos e com
custo elevado;
• Dificuldade em prever a frequência, duração e diagnósticos primários dos pacientes, bem
como dos produtos associados;
• Falta de capital para construir infraestruturas de tecnologias da informação sofisticadas para
apoiar as melhorias na gestão da cadeia de abastecimento;
• Educação empresarial e gestão da cadeia de abastecimento inadequados entre os
compradores dos hospitais.
A inovação é essencial para a sustentabilidade organizacional (Drucker, 1985), pelo que organizações
que trabalham em áreas onde o conhecimento avança rapidamente devem prestar atenção à inovação
(Lee et al., 2011). Três tipos de inovação são importantes nos sistemas relacionados com a saúde.
Para (Herzlinger, 2005). o foco deve estar no paciente, na tecnologia e na integração. Inovações com
foco no paciente tentam a redução, não só dos tempos de espera, mas também dos custos médicos
associados. As inovações tecnológicas melhoram os sistemas de distribuição dos quais depende a
cadeia de abastecimento, com o objetivo de melhorar os seus processos e que sejam providenciados
cuidados de saúde de alta qualidade, novos tipos de tratamento, prevenção de doenças, tempos de
entrega de produtos e serviços reduzidos e com maior qualidade. As inovações na área da integração
melhoram a eficiência dos serviços saúde, compras em grupo e a integração das redes de informação.
Os sistemas de informação podem ajudar e suportar os três tipos de inovações.
2.2 Lean na saúde
Originalmente, o pensamento lean foi desenvolvido como uma filosofia de produção e um sistema de
qualidade, com elementos da produção artesanal e da produção em massa. O pensamento lean, com
grande enfâse na standardização, promove a eliminação de inventários e o melhoramento dos
processos. O tempo que se demora a satisfazer um pedido do cliente é minimizado. Várias
8
ferramentas, que juntas ficaram conhecidas como “lean production” foram desenvolvidas na Toyota e
depois usadas, primeiramente na indústria automóvel, e depois na indústria produtiva, dos serviços e,
mais tarde, na área da saúde (Joosten, Bongers, & Janssen, 2009). Ao longo do tempo o pensamento
lean foi evoluindo, deixando de se aplicar apenas ao chão de fábrica. Esta evolução foi acelerada pelo
que Womack & Jones (1996)descreveram como os cinco princípios operacionais do lean:
• Fornecer produtos e serviços ajustados aos desejos reais dos clientes;
• Identificar o fluxo de valor e eliminar os desperdícios;
• Alinhar as etapas restantes para criar um fluxo contínuo;
• Produção pull com base nos consumos dos clientes;
• Recomeço destas etapas com o intuito de chegar a uma situação ideal de “valor perfeito
fornecido sem desperdícios”.
A introdução destes princípios posicionou o valor para o cliente e a redução de desperdícios no centro
do pensamento lean, mas também potenciou a discussão que argumenta que a melhoria dos
processos e o aumento do valor para o cliente advém de piores condições de trabalho para os
colaboradores (Joosten et al., 2009).
Foi Joseph Juran quem ligou a industria produtiva à área da saúde, dizendo “à medida que a indústria
da saúde vai mudando, é aconselhável que se vá tendo em conta a experiência de outras indústrias de
maneira a que se perceba o que funcionou e o que não funcionou (...) Na cabeça de muitos, a
indústria da saúde é diferente. Tal é, certamente, uma verdade, derivado da sua história, tecnologias e
cultura. No entanto, os fatores decisivos que definem o que funciona e o que não funciona são
processos de gestão, que são idênticos nas várias indústrias” (Manos, Sattler, & Alukal, 2006). Foi com
base nestes pressupostos que os princípios de produção e gestão lean foram aplicados no sector da
saúde, apesar de originalmente desenvolvidos para outras indústrias (Teich & Faddoul, 2013).
A filosofia lean promove a criação de valor através da eliminação dos desperdícios. Estes desperdícios
são comuns às várias indústrias. Segue-se um sumário dos diferentes desperdícios (Bush, 2007;
Manos et al., 2006):
• Sobre-produção – produzir em excesso ou mais rápido do que as necessidades do próximo
processo;
9
• Inventário – o custo da gestão de grandes quantidades de stock pode não ser facilmente perceptível. Para além do espaço necessário para o armazenamento é preciso acompanhar os prazos de validade, bem como garantir que os materiais não se tornam obsoletos. Já foi mostrado que os custos totais de compras mais reduzidas e mais frequentes são menores do que compras em grandes volumes, apesar dos descontos de quantidade;
• Movimento – a má concepção da área de trabalho pode resultar em desperdício, pois os trabalhadores perdem muito tempo a ir de um lado para o outro;
• Transporte – na área da saúde tal pode ser evidente quando são movidos pacientes, resultados de análises, informação, reposições de stock, etc;
• Sobre-processamento – há alturas em que os materiais fornecidos aos pacientes são alvo de regulamentos confusos. Múltiplos formulários relativos aos seguros, incluindo alguns que não são contas, podem confundir os menos experienciados;
• Defeitos – há várias formas de obter defeitos num hospital, que podem estar relacionadas com a má etiquetagem das análises, informação incompleta nos prontuários dos pacientes, etc;
• Tempos de espera – as filas de espera, infelizmente comuns aos vários hospitais, são uma forma óbvia de desperdícios;
• Subutilização dos recursos disponíveis – pode estar relacionado com os tempos de utilização dos recursos, bem como a falta de partilha de informação ou o subaproveitamento das características de determinados recursos humanos.
Foi sugerido que, para implementar o lean na indústria da saúde, o paciente tem que ser o centro da
iniciativa, enquanto tempo e conforto devem ser adicionados como medidas de desempenho chave no
sistema. A definição do paciente como cliente primário requer um salto conceptual, pois nas restantes
indústrias o cliente paga diretamente à empresa que presta o serviço, enquanto que na área da saúde
estes pagamentos são, regra geral, efetuados por terceiras entidades (estado, seguros, etc.) (Kollberg,
Dahlgaard, & Brehmer, 2006). Contudo, se é percebido que o valor está relacionado com os
requerimentos do paciente e que, em último caso, é o paciente que determina o que é ou não
desperdício, torna-se evidente que as exigências dos pacientes podem requerer mudanças em
processos que podem não estar diretamente relacionados com a prestação dos serviços de saúde
(Teich & Faddoul, 2013).
2.3 Gestão de stocks
Os stocks existem com diferentes funções e objetivos, como buffers de segurança entre o fornecedor e
a produção, entre diferentes partes da produção, entre produção e as vendas e até como segurança,
antecipação e controlo económico (Camacho, 2009). Os stocks podem representar um importante
ativo nas empresas e a sua gestão é, normalmente, feita a três níveis: administrativo, material e
10
económico. A gestão administrativa incluí as tarefas de identificação, classificação e registo
administrativos dos movimentos dos produtos, desde a sua entrada no sistema até à sua saída. A
gestão material é responsável pela forma, local e tipo de armazenamento usado para cada artigo. A
gestão económica tem o objetivo de minimizar os custos de posse, mantendo os níveis de serviço
(Almeida, 2003).
A análise ABC é uma ferramenta fundamental na otimização da gestão de stocks, pois permite a
identificação dos produtos mais importantes sob um ponto de vista do cliente, por exemplo, em termos
de valor gasto, permitindo depois retirar conclusões. Há, no entanto, outras técnicas que podem ser
úteis na gestão de stocks, como o just-in-time (JIT) e o kanban. Ambos os sistemas foram
desenvolvidos no Japão e defendem a ideia de que manter um stock é considerado um desperdício e
não acrescenta valor ao material. A filosofia JIT defende, como o próprio nome diz, ter o material certo,
à hora certa, no sítio certo e na quantidade certa, sem a necessidade de stocks de segurança. Kanban
é uma palavra japonesa que significa cartão e cuja origem é associada ao Toyota Production System
(TPS). É um método utilizado em sistemas de produção muito repetitivos, onde os produtos são
standardizados e a procura é estável. Assume que o sistema produtivo é organizado num fluxo, onde o
ritmo de produção é determinado pelo ritmo de movimento dos kanban, que por sua vez é
determinado pelo ritmo de consumo dos materiais (Camacho, 2009).
A gestão de stocks em ambiente hospitalar tem sido alvo de investigação intensa. O principal objetivo
da gestão de stocks, bem como da gestão da cadeia de abastecimento, é conseguir reduzir os custos
de cuidados de saúde sem sacrificar o nível de serviço prestado, tipicamente aumentando a eficiência
(ou produtividade) do sistema. Alguns dos problemas e restrições na área da saúde incluem o custo
elevado da prestação de serviços de saúde, comportamentos que levam ao desperdício e requisitos e
regulamentos bastante complexos. As soluções passam por tornar a cadeia de abastecimento mais
voltada para a procura, aumentando a colaboração entre as várias partes envolvidas, aumentando a
visibilidade das práticas e dos inventários e standardizando cada vez mais os processos. Algumas das
soluções propostas incluem a implementação do JIT, ou sistemas sem stocks, imputar a gestão de
stocks a terceiros, usar novos modelos para melhorar as decisões do agendamento, aumentar a
certeza nas previsões da procura, etc. (Rossetti et al., 2008).
11
3. DESCRIÇÃO DA LOGÍSTICA DE ABASTECIMENTO DO HOSPITAL DE BRAGA
Neste capítulo é feita uma pequena descrição da cadeia de abastecimento do HB, com maior ênfase
dado à cadeia de abastecimento interna. São descritos os processos de compra, armazenamento e
reaprovisionamento dos armazéns dos serviços, bem como descritos os diferentes tipos de materiais e
as suas diferentes formas de gestão.
3.1 Tipos de materiais
No HB os materiais de consumo clínico podem ser classificados em três categorias: Material comum,
material específico e material consignado. O projeto ao qual se dedica esta dissertação apenas incidiu
sobre o tipo de material comum, pois o material específico e o material consignado já tem uma gestão
diferente, mais racionada, sendo estes materiais normalmente mais caros e de uso mais pontual.
O material comum é aquele material cujo consumo é elevado e é comum a vários serviços. Este
material é comprado usando material requirements planning (MRP) e é armazenado no AC, que
abastece, depois, os armazéns dos vários serviços clínicos. O material comum pode distinguir-se por
ser, ou não, imputável ao doente. Materiais que possam ser usados em mais do que um paciente não
podem ser associados nem ao procedimento nem ao doente.
O material específico é aquele, como o nome indica, cuja utilização é específica a alguns serviços.
Tem, regra geral, baixa rotação de stocks e o preço elevado. Este tipo de material é recebido no AC,
onde é dada a sua entrada no sistema juntamente com o prazo de validade e o lote, e enviado
diretamente para o serviço, não existindo, portanto, material em stock no AC.
Relativamente ao material consignado, este é caracterizado por ter um preço elevado e de uso muito
específico a determinadas especialidades. A sua gestão é da responsabilidade do fornecedor, que faz a
reposição após o produto ser utilizado. O Hospital apenas elabora a nota de encomenda do material
depois da sua utilização. A recepção e armazenamento funciona em moldes idênticos aos do material
específico.
Todos os materiais existentes no HB possuem um código único, criado pelo departamento de logística.
Os materiais encontram-se identificados por uma etiqueta (Figura 3), discriminando o nome do
material, o código interno e a localização do mesmo. Existem três cores que distinguem os três tipos
de materiais, branco no caso do material comum, verde para o material específico e amarela para o
material consignado. No exemplo abaixo, o código do material é o 11001711, Conjunto de Cirurgia
Major e encontra-se armazenado no armazém AM, na prateleira 15, estante 7.
12
Figura 3 - Exemplo de etiqueta (Costa, 2013)
3.2 Cadeia de abastecimento interna
A cadeia de abastecimento interna do HB é composta por um armazém central, de maiores
dimensões, localizado no piso -1, e por 69 outros armazéns de menores dimensões e distribuídos
pelos serviços que abastecem. Toda a recepção de materiais e verificação das encomendas é feita no
AC, sendo que no caso do material consignado e específico este é depois enviado de imediato e
diretamente para o armazém do serviço que o requisitou. Esta centralização dos fluxos de entrada no
AC tem como objetivo um maior controlo sobre todos os processos.
Os serviços de Gastrenterologia, Eletro-Fisiologia, Angiografia e BOC (8,16% dos serviços clínicos
disponibilizados no HB) tem modelos de abastecimento diferentes dos restantes. Foi implementado,
nos armazéns destes serviços, um sistema de armazéns avançados, que permite o controlo e
monitorização dos seus stocks em tempo real. Tal é permitido pela introdução de dispositivos, nas
salas das respetivas especialidades, que permitem aos auxiliares de saúde dar saída no sistema dos
materiais que utilizam.
Os restantes serviços são abastecidos com o modelo de duplo lote, tendo o AC um calendário semanal
de reposição dos diferentes serviços.
3.2.1 Armazém Central
O AC tem como principais funções a recepção, verificação e distribuição (picking + transporte) dos
materiais necessários ao funcionamento do Hospital. Encontra-se no piso -1, com um cais de descarga
próprio. Para além dos materiais de consumo clínico (MCC), acima descritos, o AC também lida com
materiais de consumo administrativo e materiais de consumo hoteleiro. Dentro das limitações de
espaço, os diferentes tipos de materiais encontram-se alocados separadamente, sendo que o MCC
representa a maior parte do material armazenado. Existe ainda, dentro do MCC, uma sala alocada para
13
materiais específicos ao BOC, tendo um operador apenas responsável pelo abastecimento do mesmo.
(Costa, 2013).
Figura 4 - Esquema da organização do Armazém Central (Costa, 2013).
Chegado ao AC, o material fica parado na zona de recepção, à espera que os colaboradores
responsáveis verifiquem as guias de remessa e as associem às encomendas feitas em SAP, pelos
colaboradores do Aprovisionamento. Aqui é feito um primeiro controlo, pois caso as quantidades ou
produtos encomendados e recebidos seja discrepantes, o colaborador informa o aprovisionamento de
tal erro e este é tratado com o fornecedor. Caso as quantidades e produtos batam certo, é feita uma
verificação física ao material parado na zona da recepção, para confirmação das quantidades da guia
de remessa. Quando todos os parâmetros estão condizentes, é dada a entrada das quantidades dos
materiais no software Glintt.
Se o material tratado for material comum, cujo armazenamento é feito no AC, é chamado um operador
de armazém que vai distribuir os materiais pelos respetivos locais. Estes locais já estão definidos, e na
maior parte das vezes, o operador já os sabe de cor, porém, sendo necessário, o funcionário da
recepção pode imprimir a etiqueta dos materiais, na qual é indicada a sala, a estante e a prateleira
onde o material se encontra.
Caso seja um material específico ou consignado, após a verificação, este é diretamente enviado para a
zona de expedição. É também avisado o colaborador responsável pelo transporte, para que no próximo
abastecimento, leve os materiais ao/s serviço/s respetivo/s.
3.2.2 Picking e distribuição
14
O picking, no caso específico, picking by order, consiste na recolha de materiais para satisfação de um
pedido. No AC existem colaboradores responsáveis (pickers) por fazer a recolha do material para dar
resposta aos pedidos feitos pelos armazéns dos serviços. Só depois de satisfeito um pedido é que outro
pode ser aberto.
Tirando o BOC, cujo abastecimento é feito duas a três vezes por dia, os restantes serviços têm um
calendário semanal de reposição que está afixado no AC.
O picker dispõe de um PDA onde consegue ver qual o serviço requisitante, os materiais e quantidades
requisitadas, bem como as existências no AC, em tempo real. O software cria uma rota, com base nos
materiais encomendados e a sua disposição no armazém, para tentar reduzir ao mínimo o tempo na
recolha dos materiais. Esta rota é criada a partir do momento em que o operador faz a leitura ótica do
primeiro produto, pois o sistema reconhece a posição onde o operador se encontra. A partir daí, com
base na lista de materiais pedida, é criada a rota mais curta, que passe por todos os materiais (Costa,
2013). É também responsabilidade do picker, à medida que vai recolhendo os materiais, fazer a
comparação entre o stock real e o stock apresentado pelo sistema informático. Quando verificada uma
discrepância, o operador aponta o código para que seja percebido o porquê da diferença e, caso
necessário, seja feito o ajustamento do valor no sistema informático. É importante que os dois valores
sejam, na pior das hipóteses, muito similares, pois a compra dos materiais é feita com base no valor
do sistema, o que pode levar a quebras futuras de material por falta de encomenda. Estes erros podem
acontecer por vários motivos, alguns dos quais são:
• O material é arrumado sem que a entrada em sistema seja dada;
• O material é retirado da prateleira sem que a saída em sistema seja dada;
• Aquando da entrada do material em sistema, e por falha do fornecedor, é fornecida uma
referência de fornecedor diferente da habitual para determinado código. Ao não ser identificada
a falha na zona da recepção, vai ser dada a entrada do material no código errado, levando a
que exista discrepância de valores em ambos os códigos, um por défice e outro por excesso.
É importante que haja a verificação contínua dos stocks, e respetiva comparação com os valores em
sistema, pois as falhas que existem são maioritariamente humanas, não podendo, para além da
sensibilização dos colaboradores, serem implementadas medidas que as mitiguem.
Ao percorrer a rota definida, o picker é auxiliado por um carrinho de transporte (Figura 5) e, feito o
picking, este é deixado na zona de expedição para ser levado ao serviço pelos transportadores. Um
carro pode ser suficiente para abastecer dois serviços, ou pode nem ser suficiente para suprir as
15
necessidades de um. Esta gestão é feita pelos pickers e pelos transportadores, sendo normalmente
escrito a marcador o serviço ao qual se destina o material.
Figura 5 - Carro de transporte.
Dentro da equipa de colaboradores do AC, existem os distribuidores, cuja função é fazer os materiais
deixados nos carros pelos pickers, chegar aos armazéns dos serviços aos quais se destinam. Os
distribuidores têm, também, a responsabilidade de levar os materiais consignados e específicos aos
serviços requisitantes. Não faz parte das funções dos distribuidores fazer a reposição dos materiais nas
prateleiras dos armazéns dos serviços, apenas deixando os carros com material à porta do armazém
do serviço a que se destina, e levando os carros vazios de volta ao AC. Para fazer a reposição dos
materiais nas devidas prateleiras dos armazéns existe uma equipa de repositores, que junta a essas
funções a de “picar” os cartões de duplo lote que se encontram na caixa “cartões não lidos”. Ao fazer
a leitura destes cartões, que são colocados na caixa “cartões não lidos” pelos profissionais de saúde
quando a caixa do respetivo material se encontra vazia, o sistema irá criar uma “encomenda” que
poderá ser lida e atendida pelos pickers no AC.
3.2.3 Modelo de duplo lote
O modelo de duplo lote, existente no HB utiliza o principio do kanban, originando uma encomenda
apenas quando o material é consumido. O sistema consiste em ter duas caixas cheias por cada
produto, identificadas com um cartão, e sempre que uma caixa fique vazia, esse cartão é movimentado
para uma outra caixa, à entrada da sala de stock, onde são depositados, pelos profissionais de saúde,
16
os cartões “não lidos”. A partir deste ponto todos os restantes processos são da responsabilidade da
Logística. A equipa de repositores, todas as manhãs, lê os cartões da caixa “não lidos”, pondo-os
posteriormente numa caixa de “cartões lidos”, e desencadeia uma encomenda ao AC de quantidades
pré-estabelecidas dos materiais identificados nos cartões. Depois disto segue-se o procedimento
normal, com os operadores do AC a recolherem os materiais pedidos que, postos num carro de
transporte, são entregues nos serviços pelos distribuidores. Os mesmos repositores que anteriormente
leram os cartões da caixa “não lidos”, repõe o material nas respetivas caixas ao mesmo tempo que
põe o cartão de volta no sítio. Este sistema, para além de não criar grandes acumulações de stock,
permite ainda retirar aos profissionais de saúde a responsabilidade pelas quantidades e materiais
encomendados, para que estes apenas se foquem na prestação de cuidados de saúde aos utentes.
Alguns pressupostos devem ser seguidos, para que o sistema funcione com o mínimo de falhas. Uma
vez começado a ser consumido o material de uma caixa, só se começa a consumir da segunda caixa
quando a primeira acabar, e depois de colocado o cartão na caixa “não lidos”.
A equipa de repositores, no início de cada dia, faz a leitura dos cartões “não lidos” nos armazéns dos
serviços a serem abastecidos nesse dia. A identificar cada armazém existe uma etiqueta com código de
barras, que o repositor lê antes de começar a ler os cartões, de maneira a associar a lista de materiais
pedidos ao serviço que a requisita. Este processo de leitura é todo feito em modo offline, devido à falta
de cobertura da rede WIFI, pelo que é necessário, no fim de cada ronda, ligar o PDA ao computador
para que este descarregue para o sistema as listas de materiais em falta nos respetivos serviços.
Havendo ruptura de stock de um determinado material no AC, aquando do reabastecimento do serviço,
os repositores apenas passa o cartão da caixa de “lidos” para a de “não lidos”, para que da próxima
vez o cartão seja picado novamente e, caso já exista material em stock, seja abastecido. É também
avisado o aprovisionamento para que se averigúe se existe material encomendado, e sendo o caso qual
o tempo previsto de entrega. Caso não exista nota de encomenda feita, o funcionário do
aprovisionamento tem que perceber o porquê de não ter sido feita e corrigir o problema.
Quando o cartão é picado, é feita uma encomenda de uma quantidade pré-definida para aquele
material e para aquele serviço. Esta quantidade não é mais do que o seu ponto de encomenda (PE), e
é calculada pela fórmula:
PE = CDM x (IR + 1)
Onde:
CDM - Consumo médio diário
IR - Intervalo de reposições
17
Assim, analisando a fórmula, percebe-se que o ponto de encomenda, ou seja, a quantidade de uma
caixa, contém material para, em média, ser consumido no tempo que dista entre reposições,
acrescendo ainda um dia de stock de segurança. Quanto mais consumo de material tem um serviço,
mais vezes é abastecido no plano semanal, logo menos tempo terá de intervalo entre as reposições. A
Figura 6 mostra como evoluí o nível de stock num sistema de duplo lote como o implementado no HB,
com revisões a intervalos regulares, e quantidade a encomendar (Q) fixa, encomendada quando abaixo
do nível (re-) de encomenda.
Figura 6 - Evolução do nível de stock no sistema de duplo lote (Costa, 2013).
3.2.4 Armazéns avançados
O HB tem vindo a implementar, nos últimos anos e em diferentes especialidades, um modelo de
Armazéns Avançados com reposição por níveis, que permite que a reposição seja mais proactiva e,
consecutivamente, aumenta o desempenho operacional da logística hospitalar. Este conceito passa por
ter níveis, mínimos e máximos, definidos consoante a rotação do material, sendo os materiais repostos
consoante esses níveis. Foram implementados sistemas informatizados que permitem aos profissionais
de saúde, e não só, dar a baixa dos materiais utilizados aquando da sua utilização, de maneira que é
possível ver, a qualquer altura, quais as quantidades dos materiais existentes em stock. Nas salas do
BOC foram introduzidos sistemas de ecrã táctil, de utilização intuitiva, onde, com a ajuda de sensores
infravermelhos, o auxiliar de saúde dá facilmente a saída dos materiais utilizados no procedimento.
Nas salas de consulta das diferentes especialidades existe, também, um leitor ótico que, ligado ao
computador, permite dar a saída dos materiais consumidos. Tal registo permite, posteriormente, a
obtenção de dados no que toca aos consumos de materiais dos diversos procedimentos, bem como a
18
associação desses consumos aos médicos que os realizam. Foi com base nestes dados que foi feita
toda a análise que está por detrás desta dissertação.
3.3 Aprovisionamento e compra
A compra dos materiais, no HB, é feita por 4 colaboradores do Aprovisionamento. Cada um deles tem
definidas áreas distintas, seja pelo tipo de modelo de requerimento, seja pelas diferentes
especialidades. O material comum de consumo clínico, com stock em armazém, é comprado usando
um modelo básico de MRP. O material de consumo administrativo e o de consumo hoteleiro utiliza
ainda um sistema de requisições despoletado pelos operadores do AC, que à medida que vão fazendo
o picking para satisfazer os pedidos, quando verificam que o material está a acabar, fazem, no sistema
informático, um pedido ao aprovisionamento. O material específico é comprado usando como
referência os níveis definidos nos armazéns avançados. O material consignado é faturado depois de
usado e é enviado um email a todos os fornecedores no final de cada dia, indicando o que foi
consumido (caso nada tenha sido consumido, o email vai em branco), para que seja feita a reposição o
mais rapidamente possível. A nota de encomenda é depois feita quando chega ao aprovisionamento a
folha dos gastos, com os rótulos dos materiais consumidos anexados, e enviada aos fornecedores.
3.3.1 Mrp
A compra do material comum de consumo clínico é da responsabilidade de um colaborador, que para
tal utiliza uma ferramenta disponibilizada no sistema informático e à qual chamam de MRP. No início
de cada dia é retirado do SI um ficheiro excel, no qual são apresentados os materiais de armazém cuja
existência é inferior ao ponto de encomenda. O ficheiro disponibiliza, para cada material, vários
parâmetros, de entre os quais: O consumo médio mensal (últimos 6 meses); a quantidade existente
em stock; os stock mínimo, ponto de encomenda e stock máximo; a quantidade encomendada
pendente; a quantidade a ser comprada (stock máximo – stock existente).
Aquando da geração do ficheiro é perguntado ao colaborador se quer que as quantidades
encomendadas façam parte do stock nominal, isto é, se quer que o sistema selecione os materiais
cuja soma stock existente + quantidade encomendada seja menor do que o ponto de encomenda ou
apenas selecione os materiais cujo stock existente é inferior ao ponto de encomenda (Figura 7). O
colaborador seleciona a opção onde inclui as quantidades encomendadas no stock nominal, ficando
assim com as necessidades de materiais que ainda não foram encomendados, ou cuja encomenda,
acrescida à quantidade existente, não chega ao ponto de encomenda. Tal escolha permite ao
19
colaborador responder às necessidades mais prementes, porém, descura os atrasos ou falhas nos
fornecimentos, pois uma vez feita a encomenda, a quantidade fica pendente até que seja dada a sua
entrada ou anulada a encomenda no sistema.
Figura 7 - Exemplo do ficheiro de MRP onde a quantidade encomendada não faz parte do stock nominal.
Depois de gerado o ficheiro, o colaborador começa por selecionar, na coluna das ‘quantidades
encomendadas pendentes’, todas as células cujo valor é zero (materiais que não têm encomendas
feitas) e começa a adaptar o valor sugerido na coluna ‘Quantidade a encomendar’ à quantidade da
caixa em que é vendido o material. Este processo é moroso pois, embora o colaborador já saiba alguns
destes valores de cabeça, a maior parte das vezes tem que procurar no software SAP todas as
encomendas feitas para aquele material e, por esses valores, deduzir qual a quantidade da caixa. É
costume encomendar sempre quantidades iguais, seja ou não ajustado ao valor que é pedido no
ficheiro de MRP. Caso a quantidade encomendada não seja múltipla da quantidade da caixa, alguns
fornecedores ligam ao colaborador e pedem-lhe que retifique a encomenda e reenvie a nota de
encomenda com as quantidades certas. Outros fornecedores enviam a quantidade imediatamente
abaixo do valor pedido que seja múltipla da quantidade da caixa. Neste último caso, os colaboradores
do AC, ao perceber a discrepância, ligam para o operador que lida com o tipo de material
encomendado, e pedem-lhe que retifique a quantidade para poderem dar a entrada correta em
sistema.
20
Depois de ajustados os valores a encomendar às quantidades de caixa de cada material, o colaborador
muda a cor da célula, e seleciona na ‘quantidades encomendadas pendentes’ todas as células excepto
as anteriormente selecionadas (com valor igual a zero). Depois disto, de maneira intuitiva, vai
escolhendo quais os materiais que acha que deve encomendar, ajustando, no decorrer, os valores às
quantidades de caixa. Depois de mudar a cor das células com as quantidades a encomendar, o
colaborador faz uma triagem por fornecedor, mais uma vez recorrendo à experiência, pesquisando
quando não o sabe, e elabora a nota de encomenda no software SAP.
3.3.2 Elaboração de uma nota de encomenda
Para a elaboração da nota de encomenda, o comprador apenas precisa do código e da quantidade a
encomendar. Assim, copiados os códigos dos materiais e preenchida a coluna das quantidades, é
alocado aos códigos o fornecedor reconhecido no sistema.
A escolha dos fornecedores não é feita pelo HB. Existe uma central de negociação que gere os
fornecedores de todos os hospitais do Grupo José de Mello Saúde, negociando os preços e prazos de
entrega. Alguns dos códigos têm mais do que um fornecedor associado. Tal acontece pois, por vezes,
alguns fornecedores falham a entrega do material, seja por falha dos seus próprios fornecedores, seja
por falha na recepção e processamento das notas de encomendas. Como há materiais cuja existência
em stock não pode falhar, por comprometer a qualidade da prestação de serviços no Hospital, é
necessário ter alternativas aquando das falhas de fornecimento. Há ainda materiais que, embora
tenham funções idênticas, podem variar na forma e nos consumíveis, pelo que diferentes médicos
podem preferir determinado fornecedor, tendo que haver stock de diferentes fornecedores.
Depois de introduzidas os códigos dos materiais, respetivas quantidades e o fornecedor, a nota de
encomenda tem que ser liberada. Os compradores tem autorização para liberar notas de encomenda
até 500€. Entre os 500€ e os 5000€ é necessária uma segunda liberação (nível b2), que é
normalmente feita pela chefe do Aprovisionamento mas que pode também ser feita pelo chefe da
Gestão de stocks. Encomendas os 5000€ e os 10000€ requerem uma terceira liberação (nível b3) por
parte da diretora da Logística. Acima de 10000€, as encomendas terão que passar por uma quarta
liberação (nível b4), a ser feita por um dos três administradores. Regra geral, os compradores juntam
os materiais a encomendar de maneira a que o valor total não passe os 5000€, para evitar as
liberações mais altas, pois são mais morosas. Quando é feita a última liberação, a pessoa que o fez
fica com a hipótese de fazer o download do ficheiro pdf da nota de encomenda. A chefe do
aprovisionamento, que está responsável pela liberação de segundo nível, faz as liberações das
21
encomendas ao fim da manhã e um pouco antes do turno da tarde acabar. Fica também responsável
por enviar a cada comprador as encomendas respetivas, fazendo essa triagem por experiência vendo
os nomes dos fornecedores e dos materiais.
Quando é feita a nota de encomenda é definido no programa um prazo de entrega. Em muitos casos
essa data está predefinida usando o prazo de entrega negociado com os fornecedores. Noutros casos a
data que aparece é a mesma do dia em que a nota de encomenda é feita. Tal deve-se ao facto de a
Central de Negociação, que está responsável pela gestão do software no que toca às relações com os
fornecedores, não ter associado àquele fornecedor específico, o prazo de entrega negociado. Quando
tal acontece é o comprador quem define a data prevista para a entrega. Depois de feita, liberada e,
caso seja necessária posteriores liberações, recebido o ficheiro pdf da nota de encomenda, o
comprador agrupa todas as notas de encomenda que tem do mesmo fornecedor e envia-as por email.
Em alguns casos o fornecedor responde a acusar a recepção da nota de encomenda e a confirmar, ou
não, o prazo de entrega, mas a maioria dos fornecedores não o faz.
3.3.3 Material de consumo hoteleiro e administrativo
A compra dos materiais de consumo hoteleiro e de consumo administrativo é feita baseada no sistema
de requisições, por parte dos colaboradores do AC. Estes tipos de materiais são comprados por um
colaborador, que tem a responsabilidade de ir ao software da gestão de stocks (GLINTT) verificar os
pedidos feitos pelos colaboradores do AC, e, caso existam, elaborar as notas de encomenda nas
quantidades pedidas, ou caso não seja múltiplo da quantidade da caixa, um valor próximo.
Os pedidos são feitos pelos colaboradores do AC que, à medida que vão respondendo a outros
pedidos, vão-se apercebendo dos níveis dos materiais e, caso as existências assim o exijam, elaboram
um pedido no software que depois vai ser visto pelo colaborador do aprovisionamento. A decisão de e
quanto encomendar é inteiramente do colaborador do AC. O pedido é, às vezes, acompanhado por um
telefonema para o Aprovisionamento. Como o número de materiais é relativamente pequeno, o
comprador sabe as quantidades a com que frequência se deve encomendar. Existem serviços que têm
encomendas mensais pré-definidas e cujos materiais não são armazenados no armazém. Neste caso
um simples telefonema despoleta a encomenda.
3.3.4 Material específico
A compra do material específico funciona em meios idênticos à dos materiais de consumo
administrativo e hoteleiro, no que ao comprador diz respeito. Estes materiais, que estão apenas
armazenados nos armazéns dos serviços, têm os seus níveis monitorizados em tempo real. Existem
22
dois compradores que estão responsáveis pela compra dos materiais específicos, dividindo as
diferentes especialidades entre si.
O comprador vai ao software e tira, por especialidade, uma listagem dos materiais específicos que
estão abaixo do nível mínimo. Depois elabora a nota de encomenda e envia para o fornecedor, como
nos restantes casos. A única diferença reside no facto de este material não ser armazenado em
armazém. Assim, é escrita, na nota de encomenda, uma pequena nota a indicar o serviço para que foi
encomendado, de maneira a que, quando os colaboradores do AC fizerem a recepção, ao abrirem a
nota de encomenda, fiquem logo com a informação correta sobre o destino a dar ao material.
23
4. ANÁLISE DOS CONSUMOS DOS MATERIAIS PELOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
Com a implementação do modelo de Armazéns Avançados no HB ficou à disponibilidade dos
colaboradores do departamento da Logística um conjunto de dados sobre os procedimentos, materiais
utilizados, tipo de produção (urgente ou programada) etc. O objetivo desta dissertação era fazer a
mudança gradual da gestão de stocks dos materiais médico-cirúrgicos de push para pull, com base no
agendamento e previsão da produção cirúrgica. Depois de discutido com o Gestor de Produção do
BOC, foi revelada a intenção de forçar as diferentes especialidades a fechar os planos cirúrgicos com
uma semana de antecedência. Os modelos de gestão de stocks existentes, como visto anteriormente,
são baseados no histórico dos consumos. Pretende-se que, sabendo quais os procedimentos a ser
efetuados, se comprem os materiais diretamente para os procedimentos, baixando assim a incerteza
relativamente aos consumos, e consequentemente os níveis de stock nos armazéns. Numa primeira
instância tentou-se perceber quais os materiais cuja mudança no modelo de abastecimento traria
benefícios. Posteriormente foi feito o profile completo do material: quais os procedimentos que o
utilizam, e qual a percentagem de utilização por procedimento, para se poder definir um novo modelo
para a sua compra e gestão de stock.
4.1 Seleção dos materiais
Numa primeira fase foi necessário a escolha dos materiais que, sendo stocáveis em armazém, a
mudança no seu modelo de abastecimento poderia trazer benefícios ao Hospital. Foi feita uma análise
ABC (Anexo I), escolhendo-se como critério para a escolha dos materiais o valor movimentado no
período em análise (preço unitário de compra x quantidade utilizada). Foram listados os materiais, em
ordem decrescente de valor movimentado (Tabela 1). Posteriormente, em consonância com os
colaboradores do Hospital, foram escolhidos os materiais a analisar (sombreados a azul).
Como critérios de escolha, foram usados:
• Para materiais com a mesma função, mas tamanhos diferentes, escolha do mais
representativo;
• Favorecimento de materiais com preço unitário mais elevado.
Depois de escolhidos os materiais a ser objeto de estudo, procurou-se perceber a quais dos materiais
se adequaria um modelo de compras baseado na previsão e agendamento da produção no BOC. Os
dispositivos para incontinência urinária TVT (110003463) e os cateteres endovenosos com câmara
24
implantável (110002170) estavam, aquando da escolha dos materiais, em vias de ser tornar materiais
consignados, pelo que não fazia sentido sequer analisar os seus consumos e procedimentos em que
foram utilizados.
Tabela 1 -‐ Materiais dispostos por ordem decrescente de valor (Consumos de 2014).
4.2 Distribuição dos materiais pelos procedimentos que os utilizam
De maneira a perceber o perfil de utilização de cada um dos materiais, foram recolhidos dados de
modo a identificar quais os procedimentos que utilizaram os materiais a estudar, e qual a sua
percentagem de utilização. Sendo o objetivo que a sua compra seja baseada na previsão e no
agendamento cirúrgico, é importante referir que, a priori, algumas razões podem tornar o modelo
proposto desadequado ao comportamento do material:
• Se os materiais tiverem uma percentagem de utilização baixa em vários dos procedimentos,
torna-se difícil saber se o material irá ser gasto pelo procedimento ou não, aumentando a
incerteza relativamente ao seu uso;
• Se a média das quantidades do material utilizadas por semana for significativamente inferior à
quantidade da caixa, vai-se estar constantemente a comprar material em excesso;
• Se o número de cirurgias analisadas for reduzido, é difícil inferir sobre a real probabilidade de
utilização do material analisado.
Para a escolha dos procedimentos que poderiam ser referência para a compra dos materiais com base
no seu agendamento, foram definidos três critérios:
25
• Número total de cirurgias dos procedimentos analisado ser superior a 10;
• A percentagem de utilização do material ser superior a 60%.
• A quantidade média consumida semanalmente ser igual ou superior à quantidade mínima de
encomenda.
Tendo estes e outros pressupostos em mente, partiu-se para a análise dos consumos dos materiais.
4.2.1 Pinça Enseal 12mm – 110031634
Seguindo os critérios estabelecidos, para este material, apenas 3 procedimentos cumprem os
requisitos (Tabela 2).
Tabela 2 - Procedimentos válidos para a Pinça Enseal (em 2014).
Analisando melhor os 3 procedimentos, percebe-se que os consumos semanais são baixos, apenas de
1,44 por semana. Tendo em conta que a caixa mínima a encomendar, para este material, é de 6
unidades, todas as semanas iria sobrar material. Mesmo considerando todos os procedimentos, o
consumo semanal deste material foi apenas de 3,17 unidades. Assim, concluiu-se que o modelo
proposto não seria adequado a este material.
4.2.2 Pinça Ultracision Ace Cirurgia Laparoscopia - 110011987
Para a Pinça Ultracision existem 5 procedimentos que cumprem os requisitos estabelecidos (Tabela 3).
Tabela 3 - Procedimentos válidos para a Pinça Ultracision (em 2014).
26
Como no caso anterior, embora com mais procedimentos, o consumo semanal médio é de apenas 2,2
unidades, sendo a quantidade mínima a encomendar de 6 unidades. Concluiu-se, igualmente, a não
adequação do modelo proposto.
4.2.3 Agrafador Circular Intraluminal com corte 28 mm - 110002355
A análise aos procedimentos que utilizam o Agrafador Circular leva à mesma conclusão tiradas
anteriormente, pois os consumos semanais nem chegam a 1 unidade (Tabela 4).
Tabela 4 - Procedimentos válidos para o Agrafador Circular (em 2014).
4.2.4 Conjunto Descolamento da Retina 23G - 110031887
Para este material nenhum dos procedimentos cumpriu os requisitos pressupostos, não fazendo
sentido, portanto, a sua compra com base no agendamento da produção.
4.2.5 Conjunto de Cirurgia Catarata Agulha 30 – 110025852
Aquando da análise aos procedimentos que utilizaram o Conjunto de Catarata 30 (CC30), percebeu-se
que apenas 2 procedimentos são responsáveis por, aproximadamente, 98% do consumo total desses
materiais (a amarelo na Tabela 5). Ambos os procedimentos utilizam o material, aproximadamente,
60% das vezes, com um consumo médio semanal combinado de 32 unidades (a quantidade mínima a
encomendar é de 6 unidades), cumprindo assim os requisitos acima estipulados.
27
Tabela 5 - Procedimentos que utilizaram o Conjunto de Catarata 30 (em 2014).
Tendo ambos os procedimentos um impacto tão grande no consumo deste material, aprofundou-se o
estudo dos mesmos. Como visto na Tabela 1, existem dois tipos de Conjuntos de Catarata, um com
uma agulha de 30° e outro de 45°, os dois com grande impacto na faturação no ano de 2014. O
passo seguinte foi perceber o perfil de utilização do Conjunto de Catarata de 45° (CC45) tentando
perceber se, de alguma forma, estes dois materiais eram alternativos.
Como se vê na Tabela 6, os procedimentos 1341 e 1371 também são responsáveis por quase 98%
dos consumos deste material, com uma média semanal de 18 unidades consumidas.
Tabela 6 - Procedimentos que utilizaram o Conjunto de Catarata 45 (em 2014).
Estes dados, complementados com informações dadas por médicos da especialidade de oftalmologia,
levaram à conclusão de que estes materiais são mutualmente exclusivos, isto é, nestes procedimentos,
ou se utiliza o conjunto com a agulha de 30° ou o de 45°, não conseguindo os médicos saber, a priori,
qual dos dois vai utilizar. Embora os dados não mostrem uma utilização destes 2 produtos a 100% no
28
conjunto dos dois procedimentos, tal deve-se, possivelmente, à falha de registos em situações
pontuais, por parte dos profissionais de saúde.
Da análise deste dois produtos, o CC30 e CC45, percebeu-se, então, que existem dois procedimentos
(1341 “Facoemulsificação e aspiração da catarata” e 1371 “Inserção de prótese intraocular cristalino
sucedendo a extração da catarata”) que, para além de serem responsáveis pela quase totalidade do
consumo destes materiais (97,8% e 97,68%, respetivamente), com grande impacto na faturação (147
524,97 € (3,53% do total) e 86 916,72 € (2,08% do total), respetivamente) ainda têm a particularidade
de usarem os dois produtos alternadamente, ainda que a escolha do mesmo não possa ser prevista
com antecedência.
4.3 Análise dos níveis dos Conjuntos de Catarata
Olhando para o modelo de gestão de stocks implementado no HB, e mais concretamente para os dois
materiais em estudo, algumas conclusões saltam à vista.
O prazo de entrega, analisados os dados do ano de 2013, é relativamente baixo, com uma média de
2,83 dias e desvio padrão de 1,51. Ambos os materiais têm o ponto de encomenda definido para,
aproximadamente, as 80 unidades, o equivalente a 20 dias de stock. Para o cálculo destes níveis é
definido um intervalo temporal, no qual é calculada a média diária e, depois, calculado o stock de
segurança, ponto de encomenda e nível máximo (10, 20 e 30 dias, respetivamente). O intervalo
temporal do qual resulta a definição dos níveis não é atualizado automaticamente, como é possível
perceber pela análise aos consumos do CC30 e CC45 no ano de 2014. Tendo consumos bastante
dispares em 2014 (1680 unidades de CC30 e 991 de CC45), era de esperar que os níveis do CC45
fossem mais baixos que os do CC30. Para confirmar estas dados foi recolhido o nível de existências
dos materiais no AC e nos armazéns do BOC, durante o ano de 2014. Estes dados apresentam-se na
Tabela 7.
Tabela 7 - Dados relativos aos materiais em estudo (dados de 2014).
CC30 CC45
Nível máximo 120 122
Ponto de encomenda 80 82
Stock de Segurança 40 41
Existência média no AC 68,3 72,9
Existência média no BOC 19,3 28,8
Prazo de entrega Fornecedor 2,83 dias
29
De notar que para a aferição das existências médias, tanto no AC como nos armazéns do BOC, foram
retiradas do sistema listagens com as quantidades existentes em todas as quartas-feiras do ano de
2014.
4.4 Análise aos procedimentos 1341 e 1371
Como foi visto, os dois procedimentos são responsáveis por 98% dos consumos dos 2 materiais. Na
Tabela 8 temos os dados sobre os procedimentos realizados em 2014, com os respetivos consumos
de CC30 e CC45.
Tabela 8 - Dados sobre os procedimentos e respetivos consumos dos materiais em análise (dados de 2014).
Procedimentos 1341+1371 CC30 CC45
Média (semanal) 51,3 32,3 19 Desvio padrão (semanal) 15 11,5 9,4
Máximo (semanal) 80 58 49 Mínimo (semanal) 22 14 4
No gráfico da Figura 8 temos os procedimentos realizados por dia da semana.
Figura 8 - Distribuição dos procedimentos (1341+1371) pelos dias da semana (dados de 2014).
Como mostra a figura, os procedimentos são realizados, predominantemente, à segunda-feira e ao
sábado.
30
31
5. MODELO DE GESTÃO DE STOCKS COM BASE NO AGENDAMENTO E PREVISÃO CIRÚRGICA
Depois de percebidos os comportamentos dos consumos dos conjuntos de catarata de 30 e 45, foi
elaborado um modelo para que a compra dos mesmos pudesse ser feita com base no agendamento
da produção do BOC, mas que permitisse dar resposta às variações de consumo que naturalmente
ocorrem durante o ano. Depois de conferenciado com o Engenheiro responsável pela produção do
BOC, e de maneira a perceber melhor como funciona o agendamento das cirurgias, conclui-se que:
• As variadas especialidades fecham os planos do agendamento para determinado dia, em
média, com 2 dias de antecedência;
• No caso da Oftalmologia, em qualquer quinta-feira, é possível saber, com um intervalo de
confiança entre os 85% e 95%, quais os procedimentos que irão ser realizados na semana
seguinte (dados fornecidos pelo departamento da produção do HB).
Partindo deste principio, e como à segunda-feira já há uma quantidade considerável de procedimentos,
em média, a ser realizados, foi idealizado que seria na quinta-feira, de preferência de manhã, que seria
feita a encomenda para os consumos previsíveis da semana seguinte. A encomenda deve ser feita de
manhã para dar tempo aos fornecedores para preparem os materiais e de os enviarem pela
transportadora, o que costuma acontecer pelas 15h. A probabilidade de os materiais serem
consumidos pelos procedimentos estão descritas na Tabela 9.
Tabela 9 - Probabilidades dos consumos dos materiais pelos procedimentos.
CC30 CC45
Procedimento 1341 62,1% 36,5%
Procedimento 1371 58,5% 34,5%
Média ponderada 61,6% 36,3%
O modelo proposto assenta na ideia de que, às quintas-feiras, será feita uma avaliação do
agendamento da produção do BOC relativamente aos procedimentos 1341 e 1371. Foi estabelecido,
para dar resposta à incerteza na previsão do agendamento das cirurgias, que o factor multiplicativo
para o CC30 será de 70% e para o CC45 de 40%. Estes valores são ajustáveis caso a realidade assim o
indique e foram definidos arredondando à dezena superior. Outro pressuposto será também o de que,
aquando da elaboração da encomenda à quinta-feira, será reavaliado o stock existente no BOC tendo
32
em conta os procedimentos a realizar na sexta-feira e sábado da mesma semana. Será, portanto,
comparado o stock do BOC com o número de procedimentos agendados para essas sexta-feira e
sábado e ajustado as quantidades da encomenda caso existam discrepâncias grandes.
Em teoria, todas as segundas-feiras chegará ao Hospital a quantidade encomendada para dar resposta
aos procedimentos programados para essa semana. Estes materiais serão encaminhados para o BOC,
sem que sejam armazenados no armazém.
Todas as quintas-feiras, então, o comprador vai verificar o número de procedimentos que estão
agendados para a semana seguinte, bem como os procedimentos agendados para a sexta-feira e
sábado da própria semana. Tal é feito num ficheiro Excel, fornecido pela Produção, que é atualizado
com os procedimentos agendados e onde facilmente se filtram os procedimentos nas datas
pretendidas. Depois de obtido o número de procedimentos agendados, o comprador vai verificar os
níveis de stock nos armazéns avançados do BOC para os dois materiais. Obtidos estes valores, apenas
tem que inserir os valores no template fornecido (Figura 9) e ser-lhe-ão devolvidos os valores a
encomendar.
Figura 9 - Template da ferramenta para cálculo da quantidade a encomendar.
A ferramenta subtrai, às existências atuais, o número de procedimentos agendados para a sexta-feira e
sábado seguintes, multiplicado pelo respetivo fator multiplicativo. Este cálculo serve para regular o
modelo, pois o valor será adicionado (ou subtraído, consoante seja positivo ou negativo) ao valor
resultante da multiplicação do número de procedimentos pelo respetivo fator multiplicativo, e
posteriormente arredondado para um múltiplo da quantidade mínima a encomendar. Os fatores
multiplicativos, a amarelo, podem ser redefinidos caso se verifique necessário.
33
Para a redefinição dos níveis (ponto de encomenda e nível máximo) do AC e dos armazéns do BOC, foi
feita uma simulação do modelo proposto com base nos dados dos consumos de 2014.
5.1 Simulação do modelo proposto
A simulação feita permitiu, com base nos dados dos consumos de 2014, perceber a reação do modelo
proposto aos diferentes picos verificados durante o ano. Para além de se poder concluir sobre a
adequação do modelo às variações dos consumos, também se pôde retirar conclusões sobre os níveis
necessários (no AC e no BOC) para que as rupturas não aconteçam. Foi ainda possível quantificar a
diferença entre as existências médias dos 2 stocks relativamente aos verificados ao longo de 2014 (
Tabela 7).
5.1.1 Descrição do simulador
Foram filtrados os dados relativamente aos procedimentos que utilizaram os 2 materiais,
separadamente, sendo dispostos, como mostra a Figura 10 ao longo do ano. Ficam, então, dispostas
as quantidades de material utilizadas, por dia e pelo respetivo procedimento. Para os procedimentos
1341 e 1371 foi acrescentada uma linha com todas as cirurgias realizadas em cada dia, para servir de
base aos cálculos das quantidades a encomendar (letra a vermelho na Figura 10).
Figura 10 - Dados sobre os consumos de CC30.
A simulação consiste, como mostra a Figura 11, em correr os dias de 2014, consumindo os materiais
como estes foram consumidos pelos procedimentos em 2014. As compras do material, porém, são
feitas de acordo com o modelo proposto. Como neste caso não se verificam incertezas relativamente
aos procedimentos semanais segundo os quais irá ser feita a encomenda semanal, o fator
multiplicativo usado foi, ao contrário dos 70% propostos para o CC30, de 61,65% (a probabilidade de
34
ambos os procedimentos usarem o material). Como o prazo de entrega médio está entre 2 e 3 dias,
foram simuladas as duas condições.
Figura 11 - Simulação da resposta do modelo aos consumos de CC30 em 2014.
Dada a diminuição da incerteza incluída no novo modelo, e como a sua compra é feita prevendo os
consumos semanais dos mesmos, os novos níveis no AC apenas servem como um stock de segurança
para dar resposta a desvios nos consumos dos materiais.
Olhando para os resultados da simulação conseguiu-se perceber a diferença entre o consumo
esperado e o consumo real, permitindo dimensionar os níveis de acordo com as necessidades.
Uma vez que os materiais são comprados para dar resposta aos procedimentos agendados
semanalmente, já não faz sentido dimensionar os níveis no AC com base no histórico de consumos. O
stock do AC funciona agora como buffer de segurança para dar resposta a consumos fora do normal.
Estes consumos anormais podem acontecer quando:
• São realizados mais procedimentos do que os agendados à quinta-feira (dia da realização da
encomenda);
• Quando o consumo do material é maior do que o previsto (quando a proporção não é a
mesma na qual foi baseada a compra).
Relativamente ao primeiro ponto, o simulador não permite tirar conclusões, uma vez que os
procedimentos pelos quais se guia são os realizados de facto, e não há informação relativa ao
agendamento. Quanto ao segundo ponto, já é possível, analisando os resultados da simulação,
perceber as variações no rácio procedimentos que utilizaram o material/total de procedimentos.
35
5.1.2 Resultados da simulação para o Conjunto de Catarata 30
Para o CC30, os níveis foram redefinidos como mostra a Tabela 10. Como a reposição nos armazéns
do BOC é feita entre 2 a 3 vezes por dia, pode-se esperar uma resposta rápida do sistema quando as
existências baixam do nível mínimo.
Tabela 10 - Níveis do Conjunto de Catarata 30.
Níveis Antigos Novos
BOC Mínimo 25 10
Máximo 30 12
AC Mínimo 80 18
Máximo 120 30
Sendo que, supostamente, as quantidades necessárias para a semana já foram encomendadas e se
encontram nos armazéns do BOC, um nível mínimo de 10 unidades permite que o sistema se equilibre
quando os consumos são superiores ao previsto, mas é suficientemente baixo para não interferir com
as encomendas semanais.
O gráfico da Figura 12 mostra a diferença entre a quantidade de material colocada no BOC à segunda-
feira de cada semana e a quantidade realmente utilizada nessa semana.
Figura 12 - Consumos previstos Vs. consumos reais – CC30
Assim, analisando os valores mínimos da diferença entre o “consumo previsto” e o “consumo real”, vê-
se que a previsão que mais abaixo fica do consumo real faz com que o modelo encomende 14
unidades a menos do que as que foram realmente utilizadas. Como tal definiu-se um ponto de
36
encomenda de 18 unidades e um stock máximo de 30. O gráfico que mostra a evolução dos stocks no
BOC e no AC encontra-se no Anexo II, onde se percebe que, em momento algum, existe ruptura em
qualquer dos stocks. Analisando as reposições realizadas ao longo do ano (Anexo III) vê-se que há dias
onde é necessário repor mais do que uma vez. Uma análise mais aprofundada mostra que foram feitas
31 reposições durante o ano todo, sendo 22 (71%) feitas ao Sábado. Tal é facilmente percebido pois o
modelo encomenda o material para a semana, sendo normal que no final tenha que ser reposto o nível
mínimo estabelecido pelos níveis do BOC.
5.1.3 Resultados da simulação para o Conjunto de Catarata 45
Relativamente ao Conjunto de Catarata de 45, a Tabela 11 mostra os níveis, antigos e novos, do
CC45.
Tabela 11 - Níveis do Conjunto de Catarata de 45.
Níveis Antigos Novos
BOC Mínimo 25 8
Máximo 30 12
AC Mínimo 82 12
Máximo 122 24
Os novos níveis no AC, apenas servem para manter um nível de stock que dê resposta às situações em
que os valores da encomenda semanal se mostrem insuficientes para dar resposta aos consumos. Os
níveis no armazém avançado do BOC servem para manter sempre um nível mínimo de materiais
disponível.
A Figura 13 mostra a diferença entre a quantidade de CC45 colocada no BOC à segunda-feira de cada
semana e a quantidade realmente utilizada nessa semana.
37
Figura 13 - Consumos previstos Vs. consumos reais – CC45.
Olhando, novamente, para o valor mínimo da diferença entre o consumo previsto e o consumo real,
verifica-se que na semana 34 foram gastas mais 11 unidades do que o previsto. Como tal, definiu-se
para o AC, um nível de encomenda de 12 unidades, para um stock máximo de 24. No Anexo IV
encontra-se a evolução dos stocks de CC45 no AC e BOC, que mostra que apenas uma vez os stocks
do AC chegaram a zero, sem que com isso houvesse quebra nos stocks do armazém avançado do
BOC. Analisando as reposições de CC45 (anexo V), percebe-se que o valor diário máximo reposto é de
12 unidades, com um total de 26 reposições (30,77% das quais feitas à sexta-feira e 42,31% ao
sábado).
5.1.4 Conclusões
Analisados os resultados da simulação pode-se concluir que o modelo proposto e simulado responde
adequadamente quando o consumo do material é maior que o previsto, isto é, quando a percentagem
de material usados pelos procedimentos agendados é superior àquela na qual foi baseada a compra.
Mesmo com os picos verificados na Figura 14, não se verificaram rupturas em nenhum dos materiais.
Figura 14 - Variação da percentagem utilização dos produtos pelo total de procedimentos (por semana). As linhas horizontais a traço interrompido representam a média das variações ao longo do ano, para cada material.
38
O modelo simulado também permitiu tirar conclusões relativamente às existências necessárias para garantir a não ruptura dos materiais. A Tabela 12 mostra a comparação entre os valores reais e simulados.
Tabela 12 - Comparação entre os valores médios das existências simulados e os reais (dados de
2014).
CC30 CC45
Real Simulado Real Simulado
AC 68 23 73 19
BOC 20 30 29 20
Total 88 53 102 39
Diferença 35 63
De notar que, em ambos os casos, os valores foram retirados todas as quartas-feiras do ano, para a
comparação ser mais precisa.
Provado que o modelo proposto é capaz de responder às diferentes variações nas percentagens de
utilização pelos procedimentos, resta perceber se este também consegue dar resposta às variações no
número de procedimentos agendados vs número de procedimentos realizados. Para tal, o modelo foi
implementado no HB ao longo de 2 meses.
5.2 Implementação do modelo proposto no Hospital de Braga
Para perceber como reage o modelo às diferentes vicissitudes normais do dia-a-dia, o mesmo foi
aplicado no HB, com algumas adaptações impostas por precaução. O primeiro passo, antes de iniciar
qualquer alteração, foi verificar, em ambos os armazéns, se as quantidades existentes no sistema
informático correspondiam às quantidades físicas existentes, fazendo os acertos caso necessário.
Feito isto, e acordado com os colaboradores da logística, o modelo foi aplicado da seguinte forma:
• Inicialmente, os níveis, tanto no AC como no do BOC, foram mantidos. Progressivamente, e
sempre em contacto com os colaboradores do AC, do BOC e do aprovisionamento (compra),
foram-se baixando;
• As compras semanais seriam feitas com base nas quantidades existentes em stock, usando as
probabilidades estipuladas de 70% para o CC30 e 40% para o CC45;
39
• As notas de encomenda, feitas à quinta-feira, teriam uma indicação para enviar o material
diretamente para o armazém avançado do BOC.
Paralelamente, foram simulados dois casos diferentes, exatamente nas mesmas condições, mudando
apenas o níveis de encomenda e nível máximo. No primeiro caso, foram simuladas as condições
ideais, com os níveis propostos e ratificados no simulador. No segundo caso, foram mantidas as
condições até à altura vigentes.
5.2.1 Resultados da implementação – caso real
Analisando o gráfico da Figura 15, percebe-se a evolução dos stocks durante a implementação do
modelo proposto, bem como as percentagens de utilização dos materiais no total dos procedimentos
realizados e a proporção entre os procedimentos realizados e os procedimentos agendados à quinta-
feira (nos quais foi baseada a encomenda semanal). Nos gráficos, os dias assinalados correspondem
às segundas-feiras, sendo os dados das barras (%realizado/agendado e %CC30/total de
procedimentos) e o valor dos procedimentos agendados (em baixo) referentes à semana que começa
nessa segunda-feira.
Figura 15 - Evolução real dos stocks de CC30 e CC45 durante a implementação do modelo no HB.
40
Em ambos os casos nota-se um decréscimo progressivo dos stocks do AC, estabilizando em valores
perto dos respetivos níveis máximos propostos. Tal aconteceu porque algumas das encomendas
semanais foram “feitas” por transferência do AC para o BOC. Os níveis do BOC foram mantidos por
precaução, embora tenha sido pedido aos colaboradores do AC responsáveis pelos pedidos do BOC
para que a quantidade enviada fosse a pedida e não em excesso, como frequentemente era feito,
principalmente à sexta-feira (para acautelar o sábado, dia onde são feitos mais procedimentos de
catarata).
A primeira conclusão retirada, ainda durante a implementação, foi que os procedimentos agendados à
quinta-feira pecavam, em regra, por excesso. A informação dada pelo departamento de produção foi de
que, às quintas-feiras, era possível saber quais os procedimentos agendados para a semana seguinte
com um intervalo de confiança entre 85-95%. Foi dito também que, por serem procedimentos que
requerem pouco grau de preparação antes da cirurgia, alguns procedimentos eram agendados com 1
ou 2 dias de antecedência, daí a assunção de que os agendamentos à quinta-feira pecariam, à partida,
por defeito. A partir desse momento (4 de Maio), foram retiradas as percentagens de segurança
adicionadas a priori, passando a compra a ser feita com base nas probabilidades calculadas para o
ano de 2014 (61,6% para o CC30 e 36,3% para o CC45). De referir, também, que no dia 25 de Maio
foram feitos acertos, pois as quantidades existentes no armazém do BOC no sistema informático e as
existentes na realidade não condiziam. Daí o pico próximo do zero em ambos os casos.
Outra conclusão retirada foi que, tendo as notas de encomenda sido feitas todas as quintas-feiras até
às 15h, o material foi sempre entregue na segunda-feira seguinte, havendo até casos em que a
encomenda foi entregue no dia seguinte (sexta-feira).
5.2.2 Resultados da implementação – Modelo ideal Vs. Modelo antigo
Paralelamente ao registo dos dados reais sobre a implementação do modelo proposto no HB, foram
feitas duas simulações com algumas alterações relativamente à implementação real. No primeiro caso,
para o modelo idealizado, foram dimensionados os níveis no BOC e no AC para os valores ideais,
saídos da análise da simulação. No segundo, o modelo antigo, foram mantidos os níveis existentes
anteriormente. Em ambos os casos foi mantido, para todas as encomendas que não a semanal, um
prazo de entrega de 3 dias. Embora se tenha verificado que, na prática, o prazo de entrega é inferior a
2 dias, foi mantido um prazo de entrega de 3 dias pois não é líquido que, mal os níveis do AC desçam
abaixo do ponto de encomenda, o comprador elabore e libere a nota de encomenda nesse mesmo dia.
41
Para o modelo ideal, os valores a encomendar semanalmente foram calculados com base nas
existências da própria simulação (em vez das existências reais), sendo mantidas as entregas como
aconteceram na realidade, o mesmo se verificando com os acertos de inventário. Apenas algumas das
encomendas que na realidade foram feitas através de transferência de material do AC para o BOC
(como forma de ir reduzindo o stock no AC progressivamente), no modelo ideal foram tratadas como
encomendas normais ao fornecedor.
Na Figura 16 encontram-se, então, as evoluções dos stocks no caso ideal.
Figura 16 - Evolução ideal dos stocks de CC30 e CC45 durante a implementação do modelo no HB.
Analisando os gráficos da Figura 16, e comparando com os resultados obtidos na implementação real
(Figura 15) conclui-se que os níveis propostos permitem dar resposta às variações, tanto da taxa de
utilização dos materiais (pelos procedimentos) como da percentagem entre os procedimentos
realizados e os agendados, não se verificando em alguma altura uma ruptura. O facto de, regra geral, a
taxa de procedimentos realizados (% realizados / agendados) ser inferior a 100% atribui alguma
segurança ao modelo. Porém, mesmo quando esta seja superior a 100% o modelo responde
adequadamente, com o stock do AC a servir de buffer que absorve estas variações. Se compararmos
42
a evolução do stock no modelo proposto com o modelo anteriormente adoptado no HB (Figura 17),
percebe-se que é possível manter o mesmo nível de serviço reduzindo consideravelmente o stock.
Figura 17 – Evolução dos stocks de CC30 e CC45 seguindo o modelo anteriormente aplicado.
O modelo antigo permitia manter um nível de serviço elevado apenas e só por manter os níveis de
stock altos. A aplicação do modelo proposto vem reduzir alguma incerteza na previsão do consumo,
permitindo semanalmente prever os consumos a ser feitos, e a partir daí disponibilizar as quantidades
necessárias para a semana. Na Tabela 13 são comparadas as existências médias obtidas na
implementação do modelo ideal face aos valores de stock recolhidos no HB, no período homólogo de
2014.
Tabela 13- Valores médios dos stocks no caso real Vs. valores ideais no período homólogo de 2014.
CC30 CC45
Real Ideal Real Ideal AC 66 22 74 19
BOC 20 29 31 21 Total 86 51 105 39
Diferença 34 (40%) 65 (62%)
43
Comparando estes valores com os da Tabela 12 (página 38), não são verificadas grandes diferenças, o
que, mais uma vez, valida a simulação feita previamente.
6. CONCLUSÃO
Este trabalho insere-se numa perspectiva de melhoria na área de saúde, de forma a tentar aproximar
mais as práticas correntes noutras indústrias à área hospitalar. Sendo este um desenvolvimento
sustentado, o aproveitamento de práticas que foram sendo adoptadas permitiu a recolha de dados que
até aqui não existiam, nomeadamente ao nível dos procedimentos cirúrgicos realizados no BOC. Estes
dados permitiram traçar os perfis dos procedimentos e dos materiais, sendo possível inferir sobre as
probabilidades de utilização dos materiais e as respectivas quantidades consumidas. Aliando este
conhecimento aos esforços, já vigentes à altura do início desta dissertação, para que o agendamento
da produção cirúrgica, no BOC, seja feita cada vez com mais antecedência permitiu, em casos como
os dos Conjuntos de Catarata, a redução da incerteza relativamente ao consumo destes materiais.
6.1 Conclusões e perspectivas futuras
Relativamente ao modelo que foi proposto, este aproveita as informações já disponíveis relativamente
ao agendamento da produção cirúrgica, no BOC, para encomendar, semanalmente, uma quantidade
aproximada aos consumos reais dessa semana. O stock no AC, no modelo proposto, funcionará então
como um buffer para dar resposta às normais variações que a procura tem. Estas variações podem
advir de um maior número de procedimentos realizados relativamente ao número de procedimentos
agendados à quinta-feira, aquando da elaboração da encomenda semanal, ou podem ser resultado de
consumos, por parte dos procedimentos, em diferentes proporções do que o estipulado. Os resultados
obtidos, tanto na simulação como na implementação do modelo no HB revelam reduções dos stocks
na ordem dos 40% para o CC30 e dos 60% para o CC45. Tais valores permitem uma redução do
capital médio investido de, aproximadamente, 9000€, bem como o ganho em espaço no armazém de,
aproximadamente, 1,1m3 (cada caixa de 6 ocupa, aproximadamente, 0,07m3).
Estas reduções nos stocks explicam-se pois o modelo vigente até à data está focado, unicamente, na
manutenção de um nível de serviço elevado, sem olhar aos custos. Com níveis de encomenda na
ordem dos 20 dias de stock, quando os fornecedores trabalham, em média, com prazos de entrega à
volta dos 2 ou 3 dias, facilmente se percebe que os valores de stock podiam ser reduzidos. O que é
mais difícil de prever são as variações na procura, com padrões irregulares, e com picos elevados, o
44
que explica o porquê dos níveis praticados. O modelo proposto resolve a questão da variação na
procura, na medida em que antecipa, com algum grau de certeza, as quantidades que se irão gastar e
permite a redução dos stocks de segurança para níveis mínimos. De forma a reduzir ainda mais a
incerteza, poder-se-ia, futuramente, dividir a compra semanal em duas.
Para que este modelo seja replicado no HB, contudo, ainda é necessário dar alguns passos,
nomeadamente ao nível da integração dos sistemas informáticos. A informação relativamente ao
número de procedimentos agendados existe mas não é de fácil acesso. Podendo esta informação estar
disponível, por exemplo, no ficheiro do MRP que todos os dias um colaborador retira do sistema,
tornava-se possível que o comprador, tendo acesso ao número de procedimentos agendados, pudesse
assim comprar o material estritamente necessário. Este cruzamento de informações é possível, mas
para dar resultados práticos era necessário que, periodicamente, fossem atualizadas as probabilidades
de utilização dos materiais, por parte dos procedimentos, para que no longo prazo o modelo não
falhasse.
Para os restantes materiais, cujas características tornam difícil a aplicação do modelo proposto, é
possível também melhorar a eficiência da sua gestão de stocks. Sendo o ponto de encomenda e o nível
máximo calculados para 20 e 30 dias, respectivamente, estes cálculos são baseados num período de
tempo não atualizados automaticamente. Não há, também, inputs relativamente à sazonalidade dos
consumos dos produtos. Traçando-se os perfis dos materiais tendo em conta fatores como a fiabilidade
dos fornecedores, facilidade com que um material é substituído por outro e a sazonalidade na procura,
era possível uma redução significativa nos stocks do HB .
45
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Almeida, A. (2003). A Gestão do Aprovisionamento Hospitalar: Estudo dos Hospitais Públicos Portugueses.
Angerer, A. (2005). The impact of automatic store replenishment systems on retail. Dissertation of the University of St. Gallen.
Burns, L. R. (2002). The Health Care Value Chain: Producers, Purchasers, and Providers: Wiley. Bush, R. W. (2007). Reducing waste in US health care systems. Jama, 297(8), 871-874. Callender, C., & Grasman, S. E. (2010). Barriers and Best Practices for Material Management in the
Healthcare Sector.Engineering Management Journal, 22(4), 11-19. Camacho, A. M. M. R. d. (2009). Logistics in the health sector. Carvalho, J. d. C., Guedes, A., Arantes, A., Martins, A., Póvoa, A., Luís, C., . . . Ramos, T. (2010).
Logística e Gestão da cadeia de Abastecimento. Edições Sílabo, Portugal. Costa, J. A. P. (2013). Implementação de Armazéns Avançados em Ambiente Hospitalar – Estudo de
caso. Dissertação de Mestrado da Universidade do Minho. de Vries, J. (2011). The shaping of inventory systems in health services: A stakeholder analysis.
International Journal of Production Economics, 133(1), 60-69. doi: 10.1016/j.ijpe.2009.10.029
Drucker, P. F. (1985). Innovation and entrepreneurship: practice and principles: Harper & Row. Gattorna, J. (1998). Strategic Supply Chain Alignment: Best Practice in Supply Chain Management:
Gower. Haavik, S. (2000). Building a Demand-Driven, Vendor-Managed Supply Chain. Healthcare Financial
Management, 54(2), 5. Handfield, R. B., & Nichols, E. L. (1999). Introduction to Supply Chain Management: Prentice Hall. Herzlinger, R. (2005). Innovation in Health care-framework. Harvard Business School Publishing. Hook, B. (2009). The healthcare industry dilemma: a supply chain in pain. World Trade, 22(9), 1. Joosten, T., Bongers, I., & Janssen, R. (2009). Application of lean thinking to health care: issues and
observations. International Journal for Quality in Health Care, 21(5), 341-347. doi: 10.1093/intqhc/mzp036
Kollberg, B., Dahlgaard, J. J., & Brehmer, P.-O. (2006). Measuring lean initiatives in health care services: issues and findings. International Journal of Productivity and Performance Management, 56(1), 7-24.
Lee, S. M., Lee, D., & Schniederjans, M. J. (2011). Supply chain innovation and organizational performance in the healthcare industry. International Journal of Operations & Production Management, 31(11-12), 1193-1214. doi: 10.1108/01443571111178493
Lummus, R. R., & Vokurka, R. J. (1999). Defining supply chain management: a historical perspective and practical guidelines. Industrial Management & Data Systems, 99(1-2), 11-17. doi: 10.1108/02635579910243851
Manos, A., Sattler, M., & Alukal, G. (2006). Make healthcare lean. Quality progress, 39(7), 24. McKone‐Sweet, K. E., Hamilton, P., & Willis, S. B. (2005). The ailing healthcare supply chain: a
prescription for change. Journal of Supply Chain Management, 41(1), 4-17. Nicholson, L., Vakharia, A. J., & Selcuk Erenguc, S. (2004). Outsourcing inventory management
decisions in healthcare: Models and application. European Journal of Operational Research, 154(1), 271-290. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0377-2217(02)00700-2
Rossetti, M., Marek, D., Prabhu, S., Bhonsle, A., Sharp, S., & Liu, Y. (2008). Inventory Management Issues in Health Care Supply Chains. University of Arkansas. Unpublished report.
46
Schneller, E. S., Smeltzer, L. R., & Burns, L. R. (2006). Strategic Management of the Health Care Supply Chain: Progressive Practices for Health System Leaders: San Francisco, CA: Jossey-Bass Inc Pub.
Simchi-Levi, D., Kaminsky, P., & Simchi-Levi, E. (2003). Designing and Managing the Supply Chain: Concepts, Strategies, and Case Studies: McGraw-Hill/Irwin.
Teich, S. T., & Faddoul, F. F. (2013). Lean Management—The Journey from Toyota to Healthcare. Rambam Maimonides Med J, 4(2). doi: 10.5041/rmmj.10107
Womack, J. P., & Jones, D. T. (1996). Lean thinking: banish waste and create wealth in your corporation: Simon & Schuster.
47
ANEXO I – ANÁLISE ABC DOS MATERIAIS DE CONSUMO CLÍNICO.
48
49
ANEXO II – SIMULAÇÃO: EXISTÊNCIAS DE CC30 NO ARMAZÉM CENTRAL E NO BOC.
50
51
ANEXO III – SIMULAÇÃO: EVOLUÇÃO DO STOCK DE CC30 NO BOC, E RESPETIVAS
REPOSIÇÕES (POR SEMANA).
52
53
ANEXO IV – SIMULAÇÃO: EXISTÊNCIAS DE CC45 NO ARMAZÉM CENTRAL E NO BOC.
54
55
ANEXO V – SIMULAÇÃO: EVOLUÇÃO DO STOCK DE CC45 NO BOC, E RESPETIVAS
REPOSIÇÕES (POR SEMANA).
56