HEMATOMA EPIDURAL ESPINHAL RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA.

HEMATOMA EPIDURALESPINHAL

RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA

OBJETIVO

• Demonstrar a importância de uma adequada investigação por métodos de imagem diante de um paciente com sintomas neurológicos periféricos, pois nem todo o quadro de radiculopatia é sinônimo de hérnia discal;

• Estabelecer o diagnóstico diferencial de lesões identificadas no espaço epidural espinhal;

MATERIAL E MÉTODOS

• Descrevemos o caso de uma paciente feminina, 51 anos, que referia crise de dor na região tóraco-lombar há 5 dias acompanhada de formigamento em membros inferiores e instabilidade ao caminhar (fraqueza). Negava história de trauma;

• A paciente foi referenciada ao nosso serviço para realização de Ressonância Nuclear Magnética da coluna dorsal no dia 10/06/2011;

RESULTADOS

T1 SAGITAL

(10-06-2011)

Lesão epidural posterior direita no nível de T7-T8,medindo 2,2 cm, com sinal intermediário na sequência ponderada em T1.

T2 SAGITAL

T7 T7 T7

(10-06-2011)

Lesão epidural posterior direita no nível de T7-T8,medindo 2,2 cm, com baixo sinal na sequência ponderada em T2

(10-06-2011)

T1 AXIALA lesão exerce importante compressão sobre o saco dural

(10-06-2011)

T2 AXIALCompressão sobre o saco dural, inclusive com leve compressãona medula espinhal – hipersinal sugestivo de edema

• CONTROLE

No dia 14/06/2011 (quatro dias após o exame inicial) a paciente retornou ao serviço para realizar nova RM de controle;

Os achados são vistos a seguir;

(14-06-2011)

T2 AXIALObserva-se marcada redução volumétrica da lesão com regressão da compressão sobre o saco dural e do edema medular

10-06-2011 14-06-2011 13-07-2011

T2 SAGITAL

Seguimento:Seguimento:

Diagnósticos possíveis

• Hematoma epidural;

• Abscesso epidural (empiema);

• Lipomatose epidural;

• Tumor extra-medular;

• Hematopoiese extramedular;

Hematoma Epidural • Massa extra-axial envolvendo ou deslocando a medula /

cauda equina;• Pode ser encontrado em qualquer segmento ao longo de toda

a medula;• Mais frequentemente posterior;• Tamanho variável;• Morfologia: fusiforme, oval ou tubular;• Faixa etária: 55 – 70 anos (2/3 – homens);• Etiologia:

– Espontâneo em 1/3; – Anticoagulação terapêutica;– Instrumentação;– Malformação vascular;

Hematoma Epidural

• CLÍNICA– Dor intensa “em facada” (aguda);– Fraqueza nas extremidades;– Déficit sensitivo;– Distúrbio esfincteriano;

• PROGNÓSTICO– 40% se recuperam completamente;

• TRATAMENTO – Cirúrgico;– Conservador (sinais neurológicos menores);

Achados Radiológicos

• TC: hiperdensidade no interior do canal vertebral• RM

– T1 Hipo / Iso / Hiperintensa (dependendo do tempo decorrido)

– T2 Coleção heterogênea

Hiposinal (agudo)

Hipersinal (subagudo) – T1+Gadolínio Realce periférico da coleção– Fat-Sat ajuda excluir lipomatose

Massa isointensa no espaço epidural posterior na sequência ponderada em T1Massa levemente heterogênea com baixo sinal na sequência ponderada em T2

T1 SAGITAL T2 SAGITAL

T12 – L4

T1 – Duas massas isointensas que comprimem a medula torácica distal e o filum terminal (cauda equina)T2 – Grande massa extradural mista (iso e hipointensa) deslocando a medula e a cauda equina

Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Abscesso Epidural

• Associação frequente com osteomielite / discite ou infecção paraespinhal;

• Sinais e sintomas constitucionais – febre, calafrio e dor;

Isointenso a hipointenso em T1 Hiperintenso em T2 Fleimão realça de forma homogênea / heterogênea Abscesso líquido realça perifericamente

RM

T1 SAGITAL(C5-C6)

Baixo sinal nos corpos vertebrais de C5 e C6Massa epidural ventral com sinal intermediário, causando compressão da medula


T1 + C + FS Coluna torácica

Fleimão epidural ventral com realce homogêneo adjacente à osteomielite / disciteFleimão epidural dorsal contribuindo para o efeito de massa


Lipomatose epidural• Massa de gordura epidural difusa, multisegmentar,

envolvendo o saco tecal torácico e lombar (afilamento);

• Dorsal > ventral;• M > F;• Gordura epidural com espessura ≥ 7 mm;• Obesidade ou distúrbios metabólicos (uso de

esteróides, Sd. de Cushing, hipotireoidismo);• Início insidioso do quadro (fraqueza);

Intensidade de sinal à RM igual a gordura em todas as sequências Hiperintenso e homogêneo em T1 e T2 Supressão de gordura anula o sinal (hipointenso)

T1 SAGITAL T1 + C + FS

T1 – Hipersinal dorsal (gordura epidural) com estreitamento do forame vertebralSaturação de gordura evidenciando baixo sinal da lesãoPaciente com Doença de Cushing – fraturas por compressão de T4-T8


LINFOMA EPIDURAL

• Neoplasia maligna mais comum do espaço epidural;• LNH > DH;• Torácico > lombar > cervical;• Extensão epidural da doença vertebral / paraespinhal

adjacente;• Envolvimento secundário é mais frequente;• Erosão óssea pode estar associada;• Extradural > intradural > intramedular;

T1 Isointenso e homogêneo T2 Iso / hiperintenso T1 + Gadolínio Realce intenso e uniforme

RM

T2 SAGITAL

Massa discretamente hiperintensa no espaço epidural posterior, deslocando a medula anteriormente


T2 SAGITAL T1 + C

T2 - Massa isointensa insinuando-se ao longo da cauda equina (linfoma intradural)T1 + C – realce homogêneo do linfoma


MENINGIOMA

• TU benigno oriundo da dura-máter;• Crescimento lento;• Intra-dural e extramedular;• Calcificação em 1-5%;• > 80% em mulheres / 5ª-6ª décadas;• Torácico > cervical > lombar;• Ventral > dorsal;

T1 Isointenso T2 Isointenso Hipointenso (se calcificado) T1 + Gadolínio Realce difuso

RM

T2 SAGITAL

Massa extramedular, intradural, com fixação dural ampla. A lesão é levemente heterogênea – Iso a hipointensa


T1 + C + FS

Intenso realce da massa intraduralPresença do sinal da cauda dural (seta)


Hematopoiese extramedular

• Presença de tecido hematopoiético em locais atípicos;

• Secundária a uma anemia crônica• Massas epidurais e paravertebrais

lobuladas e multifocais (torácicas);

Hipointensidade difusa da medula óssea em todas as sequências Massa epidural / paravertebral

• T1 Iso a hipointenso• T2 Iso a hiperintenso

Realce pós-gadolínio é mínimo

RM

T1 SAGITAL

Massa epidural isointensa, comprimindo a medula torácica distal


T1 CORONAL + FS

Hematopoiese extramedular – envolvimento do tecido paraespinhal


CONCLUSÕES• O hematoma epidural espinhal é uma condição

geralmente idiopática (40%) que pode se manifestar por radiculopatia – quadro este que inclui uma série de diagnósticos diferenciais;

• A Ressonância Nuclear Magnética é um método eficiente no estabelecimento diagnóstico do hematoma epidural espinhal, tendo como base o sinal encontrado na lesão nas diversas ponderações do exame.

BIBLIOGRAFIA

• Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine. Canada: Amirsys, 2010;

• Fukui MB et al: Acute spontaneous spinal epidural hematomas. AJNR Am J Neuroradiol. 20(7):1365-72, 1999;

• Hamaguchi H et al: Idiopathic lumbar spinal subdural and epidural hematoma. Orthopedics. 31(7):715, 2008;

• Abla AA et al: Spinal subdural and epidural hematoma. Neurosurg Clin N Am. 11(3):465-71, 2000;

• Braun P et al: MRI findings in spinal subdural and epidural hematomas. Eur Radiol. 64(1):119-25, 2007;

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