Hemorragia subaracnóidea(HSA)- parte 2 Natália Arantes Carvalho

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    07-Apr-2016
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  • Hemorragia subaracnidea(HSA)-parte 2Natlia Arantes Carvalho

  • Tratamento cirrgico1-Cirurgia: clipagem do aneurisma;

    2-Tcnica endovascular: utilizao de mola para embolizao

  • Tratamento cirrgicoA eficcia do tratamento determinada por dois fatores: a taxa de ressangramento e a evidncia de recorrncia atravs da angiografia.

    O tamanho do aneurisma importante para a taxa de ressangramento, ainda mais na embolizao.Fato este observado mais frequentemente em aneurismas gigantes;

    Em alguns estudos, observa-se que a taxa de ressangramento superior na embolizao.

  • Clipagem do aneurisma1-Clipagem:1.1- Devido morfologia, aneurismas de a.cerebral mdia so difceis de serem tratados por embolizao.Nesse caso, o tratamento cirrgico mais efetivo;

    1.2-Aneurismas pequenos(abaixo de 2/3mm) podem complicar mais com a embolizao e a ruptura intra-operatria pode ser mais frequente;

    1.3-Presena de hematoma parenquimatoso com efeito de massa apresenta benefcio superior na clipagem do aneurisma;

  • 2-Tcnica endovascular: 2.1-Em aneurismas de circulao posterior, o tratamento cirrgico mais difcil.Nesses casos, a embolizao apresenta resultados positivos superiores;

    2.2-Aneurismas no segmento cavernoso da artria cartida interna tm benefcios superiores no uso da embolizao;

    2.3-A idade acima de 65 anos pode ser um risco isolado para a clipagem do aneurisma,

    2.4-O maior dimetro do aneurisma deve ser at 5mm(tb o colo) para se obter sucesso com a embolizaoEmbolizao

  • Tratamento cirrgicoRecomendaes:1-A clipagem ou embolizao devem ser realizados para reduzir a taxa de ressangramento aps hemorragia subaracnidea(Classe I, nvel B);

    2-Os aneurismas incompletamente clipados ou embolizados apresentam elevado risco de ressangramento e exigem um follow-up com angiografia por longo perodo( no falou o tempo).O completo fechamento do aneurisma deve ser realizado quando possvel.(Classe 1 , nvel B)

  • Tratamento cirrgico3-Em indivduos com aneurismas rompidos a embolizao pode ser benfica(Classe 1, nvel B);

    Entretanto, deve-se avaliar as caractersticas individuais do paciente e do aneurisma para a escolha do procedimento(Classe a , nvel B);

    O tratamento precoce do aneurisma aps HSA benfico na maioria dos casos(Classe IIa, nvel B).

  • Caractersticas do hospitalA embolizao apresenta uma menor taxa de complicaes, no entanto uma maior taxa de recorrncia do que a clipagem cirrgica.

    O risco de morte diminui em 16% em hospitais que usam angioplastia para o vasoespasmo.

  • Caractersticas do hospitalRecomendaes:

    A referncia precoce a hospitais que apresentem elevados nmeros de procedimentos endovasculares e neurocirrgicos apresenta melhores resultados(Classe IIa, nvel B)

    Pode-se usar o ndice de Lindegaard para avaliao do vasoespasmo(vACM/vACI): quando superior a 3 consistente com vasoespasmo;

  • AnestesiaRecomendaes:Deve-se minimizar o grau e a durao da hipotenso durante o perodo intra-operatrio(Classe IIa, nvel B);

    H dados insuficientes sobre induzir hipertenso durante a ocluso de vasos, no entanto pode ser realizada em alguns casos(Classe IIb, nvel C);

    A induo de hipotermia durante a cirurgia do aneurisma pode ser utilizada em alguns casos( aneurisma gigante), mas no deve ser indicada rotineiramente;

  • Vasoespasmo

  • VasoespasmoDiminuio da perfuso no territrio distal da artria afetada aps HSA;

    Aps a hemorragia, o vasoespasmo observado em 30 a 70% dos pacientes entre o 3 e o 5 dia, mxima reduo entre o 5 e o 14 dia e com resoluo entre 2 e 4 semanas;

    O vasoespasmo responsvel por cerca de 50% das mortes aps HSA;

  • VasoespasmoFalam a favor de vasoespasmo: O aparecimento de um novo sinal focal evidenciado por hidrocefalia ou ressangramento!

    Alm disso, aumentos inexplicados na presso arterial mdia so dados importantes.

  • VasoespasmoDoppler transcraniano: til na avaliao do vasoespasmo, embora seja examinador-dependente;

    Dependendo dos valores obtidos pelo doppler pode-se iniciar a terapia dos 3Hs(hemodiluio, hipervolemia e hipertenso);

    Bloqueadores de canais de clcio, em particular a nimodipina so aprovados para o uso na HSA.Provavelmente reduzem a morbi/mortalidade por uma mecanismo de neuroproteo e no agem no vasoespasmo;

  • VasoespasmoEstudos mostraram que o uso de aspirina e enoxaparina parecem ser ineficazes no vasoespasmo;

    Alguns estudos mostram benefcio no uso de estatinas para reduzir o vasoespasmo( ainda sem concluso);

    A angioplastia mostrou-se eficaz no vasoespasmo em ramos prximos a bifurcao, mas no em ramos distantes.Fato este que vem melhorando com o uso de microcateteres.

  • VasoespasmoRecomendaes:A nimodipina via oral est indicada para reduzir as complicaes na HSA(Classe I, nvel A);

    O tratamento precoce do aneurisma est indicado, alm de que deve- se evitar a hipovolemia(Classe IIa, nvel B);

    Um tratamento razovel do vasoespasmo consiste na terapia dos 3Hs(Classe IIa, nvel B);

    Alternativamente, angioplastia ou uso de vasodilatador intraarterial podem ser utilizados antes, durante ou aps a terapia dos 3Hs.

  • HidrocefaliaA hidrocefalia aguda(72 h) ocorre em 20 a 30% dos casos de HSA;

    mais frequente nos casos com pontuao elevada na escala de Fisher;

  • HidrocefaliaRecomendaes:A derivao ventricular temporria ou permanente est indicada em pacientes com hidrocefalia crnica aps HSA(Classe I, nvel B);

    Ventriculostomia pode ser til em pacientes com dilatao ventricular e diminuio do nvel de conscincia aps HSA aguda(Classe IIa, nvel B);

  • ConvulsesA eficcia dos anticonvulsivantes administrados aps HSA no conhecida(observado em alguns estudos);

    Um outro estudo demonstrou que a maioria das convulses ocorre antes do paciente internar e que os pacientes que recebiam anticonvulsivantes profilaticamente apresentavam menos episdios;

    O uso de anticonvulsivantes profilticos foi analisado em alguns estudos, mas nenhum mostrou benefcio;

  • ConvulsesRecomendaes:

    A administrao de anticonvulsivantes profilticos pode ser considerada no perodo ps hemorrgico (imediato).Classe IIb, nvel B;

    O uso rotineiro de anticonvulsivantes por longos perodos no est indicado(Classe III, nvel B), mas pode ser considerado em pacientes de alto risco, como hematoma parenquimatoso,infarto ou aneurisma de artria cerebral mdia(Classe IIb, nvel B).

  • HiponatremiaRecomendaes:A administrao de grandes quantidades de lquidos hipotnicos e a contrao de volume intravascular devem ser evitados aps HSA (Classe I, nvel A);

    A monitorizao em determinados pacientes aps HSA recomendada atravs de presso venosa central, presso da artria pulmonar, balano hdrico e peso corpreo como tratamento da contrao de volume com lquidos isotnicos(Classe IIa, nvel B);

  • HiponatremiaO uso de fludocortisona e soluo salina podem ser empregados para a correo da hiponatremia(Classe IIa, nvel B);

    Em alguns casos, pode ser necessrio reduzir a administrao de lquidos para manter a euvolemia(Classe IIb, nvel B).