Hemorragia subaracnóidea(HSA)-parte 2

Natália Arantes Carvalho

Tratamento cirúrgico

• 1-Cirurgia: clipagem do aneurisma;

• 2-Técnica endovascular: utilização de mola para embolização

Tratamento cirúrgico

• A eficácia do tratamento é determinada por dois fatores: a taxa de ressangramento e a evidência de recorrência através da angiografia.

• O tamanho do aneurisma é importante para a taxa de ressangramento, ainda mais na embolização.Fato este observado mais frequentemente em aneurismas gigantes;

• Em alguns estudos, observa-se que a taxa de ressangramento é superior na embolização.

Clipagem do aneurisma

• 1-Clipagem:1.1- Devido à morfologia, aneurismas de a.cerebral média são difíceis de serem tratados por embolização.Nesse caso, o tratamento cirúrgico é mais efetivo;

• 1.2-Aneurismas pequenos(abaixo de 2/3mm) podem complicar mais com a embolização e a ruptura intra-operatória pode ser mais frequente;

• 1.3-Presença de hematoma parenquimatoso com efeito de massa apresenta benefício superior na clipagem do aneurisma;

2-Técnica endovascular: 2.1-Em aneurismas de circulação posterior, o tratamento cirúrgico é mais difícil.Nesses casos, a embolização apresenta resultados positivos superiores;

2.2-Aneurismas no segmento cavernoso da artéria carótida interna têm benefícios superiores no uso da embolização;

2.3-A idade acima de 65 anos pode ser um risco isolado para a clipagem do aneurisma,

2.4-O maior diâmetro do aneurisma deve ser até 5mm(tb o colo) para se obter sucesso com a embolização

Embolização

Tratamento cirúrgico

• Recomendações:• 1-A clipagem ou embolização devem ser realizados para reduzir a

taxa de ressangramento após hemorragia subaracnóidea(Classe I, nível B);

• 2-Os aneurismas incompletamente clipados ou embolizados apresentam elevado risco de ressangramento e exigem um follow-up com angiografia por longo período( não falou o tempo).O completo fechamento do aneurisma deve ser realizado quando possível.(Classe 1 , nível B)

Tratamento cirúrgico

• 3-Em indivíduos com aneurismas rompidos a embolização pode ser benéfica(Classe 1, nível B);

• Entretanto, deve-se avaliar as características individuais do paciente e do aneurisma para a escolha do procedimento(Classe a , nível B);

• O tratamento precoce do aneurisma após HSA é benéfico na maioria dos casos(Classe IIa, nível B).

Características do hospital

• A embolização apresenta uma menor taxa de complicações, no entanto uma maior taxa de recorrência do que a clipagem cirúrgica.

• O risco de morte diminui em 16% em hospitais que usam angioplastia para o vasoespasmo.

Características do hospital

• Recomendações:

• A referência precoce a hospitais que apresentem elevados números de procedimentos endovasculares e neurocirúrgicos apresenta melhores resultados(Classe IIa, nível B)

• Pode-se usar o índice de Lindegaard para avaliação do vasoespasmo(vACM/vACI): quando superior a 3 é consistente com vasoespasmo;

Anestesia• Recomendações:• Deve-se minimizar o grau e a duração da hipotensão durante o

período intra-operatório(Classe IIa, nível B);

• Há dados insuficientes sobre induzir hipertensão durante a oclusão de vasos, no entanto pode ser realizada em alguns casos(Classe IIb, nível C);

• A indução de hipotermia durante a cirurgia do aneurisma pode ser utilizada em alguns casos( aneurisma gigante), mas não deve ser indicada rotineiramente;

Vasoespasmo

Vasoespasmo

• Diminuição da perfusão no território distal da artéria afetada após HSA;

• Após a hemorragia, o vasoespasmo é observado em 30 a 70% dos pacientes entre o 3º e o 5º dia, máxima redução entre o 5º e o 14º dia e com resolução entre 2 e 4 semanas;

• O vasoespasmo é responsável por cerca de 50% das mortes após HSA;

Vasoespasmo

• Falam a favor de vasoespasmo: O aparecimento de um novo sinal focal evidenciado por hidrocefalia ou ressangramento!

• Além disso, aumentos inexplicados na pressão arterial média são dados importantes.

Vasoespasmo

• Doppler transcraniano:é útil na avaliação do vasoespasmo, embora seja examinador-dependente;

• Dependendo dos valores obtidos pelo doppler pode-se iniciar a terapia dos 3Hs(hemodiluição, hipervolemia e hipertensão);

• Bloqueadores de canais de cálcio, em particular a nimodipina são aprovados para o uso na HSA.Provavelmente reduzem a morbi/mortalidade por uma mecanismo de neuroproteção e não agem no vasoespasmo;

Vasoespasmo

• Estudos mostraram que o uso de aspirina e enoxaparina parecem ser ineficazes no vasoespasmo;

• Alguns estudos mostram benefício no uso de estatinas para reduzir o vasoespasmo( ainda sem conclusão);

• A angioplastia mostrou-se eficaz no vasoespasmo em ramos próximos a bifurcação, mas não em ramos distantes.Fato este que vem melhorando com o uso de microcateteres.

Vasoespasmo

• Recomendações:• A nimodipina via oral está indicada para reduzir as complicações na

HSA(Classe I, nível A);

• O tratamento precoce do aneurisma está indicado, além de que deve- se evitar a hipovolemia(Classe IIa, nível B);

• Um tratamento razoável do vasoespasmo consiste na terapia dos 3Hs(Classe IIa, nível B);

• Alternativamente, angioplastia ou uso de vasodilatador intraarterial podem ser utilizados antes, durante ou após a terapia dos 3Hs.

Hidrocefalia

• A hidrocefalia aguda(72 h) ocorre em 20 a 30% dos casos de HSA;

• É mais frequente nos casos com pontuação elevada na escala de Fisher;

Hidrocefalia

• Recomendações:• A derivação ventricular temporária ou permanente está indicada em

pacientes com hidrocefalia crônica após HSA(Classe I, nível B);

• Ventriculostomia pode ser útil em pacientes com dilatação ventricular e diminuição do nível de consciência após HSA aguda(Classe IIa, nível B);

Convulsões• A eficácia dos anticonvulsivantes administrados após HSA não é

conhecida(observado em alguns estudos);

• Um outro estudo demonstrou que a maioria das convulsões ocorre antes do paciente internar e que os pacientes que recebiam anticonvulsivantes profilaticamente apresentavam menos episódios;

• O uso de anticonvulsivantes profiláticos foi analisado em alguns estudos, mas nenhum mostrou benefício;

Convulsões

• Recomendações:

• A administração de anticonvulsivantes profiláticos pode ser considerada no período pós hemorrágico (imediato).Classe IIb, nível B;

• O uso rotineiro de anticonvulsivantes por longos períodos não está indicado(Classe III, nível B), mas pode ser considerado em pacientes de alto risco, como hematoma parenquimatoso,infarto ou aneurisma de artéria cerebral média(Classe IIb, nível B).

Hiponatremia

• Recomendações:• A administração de grandes quantidades de líquidos hipotônicos e a

contração de volume intravascular devem ser evitados após HSA (Classe I, nível A);

• A monitorização em determinados pacientes após HSA é recomendada através de pressão venosa central, pressão da artéria pulmonar, balanço hídrico e peso corpóreo como tratamento da contração de volume com líquidos isotônicos(Classe IIa, nível B);

Hiponatremia

• O uso de fludocortisona e solução salina podem ser empregados para a correção da hiponatremia(Classe IIa, nível B);

• Em alguns casos, pode ser necessário reduzir a administração de líquidos para manter a euvolemia(Classe IIb, nível B).