UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAUDE COLETIVA

HENRY SZNEJDER

AVALIAÇÃO DA SUFICIÊNCIA DE REDE ASSISTENCIAL

PARA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO MERCADO PRIVADO DE SAÚDE:

Considerações sobre um modelo aplicado

em uma empresa de planos de saúde no Brasil

Rio de Janeiro

2015

2

HENRY SZNEJDER

AVALIAÇÃO DA SUFICIÊNCIA DE REDE ASSISTENCIAL PARA ATENÇÃO

PRIMÁRIA NO MERCADO PRIVADO DE SAÚDE:

Considerações sobre um modelo aplicado

em uma empresa de planos de saúde no Brasil

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de

Pós-graduação em Saúde Coletiva do Instituto de

Estudos em Saúde Coletiva (IESC), Universidade

Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) como requisito à

obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva

Orientadora: Prof. Dra. Ligia Bahia

Rio de Janeiro

2015

3

S998 Sznejder, Henry. Avaliação da suficiência de rede assistencial para atenção primária no mercado privado de saúde: considerações sobre um modelo aplicado em uma empresa de planos de saúde no Brasil /

Henry Sznejder. – Rio de Janeiro: UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2015.

64 f.: il.; 30 cm. Orientadora: Ligia Bahia.

Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 2015. Referências: f. 55-59.

1. Saúde suplementar. 2. Sistemas de saúde. 3. Atenção primária à saúde. 4. Seguro saúde. 5. Saúde Pública. I. Bahia, Ligia. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título.

CDD 368.3

4

FOLHA DE APROVAÇÃO

Henry Sznejder

AVALIAÇÃO DA SUFICIÊNCIA DE REDE ASSISTENCIAL PARA ATENÇÃO

PRIMÁRIA NO MERCADO PRIVADO DE SAÚDE: CONSIDERAÇÕES SOBRE UM

MODELO APLICADO EM UMA EMPRESA DE PLANOS DE SAÚDE NO BRASIL.

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de

Pós-graduação em Saúde Coletiva do Instituto de

Estudos em Saúde Coletiva (IESC), Universidade Federal

do Rio de Janeiro (UFRJ) como requisito parcial à

obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva

Aprovada em 27/04/2015 .

___________________________________________________________

Profa. Dra. Ligia Bahia, IESC/UFRJ

___________________________________________________________

Profa. Dra. Leyla Gomes Sancho, IESC/UFRJ

___________________________________________________________

Prof. Dr. Denizar Vianna Araujo, IMS/UERJ

5

Dedico este trabalho aos meus filhos Bernardo, Bia e Michel;

que eles valorizem o conhecimento acima de tudo

e o saber como o mais importante caminho para a evolução humana.

6

Agradecimentos

À querida amiga e orientadora Profa. Ligia Bahia, antes de tudo, uma mente

instigante e brilhante,

Aos amigos Antônio Jorge Kropf e Paulo Marcos Senra, pela generosidade do

conhecimento compartilhado e pelo incentivo constante,

Ao Dr. Edson Bueno e ao Dr. Renato Manso, pela compreensão e apoio,

À Profa. Leyla Sancho, pelo apoio nas revisões e indicação dos caminhos,

Ao Prof. Denizar Vianna, pela infinita disponibilidade e pelo apoio,

Aos meus pais, Helio e Rosa, por tudo,

À minha Carolina, por ser.

7

Resumo

Os sistemas de saúde são definidos pela Organização Mundial de Saúde como o

conjunto de atividades organizadas cujos objetivos específicos são alcançar e

distribuir de forma equitativa o nível ótimo de saúde, garantir proteção adequada aos

riscos para todos os elementos da população e prestar serviços de forma eficiente.

A organização dos sistemas de saúde se dá como uma resposta social que leva em

consideração, de um lado, as demandas e necessidades de saúde de uma

população e por outro, o próprio sistema que se pratica, num determinado momento

e local. Esta organização, fragmentada ou em rede, é fator determinante da

eficiência e da eficácia do sistema, sendo que as organizações em redes de saúde

têm demonstrado resultados superiores àqueles observados em sistemas

fragmentados.

No centro da organização das redes de atenção, com o objetivo de coordenar os

fluxos e contra fluxos do sistema, assim como garantir sua fluidez, encontra-se a

atenção primária à saúde. Estudos demonstraram o efeito positivo da expansão da

atenção primária à saúde na redução mais eficaz dos anos de vida perdidos, quando

comparados a países com embotamento deste nível de atenção.

Um dos aspectos mais relevantes na atenção primária diz respeito ao acesso a

prestadores de serviço, que se inicia com a disponibilidade de profissionais de saúde

para o atendimento inicial, que se define como o volume de serviços disponíveis

para uma determinada população, a um determinado período e abrangência

geográfica.

No universo da saúde privada brasileira, a maior parte do acesso é dado através de

prestadores credenciados a planos de saúde, que oferecem suas redes aos

beneficiários que os contratam. Recente normativa da Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS) estabelece prazos máximos para o agendamento de eventos em

saúde, em particular, de consultas eletivas.

Este estudo propõe a análise de suficiência de rede assistencial para consultas

eletivas através de um método de aferição de disponibilidade alternativo aos

métodos classicamente descritos na literatura (relação entre oferta de serviços e

população coberta), baseado na análise contínua do tempo médio de agendamento

de consultas, apresentando os motivos para esta necessidade, assim como os

resultados de um projeto que buscou mapear ao longo de dois anos a

disponibilidade real de serviços para uma população e área geográfica definidas.

Os resultados do estudo, contextualizados com a literatura avaliada e suportados

pelas características do mercado privado de saúde no Brasil, apontam para a

validação do método proposto, desde que aplicado de maneira contínua e vinculado

a ações de expansão e monitoramento da rede de saúde.

Palavras-chave: Acesso aos Serviços de Saúde. Planos de Pré-Pagamento em

Saúde. Seguro Saúde. Atenção Primária à Saúde. Atenção à Saúde. Consultório

Médico. Lista de Espera. Suficiência.

8

Abstract

Healthcare Systems are defined by the World Health Organization as a set of

organized activities whose specific objectives are to achieve and fairly distribute the

optimal level of health, to ensure adequate protection to the risks for all elements of

the population and efficiently provide services.

The organization of health systems is built as a social response that takes into

account, on one hand, the demands and health needs of a population and on the

other, the system itself that is practiced in a given time and place. This organization,

fragmented or as a network, is a forthright factor of the efficiency and effectiveness of

the system, wherein systems organized as health networks have shown superior

results when compared to those observed in fragmented systems.

In the center of the organization of healthcare networks, in order to coordinate

system’s flows and counter flows, as well as ensure its fluency, is the primary health

care. Studies have shown the positive effect of primary healthcare expansion as the

most effective reduction of lost years of life, when compared to countries where this

level of attention is not in the agenda.

One of the most important aspects in primary care is related to accessing providers,

starting with the availability of health professionals for initial care, which is defined as

the volume of services available for a given population at a given period and

geographic coverage.

In Brazilian private health environment, most of the access is provided by practices

contracted with health plans, which offer their networks to beneficiaries who hire

them. Recent regulations of the National Health Agency (ANS) establishes time limits

for appointment scheduling, in particular, of elective outpatient visits.

The purpose of this study is to assess network adequacy for elective outpatient visits

through an alternate method, different from those classically described in the

literature (ratio of service supply over covered population), based on recurring

analysis of the average time for scheduling an appointment at the point of service,

stating the reasons for this need as well as the results of a project that was

developed to map for two years the actual availability of services to a defined

population and geographical area.

The results of the study, contextualized to the reviewed literature and supported by

the singularities of private healthcare market in Brazil, point to the validation of the

proposed method, as long as it´s continuously enforced and linked to localized

expansion initiatives and providers network monitoring.

Keywords: Health Services Accessibility. Prepaid Health Plans. Health Insurance.

Primary Health Care. Healthcare (Public Health). Physicians' Offices. Waiting List.

Adequacy.

9

SUMÁRIO

Lista de abreviaturas 10

Lista de tabelas 10

Lista de gráficos 10

1. Introdução 12

1.1 Distribuição e acesso em sistemas de saúde 15

1.2 Breve posicionamento histórico recente da Saúde Privada no Brasil. 19

1.3 Cobertura efetiva, acesso e suficiência de rede 21

1.4 Elementos conceituais da cobertura efetiva. 22

1.5 Medindo a cobertura efetiva no ambiente da saúde privada 24

1.6 O aspecto da suficiência de rede sob a perspectiva da regulamentação atual 26

1.7 Cobertura assistencial sob a perspectiva da saúde pública no Brasil 28

1.8 Medindo a disponibilidade de serviços no ambiente da saúde privada 28

2. Objetivos 31

3. Materiais e Métodos 32

4. Resultados 36

5. Discussão 45

6. Considerações Finais 53

Referências 55 Anexos 60

10

Lista de abreviaturas

ABRAMGE – Associação Brasileira de Medicina de Grupo

ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar

CDC – Código de Defesa do Consumidor

CFM – Conselho Federa de Medicina

CNS – Conselho Nacional de Saúde

GP – General Practitioner

MPAS – Ministério da Previdência e Assistência Social

MS – Ministério da Saúde

NICE – National Institute for Clinical Excellence

OMS – Organização Mundial de Saúde

OPAS – Organização Pan-americana de Saúde

RN – Resolução Normativa

SUS – Sistema Único de Saúde

Lista de tabelas

Tabela 1 – Prazos máximos para agendamento de consultas eletivas por grupo de

especialidades, segundo RN 259-268 da ANS

Tabela 2 – Principais parâmetros registrados para cada tentativa de agendamento de

consulta

Tabela 3 – Resultados evolutivos de tempo de agendamento, por especialidade, de

2013 a 2014

Tabela 4 – Evolução da quantidade total de beneficiários de planos de saúde no Brasil,

por tipo de contratação, de dezembro de 2005 a dezembro de 2014

Tabela 5 – Evolução da taxa de cobertura de planos privados de saúde no Brasil de

2005 a 2014 por Região.

Tabela 6 – Evolução da Taxa de Cobertura de planos privados de saúde nas capitais da

Região Sudeste do Brasil, de 2005 a 2014 (10 anos)

Lista de gráficos

Gráfico 1. Modelo de acesso em saúde, segundo Andersen & Aday, 1998.

Gráfico 2. Cobertura efetiva, segundo a OMS

Gráfico 3. Pirâmide de cobertura, adaptado de Tanahashi (1978) e Banco Mundial

(2001)

Gráfico 4. Distribuição de beneficiários de planos privados de saúde entre as

operadoras ativas (somente planos médicos, excluídos planos exclusivamente

odontológicos) no Brasil, em setembro/2014

Gráfico 5. Evolução da quantidade de empresas de plano de saúde ativas de dezembro

de 1999 a junho de 2014

11

Avaliação da suficiência de rede assistencial para atenção primária no

mercado privado de saúde: considerações sobre um modelo aplicado a uma

empresa de planos de saúde no Brasil.

12

1. Introdução

Os sistemas de saúde são definidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS,

2000) como o conjunto de atividades cujo propósito primário é promover, restaurar e

manter a saúde de uma população para se atingirem objetivos específicos: alcançar

e distribuir de forma equitativa o nível ótimo de saúde, garantir proteção adequada

aos riscos para todos os elementos da população e prestar serviços de forma

eficiente.

A organização dos sistemas de saúde se dá como uma resposta social que leva em

consideração, de um lado, as demandas e necessidades de saúde de uma

população – expressas em características demográficas, nutricionais, tecnológicas,

epidemiológicas, culturais – e por outro lado, o próprio sistema que se pratica, num

determinado momento e local. Há, pois, neste contexto, uma clara necessidade de

coerência entre as demandas em saúde e o sistema formulado para atende-las.

Dentre outros autores, Schramm et al (2004) e Frenk et al (1991) estabelecem a

estreita relação entre a transição das condições de saúde e a transição dos sistemas

de saúde, cunhando o postulado da coerência ao afirmar que é preciso haver uma

convergência entre as necessidades expressas nas situações de saúde e o sistema

de saúde que se pratica socialmente.

Quando este postulado se rompe, ou seja, quando há um desencontro entre as

condições de saúde resultantes da transição demográfica, nutricional e

epidemiológica, e um sistema de saúde voltado para atender condições não mais

existentes, todo o modelo deixa de funcionar e o sistema entra em crise.

Tradicionalmente, trabalha-se em saúde com uma divisão entre doenças

transmissíveis e doenças crônicas não-transmissíveis, tipologia clássica que se

fundamenta na etiopatogenia das doenças e tem sido amplamente usada com

sucesso no campo da epidemiologia. No entanto, como constatou a OMS (2003),

esta tipologia encontra dificuldade em ser aplicada no referenciamento de sistemas

de saúde, por duas razões principais. Primeiro, porque ela se limita à classificação

de doenças enquanto os sistemas de saúde precisam responder socialmente a

muitas condições que não são doenças, como outras fases do ciclo de vida ou

condições gerais e inespecíficas, como gravidez. Em segundo lugar porque esta

divisão não é subsídio suficiente para se estruturar um sistema de saúde. Do ponto

de vista da resposta do sistema de saúde, tomemos o exemplo de doenças

transmissíveis. Pelo longo período de seu curso natural, muitas vezes estão mais

13

próximas da lógica de enfrentamento de doenças crônicas do que de doenças de

curso rápido.

Estas limitações da tipologia clássica provocaram estudos e culminaram com a

formulação de modelos alternativos de classificação de doenças, desenvolvidos

inicialmente por Wagner (1998) e Von Korff (1997), e depois acolhidos e adaptados

pela OMS (2003). Esta nova tipologia não parte do fundamento da etiopatogenia

mas da forma como se organizam as respostas dos sistemas para enfrentar as

condições de saúde.

A compreensão desta nova forma de categorizar condições de saúde e, por

consequência, de se organizar os sistemas de saúde, é fundamental para subsidiar

a proposta de análise de suficiência de rede que se pretende neste estudo.

A análise comparada de sistemas de saúde, em perspectiva mundial, permite

verificar que as respostas sociais às situações de saúde podem se apresentar num

gradiente que vai desde a fragmentação até a total integração, o que nos permite

identificar em dois “pólos” da organização dos sistemas de saúde: o fragmentado e o

integrado, este chamado também de rede de atenção à saúde.

Os sistemas fragmentados são aqueles que se organizam por meio de um conjunto

de pontos de atenção à saúde, isolados e não comunicantes, sem a capacidade

estabelecida de prestar assistência contínua à população. São construídos sobre

uma estrutura hierárquica definida com níveis de complexidade crescentes, no

entanto muito criticado por assumir que a atenção primária à saúde é menos

complexa que a atenção nos níveis secundário ou terciário. (MENDES, 2011). Esse

conceito distorcido de complexidade gera uma banalização, ou super simplificação,

da atenção primária e consequente sobrevalorização – material ou perceptiva – das

práticas que exigem maior densidade tecnológica e que são exercitadas nos níveis

secundário e terciário da atenção à saúde. Isso, além de desconstruir um importante

ponto de coordenação dos sistemas de saúde, pode gerar ineficiência e menor

efetividade.

Os sistemas fragmentados ainda são fortemente hegemônicos no panorama da

saúde mundial, e constituem o modelo de resposta formulado ao perfil

epidemiológico que prevalecia no século passado, em especial até a década de 70,

período marcado pelo predomínio relativo de doenças infecciosas e pelas condições

14

crônicas agudizadas, que operam por meio de um modelo de atenção à saúde

reativo, episódico e não coordenado com boa capacidade resolutiva.

Bengoa (2008) sintetiza bem a necessidade de transição neste gradiente, da

fragmentação para a organização em redes de atenção quando afirma que

O paciente está mudando, o padrão de enfermidades está mudando as tecnologias mudaram; contudo, o sistema de saúde não está mudando. Existe evidência crescente de que a forma atual de organização, financiamento e prestação de serviços da saúde não é compatível com um controle ótimo das doenças crônicas. (BENGOA, 2008)

Também este posicionamento de um sistema de saúde no gradiente de

fragmentação/organização em redes é imprescindível à compreensão plena do

modelo que se propõe neste estudo, razão pela qual uma abordagem mais

aprofundada será adotada na discussão.

As redes de atenção à saúde são arranjos organizativos de diferentes densidades

tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de

gestão, buscam atingir a integralidade do cuidado (Ministério da Saúde, 2010).

Funcionam sob a coordenação da atenção primária, ofertando serviços

temporalmente efetivos e adequados, gerando valor para a população gerenciada,

melhorando os resultados sanitários, a eficiência na utilização de recursos e a

equidade em saúde. (ROSEN E HAM, 2009).

As redes de atenção à saúde, como outras formas de produção econômica, podem

ser organizadas em arranjos produtivos híbridos, ou seja, que combinam a

concentração de determinados tipos de serviço com a dispersão de outros

(MENDES, 2009).

Dentre os seus elementos constitutivos, a estrutura operacional tem grande

importância na medida que cabe a ela coordenar as ações de saúde integradas,

garantindo o fluxo do usuário ao longo do sistema, assim como o monitoramento de

comportamentos de utilização e identificação de padrões de fuga. Sobre isso, Porter

e Teisberg (2007) afirmam que o valor da assistência à saúde é determinado

considerando-se a condição de saúde do paciente ao longo de todo o ciclo de

atendimento, desde o monitoramento e prevenção, passando pelo tratamento e

estendendo-se até o gerenciamento da doença.

15

1.1 Distribuição e acesso em sistemas de saúde

As diferentes abordagens na análise sobre acesso a serviços de saúde demonstram

o nível de complexidade do tema, sendo frequentemente empregado de forma

imprecisa. Assim, identificam-se dimensões específicas do acesso, como

disponibilidade, acessibilidade, adequação funcional e aceitabilidade (ASSIS, 2012).

A disponibilidade é descrita como a relação entre o volume tipo de serviços, o

volume de usuários e o tipo de necessidade.

A acessibilidade tem sido mais frequentemente relacionada à distância geográfica e

formas de deslocamento (UNGLERT, 1990).

As diferentes abordagens sobre acesso propõem que este seja o “grau de ajuste”

entre os serviços de saúde e a comunidade, sendo representado por três dimensões

(THIEDE, 2008): disponibilidade (alcance dos serviços aos usuários que os

demandam), acessibilidade (capacidade de pagamento, custos diretos e indiretos),

aceitabilidade (subjetivo, social, cultural).

Mendes propõe que uma efetiva, eficiente e qualificada organização de rede

assistencial deve ser estruturada com base nos seguintes fundamentos: economia

de escala, disponibilidade de recursos, qualidade e acesso, integração horizontal e

vertical, processos de substituição, territórios sanitários e níveis de atenção

(MENDES, 2009).

Na interpretação mais abrangente, Donabedian (1973) define acessibilidade aos

serviços de saúde como a “capacidade de um sistema em responder às

necessidades de saúde de uma população”, definição que envolve tanto a oferta de

serviços (disponibilidade) quanto a capacidade de utilização dos serviços, medida

essencialmente pelo tempo de locomoção e pela distância.

Outros autores definiram acesso como o ajuste entre os usuários e os sistemas de

atenção à saúde, tendo identificado várias dimensões deste acesso, a saber, a

disponibilidade dos serviços, a acessibilidade geográfica, o grau de acolhimento, a

capacidade de aquisição ou compra do serviço pelo usuário, a aceitabilidade

recíproca entre profissionais e usuários, ampliando o conceito de Donabedian

(PENCHANSKY, 1981).

De maneira ainda mais abrangente, Andersen (1985) apresenta acesso como um

dos elementos dos sistemas de saúde, cuja influência é mediada por fatores

individuais, assim definidos: fatores predisponentes, existem previamente ao

16

surgimento do problema de saúde mas afetam a predisposição em usar os serviços

(exemplo: mulheres tendem a maior predisposição em usar o sistema de saúde

(TRAVASSOS, 2004)); fatores capacitantes, ou seja, os meios que possibilitam ao

usuário acessar o sistema, e necessidades de saúde, que em última análise são o

fator propulsor do acesso, aquele que inicia a demanda.

Importante incorporação conceitual é feita por Andersen (1978) quando diferencia

acesso potencial de acesso realizado, sendo aquele representado pela necessidade

e intenção, e este pela conclusão; ao mesmo tempo, reconhece que nem sempre o

primeiro efetivamente converge para o segundo na mesma formatação. E essa

diferença é dada pelos fatores predisponentes e capacitantes.

Conceito fundamental para a compreensão da distribuição de serviços é o da

relação entre níveis de atendimentos conforme proposto por Mendes.

Os níveis de atenção se estruturam por meio de arranjos produtivos conformados segundo as densidades tecnológicas singulares, variando do nível de menor densidade, a atenção primária à saúde, ao de densidade tecnológica intermediária, a atenção secundária à saúde, até o de maior densidade tecnológica, a atenção terciária á saúde. (MENDES, 2009)

A classificação e a compreensão destes níveis são fundamentais para o uso racional

de recursos e para estabelecer corretamente o planejamento do sistema de saúde.

Nesse sentido, é importante lembrar que redes não são simplesmente um arranjo

poliárquico entre diferentes atores dotados de autonomia, mas um sistema que

busca estabelecer e aprofundar padrões estáveis e recorrentes, autorreguláveis, de

inter-relacionamento. (AGRANOFF e LINDSAY, 1983). Nesse nível, a capacidade de

difusão do conhecimento e a criação de vínculos passam a ser os aspectos

garantidores da integralidade da atenção ao usuário.

No centro da organização das redes de atenção, com o objetivo de coordenar os

fluxos e contra fluxos do sistema, assim como garantir sua fluidez, encontra-se a

atenção primária à saúde. Segundo Mendes, as dificuldades de entender esse papel

principal da atenção primária envolvem aspectos políticos, culturais e técnicos.

Independente disso, ele defende que os sistemas fragmentados e voltados

prioritariamente ao cuidado das condições agudas e à agudização das condições

crônicas provocam ou se baseiam na desvalorização da atenção primária à saúde,

apresentando como uma das causas o modelo de remuneração por procedimentos.

17

O termo cuidado primário (primary care) parece ter surgido a partir do Relatório

Dawson, em 1920, publicado no Reino Unido (Starfield, 2005), através da expressão

centros de cuidado primário à saúde, com a proposta de serem as instituições

centralizadoras do cuidado básico naquele país. O conceito, no entanto, se

consagrou a partir da Conferência Internacional sobre Atenção Primária à Saúde em

Alma-Ata (OMS, 1978), cuja declaração final definiu a atenção primária à saúde

como sendo

(...) a atenção essencial à saúde, baseada em métodos práticos, cientificamente evidentes e socialmente aceitos e em tecnologias tornadas acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis e a um custo que as comunidades e os países possam suportar, independente de seu estágio de desenvolvimento, num espírito de autoconfiança e autodeterminação. Ela forma parte integral do sistema de atenção à saúde do qual representa sua função central (...). Constitui o primeiro contato de indivíduos, famílias e comunidades com o sistema de atenção à saúde, trazendo os serviços de saúde o mais próximo possível aos lugares de vida e trabalho das pessoas, e significa o primeiro elemento de um processo contínuo de atenção. (OMS, 1978)

Saterfield e Macinko, em um estudo clássico, compararam a associação entre

atenção primária e resultados sanitários em países desenvolvidos, havendo

constatado que países com baixo escore para atenção primária à saúde obtinham

resultados sanitários mais pobres, especialmente com relação aos indicadores de

saúde infantil.

Em estudos subseqüentes, Macinko et al. (2003) demonstraram o efeito positivo da

expansão da atenção primária à saúde na redução mais eficaz dos anos de vida

perdidos, quando comparados a países com embotamento deste nível de atenção.

Quando analisamos a eficiência do nível de atenção primária à saúde no Brasil,

alguns autores demonstram que a incapacidade de absorver a demanda existente,

seja por falta de capilaridade, seja por insuficiência de recursos humanos ou por

qualquer outra razão relacionada ao conceito mais amplo de acesso, provoca uma

busca de solução pelo usuário, que se dará, de forma bastante evidente, através do

atendimento de urgência, sem, no entanto, que se caracterize uma situação de

urgência. (BITTENCOURT, 2009; SIMONS, 2008).

Dentre vários estudos que abordam o tema, destaca-se o de Oliveira et al. (2011)

que apontou que a composição de atendimentos num serviço de urgência conta com

18

85% de eventos de baixa complexidade, 13% de média complexidade e apenas 2%

de alta complexidade.

Na tentativa de investigar o que leva o paciente a buscar um serviço incompatível

com seu nível de gravidade, ou ainda inadequado ao grau de complexidade do que

o acomete, Fonseca (2005) buscou determinar o perfil destes usuários, aplicando-

lhes questionários em que declaravam suas motivações ao buscar pelo serviço de

emergência. O autor, dentre outras constatações, evidenciou uma dissociação entre

a compreensão de urgência e a aplicação do conceito pelos pacientes, na medida

em que de forma geral, o usuário reconhecia o conceito de urgência (como algo que

não pode esperar para ser resolvido, sob risco de morte), entretanto fazia uso da

unidade de urgência para atendimentos que, sabidamente, não se encaixavam nesta

definição.

Ainda a partir da pesquisa, a principal razão declarada para a busca pelo serviço foi

a dificuldade de acesso à rede de atenção primária de saúde, representada por

dificuldade de agendamento, falta de médicos, distância com relação ao ponto de

atendimento, comodidade do atendimento na unidade de emergência, dentre outros.

Estudos como este chamam atenção para o fato de que, embora já definida como

central e sumariamente relevante, a rede de atenção primária não vem conseguindo

se estabelecer no sistema de saúde como a principal determinante dos acessos

secundário e terciário, por razões que, em parte conhecidas, precisam ser tratadas

com eficiência.

No mercado de saúde privado no Brasil, ainda restam hiatos de informação a

respeito do comportamento do usuário com relação ao nível de acesso, embora

exista a tendência a extrapolar os resultados observados nos estudos voltados para

o sistema público também para o privado. Fato é que existe uma lacuna a ser

preenchida no tocante a identificar o perfil de atendimentos em serviços de urgência,

relacionando o resultado às inferências a respeito do acesso à rede de atenção

primária, assim como no que diz respeito às dificuldades de acesso à rede de

atenção primária.

19

1.2 Breve posicionamento histórico recente da Saúde Privada no Brasil.

Os anos 2000 foram marcados pela transição de um mercado privado de planos de

saúde não regulamentado para um ambiente institucional complexo, a partir da

instituição da Lei 9656/98. A regulamentação do mercado estabeleceu,

principalmente a partir da criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

em 2000, através da Lei 9961/00, uma série de regras para o funcionamento de

empresas de planos de saúde que se viram, então, pressionadas ao cumprimento

de garantias financeiras cujo objetivo primordial deveria ser a manutenção da

segurança da cobertura aos seus clientes. De acordo com a Lei 9961/00, no seu

artigo 4o, compete à ANS, dentre outras tarefas, a de

V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras (ANS, 2000)

Dados da própria Agência (2014, dezembro) dão conta de que cerca de 50,8

milhões de pessoas estão cobertas por algum plano de assistência médica no país

(tabela 1), o que representa aproximadamente 26% de cobertura nacional (tabela 2).

Analisadas as capitais, especialmente da região Sudeste, foco principal deste

estudo, o percentual de cobertura é maior, chegando a 60% na região como um

todo, atingindo seu maior nível no ES (69,2%), seguido de SP (59,6%), RJ (54,9%) e

MG (52,8%), conforme observado na tabela 3.

Se, por um lado, o volume de empresas de plano de saúde em atividade é

aparentemente alto (886 operadoras ativas em setembro de 2014, ANS), pode-se

constatar que o nível de concentração de beneficiários é bastante intenso, com algo

em torno de 80% dos beneficiários vinculados a apenas 18% das empresas em

atividade (tabela 4).

A classificação de empresas de planos de saúde pode ser feita com base em

diferentes critérios, como modalidade (cooperativa médica, medicina de grupo,

seguradora, etc.), porte (por quantidade de beneficiários) ou abrangência da

cobertura (municipal, estadual, nacional), entre outras. Para nosso estudo, o

parâmetro de interesse é o tipo de rede assistencial de que dispõem, a saber, rede

credenciada – caracterizada por ser contratada pela empresa para prestação de

serviços e remuneração pelos serviços prestados – e rede verticalizada ou própria,

que se caracteriza por fazer parte da estrutura da operadora, de forma que seus

recursos humanos são assalariados e o funcionamento de sua infraestrutura não

20

gera excedente, atendendo apenas à demanda originada pelos clientes da própria

empresa. Estas diferenciações como verão adiante, são fundamentais para o

entendimento do modelo de atenção desenvolvido pelas empresas atualmente, e

esta classificação será detalhada em suas diferenças e impactos para o acesso e o

financiamento do sistema.

O mercado de planos de saúde no país vem sofrendo grandes transformações nas

últimas três décadas, podendo-se identificar como marcos desta transição (a) a

criação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), em 1990, (b) a estabilização da

economia e aumento do poder aquisitivo médio da população a partir, em especial,

da implantação do Plano Real, e (c) a formalização da regulação do setor a partir da

criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 1998, e sua posterior

regulamentação no ano 2000.

Estes três elementos impulsionaram o aumento expressivo da cobertura privada em

saúde no país. Em meio a vários outros aspectos sócio-políticos e econômicos de

grande relevância, foi a segurança impressa por estes três fatores que efetivamente

parece ter garantido uma ampliação sustentada da população atendida pelo setor de

saúde suplementar.

Embora não trate diretamente da relação entre consumidores e prestadores de

serviços em saúde, o CDC, mais fortemente na última década, vem sendo aplicado

à relação de consumo no mercado privado de saúde, em especial naquela que se

estabelece entre o cliente e as empresas de plano de saúde, embora de forma não

menos relevante, também à relação entre pacientes e prestadores de serviço em

saúde. No mesmo ritmo, a regulação específica do setor (posterior ao ano 2000)

vem sendo utilizada na busca de soluções a desacordos entre os participantes do

setor, conforme evidenciam BAHIA e ALVES (2009):

O Supremo Tribunal Federal, em 21 de agosto de 2003, julgando pedido liminar da Adin 1931, proposta pela Confederação Nacional de Saúde – Hospitais, Estabelecimentos e Serviços (CNS), considerou o artigo 35-E inconstitucional, declarando que os contratos de planos de saúde celebrados antes da edição da Lei nº. 9.656/98 não podem ser atingidos pela regulamentação específica dos planos de saúde. Dessa forma, os contratos antigos são regidos, principalmente, pelo CDC, enquanto que aos contratos novos é aplicada a legislação específica do setor. Vale ressaltar que a lei previamente citada prevê a aplicação subsidiária do CDC aos contratos de assistência privada à saúde. (BAHIA, ALVES, 2009)

21

A expansão do número de empresas que comercializam planos de saúde se deu,

essencialmente, no período pré-regulamentação, em que as exigências legais de

garantias financeiras e de cobertura eram mínimas ou inexistentes. Após a

regulamentação, é evidente a retração na quantidade de operadoras em

funcionamento no país, com um movimento acentuado de fechamento de

companhias e de concentração de empresas (tabela 5).

1.3 Cobertura efetiva, acesso e suficiência de rede

A literatura comumente define o termo ‘cobertura’ como sendo a razão entre os

recursos disponíveis e a população total (OMS, 2001), por exemplo 1 médico por

1.000 habitantes, ou 3 consultas médica per capita. De acordo com estudo da OMS,

(…) esta interpretação pode levar a falsas conclusões e oculta o aspecto distributivo da entrega de serviços de saúde: um número médio de consultas básicas per capita pode ser afetado por uma pequena quantidade de usuários frequentes enquanto uma população mais ampla, eventualmente com necessidades de acesso mais prementes, pode não estar recebendo os cuidados necessários. (OMS, 2001)

Esta assertiva, dentre tantas outras de semelhante teor encontradas na literatura,

nos conduz à busca por instrumentos alternativos que nos levem à determinação

mais precisa da relação entre demanda ou necessidade e oferta de serviços em

saúde.

A respeito do método, deve-se buscar que o numerador da taxa de cobertura, nestes

casos, indique a população que efetivamente recebeu os serviços, enquanto o

denominador deverá indicar a população exposta, ou seja, que realmente necessita

do tipo de serviço mensurado no numerador (OMS, 2001). Quando não for possível

uma medida direta desta taxa, é compreensível, mas não perfeitamente substituível,

que se meça a disponibilidade de recursos por unidade populacional como

referência para cobertura. Do ponto de vista político, é preferível publicar pelo

menos estes indicadores já que são de mais fácil obtenção e visibilidade (OMS,

2000).

Cobertura é, então, um instrumento chave para que se atinjam as metas de qualquer

sistema de saúde e, para demonstrar esta relação, a OMS propõe o termo ‘cobertura

efetiva’ (effective coverage, OMS, 2000) e que será a terminologia adotada para fins

de comparação neste estudo.

22

O termo “suficiência de rede assistencial” não aparece na literatura exatamente com

esta descrição, e está definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

como a capacidade de uma rede assistencial de atender à demanda dos usuários de

uma determinada operadora de saúde em um prazo definido. Está, então,

relacionado à disponibilidade de recursos assistenciais para cobertura de uma

população demandante.

1.4 Elementos conceituais da cobertura efetiva.

Acesso. Há vários cenários propostos para a definição de acesso. Alguns autores

definem como a disponibilidade de serviço no momento e no local em que o paciente

precisa (FREEBORN, 1973), enquanto outros apresentam uma definição mais

abrangente como ‘o encaixe entre as necessidades do paciente e o sistema de

saúde’ (PENCHANSKY, 1981), ou ainda, o grau de ajuste entre as necessidades do

paciente e a utilização de serviços de saúde (DONABEDIAN, 1973). Numa das

definições clássicas do modelo de utilização de ANDERSEN (1973) ‘acesso é

apresentado como um dos elementos dos sistemas de saúde, dentre aqueles

ligados à organização dos serviços, que se refere à entrada no serviço de saúde e à

continuidade do tratamento. Abrange, nesse caso, a entrada nos serviços e o

recebimento de cuidados subsequentes’. Este modelo foi revisto em 1998

(GRÁFICO 1). Um modelo amplamente utilizado é o de PENCHANSKY (1973) que

descreve 4 dimensões essenciais para determinação do acesso: (a) disponibilidade,

(b) acessibilidade física (geográfica), (c) acessibilidade de recursos (financeiros, por

exemplo) e (d) aceitação.

GRÁFICO 1. Modelo de utilização de serviços em saúde, segundo Andersen &

Aday, 1998.

23

Utilização. Diz respeito ao evento per se, ou seja, ao contato do paciente com o

serviço demandado. É importante entender que a utilização do serviço de saúde não

é determinada exclusivamente pelo acesso, mas pelo ‘health behavior’, conforme

proposto por Rosenstock (1991), num modelo que identifica 4 determinantes do

comportamento em saúde: suscetibilidade percebida (como percebo meu risco de

ficar doente), gravidade percebida (como percebo a gravidade da minha condição de

saúde), benefícios e barreiras percebidos (o que ganho ou perco se procurar o

atendimento, e quais as dificuldades para esta busca), e o gatilho para o evento (o

que provoca, em última análise, a busca pelo serviço).

Efetividade. Em geral é a medida de atingimento de uma meta com relação ao

objetivo que a justifica. No caso da cobertura (efetividade da cobertura) o que se

busca é medir o resultado do esforço do sistema de saúde em entregar um conjunto

de serviços que se crê ser o melhor para o paciente (OMS, 2001). Neste contexto, é

diferente da efetividade da intervenção em saúde, já que esta dá conta de um

processo mais amplo e complexo.

A relação entre os três elementos conceituais da ‘cobertura efetiva’ está

representada no gráfico 2.

GRÁFICO 2. Elementos conceituais da cobertura efetiva.

24

1.5 Medindo a efetividade da cobertura

Com o objetivo de operacionalizar a mensuração da efetividade da cobertura, a

OMS propõe um modelo que leva em conta 5 domínios hierarquicamente dispostos

e que, em seu nível de abrangência, devem auxiliar na compreensão do problema

de cobertura e tornar mais eficazes as medidas que eventualmente sejam

necessárias à sua correção.

Neste modelo, a base é determinada pela população demandante de um serviço e a

cobertura é, então, analisada sob as seguintes dimensões:

1. Disponibilidade (availability coverage): define o volume de serviços disponíveis

para uma determinada população, a um determinado período e abrangência

geográfica. Há várias formas de medir esta disponibilidade, que serão discutidas

no objeto deste trabalho.

2. Acessibilidade (accessibility coverage): define de que forma os usuários de um

determinado serviço chegarão a ele, portanto considera dimensões como

distância, localidade (rural, urbana), meios de transporte.

3. Aceitabilidade (acceptability coverage): envolve circunstâncias relacionadas tanto

a recursos financeiros necessários para obter o serviço quanto aos aspectos

culturais como religião, crenças, preferências pessoais por gênero do prestador,

localização, aparência física do local, entre outros.

4. Contato (contact coverage): constitui o primeiro contato de fato com o recurso

oferecido. Se o evento se trata de um contato único (uma vacina, por exemplo),

esta etapa representa a efetividade em si. Se o evento pressupõe continuidade

(uma consulta que é parte de um tratamento, por exemplo), esta dimensão se

refere apenas ao primeiro contato.

5. Efetividade (effective coverage): como último estágio da busca por uma solução

ao problema que motivou o acesso ao sistema de saúde, esta dimensão mede

quantos pacientes, de fato, atingiram a meta, ou seja, quantos indivíduos tiveram

seu problema solucionado, senão sob a ótica da qualidade da intervenção ainda,

ao menos sob a perspectiva de realização do atendimento.

A relação hierárquica entre as dimensões propostas está demonstrada no gráfico 3

.

25

GRÁFICO 3. Pirâmide de cobertura, adaptado de Tanahashi (1978) e Banco

Mundial (2001)

Nesta circunstância, então, a cobertura efetiva se caracteriza pela conclusão bem-

sucedida de cada uma das etapas da pirâmide de cobertura.

É fundamental que se compreenda o conceito de efetividade utilizado neste estudo

da OMS (2001), que é refletido na análise da presente dissertação. Enquanto em

estudos clínicos a Efetividade de uma intervenção em saúde é a medida avaliativa

do impacto de uma intervenção no resultado analisado (outcome), no contexto do

nosso estudo não se avalia efetividade sob a ótica da intervenção. A Efetividade da

Cobertura mede o esforço do sistema de saúde em entregar à população coberta

um conjunto de serviços que se entende efetivo aos indivíduos que os buscarem. A

medida real do quão efetivos estes serviços de fato são extrapola a capacidade de

mensuração da Efetividade da Cobertura. Da mesma maneira, não se pode pensar

em efetividade do tratamento ou do acompanhamento aplicando os conceitos aqui

usados para efetividade de cobertura. No caso, por exemplo, de condições crônicas,

a efetividade está clássica e intimamente relacionada ao acompanhamento de todas

as fases do problema, desde a identificação até o resultado do tratamento, inclusive

levando-se em consideração a diferenciação entre condições crônicas clássicas

(não passíveis de cura mas que podem ser monitoradas em termos de efetividade

26

através, por exemplo, da medida de aderência a tratamento e/ou resultado de

exames laboratoriais – como seria o caso de hipertensão arterial ou diabetes) e

doenças transmissíveis de curso longo (curáveis com longos tratamentos, como a

tuberculose, em que a medida de efetividade é, de fato, a ausência da doença).

1.6 O aspecto da suficiência de rede sob a perspectiva da regulamentação

atual

A Lei nº. 9.656 de 1998, que é o marco legal do segmento de saúde suplementar,

contém regras de fiscalização, de regulação econômico-financeira sobre a

operadora e o produto, normas que ampliam a cobertura, que criam o ressarcimento

ao SUS, que criam instâncias de controle social sobre a regulação, entre outras.

Dentre as normas jurídicas destinadas a disciplinar o funcionamento do setor de

saúde suplementar de que a ANS dispõe há um tipo de publicação chamado

‘Resolução Normativa’ cujo conteúdo define, em geral, o comportamento esperado

para um dado tema, assim como sua forma de mensuração e as medidas punitivas

decorrentes do seu descumprimento.

A mudança advinda deste arcabouço normativo que mais importa a este estudo é

relativamente recente e trata da suficiência da cobertura de serviços, em especial

aquela relativa ao atendimento ambulatorial primário representado pela consulta

eletiva.

Através de uma Resolução Normativa (RN) publicada em 2012 (RN 259 de

17/06/2011, e decorrências), a ANS dispõe sobre a garantia de atendimento dos

beneficiários de planos privados de assistência à saúde e estabelece prazos

máximos para que um paciente tenha atendida sua necessidade de acesso a

serviços de saúde.

A RN 259 na sua Seção 1, artigo 3o, determina os prazos máximos, em dias úteis,

para que um beneficiário tenha disponibilizado o acesso ao serviço desejado (Tabela

6), enquadrando como “indisponível” o atendimento que ultrapasse este prazo

(Capítulo I, artigo 1o, alínea VI). A normativa versa sobre todos os tipos de

atendimento de cobertura obrigatória pelas empresas de plano de saúde: consultas

eletivas, consultas de urgência, terapias, exames e procedimentos ambulatoriais,

além de internações hospitalares.

27

Vários outros aspectos complementares são abordados pela normativa, como

soluções para os casos de indisponibilidade ou inexistência de um prestador de

serviço, abrangência geográfica da cobertura assistencial, reembolso de despesas

quando se constatar falta de cobertura, formas de mensuração da suficiência e

medidas punitivas às empresas que não cumpram o estabelecido pela Agência.

Para fins deste trabalho, nos interessou especialmente a porção da normativa que

trata dos prazos de agendamento de consulta eletiva, que são mostrados na tabela

1.

TABELA 1. Prazos máximos para agendamento de consultas eletivas por grupo de

especialidades, segundo RN 259-268 da ANS

Fonte: Adaptado de ans.gov.br

O prazo máximo a que a regulamentação se refere é o tempo decorrido entre a

busca pelo atendimento (demanda) e sua efetivação, representada pela realização

da consulta em si.

Um aspecto relevante do teor da norma é que a garantia do atendimento no prazo

definido prevê o agendamento por qualquer profissional habilitado para a

especialidade procurada, e não para um profissional específico ou desejado.

Outro aspecto fundamental a se considerar, em especial sob a perspectiva da

cobertura efetiva, é a dinâmica da busca pelo serviço no contexto da saúde privada.

De forma geral, um paciente entra em contato com um prestador de serviço

desejado por telefone e agenda uma consulta – passos 1, 2 e 3 da pirâmide de

cobertura, na medida em que se pressupõe a disponibilidade do prestador, o acesso

e a aceitação pelo beneficiário – porém não há menção, quer seja na RN ou em

qualquer outra publicação, a respeito da realização da consulta em si, o que

caracterizaria o último passo da pirâmide e a conflagração da cobertura efetiva.

28

Por esta razão, ainda que um modelo garanta 100% de agendamentos de consultas

eletivas dentro do prazo estipulado pela ANS, isso não se configuraria como

cobertura efetiva, dado que parte dos beneficiários podem, apesar de agendados,

jamais ter comparecido à consulta, não cumprindo o último passo da pirâmide, o

encontro (contact coverage).

1.7 Cobertura assistencial sob a perspectiva da saúde pública no Brasil

As formas classicamente descritas para mensuração de adequação e suficiência de

rede primária passam todas pela relação entre a oferta de serviços e a população

demandante.

O Ministério da Saúde, através da portaria 1.101/GM/MS de 12/06/2002, estabelece

os parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do Sistema Único de Saúde

(SUS), que constituem basicamente as recomendações técnicas para dar suporte ao

planejamento, programação e priorização de ações de saúde nos três níveis de

governo.

Esta normativa utilizou como referência os indicadores da Organização Mundial de

Saúde / Organização Pan-americana de Saúde (OMS/OPAS) para cobertura e

produtividade assistencial em países desenvolvidos, assim como estatísticas de

atendimento prestado aos beneficiários do SUS nos 3 anos que antecederam a sua

publicação, além de estudos e pareceres de especialistas e a normativa vigente à

época (MPAS 3.046 de 20/07/1982).

De forma sumária, nos interessam para discussão os indicadores de cobertura

assistencial ambulatorial, em especial os de consulta médicas, para os quais o

parâmetro estabelecido é de 2 a 3 consultas por habitante por ano.

Esta medida de cobertura não leva em consideração a oferta de serviços, mas a

taxa de utilização dos serviços por população assistida.

Este indicador pode ser analisado também sob a ótica da saúde privada e, embora

válido no âmbito em que se desenvolveu, não é a melhor medida para análise de

efetividade da cobertura (OMS, 2011).

1.8 Medindo a disponibilidade de serviços no ambiente da saúde privada

O setor de saúde privada no Brasil se caracteriza, dentre outros aspectos, pela

multiplicidade de empresas de planos de saúde que garantem a cobertura aos mais

29

de 50 milhões de beneficiários. Decorrência disto é o fato de prestadores de serviço

atenderem a múltiplas empresas de planos e pacientes particulares (sem

intermediação por planos de saúde), com raras exceções regionais ou quando se

trata de rede própria de atendimento da empresa.

Considerando o que já foi exposto a respeito de indicadores de cobertura, uma

forma possível para a mensuração da disponibilidade seria o cálculo da razão de

prestadores de serviço por 1.000 beneficiários elegíveis para um dado procedimento

ou consulta. Entretanto, uma peculiaridade do sistema nos obriga a buscar uma

alternativa: com a multiplicidade de empresas de planos elegíveis para um mesmo

prestador, não é possível calcular quantas horas, de fato, um determinado médico

dedica aos pacientes de cada plano a que está habilitado a atender. Se um plano,

por exemplo, oferece 1.000 médicos cardiologistas para uma população de

1.000.000 pessoas, até podemos calcular matematicamente a taxa de cobertura de

cardiologista como sendo 1 médico por 1.000 vidas, no entanto esta informação é

inverossímil, ainda que matematicamente correta. Não há qualquer garantia de que

os 1.000 médicos atendam exclusivamente aos beneficiários desta empresa de

planos, assim como não há certeza de que estes 1.000 médicos representem uma

disponibilidade de atendimento maior do que 600 médicos ou 1.200 médicos de

outra empresa, pois não há como determinar precisamente o tempo de dedicação

por médico para cada conjunto de beneficiários. Com isso, é de pouca utilidade o

cálculo do indicador de recursos por população neste caso, pois não há relação

direta entre o volume de recursos supostamente apresentados ao usuário e sua real

disponibilidade para a população demandante.

Neste cenário, é preciso buscar alternativas para determinar a eficácia da primeira

etapa da pirâmide de cobertura, que é a disponibilidade.

Dentre as formas possíveis de análise da disponibilidade que não passam pela

relação entre a população coberta e a oferta de profissionais, a avaliação do tempo

de espera para agendamento da consulta parece ser a de melhor resultado

(KRAKAU et al, 1999, BOSCH, 1999, HARPER, 2003).

O paciente enfrenta dois tipos diferentes de espera ao buscar uma consulta eletiva

com profissional de saúde: o tempo entre a busca pelo profissional e o

estabelecimento de uma data – fase a que os autores chamam de “espera indireta”

(virtual or indirect waiting time), e que chamaremos de “tempo de agendamento” – e

30

o tempo de espera pelo atendimento quando chega ao local onde a consulta será

realizada, a que os autores chamam de “espera direta” (direct waiting time).

(GUPTA, 2006; MURRAY, 2003).

Para fins deste estudo, usaremos apenas o tempo de agendamento.

31

2. Objetivos

2.1 Apresentar uma metodologia alternativa para mensuração da suficiência de rede

assistencial primária através do estudo da disponibilidade de agendamento de

consultas eletivas para uma região geográfica definida e uma população

circunscrita;

2.2 Apresentar os resultados de 24 meses de aplicação do modelo proposto sob a

perspectiva da primeira etapa da pirâmide de efetividade de cobertura

(disponibilidade);

2.3 Discutir a aplicabilidade deste modelo no ambiente da saúde privada brasileira,

considerando as limitações do setor e do método estudado;

2.4 Discutir relatos de outros autores acerca da disponibilidade de serviços e

suficiência de rede assistencial, bem como a utilidade desta informação para a

atenção primária.

32

3. Materiais e métodos

Para o estudo de suficiência de rede proposto foram considerados os prestadores de

uma rede assistencial primária na Região Metropolitana do Rio de Janeiro, de

janeiro de 2013 a dezembro de 2014 (24 meses completos), apresentados como

disponíveis a uma população circunscrita de cerca de 1,2 milhão de beneficiários de

uma operadora de planos de saúde.

Foram considerados apenas os prestadores habilitados para realização de consultas

eletivas e agendadas, em todas as especialidades médicas reconhecidas pelo

Conselho Federal de Medicina (CFM) e quatro especialidades não médicas, e para

os quais os beneficiários deveriam ter acesso, ou seja, eram elegíveis sob o ponto

de vista contratual.

O método para determinação da disponibilidade consistiu de uma pesquisa de

‘cliente oculto’, em que uma equipe treinada de operadores telefônicos ligou para os

prestadores identificando-se como um ‘beneficiário’ buscando agendar uma consulta

eletiva na especialidade em questão.

Ao buscar agendamento, esta equipe não apenas se identificava como beneficiário

como passava ao prestador um número de identificação válido, gerado

aleatoriamente e compatível com a especificidade da especialidade procurada – por

exemplo, um número de identificação de beneficiário do sexo feminino quando a

busca fosse por consulta em um ginecologista, ou identificação de um menor

quando a busca fosse por pediatra. Esta medida foi necessária porque, além de

garantir a aleatoriedade na seleção do beneficiário, vários prestadores dispunham

de um aplicativo de verificação de elegibilidade através do qual, ao inserirem um

número de beneficiário, conseguem verificar se estão ou não habilitados para

atendimento daquele plano especificamente. Com essa medida, buscamos eliminar

o viés de não-atendimento pelo não reconhecimento do beneficiário.

Para validação dos resultados dos agendamentos obtidos pelo método descrito, um

outro grupo de contactantes foi criado para aplicação do mesmo método por um

mês, em que os operadores não eram treinados para a tarefa. Este grupo foi

formado por 2 pessoas voluntárias que receberam uma lista semelhante àquela

usada pelos operadores treinados, e os resultados foram registrados da mesma

maneira. O objetivo principal deste grupo foi permitir a comparação destes

resultados com o do grupo de operadores contratados a fim de identificar eventuais

33

vieses da forma de contato com o prestador.

Todos os contatos foram registrados em um sistema informatizado desenvolvido

exclusivamente para esta finalidade, e gravados em um banco de dados

criptografado. Os parâmetros registrados para cada tentativa de agendamento estão

demonstrados na tabela 3.

TABELA 2. Principais parâmetros registrados para cada tentativa de agendamento de

consulta

Considerando o grande volume da rede assistencial disponível para a população

analisada na região de abrangência da pesquisa, foi necessário extrair uma amostra

mensal do conjunto de prestadores, pois de outra forma seria necessária uma

equipe 3 a 4 vezes maior do que a disponível para cumprir a tarefa.

A amostra foi calculada em 35% do total de combinações de prestadores,

especialidades e endereços disponíveis para os beneficiários da região estudada.

Mensalmente, uma nova amostra era incluída no sistema de agendamento e, até o

final de cada mês, todos os registros eram contatados. No mês seguinte, o processo

se repetia, desde a geração da amostra até as ligações de agendamento. Ao

término de cada período, as informações eram então consolidadas em uma base de

dados para análise dos indicadores de disponibilidade e suficiência de rede.

A amostra extraída mensalmente era aleatória proporcional estratificada por

especialidade, de forma que foi preservada a proporção de especialistas da

população de prestadores nas amostras mensais. Esta metodologia foi testada e

monitorada em todas as amostras a fim de garantir que uma especialidade

considerada representativa na população estivesse igualmente representada na

34

amostra.

Para evitar que os prestadores não identificassem a origem do telefonema de

agendamento caso tivessem identificador de chamadas foi usado um tronco

telefônico que oculta o chamador, eliminando um possível viés de confusão na

análise dos resultados. As chamadas foram feitas em horário comercial, de segunda

a sexta, exceto em feriados, das 9:00h às 18:00h com intervalo das 12:00h às

13:00h.

Foram excluídos da amostra os prestadores vinculados à rede própria da empresa

analisada uma vez que os agendamentos, neste caso, eram feitos através de uma

central de agendamentos própria o que impossibilitaria a manutenção da regra

básica de não identificação do demandante. Este impacto foi amplamente

minimizado pelo fato de que este conjunto de prestadores atende apenas a um

grupo exclusivo de beneficiários para os quais não se buscou medir a suficiência da

rede já que eles fazem parte de um grupo de produtos de utilização voltado apenas

para rede própria.

Importante ressaltar que, embora se trate de rede contratada pela operadora, não há

uma relação clara de “rede de atenção à saúde” na sua forma plena uma vez que os

prestadores não estão organizados em níveis hierárquicos e também não observam

entre si um movimento claro de referência e contra referência que se esperaria num

sistema hierarquizado, como o sistema inglês onde cabe à figura central do GP

(general practitioner, ou clínico geral) organizar o fluxo do paciente ao longo da

cadeia de serviços. Fica, portanto, além do limite deste estudo a análise da variável

“referência entre prestadores”, ainda que ela pudesse, direta ou indiretamente, afetar

o tempo de agendamento.

Identificamos como outro limite do estudo a análise do impacto do modelo de

remuneração por serviços sobre o prazo de agendamento. É senso comum que o

pagamento direto (particular) da consulta pelo usuário tem prazo de agendamento

menor quando comparado ao serviço pago pelo plano de saúde, que em geral

remunera de 15 a 30 dias após a realização do evento e em valores usualmente

menores do que pagamento direto pelo usuário, este feito no ato da prestação do

cuidado. Em que pese ser este um limite do estudo, não nos pareceu de maior

impacto pois a proposta, neste caso, é apresentar um método alternativo à aferição

da suficiência de rede no âmbito da saúde suplementar, onde o modelo de

35

remuneração é bastante homogêneo e baseado em “fee for service” ou “pagamento

por serviço”, em oposição a outros modelos em que o pagamento é feito per capita,

em pacotes de serviços ou mesmo através de pagamento direto pelo usuário.

Finalmente, como se tratava de um estudo, e ainda com o intuito de evitar

sobrecarga ou absenteísmo nas agendas dos prestadores analisados, ao término da

ligação não era feito um agendamento de fato, mas uma tentativa de agendamento,

que se caracterizava como de sucesso caso houvesse data disponível para uma

consulta. A data informada pelo prestador foi o dia e hora registrados como ‘data do

agendamento’.

36

4. Resultados

No período do estudo foram analisados 24 meses de contato com prestadores de

serviço para tentativa de agendamento de consultas eletivas.

Neste período foram feitos 73.960 agendamentos com sucesso em 3.791

prestadores de serviço para 41 especialidades na região estudada.

Este total não inclui as tentativas frustras de agendamento, ou seja, aquelas em que

a simulação não redundou em marcação de consulta (por exemplo, quando o

telefone estava incorreto, ocupado ou quando o médico não estava mais atendendo

aquele plano especificamente).

Os resultados foram analisados por diferentes dimensões, a saber, especialidade,

tempo (mês, trimestre e ano do agendamento), prazo máximo de agendamento

segundo a resolução normativa (7, 10 ou 14 dias), assim como foram calculadas as

seguintes métricas para cada dimensão: média, percentil 50 (p50), percentil 75

(p75), desvio padrão (DP) e coeficiente de variação (CV), todas em dias úteis de

agendamento.

Para facilitar a leitura, os resultados foram separados por prazo máximo segundo a

resolução normativa e por especialidade, tendo sido criada uma dimensão específica

para proporcionalizar os agendamentos dentro e fora do prazo estabelecido pela

ANS, de acordo com a comparação entre o prazo obtido na simulação de

agendamento e o prazo preconizado pela ANS na RN259.

Para as especialidades com prazo de agendamento de até 7 dias úteis (Clínica

Médica, Cirurgia Geral, Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia), o total de

agendamentos no período foi de 27.592; a média de tempo de agendamento foi

12,68 dias, com desvio padrão de 18,22 dias, coeficiente de variação de 0,70,

mediana de 7 dias e percentil 75 de 17 dias.

Para as especialidades com prazo máximo de 10 dias (Fonoaudiologia, Psicologia,

Nutrição) o total de agendamento para o período foi de 2.264; a média de tempo de

agendamento foi 13,48 dias, com desvio padrão de 14,60 dias, coeficiente de

variação de 0,95, mediana de 8 dias e percentil 75 de 19 dias.

Para as especialidades com prazo de agendamento de 14 dias (todas as demais

especialidades não listadas acima), foram feitos 44.104 agendamentos; a média de

tempo de agendamento foi 12,46 dias, com desvio padrão de 15,18 dias, coeficiente

de variação de 0,82, mediana de 7 dias e percentil 75 de 16 dias.

37

Nos três grupos, notam-se altos valores para desvio padrão e coeficiente de

variação, justificados essencialmente pelos valores extremos moderadamente

frequentes nas amostras. Considerando todos os grupos, entre 8 e 9,5% % dos

registros têm tempo de agendamento acima de 30 dias, mais que o dobro do maior

tempo proposto.

Foram também identificados os percentuais de agendamentos dentro e acima do

prazo estabelecido pela RN para cada especialidade, sendo usados os maiores

percentuais para cada especialidade/conjunto aferidos no total de 24 meses de

estudo.

Para todo o período, no grupo de especialidades com agendamento esperado até 7

dias, 56,4% dos casos ficaram dentro do prazo máximo; para o conjunto de

especialidades com agendamento até 10 dias, 68,4% dos casos ficaram dentro do

prazo máximo, e para as especialidades com agendamento até 14 dias, 77,8% dos

registros ficaram dentro do máximo esperado.

O projeto que subsidiou este estudo foi motivado, como já relatado, pela

necessidade recorrente de compreender a disponibilidade de serviços da rede

assistencial, em especial àquela contratada para realização de consultas eletivas.

Neste contexto, a análise temporal foi fundamental para um completo entendimento

das estratégias desenvolvidas ao longo dos 24 meses do estudo, e que continuam

sendo implementadas.

A mera aferição destes prazos não se encerra por si só – é um meio, requer

avaliação e propostas, de acordo com os resultados aferidos. Assim, a cada dois

meses de aferição, os resultados foram analisados sob a perspectiva da suficiência

de rede e, de acordo com os valores, a rede assistencial poderia sofrer expansão,

caracterizada pelo credenciamento de novos serviços nas especialidades, onde se

identificavam as maiores dificuldades de agendamento.

Sobre esta temática, um aspecto chama atenção. Na cidade do Rio de Janeiro, foi

possível aferir os resultados de suficiência de rede no nível do agrupamento de

bairros, de maneira que a eventual necessidade de expansão de rede pudesse ser

feita apenas nos locais em que se constatasse a insuficiência de prestadores ou

indisponibilidade de agendamento de acordo com os prazos estabelecidos na

normativa.

38

É, por isso, fundamental que se analisem as mesmas métricas ao longo do tempo,

por especialidade e por grupos de bairro, quando possível, o que se demonstra a

seguir. Foram selecionadas as principais especialidades em volume de

agendamentos e/ou necessidade de melhora na suficiência de rede.

Pediatria. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 12,96 dias,

passando a 10,28 dias no final do período, redução de 20%. A mediana passou de 7

para 6 dias, e o p75 de 23 para 14 dias, redução de 39%. O percentual de

agendamentos dentro do prazo passou de 51,7% no início do estudo para 63,5% no

último trimestre da análise, melhora de 23%.

Clínica Médica. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 12,6

dias, passando a 10,6 dias no final do período, redução de 15,9%. A mediana

passou de 7 para 5 dias, e o p75 de 19 para 13 dias, redução de 32%. O percentual

de agendamentos dentro do prazo passou de 52,1% no início do estudo para 67,2%

no último trimestre da análise, melhora de 29%.

Cirurgia Geral. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 12,8

dias, passando a 10,4 dias no final do período, redução de 19%. A mediana passou

de 7 para 6 dias, e o p75 de 18 para 12 dias, redução de 33%. O percentual de

agendamentos dentro do prazo passou de 44,2% no início do estudo para 61,5% no

último trimestre da análise, melhora de 39%.

Ginecologia e Obstetrícia. A média de tempo de agendamento no início do estudo

era de 15,7 dias, passando a 14,8 dias no final do período, redução de 5,7%. A

mediana passou de 11 para 9 dias, e o p75 de 24 para 21 dias, redução de 12,5%.

O percentual de agendamentos dentro do prazo passou de 34,2% no início do

estudo para 46,5% no último trimestre da análise, melhora de 36%.

Endocrinologia. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 24,6

dias, passando a 18,5 dias no final do período, redução de 24,8%. A mediana

passou de 20 para 15 dias, e o p75 de 40 para 27 dias, redução de 32,5%. O

percentual de agendamentos dentro do prazo passou de 41,8% no início do estudo

39

para 54,3% no último trimestre da análise, melhora de 30%.

Cardiologia. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 16,4

dias, passando a 13,2 dias no final do período, redução de 19,5%. A mediana

passou de 10 para 7 dias, e o p75 de 25 para 14 dias, redução de 44%. O

percentual de agendamentos dentro do prazo passou de 61,2% no início do estudo

para 75% no último trimestre da análise, melhora de 23%.

Dermatologia. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 12,8

dias, passando a 10,8 dias no final do período, redução de 16%. A mediana passou

de 7 para 5 dias, e o p75 de 15 para 13 dias, redução de 13%. O percentual de

agendamentos dentro do prazo passou de 67% no início do estudo para 83% no

último trimestre da análise, melhora de 24%.

Neurologia. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 20,2 dias,

passando a 17,4 dias no final do período, redução de 13,8%. A mediana passou de

17 para 10 dias, e o p75 de 26 para 22 dias, redução de 15,4%. O percentual de

agendamentos dentro do prazo passou de 45,9% no início do estudo para 61% no

último trimestre da análise, melhora de 33%.

Urologia. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 11,2 dias,

passando a 9,4 dias no final do período, redução de 16%. A mediana manteve-se

em 6 dias, e o p75 manteve-se em 11 dias. O percentual de agendamentos dentro

do prazo passou de 79% no início do estudo para 82% no último trimestre da

análise, melhora de 4%.

Reumatologia. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 17,4

dias, passando a 12,7 dias no final do período, redução de 27%. A mediana passou

de 11 para 8 dias, e o p75 de 26 para 19 dias, redução de 27%. O percentual de

agendamentos dentro do prazo passou de 56% no início do estudo para 68% no

último trimestre da análise, melhora de 21,4%.

40

Psiquiatria. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 35,2 dias,

passando a 24,1 dias no final do período, redução de 31,5%. A mediana passou de

33 para 21 dias, e o p75 de 53 para 33 dias, redução de 38%. O percentual de

agendamentos dentro do prazo passou de 23% no início do estudo para 41% no

último trimestre da análise, melhora de 78%. Especificamente no caso da psiquiatria,

os valores iniciais foram tomados no segundo trimestre do estudo (ao invés do

primeiro, como nas demais especialidades) pois um problema na geração da base

de dados para esta especialidade provocou uma amostra pouco significante nos dois

primeiros meses do estudo.

Oncologia. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 6,7 dias,

passando a 4,7 dias no final do período, redução de 27%. A mediana passou de 5

para 4 dias, e o p75 de 7 para 5 dias, redução de 27%. O percentual de

agendamentos dentro do prazo passou de 81% no início do estudo para 98% no

último trimestre da análise, melhora de 21%. Embora a Oncologia seja uma

especialidade referenciada (ou seja, o paciente de forma geral chega ao oncologista

por referência de outro profissional que já fez o diagnóstico) e, por isso, se

caracterize pelo viés terapêutico, para fins específicos deste estudo, o que se

buscou foi tão somente o agendamento da consulta, não o de quimioterapia ou outro

tipo de tratamento.

As especialidades não descritas seguiram o padrão de alguma especialidade

descrita, e valores adicionais serão usados no momento da discussão.

Os resultados acima estão sumarizados na Tabela 3.

41

TABELA 3. Resultados evolutivos de tempo de agendamento por especialidade, de

2013 a 2014

42

Existe pequena variabilidade do percentual de agendamentos dentro do prazo ao

longo do ano, sendo o pior resultado observado em dezembro de 2013 e de 2014. A

principal hipótese sugerida para justificar este comportamento sazonal é a redução

das agendas dos profissionais nesta época em virtudes das festas de fim de ano.

Por esta razão, ao se analisar a evolução dos indicadores, optou-se por agrupar os

dados do último trimestre, reduzindo-se o impacto da sazonalidade de dezembro na

leitura dos resultados.

Outro ponto relevante diz respeito à proporção de profissionais de saúde por

especialidade. Ao determinar tempos de agendamento mais curtos para

especialidades básicas, a ANS pressupõe uma maior disponibilidade destes

profissionais quando comparados aos das demais especialidades, seja em volume

de prestadores ou em horas de dedicação por prestador. Assim, se assumirmos que

a distribuição de horas por generalista ou especialista é homogênea, a proporção de

profissionais nas especialidades básicas deveria ser o dobro daquela observada nas

demais especialidades, uma vez que se espera, para aquelas, um atendimento em

metade do tempo destas.

Os resultados mostram que, em média, cerca de 57% dos agendamentos ficaram

dentro do prazo para especialidades básicas, enquanto quase 80% dos

agendamentos ficaram dentro do prazo para as demais especialidades, e as

medianas e p75 de ambos os grupos se aproximam.

Ao analisarmos a distribuição de prestadores na população do estudo, notamos que

as especialidades básicas representam 37% dos profissionais, enquanto as demais

especialidades representam 63% da disponibilidade.

Em que pese a pequena variabilidade observada ao longo do tempo, nota-se um

claro distanciamento entre a proporção preconizada indiretamente pela normativa e

aquela aferida na população do estudo, em especial no início do estudo. Com a

ampliação da rede de prestadores, buscou-se reduzir esta diferença, privilegiando-

se a expansão das especialidades básicas onde havia essa possibilidade.

Importante ressaltar que, nem sempre, para as especialidades e locais onde se

identificou maior necessidade de expansão da rede havia profissionais disponíveis, o

que será tratado com mais detalhes na discussão das limitações do estudo.

43

Como forma de buscar ainda maior precisão na identificação das lacunas de

suficiência de rede na cidade do Rio de Janeiro, foi feita uma regionalização dos

resultados obedecendo um agrupamento de bairros em 9 conjuntos: Centro,

Leopoldina, Sul, Norte 1 (Tijuca e adjacências), Norte 2 (Ilha do Governador e

adjacências), Norte 3 (demais bairros da Zona Norte), Oeste 1 (Barra da Tijuca,

Recreio dos Bandeirantes e adjacências), Oeste 2 (Jacarepaguá e adjacências) e

Oeste 3 (Campo Grande, Bangu, Santa Cruz e demais bairros da Zona Oeste).

Desta forma, ao identificarmos resultados abaixo do esperado em uma determinada

especialidade, havia a possibilidade de detalhamento por região e priorização de

uma determinada localidade para ampliação de rede, uma vez que este processo

consome recursos administrativos limitados (identificação de prestadores potenciais,

agregação e análise de documentos, aprovação de credenciamento, geração de

documentação específica, inserção de dados em sistema, dentre outras etapas).

Dois exemplos desta análise seguem abaixo.

Endocrinologia. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 24,6

dias na população total estudada. Se analisarmos, no entanto, somente o município

do Rio de Janeiro, o tempo médio de agendamento era de 26 dias, com p50 de 22

dias e 34% de agendamentos dentro do prazo. Na Zona Norte 1 (Tijuca e

adjacências) observou-se o pior cenário, com tempo médio de 29 dias e apenas

26% dos agendamentos dentro do prazo. A possibilidade de focar nesta região e

priorizá-la do ponto de vista de expansão de rede permitiu, já no primeiro trimestre

de 2014, que a média de tempo de agendamento chegasse a 20 dias (redução de

31%), a mediana reduzisse para 11 dias e o percentual de agendamentos dentro do

prazo fosse elevado para valores próximos de 60% (melhora de 130%).

Pediatria. A média de tempo de agendamento no início do estudo era de 13 dias na

população total estudada. Se analisarmos, no entanto, somente o município do Rio

de Janeiro, o tempo médio de agendamento era de 12 dias, com p50 de 7 dias e

56% de agendamentos dentro do prazo. Na Zona Norte 2 (Ilha do Governador e

adjacências) observou-se o pior cenário, com tempo médio de 15 dias e apenas

33% dos agendamentos dentro do prazo. A possibilidade de focar nesta região para

esta especialidade e priorizá-la do ponto de vista de expansão de rede permitiu, já

44

no primeiro semestre de 2014, que a média de tempo de agendamento chegasse a

10 dias (redução de 33%), a mediana reduzisse para 6 dias e o percentual de

agendamentos dentro do prazo fosse elevado para valores próximos de 62%

(melhora de 88%).

Esta mesma metodologia foi aplicada bimestralmente em toda a base de estudo,

permitindo (a) a priorização de regiões com maiores hiatos de disponibilidade e (b) o

monitoramento detalhado dos indicadores regionais, demonstrando se as estratégias

de expansão estavam gerando efeitos positivos na disponibilidade real dos serviços.

Finalmente, um grupo específico de situações foi classificado como “agendamento

não realizado” para estudo circunstancial pelo grupo que promoveu a análise, com o

objetivo de compreender e tratar os casos de dificuldade e melhorar a qualidade do

processo, tais como aprimoramento da base de cadastro de prestadores e

atualização de dados; entretanto, este conjunto de situações não constituiu o foco

deste estudo.

45

5. Discussão

As Resoluções Normativas 259 (ANS, 17 de junho de 2011) e 268 (ANS, 1 de

setembro de 2011) dispõem sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de

planos privados de assistência à saúde, e estabelecem, como visto, os prazos

máximos e regras para atendimento aos beneficiários. A respeito das consultas

eletivas, determina, na Seção I que:

Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:

I - consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis; II - consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis; III - consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis; IV - consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis; V - consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis; VI - consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis; VII - consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;

§ 1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização.

§ 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário. (ANS, 2011)

E define, ainda, que

VI -Indisponibilidade: ausência, inexistência ou impossibilidade de atendimento nos prazos estabelecidos no art. 3º, considerando-se, inclusive o seu § 2º. (ANS, 2011)

Há que se fazer referência à terminologia utilizada pela Agência Nacional de Saúde

ao se remeter aos casos em que o paciente não obteve êxito de agendamento

dentro do prazo estipulado pela norma. A ANS, através da RN, caracteriza como

indisponível a “ausência, inexistência ou impossibilidade de atendimento nos prazos

estabelecidos no art. 3º ”. Se por um lado foi caracterizada a dificuldade de acesso –

dada pelo tempo de agendamento acima do estabelecido – por outro, procura-se

demonstrar que o paciente conseguiria o atendimento requerido, ainda que com

maior tempo de espera. Nestas circunstâncias, parece incompatível a terminologia

46

aplicada (“indisponibilidade”) frente ao que a literatura nos aponta como serviço não

disponível. Neste caso, talvez o mais indicado seria considerar um gradiente de

disponibilidade (availability score), em que uma pontuação menor fosse atribuída a

casos de agendamento acima do prazo, mas que claramente diferenciasse os casos

de agendamento e não agendamento.

Ainda nesta linha de discussão, a proposta do estudo foi exatamente tornar claro

este gradiente, indicando o percentual de agendamentos dentro do prazo, o

percentual de agendamentos fora do prazo, assim como a mediana do tempo de

agendamento e o prazo em que 75% dos beneficiários conseguiriam atendimento.

Desdobramento importante deste mapeamento são as estratégias para lidar com

resultados acima do prazo de agendamento. Tomando-se por pano de fundo a

premissa de que os sistemas de saúde são respostas às necessidades e demandas

de saúde da população, e que é preciso então haver uma coerência entre as

necessidades expressas ou tácitas e o sistema que se formula e se pratica

socialmente, podemos considerar como ineficiente um sistema cujo resultado – pelo

menos para este indicador de agendamentos dentro do prazo – esteja abaixo do

critério estabelecido como mínimo. Não encontramos na literatura uma referência

para este valor, ou seja, um percentual mínimo de agendamentos dentro do prazo,

até pelo que já foi exposto acerca da metodologia usada pela ANS.

É possível, neste caso, adotar diferentes métodos – optamos por arbitrar um valor

mínimo para percentual de consultas agendadas dentro do prazo e um valor máximo

para a mediana de dias de agendamento para cada conjunto de especialidades

(básicas, não médicas e demais especialidades médicas), dentro de um princípio de

razoabilidade em que os valores arbitrados não fossem extremos a ponto de

invalidar a análise. Neste sentido, adotamos 75% dos agendamentos dentro do

prazo por especialidade como ponto de atenção, e 20% de tolerância acima da

mediana, em dias, para cada conjunto de especialidades. Neste caso, foram

considerados como ponto de atenção os prestadores com mediana acima de 9 dias

para consultas de especialidades básicas, acima de 12 dias para especialidades não

médicas e acima de 17 dias para as demais especialidades.

De acordo com o resultado de cada especialidade, aprofundou-se a análise dos

prestadores identificados como pontos de atenção por região da cidade com o

objetivo de determinar a causa básica da dificuldade de agendamento e, então,

47

propor uma medida corretiva.

De forma geral, foram identificados 3 motivos recorrentes para o não atingimento do

percentual mínimo de agendamentos dentro do prazo: (a) volume reduzido de

médicos na região para a especialidade analisada, (b) impossibilidade de contato

com o médico na região para a especialidade analisada, o que se caracterizou

principalmente por problemas cadastrais (telefone ou endereço incorretos), ou (c)

não reconhecimento, por parte do médico, de pacientes elegíveis para o

atendimento solicitado. Neste último caso, cabe uma ressalva a respeito de uma

peculiaridade do estudo. A identificação do beneficiário junto ao médico pode ser

feita de duas formas: através do código do beneficiário ou através do nome do

produto a que ele pertence. “Produto”, neste caso, representa o conjunto de

prestadores a que o beneficiário faz jus quando necessita de um atendimento

médico, e está diretamente relacionado à abrangência da apólice adquirida por cada

beneficiário, individualmente ou em grupo. Assim, um produto de maior abrangência

permite ao usuário acessar mais prestadores. Sempre que o médico identificava o

beneficiário pelo produto, notou-se que havia uma dificuldade em reconhecer a sua

descrição, o que provocava negativas indevidas de atendimento (mesmo quando o

médico poderia atender àquele paciente.) Este desvio foi identificado logo no

primeiro mês de análise e prontamente resolvido. Portanto, esta terceira causa de

não agendamento foi removida no início do estudo e não impactou o resultado.

Do ponto de vista estratégico, a identificação das especialidades de maior

dificuldade de agendamento e a capacidade de fazer isso no nível regional, foram

fundamentais para que se propusessem soluções pontuais e direcionadas aos

problemas. Os resultados destas intervenções, medidos ao longo dos 24 meses de

estudo, demonstram que este método foi eficaz em apontar as principais deficiências

e que, ao serem corrigidas, provocaram uma melhora no padrão de suficiência,

caracterizado pelo aumento no percentual de agendamentos dentro do prazo e/ou

pela redução da mediana de dias de espera por um atendimento. Estes resultados

sumarizados podem ser vistos na Tabela 1a

Anderson (2007) demonstra que períodos mais longos de espera pelo atendimento

médico estão associados a menor satisfação do paciente, no entanto, o tempo gasto

durante a consulta é um preditor bem mais forte de satisfação, medindo inclusive

que consultas com 5 minutos ou mais de duração revertem a insatisfação gerada

48

pela demora em agendar um atendimento.

Proposta do National Institute for Clinical Excellence (NICE, UK), instituto ligado ao

equivalente do Ministério da Saúde no Reino Unido estabelece tempos de espera

para agendamentos de consultas, dividindo as situações de necessidade de

referência a especialistas em quatro grupos, de acordo com a premência do caso:

imediatos (immediate, em até um dia), urgente (urgent, em até duas semanas),

breve (soon) e rotina (routine), ambos a serem determinados localmente (JONES,

2000).

Estudo realizado com mais de 20.000 indivíduos no Canada (HARRINGTON, 2013)

demonstrou que houve algum tipo de dificuldade em 64% das vezes em que um

paciente de área urbana procurou consulta de um especialista (definido, para fins

desse estudo, como não sendo um médico clínico geral, cirurgião geral ou obstetra)

no período de 12 meses. Estas dificuldades relatadas se concentraram

principalmente em tempo de espera (wait period) e disponibilidade do profissional

desejado (availability).

Não há consenso na literatura com relação ao tempo ideal de agendamento de

encontro eletivo, embora perceba-se uma clara de segregação em atendimentos

com necessidade imediata e aqueles que podem ser agendados.

A classificação de risco é fundamental para organizar a rede de atenção às

urgências e emergências porque define, em razão dos riscos, o lugar certo e o

tempo-resposta do sistema de atenção à saúde.

Para os casos eletivos, prazos entre 14 e 60 dias são relatados. Nestes estudos,

nota-se que o prazo de agendamento não é unicamente determinante para o acesso

aos serviços, mas outros fatores impactam no acesso – praticidade no agendamento

(GUPTA, 2007), necessidade de atendimento prévio por Clínico Geral (General

Practitioner) (STARFIELD, 2001), desdobramento do atendimento, caracterizado

pelo tempo de consulta e facilidade em manter a continuidade do tratamento com

atendimentos subsequentes (GUPTA, 2006).

O sistema de saúde é um dos determinantes do estado de saúde de uma população.

A Organização Mundial da Saúde (OMS, 2005), retomando e ampliando conceito

explorado por Evans et al (EVANS, 1990), propõe um modelo que leve em

consideração determinantes estruturais e intermediários na saúde, distinguindo

componentes como doença, saúde, funcionalidade, bem-estar e prosperidade.

49

O sistema de saúde é um determinante intermediário, particularmente com respeito

ao acesso à atenção, a organização da prestação dos serviços de saúde e a

resposta do sistema para assegurar que os problemas de saúde não deteriorem o

estado social das pessoas e facilite a reintegração dos portadores de doenças ou

incapacidades.

Acerca deste conceito abordado pela OMS,

(...) um bom sistema de saúde deve prover serviços que sejam: i. acessíveis: utilizados quando necessários; acessados sem barreiras geográficas, financeiras, sociais, culturais, linguísticas e de gênero; utilizado por grupos particulares de população; e acessados integralmente, ou seja, nos serviços promocionais, preventivos, curativos e reabilitadores para condições agudas e crônicas. ii. de alta qualidade: que sejam seguros; efetivos; centrados nos pacientes; e providos no tempo certo. iii. equitativos e eficientes; iv. e providos eticamente: de forma justa, de forma evidente, de forma a fazer mais bem que mal e respeitosamente. (MENDES, 2007)

Tipologia em saúde e organização do sistema de saúde

Retomando a discussão a respeito da utilização de uma nova tipologia na saúde, é

importante estabelecermos um paralelo com o estudo desenvolvido, apontando de

que forma a organização do sistema de saúde criado sobre os alicerces desta nova

tipologia oferece acesso aos serviços de saúde da maneira como foi definido para

fins deste trabalho.

Esta tipologia está orientada por algumas variáveis-chave contidas no conceito de

condições de saúde. Primeira, o tempo de duração da condição de saúde, se curto

ou longo; a segunda, a forma de enfrentamento pelo sistema de saúde – se

episódica e reativa ou se contínua e proativa através de cuidados contidos em um

plano elaborado por meio da interação entre o prestador do serviço e o usuário. E

por fim, o modo como se estrutura o sistema, se de forma fragmentada ou integrada.

Diferenciação importante, ainda que básica, é fundamental para a compreensão do

contexto em que o trabalho foi desenvolvido. As condições de saúde podem ser

agudas ou crônicas.

As condições agudas são de curta duração, se manifestam de forma pouco

previsível e, de forma geral, podem ser controladas por uma abordagem episódica e

reativa, desde que o sistema esteja preparado para esta identificação e manejo.

Experiência em MG com redes de urgência e emergência demonstraram que,

mesmo as condições agudas – diferentemente do que se supunha – requerem redes

50

integradas de atenção à saúde, perdendo parte de sua efetividade quando atendidas

por sistema fragmentado (MENDES, 2011). São, em geral, de curso curto e

autolimitadas (VON KORFF, 1997; SINGH, 2008).

As condições agudas têm, normalmente, início repentino e causa simples, de fácil

diagnóstico, respondendo bem a tratamentos específicos, clínicos ou cirúrgicos.

Quando identificadas, revelam pouca incerteza tanto para médicos quanto para

pacientes. Seu ciclo típico é sentir-se mal por algum tempo, geralmente curto, ser

diagnosticado, tratar-se e ficar melhor. Um exemplo típico é a apendicite, em que os

sintomas iniciais incluem dor abdominal, náuseas e vômitos, motivando a busca por

um médico, que diagnostica o quadro através de exame clínico e exames

complementares e leva o paciente à cirurgia para apendicectomia. Segue-se um

período de recuperação e a pessoa volta à vida normal, com a saúde

reestabelecida.

As condições crônicas, por sua vez, têm curso mais ou menos longo, ou

permanente, e exigirão respostas contínuas do sistema de saúde para seu controle

efetivo. A respeito da organização do sistema de saúde voltado a atender condições

crônicas,

(...) as condições crônicas exigem necessariamente uma resposta social dos sistemas de saúde que seja contínua, proativa e integrada, mas não somente de parte dos sistemas de saúde (...), também dos profissionais de saúde e das pessoas usuárias. Dessa forma, a categoria paciente, tão utilizada corretamente para nominar as pessoas usuárias dos sistemas de saúde, não se presta para condições crônicas porque elas exigem proatividade dessas pessoas, especialmente no autocuidado. (MENDES, 2007)

As condições crônicas iniciam e evoluem lentamente; de forma usual, apresentam

mais de uma causa (hereditariedade, fatores fisiológicos, exposição a fatores de

risco ambientais, dentre outras), e carecem, por isso, de padrões regulares ou

previsíveis. Ao contrário das condições agudas, levam a mais sintomas e à eventual

perda da capacidade funcional; outros sintomas podem advir dos sintomas

primários, criando um ciclo vicioso que pode agravar a condição inicial (LORIG,

2006).

Condições agudas podem evoluir para condições crônicas, por meio, por exemplo,

de sequelas de longa duração (pós-traumáticas, pós-cirúrgicas, etc.). Todas as

doenças crônicas são condições crônicas, mas as doenças transmissíveis de curso

longo são também assim consideradas. Vão, portanto, muito além das doenças

51

crônicas exclusivamente (diabetes, doença cardíaca, câncer, etc.) ao envolverem

condições como fatores de risco individuais, doenças transmissíveis de curso longo,

gravidez e suas repercussões, manutenção da saúde por ciclos de vidas

(puericultura, hebiatria, geriatria), condições sindrômicas não diagnosticadas

(ilnesses) que cursam com sintomas medicamente não explicáveis (sofrimento

difuso, transtorno histerossomático, transtorno somatoforme, síndrome de

poliqueixa), transtornos mentais de longo prazo, e deficiências físicas (MENDES,

2011).

As condições crônicas podem ser subdivididas em condições crônicas agudizadas e

não agudizadas.

Um bom sistema de saúde deve conseguir, pela ação correta de seu modelo de

atenção, minimizar a ocorrência de condições crônicas agudizadas, na medida que

está configurado para identificar precocemente os desvios do esperado e propiciar a

conduta adequada para estes casos através da integração com todos os setores.

As condições crônicas não agudizadas, por sua vez, podem ser compensadas (por

exemplo, diabéticos com a glicemia sob controle ou hipertensos com níveis de

pressão arterial estáveis) ou não compensadas. Em razão da centralidade da

compensação no manejo adequado das condições crônicas, essas divisões são

fundamentais para a organização do sistema de saúde (MENDES, 2011).

A respeito do modelo de assistência, a Organização Mundial de Saúde, no relatório

“Cuidados inovadores para condições crônicas”, chama atenção para alguns

aspectos importantes da tipologia em saúde, assim como para a incompatibilidade

entre sistemas existentes e demandas em saúde:

Quando as doenças transmissíveis se tornam crônicas, esta definição entre transmissível e não transmissível se torna artificial e desnecessária. De fato, a distinção transmissível/não transmissível pode não ser tão útil quanto os termos agudo e crônico para descrever o espectro dos problemas de saúde. (...) As condições crônicas surgem basicamente no nível de atenção primária e devem ser tratadas principalmente nesse âmbito. No entanto, grande parte da atenção primária está voltada a problemas agudos e às necessidades mais urgentes dos pacientes. Como parte de um conjunto de esforços, deve-se primeiramente melhorar a atenção primária. Um sistema de atenção primária incapaz de gerenciar com eficácia o HIV/AIDS, o diabetes e a depressão irá se tornar obsoleto em pouco tempo. De fato, a atenção primária deve ser reforçada para melhor prevenir e gerenciar as condições crônicas. (OMS, 2011)

52

Finalmente, observa-se uma grande diferença quando se adota o modelo de

atenção agudo para tratar condições crônicas. Os sistemas de saúde predominantes

em todo o mundo estão falhando pois não parecem estar conseguindo acompanhar

a tendência de declínio dos problemas agudos e crescimento das doenças crônicas.

Está claro que quando o problema de saúde é crônico, o modelo de tratamento

agudo não funciona. O tratamento agudo será sempre necessário pois até mesmo

condições crônicas apresentam episódios agudos, mas não parece ser esse o ponto

fraco dos sistemas; os sistemas de saúde devem adotar o conceito de tratamento de

problemas de saúde de longo prazo.

53

6. Considerações Finais

Considerando-se as limitações geográficas, operacionais e da configuração do

sistema de saúde, o método proposto foi capaz de apontar os principais pontos de

atenção da rede assistencial no que diz respeito à variável “disponibilidade de rede”,

entendida como a primeira etapa da pirâmide de cobertura efetiva proposta pela

OMS (2011).

O estudo aponta também que a medida e o monitoramento desta variável

constituem apenas o primeiro passo para a construção de uma rede assistencial

primária considerada suficiente sob a perspectiva do volume de serviços disponíveis.

Fica claro que a mera constatação do problema não contribui necessariamente para

a melhoria do resultado, havendo a necessidade de ampla análise de causas,

propositura e implantação de soluções, com permanente monitoramento e ajustes.

Os resultados aferidos são passíveis de imputação a modelos de rede semelhantes

ao estudado, mas há limitação em aplicá-los a redes hierarquizadas com níveis

segregados de atenção e acesso a especialistas. Como entende Castells (2000),

“em uma rede (de atenção à saúde), o espaço dos fluxos está constituído por alguns

lugares intercambiadores que desempenham o papel coordenador para a perfeita

interação de todos os elementos integrados nessa rede”. Sob essa ótica, há um

hiato claro na aplicabilidade do modelo estudado para as redes hierarquizadas pois,

nestes casos, outras variáveis não analisadas interferem no tempo de agendamento.

Da mesma maneira, os resultados do estudo podem ser imputados apenas a redes

que trabalham com modelos semelhantes de remuneração.

Um aspecto fundamental apontado pelo estudo é a inaplicabilidade do termo

“indisponível" aos casos em que o agendamento exitoso ocorreu após o prazo

regulamentar da resolução normativa proposta pela ANS. Em que pese a

compreensão do papel regulador operado pela Agência, aponta-se de forma

inequívoca que, mesmo ao extrapolar o prazo normativo, o percentil 75 era muito

próximo do tempo máximo estabelecido, ainda dentro de um limite razoável de

espera, aliado ao fato de não terem sido encontrados estudos que subsidiem os

pontos de corte propostos pela resolução. Neste sentido, propõe-se “dentro do prazo

normativo” e “acima do prazo normativo” como terminologia mais adequada para

designar agendamentos dentro ou fora do período estabelecido pela ANS, podendo-

se pensar numa classificação dos casos acima do prazo.

54

A respeito da normativa em si, houve desde a publicação uma mensuração indireta

por parte da Agência sobre os resultados práticos de sua aplicação, mormente

através do cômputo de reclamações de beneficiários junto à ANS sobre os prazos

supostamente não cumpridos pelas operadoras. Esclareça-se que o termo

“supostamente” é cabível na medida que nem toda reclamação à ANS é procedente,

como observa a própria Agência ao reconhecer que alguns casos sequer contam

com a operadora foco da queixa. De acordo com dados da autarquia, houve um

crescente volume de reclamações, que culminaram inclusive com a suspensão do

direito de comercialização dos produtos com maior incidência de queixas, seguida

de acomodação do mercado, sem que houvesse uma clara demonstração dos

efeitos da normativa sobre o tempo de agendamento – apenas sobre o volume

relativo de queixas.

Ainda que não seja foco deste estudo a análise de reclamações reportadas pela

ANS a respeito de dificuldades de agendamento, é difícil deixar de mencionar a

limitação da RN259/268, quer seja na garantia do prazo estabelecido, quer seja no

estabelecimento claro da abrangência mínima necessária de uma rede assistencial;

apesar de determinar prazos, a norma parece não ter sido suficiente – ao menos na

parte que dispõe sobre consultas eletivas – para alinhar o mercado num curso

benigno de melhoria em que, por exemplo, se permitisse a comparação de

suficiência entre níveis semelhantes de rede assistencial ou mesmo entre regiões

geográficas ou especialidades.

Finalmente, sugere-se como continuidade do estudo a comparação do modelo em

diferentes regiões do país, o desenvolvimento de um modelo voltado para diferentes

formas de remuneração, assim como a ampliação do escopo para a análise de

disponibilidade de serviços de diagnóstico.

55

Referências

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Caderno de Informação da Saúde Suplementar, v. 8, n. 12, dez. 2014. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/ images/stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_setor/Caderno_informacao_saude_suplementar/2014_mes12_caderno_informacao.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015. ______. Resolução Normativa n° 259, de 17 de junho de 2011. Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde e altera a Instrução Normativa - IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO. Diário Oficial da União, 20 jun. 2011. Seção 1, p. 96. Disponível em: <http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_ legislacao&view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=1758>. Acesso em: 14 jan.2015. ____________. Resolução Normativa nº 268 de 01 de setembro de 2011. Altera a Resolução Normativa - RN nº 259,de 17 de junho de 2011, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde. Diário Oficial da União, 02 set. 2011. Seção 1, p. 95. Disponível em: <http://www. ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=1826>. Acesso em: 14 jan. 2015. ALVES, J. G. Aspectos psicossociais do atendimento de emergência. Jornal Brasileiro de Medicina, v. 63, n. 5-6, p. 48-58, nov./dez. 1992. ANDERSEN, R.; ADAY, L. Access to medical care in the U.S.: Realized and potential. Medical Care, v. 16, n. 7, p. 533-546, jul. 1978. ARANAZ, A. J. M. et. al. Por qué los pacientes utilizan los servicios de urgencias hospitalarios por iniciativa propia? Gaceta Sanitaria, v. 20, n. 4, p. 311-315, 2006. ARMSTRONG, G. L.; CONN, L. A.; PINNER, R. W. Trends in infectious disease mortality in the United States during the 20th century. Journal of the American Medical Association, v. 281, n. 1, p. 161-166, jan. 1999. BAHIA, L. O Sistema de saúde brasileiro entre normas e fatos: universalização mitigada e estratificação subsidiada. Ciência e Saúde Coletiva, v. 14, n. 3, p. 753-762, 2009.

BAHIA, L.; ALVES, D.; BARROSO, A. F. O papel da justiça nos planos e seguros de saúde no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 25, n. 2, p. 279-290, fev. 2009. BAHIA, L.; RAGGIO, R. Informações sobre coberturas e preços de planos e seguros privados de saúde: as perspectivas da complementaridade entre fontes administrativas e bases populacionais. Ciência e Saúde Coletiva, v. 11, n. 4, p. 870-886, 2006.

56

BITTENCOURT, R. J.; HORTALE, V. A. Intervenções para solucionar a superlotação nos serviços de emergência hospitalar: uma revisão sistemática. Cadernos de Saúde Pública, v. 25, n. 7, p. 1439-1454, jul. 2009. BLUMENTHAL, D. et al. The duration of ambulatory visits to physicians. The Journal of Family Practice, v. 48, n. 4, p. 264-271, apr. 1999. BODENHEIMER, T.; WAGNER, E. H.; GRUMBACH, K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model part 2. Journal of the American Medical Association, v. 288, n. 15, p. 1909-1914, oct. 2002. ______. Improving primary care for patients with chronic illness. Journal of the American Medical Association, v. 288, n. 14, p. 1775-1759, oct. 2002. BOLTANSKI, L. As classes sociais e o corpo. 3. ed. Rio de Janeiro: Graal, 1989. BOSCH, P. M. V.; DIETZ, D. C. Minimizing expected waiting in a medical appointment. IIE Transactions, v. 32, n. 9, p. 841-848, sep. 2000. BUSS, PM. Promoção da saúde e qualidade de vida. Ciência & Saúde Coletiva, v. 5, n. 1, p. 163-177, 2000. CAMINAL, J. et al. The role of primary care in preventing ambulatory care sensitive conditions. European Journal of Public Health, v. 14, n. 3, p. 246-25, sep. 2004. CHRISTENSEN, C. M.; GROSSMAN, J. H.; HWANG, J. Inovação na gestão da saúde: a receita para reduzir custos e aumentar qualidade. Porto Alegre: Bookman, 2009. DAVE, B.; ISSER, D. Primary care physician and patient factors that result in patients seeking emergency care in a hospital setting: the patient's perspective. The Journal of Emergency Medicine, v. 17 n. 3, p. 405-412, 1999. DONABEDIAN, A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University Press, 2003. ______. Los espacios de la salud: aspectos fundamentals de la organización de la atención médica. Mexico: Fondo de Cultura Económica, 1988. EVANS, R. G.; STOODART, G. L. Producing health, consuming health care. Social Science and Medicine, v. 31, n. 12, p. 1347-1363, 1990. FINKELMAN, J. (Org.). Caminhos da saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Ed. FIOCRUZ, 2002. Disponível em: http://books.scielo.org. Acesso em 10/03/2014 FORREST, C. B. et al. Self-referral in Poin-of-Service health plans. Journal of the American Medical Association, 2001 v. 285, n. 17, p. 2223-2231, may 2001.

57

FRENK, J. et al. The epidemiological transition in Latin America: diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation. Geneva: WHO, 2002. FURTADO, B. M. A. S.; CAVALCANTI, P. O perfil da emergência do Hospital da Restauração: uma análise dos possíveis impactos após a municipalização dos serviços de saúde. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 7, n. 3, p. 279-289, 2004. GILL, J. M.; RILEY, A. W. Nonurgent use of hospital emergency departments: urgency from the patient's perspective. The Journal of Family Practice, v. 42, n. 5, p. 490-496, may 1996. GUPTA, D.; DENTON, B. Appointment scheduling in health care: challenges and opportunities. IIE Transactions, v. 40, n. 9, p. 800-819, 2008. HARPER, P. R.; GAMLIN, H. M. Reduced outpatient waiting times with improved appointment scheduling: a simulation modelling approach. OR Spectrum, v. 25, n. 2, p. 207-222, may 2003. HARRINGTON, D. W. et al. Access granted! Barriers endure: determinants of difficulties accessing specialist care when required in Ontario, Canada. BMC Health Services Research, v. 67, n. 2, p.137-148, 2004. HART, J. T. Rule of halves: implications of increasing diagnosis and reducing dropout for future workload and prescribing costs in primary care. The British Journal of General Practice, v. 42, n. 356, p. 116-119, mar. 1992. INSTITUTE OF MEDICINE. Committee on Quality of Healthcare in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington, D.C.: National Academy Press, 2001. JONES, J. Waiting time limits proposed for specialist referral. British Medical Journal, v. 320, n. 7249, p. 1561, 2000. KAPLAN, S. W. et al. Patient and visits characteristics related to physicians’ participatory decision-making style: results from the medical outcomes study. Medical Care, v. 33, n. 12, p. 1176-1187, 1995. KOVACS, M. H. et al. Acessibilidade às ações básicas entre crianças atendidas em serviços de pronto-socorro. Jornal de Pediatria, v. 81, n. 3, p. 251-258, 2005. KRAKAU, I.; HASSLER, E. Provision for clinic patients in the ED produces more nonemergency visits. American Journal of Emergency Medicine, v. 17, n. 1, p.18-20, jan. 1999. LAHDENPERA, T. S.; KYNGAS, H. A. Levels of compliance shown by hypertensive patients their attitude toward their illness. Journal of Advanced Nursing, v. 34, n. 2, p. 189-195, 2001.

58

LEAVELL, H. R.; CLARCK, E. G. Preventive medicine for doctor in his community: an epidemiologic approach. 3 ed. New York: McGraw-Hill Book Company, 1965. LOVALHO, A. F. Administração de serviços de saúde em urgências e emergências. Mundo Saúde, v. 28, n. 2, p. 160-171, abr./jun. 2004. MACINKO, J.; STARFIELD, B.; SHI, L. Contribution of primary care to health systems and health. The Milbank Quarterly, v. 83, n. 3, p. 457-502, 2005. MENDES, A. C. G. et al. Avaliação da satisfação dos usuários com a qualidade do atendimento nas grandes emergências do Recife, Pernambuco, Brasil. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, v. 9, n. 2, p. 157-165, abr./jun. 2009. MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: ESP-MG, 2009. ______. Revisão bibliográfica sobre redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2007. MITCHELL, J. B.; SCHURMAN, L.; CROMWELL, J. The changing nature of physicians’ office visits. Health Services Research, v. 23, n. 4, p. 575-591, 1988. MONTEIRO JÚNIOR, F. C. et al. Prevalência de verdadeiras crises hipertensivas e adequação da conduta médica em pacientes atendidos em um pronto-socorro geral com pressão arterial elevada. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 90, n. 4, p. 269-273, 2008. OLIVEIRA, G. N. et al. Perfil da população atendida em uma unidade de emergência referenciada. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 19, n. 3, p. 548-556, maio/jun. 2011. PORTER, M. E.; TEISBERG, E. O. Redefining health care: creating value-based competition os results. Boston: Harvard Business School Press, 2006. ROCHA, A. F. S. Determinantes da procura de atendimento de urgência pelos usuários nas unidades de pronto atendimento da secretaria municipal de saúde de Belo Horizonte. 2005. 94 f. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2005. ROSEN, H. Atención Integrada: enseñanzas de evidencia y experiência. RISAI, v. 1, n. 2, p. 1-14, 2008. (Informe del Seminario Anual de Salud 2008). SANCHEZ, C. G.; PIERIN, A. M. G.; MION JUNIOR, D. Comparação dos perfis dos pacientes hipertensos atendidos em Pronto-Socorro e em tratamento ambulatorial. Revista da Escola de Enfermagem USP, v. 38, n. 1, p. 90-98, 2004. SCHRAMM, J. M. A. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 9, n. 4, p. 897-908, 2004.

59

SMETANA, G. W. et al. A comparison of outcomes resulting from generalist vs specialist care for a single discrete medical condition: a systematic review and methodologic critique. Archives of Internal Medicine, v. 167, n. 1, p. 10-20, 2007. STARFIELD, B.; SHI, L. Commentary: primary care and health outcomes: a health services research challenge. Health Services Research, v. 42, n. 6, part 1, dec. 2007. STARFIELD, B. et al. The effects of specialist supply on populations’ health: assessing the evidence. Health Affairs, suppl., 97-107, jan./jun. 2005. Disponível em: http://content.healthaffairs.org/cgi/reprint/hlthaff.w5.97v1. Acesso em 10/3/2014. STARFIELD, B. Access, primary care, and the medical home: rights of passage. Medical Care, v. 46, n. 10, oct. 2008. ______. Basic concepts in population health and health care. Journal of Epidemiology and Community Health, v. 55, n. 7, p. 452-454, 2001. ______. Primary care visits and health policy. Canadian Medical Association Journal, v. 159, n. 7, oct. 1998. ______. Is primary care essential? The Lancet, v. 344, p. 1129-1133, oct. 1994. TRAVASSOS, C.; MARTINS, M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cadernos de Saúde Pública, v. 20, supl. 2, p. S190-S198, 2004. VALERA, R. B.; TURRINI, R. N. T. Fatores relacionados à readmissão de pacientes em serviço hospitalar de emergência. Ciencia y Enfermeria, v. 14, n. 2, p. 87-95, 2008. VON KORFF, M. et al. Collaborative management of chronic illness. Annals of Internal Medicine, v. 127, n. 12, p. 1097-1110, 1997. WAGNER, E. H. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, v. 1, n. 1, p. 2-4, 1998 WALKER, J. et al. The value of health care information exchange and interoperability. Health Affairs, suppl., p. 10-18, jan./jun. 2005. Disponível em: <http://content.healthaffairs.org/content/early/2005/01/19/hlthaff.w5.10.long>. Acesso em 27/11/2014 UNGLERT, C. V. S. O enfoque da acessibilidade no planejamento da localização e dimensão de serviços de saúde. Revista de Saúde Pública, v. 24, n. 6, p. 445-452, 1990. THIEDE, M.; MCINTYRE, D. Information, communication and equitable access to health care: a conceptual note. Cadernos de Saúde Pública, v. 24, n. 5, p.1168-1173, maio 2008.

60

ANEXOS

Tabela 4. Evolução da quantidade total de beneficiários de planos de saúde no

Brasil, por tipo de contratação, de dezembro de 2005 a dezembro de 2014

Tabela 5. Evolução da taxa de cobertura de planos privados de saúde no Brasil de

2005 a 2014 por Região.

61

Tabela 6. Evolução da Taxa de Cobertura de planos privados de saúde nas capitais

da Região Sudeste do Brasil, de 2005 a 2014 (10 anos)

Gráfico 4. Distribuição de beneficiários de planos privados de saúde entre as

operadoras ativas (somente planos médicos, excluídos planos exclusivamente

odontológicos) no Brasil, em setembro/2014

62

Gráfico 5. Evolução da quantidade de empresas de plano de saúde ativas de

dezembro de 1999 a junho de 2014

Resolução Normativa número 259, Capítulo 2, Seção 1, artigo 3o.

Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas

no art. 2º nos seguintes prazos:

I – consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral,

ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;

II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze)

dias úteis;

III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;

V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias

úteis;

VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;

VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com

cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;

IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em

regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;

X – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial:

em até 10 (dez) dias úteis;

63

XI – procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e

um) dias úteis;

XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias

úteis;

XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e

um) dias úteis; e

XIV – urgência e emergência: imediato.

§ 1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da

demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização.

§ 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será

considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado

para o atendimento no município onde o

beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico

escolhido pelo

beneficiário.

§ 3º O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional

responsável pelo atendimento.

§ 4º Os procedimentos de alta complexidade de que trata o inciso XI são

aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS,

disponível no endereço eletrônico da ANS na internet.

§ 5º Os procedimentos de que tratam os incisos IX, X e XII e que se

enquadram no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como procedimentos de alta

complexidade, obedecerão ao prazo definido no item XI.