Hernia Capitulo27

CYAN MAGENTA AMARELO BLACK

27HÉRNIAS NA CRIANÇA

SANDOVAL LAGE

Hérnias da parede abdominal e da região inguinal estãoentre as condições cirúrgicas encontradas na criança, deambos os sexos, com que os pediatras, cirurgiões pediá-tricos e cirurgiões gerais freqüentemente se defrontam.O significado clínico destas hérnias varia desde esclare-cer uma dúvida aos familiares até uma intervenção ci-rúrgica de urgência, com um considerável risco que en-volve estrangulamento de alça intestinal, gônadas eanexos. É essencial que o médico tenha conhecimentodestas condições, sabendo orientar quando deverá ocor-rer a intervenção cirúrgica, e também quando não sedeve operar a criança. Este capítulo se dedica a uma bre-ve discussão dos métodos diagnósticos, abordagem ecomplicações destes procedimentos cirúrgicos freqüen-temente realizados em pediatria cirúrgica.

HÉRNIA UMBILICAL

Etiologia e EmbriologiaO desenvolvimento de uma hérnia umbilical (HU) temuma base embriológica, assim como uma base anatô-mica. Embriologicamente, a falha de aproximação na li-nha média dos músculos reto-abdominais após o retor-no do intestino médio à cavidade abdominal predispõeo feto ao aparecimento de uma hérnia umbilical. Anato-micamente, o anel umbilical consiste na cicatriz umbi-lical, no ligamento redondo e na fáscia umbilical. O li-gamento redondo em geral passa pela margem superiordo anel umbilical e ancora-se na sua margem inferior.Quando o ligamento redondo atraca-se somente à mar-gem superior do anel umbilical, o assoalho desse anel éformado apenas pela margem superior do anel umbili-

cal e peritônio. Este formato de assoalho predispõe o de-senvolvimento de uma hérnia umbilical no feto.

IncidênciaA HU é uma das condições mais comuns que ocorremna especialidade de cirurgia pediátrica e leva o pequenopaciente ao consultório do cirurgião no início de suavida. Em situações que o anel umbilical é de diâmetrosignificativo, o aspecto externo da pele protruída trazangústia aos pais, que demandam uma solução para oproblema (Fig. 27.1).

Observam-se, na prática diária, tentativas de obli-teração do anel umbilical e redução do conteúdo dosaco herniário com a utilização de artefatos caseiros,como moedas e/ou objetos circulares e achatados fixa-dos com adesivos à pele na tentativa de fechar o orifício

Fig. 27.1 Protrusão da cicatriz umbilical.

umbilical. Tais métodos podem levar a lesões da pelecom infecção subseqüente e até necrose por compres-são demasiada da fina camada de pele que recobre oorifício umbilical.

A incidência exata da ocorrência da HU é difícil deser constatada, pois a resolução espontânea é freqüente.Etnia e prematuridade são fatores predisponentes, sen-do observada a HU com maior freqüência em criançasnegras e prematuras. A relação meninos/meninas é de2:1. A HU costuma ser um achado isolado, mas há rela-tos na literatura de associação com defeitos como: hér-nia inguinal, trissomia 21, hipotireoidismo congênito emucopolissacaridose.

HISTÓRIA CLÍNICAA protrusão do anel umbilical é um evento que freqüente-mente leva a família a procurar o pediatra ou o médico ge-neralista. Quanto maior o anel umbilical não fechado,maior é o volume de conteúdo da cavidade peritoneal queprotrui pelo orifício umbilical, abaulando a pele, o que cau-sa mal-estar nos familiares (Figs. 27.2 e 27.3). O conteúdoda hérnia pode ser constituído de gordura peritoneal ou al-ças intestinais, daí levar a família a referir a ocorrência deruídos estranhos no umbigo (ruídos hidroaéreos).

Geralmente o orifício umbilical pode fechar espon-taneamente até a idade entre 3-5 anos, sendo rara, masnão impossível, a ocorrência de dor local e/ou encarcera-mento. É importante que o examinador informe a famí-lia da possibilidade de ocorrência deste evento, sendoaconselhado o acompanhamento deste detalhe da crian-ça pelo pediatra assistente.

Hérnias umbilicais com diâmetro maior que 1,5 a2 cm são mais improváveis de obterem uma resolução

espontânea. Quanto mais espessadas forem as bordasdo anel umbilical, maior será a possibilidade de umfechamento fisiológico. Orifícios umbilicais com bor-das finas, adelgaçadas, tendem a apresentar um fe-chamento menos eficaz. Se a HU persiste até a idadeescolar, o tratamento cirúrgico deve ser considerado.Em meninas, o aspecto estético da hérnia umbilicalleva os pais a procurarem uma resolução cirúrgicamais freqüentemente. O reparo cirúrgico antes do pri-meiro ano de vida pode ser realizado se ocorrerem sin-tomas de encarceramento ou dor local. Na prática diá-ria de consultório as crianças são submetidas ao trata-mento cirúrgico na faixa de 2-3 anos de idade. O defei-to umbilical pode perdurar até a idade adulta, sendoprevisível o aumento durante a gravidez, e há maiorrisco de encarceramento em adultos do que em crian-ças (Fig. 27.4).

166 � HÉRNIAS: TEXTO E ATLAS


Fig. 27.2 Aspecto grotesco da cicatriz umbilical em lactente.

Fig. 27.3 Aspecto grotesco da cicatriz umbilical em lactente.

Fig. 27.4 Hérnia umbilical encarcerada.

Pré-operatórioA criança deverá realizar exames, como hemograma,coagulograma e avaliação cardiológica pré-operatória,além de consulta prévia pelo pediatra assistente. Sendouma operação de caráter eletivo, é desejável que o pe-queno paciente esteja em excelente condição clínica. Aoperação deverá ser realizada na época mais adequadapara a criança e seus familiares, devendo-se levar emconsideração o período letivo e as atividades profissio-nais da família para evitar contratempos no períodopós-operatório. A internação poderá ocorrer uma horaantes do início previsto da operação, observando-se umjejum prévio de 4 a 6 horas. O procedimento deverá serrealizado, de preferência, em hospital pediátrico, sobanestesia geral, com narcose por anestésico inalatório –halotano ou servorane (sob máscara, máscara laríngeaou intubação traqueal) – e bloqueio periumbilical oubloqueio caudal epidural.

TÉCNICA OPERATÓRIAA criança é posicionada em decúbito ventral, sobre col-chão de água com aquecimento constante, e a pele épreparada com degermação prévia, usando-se PVPI ouClorexidine. O umbigo geralmente é uma área que re-cebe pouca atenção durante o banho diário, o que podeocasionar acúmulo de sujidades. A anti-sepsia pode serfeita com PVPI tópico ou Clorexidine alcoólico; a placado bisturi elétrico deve ser posicionada na criança emárea de maior quantidade de massa muscular e longede locais onde possa ocorrer derramamento de fluidos(Fig. 27.5).

Os campos operatórios de tecido são posicionados so-bre o paciente, também podendo-se utilizar campo adesi-vo estéril iodoforado (Ioban®). A incisão pode ser su-pra-umbilical, transumbilical ou infra-umbilical (Fig.27.6). Os pontos de sangramento são controlados por dia-termia. O saco herniário é dissecado, isolado circunferen-cialmente da pele em sua totalidade, aberto e verificadoseu conteúdo. Pode ocorrer a presença de gordura perito-neal fixada à parede interna do saco. É feita a ressecção dosaco em direção à sua base até se encontrar uma fáscia eplano muscular consistente. O defeito pode ser fechadotransversalmente com fio absorvível multifilamentado delonga duração (vicryl 3-0 ou 2-0) (Fig. 27.7). Os pontos de-vem ser confecccionados invertidos. A incisão é fechada,com pontos intradérmicos de vicryl 5-0, de absorção rápi-da, podendo-se invaginar o ápice da pele redundante.

Ao término da operação, coloca-se uma bolinhaconfeccionada de gaze no orifício umbilical para moldara cicatriz e cobre-se com curativo de filme transparenteadesivo (Tegaderm®). Deve-se orientar para manter ocurativo seco, que poderá ser retirado no 7o dia de pós-operatório (Fig. 27.8).

COMPLICAÇÕESPodemos assinalar: hematoma da ferida cirúrgica, in-fecção e reação tecidual pela presença de fios cirúrgicos.A recorrência da hérnia é extremamente rara.

HÉRNIAS EPIGÁSTRICA E SUPRA-UMBILICALResultam de defeitos congênitos na fáscia no local dosvasos perfurantes subjacentes no sítio de separação das

HÉRNIAS NA CRIANÇA � 167


Fig. 27.5 A e B Posicionamento adequado da placa do bisturi elétrico.

A B



A B C

Fig. 27.6 Incisões: A Supra-umbilical. B Infra-umbilical. C Transumbilical.

B

A EC

B FD

Fig. 27.7 A Isolamento do saco herniário. B C Abertura e ressecção do saco até a borda muscular. D Fechamento doanel. E Invaginação e fixação da cicatriz umbilical. F Fechamento da incisão com sutura intradérmica.

fibras da linha alba. Em geral ocorrem no mesoepigás-trio, podendo ser múltiplos, e apresentam aspecto elíp-tico. Na maioria das vezes este defeito pode ser notadocomo um pequeno nódulo na linha média supra-um-bilical, durante o exame físico de rotina, ou a criançapode referir dor epigástrica. Com o passar do tempo e oaumento da pressão intra-abdominal, essas fibras so-frem uma separação mais acentuada, e posteriormentepode haver a passagem de gordura pré-peritoneal sob otecido subcutâneo, tornando-se visível e palpável, e atémesmo ocorrendo dor, e mais raramente o encarcera-mento. São defeitos pequenos, em torno de 0,5 a 1cm.Estas hérnias não devem ser confundidas com umadiástase dos músculos reto-abdominais. Estes defeitosnão se fecham de forma espontânea, sendo indicado otratamento cirúrgico (Fig. 27.9).

O preparo pré-operatório é o mesmo realizado paraa herniorrafia umbilical. O pequeno tamanho da massa

e do defeito torna imperativo o cuidado que o cirurgiãodeve tomar ao marcar com caneta dermográfica exata-mente sua localização na pele antes de iniciar a aneste-sia geral, pois logo após a indução anestésica e o relaxa-mento subseqüente, a gordura pré-peritoneal localizadano defeito pode retornar à cavidade peritoneal, e as ten-tativas de localizá-lo antes e durante a operação podemser infrutíferas.

Técnica OperatóriaA incisão é transversa, exatamente sobre o local de-marcado, identificando o sítio do defeito. Em geral nãohá saco herniário envolvendo a gordura pré-peritoneal,e se esta estiver presente protruindo pelo saco, deve serligada com fio de vicryl 3-0 ou 4-0 e excisada, ou inver-tida e devolvida à cavidade peritoneal. O pequeno de-feito é fechado com suturas separadas ou contínuas de



Fig. 27.8 A e B Molde na cicatriz e cobertura com Tegaderm.

A B

Fig. 27.9 A Hérnia epigástrica. B e C Protrusão da gordura pré-peritoneal pelo defeito.

A B C

vicryl 3-0 ou 4-0, e a pele é fechada com sutura intra-dérmica com fio vicryl 5-0 ou mononylon 5-0 (Fig.27.10). A incisão é coberta com Tegaderm® e os cuida-dos pós-operatórios são os mesmos recomendadospara a herniorrafia umbilical.

HÉRNIA FEMORALÉ incomum em crianças e deve ser lembrada na oca-sião do exame físico de um paciente com queixa de au-mento de volume da região inguinocrural. Pode serconfundida com adenopatia próxima à junção safe-no-femoral. Na apresentação da hérnia femoral súbitao tratamento cirúrgico é indicado, visto que as mar-gens fixas do anel femoral podem exercer compressãono conteúdo herniado, não sendo raro o encarcera-mento, que ocorre pela protrusão do peritôneo atravésdo canal femoral, podendo conter órgãos peritoneaisou gordura extraperitoneal (Fig. 27.11).



Fig. 27.10 A Locais de incisão. B Identificação do defeito epigástrico e da gordura pré-peritoneal. C Ligadura e ressecção dagordura pré-peritoneal. D e E Fechamento do defeito.

A B C

D E

Fig. 27.11 Hérnia femoral em adolescente.

Técnica operatóriaO reparo da hérnia femoral pode ser realizado por trêsabordagens: ligamento infra-inguinal inferior de Lagen-beck, reparo transinguinal do ligamento de Cooper eabordagem abdominal extraperitoneal. A abordagemextraperitoneal ou inguinal pode ser utilizada em casosde estrangulamento; entretanto, sendo um evento inco-mum em crianças, dá-se preferência à abordagem in-fra-inguinal baixa. O preparo pré-operatório é o mesmoreferido anteriormente neste capítulo.

A incisão é feita em dobra cutânea sobre a massa vi-sível e palpável e iniciando-se inferior e medialmente aotubérculo púbico, estendendo-se lateralmente até a sen-sação táctil da pulsação da artéria femoral (Fig. 27.12).Aprofunda-se a incisão até localizar o saco recoberto pelafáscia cribiforme e pelo tecido gorduroso da virilha; iso-la-se o saco e reduz-se o conteúdo. É feita a dissecção dosaco, identificando-se as margens do anel: medialmenteo ligamento lacunar, lateralmente a veia femoral e ante-riormente o ligamento inguinal e o ligamento de Cooper,cobrindo a fáscia pectínea, e o ramo pubiano posterior-mente. Em geral, o saco é pequeno, sendo possível quecontenha em sua base tecido gorduroso retroperitoneal.

Ele pode ser aberto para verificação da total redução deseu conteúdo. Realiza-se a ligadura alta do saco, de ma-neira semelhante à herniorrafia inguinal quando umsaco longo está presente, ou, do contrário, realizam-se su-turas concêntricas em bolsa de tabaco para fechamento einversão do saco com fio multifilamentado não-absor-vível 3-0. No fechamento, as suturas dispostas entre oligamento de Cooper e o ligamento inguinal devem serrealizadas sem compressão da veia femoral. A incisão éfechada com sutura intradérmica com mononylon ouvycril 5-0, cobrindo-se com Tegaderm®.

HÉRNIA INGUINAL E HIDROCELEHérnias e hidroceles da região inguinal e escrotal estãoentre as mais freqüentes condições cirúrgicas que seapresentam diante do pediatra, cirurgião geral e cirur-gião pediátrico. Afetam meninos e meninas, podendooferecer um potencial de risco significativo quandoocorre a lesão de testículo, ovário ou da alça intestinal,em situações de encarceramento e/ou estrangulamento.Pode-se evitar estes eventos quando o diagnóstico preci-so é estabelecido e procede-se ao tratamento cirúrgico.



Fig. 27.12 Identificação, abertura, ligadura e resecção e fechamento do saco herniário.

A C E

B D F

Embriologia e AnatomiaO processo peritônio-vaginal (PV) está presente no fetoem desenvolvimento na 12a semana de gestação, tra-tando-se de um divertículo peritoneal que se estendeatravés do anel inguinal. Como o testículo desce porvolta do 7o ao 8o mês de gestacão, uma porção deste pro-cesso atraca-se ao testículo e sai do abdome, sendo car-reado até a região escrotal junto com o testículo. Umaporção do PV envelopa o testículo, tornando-se a túnicavaginal. O remanescente do PV dentro do canal ingui-nal oblitera-se eventualmente, eliminando a comunica-ção entre a cavidade peritoneal e a bolsa escrotal. A per-sistência do processo vaginal é o principal fator no de-senvolvimento da hérnia congênita e da hidrocele. Apersistência do processo vaginal é uma hérnia potencialsomente quando ocorre o deslizamento de conteúdo dacavidade abdominal. A época exata do fechamento doprocesso vaginal é controversa, podendo estar presenteem um número significativo de indivíduos e permane-cendo assintomático por toda a vida (Fig. 27.13).

Devido ao fato de que os vasos testiculares e o canaldeferente são estruturas retroperitoneais, externam-sepelo anel inguinal interno posteriores ao processo vagi-nal; um saco herniário formado a partir do processo va-ginal localiza-se anterior e medialmente às estruturasdo cordão espermático. Este saco herniário varia sua es-pessura, podendo ser fino ou bastante espesso, em fun-ção da idade e do período de tempo de existência dos si-

nais clínicos da existência da hérnia e também em fun-ção de episódios de encarceramento que tenham ocorri-do. Ocasionalmente, o saco herniário se apresenta tãofino, que pode se ter a impressão de que os elementos docordão espermático saem diretamente do saco, porémembriologicamente isto é uma impossibilidade. Umadissecção cuidadosa pode promover o perfeito isola-mento das estruturas do cordão espermático e do sacoherniário, pedra basilar durante a herniorrafia inguinal.

A persistência do processo vaginal somente é perce-bida quando ocorre a passagem de conteúdo abdominal;se somente fluido deixa a cavidade peritoneal, o defeitoé chamado hidrocele comunicante, podendo ocorrer al-teração freqüente de volume da bolsa escrotal. Nas oca-siões em que a persistência do processo vaginal fechouespontaneamente, podemos ter líquido “aprisionado”na túnica vaginal: hidrocele encistada, ou presente naregião inguinal com oclusão distal e proximal do PV: hi-drocele de cordão (Fig. 27.14).

IncidênciaA incidência da hérnia inguinal indireta na populaçãoinfantil é preponderante no primeiro ano de vida e osci-la entre 1 a 5%, com predominância do sexo masculinopara o feminino na relação de 3:1 a 10:1. Bebês prema-turos apresentam uma incidência mais alta de desen-volvimento de hérnia inguinal, sendo que o risco de en-carceramento nos primeiros 6 meses de vida pode ser



Alçaintestinal

Cavidadeperitoneal

Porçãoobliterana

doprocessovaginal

Túnicavaginal

Diferente

Testículo

Gubernáculo(primórdio doligamento escrotal)

Escroto

Alçaintestinal

Túnicavaginal

Porçõesobliteradasdo processo

vaginalHidrocele

Processovaginalaberto

Processovaginal aberto

Peritôneo

Hidrocile

Gubernáculo

Fig. 27.13 Embriologia do processo vaginal.

considerado a causa mais comum de obstrução intesti-nal nesta faixa etária, fazendo com que os neonatologis-tas e cirurgiões pediátricos recomendem o tratamentocirúrgico antes destes prematuros receberem alta nasunidades de tratamento intensivo neonatal. O local deincidência em lactentes masculinos é de 60% no ladodireito, 30% no lado esquerdo e 10% bilateralmente. Emmeninas é similar: lado direito 60%, lado esquerdo 32%e bilateral 8%. Em lactentes do sexo feminino a ocorrên-cia bilateral é freqüente.

História familiar e doenças associadas

Uma incidência significativa pode ser observada em gê-meos, e em primos e pais com história de ocorrência dehérnia inguinal. Pacientes com fibrose cística apresen-tam uma incidência de 15% de hérnia inguinal. O au-mento da pressão intra-abdominal em pacientes com fi-brose cística, resultante de tosse crônica, infecção recor-rente de vias aéreas ou doença pulmonar obstrutiva nãojustificam plenamente esta condição, pois primos e pro-



Hérnia inguinoescrotal Hérnia inguinal

Hidrocele de cordão Hidrocele comunicante Hidrocele não comunicante

Fig. 27.14 Diferentes formas de hérnia inguinal e hidrocele provenientes da falha na obliteração do processo vaginal.

genitores destas crianças também apresentam um altorisco de desenvolvimento de hérnia inguinal, porém emmenor grau. Acredita-se que ocorra por uma alteraçãona embriogênese nos ductos wollfianos, que também le-vam à ausência do canal deferente em meninos com fi-brose cística.

Crianças com doenças da formação do tecido conec-tivo (síndrome de Ehlers-Danlos) e mucopolissacarido-se (síndrome de Hunter-Hurler) apresentam tambémalto risco de incidência de desenvolvimento de hérniainguinal. Pacientes com deslocamento do quadril, pré-termos com hemorragia intraventricular e com mielo-meningocele e que requerem derivação ventrículo-peritoneal notadamente apresentam uma freqüênciamaior de ocorrência de hérnia inguinal do que a popula-ção pediátrica em geral.

Hérnia Bilateral

A ocorrência da bilateralidade da hérnia inguinal nogrupo etário pediátrico apresenta-se como objeto de es-tudos há muitos anos. Presume-se que a exploraçãocontralateral da região inguinal é uma operação desne-cessária; logo, deve ser evitada, sempre. Esta condutadeve ser avaliada pesando-se o risco e a inconveniênciade submeter a criança, sob anestesia geral, a um segun-do tempo cirúrgico complementar, sem previsão dasua ocorrência, podendo ser em situação eletiva, oupior, em situação de emergência na vigência de um en-carceramento. Numa situação de exceção, poderiaocorrer o esquecimento por parte do cirurgião de ope-rar o lado contralateral. Complicações técnicas, comoo risco de haver lesão de elementos do cordão espermá-tico ou infecção no lado contralateral, também podemocorrer na herniorrafia no lado primário, e sendo as-sim o risco de injúria por exploração negativa contrala-teral é questionável. No entanto, o risco de ocorrênciade uma hérnia em potencial no lado contralateral e oacontecimento de um encarceramento que pode levarà inviabilidade de uma gônada ou de lesão de alça in-testinal devem ser considerados seriamente, pela mor-bidade que representar. A real incidência da ocorrênciabilateral da hérnia inguinal parece estar diretamenterelacionada à exata definição do que constitui a hérniaou hérnia em potencial. Um processo vaginal patenterepresenta uma abertura da cavidade peritoneal em di-reção à região inguinal ou ao escroto, mas o verdadeiropotencial do desenvolvimento de uma hérnia é desco-nhecido. A persistência de um processo vaginal paten-te contralateral pode estar presente em 50 a 90% doscasos em várias séries descritas.

Alguns fatores podem ser mencionados como impli-cados na bilateralidade da hérnia inguinal, tais como:sexo, o lado primário afetado e a presença de condiçõesassociadas que afetem o aumento de pressão ou do fluidointraperitoneal. A incidência de hérnia bilateral pareceser maior em meninas em todos os grupos etários; estefato, combinado com a observação de que a incidênciade dano aos órgãos reprodutivos femininos durante aherniorrafia inguinal em meninas é baixo, leva muitoscirurgiões a realizar de rotina a exploração contralateralem virtualmente todas as pacientes, em especial na faixaetária abaixo de 6 meses de vida. Embora existam váriosrelatos de que, quando a hérnia primária ocorre no ladoesquerdo, há um discreto aumento de incidência no ladodireito, também pode-se encontrar trabalhos que não de-monstram diferença significativa. Crianças com deriva-ção ventrículo-peritoneal (DVP), ascite, doenças do teci-do conectivo e fibrose cística apresentam uma incidênciabastante significativa de ocorrência bilateral, e o risco deuma anestesia subseqüente é grande o suficiente para in-dicar a exploração contralateral rotineira.

Este planejamento da abordagem bilateral da hérniainguinal na criança ainda é controverso. Ainda existeminúmeras opiniões sobre o tratamento do lado oposto,e um fator importante é o lado que apresenta a hérniainicialmente, pois relatos da literatura revelam que ospacientes que são submetidos primeiro a um reparo dehérnia inguinal esquerda comportam uma maior proba-bilidade de retornar para um reparo operatório de umahérnia inguinal direita do que vice-versa. A base para esteachado pode estar relacionada com o desenvolvimentoembriológico e o fechamento cronológico do processo va-ginal. As crianças no primeiro semestre de vida parecemapresentar processos permeáveis no lado oposto em 50%das vezes e quando alcançam 1 ano de vida, a probabili-dade de se encontrar um processo vaginal permeável nolado oposto diminui progressivamente. Para o cirurgiãoque opera inúmeras crianças com hérnia inguinal não éraro observar o retorno de uma criança maior ou de umjovem adolescente com uma hérnia contralateral, mesesou anos depois do reparo unilateral inicial.

A herniografia por injeção de contraste na cavidadeperitoneal e o pneumoperitônio induzido para a verifica-ção de processo vaginal contralateral pertencem à históriada medicina. O uso do laparoscópio por acesso pelo sacoherniário ou pelo umbigo para explorar o lado contralate-ral é uma recente inovação. A laparoscopia pode implicarna redução do número de explorações do lado contralate-ral, mas o potencial em provocar danos, a complexidadetécnica que envolve o procedimento e o custo de sua reali-zação têm evitado uma aceitação mais abrangente.



A exploração contralateral de rotina pode ser reser-vada para bebês e crianças com condições patológicasassociadas (DVP, ascite); para aqueles em que o diag-nóstico clínico sugere fortemente a presença de hérniacontralateral, em episódios de hérnia encarcerada, emprematuros, e em pacientes quando possa existir umrisco potencial para a ocorrência de um novo procedi-mento anestésico. É fundamental a experiência do ci-rurgião nestas situações, quando deverá lidar com a in-dicação e a não-indicação da exploração contralateral,devendo conscientizar a família dos eventos envolvidosna conduta cirúrgica que deverá seguir.

HidroceleSemelhante à hérnia inguinal, a incidência de hidroceleem meninos não é bem estabelecida. A hidrocele não-comunicante, não associada com a persistência do pro-cesso vaginal, não significa uma hérnia em potencial; écomum em neonatos e geralmente é autolimitada, namaioria das vezes resolvendo-se espontaneamente nofinal do primeiro ano de vida. A persistência de hidro-cele além do primeiro ano de idade pode levantar a pos-sibilidade de persistência do processo vaginal, em es-pecial quando associada à informação de alteraçõesfreqüentes do volume da bolsa escrotal (diminui e au-menta constantemente), fato mais observado em crian-ças que já andam, e o aumento de volume da bolsa ouhemibolsa escrotal encontra-se aumentado no final dodia. Esta persistência deve levar à suspeita de comuni-cação com a cavidade abdominal e ser consideradacomo hérnia inguinal.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Hérnia Inguinal IndiretaA característica da hérnia inguinal indireta é um aumen-to de volume da região inguinal, ou mesmo da região in-guinoescrotal, que surge de maneira abrupta, sendo per-cebida subitamente, ou pode cursar com um aumentoprogressivo da região inguinal, notado paulatinamente.Freqüentemente é visível em períodos de aumento dapressão intra-abdominal (choro, tosse, exercícios etc.),podendo ser percebido logo ao nascimento, nas primei-ras semanas ou meses após o nascimento, ou até mesmoanos mais tarde. Em geral o aumento de volume é obser-vado primeiramente por quem cuida da criança (babás,avós, pais etc.), que refere a queixa ao pediatra assistente,ou pode ser percebido durante uma consulta de rotina.As crianças maiores podem verificar um aumento de vo-

lume da região inguinal ou até mesmo dor local. A hérniageralmente reduz-se de forma espontânea com o relaxa-mento ou manualmente, por meio de pressão manualdelicada para cima e posteriormente à massa. A históriaobtida na consulta costuma ser de um aumento de volu-me recorrente que, de forma espontânea, se reduz, masgradualmente aumenta de volume e torna-se cada vezmais difícil a sua redução. Por vezes o início da apresen-tação clínica pode ser de maneira abrupta, ocorrendo epi-sódio de encarceramento. Em muitos casos, um questio-namento cuidadoso durante a consulta pode obter da fa-mília uma história consistente, de um aumento signifi-cativo da região inguinal ou de uma hidrocele comuni-cante.

Muitas vezes a família e o pediatra assistente obser-vam um típico aumento de volume da região inguinal,mas durante a consulta com o cirurgião, este pode ser in-capaz de estabelecer o diagnóstico conclusivo de hérniainguinal, mesmo quando manobras como indução aochoro ou ao riso são utilizadas. Nestas situações, umahistória clínica confiável, combinada com a palpação di-gital, em movimentos laterais, da região inguinal, quan-do então se pode observar o espessamento do cordão es-permático nos meninos e do ligamento redondo nas me-ninas, cruzando o tubérculo púbico ou a sensação pal-pável de um significativo processo vaginal patente co-nhecido como o “sinal da seda”, pode ser uma evidênciasuficiente para a indicação do tratamento cirúrgico.

A introdução do dedo do examinador no anel ingui-nal externo e a solicitação de aumento da pressão in-tra-abdominal em geral não resultam em conclusão dediagnóstico clínico de hérnia inguinal na criança. Se ocirurgião ficar em dúvida quanto ao diagnóstico defini-tivo, deverá pedir que a família retorne com a criança aoconsultório em breve e mantenha sob observação a re-gião inguinal para a percepção de um provável aumentosignificativo da região. Cirurgiões experientes podemdiagnosticar hérnias em crianças com um alto grau deacuracidade pela história e palpação da região inguinal.No passado, as herniografias foram utilizadas para oscasos de difícil diagnóstico; entretanto, não mais se uti-liza este método. A ultra-sonografia do canal inguinal eda bolsa escrotal é um método não-invasivo e quandofeito por profissional experiente, pode ser de grande au-xílio no diagnóstico em situações em que o exame físicoé inconclusivo (Fig. 27.15).

Em pacientes que apresentam distopia testicular, otestículo mal posicionado pode enganar o observador,sugerindo uma hérnia inguinal. Devemos, então, lem-brar que as distopias testiculares altas freqüentementeestão associadas com persistência do processo vaginal.



Hérnia Inguinal DiretaAs hérnias inguinais diretas são incomuns, e a apresen-tação clínica é diferente da hérnia indireta. Hérnias di-retas aparecem como massas na região inguinal que seestendem em direção aos vasos femorais decorrentes deexercícios ou tensão muscular. Não é raro a ocorrênciade hérnia direta em pacientes que já tenham sido sub-metidos a tratamento cirúrgico de hérnia inguinal indi-reta, sugerindo que o assoalho do canal inguinal possater sido danificado durante a primeira herniorrafia. Pelofato de o defeito surgir através do assoalho do canal in-guinal, medialmente aos vasos epigástricos, o trata-mento consiste no reforço do assoalho pela sutura dafáscia transversal ao ligamento de Cooper, o mesmo re-paro cirúrgico utilizado no adulto. A recidiva após o tra-tamento cirúrgico na criança é rara, em contraste com oresultado no adulto. O uso de próteses para o reparo dahérnia direta nas crianças é extremamente raro.

HidrocelesAs hidroceles podem ser categorizadas em comunican-tes e não-comunicantes. Hidroceles comunicantes in-dicam comunicação com a cavidade peritoneal, poden-do ser consideradas como hérnias e tratadas como tais.Uma história típica para esta condição é o aumento devolume da bolsa escrotal que aumenta e diminui, de-pendendo do grau de atividade e relaxamento. Não éraro se obter, por meio de pressão delicada, a reduçãodo fluido da hidrocele do escroto em direção à cavidadeperitoneal, mas o fluido reaparece abruptamente como aumento da pressão intra-abdominal.

As hidroceles não-comunicantes podem estar pre-sentes na ocasião do nascimento ou se desenvolver me-ses ou anos mais tarde sem uma razão plausível. A his-tória usual é de uma manutenção estável do volume dabolsa escrotal ou um crescimento muito lento, sem de-saparecimento espontâneo súbito ou rápida mudançade volume. A menos que estas hidroceles alcancem pro-porções muito volumosas, nenhum tratamento cirúrgi-co deve ser indicado, durante o primeiro ano de vida. Ahidrocele abdominoescrotal é uma variante da hidroce-le que requer tratamento cirúrgico; esta volumosa hi-drocele aparece como uma coleção escrotal de fluidocom uma massa pélvica palpável no lado da hidrocele.Com freqüência a pressão da massa abdominal causaaumento do componente escrotal. Como exatamenteou por que esta hidrocele torna-se tão volumosa é objetode especulação. Uma explicação é que esta anormalida-de origina-se de uma hidrocele escrotal conectada aolongo processo vaginal que está patente no escroto, masobliterado na altura do anel interno. Como o processocontinua a aumentar na direção cefálica por meio doanel interno, um componente retroperitoneal é forma-do. Com a contínua produção de fluido na hidrocele, aporção retroperitoneal aumenta proporcionalmentemais que o escroto, pelo fato da limitação de crescimen-to dentro do escroto. O tratamento consiste na comple-ta excisão de todos os componentes do saco da hidroce-le, o que pode ser realizado por meio de acesso inguinal.A identificação do cordão espermático pode ser difícilneste procedimento, e como em toda herniorrafia oselementos do cordão espermático devem ser mantidossob visão direta durante a dissecção.



Fig. 27.15 A Palpação da região inguinal. B Ultra-sonografia da região inguinal.

A B

TRATAMENTOOs procedimentos cirúrgicos em crianças que apresen-tam hérnia e hidrocele geralmente requerem anestesiageral; entretanto, os pacientes são liberados, na maioriadas vezes, no mesmo dia após a operação. Bebês prema-turos hospitalizados em unidades de tratamento inten-sivo que apresentam hérnia inguinal geralmente devemser submetidos ao tratamento cirúrgico antes de suaalta. Bebês prematuros não hospitalizados com hérniainguinal que precisam ser submetidos a operação nosprimeiros 4-6 meses de vida devem ser mantidos nohospital por 24 horas após a operação, devido ao risco deapnéia pós-anestesia geral. A maioria dos bebês a termorecebe alta hospitalar no mesmo dia, exceto quandoapresentam doenças associadas que requerem hospita-lização pós-operatória.

O preparo pré-operatório é o mesmo já relatadopara a herniorrafia umbilical. A escolha da técnica deanestesia para cada criança deve ser discutida com oanestesiologista, levando-se em consideração as con-dições gerais da criança, idade gestacional do bebê e aexperiência da equipe cirúrgica. Em geral utiliza-se aanestesia geral por via inalatória, podendo-se adminis-trar o anestésico sob máscara, intubação endotraquealou máscara laríngea. Freqüentemente o anestesistautiliza também o bloqueio peridural caudal e/ou blo-queio do nervo ilioinguinal para proporcionar uma me-lhor analgesia no período pós- operatório.

Técnica operatóriaA criança é posicionada em decúbito dorsal, sobre col-chão de água com aquecimento constante. Em neona-tos e lactentes é indicado o isolamento térmico das ex-tremidades e da cabeça para evitar a hipotermia. A peledo sítio cirúrgico deve ser lavada previamente com solu-ção degermante de clorexidine ou PVPI; a anti-sepsiapode ser feita com os mesmos produtos citados ante-riormente, sendo usada a solução aquosa ou alcoólica;em seguida aplicam-se os campos esterilizados de teci-do, podendo-se complementar com Ioban®. Em neona-tos e lactentes pode-se colocar um coxim sob a regiãolombar para permitir a elevação e a exposição do abdo-me inferior e região inguinal. O acesso é feito por meiode incisão transversa na prega inguinoabdominal infe-rior (incisão de Felizet, Fig. 27.16. A). As incisõestransversas cicatrizam com fibrose mínima e são dis-farçadas na prega transversal abdominal inferior natu-ral. As veias (vasos epigástricos inferiores superficiais)que cruzam o tecido subcutâneo podem ser cauteriza-das, ligadas ou afastadas. A fáscia de Scarpa, que no lac-

tente é bem espessa e desenvolvida, é incisada, com te-soura, expondo-se a aponeurose do músculo oblíquo ex-terno. Afastadores de Farabeuf são colocados na fásciade Scarpa (Fig. 27.16 B). A dissecção romba isola a gor-dura do músculo oblíquo externo, expondo o anel ingui-nal externo. Freqüentemente, o saco herniário pode servisto protruindo-se através do anel externo. Neste mo-mento a fáscia do oblíquo externo é incisada com bisturie aberta com tesoura em direção das suas fibras. Ocasio-nalmente, em hérnias muito volumosas ou de longotempo, o anel externo pode estar deformado e distendi-do até o ponto onde sobrepõe o anel interno. A incisãono oblíquo externo pode continuar até o anel externo ouinterrompida antes de chegar às fibras do anel. Em neo-natos e lactentes pode-se deixar o oblíquo externo intac-to, e a exposição e dissecção do saco herniário pode serobtida através do anel externo, em especial em meninase bebês prematuros (técnica de Mitchell-Banks). Aten-ção deve ser dada para não lesar o nervo ilioinguinal queestá intimamente aderido às fibras do músculo cremás-ter, posicionado diretamente sob a aponeurose do oblí-quo externo. O saco herniário é encontrado dentro docanal inguinal, anterior e ligeiramente medial ao cordãoespermático, devendo ser seguro antes com duas pinçashemostáticas delicadas, tracionado e exteriorizado emdireção à incisão (Fig. 27.16 C). Dissecção cuidadosadeve ser feita a fim de separar os vasos do cordão esper-mático e o canal deferente, isolando-os completamentedo saco herniário e das fibras cremasterianas. Este é omomento crítico da herniorrafia, pois devido ao tama-nho diminuto destas estruturas pode ocorrer a lesãoinadvertida do saco peritoneal, assim como dos elemen-tos do cordão espermático. Estes elementos devem sermantidos separados do saco herniário por meio detração gentil pela mão do auxiliar, usando gaze umede-cida sem compressão demasiada a fim de preservaçãoda viabilidade destas estruturas (Fig. 27.6 D). Em geralos vasos espermáticos (artéria e veia) emergem do anelinterno mais lateralmente e compreendem a primeiraestrutura que o cirurgião encontra em sua dissecção.Devem ser tracionadas de forma delicada posterior-mente para sua liberação das aderências do saco perito-neal, enquanto o próprio saco deve ser mantido com aspinças hemostáticas. Com a dissecção progressiva emdireção ao anel inguinal interno, novas porções do sacosão expostas e devem ser seguras com pinças para per-mitir a rotação medial do saco. Neste ponto o canal de-ferente pode estar firmemente aderido ao saco, exigin-do habilidade e cuidado para evitar danos aos elemen-tos do cordão e rompimento do saco herniário. Umavez que os elementos do cordão espermático são isola-



dos completamente do saco, este pode ser aberto a fimde observação sob visão direta e, se necessário, reduçãodo seu conteúdo para a cavidade abdominal (omento,alça intestinal ou anexos). Uma pinça hemostática éutilizada para clampear de forma completa o saco, sen-do então seccionado inteiramente com tesoura e torcidoem sentido horário, duas voltas completas, e feita a liga-dura por transfixação com fio vicryl 2-0 ou 3-0 com agu-lha cilíndrica, na altura do anel interno. Usa-se comoponto de referência do final da dissecção do saco herniá-rio a visibilização dos vasos epigástricos, sendo reco-mendadas duas ligaduras do saco herniário (Fig. 27.16E). O anel interno usualmente não é reconstituído. Aparte distal do saco pode ser gentilmente dissecada, iso-lada dos elementos do cordão e removida. Se a parte dis-tal do saco está conectada à hidrocele, esta e o testículosão delicadamente tracionados até a incisão e identifi-cados com cuidado. O canal deferente pode ter um traje-to com várias curvas ao longo do saco distal e pode serlesado ou seccionado se não for identificado cuidadosa-mente. Muitas vezes é melhor deixar uma porção dosaco distal do que correr o risco de lesar o vaso deferentecom dissecção e ressecção vigorosa do saco. Na presen-ça de um apêndice testicular (Hidátide de Morgagni), o

mesmo pode ser removido, visando à profilaxia da tor-ção deste apêndice. O testículo é reconduzido à bolsaescrotal por tração suave da pele escrotal para puxar oGubernaculum testis e o testículo em direção ao escro-to. Neste momento o cirurgião deve-se certificar deque as estruturas estão bem posicionadas no canal in-guinal e o testículo corretamente colocado na bolsa es-crotal. Se o paciente apresenta-se com distopia testicu-lar, a orquidopexia concomitante deve ser realizada.

Na menina o tempo cirúrgico é semelhante, sendoa dissecção do saco herniário, em princípio, mais fácildevido à não-existência dos elementos do cordão es-permático; o saco herniário geralmente está aderido aoligamento redondo, devendo ser ligado e seccionado nonível do tubérculo púbico, usando-se o mesmo fio da li-gadura do saco herniário. Podemos encontrar um sacovolumoso e o ovário ou a trompa formando a parede dosaco; inicialmente pode-se abrir o saco para inspecio-nar seu conteúdo, e em seguida fechar a extremidadedistal do saco. Uma sutura em bolsa (técnica deStamm) com vicryl 4-0 pode ser realizada no nível doanel inguinal interno e todo o saco herniário com seuconteúdo a seguir é invertido para dentro da cavidadeperitoneal. Procede-se à síntese dos planos, fechan-



Fig. 27.16 A Incisão de Felizet. B Abertura da fáscia de Scarpa e do oblíquo externo. C e D Isolamento do saco herniário dasestruturas do cordão espermático. E Ligadura alta e ressecção do saco herniário. F Fechamento.

A B C

D E F

do-se o oblíquo externo com vicryl 4-0 ou 5-0, agulhacilíndrica e tendo-se o cuidado para não suturar inad-vertidamente em conjunto os elementos do cordão es-permático ou o nervo ilioinguinal (Fig. 27.16 F). A fás-cia é fechada com o mesmo fio e a pele é fechada comsutura subcuticular, usando-se vicryl 5-0 ou monony-lon 5-0. A incisão é coberta com filme adesivo transpa-rente (Tegaderm®) (Fig. 27.16 G).

No período pós-operatório a analgesia pode ser ob-tida utilizando-se dipirona ou acetaminofen. Dá-sepreferência à administração por via retal, pois em oca-siões em que ocorre o vômito ou a não-aceitação damedicação oral pela criança, o efeito analgésico deseja-do não é obtido. Nas crianças que são submetidas abloqueio caudal ou ilioinguinal a queixa de dor é me-

nos intensa. Aguarda-se que a criança esteja completa-mente desperta e tranqüila, iniciando-se a alimenta-ção oral e dando-se inicialmente preferência a líquidos;em caso de plena aceitação retorna-se à dieta normal.Como relatado anteriormente, em geral a criança rece-be alta no mesmo dia ou, em caso de bebês prematu-ros, no dia seguinte. Deve-se orientar a família paraevitar molhar o local operado e afastar a criança de ati-vidades que possam proporcionar um trauma local. Oedema da ferida cirúrgica e da bolsa escrotal resolve-seespontaneamente, não sendo necessária a utilização deantiinflamatórios. A criança deve retornar para novaconsulta por volta do 7o dia do pós-operatório, quando ocurativo adesivo transparente é então retirado.

Situações de urgência: encarceramentoe estrangulamentoNo hospital geral ou em centros pediátricos é comum ocirurgião ser chamado para diagnosticar e tratar o apare-cimento agudo de uma massa inguinocrural; a históriacolhida informa que a tumefação ocorreu de forma brus-ca na virilha, aumentando subseqüentemente de volumee tornando-se mais dolorosa. Esta criança em geral seapresenta irritada, pois já deve ter sido manipulada ante-riormente por mais de um médico. No exame físico po-de-se encontrar uma tumefação com sensibilidade au-mentada na região inguinal, que apresente hiperemia eedema (Fig. 27.17 A, B). No diagnóstico diferencial pode-mos destacar: hérnia inguinal encarcerada, hidroceleaguda do cordão inguinal, adenite inguinal supurativa e atorção de um testículo criptorquídico. Já que cada um



Fig. 27.16 G Curativo com Tegaderm.

Fig. 27.17 A Hérnia inguinal encarcerada. B Hidrocele.

A B

desses problemas inclui abordagens diferentes, é funda-mental esclarecer a etiologia.

A diferenciação entre uma hidrocele aguda e a hérniainguinal pode ser extremamente difícil. Na hidroceleaguda a massa pode estar bem móvel; além, disso na pal-pação do anel interno pode-se ter a percepção de que asestruturas do cordão estão apenas discretamente espes-sadas. No encarceramento da hérnia inguinal observa-mos ausência da mobilidade da massa inguinocrural e oespessamento acentuado das estruturas do cordão, desdea massa até o anel interno. Um método diagnóstico quepode ser enganoso é a transiluminação, pois a espessurada parede intestinal de um lactente pode aproximar-sedaquela da parede de uma hidrocele. A punção e aspira-ção de uma massa inguinocrural deve ser evitada.

Adenopatia da região inguinal pode ser confundidacom hérnia inguinal e, estando em supuração, pode serinterpretada como encarceramento. O exame físico daárea correspondente de drenagem pode revelar uma lesãocutânea infectada ou recoberta por crosta, e a tumefaçãocostuma ficar um pouco abaixo do ligamento inguinal,podendo haver outros gânglios associados na região.

A ausência de uma gônada no escroto ipsilateralpode estabelecer condição diagnóstica de um testículocriptorquídico torcido, localizado na região inguinal,manifestando-se como massa dolorosa e eritematosana virilha.

O encarceramento da hérnia inguinal ocorre quandoo conteúdo do saco herniário, geralmente alça intestinalem meninos e anexos e/ou alça intestinal na menina,não se reduz em direção à cavidade abdominal por meiode manobras mecânicas. A freqüência maior de encarce-ramento ocorre no primeiro ano de vida, principalmenteno 1o semestre, apresentando incidência mais baixa apartir de 8 anos de idade. O encarceramento apresentasintomas como irritabilidade, aparente dor abdominal evômitos ocasionais, inicialmente não biliosos masprogredindo para biliosos e até mesmo fecalóide, quando ocaso é de longo tempo, indicando estrangulamento e sofri-mento de alça intestinal. Os achados clínicos compreen-dem: massa de consistência que varia de flutuante a fir-me, usualmente macia a princípio, podendo-se localizarapenas na virilha ou estendendo-se ao escroto. No encar-ceramento ocorre o edema gradual do órgão aprisionadono restrito espaço do canal inguinal, resultando no com-prometimento da drenagem venosa e linfática, o que au-menta a pressão e o edema. A pressão sofrida supera apressão de perfusão arterial, ocorrendo gangrena e necro-se. A massa inguinal torna-se mais firme e endurecida,com hiperemia e edema da pele. Quando a criança seapresenta neste estado, o termo estrangulamento é usa-

do como definição, evidenciando-se a necessidade deintervenção cirúrgica imediata.

As hérnias com encarceramento, sem evidência deestrangulamento, podem ser reduzidas sem tratamentocirúrgico imediato na maioria das vezes. Pode-se, assim,melhorar o estado geral do paciente e proporcionar re-dução do edema do saco herniário, o que otimiza tec-nicamente a operação subseqüente. As medidas quepodem ser tomadas frente à criança com hérnia encar-cerada são: sedação (pode-se utilizar: midazolam, que-tamina, fentanil ou morfina), elevação da extremidadeinferior do corpo e aplicação de gelo sobre o saco her-niário na tentativa de reduzir o edema. Em neonatos,esta aplicação deve ser criteriosa, pois há o risco de hipo-termia. A sedação deve ser feita em ambiente que dispo-nibilize cuidados como monitorização de sinais vitais ematerial de reanimação cardiopulmonar, em especial emcrianças prematuras, significativamente desidratadasou letárgicas, pois o risco de depressão respiratória éconsiderável. Se a hérnia permanece irredutível após1-2 horas de tentativas de redução, a intervenção cirúr-gica deve ser considerada, pois é grande o risco de efeitosdeletérios sobre o conteúdo do saco herniário, assimcomo nos testículos em meninos. A técnica cirúrgica ébasicamente a mesma da herniorrafia inguinal eletiva.

Na operação, deve-se evitar reduzir o conteúdo apósa anestesia, pois corre-se o risco de não se poder inspe-cionar o conteúdo do saco herniário, assim como de de-volver à cavidade peritoneal órgãos com a viabilidadecomprometida. Mesmo com esse cuidado, ocasional-mente, com o relaxamento pela anestesia, o conteúdo éreduzido de forma espontânea para a cavidade peritone-al. Caso não haja fluido sanguinolento ou com odor féti-do e estruturas no anel interno com aspecto necrótico,não é necessária a exploração intraperitoneal. Se o con-teúdo do saco não se reduz de forma espontânea, é indi-cada a abertura do mesmo e inspeção destas estruturas.Se a alça intestinal está viável, pode ser reduzida atravésdo anel interno, o qual, se necessário, pode ser dilatadocom os afastadores de Farabeuf ou incisado para facili-tar a redução da alça encarcerada. Quando há dúvidasquanto à sua vitalidade, pode-se envolver o segmentocomprometido com compressas úmidas aquecidas eaguardar pelo alívio na pressão do mesentério. Caso nãoocorra melhora da coloração e permaneça com ausênciade pulso e de peristalse, a ressecção e anastomose de-vem ser consideradas, sendo que o procedimento podeser feito pela própria incisão ou por uma segunda inci-são no abdome, que facilita sua realização.

Durante a dissecção em episódio de encarceramento,vamos encontrar um saco herniário extremamente ede-maciado e friável, exigindo delicadeza e habilidade para



evitar rompimento do mesmo, preservando a integridadedos elementos do cordão e propiciando uma estruturaconsistente para a transfixação com o fio de sutura.

Num evento de encarceramento e/ou estrangula-mento, é possível que o testículo sofra pela compressãoexercida sobre sua vascularização, podendo resultar ematrofia. Mas em geral a gônada sobrevive. Logo, não éaconselhável a orquidectomia primária, e sim a devolu-ção do testículo à bolsa escrotal e o seu acompanhamen-to posterior por palpação e avaliação por imagens (ul-tra-sonografia, cintilografia) para verificar seu desenvol-vimento.

Complicações pós-operatóriasA infecção da ferida é rara, apesar da localização e dapossível contaminação pós-operatórias, principalmen-te em uso de fraldas. O uso de curativo de filme adesivotransparente ajuda a proteger a incisão. A recidiva dahérnia inguinal na criança é rara, podendo acontecercom maior freqüência em prematuros que foram sub-metidos à operação em vigência de encarceramento.Detalhes técnicos como um saco herniário rasgado nãopercebido e não corrigido, falha em dissecar completa-mente o saco, ligadura que desliza e se solta do colo dosaco, ou falha em ligar o saco adequadamente no níveldo anel interno contribuem para a recidiva.

O edema da bolsa escrotal é freqüente após a opera-ção, por acúmulo de líquido instersticial e na extremi-dade distal do saco, mas geralmente ocorre resoluçãoespontânea, e é raro ser requerida uma intervenção.Pode também ocorrer hematoma da bolsa escrotal.

Testículo mal descido iatrogenicamente é uma con-dição que pode acontecer pela falha na devolução e posi-cionamento do testículo após a herniorrafia, ou por re-tração subseqüente. A orquidopexia posterior é necessá-ria para a resolução deste problema.

A lesão acidental do vaso deferente em geral não épercebida até a idade adulta e possivelmente só o équando ocorre bilateralmente. O dano pode ocorrer porpinçamento inadvertido, por eletrocautério e por sec-ção. A obstrução e a secção bilateral resultarão certa-mente na infertilidade em adultos que foram submeti-dos à herniorrafia em idade pré-puberal. Mesmo a lesãounilateral é inaceitável e deve ser evitada.

A atrofia testicular pode ocorrer quando os vasostesticulares sofreram dano durante uma herniorrafia,mas é rara durante uma operação eletiva, porém umacompressão excessiva durante um evento de encarcera-mento e/ou estrangulamento pode levar a um infartotesticular. A menos que o testículo esteja francamente

necrótico, sua remoção deve ser evitada. Na menina, oovário e as trompas também podem ter seu suprimentosanguíneo comprometido.

A relação médico-paciente no tratamento de crian-ças é praticamente impossível sem a participação de ter-ceiros, seja para a obtenção da anamnese, seja para oacompanhamento e a evolução do pequeno paciente. Oestado de ansiedade e preocupação dos familiares nãopode jamais deixar que o profissional altere sua condu-ta. A criança demonstra uma surpreendente e extraor-dinária capacidade de recuperação, devendo ser tratadacom habilidade técnica e muito carinho.

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Hernia Capitulo27

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