Herpes Virus
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Herpes virus
Características dos herpes vírus
- Constituem vírus de DNA;
- Dividem-se em 3 famílias:
Alphaherpesvirinae
- HSV 1- HSV 2- VVZ
Betaherpesvirinae
- CMV- HSV 6- HSV 7
Gammaherpesvirinae
- EBV- HSV 8
Patologias que causam:
- A família dos herpes vírus é responsável por uma miríade de patologias:
HSV tipo 1 e 2:
- Herpes genital- Herpes labial- Encefalite herpética
Varizela-zoster:
- Varicela em primo-infecção- Herpes zoster na recorrência
Epstein-Barr vírus:
- Mononucleose infecciosa- Carcinoma nasofaríngeo- Linfoma de Burkitt
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Citomegalovírus (CMV)
- Mononucleose citomegálica- Doença invasiva em imunodeprimidos
Vírus Herpes Humano 6 (HHV-6)
- Exantema súbito
Vírus Herpes Humano 7 (HHV-7)
- Não esclarecido
Vírus Herpes Humano 8 (HHV-8)
- Sarcoma de Kaposi
Características da infecção por estes agentes:
- Os vírus da familia dos herpes vírus apresentam todos um conjunto de propriedades muito típicas:
1)- Verifica-se que após a infecção primária, pode permancecer um estado de infecção latente ou persistente no organismo humano.
- Por essa razão se considera que o reservatório destes vírus é o homem.
2)- Ora, em determinadas situações, fundamentalmente períodos de imunodepressão, pode haver reactivação desta infecção latente.
3)- Como é óbvio, tanto a infecção primária como a reactivação da infecção latente são mais graves nos doentes imunodeprimidos.
- Os herpes vírus são por isso vírus que apresentam um reservatório humano.
Vias de transmissão:
- Informação presente nas tabelas
Locais de latência dos vírus:
- Informação presente nas tabelas
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Distribuição geográfica
- O Herpes Vírus apresenta uma distribuição universal;
- Existem mesmo algumas zonas do mundo onde algumas das espécies desta família são endémicas:
África Tropical
- Linfoma de Burkitt associado à infecção por EBV endémico;
Japão e Sul da China
- Carcinoma nasofaríngeo associado ao EBV;
- No slide vem referida ainda uma outra informação:
- Varicela mais frequente em adultos de regiões tropicais;
Infecção
- Agora que já fizemos uma introdução geral acerca de quais os principais elementos e características da família dos herpes vírus, vamos estudar individualmente as patologias a estes associadas.
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Vírus Herpes Simples (tipo 1 e tipo 2)
- Infecções por vírus Herpes Simplex afectam geralmente:
- Orofaringe
- Região genital
- Genericamente considera-se que o HSV-1 causa patologia acima da cintura e o HSV-2 abaixo. Contudo, sabe-se hoje que isto não é linear:
- 40% dos vírus herpes isolados da região genital são HSV-1
- 5% dos vírus isolados da região facial são HSV-2
Recorrência
- Infecção por Herpes Simplex cursa com latência vírica ao nível do:
- Gânglios trigémio – HSV-1
- Gânglios sagrados – HSV-2
- Ora, verifica-se que por esta mesma razão, perante factores predisponentes adequados, pode haver reactivação vírica com recorrência da infecção causada por estes vírus.
- Verifica-se que a recorrência associada a estas infecções é de:
- 45% na infecção oral- 60% na infecção genital
- O número médio de episódios por ano é de cerca de 1,6.
- Importa realçar que as recorrências podem com frequência ser assintomáticas, pelo que o doente nem se apercebe de tal coisa.
- Ora, o facto de as recorrências poderem ser assintomáticas cursa com um risco aumentado de transmissão dado o facto de em função da ausência de sintomatologia o doente não saber que está em fase contagiosa.
- Por exemplo: Em situação de recorrência assintomática, sexo desprotegido pode transmitir HSV-2
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Quais os factores de risco para recorrência?
- Os factores de risco para recorrência podem ser vários:
- Stress psicológico ou físico
- É comum a reactivação do herpes em períodos de maior stress físico ou psicológico, como sendo as épocas de exames...
- Infecção – Especialmente pneumocócica ou meningocócica
- Febre
- Irradiação – incluindo os raios solares
- Isto explica porque razão é comum a reactivação da infecção herpética após escaldões
- Menstruação
- Comum o aparecimento de herpes durante o período menstrual
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Infecção por vírus herpes simplex
- As manifestações clínicas associadas a infecção por este vírus podem ser várias
Primo-infecção - Gengivoestomatite aguda
- A gengivoestomatite constitui a manifestação mais comum de primo-infecção pelo HSV.
- Surge normalmente por volta dos 5-6 anos;
- Cursa com um quadro muito exuberante de:
- Dor
- Hemorragia gengival
- Formação de úlceras orais com fundo necrótico
- Febre
- Adenopatias cervicais
- Por vezes os sintomas são de tal forma exuberantes que os doentes não se conseguem alimentar.
- Em quadros mais extremos, os doentes são internados e alimentados por sonda nasogástrica dado que, em função das extensas lesões orais que apresentam, não se conseguem alimentar da forma convencional.
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Recorrência
- A recorrência de infecção pelo HSV pode manifestar-se de várias formas diferentes:
Herpes Labial
- Cursa com pródromos de 12 horas
- Ou seja, 12 horas antes do aparecimento das pápulas e vesículas, os doentes podem sentir dor ou prurido na região peri-oral
- Manifesta-se por pápulas e vesículas
Herpes Genital
Herpes Ocular
- Queratite- Conjuntivite- Iridociclite- Corioretinite- Catarata
Meningite
Encefalite
Herpes Neonatal
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Meningoencefalite herpética
- Causada pelo HSV;
- Constitui a complicação mais grave da infecção por HSV;
- Cursa com alta letalidade, sendo que esta varia de acordo com a faixa etária dos doentes:
Meningoencefalite forma neonatal:
- Surge normalmente por transmissão directa da mãe;
- Cursa com um envolvimento global do cérebro;
- Apresenta uma letalidade de 100%;
Doença focal:
- Existe atingimento de uma àrea em particular do cérebro.
- A área mais atingida é o lobo temporal
- Constitui uma forma de apresentação presente em crianças e adultos;
- Pode surgir no seguimento de uma reactivação.
- Na ausência de tratamento cursa com uma elevada mortalidade (aproximadamente 70%).
Importância do diagnóstico precoce
- Como vemos, a meningoencefalite herpética constitui uma patologia gravíssima associada a uma elevada letalidade se não tratada atempadamente.
- Nesse sentido, é com grande facilidade que reconhecemos a importância do diagnóstico precoce desta condição.
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Como se faz o diagnóstico?
- Diagnóstico de meningoencefalite herpética é feito por PCR
- Basicamente, por PCR vai-se pesquisar o DNA do HSV no LCR
Tratamento
- Aciclovir e.v.
- De realçar que perante suspeita de meningoencefalite herpética, este tratamento deve ser iniciado mesmo antes dos resultados laboratoriais.
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Patogénese da infecção por HSV neonatal
Contágio
- In útero: raro
- No parto: 75 a 85%
- Pós-parto: 15 a 20%
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Infecção por vírus Varicella-Zoster (VVZ)
Quais as patologias causadas por este vírus?
Primo-infecção
- Varicela
Infecção latente:
- Após a primo-infecção, o vírus persiste numa forma latente nos gânglios raquidianos
- Há latência clínica e virológica durante anos- Pode nunca haver reactivação
Infecção recorrente:
- Herpes Zoster (também chamado de zona)
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Varicela
- A varicela constitui a primo-infecção por VVZ;
Transmissão
- A varicela constitui uma infecção com elevada contagiosidade.
- Verifica-se que, de entre os contactos susceptíveis, a taxa de contaminação é de cerca de 90%. Traduzindo isto por miúdos, verifica-se que 90% das pessoas susceptíveis ao desenvolvimento da doença que contactam com uma pessoa infectada, ficam também infectadas.
Como se dá a transmissão do vírus?
- A transmissão do vírus ocorre por contacto próximo:
- Partículas respiratórias
- Contacto com as lesões cutâneas da varicela
- Particularmente vesículas dado que estas se encontram preenchidas por líquido rico em VVZ
Qual o o período de contagiosidade?
- Existe risco de contágio pelo VVZ desde 48 horas antes do aparecimento do exantema até ao desaparecimento das vesículas com formação de crostas.
- Estes 2 marcos são intercalados por um período de 5 a 7 dias.
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Manifestações clínicas da varicela
- Após o contacto do doente com o vírus surge um período de incubação relativamente longo:
Período de incubação: 14 dias (10 a 21 dias)
- Terminado o período de incubação surgem as manifestações clínicas da doença. Estas dividem-se em 2 fases distintas:
- Fase prodrómica
- Fase eruptiva
Fase prodrómica – duração de 1 a 2 dias
- Mal-estar;- Anorexia;- Inquietude;- Febre ou febrícula
Fase eruptiva
- A fase eruptiva caracteriza-se por:
Exantema pruriginoso;
- Início na face e no tronco – generalização centrífuga
- Pode haver disseminação, com atingimento de:
- Couro cabeludo- Mucosas oral, ocular e genital
- Ocorrência de surtos de novas lesões sucessivos
Febre;
- Febre de 38-39,5 ºC; mais frequente nos adultos- Dura 3 a 5 dias
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- Em relação à fase eruptiva podemos dizer que:
- Tem a duração de 2 a 4 dias;
- Cursa com a presença de lesões em diferentes fases de evolução:
- Simultaneamente podem ser encontradas:
- Pápulas- Vesículas- Crostas
- A intensidade das lesões é variável
- Normalmente nas crianças apresenta uma evolução clinicamente benigna
Como termina?
- Como vimos, a fase eruptiva caracterizava-se pela presença de múltiplas lesões em diferentes fases: pápula, vesícula, crosta.
- Ao fim de 1 a 2 semanas as crostas caem e as lesões curadas.
- Importa realçar que, em situações nas quais a lesão vesiculosa era de grandes dimensões, é frequente ficarem àreas despigmentadas ligeiramente escavadas no local onde as crostas se encontravam.
Qual a principal característica clínica da varicela?
- A principal característica clínica da varicela é a presença simultânea de lesões em várias fases de evolução:
- Pápulas
- Vesículas
- Crostas
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Complicações da varicela
- Embora na grande maioria dos casos a varicela constitua uma doença clinicamente benigna, é sempre muito importante não esquecer que pode surgir associada a uma série de complicações, algumas delas de grande gravidade:
- De entre as complicações mais frequentes destacam-se:
1)- Infecções cutâneas secundárias
- Streptococcus pyogens- Staphylococcus aureus
2)- Complicações respiratórias
- Pneumonia da varicela (muito grave)
- Pneumonia bacteriana aguda
3)- Complicações neurológicas
- Encefalite
- Ataxia cerebelosa aguda
- Síndrome de Reye
4)- Manifestações hemorrágicas
Quando suspeitar de uma complicação de varicela?
- Devemos suspeitar da existência de uma complicação de varicela sempre que a febre desce mas depois volta a subir inexplicadamente
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1)- Infecções cutâneas secundárias
- Uma das complicações mais frequentes de varicela é o desenvolvimento de infecções cutâneas secundárias.
- Como é facil de perceber, esta é uma complicação relativamente comum.
- A facilidade com que esta complicação se desenvolve prende-se com o facto de haver perda da integridade da barreira cutânea
- O que surge como consequência das ulcerações que acompanham a ruptura das vesículas típicas de varicela
- Os principais agentes causadores de infecção cutânea são:
- Streptococcus pyogenes- Staphylococcus aureus
E quais as infecções cutâneas secundárias mais comuns?
- Tal como podemos inferir pelo estudo da tabela:
- A grande maioria das infecções cutâneas secundárias a varicela são causadas por Streptococcus pyogenes.
- As infecções cutâneas mais frequentes são:
- Celulite- Abcesso- Fasceíte necrotizante
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2)- Complicações respiratórias
- Como complicação de um quadro de varicela podemos desenvolver:
- Pneumonia por varicella-zoster
- Pneumonia bacteriana
Pneumonia por varicella zoster
Características
- Mais frequente em adultos e imunodeprimidos: 1 em cada 400 casos;
- Elevada mortalidade associada: 10 a 30%;
- Surge normalmente entre o 3º e 5º dia de doença;
- Particularmente grave na grávida no 2º e 3º trimestre;
Como se manifesta?
- Manifesta-se por:
- Tosse
- Polipneia
- Dispneia
- Febre
- Infiltrado intersticial ou nodular bilateral
- Hipoxemia progressiva
- De realçar que em algumas situações esta condição pode apresentar uma evolução subclínica.
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Factores de risco
- Tabagismo
- Imunossupressão
- Sexo masculino
Pneumonia bacteriana
- Em algumas situações, e em função da fragilidade imunológicas que sucede um quadro de varicela, os doentes podem desenvolver pneumonias bacterianas.
- Estas são clinicamente e radiologicamente semelhantes às típicas pneumonias da comunidade.
Etiologia
- A etiologia mais frequente das pneumonias bacterianas que surgem como complicação de varicela são:
- S. Aureus
- S. Pneumoniae
- H. influenzae
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3)- Complicações neurológicas
Encefalite
- Atinge 1 a 2 doentes em cada 1000
O que é?
- Esta encefalite pós-varicela constitui uma vasculopatia que pode afectar pequenos e grandes vasos.
Como se manifesta?
- Manifesta-se por:
- Febre
- Cefaleias
- Vómitos
- Alterações do estado de consciência
- Convulsões
Características
- Esta é uma complicação muito grave de varicela:
Letalidade: 10%
Sequelas: Surgem sequelas em 15% dos casos
- Normalmente, e como seria de esperar, a encefalite herpética pós-varicela cursa com maior gravidade em imunodeprimidos.
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Ataxia cerebelosa aguda
- Surge em 1 por cada 400 casos de varicela até aos 15 anos de idade.
Como se manifesta?
- Cursa com início agudo, 1 a 3 semanas após o aparecimento do exantema,
- Manifesta-se por:
- Febre
- Cefaleias
- Vómitos
- Ataxia
- Perturbações da fala
- Sinais meníngeos
- Vertigens
- Tremor
Alterações analíticas
- São muito comuns ao nível do LCR (ou não se tratasse isto de uma patologia neurológica).
- Tipicamente o LCR sofre modificações importantes:
- LCR claro- Pleocitose discreta mononuclear- Proteinorraquia elevada (80/100 mg/dl)
Como se faz o diagnóstico?
- É feito por PCR
- Tipicamente, fazemos o diagnóstico desta condição pela identificação do DNA do vírus no LCR do doente, via PCR.
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Como evolui esta condição?
- A ataxia cerebelosa aguda cursa normalmente com resolução completa ao fim de 2 a 4 semanas.
- Pode ser mais prolongada- Raramente origina défices cerebelosos permanentes
Sindrome de Reye
Quando surge?
- O aparecimento de sindrome de Reye como complicação de varicela ocorre na fase terminal da doença
- Só quando a varicela está praticamente resolvida é que esta complicação normalmente surge
O que é?
- O síndrome de Reye constitui uma encefalopatia com degenerescência gorda do fígado
Como se manifesta?
- Esta condição manifesta-se normalmente por:
- Vómitos- Inquietude- Irritabilidade- Alteração do estado de consciência – consequência de edema cerebral
- Uma vez que existe atingimento hepático e dado que o fígado constitui um importante local de síntese de factores de coagulação, verifica-se que o síndrome de Reye surge ainda associado a uma certa tendência hemorrágica.
Analiticamente:
- Amónia elevada
- Hiperglicemia
- Aumento das transamínases
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Relação com o uso de aspirina
- Estudos têm vindo a demonstrar uma forte associação entre o uso de ácido acetilsalicilico em crianças e o desenvolvimento de síndrome de Reye.
- Ora, nesse sentido, e dado que a grande maioria dos indivíduos que desenvolvem varicela são crianças, a aspirina é agora um fármaco contra-indicado em situação de varicela.
- O que se verificou foi que a contra-indicação do uso de aspirina em crianças com varicela conduziu a uma diminuição marcada do número de casos de patologia.
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5)- Complicações hemorrágicas
- Varicela Hemorrágica
- Púrpura trombocitopénica
- Diátese Hemorrágica
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Varicela no adulto
- Cursa com maior gravidade
- Maior risco de complicações:
- Pneumonia- Complicações neurológicas
-Maior letalidade:
- 23-29 mortes por cada 100000
- No caso das crianças, 1 por cada 100000
Varicela no imunodeprimido
- Cursa como seria de esperar com maior mortalidade e morbilidade.
Manifestações clínicas
- Verifica-se que em indivíduos imunodeprimidos:
- Lesões são mais exuberantes; maior risco de complicações hemorrágicas;
- Cicatrização é cerca de 3 vezes mais lenta;
- Atingimento visceral frequente (ou seja, há o desenvolvimento de patologia orgânica)
- Em 30 a 50% dos casos existe atingimento visceral
- De entre as múltiplas formas de atingimento visceral, a pneumonia é a mais frequente.
Complicações
- Em indivíduos imunocomprometidos existe uma maior incidência de complicações de varicela:
- Infecção bacteriana secundária das lesões cutâneas
- Síndrome de choque tóxico estreptocócico
- Sépsis em neutropénicos
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Varicela congénita
- Por varicela congénita entende-se a varicela que já está presente na altura do parto.
- Resulta de uma transmissão vertical mãe-filho
- Esta transmissão ocorre normalmente quando a mãe desenvolve varicela entre as 8 e as 20 semanas
Incidência desta condição
- Felizmente a varicela congénita constitui uma situação bastante rara.
- 2% de risco de infecção se infecção materna até às 20 semanas;
- <1% de risco de infecção se infecção materna antes das 13 semanas;
Quais as manifestações clínicas da varicela congénita?
- Cicatrizes cutâneas
- Hipoplasia dos membros
- Alterações oculares
- Catarata
- Corioretinite
- Microoftalmia
- Alterações do SNC
- Atrofia cortical
- Convulsões
- Atraso de desenvolvimento
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Varicela neonatal
- Ao contrário da varicela congénita, em que a criança nasce com malformações por transmissão vertical do vírus ainda antes do parto, no caso da varicela neonatal existe infecção da criança durante ou imediatamente após o parto.
Em que situações é isso acontece?
- A varicela neonatal é consequência do transmissão mãe-filho do vírus e surge quando a mãe contrai varicela no período que vai desde:
- 5 dias antes do parto até 2 dias após
Como se manifesta?
- A varicela neonatal constitui uma condição muito grave.
- Cursa com letalidade elevada – cerca de 25%
- Necessita de tratamento imediato
- Esta forma de varicela caracteriza-se pelo atingimento visceral muito frequente:
- Pneumonia- Hepatite- Meninfoencefalite
Algumas considerações
- Varicela pós-natal do 10º ao 28º dia de vida: Habitualmente menos grave
- A varicela neonatal é uma condição mais frequente em recém-nascidos prematuros.
- Isto porque, dada a sua prematuridade, não existe a transferência típica dos anticorpos IgG maternos que ocorre durante o 3º trimestre da gravidez
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Prevenção da Varicela
- Actualmente existem já vários mecanismos de prevenção contra a infecção por varicela. Estes passam por:
1)- Imunização activa
2)- Imunização passiva
3)- Isolamento dos doentes
1)- Imunização activa
- A imunização activa contra a varicela é conseguida por acção da vacina contra a varicela;
- Deve ser dada antes do contacto com o vírus, de modo a favorecer a criação de defesas contra uma eventual infecção pelo mesmo.
Características da vacina contra a varicela:
Estirpe OKa
- Vacina viva atenuada
Imunogénica
- Seroconversão em 89-100% dos imunodeprimidos
- Seroconversão em 94-100% dos imunocompetentes
- Assegura uma grande protecção contra formas graves
- Pode ser dada a:
- Crianças com leucemia em remissão
- Infecção HIV com linfócitos T CD4+ > 200/mmc
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Inócua
- Esta vacina é bastante inócua, sendo os efeitos adversos associados desprezíveis:
- Dor e eritema local
- Febre
- Exantema
- Em casos raros:
- Anafilaxia- Ataxia- Encefalopatia- AVC- Púrpura trombocitopénica- Pneumonia
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2)- Imunização passiva
- Consiste na administração de imunoglobulina contra o vírus varicella-zoster
- VariZIG
- Administrada por via intramuscular
Quem tem indicação?
- Imunodeprimidos, sobretudo se com menos de 15 anos
- Recém-nascidos expostos num período de 5 dias antes do parto até 2 depois
- Prevenção da varicela neonatal
- Grávidas
- Até 96 horas após exposição ao vírus
3)- Isolamento dos doentes
- Como é relativamente óbvio, o isolamento dos doentes constitui uma boa medidade de prevenção da infecção por varicela:
- Importante na prevenção de infecção nosocomial
- Importante recorrer a medidas de isolamento da via aérea.- Idêntico ao isolamento para sarampo e tuberculose.
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Herpes zoster
O que é?
- Também chamada de zona.
- Constitui a recorrência da infecção por VVZ.
- Ocorre portanto nos indivíduos que tiveram varicela
- Constitui uma doença exantemática caracterizada pela presença de pápulas e vesículas, as quais são restritas a um ou mais dermátomos
De que resulta?
- Como referido, o Herpes zoster constitui a recorrência da infecção pelo vírus varicela zoster o qual, após a resolução da varicela, permanece latente ao nível dos gânglios raquidianos dorsais.
Quem afecta?
- Esta é uma patologia que cursa com uma ocorrência esporádica:
- Afecta cerca de 20% da população
- A sua incidência é maior em:
- Idosos- 5 a 10 casos por cada 1000 indivíduos com >60 anos.
- Imunodeprimidos- Aproximadamente 4% têm um segundo episódio de herpes zoster.
- Filhos de mães que tiveram varicela durante a gravidez- Nestas situações, o herpes zoster é particularmente comum nos primeiros 2 anos de vida.
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Contagiosidade
- A contagiosidade desta forma de patologia é normalmente baixa.
Patogenia
- Vamos então perceber como se desenvolve a zona:
1)- Como sabemos, o herpes zoster constitui a recorrência de uma infecção prévia por VVZ, a qual se manifesta normalmente por varicela.
2)- O que se verifica é que, durante a primo-infecção, existe penetração do VVZ nas terminações nervosas dos nervos sensitivos.
3)- Em função disso existe migração do vírus para os gânglios raquidianos dorsais.
- É pois nos gânglios raquidianos dorsais que o vírus permanece latente
4)-Ora, o que se verifica é que mais tarde, por razões que a medicina ainda desconhece, este vírus que se encontra latente nos gânglios raquidianos dorsais vai ser reactivado
5)- Desta reactivação resulta:
- Aumento da replicação vírica
- Migração centrífuga do vírus ao longo das terminações nervosas associadas ao gânglio
- É pois por esta razão que as lesões associadas ao herpes zoster tipicamente surgem no território correspondente a um ou mais dermátomos.
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Manifestações clínicas do herpes zoster
- Como referido, o herpes zoster constitui uma doença do adulto e do idoso.
- Manifesta-se por:
1)- Pródromos
- São não constantes, ou seja, podem ou não estar presentes e quando estão presentes a sintomatologia pode variar.
- Quando presentes, surgem nas 48 a 72 horas que antecedem o aparecimento do exantema
- Correspondem a :
- Parestesias (sensação tipo queimadura)
- Dores
- Os quais são referidos ao dermátomo atingido
2)- Exantema máculo-papular eritrematoso e vesicular
- Terminada a fase prodrómica entramos numa fase exantemática. Nesta fase surgem uma série de lesões em diferentes estadios de evolução, as quais são restritas ao dermátomo afectado:
- Pápulas
- Vesículas
- Crostas
- À semelhança do que se verifica para a varicela, também no caso do herpes zoster estas lesões estão presentes simultaneamente.
- Em algumas situações verifica-se que estas vesículas confloem, formando conglomerados de lesões bolhosas.
- Associado a estas lesões, os doentes referem ainda dores contínuas ou paroxísticas, as quais são muito intensas (descritas com alguma frequência como lancinantes).
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Localização das lesões
- Como referido anteriormente, as lesões da zona estão normalmente contidas num ou mais dermátomos, normalmente ipsilaterais.
- Ora, como é óbvio, dependendo de qual a localização dos gânglios afectados, os dermátomos afectados serão diferentes
Localização raquidiana
- Nestas situações o VVZ encontra-se latente ao nível dos gânglios raquidianos.
- Podemos ter zona:
- Dorsal, lombar e cervical
- Braquial e crural
Localização cefálica
- Nestas situações, o VVZ encontra-se latente ao nível do gânglio geniculado.
- Podemos ter zona:
- Oftálmica
- Mandibular
- Facial
Herpes zoster generalizado
- Constitui uma forma de manifestação comum em indivíduos imunodeprimidos.
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Herpes zoster cefálico
- Como referido, presença do vírus latente ao nível do gânglio trigémio pode manifestar-se por:
- Herpes zoster oftálmico
- Herpes zoster mandibular
- Herpes zoster facial ou do gânglio geniculado
Herpes zoster oftálmico
- Lesões surgem no dermátomo do nervo oftálmico
- Risco de atingimento ocular com:
- Queratite
- Iridiciclite
- Glaucoma
- Cegueira
Herpes zoster mandibular
- Resulta do atingimento do ramo mandibular ou maxilar do trigémio;
- Caracteriza-se pelo desenvolvimento de múltiplas lesões intra-orais:
- Palato
- Amígdalas
- Língua
- Pavimento da boca
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Herpes zoster facial ou do gânglio geniculado
- O herpes zoster facial ou do gânglio geniculado corresponde simplesmente ao síndrome de Ramsey-Hunt
- Caracteriza-se por:
- Dor e lesões vesiculares no canal auditivo externo
- Perda de paladar nos 2/3 anteriores da língua
- Paralisia facial ipsilateral
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Complicações do herpes zoster
- Existem várias complicações possíveis:
1)- Meningite sub-clínica
- Tal como o nome indica é subclínica, ou seja, não está associada a quaisquer sintomas.
- Cursa contudo com alterações do LCR:
- Pleocitose linfocitária com aumento de proteínas
(pleocitose designa um aumento anormal do número de células)
2)- Encefalite ou meningoencefalite
3)- Angeíte cerebral granulomatosa
- Surge a acompanhar o herpes oftálmico.
4)- Mielite transversa
- Atingimento dos cornos anteriores da medular.- Cursa com dor muito intensa.
5)- Síndrome de Guillian-Barré
6)- Nevralgia pós-herpética
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Nevralgia pós-herpética
- Constitui uma complicação relativamente frequente do herpes zoster.
- Atinge 10% dos doentes
- Caracteriza-se por:
- Dor tipo choque, de intensidade variável, que se prolonga por mais de 1 mês
- Esta dor é de predomínio nocturno e varia com variações da temperatura.
- O risco de desenvolvimento de nevralgia pós-herpética aumenta com a idade:
> 50 anos: 25 a 50%
> 70 anos: 75%
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Herpes zoster no imunodeprimido
- Mais grave;
Características
- Em situação de herpes zoster em indivíduos imunodeprimidos há:
- Aparecimento de novas lesões durante mais de 2 semanas.
- A cicatrização das lesões é normalmente tardia, iniciando-se ao fim de 3 a 4 semanas.
- Frequentemente existe atingimento de mais do que um dermátomo.
- Em algumas situações existe mesmo um atingimento generalizado
- Em indivíduos imunodeprimidos, o atingimento visceral é também relativamente frequente. Surgem assim:
- Pneumonias
- Hepatite
- Meningoencefalite
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Diagnóstico
Diagnóstico clínico
- O diagnóstico quer de varicela quer de herpes zoster é na grande maioria das vezes clínico.
- Ora:- Se
- Presença de múltiplas lesões em diferentes fases de evolução
- Suspeitamos de infecção pelo VVZ
- Se:
- Prurido e contexto febril
- Lesões generalizadas
- Trata-se provavelmente de varicela
- Se:
- Predomínio de dor.
- Distribuição por dermátomos, unilateral
- Trata-se provavelmente de herpes zoster
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Diagnóstico laboratorial
- Em situações que suscitem mais dúvidas podemos ainda recorrer ao diagnóstico laboratorial.
- Várias técnicas estão disponíveis:
Isolamento do vírus
- Técnica difícil e morosa;- Não é utilizada
Serologia
- Detecção de atc IgG e IgM
- Reacção de fixação de complemento
Identificação directa – Temos várias:
. 1)- Esfregaço de Tzanck
- Consiste em fazer um raspado da base da lesão e fazer a observação das células gigantes multinucleadas
2)- Técnicas de imunocitoquímica e biologia molecular
- PCR
- DFA (direct fluorescent antigen)
- FAMA (fluorescent anti-membrane antibody)
- ELISA
3)- Detecção do DNA do vírus por PCR no LCR
- É a técnica diagnóstica de meningoencefalie por exemplo
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Tratamento
Terapêutica não farmacológica:
- Medidas de higiene- Unhas cortadas- Desinfecção local
Terapêutica não farmacológica:
Medicação sintomática
- Anti-histamínicos- Anti-víricos- Antipiréticos
Antibioterapia
- Se infecção bacteriana secundária
Hospitalização
- Há critérios de hospitalização quando:
- Estamos perante formas graves
- Há atingimento visceral
- Infecção em imunocomprometidos
- Complicações
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Antivíricos
- Existe uma série de fármacos antivíricos, os quais actuam no sentido de impedir a replicação vírica e diminuír o período sintomático de cada recorrência. Estes são:
Aciclovir
- Oral- Administrar por 5 dias em imunocompetente- Administrar 10 dias em imunocomprometido
Valaciclovir
- Oral- 7 a 10 dias
Fanciclovir
- Oral- 7 a 10 dias
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Tratamento Varicela
Hospedeiro imunocompetente:
Crianças dos 2 aos 12 anos – Tratamento não recomendado
Adolescentes e adulos jovens
- Aciclovir- Valaciclovir- Fanciclovir
Pneumonia ou varicela no 3º Trimestre de gravidez
- Aciclovir
Hospedeiro imunodeprimido
- No hospedeiro imunodeprimido, administrar aciclovir endovenoso.
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Tratamento do herpes zoster
Hospedeiro imunocompetente
- Valaciclovir; aciclovir; fanciclovir;
- Benefício se iniciado nos 3 primeiros dias de tratamento.
- Podemos associar prednisolona
Hospedeiro imunodeprimido:
- Aciclovir é primeira escolha
- Os outros também podem ser administrados
Herpes zoster grave em imunodeprimido
- Dizemos que um herpes zoster é grave quando há:
- Atingimento de mais do que um dermátomo;- Atingimento do nervo trigémio;- Herpes zoster disseminado;
- Nestas condições:
- Aciclovir e.v.
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Tratamento da nevralgia pós-herpética:
- Podemos recorrer a:
Analgésicos:
- Lidocaína tópica
- Analgésicos não opiáceos e opiáceos
Antidepressivos:
- Amitriptilina
- Nortriptilina
Anticonvulsionantes:
- Gabapentina
Analgesia e corticoterapia intratectal
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Prevenção do herpes zoster
- Em indivíduos com mais de 60 anos, está indicada a vacinação para o herpes zoster, no sentido de prevenir o aparecimento de herpes zoster e de nevralgia pós-herpética.
O que se usa?
Zostavax
- Vacina de vírus vivo atenuado
- Contém a estirpe OKa
A quem administrar?
- A profilaxia do herpes zoster por vacina está indicada nos indivíduos com mais de 60 anos.
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Porque razão devemos fazer profilaxia do VVZ nos indivíduos com mais de 60 anos?
- A nossa população actual é uma população em que a grande maioria das crianças se encontram vacinadas contra o VVZ
- Nesse sentido, existe uma franca diminuição do número de casos por este vírus, o que cursa com uma menor exposição dos elementos de contacto próximo com o mesmo.
- Trocando por miúdos, uma vez que actualmente a grande maioria das crianças está vacinada para o VVZ, o número de casos diminuiu consideravelmente pelo que a exposição dos avós destas crianças a este vírus diminuiu também.
- Ora, o que acontece é que, em função da reduzida exposição dos doentes a este vírus, existe uma progressiva perda da imunidade adquirida para o mesmo
- Há assim uma maior susceptibilidade ao desenvolvimento de infecção.
- Por esta razão se percebe a importância da imunização dos indivíduos com mais de 60 anos. Isto porque dada a sua idade e diminuição da exposição a casos de doença, a imunidade destes doentes para este vírus é baixíssima.
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