“HIDROTERAPIA : APLICABILIDADES CLÍNICAS ” – Revista ...

TÓPICOS EM TERAPÊUTICA

RBM - REV. BRAS. MED. - VOL. 63 - Nº 5 - MAIO - 2006225


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INTRODUÇÃO

A hidroterapia vem sendo indicada eutilizada por médicos e fisioterapeutas emprogramas de reabilitação multidisciplina-res nas mais diversas áreas. Com o seuressurgimento na década passada, houveum grande crescimento e desenvolvimen-to das técnicas e tratamentos utilizados nomeio aquático. É pertinente a este artigo oesclarecimento e a conscientização dosprofissionais que utilizam as atividadesaquáticas como parte do processo de rea-bilitação.

DEFINIÇÃO

O conceito do uso da água para finsterapêuticos na reabilitação teve váriosnomes como: hidrologia, hidrática, hidro-terapia, hidroginástica, terapia pela águae exercícios na água. Atualmente, o termomais utilizado é reabilitação aquática ouhidroterapia (do grego: “hydor”, “hydatos”= água / “therapeia” = tratamento).

Existem diversas formas de se usar aágua como elemento terapêutico. O termohidroterapia engloba todas elas, mas po-dem ser diferenciadas algumas formas dis-tintas de utilização da água em processosprofiláticos ou terapêuticos, tais como:1- Hidroterapia por via oral;2- Balneoterapia;

3- Duchas quentes, frias ou mornas;4- Compressas úmidas;5- Crioterapia;6- Talassoterapia;7- Fangoterapia;8- Crenoterapia;9- Saunas;10- Turbilhão;11- Hidromassagem;12- Hidrocinesioterapia ou fisioterapia

aquática(1).

HISTÓRICO

A utilização da água como meio de curavem sendo descrita desde a civilização gre-ga (por volta de 500 a.C.). Escolas de me-dicina foram criadas próximas às estaçõesde banho e fontes desenvolvendo, assim,as técnicas aquáticas e sua utilização notratamento físico específico. Hipócrates jáutilizava a hidroterapia para pacientes comdoenças reumáticas, neurológicas, icterí-cia, assim como tratamento de imersãopara espasmos musculares e doenças ar-ticulares (460-375 a.C.).

Já os romanos utilizavam os banhospara higiene e prevenção de lesões nosatletas. Esses banhos de temperatura va-riada evoluíam desde muito quentes(caldarium), mornos (tepidarium), até maisfrios (frigidarium). Com o tempo esses ba-nhos deixaram de ser de uso exclusivo dos

atletas e se tornaram centros para a saú-de, higiene, repouso e atividades intelec-tuais, recreativas e de exercícios, de aces-so a coletividade. Em meados de 330 d.C.,a finalidade principal dos banhos romanosera curar e tratar doenças reumáticas, pa-ralisias e lesões.

Com o declínio do Império Romano, ouso do célebre sistema de banhos caiu emruína ao longo de décadas e por volta doano 500 d.C foi extinto. Na Idade Média,com a influência da religião, que conside-rava o uso das forças físicas e os banhosde água um ato pagão, teve um declínioainda maior, persistindo até o século XV,quando houve um ligeiro ressurgimento.

Hidroterapia: aplicabilidades clínicasHydrotherapy: the use in different clinical disorders

Unitermos: hidroterapia, técnicas, aplicação clínica.

Uniterms: hydrotherapy, tecnics, clinical usage.

Maria Cristina BiasoliFisioterapeuta. Especializada em FisioterapiaRespiratória pela Irmandade da Santa Casa deMisericórdia de São Paulo, em Medicina.Manualpela Faculdade de Medicina Osteopática da“Michigan State University” (MSU-USA), emReeducação Postural Global (Phelipe E. Souchard-França), em Osteopatia da Escola Francesa (MarcelBienfait-França), em Facilitação NeuromuscularProprioceptiva-Método Kabat (FMUSP), GinásticaHolística (Sylvie Boit-França) e em Hidroterapia(Peggy Schoendinger-EUA).Colaboradora doServiço de Reumatologia do Hospital do ServidorPúblico Estadual de São Paulo “Francisco Morato deOliveira”(HSPE-FMO/SP).

Christiane Márcia Cassiano MachadoFisioterapeuta. Especializada em Neurologia eNeurofisiologia pela Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo (USP). Mestre emReabilitação pela Universidade Federal de SãoPaulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM).Professora da Central TValle - Assessoria eTreinamento em Educação. Coordenadora do Cursode Pós-graduação em Neurologia TVALLE/Universidade Ítalo-Brasileira.

Endereço para correspondência:Rua Itapeva, 366 - conj.41 - Bela VistaCEP 01332-000 - São Paulo - SP.E-mail: [email protected]

RESUMO

A hidroterapia vem sendo indicada e utilizada por médicos e fisioterapeutas em pro-gramas multidisciplinares de reabilitação para pacientes nas mais diversas áreas. Com oseu ressurgimento na década passada, houve um grande desenvolvimento científico dastécnicas e tratamentos aquáticos, permitindo uma ampla abordagem e atuação com ospacientes neste meio. Os princípios básicos para a utilização da hidroterapia nas diver-sas disfunções e clínicas serão abordados neste artigo, assim como os efeitos fisiológi-cos e terapêuticos da água.



O uso terapêutico da água, no entan-to, começou a aumentar gradualmente noinício dos anos de 1700, quando um médi-co alemão, Sigmund Hahn, e seus filhosdefenderam a utilização da água para tra-tamento de úlceras de pernas e outros pro-blemas médicos. Essa nova conduta mé-dica passa a chamar-se hidroterapia que,conforme a definição de Wyman e Glazer,consiste na aplicação de água sob qual-quer forma para o tratamento de doenças.

Baruch cita a Grã-Bretanha como o lu-gar de nascimento da hidroterapia científi-ca, com a publicação dos primeiros traba-lhos em 1697 por Sir John Floyer (An In-quiry into the right use and abuse of hot,cold and temperate buths – Uma investi-gação sobre o uso correto e o abuso dosbanhos quentes, frios e temperados).Baruch acreditava que o tratamento deFloyer influenciara os ensinamentos daHeidelberg University, através do professorFridrich Hoffmann, que incluía as doutri-nas de Floyer nos seus ensinamentos. Es-ses ensinamentos foram levados para Fran-ça e Inglaterra pelo professor Currie, queelaborou vários trabalhos científicos sobrea hidroterapia. Embora o trabalho de Currietenha sido pouco aceito na Inglaterra, oinverso aconteceu na Alemanha. JohnWesley, o fundador do metodismo, escre-veu um livro em 1747, enfocando a águacomo um meio curativo. Os banhos de va-por quente seguidos por banhos frios fo-ram popularizados e se tornaram tradição,na cultura escandinava e na russa, duran-te muitas gerações.

Em meados do século XIX, o profes-sor austríaco Winterwitz (1834-1912) fun-dou uma escola de hidroterapia e um cen-tro de pesquisa em Viena, onde realizavaestudos científicos que estabeleceram umabase fisiológica aceitável para a hidrotera-pia naquela época. Seus discípulos, parti-cularmente Kelogg, Brixbaum e Strasser,trouxeram contribuições importantes parao estudo dos efeitos fisiológicos do calor efrio e sobre os termorregulados do corpona aplicação da hidroterapia clínica. Taispesquisas serviram de impulso importantena instalação dos banhos de turbilhão eexercícios subaquáticos que entraram emuso regular só no começo do século XX.

Um dos primeiros norte-americanos a

dedicar seus estudos à hidroterapia foi odr. Simon Baruch. Ele realizou seus traba-lhos a partir de estudos que fez com o dr.Wintirwitz na Europa. Publicou livros como“O uso da água na medicina moderna” e“Princípios e prática da hidroterapia”. Elefoi o primeiro professor na Columbia Uni-versity a ensinar a hidroterapia.

A partir dessa época, a água deixa deser utilizada de uma forma passiva, atra-vés de banhos de imersão, e começa a serutilizada de uma forma mais ativa, empre-gando a propriedade de flutuação para arealização de exercícios. Em 1898, o con-ceito de hidroginástica, que implica o usode exercícios dentro da água, foi recomen-dado por von Reyden e Goldwater. Em1928, o médico Walter Blount descreveu ouso de um tanque com turbilhão ativadopor motor que ficou conhecido como “Tan-que de Hubbard”. Tal invenção foi criadapara a execução de exercícios pelos paci-entes na água que, por sua vez, trouxe paraa Europa grande desenvolvimento de téc-nicas de tratamentos aquáticos, como ométodo dos anéis de Bad Ragaz e o méto-do Halliwick (2). No Brasil, a hidroterapia ci-entífica teve início na Santa Casa do Riode Janeiro com banhos de água doce esalgada. Naquela época a entrada princi-pal da Santa Casa era banhada pelo mar(em meados de 1922)( 3).

Atualmente, o conteúdo de instruçãoem fisioterapia aquática nos programasacadêmicos é uma prática cada vez maisfreqüente, com um índice de 62% de in-clusão no currículo de nível básico.

Embora a reabilitação aquática venharealizando grandes avanços desde o co-meço do século XX, é preciso intensificarainda mais a utilização desta prática tera-pêutica pelos profissionais da saúde queacreditam nos seus benefícios, estimulan-do a incorporação da reabilitação aquáti-ca nos programas de tratamento terapêu-tico.

EFEITOS FISIOLÓGICOS E TERAPÊUTI-COS DA ÁGUA

Efeitos fisiológicos na água aquecidaSão resultantes do exercício executa-

do e variam de acordo com as temperatu-ras da água, a pressão hidrostática, a du-

ração do tratamento e a intensidade dosexercícios. Outro fator importante é que asreações fisiológicas podem ser modifica-das pelas condições da doença de cadapaciente.

Muitos efeitos terapêuticos benéficosobtidos com a imersão na água aquecida(como o relaxamento, a analgesia, a redu-ção do impacto e da agressão sobre asarticulações) são associados aos efeitospossíveis de se obter com os exercíciosrealizados quando se exploram as diferen-tes propriedades físicas da água, como:• Densidade relativa - determina a ca-

pacidade de flutuar de um objeto ou cor-po. A densidade da água é igual a 1, jáa de um corpo humano é de 0,93, porisso ele flutua(4);

• Força de empuxo ou de flutuação – é aforça de sentido oposto ao da gravida-de. Ou seja, ao inspirar, o indivíduo bóiae ao expirar ele afunda, pois com 5%da estrutura corporal acima da água, ocorpo humano flutua(5). Essa proprieda-de é utilizada como resistência ao mo-vimento, sobrecarga natural, estímulo àcirculação periférica, fortalecimento damusculatura respiratória, facilitação doretorno venoso e participante do efeitomassageador da água;

• Tensão superficial - atua como resis-tência ao movimento. Possui valor ape-nas quando o músculo é pequeno oufraco(4);

• Pressão hidrostática – a água, comoqualquer líquido, exerce pressão noobjeto nela imerso. Se o objeto estiverem repouso (relaxamento), a pressãoexercida em todos os planos será igual.Se o objeto estiver em movimento e aágua também, ver-se-á a pressão re-duzida bem como o empuxo provocan-do certo afundamento que, se contro-lado, é parcial. Segundo a lei de Pascal,cada tipo de massa (corpo, líquido, ga-soso ou sólido) recebe e transmite umapressão determinada, dependendo daprofundidade de imersão. Quanto maiora profundidade em que o corpo se en-contra, maior será a pressão exercidasobre ele. Isto significa que um indiví-duo em pé na água sofrerá maior pres-são nos pés. A pressão hidrostática pos-sui efeitos terapêuticos, promovendo



aumento do débito cardíaco, da pres-são pleural e da diurese(4);

• Impacto - ao contrário dos exercíciosno solo, os aquáticos são executadosem baixa velocidade, diminuindo o im-pacto, o que faz diminuir também os pro-blemas advindos de tal formação, quan-do em solo(4).

Nos diferentes sistemas os efeitos en-contrados são:• Sistema termorregulador: a manuten-

ção do calor da água durante a terapiadiminui a sensibilidade da fibra nervo-sa com rapidez (tato) e a exposição pro-longada diminui a dor, através da sen-sibilidade da fibra nervosa lenta(4). En-tão, na temperatura de 33°C a 36,5°Chaverá:1. Dilatação dos vasos sangüíneos, le-

vando ao aumento do suprimentosangüíneo periférico e elevação datemperatura muscular, que leva aoaumento do metabolismo da pele edos músculos e, conseqüentemen-te, ao aumento do metabolismo ge-ral e da freqüência respiratória;

2. O aumento da atividade das glându-las sudoríparas e sebáceas à medi-da que a temperatura interna elevar-se (6).

• Sistema cardiorrespiratório: haverámudanças como:1. Melhora da capacidade aeróbica;2. Melhora nas trocas gasosas;3. Reeducação respiratória;4. Aumento no consumo de energia;5. Auxílio no retorno venoso;6. Melhoria da irrigação sangüínea, re-

sultando na estabilidade da pressãoarterial e no retardo do aparecimen-to de varizes(5,6).

• Sistema nervoso: o calor relativamen-te brando reduz a sensibilidade das ter-minações sensitivas e, à medida que osmúsculos são aquecidos pelo sangueque os atravessa, seu tônus diminui le-vando ao relaxamento muscular(6).

• Sistema renal: com a variação do pH eda profundidade na qual o corpo estásubmerso, há aumento dos fluidos cor-porais, levando ao aumento da diureseprofunda. Isso porque o sangue, ao serbem distribuído, melhora a circulação

venosa e, conseqüentemente, a respos-ta renal e o estímulo ao processo demicção, devendo-se tomar cuidado compacientes com incontinência(5).

• Sistema imunológico: alguns estudoscomprovam que a aplicação intensa eprolongada de calor úmido penetra até3,4 cm, atingindo inclusive camadas su-perficiais dos músculos. Promove, tam-bém, o aumento do número de leucóci-tos, além da melhora das condiçõestróficas, levando a um quadro geral maissaudável do paciente(5).

• Sistema músculo-esquelético: osexercícios físicos podem começar nasprimeiras fases do tratamento, de modoque os músculos possam ser relaxadose o metabolismo estimulado, ocorren-do:

1. Redução do espasmo muscular e dasdores;

2. Diminuição da fadiga muscular;3. Melhora da performance geral (traba-

lho de agonistas e antagonistas igual-mente);

4. Recuperação de lesões;5. Melhora do condicionamento físico;6. Auxílio no alongamento muscular;7. Aumento ou manutenção das ADMs;8. Melhora da resistência e da força mus-

cular (trabalho equilibrado)(5).

Efeitos terapêuticos da água aquecida• Preventivo:

1. Previne deformidades e atrofias;2. Previne piora do quadro do pacien-

te;3. Diminui o impacto e a descarga de

peso sobre as articulações (5).• Motor:

1. Melhora da flexibilidade;2. Trabalho de coordenação motora

global, da agilidade e do ritmo;3. Diminuição do tônus (diminuindo as

referências fusais);4. Reeducação dos músculos paralisa-

dos;5. Facilitação do ortostatismo e da mar-

cha;6. Fortalecimento dos músculos(4,6).

• Sensorial:1. Estimula o equilíbrio, a noção de

esquema corporal, a propriocepçãoe a noção de espacial, já que a água

é um meio instável;2. Facilita as reações de endireitamento

e equilíbrio, visto que não existe pon-tos de apoio e o paciente é obrigadoa promover alterações posturais(flutuação e turbulência);

3. Diminui os estímulos proprioceptivosà medida que aumenta a profundi-dade, diminuindo a descarga depeso(5).

Efeitos psicológicos da água aquecidaBates e Hanson (1998) e Degani (1998)

concordam que como em todo programade saúde, a hidroterapia objetiva o bem-estar social do indivíduo. Quando passa-mos por dificuldades, o organismo tende ase desorganizar e essa desarmonia podetrazer sérias conseqüências físicas e/oupsíquicas.

O bem-estar, segundo esses autores,não consiste apenas em respostas do cor-po, da estrutura física, mas, sobretudo, deuma integração do corpo e da mente paraa obtenção de resultados ideais, levandoa uma perfeita condição de exercício dacidadania.

TÉCNICAS UTILIZADAS NA HIDROTE-RAPIA

Método HalliwickO método Halliwick foi desenvolvido em

1949, na Halliwick School for Girls, emSouthgate, Londres. McMillian, o criador datécnica, desenvolveu inicialmente uma ati-vidade recreativa que visava dar indepen-dência individual na água, para pacientescom incapacidade e treiná-los a nadar.Com o passar dos anos, ele foi aperfeiço-ando seu método original e adotou técni-cas adicionais que foram estabelecidas apartir dos seguintes princípios:• Adaptação ambiental: envolve o reco-

nhecimento de duas forças, gravidadee empuxo que, combinados, levam aomovimento rotacional;

• Restauração do equilíbrio: enfatiza autilização de grandes padrões de movi-mento, principalmente com os braços,para mover o corpo em diferentes pos-turas e ao mesmo tempo manter o equi-líbrio;

• Inibição: é a capacidade de criar e man-



ter uma posição ou postura desejada,através da inibição de padrões postu-rais patológicos;

• Facilitação: é a capacidade de criar ummovimento que desejamos mentalmen-te e controlá-lo fisicamente, por outrosmeios, sem utilizar a flutuação. Tal apren-dizado é graduado através de um “pro-grama de dez pontos”, que utiliza a se-qüência do desenvolvimento do movi-mento físico pelo córtex cerebral.Essas técnicas têm sido utilizadas para

tratar terapeuticamente pacientes pediá-tricos ou adultos com diferentes alteraçõesde desenvolvimento e disfunções neuroló-gicas, na Europa e nos Estados Unidos daAmérica do Norte.

Bad RagazBad Ragaz é uma cidade Suíça cons-

truída em torno de um spa de água mor-na natural, com três modernas piscinascobertas. Em 1930 teve início a utilizaçãodeste spa para exercícios aquáticos. Taltécnica de exercícios originou-se na Ale-manha pelo dr. Knupfer Ipsen, cujo objeti-vo era promover a estabilização do tron-co e das extremidades através de padrõesde movimentos básicos e, se resistidos,realizados segundo os planos anatômicos.O paciente é posicionado em decúbito dor-sal, com auxílio de flutuadores ou “anéis”no pescoço, pelve e tornozelos, por issoque a técnica também é designada de“método dos anéis”. Em 1967, Bridgt Davisincorporou o método de facilitação neu-romuscular proprioceptiva ao “método dosanéis”. Beatice Egger desenvolveu aindamais esta técnica, publicando-a em ale-mão.

Atualmente, o método Bad Raggaz éconstituído de técnicas de movimentos compadrões em planos anatômicos ediagonais, com resistência e estabilizaçãofornecidos pelo terapeuta. O posicionamen-to do paciente em decúbito dorsal é manti-do através de flutuadores nos seguimen-tos anatômicos já mencionados anterior-mente. A técnica pode ser utilizada passi-va ou ativamente em pacientes ortopédi-cos, reumáticos ou neurológicos.

Os objetivos terapêuticos incluem re-dução de tônus muscular, pré-treinamentode marcha, estabilização de tronco, forta-

lecimento muscular e melhora da amplitu-de articular.

Método WatsuO Watsu, também conhecido como

“Water Shiatsu”, aquashiatsu ou hidro-shiatsu, foi criado por Harold Dull em 1980.Tal técnica aplica os alongamentos e mo-vimentos do shiatsu zen na água, incluin-do alongamentos passivos, mobilização dearticulações e “hara-trabalho”, bem comopressão sobre “tsubos” (acupontos) paraequilibrar fluxos de energia através dosmeridianos (caminhos de energia). Há doistipos de posições no watsu: as posiçõessimples e as complexas. As simples inclu-em os movimentos básicos e de livre flu-tuação. As posições complexas são cha-madas berços. O fluxo de transição dowatsu consiste em: uma abertura, os mo-vimentos básicos e três sessões: 1ª) berçode cabeça; 2ª) embaixo da perna distante,ombro e quadril; 3ª) berço da perna próxi-ma e uma conclusão.

Através da organização WorldwideAquatic Boby Work Association (Associa-ção Mundial de Trabalho Corporal Aquá-tico), na Escola de Shiatsu e Massagemlocalizado em Harbin Hot Springs, Middle-town California-EUA, o autor da técnica,Harold Dull, ministra e orienta cursos dewatsu e outras técnicas de trabalho cor-poral(9).

A hidrocinesioterapiaA hidrocinesioterapia constitui um con-

junto de técnicas terapêuticas fundamen-tadas no movimento humano. É a fisiote-rapia na água ou a prática de exercíciosterapêuticos em piscinas, associada ou nãoaos manuseios, manipulações, hidromas-sagem e massoterapia, configurada emprogramas de tratamento específicos paracada paciente.

Os métodos terapêuticos específicospara a fisioterapia aquática que surgiramna Europa e nos EUA vêm auxiliar a recu-peração do paciente, como Halliwick (In-glaterra), Bad Ragaz (Suíça), Watsu (EUA),Burdenko (Rússia), Osteopatia Aquática(França e Canadá), entre outros.

Desta forma, um programa de hidro-cinesioterapia adequado a cada pacientepode representar um grande incremento noseu tratamento, obtendo-se os efeitos demelhora em tempo abreviado e com me-nor risco de intercorrências, tais como dormuscular tardia e microlesões articularesdecorrentes do impacto.

Uma avaliação criteriosa do paciente érealizada, acrescida de informações sobrea sua experiência com a água, imersão edomínio ou não de nados. O exame físico,a análise dos exames complementares ea avaliação dos movimentos funcionais sãoindispensáveis para se estabelecer os ob-jetivos do tratamento e prognóstico ideali-



zado para, então, serem determinados osprocedimentos hidrocinesioterapêuticos emescala progressiva. A primeira sessão dopaciente na água visa complementar a ava-liação convencional, a fim de observar suaadaptação e habilidades no meio líquido,densidade corporal e flutuabilidade, bemcomo o seu comportamento na piscina.

As entradas e saídas do paciente napiscina são diferenciadas entre pacientesque deambulam e os que não deambulam,bem como os procedimentos utilizadospara a adaptação do indivíduo ao meiolíquido. Cabe salientar que todo o progra-ma e execução do tratamento são perso-nalizados, específicos para cada pacien-te(3).

ADAPTAÇÕES DA PISCINA E EQUIPA-MENTOS PARA A HIDROTERAPIA

A piscinaAs piscinas podem ser planejadas para

“multiuso” sendo maiores (22,3 m de com-primento e 13,5 m de largura) ou para aten-dimento individualizado, que seria uma pis-cina tipo “tanque” (até 3 por 3 m). A tempe-ratura ideal para a piscina maior oscila en-tre 27oC e 29oC e para a menor, entre 33o e34oC.

A rampa que dá acesso à cadeira derodas é necessária, assim como escadasinternas com os degraus baixos e corri-mões bilaterais para a segurança do usu-ário. O banco longo localizado ao lado daescada com hidrojatos posicionados emalturas variadas para massagear os diver-sos seguimentos corporais (coluna, om-bros, joelhos) são utilizados. Os corrimõestambém são colocados ao longo das áre-as delimitadas pela parede da piscina. Ostipos de elevadores são: hidráulico, elétri-co, mecânico e pneumático e podem serutilizados para facilitar o acesso do paci-ente à piscina.

A profundidade da piscina varia de 1,05m a 1,35 m e é ideal para grande partedos tipos de terapia (piscina tipo “tanque”).Entretanto, a profundidade de 2,10 m podeser utilizada em piscinas maiores (tipo“multiuso”) que apresentam um fundo gra-duado, indo paulatinamente de uma pro-fundidade menor (1,05 m) a uma profundi-dade maior (2,10 m)(10).

O vestiárioUma instalação bem planejada conce-

de até 1,8 m² para vestiário por pessoa.Pia, toalete, tomadas para secadores decabelo, balcões, bancos e armários sãoconsiderados comodidades mínimas. Opiso indicado para estas áreas é o textu-rizado e ou antiderrapante. Tapetes de ná-ilon de alta densidade também podem sercolocados(10).

Sala mecânica e química da piscinaTal sala contém a bomba de circulação

de água, filtros, controladores químicos,sistema de vácuo, sistema desinfetante,aquecedor de água e substâncias quími-cas, assim como sistema de ventilaçãoadequado.

A água morna de piscina ou spa exigeum controle do equilíbrio químico correto.Os níveis de coloração, assim como a co-loração mineral, os “pontos de quebra” e aespumação devem ser monitorados eregistrados por um operador de piscinaconstantemente(10).

O piso ao redor da piscina ou dequeO piso ao redor da piscina ou deque é

construído de material antiderrapante (co-eficiente de atrito úmido acima de 0,70 cmem referência a pés descalços), devendoser livre de obstáculos para prática e pro-cedimento de evacuação de emergência(10).

Considerações de segurança para a pis-cina

As marcas de segurança interna na pis-cina, assim como ao redor devem ser co-locadas para comunicar os riscos aos usu-ários. Há quatro tipos de aviso de risco: 1)riscos comportamentais: não comer, nãoutilizar a piscina além do horário permiti-do, não mergulhar ou saltar; 2) perigos fí-sicos: água turva, superfície do dequemolhada ou escorregadia, profundidademaior etc.; 3) perigos químicos: armaze-nar produtos químicos de limpeza; 4) ris-cos ambientais: fios elétricos ou de ener-gia, equipamento de comunicação, rádioou outros elementos.

A iluminação no deque da piscina tam-bém faz parte das considerações de segu-rança e deve ter uma intensidade mínimade 100 pés-velas (10).

Equipamentos de exercício para hidro-terapia

Os equipamentos utilizados para a hi-droterapia oferecem suporte para a flutua-ção ou aumentam a intensidade de umexercício ou adicionam variedade a um pro-grama tornando-o mais agradável e diver-sificado.

Os equipamentos de auxílio à flutuaçãogeram um ambiente aquático mais confor-tável e seguro para o paciente. Eles sãoutilizados para obter posição correta docorpo, fornecer estabilidade, promovermeio de tração, graduar forças compressi-vas, assistir movimentos e aumentar a re-sistência do movimento.

Os equipamentos para exercícios aqu-áticos que intensificam a resistência nor-malmente são elaborados em cima de umaumento da área de superfície que é pu-xada ou empurrada através da água. Aquantidade de resistência é determinadapor três fatores: o tamanho da peça e oespaço na água que a peça ocupa, pro-porcionando um arrasto maior ou menor;a forma que o objeto apresenta na água,variando a respectiva aerodinâmica; e avelocidade do movimento da peça na água.

Os equipamentos mais utilizados deuma forma geral são: esteiras rolantes,equipamentos de acesso à piscina, equi-pamentos de flutuação, pesos, equipamen-tos de resistência baseado em arrasto,aquatoner, hidrotone, sistemas de amar-ração, estações de exercícios submersas,brinquedos e equipamentos recreativos,equipamentos de segurança, vestuárioaquático e aparelhos de medição(11).

APLICAÇÕES GERAIS DA HIDROTERAPIA

IndicaçõesOs efeitos terapêuticos gerais são:

1- Alívio de dor;2- Alívio do espasmo muscular;3- Relaxamento;4- Aumento da circulação sangüínea;5- Melhora das condições da pele;6- Manutenção e/ou aumento das ampli-

tudes de movimento (ADMs);7- Reeducação dos músculos paralisa-

dos;8- Melhora da força muscular (desenvol-

vimento de força e resistência muscular);



9- Melhora da atividade funcional da mar-cha;

10- Melhora das condições psicológicas dopaciente; e

11- Máxima independência funcional(6).Dentre os resultados de pesquisas pu-

blicadas há efeitos terapêuticos da hidro-terapia já comprovados por evidência ci-entífica, dentre os quais destacam-se osbenefícios como aumento da amplitude demovimento, diminuição da tensão muscu-lar, relaxamento, analgesia, melhora na cir-culação, absorção do exudato inflamatórioe debridamento de lesões, bem como in-cremento na força e resistência muscular,além de equilíbrio e propriocepção. Afir-mam que o espasmo muscular pode serreduzido pelo calor da água, auxiliando naredução da espasticidade. Os autores sus-tentam ainda que a imersão na água pro-voca redução do tônus muscular, enquan-to que a dor pode ser reduzida por ambosos estímulos térmicos. Além disso, a imer-são na água facilita a mobilidade articular,relacionada à redução do peso corporal (3).

Contra-indicaçõesHá algumas contra-indicações absolu-

tas, como feridas infectadas, infecções depele e gastrointestinais, sintomas agudosde trombose venosa profunda, doença sis-têmica e tratamento radioterápico em an-damento. Alguns processos micóticos efúngicos graves também requerem afasta-mento do paciente de ambientes úmidos.Processos infecciosos e inflamatórios agu-dos da região da face e pescoço, tais comoinflamações dentárias, amigdalites, farin-gites, otites, sinusites e rinites costumamapresentar piora com a imersão, por issodevem representar contra-indicação (3).

Alguns cuidados são importantescomo: ao entrar na piscina, os vasos cutâ-neos se constringem momentaneamente,causando um aumento da resistência pe-riférica e aumento momentâneo da pres-são arterial. Mas durante a imersão asarteríolas se dilatam, ocorrendo uma dimi-nuição da resistência periférica e, por essarazão, uma queda da pressão arterial.Logo, quanto maior a temperatura da água,menor deve ser o tempo de exposição( 5,6).

Já os problemas cardíacos graves,além de hipo ou hipertensão descontrola-

da, devem ser acompanhados com cuida-do, bem como insuficiências respiratóriase epilepsia ou uso de válvulas intracrania-nas. Além disso, incontinências urinária efecal merecem atenção especial. Proble-mas como náuseas, vertigem, doenças re-nais, hemofilia, diabetes, diminuição impor-tante da capacidade vital e deficiênciatireóidea, além de tratamento radioterápicorecente devem ser discutidos com o médi-co, para estudar a indicação. Pacientes comfobia à água devem ter um acompanhamen-to criterioso, enquanto que pacientes comaparelhos de surdez não devem utilizá-lo napiscina. Nem mesmo pacientes com HIVpositivo são excluídos, mas devem ser tra-tados no final do expediente da piscina, paraque a água circule o suficiente antes queoutros pacientes sejam tratados(3).

Existem as contra-indicações gerais,como:1- Febre;2- Ferida aberta;3- Erupção cutânea contagiosa;4- Doença infecciosa;5- Doença cardiovascular grave;6- História de convulsões não controladas;7- Uso de bolsa ou cateter de colostomia;8- Menstruação sem proteção interna;9- Tubos de traqueostomia, gastrostomia

e/ou nasogástricos;10- Controle orofacial diminuído;11- Hipotensão ou hipertensão grave;12- Resistência gravemente limitada(12).

APLICAÇÃO NAS DIVERSAS DISFUN-ÇÕES E CLÍNICAS

Disfunções músculo-esqueléticas / or-topédicas

Os pacientes com lesões ortopédicase músculo-esqueléticas nas extremidadespodem beneficiar-se do uso da hidrotera-pia. Qualquer pessoa com restrição ou li-mitação na sustentação de peso pode pro-gressivamente passar da imersão total atépequenas profundidades para avançar eobter ganhos funcionais(13).

A piscina aquecida fornece um meio noqual o paciente com lesão pode efetuarpadrões de movimentos repetidos e contí-nuos e em uma variedade de direções.

Nas alterações sofridas pelos membros

inferiores há também excelentes resulta-dos na utilização do exercício progressivoresistido, inclusive nos déficits da marcha,com ganho de amplitude articular de mo-vimento (ADM) ao usar a turbulência e aflutuação fornecidas pela água.

A flutuação pode inclusive ser de gran-de valia para o tratamento de pessoas cujosmovimentos estão normalmente dolorosos,facilitando sua mobilidade. Possibilita, ain-da, o uso de exercícios resistidos que emterra estão contra-indicados.

A adição de alguns equipamentos (pás,luvas, pesos e flutuadores) permite o au-mento da área de superfície e a turbulên-cia, tornando o exercício mais difícil e ain-da alterando sua qualidade.

Pode-se ainda associar com o treina-mento cardiovascular, como a caminhadae o trote.

Os objetivos atingidos são aumento damobilidade, nutrição articular, controle, re-sistência e força muscular(13,14).

Capsulite adesivaNesta lesão encontra-se comprometi-

mento da articulação glenoumeral com al-teração do ritmo escapulo-umeral por per-da progressiva da ADM. A imobilizaçãoapós fraturas também pode levar a produ-ção de fibrose, encurtamento e enfraque-cimento dos tecidos moles associados.

Uma lesão aguda, como queda ouexcesso de uso, pode dar início ao ciclo dedor aumentada e imobilização auto-impos-ta. Este ciclo leva à piora do quadro clínico,se não ocorrer uma intervenção precoce.

Os objetivos do tratamento hidroterá-pico são: dar especial atenção à dor, à per-da da mobilidade e à perda da força mus-cular. Prevenir a instalação da fraquezamuscular por desuso e as alterações dasrelações de comprimento e tensão da mus-culatura circunvizinha, impedindo, assim,a perda da função deste membro(13).

Hipomobilidade – pós-fraturas, luxa-ções, traumas ou cirurgias

Estas situações podem levar a altera-ções da ADM em uma ou mais articula-ções, dor, aderência ou fibrose da cápsulaarticular, ligamentos e outros tecidos e, ain-da, atingir articulações próximas.

Com as mudanças ocorridas nas rela-



ções de comprimento-tensão da muscula-tura circundante aparece a fraqueza mus-cular em toda a extremidade.

Nestes casos, os objetivos da hidrote-rapia são semelhantes aos postulados parao tratamento da capsulite adesiva e, quan-do a imersão é permitida, pode-se utilizaras técnicas de flutuação e os exercícios dealongamento e de mobilização (passivos,ativo-assistidos e posteriormente ativos),que podem ser combinados.

Neste quadro, as técnicas de Bad Ra-gaz permitem controlar a força e a ampli-tude de mobilização e resistência duranteo exercício(13).

As fraturas podem ser tratadas conser-vadora ou cirurgicamente. Assim que ocor-rer liberação médica para retirada da órtesede imobilização ou cicatrização cirúrgica, jápode ser iniciado o tratamento hidroterápico.

Nestes casos, pode-se utilizar a flutua-ção, enquanto o paciente não estiver libe-rado por seu médico para usar carga depeso sobre osso ou extremidade afetadae, posteriormente, mediante evolução daossificação iniciar a segunda fase do trata-mento com exercícios de fortalecimentomuscular progressivo com descarga depeso parcial sobre a extremidade lesada.

Na fase final da reabilitação aquáticase adicionam os exercícios resistidos. Noscasos de fraturas do membro inferior deveincluir-se os exercícios de marcha semcarga, com carga parcial e, posteriormen-te, com carga total sobre este membro.

Os objetivos gerais da hidroterapia são:melhorar a circulação sangüínea, diminuiras alterações tróficas, diminuir os edemas(quando presentes), restaurar a mobilida-de articular, reeducar a postura (s/n), me-lhorar o equilíbrio (s/n), manter os movi-mentos voluntários, manter e/ou melhorara coordenação motora, melhorar a forçamuscular e treinar a marcha submersa.

Traumas com ruptura de tendão mere-cem cuidados especiais quanto à cicatri-zação cirúrgica e ao retorno da mobilida-de osteoarticular-muscular para maior graude independência funcional.

Após a liberação médica para uso dahidroterapia, o fisioterapeuta, medianteavaliação física-funcional e o estágio dacicatrização cirúrgica, pode determinar ograu de comprometimento articular e o grau

de perda da viscoelasticidade muscular eprescrever os exercícios e equipamentosa serem utilizados na piscina, visando orestabelecimento da função.

Hipermobilidade - instabilidade do om-bro

É um problema comum em jovens.Pode ocorrer em uma ou mais direções,como anterior, posterior e a multidirecional.São causadas tanto por luxação traumáti-ca unilateral quanto por instabilidade nãotraumática e multidirecional(13).

Os objetivos da hidroterapia são restau-rar a mobilidade normal, a força e a resis-tência muscular, a propriocepção e o con-trole motor para restabelecer a função. Nestecaso é dada ênfase nos movimentos de ro-tação externa e abdução para instabilidadeanterior e flexão para frente e adução hori-zontal para instabilidade posterior.

À medida que o paciente for evoluindoe sendo liberado por seu médico para in-cremento das atividades físicas, o fisiote-rapeuta pode utilizar diferentes técnicashidroterapêuticas e equipamentos aquáti-cos para obter os ganhos necessários àcompleta restauração da funcionalidade dopaciente.

Lesões de tecidos molesAs lesões mais comuns são as dos li-

gamentos nas articulações do joelho, tor-nozelo e ombro. Normalmente são trata-das cirurgicamente por artroscopia e ten-dem a ter boa evolução.

A hidroterapia é mais um recurso quepode ser utilizado no tratamento dessespacientes, ainda na fase aguda.

Os objetivos principais são diminuir ador, aliviar o espasmo muscular na região,obter o relaxamento muscular próximo aregião lesada com manutenção dos movi-mentos voluntários (quanto possível) e nasarticulações vizinhas à região trauma-tizada, melhorar as ADMs na articulaçãolesada, melhorar a força muscular e trei-nar a marcha em lesões da extremidadesinferior.

Lesão do disco intervertebralAo longo da vida, os discos interverte-

brais sofrem desgastes e degeneração,pois têm a função primordial de amortecer

os impactos sobre os ossos da coluna ver-tebral.

Na fase adulta e no envelhecimento oorganismo tende a passar por várias mu-danças metabólicas e endócrinas que le-vam, entre outros, à perda de líquido nostecidos. Os discos intervertebrais tambémsofrem uma perda considerável na porcen-tagem de líquido em seu núcleo pulposo eisso corrobora para que esteja mais expos-to à lesão.

Estas cursam com enrijecimento de seunúcleo e há possibilidade de trauma comesfacelamento de um ou mais discos in-tervertebrais, cujos fragmentos tendem aherniar-se, geralmente no sentido póstero-lateral, causando compressão de nervosque estão emergindo da medula espinhalneste(s) nível(is).

Isso gera dor em choque, espasmo mus-cular e até alteração da postura com adoçãoda chamada “postura antálgica”, muitas ve-zes impedindo a deambulação e até a reali-zação das atividades de vida diária.

O tratamento médico pode ser conser-vador ou cirúrgico. Após a liberação do mé-dico responsável, a hidroterapia deve serutilizada, visando fornecer ao paciente:1- Alívio de dor;2- Alívio do espasmo muscular;3- Diminuição das aderências (causadas

pela imobilidade álgica);4- Relaxamento muscular;5- Orientação postural;6- Melhora das ADMs;7- Manutenção dos movimentos voluntá-

rios;8- Melhora da força muscular; e9- Nado leve.

Disfunções reumatológicas

A fisioterapia aquática oferece umagama de benefícios e resultados adicionaisaos fornecidos pelos exercícios e técnicasterrestres, tanto a curto quanto a longo pra-zo. Por combinar componentes e vantagensde numerosas teorias e técnicas de exer-cícios, vem sendo amplamente utilizada nomeio médico. A expansão e aceitação des-sa técnica de reabilitação resultam da res-posta positiva dos pacientes e da alta taxade sucesso quanto a resultados e, às ve-zes, o único meio que permite a movimen-



tação do paciente com doença reumática.Normalmente, a equipe médica avalia

o paciente e estabelece programas e dire-trizes com procedimentos variados paraacomodar as necessidades individuais emodificar as rotinas estruturadas do paci-ente. O médico realiza uma avaliação físi-ca e encaminha para o fisioterapeuta queirá completar esta avaliação e projetar umprograma de exercícios que se adeque àsnecessidades individuais e, ao mesmo tem-po, monitorar, a cada sessão, os níveis defadiga e dor, entusiasmo, motivação e gan-hos funcionais de cada paciente. Reava-liações são realizadas periodicamente paradeterminar e graduar o nível de recupera-ção e traçar novos objetivos para evoluiras habilidades do meio aquático para o usode tais habilidades também no sol.

Objetivos da hidroterapia nos pacien-tes reumáticos em geral

Nas doenças reumatológicas, grandeparte das complicações ocorre nas articula-ções. As lesões articulares primárias especí-ficas da doença ou a disfunção ortopédicasecundária ao esforço anormal sobre estru-turas frágeis do corpo podem resultar emdisfunções do tronco, extremidades superi-ores e inferiores, alterando a biomecânicada postura, marcha e amplitude de movi-mento ativo (deformidades articulares, fra-queza muscular, tendinite, capsulite adesi-va, subluxação, bursite etc.)(6).

A dor nas articulações afetadas con-duz à tensão e ao espasmo em certos gru-pos musculares que atuam sobre elas di-reta ou indiretamente. Na piscina, o calorda água que circunda a articulação aliviaa dor e relaxa a musculatura periarticular.A flutuação também proporciona a dimi-nuição da tensão sobre articulações. A li-mitação da movimentação, assim como arigidez articular são reduzidas devido aoalívio da dor e à sustentação das articu-lações pela flutuação, durante a movimen-tação(6).

A fraqueza da musculatura periarticu-lar de uma ou mais articulações afetadas,assim como outros problemas como a frou-xidão ligamentar, alterações do funciona-mento biomecânico e/ou manifestaçõesextra-articulares são trabalhadas atravésde exercícios(6).

A princípio, a flutuação pode ser utili-zada como auxílio do exercício e gradual-mente ser reduzida para dar maior resis-tência ao movimento(6).

Tanto a deformidade articular quanto aalteração postural podem ser corrigidas oureduzidas devido à tepidez da água queauxilia os músculos a se relaxar(6).

A capacidade funcional é restabelecidagradativamente com a melhora da ativida-de muscular e articular do paciente, edifi-cando a sua confiança e capacidade derealizar movimentos também fora da água(6)

(Tabela 1).A rotina terapêutica dos pacientes pode

incluir a hidrocinesioterapia que é consti-tuída de:

1- Exercícios isolados de membros supe-riores, membros inferiores e tronco parafortalecimento e ganho de amplitude demovimento;

2- Exercícios de alongamento para au-mentar a flexibilidade;

3- Treinamento deambulativo para reedu-cação da marcha, propriocepção e ini-ciação de sustentação do peso;

4- Técnicas de posicionamento usadaspara diminuir a dor;

5- Trabalho de condicionamento geral;6- Padrões complexos de movimentos

para coordenação, equilíbrio, agilidadee simulação de habilidades atléticas oude trabalho(12).

Existem, também, técnicas específicasde exercícios usadas em combinação eadaptadas aos pacientes individualmente.Cada técnica contribui de alguma maneirapara a estabilização apropriada das arti-culações, recuperando os padrões de mo-vimentos sinérgicos normais. Podemos uti-lizar a técnica de “Bad Ragaz” ou “métododos anéis”, a técnica de Watsu e outras jáexplicadas anteriormente.

Patologias reumáticas mais freqüentese seus respectivos tratamentos hidro-terápicos

Disfunções da coluna vertebralOs tratamentos e disfunções da colu-

na vertebral secundários às doenças reu-máticas em geral são causadas porsubluxações das facetas articulares, pro-lapsos discais e alterações posturais. To-dos os processos desgenerativos levam amodificação da descarga de peso sobre acoluna e, conseqüentemente, deformaçãoda superfície óssea e o aparecimento deosteófitos. Nesses casos, a reabilitaçãoaquática minimiza os efeitos da gravidade,proporcionando a diminuição da dor duran-te os exercícios ativos, aumenta a mobili-dade e a força muscular do tronco, commenor potencial de lesão do anel fibrosodiscal e sobrecargas vertebrais(12).

Osteoartrite/osteoartroseA osteoartrite é um processo induzido

nas articulações por influências mecânicas,metabólicas e genéticas, causando perdade cartilagem e hipertrofia óssea. A perdaprogressiva da cartilagem articular e a re-cuperação inadequada levam a formaçãode osteófitos durante a remodelação ós-sea subcondral. Com a instalação lenta eprogressiva da doença os sintomas de dorarticular, rigidez, limitação de movimento,crepitação, edema e graus variáveis de in-flamação surgem de maneira insidiosa(15).

Os pacientes com alterações degenerati-vas das articulações das mãos, pés, colu-na, quadril e/ou joelhos freqüentes sãoencaminhados à hidroterapia devido aosbenefícios da flutuação como: auxílio aomovimento, sustentação da articulaçãopara possibilitar o movimento livre e, final-mente, a resistência ao movimento. Naosteoartrite também ocorrem deformidades

Tabela 1 - Objetivos do tratamento hidroterapêutico para pacientes reumáticos(6)

• Alívio da dor e do espasmo muscular

• Manutenção ou restauração da força muscular em torno das articulações dolorosas

• Redução da deformidade e aumento da amplitude de movimentação em todas as articulaçõesafetadas

• Manutenção da amplitude de movimentação e força muscular das articulações não afetadas

• Restauração da confiança e reeducação da função



articulares que levam a desequilíbrios com-pensatórios em outras articulações e mús-culos (p. ex.: o encurtamento aparente deuma perna causada por uma deformidadeda articulação coxofemoral em flexão,adução e rotação lateral, pode levar à umaalteração escoliótica lombar compensató-ria). Portanto, o objetivo no tratamento daosteoartrite visa o alívio da dor e espas-mos musculares, o fortalecimento dos mús-culos periarticulares, a mobilização de ou-tras articulações envolvidas, o aumento daamplitude de movimento da articulaçãoafetada e melhora do padrão da marcha(6).

OsteoporoseA osteoporose é uma enfermidade crô-

nica, multifatorial, relacionada à perda pro-gressiva de massa óssea, geralmente deprogressão assintomática até a ocorrênciade fraturas. É um estado de insuficiênciaou de falência óssea que surge com o en-velhecimento, principalmente em mulheresa partir da sexta década.

Os principais fatores de risco são histó-ria familiar, hipoestrogenismo, nuliparidade,sedentarismo, imobilização prolongada,baixa massa muscular em mulheres bran-cas ou asiáticas, dieta pobre em cálcio, ta-bagismo, uso crônico de corticosteróides,anticonvulsivantes, heparina e outros(16).

Na vigência de uma osteoporose maisgrave com múltiplas fraturas e dor óssea,a reabilitação aquática oferece métodoscom técnicas mais suaves, destinadas aaliviar a dor, aumentar a amplitude de mo-vimento e proporcionar eventual fortaleci-mento. Após a fase aguda do quadro, ouseja, quando os locais de fraturas ou trin-cas estiverem bem consolidados, os movi-mentos mais vigorosos e exercícios maisintensos gerados pela resistência da águapodem ser iniciados, assim como umacombinação de exercícios de sustentaçãoparcial e completa de peso que provêmesforços mecânicos necessários para es-timular a formação de massa óssea e mi-nimizar a progressão da doença(12).

FibromialgiaÉ uma síndrome dolorosa caracteriza-

da por dor difusa, com envolvimento crôni-co de múltiplos músculos. Os pacientesapresentam vários sintomas como dor

muscular difusa, pontos dolorosos, dor ar-ticular, rigidez matinal, cefáleia, parestesia,formigamento, ansiedade, cãibras, depres-são, irritação, alterações de memória, al-teração da concentração, fadiga, insônia,sono não restaurador, nistagmo, sensaçãode edema e intolerância ao calor e frio(15).De difícil tratamento, a fibromialgia tem sidoum desafio profissional para muitos pes-quisadores e clínicos. Poucas modalidadesde tratamento tiveram sucesso para con-trolar os sintomas(12).

Os pacientes necessitam de múltiplasabordagens terapêuticas, como associaçãode farmacoterápicos (analgésicos, antide-pressivos etc.), fisioterapia, hidroterapia,acupuntura, psicoterapia e mudança doestilo de vida para que haja a recuperaçãoda atividade funcional e de trabalho, melho-ra da saúde mental, do distúrbio do sono,das alterações de humor e da fadiga.

A reabilitação aquática oferece trata-mento para melhorar o condicionamento fí-sico geral, alívio da dor, melhora dos pa-drões do sono através de esforço físico, re-laxamento e melhora postural. O relaxamen-to obtido a partir do exercício e o suportefornecido pela água melhoram os sintomasde dor e rigidez. Tal tratamento exige umcompromisso a longo prazo, supervisiona-do dentro de um programa de reabilitação(12).

Síndromes espondilíticasAs síndromes espondilíticas ou espon-

diloartropatias soronegativas correspon-dem a um grupo de enfermidades que com-partilham desordens multissistêmicas.Além de envolvimentos osteoarículo-mus-culares, como o processo inflamatório dacoluna vertebral, das articulações periféri-cas e dos tecidos periarticulares (em es-pecial as ênteses), ainda ocorrem manifes-tações extra-articulares, como a uveíteanterior, lesões mucocutâneas, fibrosepulmonar, anormalidades do arco aórticoe distúrbios de condução. São considera-das espondiloartropatias: a espondilite an-quilosante, a síndrome de Reiter e outrasartrites reativas como a artropatia psoriá-tica, a enteroartropatia, a síndrome SAPHO(sinovite, acne, pustulose, hiperostose eosteomielite), entre outras(17).

O processo de tais doenças desenca-deiam desvios posturais (flexão de tronco),

fibrose e ossificação das cápsulas articu-lares e tecidos moles periarticulares e, tam-bém, diminuição da capacidade pulmonar(doenças restritivas). A hidroterapia podeatuar na correção postural e coordenaçãoda respiração diafragmática, assim comona redução da dor, do espasmo musculare manutenção da mobilidade das articula-ções da cintura escapular, coluna cervical,torácica, lombar e quadris(12).

Artrite reumatóideA artrite reumatóide (AR) é uma doença

auto-imune de etiologia desconhecida, carac-terizada por poliartrite simétrica, que leva àdeformidade e à destruição das articulaçõesem virtude da erosão óssea e da cartilagem.Em geral a AR acomete duas vezes mais asmulheres que os homens, atingindo grandese pequenas articulações em associaçãocom manifestações sistêmicas como: rigi-dez matinal, fadiga, perda de peso e inca-pacidade para a realização de suas ativida-des na vida diária e profissionais(20).

Os objetivos da hidroterapia nesta doen-ça seriam: alívio da dor e do espasmo mus-cular, manutenção ou restauração da forçamuscular em torno das articulações doloro-sas, redução de deformidades e aumento daamplitude de movimentação em todas asarticulações afetadas, restauração da confi-ança e reeducação da função perdida(6).

Indicações da hidroterapia para pacien-tes reumáticos em geral

A fisioterapia aquática pode oferecergrandes benefícios através de um progra-ma de exercício a quase todas as pessoas

Tabela 2 - Indicação da hidroterapia para pa-cientes reumáticos(12)

• Auto nível de dor

• Desvios de marcha

• Mobilidade diminuída

• Contraturas musculares

• Fraqueza muscular

• Coordenação limitada

• Transferência de peso inadequada

• Diminuição de resistência muscular

• Flexibilidade diminuída

• Disfunções posturais

• Propriocepção deficiente



que queiram participar. A Tabela 2 mostraas indicações específicas para o pacientereumático.

Disfunções cardiovasculares

Principal causa de morte do século XX,a cardiopatia tem sido alvo de muitos estu-dos científicos para aprimorar o seu diag-nóstico, tratamento e prevenção, principal-mente no que se refere a substâncias far-macológicas, bioengenharia e procedimen-tos cirúrgicos. Na parte preventiva, tanto adiminuição da morbidade quanto da mor-talidade estão sendo alcançadas atravésdas mudanças de hábito, principalmentequando se trata das atividades físicas e delazer. Desde a década de 1960, quandoocorreu a implantação e desenvolvimentode programas de reabilitação cardíaca,houve diminuição dos fatores de risco dadoença e diminuição de uso de farmacote-rápicos(19).

Esses programas incluem desde ativi-dades cautelosas de caminhada até o trei-namento resistido com pesos, exercíciosglobais para o todo o corpo, assim como otreinamento aquático, redirecionando a ati-tude, as crenças e o comportamento dopaciente cardíaco(19).

A reabilitação cardíaca aquática exigeum plano de emergência rigoroso, contan-do com determinados procedimentos eequipamentos, como:1- Retirada do paciente da água;2- Procedimentos de secagem rápida,;3- Supervisão médica no local;4- Suporte cardíaco avançado;5- Equipamentos de emergência comple-

tos;6- Monitorizarão de ECG e PA;7- Aquecimento lento e resfriamento longo;8- Obedecer a freqüência cardíaca - alvo

(com verificações freqüentes do pulso);9- Usar escalas: GEP (grau de esforço

percebido de Borg), FD (fadiga edispnéia), dor para DVP (doença vas-cular periférica), ICC (insuficiência car-díaca), DPOC (doença pulmonar obs-trutiva crônica) e angina;

10- Minimizar competição nos jogos;11- Proibir chuveiro quente ao final da ses-

são etc.(1).A natação deve ser utilizada por aque-

les que anteriormente à disfunção cardía-ca já a realizavam. Deve ser reiniciada gra-dativamente quando houver total reequi-líbrio e controle dos dados vitais do paci-ente(19).

Concluindo, a reabilitação cardíacaaquática pode ser segura e muito aprecia-da em programas gerais de reabilitação eaplicadas pela mesma equipe. É de extre-ma importância para aumentar a obediên-cia e a transformação do comportamentodo paciente cardíaco, conduzindo-o a umavida melhor e mais saudável(19).

Disfunções ginecológicas/obstétricas

Durante o período gestacional ocorremvárias transformações, tanto anatômicasquanto fisiológicas no corpo da mulher. Asarticulações, os ligamentos e os músculosvão sofrendo alterações e modificaçõesbiomecânicas durante todo o período ges-tacional, para permitir a boa acomodaçãoe desenvolvimento do feto, que cresce pau-latinamente até o momento do parto.

Entre estas alterações uma das maisvisíveis é a postural. Pode-se observar que:1. O centro de gravidade na gestante pas-

sa de S2 para se localizar anterior emais superior;

2. A pronação dos pés aumenta e o arcoplantar se torna mais forçado;

3. A flexão aumentada do quadril tende aexacerbar-se;

4. A extensão do joelho tende a exacer-bar-se também;

5. Usualmente ocorre uma lordose exces-siva;

6. A coluna torácica se apresenta cifóticae a caixa torácica tende a ficar limita-da, levando a alterações respiratórias;

7. Os ombros tendem a rodar internamente;8. A cabeça pode salientar-se para a fren-

te (para compensar tais alterações);9. A marcha apresenta a base alargada

e a grávida passa a desenvolver uma“marcha-de-pata”;

10. Ocorre, também, uma frouxidão liga-mentar, permitindo o alargamento dapelve(20).Do ponto de vista fisiológico, a mulher

grávida sofre alterações nutricionais, res-piratórias, cardiovasculares, de termorre-gulação e hormonais(1). Os maiores efeitos

hormonais sobre o sistema músculo-es-quelético são os causados pelo hormôniorelaxina, que está presente no soro desdeo início, chegando ao máximo no primeirotrimestre e diminuindo antes do parto. En-tretanto, seus efeitos levam semanas parase dissipar após o parto. Como conseqüên-cia, a mulher fica mais propensa à frouxi-dão ligamentar, levando a lesão durante osmovimentos balísticos. Outro fator é queas altas concentrações deste hormônioestão associadas à dor na cintura pélvica,porque a articulação sacroilíaca e a sínfisepúbica se tornam hipermóveis(20).

Prevedel et al. (2003) citam que a ativi-dade física é uma prática freqüentementeiniciada ou mantida no período gestacio-nal. Na literatura, no entanto, existem con-trovérsias quanto à intensidade e freqüên-cia do exercício materno, assim como sãoconflitantes os resultados relacionados aosefeitos maternos e fetais. Parece haverconsenso somente na indicação do exer-cício aquático como atividade ideal para agestante.

A observação da temperatura corporalmaterna também é de extrema importân-cia, visto que o feto depende do sistemacirculatório da mãe para realizar a dissipa-ção do seu calor corporal. Mas há orienta-ções e cuidados básicos que devem serpassados desde a primeira consulta como fisioterapeuta, que são de fácil assimila-ção e devem ser seguidos pela grávida,como: a) beber uma grande quantidade delíquidos (hiperidratação); b) evitar realizarexercício em caso de doença. O fisiotera-peuta e o médico devem aferir e monitorara freqüência cardíaca programada duran-te a atividade física; melhorar as técnicasde respiração e monitorar o movimento fetalapós o exercício(21).

Após o parto, as alterações anatômi-cas e fisiológicas devem ser observadas,avaliadas e tratadas. Exercícios específi-cos podem ser iniciados 24 horas após oparto e progredir em um ritmo confortável.Todos os exercícios realizados em solopodem ser transferidos para o meio aquá-tico também no pós-parto. Basta aguardara cicatrização de rupturas e ou episiotomiassofridas durante o parto vaginal.

Estudos comprovam que os efeitos dapressão hidrostática sobre os sistemas



cardiovascular e pulmonar são: aumentodo retorno venoso, aumento do volume deejeção em até 60% e a diminuição da fre-qüência cardíaca e da pressão arterial(21).

De modo específico, os benefícios daatividade física em imersão foram desta-cados pela possibilidade de controle doedema gravídico, incremento da diurese eprevenção ou melhora dos desconfortosmúsculo-esqueléticos. Além destes, foramrelatados maior gasto energético, aumen-to da capacidade cardiovascular, relaxa-mento corporal e controle do estresse(21).

Outro dado citado por Prevedel e cols.(2003) em seu estudo é que a gravidez éperíodo específico associado com ganhode peso materno, decorrente do crescimen-to do feto e de seus anexos e das adapta-ções do organismo materno, envolvendo otecido adiposo. Este ganho de peso no fi-nal das 40 semanas de gestação podechegar a aproximadamente 12,5 kg, cor-respondendo a um aumento de cerca de20% do peso corporal para a maioria dasmulheres. Em seus resultados evidencia-ram que, durante a gravidez, o ganho depeso materno não sofreu modificação emfunção da hidroterapia.

No grupo de gestantes adeptas da hi-droterapia, os índices de massa magraaumentaram de modo significativo entre oinício e o final da gestação e, apesar doaumento significativo de gordura absoluta,a proporção peso/gordura foi mantida. Taisobservações confirmaram que, com a hi-droterapia, o aumento do peso corporalmaterno foi incrementado devido ao gan-ho de massa muscular. Este efeito é dese-jável e deve ser valorizado para a grávidapois: 1) a adiposidade influencia negativa-mente no desempenho físico, favorecen-do maior risco de doenças potencialmentefatais; 2) o peso magro se relaciona comforça e vitalidade do organismo. Assim,pode-se inferir que o ganho de peso dogrupo de gestantes praticantes da hidrote-rapia foi, no mínimo, de melhor qualidadequando comparado ao grupo-controle(22).Estes resultados têm repercussões a cur-to e médio prazos.

A partir de tais resultados, Prevedel ecolaboradoes (2003) constataram que:1- A prática de exercícios aquáticos

otimizou a adaptação circulatória ma-

terna, favorecendo o aumento signifi-cativo do volume sistólico e do débitocardíaco. Esse aumento pode estar in-fluenciado pela manutenção doVO2máx e pelo incremento da pré-car-ga, decorrente do retorno venoso ele-vado em resposta à pressão hidrostá-tica da água;

2- Além dos efeitos maternos desejáveis,a adequada adaptação metabólica ecardiocirculatória à gravidez são de fun-damental interesse no resultado perina-tal – gestante bem adaptada dá à luzrecém-nascido de peso e idade gesta-cional adequados. Por outro lado, a prá-tica de exercícios durante a gestaçãotem sido alvo de crítica quando relaci-onada à prematuridade e ao menorpeso do recém-nascido. Nesse aspec-to, a hidroterapia, apesar de não dife-renciar os resultados perinatais, nãodeterminou prejuízo aos recém-nasci-dos das gestantes que sofreram a in-tervenção. Nos dois grupos a maioriadeles foi de termo e peso adequado enão se observou óbito fetal ou neonatal.Acrescente-se, ainda, que nenhum re-cém-nascido do grupo de mães pratican-tes de hidroterapia foi classificado comopequeno para a idade gestacional.Dependendo do estágio da gravidez,

dos objetivos clínicos e da condição psico-lógica da grávida são prescritos a técnicae os exercícios mais adequados a cadacaso. Podem ser realizados exercícios dealongamento muscular, fortalecimentomuscular (inclusive da musculatura do as-soalho pélvico e dos músculos abdomi-nais), exercícios de relaxamento (p. ex.:pélvicos), exercícios posturais (p. ex.: es-tabilização escápulo-torácica), caminhadase até o nado.

Outro tratamento que pode ser realiza-do em meio aquático é para a diástase doreto abdominal, que pode ocorrer na grá-vida, em multíparas e em pessoas obesas.A avaliação criteriosa do médico e posteri-ormente do fisioterapeuta indica a gravi-dade do quadro (separação incompleta,mista ou completa das fibras do músculoreto abdominal) e permite prescrever osexercícios, a intensidade e a freqüência darealização da hidroterapia, visando a re-cuperação da paciente(20).

Queixas freqüentes entre as mulheres,principalmente as que sofrem de TPM, sãoas dores pélvicas e da coluna vertebralbaixa (lombossacra) que irradiam para oassoalho pélvico, causando grande des-conforto e, por vezes, dificuldades em rea-lizar atividades funcionais e até laborais.Esse diagnóstico geralmente é feito, emconjunto, pelo ginecologista e pelo urolo-gista. Nestes casos, a hidroterapia temcomo objetivo principal a analgesia e o re-laxamento muscular.

Disfunções neurológicas

Vários autores têm descrito a importân-cia de reabilitar os pacientes acometidospor doenças e disfunções do sistema ner-voso. Ao longo dos séculos, surgiram no-vas técnicas de tratamento e, devido à gra-vidade dos casos, há necessidade de de-senvolver pesquisas para incremento dematérias, produtos e equipamentos paraatender a demanda e as necessidades derecuperação, readaptação ou reabilitaçãodesses pacientes.

Com a reutilização do uso da águacomo meio de terapia, a hidroterapia vol-tou a ocupar seu lugar de destaque, quehavia perdido nas últimas décadas.

Ocorre que isso aumentou significan-temente a expectativa de vida desses pa-cientes e, portanto, a necessidade de pro-mover sua qualidade de vida e manuten-ção de independência funcional por maiortempo possível e integração social. Issogerou também aumento nos custos do tra-tamento para cada doente em particular.

A reabilitação neurossensório-motoraaquática foi descrita como um recurso útilpara os programas tradicionais de reabili-tação de lesão cerebral(22).

Nos anos de 400 d.C., o escritor Cae-lius Aurelianus traduziu vários textos dogrego. Entre eles, está uma descrição de-talhada do tratamento fisioterapêutico jáusado nos anos 100 d.C. (Tardarum pas-sionum, II, 1-4), que continham um amploexpectro de terapêutica combinada, comênfase especial quanto ao uso da hidrote-rapia em pacientes paréticos e ou plégicosainda que sem muitos conhecimentospatofisiológicos, mas com um senso deprecisão impressionante quanto à visão do



comprometimento orgânico individual decada paciente que foi tratado(23).

Hoje há consenso sobre os benefíciosdo ambiente aquático sobre as lesões su-pra e infra-segmentares do sistema nervo-so. As diferentes técnicas utilizadas na hi-droterapia já citadas anteriormente e seusequipamentos propiciam ao paciente todosos recursos necessários para sua reabili-tação, inclusive permitindo o recurso danatação, mesmo em pacientes tetraplégi-cos espásticos por lesão medular que nun-ca haviam praticado o nado.

Kesiktas e cols. (2004), em recente es-tudo, investigaram os efeitos da hidrote-rapia sobre a espasticidade e o nível deindependência funcional em pacientescom lesão medular. Embora não tenhamencontrado diferença estatisticamente sig-nificante quanto ao escore da escala deAsworth entre o grupo-controle (sem hi-droterapia) comparado ao de lesadosmedulares com hidroterapia, esta diferen-ça foi verificada quanto ao grau de gravi-dade de espasmos. Também foi constata-da a diminuição da dose de baclofeno uti-lizada pelos grupos, ocorreu diminuiçãoda dose oral de 100 mg para 45 mg nogrupo de lesados medulares com hidro-terapia, sendo estatisticamente significan-te e aumento no escore na escala de in-dependência funcional em ambos os gru-pos, sendo estatisticamente mais signifi-cante no lesados medulares com hidrote-rapia que no grupo-controle(24).

Os objetivos do uso da hidroterapia sãodiversos e dependem da clínica apresen-tada pelo paciente. Estes são definidosapós extensa avaliação física-funcional re-alizada em solo e no meio aquático.

Entre eles podemos citar:1- O alívio de peso corporal - que é dado

pela flutuação e permite ao pacienteadotar postura que no solo as vezessão impossíveis;

2- O alívio de peso sobre as articulações- também devido à flutuação, pode ain-da levar à melhora da sensibilidade,desde que o terapeuta utilize profundi-dade e equipamentos adequados;

3- Outro benefício da flutuação é o au-mento da amplitude de movimento ar-ticular em cada uma das articulaçõescomprometidas e a possibilidade de

prevenção de outros comprometimen-tos;

4- Melhora da postura;5- Estímulo aos sistemas cardiovascular

e pulmonar, gastrointestinal e urinário;6- Ajuste do tônus muscular;7- Melhora da coordenação motora;8- Aumento da liberdade e velocidade de

movimentos e melhora da performan-ce motora;

9- Desenvolvimento mais rápido de habi-lidades que só são possíveis graças àflutuação;

10- Com o arrasto turbulento da água épossível criar resistência ao movimen-to e, com isso, ganhar força muscularprogressivamente;

11- Treino de ortostatismo e marcha;12- Benefícios psicológicos e psicossociais;13- Independência funcional e melhora da

qualidade de vida(6).

Disfunções mais comuns na clínica neu-rológica

Acidente vascular encefálicoCom quadros de hemiplegia comple-

ta, geralmente desproporcionada compredomínio braquiofacial (artéria cerebralmédia). Objetivos específicos: observar seo paciente tem compreensão dos coman-dos verbais, cuidados com incontinênciaurinária e fecal, se as doenças associa-das como a hipertensão, a cardiopatia e/ou a diabetes estão controladas e permi-tem o exercício.

Traumatismo cranioencefálicoCom seu quadro multivariado e por

vezes associado a politraumatismos deossos longos do corpo. Objetivos específi-cos: observar se o paciente tem compre-ensão dos comandos verbais e, em casosde politraumatismos, observar a cicatriza-ção do calo ósseo nas fraturas para elegero momento adequado para uso da carga edo ortostatismo. Cuidados com incontinên-cia urinária e fecal, uso de cateteres e, nostetraplégicos, as dificuldades de ventilação.

Lesão medularCom quadros de paraplegia ou tetrapa-

resias/plegias e suas complicações maiscomuns sobre os diferentes órgãos e sis-

temas. Objetivos específicos: cuidados comincontinência urinária e fecal, uso de cate-teres, disreflexia autonômica, ausência desensibilidade abaixo do nível da lesão, enos tetraplégicos as dificuldades de venti-lação.

Esclerose múltipla e outras doençasdesmielinizantes

Com quadro de déficit de força muscu-lar e dos movimentos ao longo da progres-são da doença. Objetivos específicos: evi-tar a fadiga muscular. Alterar o programa detratamento cada vez que o paciente apre-sentar novo surto-remissão da doença.

Paralisia cerebralDeve-se dar atenção especial aos qua-

dros espástico, atetóide ou atáxica (dentreoutros). Objetivos específicos: movimentosinvoluntários “amortecem” na água, possi-bilitando a melhora do equilíbrio e do con-trole motor.

ParkinsonOs objetivos específicos são: 1) restau-

ração das ADMs; 2) “redução” da rigidez;3) reeducação dos reflexos posturais tôni-cos e da postura, reeducação dos reflexosposturais fásicos e das reações posturaisde endireitamento; 4) melhora do equilíbrio;5) manutenção dos movimentos voluntári-os; 6) melhora da coordenação motora edo padrão de marcha; 7) encorajamento anatação; e 8) independência funcional.

PolineuropatiasOs objetivos específicos são: 1) melho-

rar a circulação e diminuir edema(s); 2) pre-venir contraturas e deformidades; 3) ree-ducar os músculos afetados; 4) manter asADMs e FM; 5) melhorar a expansão res-piratória; 6) reeducar o equilíbrio; e 7) me-lhorar a função.

Lesão de nervos periféricosOs objetivos específicos são: 1) man-

ter e/ou melhorar a circulação; 2) diminuiras alterações tróficas; 3) prevenir contra-turas e deformidades; 4) reeducar os mús-culos afetados; 5) manter as ADMs e FM;e 6) melhorar a sensibilidade (s/n). Obs.:manter o tratamento em solo. Cuidadosespeciais no pós-cirúrgico.



Lesão de plexo braquialTratamento lento e progressivo. Cuida-

dos especiais no pós-cirúrgico. Objetivosespecíficos: 1) manter e ou melhorar acirculação; 2) diminuir as alteraçõestróficas; 3) prevenir contraturas e deformi-dades; 4) reeducação dos músculos afeta-dos; 5) manter as ADMs e FM; e 6) melho-rar a sensibilidade (s/n). Obs.: manter o tra-tamento em solo.

A seguir são descritos alguns dos ob-jetivos gerais da reabilitação aquática nasdoenças acima citadas:1. Restauração das ADMs;2. “Redução” da espasticidade;3. Reeducação dos reflexos posturais e

da postura;4. Melhora do equilíbrio e da coordena-

ção motora;5. Estímulo à sensibilidade e reeducação

dos movimentos voluntários;6. Ortostatismo;7. Treino de marcha (se possível);8. Melhora do padrão respiratório;9. Independência funcional, como o trei-

no de atividades da vida diária (em es-pecial o uso da transferência da cadei-ra de rodas para a piscina) e o encora-jamento à natação, quando possível.

Disfunções geriátricas

O envelhecimento da população mun-dial vem aumentando gradativamente. Em2025, o Brasil deve tornar-se a sexta maiorpopulação de idosos no mundo e a faixaque terá maior crescimento será a dos “mui-to velhos” (maior que 80 anos)(25).

As causas deste aumento são: quedana fecundidade e aumento da expectativade vida. A tendência indica que as doen-ças crônico-degenerativas vão ser as prin-cipais causas de morte e o aumento dasincapacidades e dependências (que afe-tam a sociedade – econômica, política,social e saúde).

A expectativa de vida máxima tem au-mentado e sua média, puxada para cima.Esta expectativa de vida saudável é deter-minada pelo número relativamente limita-do de condições crônicas que se tornammais comuns com o aumento da idade. Asua contribuição varia de acordo com asincapacidades, que incluem:

1- Doenças cardiovasculares (coronario-patia e o acidente vascular cerebral);

2- Doenças músculo-esqueléticas (artritee osteoporose - fraturas);

3- Doenças neurodegenerativas (perda damemória e demência);

4- Doenças neuropsiquiátricas (depres-são);

5- Vários tipos de neoplasias;6- Doenças degenerativas (catarata e

perda da audição)(25).As chances de envelhecer com suces-

so vêm aumentando progressivamente.Com intervenções nos diferentes estádiosde desenvolvimento (intra-uterina, infância,adolescência, idade adulta), ocorrem con-seqüências positivas que podem ser man-tidas na idade avançada. As doenças nes-ta fase têm associação de: deterioraçãodas funções fisiológicas e alterações maiscomplexas(25).

A hidroterapia vem a ser um dos recur-sos para o tratamento do idoso nas dife-rentes doenças que o mesmo venha aapresentar, como já descritas anteriormen-te em cada clínica.

SUMMARY

Hydrotherapy has been prescribed andused by doctors and physiotherapists ininterdisciplinary rehabilitation programs inpatients in a wide range of clinical disor-ders. With the hydrotherapy reappearancein the last decades, there has been a bigscientific development in the aquatic sys-tems and treatment. This article shows thebasic principles in hydrotherapy and its usein the most different clinical disorders, thephysiology and therapeutic effects of thewater, the hydrotherapy systems, the equip-ments and the adaptation of the swimmingpools. The purpose of this treatment is toincrease the use of the water in rehabilita-tion an other different clinical areas.

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