Higiene Das Maos

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Rev Panam Infectol 2010;12(3):28-32.

ResumoA higiene das mãos é reconhecida como a primeira evidência de

prevenção da infecção cruzada. O presente estudo avaliou a ocorrência de Staphylococcus coagulase negativa e Pseudomonas spp. antes e após a higiene das mãos de profissionais de enfermagem e indivíduos da comunidade. Ainda, o perfil de sensibilidade dos micro-organismos foi determinado frente a diferentes antibióticos por meio de fitas Etest®. Na coleta das amostras utilizou-se a técnica de digitopres-são em placas de Petri com meio ágar sangue. Totalizaram-se 100 amostras, sendo que 80 foram obtidas de profissionais e 20 de indi-víduos da comunidade (grupo controle). O Staphylococcus coagulase negativa foi isolado nos dois grupos e a maior colonização ocorreu nas mãos direitas de profissionais; entretanto, não houve diferença estatisticamente significante entre o número de unidades formadoras de colônia presentes nas mãos de profissionais e do grupo controle. Além disso, a Pseudomonas spp. não foi detectada em qualquer das amostras analisadas. Com relação ao perfil de sensibilidade aos an-tibióticos, Staphylococcus coagulase negativa resistentes a oxacilina e ciprofloxacina foram isolados apenas das mãos direita e esquerda dos profissionais. Ainda, micro-organismos resistentes a vancomicina não foram relatados.

Palavras-chave: Infecção hospitalar, lavagem das mãos, Staphylococcus,resistência microbiana a medicamentos.

AbstractThe hands hygiene is recognized as the first evidence of pre-

vention of cross infection. This study evaluated the incidence of coagulase-negative Staphylococcus coagulase negative andPseudomonas spp. before and after hand hygiene of nursing pro-fessionals and community subjects. Moreover, the sensitivity of the microorganisms was determined against different antibiotics by Etest® strips. In the collecting samples was used the technique of digito-pressure in Petri plates with blood agar. Totaled 100 samples, of which 80 were obtained from professionals and 20 community subjects (control group). The coagulase-negative Staphylococcus was isolated in both groups, and the most colonization occurred in the right hands of professionals, although there was no statistically significant difference between the number of colony forming units

ARTÍCULO ORIGINAL/ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da higiene das mãos na perspectiva microbiológica

Evaluation of hands hygiene in microbiological perspective/Evaluación de la higiene de las manos en el punto de vista microbiológico

Danielle Gonçalves Martins Oliveira1

Paula Regina de Souza2

Evandro Watanabe3

Denise de Andrade4

1 Graduanda em Licenciatura em Enferma-gem - EERP/USP e Bolsista de Iniciação Científica PIBIC/CNPq, - Ribeirão Preto, SP, Brasil.2 Doutora do Programa Enfermagem Funda-mental da EERP-USP - Ribeirão Preto, SP, Brasil.3 Farmacêutico e Pós-doutorando da EERP-USP subvencionado pela FAPESP - Ribeirão Preto, SP, Brasil.4 Professora Associada do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da EERP-USP- Ribeirão Preto, SP, Brasil. Trabalho subvencionado pela Fun-dação de Amparo à Pesquisa de São Paulo (FAPESP).


Conflicto de intereses: ninguno

Recibido en 24/6/2009.Aceptado para publicación en 12/4/2010.

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present in the professionals’ hands and the control group. Furthermore, Pseudomonas spp was not detec-ted in any of the samples. According to susceptibility to antibiotics, coagulase-negative Staphylococcus resistant to oxacillin and ciprofloxacin were isolated only from right and left professionals’ hands. Besi-des, microorganisms resistant to vancomycin were not reported.

Key words: Cross infection, handwashing; Staphylo-coccus, drug resistance, microbial.

ResumenLa higiene de las manos es reconocida como

la primera evidencia de la prevención de la infec-ción cruzada. Este estudio evaluó la incidencia de Staphylococcus coagulasa-negativa y Pseudomonas spp antes y después de higiene de las manos de los profesionales de enfermería y los individuos en la comunidad. Sin embargo, la sensibilidad de los microorganismos se realizó contra los antibióticos diferentes por Etest® tiras. En la recogida de mues-tras utilizado la técnica de digito-presión en placas de Petri con agar sangre. Ascendió a 100 muestras, de las cuales 80 se obtuvieron de los profesiona-les y 20 sujetos de la comunidad (grupo control). El Staphylococcus coagulasa-negativa se aisló en ambos grupos, y la mayoría de la colonización se produjo en las manos correctas de los profesionales, aunque no hubo diferencia estadísticamente signi-ficativa entre el número de unidades formadoras de colonias presentes en las manos de los profesionales y el grupo de control. Por otra parte, Pseudomonas spp no fue detectado en ninguna de las muestras. Con respecto a la susceptibilidad a los antibióticos, Staphylococcus coagulasa-negativa resistentes a oxacilina y ciprofloxacina fueron aislados sólo de la derecha e izquierda manos de profesionales. Además, los microorganismos resistentes a la vancomicina no fueron encontrados.

Palavras clave: Infección hospitalaria, lavado de ma-nos, Staphylococcus, farmacorresistencia microbiana.

IntroduçãoA superfície das mãos tem a capacidade de alber-

gar micro-organismos, bem como funcionar como fonte de transmissão dos mesmos durante as atividades de cuidado à saúde dos pacientes. As mãos apresentam, principalmente, dois diferentes tipos de populações microbianas, formadas pela microbiota residente e a transitória.(1,2)

A microbiota residente é constituída por micro-orga-nismos com baixa virulência, como os Staphylococcuscoagulase negativa, corinebactérias e micrococos, pou-co associados às infecções transmitidas pelas mãos.

É mais difícil de ser removida pela higiene das mãos com água e sabão, uma vez que coloniza as camadas mais internas da pele.

A microbiota transitória coloniza as camadas mais superficiais da pele, sendo mais facilmente removida pela higiene das mãos com água e sabão, quando comparada com a microbiota residente. Co-mumente é formada por bactérias Gram-negativas, como as enterobactérias e Pseudomonas, bem como bactérias aeróbias formadoras de esporos, fungos e vírus.(3)

Há na literatura evidências de que a promoção e a melhoria da higiene das mãos reduzem as taxas de infecção nos serviços de saúde.(4-8)

Apesar da limitação de alguns estudos, a maioria deles demonstra uma relação temporal entre a melhora da adesão à higiene das mãos e a redução das taxas de infecção.

Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi ava-liar a ocorrência de Staphylococcus coagulase negativa e Pseudomonas spp, antes e após a higiene antissép-tica das mãos, realizada por profissionais da saúde. Ainda, o perfil de sensibilidade dos micro-organismos foi determinado frente a diferentes antibióticos.

MétodoTrata-se de um estudo prospectivo realizado com

profissionais de enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP (HCFMRP-USP), bem como de indivíduos da comunidade.

Assim, mediante a orientação e o consentimento dos profissionais e indivíduos da comunidade (grupo controle), as amostras biológicas foram coletadas antes e após a higiene antisséptica das mãos com água e sabonete líquido associado a clorexidina a 2%. A técnica de digitopressão foi a utilizada para coleta das amostras das mãos (direita e esquerda) em placas de Petri com meio ágar sangue durante o contato de 60s.

Totalizaram-se 100 amostras biológicas, sendo que 80 foram provenientes das mãos (direita e esquerda) de 20 profissionais de enfermagem e 20 de 5 indivíduos da comunidade.

Cabe ressaltar que a técnica de higiene das mãos realizada no estudo seguiu o protocolo da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).(2)

As placas de Petri foram identificadas, acondicio-nadas em caixa térmica e transportadas até o laborató-rio de microbiologia, onde foram incubadas a 35ºC por 24h. Transcorrido o período de incubação, a leitura das placas foi efetuada com auxílio de estereomicroscópio sob luz refletida, sendo o resultado expresso de acor-do com a morfologia macroscópica das colônias (cor,

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O Staphylococcus coagulase negativa foi isolado nos dois grupos (profissionais e controle), enquanto a Pseudomonas spp. não foi detectada em qualquer momento do estudo. Ainda, vale mencionar a redução de Staphylococcus coagulase negativa após a higiene das mãos dos profissionais.

A estimativa do número de UFC nas mãos está apresentada na tabela 2.

Os resultados sinalizam para maior colonização nas mãos direitas de profissionais; entretanto, não houve diferença estatisticamente significante (p>0,05) entre o número de UFC presentes nas mãos de profissionais e do grupo controle.

A tabela 3 apresenta o perfil de sensibilidade dos Staphylococcus coagulase negativa isolados nas mãos antes e após a higiene.

dimensão, elevação, bordas) e o número de unidades formadoras de colônia (UFC).

Posteriormente, as colônias que apresentaram maior frequência de isolamento e semelhança morfo-lógica macroscópica foram identificadas por meio de morfologia microscópica (coloração de Gram), provas bioquímicas e da coagulase.

Todas as cepas bacterianas identificadas neste es-tudo foram submetidas ao teste de sensibilidade frente aos antibióticos por meio das fitas Etest® (AB Biodisk – Solna, Suécia) para determinação da Concentração Inibitória Mínima (CIM) de acordo com o Clinical and Laboratory Standards Institute.(8) Para os isolados de Staphylococcus spp foram empregados os antibióticos oxacilina, ciprofloxacina e vancomicina.

Os resultados dos testes de sensibilidade aos an-tibióticos em CIM (µg/ml) permitiram a interpretação e categorização das bactérias frente aos antibióticos em sensível (S) e resistente (R).

Na comparação estatística entre o número de UFC antes e após a higiene das mãos nos dois grupos avalia-dos utilizou-se o teste não paramétrico Mann-Whitney, considerando o nível de significância a=0,05.

O estudo teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMRP-USP, processo HCRP nº 987/2008.

ResultadosTotalizaram-se 100 placas semeadas por digito-

pressão, sendo que a figura 1 ilustra uma placa de Petri com semeadura proveniente da mão esquerda e outra da mão direita.

Figura 1. Vista panorâmica das placas de Petri com ágar sangue e crescimento microbiano das mãos (A-esquerda e B-direita) após a técnica de

semeadura por digitopressão.

A B

Na tabela 1 são apresentados os resultados rela-cionados à presença ou não de Staphylococcus spp. e Pseudomonas spp. nas mãos (direita e esquerda) de profissionais de enfermagem e grupo controle nos dois diferentes momentos (antes e após higiene).

Tabela 1. Staphylococcus coagulase negativa nas mãos de profissionais de enfermagem e do grupo controle antes e após a higiene. Ribeirão Preto, 2009

Micro-organismo

Profissionais Controle

Sim Não Sim Não

n % n % n % n %

MDAH

Staphylococcus

MDDH

Staphylococcus

MEAH

Staphylococcus

MEDH

Staphylococcus

Legenda: MD/EAH (mão direita/esquerda antes da higiene); MD/EDH (mão direita/esquerda depois da higiene).

Tabela 2. Medidas de tendência central e variabilidade das unidades formadoras de colônias (UFC) de Staphylococcus coagulase negativa nas mãos de profissionais de enfermagem e grupo controle antes e após a higiene. Ribeirão Preto, 2009

Micro-organismoProfissionais Controle

pmédia DP média DP

MDAHStaphylococcus coagulase-negativa 50,0 - 13,0 10,5 0,50

MDDHStaphylococcus coagulase negativa 16,6 23,5 14,6 7,7 0,32

MEAHStaphylococcus coagulase negativa 50,0 - 15,2 9,7 0,40

MEDHStaphylococcus coagulase negativa 24,0 13,0 41,6 51 1,00


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Tabela 3. Perfil de sensibilidade dos Staphylococcus coagulase negativa isolados de profissionais e grupo controle, antes e após a higiene das mãos frente aos antibióticos. Ribeirão Preto, 2009

Sítio Antibiótico

Profissionais Controle

Resistente Sensível Resistente Sensível

n % n % n % n %

MDAH Oxacilina 4 66,7 2 33,3 - - 5 100

Ciprofloxacina 3 50 3 50 - - 5 100

Vancomicina - - 6 100 - - 5 100

MDDH Oxacilina 1 100 - - - - 3 100

Ciprofloxacina - - 1 100 - - 3 100

Vancomicina - - 1 100 - - 3 100

MEAH Oxacilina 4 80 1 20 - - 3 100

Ciprofloxacina 3 60 2 40 - - 3 100

Vancomicina - - 5 100 - - 3 100

MEDH Oxacilina 1 100 - - - - 4 100

Ciprofloxacina 1 100 - - - - 4 100

Vancomicina - - 1 100 - - 4 100


DiscussãoA contagem microbiana nas mãos de profissionais

de saúde oscila de pessoa para pessoa. O nível de con-taminação nas mãos reflete o tipo e a intensidade do contato que o profissional tem com o paciente, como atividades que envolvam o contato direto ou indireto. Diante do risco de infecção, a higiene das mãos repre-senta inquestionavelmente uma medida individual de prevenção simples e de baixo custo.(2-4)

A dose infectante, ou o número de UFC para a maioria dos micro-organismos, capaz de induzir in-fecção em indivíduos da comunidade e/ou hospitalar, ainda não está estabelecida. É oportuno considerar que a etiologia da ocorrência da infecção associada ao cuidado em saúde é complexa e multifatorial. Quanto maior o número de UFC (carga microbiana), maior será o risco de contaminação/infecção. Acresce-se que a pele do ser humano é colonizada por diferentes micro-organismos, e especificamente nas mãos de profissionais da saúde foram quantificados valores entre 3,9x104 a 4,6x106 UFC/cm2.(9)

Adicionalmente, embora a temática esteja am-plamente difundida na literatura, ainda se observa ausência de consenso, especialmente no que tange ao padrão de colonização microbiana das mãos em termos quantiqualitativos.(9,10)

Neste estudo, observaram-se macroscopicamente no meio ágar sangue diferentes morfotipos microbia-nos, sendo o Staphylococcus spp. frequentemente identificado tanto nas mãos de profissionais como do

grupo controle. Ainda, não se observou a presença de Pseudomonas spp.

Há de se considerar que por algum tempo tinha-se a compreensão de que o Staphylococcus coagulase negativa representava risco reduzido para infecção devido a sua participação na composição da microbiota da pele de indivíduos sadios.(11) Nas últimas décadas é significativo seu potencial para infecção envolvendo dispositivos implantáveis, principalmente o cateter venoso.(12-14)

Boyce e Pittet(15) alertam para a facilidade de trans-missão microbiana de um local para outro, envolvendo as mãos dos profissionais de saúde e assim completar o ciclo de transmissão microbiana sempre que houver negligência dos princípios de assepsia.

Com relação à avaliação qualitativa dos micro-organismos, Lee e colaboradores(16) identificaram 59% de Staphylococcus coagulase negativa resistente a oxacilina nas mãos de 129 profissionais de saúde.

É possível especular que talvez o aumento de Staphylococcus coagulase negativa no grupo controle, após a higiene das mãos, seja decorrente da descama-ção das camadas superficiais das mãos e que bactérias aderidas nos estratos mais profundos das camadas córneas sobrevieram, ou foram transferidas de uma mão para outra.

Todas as considerações apontam para a relevância da higiene das mãos e consequentemente na redução microbiana. As medidas de prevenção e controle des-sas infecções são desafios que procedem e portanto exigem análise sistemática da assistência, com a finalidade de detectar erros ou falhas para intervir de maneira decisiva e correlata. Atentamente, devem ser avaliados os aspectos relacionados ao desempenho dos profissionais, bem como infraestrutura organizacional e aos recursos materiais.

Embora não tenha sido a pauta de nossas investi-gações, a adesão reduzida à higiene das mãos durante atividades de maior risco de transmissão de infecções foi relatada em um hospital em Genebra.(1)

A dimensão dessa problemática torna-se mais séria quando atrelada à ocorrência de micro-organismos re-sistentes, o que repercute diretamente nos índices de morbimortalidade e nos custos. Nos últimos anos tem sido observado um aumento expressivo na resistência microbiana, com repercussão mundial.(12,13)

Neste estudo, em relação ao perfil de sensibilidade aos antibióticos, isolaram-se Staphylococcus coagulase negativa resistentes a oxacilina e ciprofloxacina ape-nas nas mãos direitas e esquerdas dos profissionais. Ainda, micro-organismos resistentes a vancomicina não foram relatados.

Considerando que a Pseudomonas spp. não foi detectada neste estudo, especula-se que talvez possa

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haver relação com o uso de antissépticos e com a frequên cia da higiene das mãos realizada pelos indiví-duos. Resultados similares ao nosso foram observados no estudo de Aiello e colaboradores.(17)

Historicamente é reconhecido e inquestionável o risco de infecção associado às mãos(18) e ao aumento da resistência microbiana,(19) o que exige, além da vigilância epidemiológica, também a priorização em programas efetivos de educação.

Referências1. Pittet D, Mourouga P, Perneger TV. Compliance with handwashing

in a teaching hospital. Ann Intern Med 1999;130:126-30.2. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sa-

nitária. Higienização das mãos em serviços de saúde. Brasília: ANVISA; 2007. [citado 22 abr 2008] Disponível em: http://anvisa.gov.br/hotsite/higienizacao_maos/manual_integra.pdf

3. Larson E, Hugles CAN, Pyrek, JD et al. Changes in bacterial flora associated with skin damage on hands of health care personnel. Am J Infect Control 1998;26:513-21.

4. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000;356:1307-1312.

5. Rosenthal VD, Guzman S, Safdar N. Reduction in nosocomial infection with improved hand hygiene in intensive care units of a tertiary care hospital in Argentina. Am J Infect Control 2005;33:392-397.

6. Johnson PDR, Martin R, Burrell, LJ et al. Efficacy of an alcohol/chlorhexidine hand hygiene program in a hospital with high rates of nosocomial methicillin-resistent Staphylococcus aureus (MRSA). Med J Aust 2005;509-514.

7. Trick WE, Vernon MO, Welbel SF et al. Multicenter intervention program to increase adherence to hand hygiene recommenda-tions and glove use and to reduce the incidence of antimicrobial resistance. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28(1):42-49.

8. CLSI. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Eighteenth Informational Supplement. CLSI document M100-S18 (ISBN 1-56238-653-0). 2008.

9. Custódio J, Alves JF, Silva FM, von Dolinger EJO, Santos JGS, Brito D. Avaliação microbiológica das mãos de profissionais da saúde de um hospital particular de Itumbiara, Goiás. Rev Ciênc Méd 2009;18:7-11.

10. Grossa A, Cutright, D’Alessandro SM. Effect of surgical scrub on microbial population under fingernails. Am J Surg 1979;138:463-67.

11. Andrade D, Leopoldo VC, Haas VJ. Ocorrência de bactérias multirresistentes em um Centro de Terapia Intensiva de Hospital Brasileiro de Emergências. Rev Bras Ter Intensiva 2006;18(1):31-7.

12. Menegotto FR, Picoli SU. Staphylococcus aureus oxacilina resistente (MRSA): incidência de cepas adquiridas na comuni-dade (CA-MRSA) e importância da pesquisa e descolonização em hospital. Rev Bras Anál Clínicas 2007;39(2):147-50.

13. Koneman E, Allen SD, Janda WM et al. Diagnóstico microbioló-gico – Texto e atlas colorido. 5 ed. São Paulo: MED-ST, 2001.

14. Van den Hoogen A, Gerards LJ, Verboon MA et al. Long-term trends in the epidemiology of neonatal sepsis and antibiotic suscepitibility of causative agents. Neonatology 2009;97(1):22-28.

15. Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand hygiene task force. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23(ss 12):S3-S40.

16. Lee YL, Cesario T, Lee R, Nothvogel S, Nassar J, Farsad N et al. Colonization by Staphylococcus species resistant to methicillin or quinolone on hands of medical personnel in a skilled-nursing facility. Am J Infect Control 1994;22(6):346-51.

17. Aiello AE, Cimiotti J, Della-Latta P, Larson EL. A comparison of the bacteria found on the hands of “homemakers” and neonatal intensive care unit nurses. J Hosp Infect 2003;54(4):310-5.

18. Fabiano TLT, Ávila BHP, Dias CC, Maluta RP, Ávila FA. Genetic similarity between Staphylococcus sp isolated from human and hospital settings, and susceptibility to different antimicrobials. Braz J Microbiol 2008;39:652-657.

19. Pittet D. Infection control and quality health care in the new millennium. Am J Infect Control 2005;33 (5):258-267.

Correspondência:Profa. Denise de AndradeDepartamento de Enfermagem Geral e Especializada da EERP-USP. Av. Bandeirantes, 3.900 - Monte Alegre - CEP 14.040902 - Ribeirão Preto, SP, Brasil.e-mail: [email protected]


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