Hiperferritinemia

TratamentodaHiperferri/nemia

LilianaMendesBrasília-DF

2015

DeclaraçãodeconflitodeinteresseResoluçãoRDC96/2008daANVISA

•  Declaronãohaverconflitodeinteressesnaapresentaçãodestapalestra

Dra.euquerofazersangriaporquemeumédicodissequeminhaferri/naestavaelevada

…

Oqueéferri/na?

AdaptadodeKNOVICHetal,2009

Ferri/nacompredomíniodecadeiasL

Ferri/nacompredomíniodecadeiasH

Ferrototalcorporal

•  Ferrototaltotalcorporal~3-4g•  2.5gdentrodaHb

•  25%dototalcomoarmazenamento:(⅔)ferri/naou(⅓)hemossiderina

HEPCIDINA

CurrentapproachtohemochromatosisBloodReviews,2008.

ProduçãoHepá/ca

1

2

3

4

5

6

Esemuloparaprodução+:Depósitosdeferro

LPSIL-6

Inibiçãoparaprodução

DeHepcidina–AnemiaHipóxia

Eritrop.Ineficazalcoolismo

Papelreguladordobalançodeferro

AHEPCIDINA

HEPCIDINA


ProduçãoHepá/ca

1

2

3

4

5

6

Esemuloparaprodução+:Depósitosdeferro

LPSIL-6

Inibiçãoparaprodução

DeHepcidina–AnemiaHipóxia

Eritrop.Ineficazalcoolismo

ENTERÓCITO-MACRÓFAGO

IntJMolSci.2012;13(2):1497–1511.

HHSpo1

HHSpo2

HHSpo3


HHSpo4

1

43

21

2

AUMENTODELIBERAÇÃODE

FERRITINADASCÉLULASLESADAS

AUMENTODASÍNTESEDEFERRITINA

AUMENTODASÍNTESEDE

APOFERRITINAOUFERRITINAL

•  ESTEATOHEPATITE•  HEPATITESVIRAIS•  NECROSEHEPÁTICA•  DOENÇASAUTOIMUNES•  INFLAMAÇÃOEINFECÇÃO•  INFARTOESPLÊNICO

•  HHHFEENÃOHFE•  ANEMIASHERDADASEADQUIRIDAS

•  HEMOTRANSFUSÃO•  ACERULOPLASMINEMIA•  FERROPARENTERAL

•  CÂNCER•  ALCOOLISMOCRÔNICO•  DOENÇCADEGAUCHER•  HISTIOCITOSE•  HHCS

MECANISMOSDEHIPERFERRITINEMIA

AnnalsofHepatology,2012:11(3):294-300

DIAGNÓSTICODEHIPERFERRITINEMIA–STEP1

aferri/naestáelevada?>200ng/ml>300ng/ml

EstudoHEIRS(EstudoparaincidênciadeHHnosEUA).N:101.168

Hiperferri/nemia?5,9%doscaucasianosx19%dosasiá/cos

C282Y/C282Y:0.44%caucasianosx0.00004%asiá/cos

Hiperferri/nemia:écomumeamaiorianãosedeveaHH

Adamsetal,2005

Current approach to hemochromatosis Blood Reviews, 2008.

•ferri/nasérica300-1.000mg/L.Síndromemetabólica/DHGNA.Oconsumodeálcool.Inflamaçãosistêmica.

Hemocromatoseprecoce.Malignidade.

•ferri/nasérica1.000-5.000mg/L.Hemocromatose.

Aceruloplasminemia.Mutaçõesferropor/na.Síndromedecataratahereditária-hiperferri/nemia(HHCS).

Doençahepá/caalcoólica.Hepa/teviral.Hemotransfusão.

Ferri/nasérica>10.000ug/L:DoençadeS/ll,His/ocitose,

Insuficiênciahepá/cafulminante

Annals of hepatology, 2012; 11 (3): 294-300

DIAGNÓSTICODEHIPERFERRITINEMIA–STEP1

aferri/naestáelevada?>200ng/ml>300ng/ml

SOBRECARGADEFERRO?–STEP2Duasdosagensconsecu/vasdeST>45%paraambososgêneros

AdamsPCetal.AmJMed2007;120:999e1–999e7.AdamsPCetal.NEnglJMed2005;352:1769–1778.

HEIRS:STmaiselevadaemnegros,asia/coseilhasPacifico

HápacientescomsobrecargadeferroeSTnormal

EXCESSODEFERROVISCERAL?STEP3Biopsiahepá/ca

SobrecargadeFerroxSobrecargadeFerroHemocromatoseHereditáriaSecundárianoF�gado

123

•  Quan/ficação:concentraçãodeferro:–VNaté36umolg

•  Indicedeferrohepá/co:

-VNaté1,9

EXCESSODEFERROVISCERAL?STEP3Biopsiahepá/ca

Sobrecargadeferroemdoençashepá/cas:comodiagnos/car?

Ressonânciamagné/cado�gadoü  Baseianaspropriedadesprómagné/casdo

ferroestocadocomoferri/naehemossiderina

ü  Métodorápido,nãoinvasivo

ü  Controlederespostaaotratamento

ü  Limitações

EXCLUIRCAUSASADQUIRIDASDESOBRECARGADEFERRO-STEP4:

•  PRINCIPALCAUSA:sobrecargadeferroapóstransfusão


ü Capítulospolêmicos…

ü  HiperferriSnemianaDHGNAmereceflebotomia?

DIOS:DysmetabolicIronOverloadSyndrome20-30%dosDHGNA(STnormaleFerri/naelevada)

SobrecargadeFerro(LEVE)

Esteatosehepá/ca

SíndromeMetabólica

FlebotomianaDHGNA-DIOS:ü Melhoraresistênciaàinsulina

ü  Reduzenzimashepá/casü Melhoradeeventoscardiovascularese

HCC?ü  Nãoalteraafibrosehepá/ca,

balonizaçãoouinflamação

ü  Hiperferri/nemianaHepa/teCmereceflebotomia?

96HCVnaïveTratados:glycyrrhizin+UDCA

50SemFlebotomia40ferri/nanormal

46Flebotomia

27ferri/nanormalHCC:

Altaferri/na–27,8%4ae8aFerri/nanormal–0%

HCC:

Altaferri/na–36%4a100%8aFerri/nanormal-36%-8a

JournalofHepatology2011vol.55j920–932


FlebotomiareduzaincidênciadeHCC


FlebotomianaHepa/teC:ü  Reduzenzimashepá/cas

ü Oferropotencializaestresseoxida/voeperoxidaçãolipídica–bene�cioemreduzirHCC?

ü  Nãoalteraafunçãohepá/ca

ü  FatoresderiscoparafibroseporNashsão=HEPATOPATIAALCOÓLICA?

ü  AlcoólatrasN268VHB–VHC–ü  Bxhepá/ca:Fibrose,Perls+emgrausü  FIBROSE:fatoresderiscoindependentesgraudePerls(P<0,05)eglicemia(P<0,05)ü  Flebotomia?

ü  Hiperferri/nemianadoençaalcoólicahepá/camereceflebotomia?

•  NOMOMENTO,nahiperferri/nemiadadoençaalcoólicaotratamentoé:

ABSTINÊNCIAETÍLICA

IDENTIFICARAORIGEMGENÉTICA

DASOBRECARGA-STEP5:HiPERFERRITINEMIA

Excluir:álcool,inflamação

necrosecelular,sdmetabólica

Saturaçãodetransferrina>45% <45%

C282YIC282Y Outrogeno/poHFE

HH/po1

�Excluir:checarcirroseHFEmielodisplasia

HHNãoHFEou

Mutaçõesraras

RNMouBx

Fenormal

Excluir:álcool,

inflamaçãonecrose

celular,sdmetabólica

Feaumentado

Lferri/na+catarata

Excluir:álcool,sddesobrecargade

ferrodismetabólica

Ferropor/naCeruloplasmina

HemocromatoseHereditáriaCaracterís/casGené/caseClínicas

RevBrasHematolHemoter.2010;32(6):469-475

Importante:

ü  HH:expressãogenoepica+fenoepicaü  CaucasianoscommutaçcõesHHHFE

90–95%homozigotosmutaçõesC282Y3–5%heterozigotosC282Y/H63D

ü Outrosgenó/pos:C282Y/-H63D/-

H63D/H63Dalteraçãolevenoperfildeferro(quandofatoresderisco)

GenóSposdeHHxperfildeFerroelevadoehepatopaSanoBrasil

•  N:108ü N:16HFE-HH:13C282Y/C282Y3C282Y/H63D

ü SobrecargadeferroNãoHH-HFE:n:92

54semmutaçãoHFE38aomenosumamutaçãoHFE

C282Y+/−,𝑛=7;H63D+/−,𝑛=27;H63D+/+,𝑛=4

NenhumcomamutaçãoS65CBioMedResearchInternaSonalVolume2015,ArScleID164671,8pageshkp://dx.doi.org/10.1155/2015/164671

TRATAMENTOq Flebotomia

terapiaPADRÃOparaamaioriadasHH.(iniciadoASSIMQUEconstatadaasobrecargadeferro)

q FASEDEINDUÇÃO:

Flebotomiassemanais,7ml/kgporflebotomiaATÉ550mlEficácia:ferri/na(mensal),até≤50mcg/l(Hb>11g/dl)

q FASEDEMANUTENÇÃO:acada2a4meses,dosarferri/na.

q Secirrosehepá/cadescompensada-Txhepá/co.


Cirrose=melhoradiscretaeriscodeHCC

Controlemais

fácildoDM

Pioraartralgianasprimeiras

flebotomias

Melhora:Astenia,

hiperpigmentação,althepá/casefunção

cardíaca

TRATAMENTO

AceruloplasminemiaeHH/po4A

NÃOtoleramflebotomias

Nãorespondemsa/sfatoriamente,

ANEMIA

Acúmulodeferro,

SOBRECARGADEFERRONAANEMIA

•  Deferoxamina:Parenteral20-40mg/kgdiaINFUSÃOCONTÍNUA(BOMBA)SCem8h,5-7noitesporsemana(IM,IVtambém)

•  Deferasirox(Exjade):oralaprovadoparasobrecargadeferrotransfusional

•  Deferiprone:oral

Eritrocitaféreseassociadaà

eritropoe/na

ü Eritrocitaférese+eritropoe/na(150U/Kg/semana)ü Remoçãorápidadoexcessodeferroü Opçãoparapacientesquerequeremtratamentomaisintensivo

RevBrasHematolHemoter.2010;32(6):469-475CançadoRDetal

OrientaçãonutricionalnaHH

ü EvitarsuplementosdeferroevitaminaC,bebidasalcoólicas

ü NÃOmanusearouingerirfrutosdomaroupeixesmarinhoscrus,(riscodeinfecçãopeloVibriovulnificus

epelaSalmonellaenteri7dis)

PERSPECTIVASTERAPÊUTICAS•  Suplementaçãodehepcidinae

sensibilizadoresàhepcidina

Paraguardar:ü ~ 90 % dos com hiperferri/nemia não têmsobrecargadeferro

ü Tratamento estabelecido na evidência desobrecargadeferro/complicações

ü Alguns pacientes com sobrecarga secundáriade ferro podem se beneficiar de flebotomiasemboranãohajafundamentaçãocieneficaparaflebotomiasdero/na

ü Hiperferri/nemia permanece inexplicada emváriospacientes

HBDFcontato:[email protected]

Hepatologia:CarmemPereiraDanielaLouro

JoseEduardoTrevizoliLilianaMendesMarcosCarneiro

R5HepatoKaritasLima

Endoscopia:BrunoSalomãoFlavioEjimaJorgeBiasuzTecioCoutoRodrigoAires

R5EDAReinaldoLourenço

Gastroenterologia:AdeliaCarmenLucianaCamposRicardoJacarandáRenatoMarano

SorayaSbardello�oYhonalaSilvaJuscelinoVidal

MariaLeopoldinaStefâniaGabriel

Gastroenterologia:AntonioSiqueiraHeleniceArantesCalixtoAbraao

ColumbanoJunqueiraSussumuHirako

FranciscoMachadoMauroBirche

Gastroenterologia:R3

AdrianoCollaresFelipeBezerra

MarianaGouveiaRaisaRamos

R4BrunnoGomes

KathiusciaMilaneziThiagoLoures

Hiperferritinemia

Health & Medicine

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