Hiperplasia Adrenal Congenita - Home SBEM-RJ - … Adrenal Congênita Conceito •É uma doença...
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HIPERPLASIA ADRENAL
CONGENITA
Marilia Martins Guimarães
Hiperplasia Adrenal Congênita
Conceito
• É uma doença autossômica recessiva na qual
ocorre uma deficiência enzimática na cascata da
esteroidogênese adrenal, levando à diminuição da
síntese de cortisol e aumento da síntese de ACTH
estimulando hiperplasia e hipertrofia das células
adrenais.
Cortisol
Androgênios
Impulsos
externos
+
_
_
HSRC
ACTH
Cortisol
Androgênios
Impulsos
externos
+
_
_
Normal
ESTEROIDOGÊNESE ADRENAL
COLESTEROL
PREGNENOLONA 17-OHPREGNENOLONA DHEA
PROGESTERONA 17-α-OH PROGESTERONA ANDROSTENEDIONA
DOCA
CORTICOSTERONA
18 OH CORTICOSTERONA
ALDOSTERONA
11-DEOXICORTISOL
CORTISOL
TESTOSTERONA
CYP 11 A1
17HSD CYP21
CYP11B1
ESTRADIOL
18OHase
18Oxidase
CYP11B2 11OHase 11OHase
CYP19
17aOHase 17aOHase,20liase CYP17
P450scc
Star
21aOHase 21aOHase
3OHD II 3OHD II 3OHD II
Zona Glomerulosa Zona Fasciculada
Circulação
Gônadas
Locus Adrenal
Zona Glomerulosa
Adrenal
Zona
Fasciculata
Testículos
Ovários
Star 8p11.2 + + + +
CYP11A(P450scc) 15q23-24 + + + +
3β-HSD 1p13.1 + + + +
CYP11B1(P450c11) 8q24.3 - + - -
CYP11B2(P450c18) 8q24.3 + - - -
CYP17(P450c17) 10q24.3 - + + +
CYP21A2(P450c21) 6p21.3 + + - -
17βHSD1 17q21 - ? + +
CYP19(P450arom) 15q21.2 - - - +
Esteróides Mineralocorticóides Glicocorticóides
Androgénos Androgénos
Estrógenos
Andrógenos
Progesterona
Especificidade de expressão das enzimas
esteroidogênicas nos diferentes tipos celulares da córtex
adrenal, testículos e ovários.
www.endotext.org
• Deficiência da 21-hidroxilase (CYP21A2):
- 95% dos casos
• Deficiência da 11β-hidroxilase (CYP11B1):
- 5 a 8 % dos casos
• Deficiência da 3β hidroxiesteróide desidrogenase (3β-HSD):
- <1 a 2 % dos casos
• Deficiência da 17-hidroxilase/17,20 liase (17α-OH):
- <1% dos casos
Distribuição dos tipos de HSRC
Star e CYP 11 A1 Hiperplasia Lipóide
Anormalidades da proteína StARMuito rara
StAR transfere colesterol de fora para dentro da membrana
mitocondrial , a taxa limitante dos estágios da esteroidogêne
CYP 11 A1 / Star Hiperplasia Lipóide
COLESTEROL
PREGNENOLONA 17-OHPREGNENOLONA DHEA
PROGESTERONA 17-α-OH PROGESTERONA ANDROSTENEDIONA
DOCA
CORTICOSTERONA
18 OH CORTICOSTERONA
ALDOSTERONA
11-DEOXICORTISOL
CORTISOL
TESTOSTERONA
CYP 11 A1
17 HSD CYP21
CYP11B1
ESTRADIOL
18OHase
18Oxidase
CYP11B2 11OHase 11OHase
CYP19
P450scc
Star
21aOHase 21aOHase
3OHD II 3OHD II 3OHD II
Circulação
CYP 11 A1 / Star Hiperplasia Lipóide
Forma Clássica Acúmulo de colesterol e ésteres de colesterol no recém-nascido
Genitália ambígua em meninos e normal em meninas,
Perda de sal em ambos os sexos
Senão detectada e tratada, é fatal em mais de 30% dos casos.
Diagnóstico sugerido por fenótipo feminino, aumento das adrenais ( ACTH), insuficiência adrenal e perda de sal nos primeiros dias ou semanas.
Forma Não Clássica Infertilidade nos que atingem a puberdade e as meninas
apresentam ovários aumentados com cistos.
Clitoromegalia
Sem fusão labial
Clitoromegalia
e fusão labial
posterior
Clitoromegalia
e quase fusão
labial total e
orifício único
Clitóris fálico
fusão labial total
e orifício na base
do clitóris
Clitoris peniano
orifício no centro do
pênis e bolsa
escrotal vazia
Genitália Ambígua
Sistema Nervoso
Fígado
Pulmões
Adrenal
Aparelho
justaglomerular
Quadro clínico e Laboratorial
Perda de Sal
Apatia, Vômitos, Anorexia
Desidratação
Hipotensão
Choque
Hiperpigmentação
Colapso cardiovascular
Morte.
Laboratório
• Hiponatremia e Hiperpotassemia
• Hipoglicemia
• Hipocloremia
• Acidose metabólica
Crise de Perda de Sal em Lactentes
Diagnóstico Diferencial
Estenose hipertrófica de piloro
Erros inatos do metabolismo
Infecções congênitas
Nefropatias
Diarréia infecciosa
Outras infecções sistêmicas
Sepse (na crise aguda perdedora de sal)
DEFICIÊNCIA DA 3Β-OH DEHIDROGENASE(3Β-OL DH)
Descrita em 1962 por Bongiovani
Deficiência da 3β-OH dehidrogenase(3β-OL DH)
2 enzimas no mesmo gen
Tipo 1 – só expressa em ratos
Tipo 2 – expressa em ratos e humanos
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
4
COLESTEROL
PREGNENOLONA 17-OHPREGNENOLONA DHEA
PROGESTERONA 17-α-OH PROGESTERONA ANDROSTENEDIONA
DOCA
CORTICOSTERONA
18 OH CORTICOSTERONA
ALDOSTERONA
11-DEOXICORTISOL
CORTISOL
TESTOSTERONA
CYP 11 A1
17 HSD CYP21
CYP11B1
ESTRADIOL
18OHase
18Oxidase
CYP11B2 11OHase 11OHase
CYP19
17aOHase 17aOHase,20liase CYP17
P450scc
Star
21aOHase 21aOHase
3OHD II 3OHD II 3OHD II
Deficiência da 3β-OH dehidrogenase(3β-OL DH)
Forma Perdedora de Sal
Circulação
COLESTEROL
PREGNENOLONA 17-OHPREGNENOLONA DHEA
PROGESTERONA 17-α-OH PROGESTERONA ANDROSTENEDIONA
DOCA
CORTICOSTERONA
18 OH CORTICOSTERONA
ALDOSTERONA
11-DEOXICORTISOL
CORTISOL
TESTOSTERONA
CYP 11 A1
17 HSD CYP21
CYP11B1
ESTRADIOL
18OHase
18Oxidase
CYP11B2 11OHase 11OHase
CYP19
17aOHase 17aOHase,20liase CYP17
P450scc
Star
21aOHase 21aOHase
3OHD II 3OHD II 3OHD II
Deficiência da 3β-OH dehidrogenase(3β-OL DH)
Forma Não Perdedora de Sal
Circulação
Deficiência da 3β-OH dehidrogenase(3β-OL DH)
Quadro Clínico
Forma Clássica – 1% das HSRC • O espectro de desenvolvimento genital variável em ambos os sexos.
• Meninos genitália feminina, casos moderados apresentam
hipospádias.
• Meninas genitália normal ou moderada virilização, a partir de
conversão periférica da DHEA.
• Podem se apresentar como forma perdedora de sal ou não
Forma não Clássica ou Tardia • Descrita em pacientes com pubarca prematura e fenótipo semelhante
ao PCO (hirsutismo, oligomenorréia/amenorréia)
Deficiência da 3β-OH dehidrogenase(3β-OL DH)
Diagnóstico:
Pregnenolona. DHEA
da relação dos esteróides no plasma ou urina.
D5(pregnenolona, 17 OH pregnenolona e DHEA)
D4 (Progesterona,17 OHProgesterona e androstenediona)
Estímulo com ACTH pode ser necessário para diagnóstico da forma
tardia.
CYP 21 A2
Deficiência da 21ahidroxilase
Deficiência da 21ahidroxilase
Forma Não Clássica
(90%)
1-30:1000
Aparecimento tardio
Aceleração do
Crescimento
Pubarca Precoce
Sinais de virilização
Avanço da Idade óssea
Forma
Clássica
(10%)
1:15000
♀ Genitália Ambígua
♂ Genitália Normal
Perdedora de Sal
(70%)
Observada a partir da 2ª semana de vida
Virilizante simples
(30%)
Genética do defeito da CYP21
21 hidroxilase – P45021 citocromo gen CYP21
• Classificação das mutações: – Grupo A: nenhuma atividade enzimática
– Grupo B: 3 a 7% de atividade enzimática
– Grupo C: 20 a 60% de atividade enzimática
• Fenótipos: – AA forma perdedora de sal
– BB ou AB virilizante simples
– CC ou AC ou BC forma não-clássica
MELLO MP, et al. Bases moleculares da hiperplasia adrenal congênita, 2002.
Speiser P. NEJM, 2003
Genética do defeito da CYP21
COLESTEROL
PREGNENOLONA 17-OHPREGNENOLONA DHEA
PROGESTERONA 17-α-OH PROGESTERONA ANDROSTENEDIONA
DOCA
CORTICOSTERONA
18 OH CORTICOSTERONA
ALDOSTERONA
11-DEOXICORTISOL
CORTISOL
TESTOSTERONA
CYP 11 A1
17 HSD CYP21
CYP11B1
ESTRADIOL
18OHase
18Oxidase
CYP11B2 11OHase 11OHase
CYP19
17aOHase 17aOHase,20liase CYP17
P450scc
Star
21aOHase 21aOHase
3OHD II 3OHD II 3OHD II
Deficiência da 21ahidroxilase
Forma perdedora de sal
Circulação
COLESTEROL
PREGNENOLONA 17-OHPREGNENOLONA DHEA
PROGESTERONA 17-α-OH PROGESTERONA ANDROSTENEDIONA
DOCA
CORTICOSTERONA
18 OH CORTICOSTERONA
ALDOSTERONA
11-DEOXICORTISOL
CORTISOL
TESTOSTERONA
CYP 11 A1
17 HSD CYP21
CYP11B1
ESTRADIOL
18OHase
18Oxidase
CYP11B2 11OHase 11OHase
CYP19
17aOHase 17aOHase,20liase CYP17
P450scc
Star
21aOHase 21aOHase
3OHD II 3OHD II 3OHD II
Deficiência da 21ahidroxilase
Forma virilizante simples
Circulação
Deficiência da 21ahidroxilase
Diagnóstico
• Dosagem basal de 17-OHP matinal.
>500 ng/dL confirmam o diagnóstico
<200 ng/dL praticamente excluem esta forma clínica
entre 200 e 500 ng/dL Prova da Cortrosina.
Prova da Cortrosina
Dosagem basal da 17OHP e CORTISOL 60´ após estímulo 0,25
mg de ACTH
Diagnóstico:
Heterozigoto 17OHP <900ng/dL
Forma Clássica 17-OHP ≥ 20000ng/dL
Forma Não Clássica 17-OHP entre 1500 e 10000
Endocrine Society, 2010
*, Não afetados.
•, Forma não
clássica
Δ, Forma Clássica
Prova de Estímulo com ACTH
New, MI
CYP11B1
Deficiência da 11hidroxilase
Incidência 1:100000
5-8% de todos os casos
2ª causa mais comum de HSRC
Maior parte dos casos no norte da Áftrica
Deficiência da 11hidroxilase
Forma Não Clássica
Aparecimento tardio
Hipertensão Aceleração do
Crescimento
Pubarca Precoce
Sinais de virilização
Avanço da Idade óssea
Forma Clássica
Hipertensão
♀ Genitália Ambígua
♂ Genitália Normal
com virilização
progressiva
Perdedora de Sal Virilizante simples
Incidência 1:100000
Deficiência da 11hidroxilase
• Existem 2 tipos de 11β-hidroxilase:
– (11β-OHase):
• Ação principal na zona fasciculada
• (11deoxicortisol→ cortisol)
• Sob controle do ACTH;
– (aldosterona sintase):
• Ação exclusivamente na zona glomerulosa
(Corticosterona →18-OHcorticosterona → aldosterona)
• Regulada pela angiotensina II e K)
CYP11B1
CYP11B2
COLESTEROL
PREGNENOLONA 17-OHPREGNENOLONA DHEA
PROGESTERONA 17-α-OH PROGESTERONA ANDROSTENEDIONA
DOCA
CORTICOSTERONA
18 OH CORTICOSTERONA
ALDOSTERONA
11-DEOXICORTISOL
CORTISOL
TESTOSTERONA
CYP 11 A1
17 HSD CYP21
CYP11B1
ESTRADIOL
18OHase
18Oxidase
CYP11B2 11OHase 11OHase
CYP19
17aOHase 17aOHase,20liase CYP17
P450scc
Star
21aOHase 21aOHase
3OHD II 3OHD II 3OHD II
Deficiência da 11β-hidroxilase
Forma Clássica Perdedora de sal
Circulação
COLESTEROL
PREGNENOLONA 17-OHPREGNENOLONA DHEA
PROGESTERONA 17-α-OH PROGESTERONA ANDROSTENEDIONA
DOCA
CORTICOSTERONA
18 OH CORTICOSTERONA
ALDOSTERONA
11-DEOXICORTISOL
CORTISOL
TESTOSTERONA
CYP 11 A1
17 HSD CYP21
CYP11B1
ESTRADIOL
18OHase
18Oxidase
CYP11B2 11OHase 11OHase
CYP19
17aOHase 17aOHase,20liase CYP17
P450scc
Star
21aOHase 21aOHase
3OHD II 3OHD II 3OHD II
Deficiência da 11β-hidroxilase
Forma Clássica Virilizante
Circulação
Deficiência da 11hidroxilase
Diagnóstico
Dosagem basais
17OHProgesterona
Desoxicorticosterona (DOCA)
11Desoxicortisol
Aldosterona
Renina
• Prova do ACTH 3 vezes do 11Desoxicortisol em relação ao percentil 95 da
população
Complicações
Deficiência da 11hidroxilase
• Hipertensão de longa duração não controlada
• Cardiomiopatia
• Oclusão da veia da retina
• Aumento de Na- e diminuição de K+
Características das diferentes formas clínicas da deficiência da 11 e 21a-OHase
Fenótipo Perdedora de sal Virilizante simples Não clássica
♂ ♀ ♂
♀ ♂
♀
Diagnóstico RN – 6 m RN – 1 m 2 – 4 a RN – 2 a Tardio Tardio
Genitália Normal Ambígua Normal Ambígua Normal Normal
Aldosterona Normal Normal
Renina Pode ser Normal
Cortisol Normal
17-OHP > 200 ng/dL > 100-200 ng/dL 15-100 ng/dL (pós ACTH)
Adaptado de: WHITE, PC.; SPEISER, PW. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency, 2000.
ALDOSTERONA SINTASE
CYP11B2
Defeitos da Corticosterona Metil Oxidase (CMO)
CORTICOSTERONA
18 OH CORTICOSTERONA
ALDOSTERONA
11OHase
CMO tipo 1
•Pacientes apresentam
níveis normais ou baixos
de
18hidroxicorticosterona, e
níveis indetectáveis de
aldosterona (ou urinários
tetrahidroaldosterona)
CMO tipo 2
•Mais comum entre judeus
e iranianos e mais
frequente.
•Altos níveis de 18-
hidroxicorticosterona e
níveis sub-normais e até
normais de aldosterona .
18OHase
18Oxidase
C
Y
P
1
1
B
2
Aldosterona sintase
Autosômico recessivo ou dominante
Apresentação no período neo-natal, depois de 5 dias mas
mais comumente entre os 3 primeiros meses de vida.
Quadro: Vômitos, crise de perda de sal e desidratação
grave. acidose metabólica e hiponatremia. A atividade de
renina plasmática é elevada e os níveis de aldosterona
baixos, discreta uremia mas com creatinina normal.
Usualmente sem sintomas no adulto.
O crescimento e desenvolvimento são afetados.
Diagnóstico diferencial com perda de sal da 21OHase
DEFICIÊNCIA DA 17Α-HIDROXILASE/17,20 LIASE
Descrita pela primeira vez em 1966
1:50.000, 1% dos casos de HSRC
Defeito da CYP17
COLESTEROL
PREGNENOLONA 17-OHPREGNENOLONA DHEA
PROGESTERONA 17-α-OH PROGESTERONA ANDROSTENEDIONA
DOCA
CORTICOSTERONA
18 OH CORTICOSTERONA
ALDOSTERONA
11-DEOXICORTISOL
CORTISOL
TESTOSTERONA
CYP 11 A1
17 HSD CYP21
CYP11B1
ESTRADIOL
18OHase
18Oxidase
CYP11B2 11OHase 11OHase
CYP19
17aOHase 17aOHase,20liase CYP17
P450scc
Star
21aOHase 21aOHase
3OHD II 3OHD II 3OHD II
Circulação
Deficiência 17α-hidroxilase/17,20 liase
• Incidência 1:50.000, 1% dos casos de HSRC
• Aproximadamente 150 casos relatados
• Afeta adrenal e gônada
• Afetados são infertéis
• Meninas com genitália normal, mas não desenvolvem
puberdade e meninos com genitália pouco virilizada
devido a deficiência de testosterona.
• Hipertensão devido de corticosterona e DOCA(80%
dos casos), com renina , hipocalemia e alcalose
metabólica.
Diagnóstico
• Cortisol ACTH
• DOCA e corticosterona.
• FSH e LH , esteróides sexuais
• Hipocalemia e alcalose metabólica
Sexo masculino importante diferenciar da insensibilidade androgênica ou deficiência da 5α-redutase.
Deficiência da P450 oxiredutase (POR)
Gen 7q11.2
•Descrito em 1995, paciente 46,XY com genitalia
ambígua e perfil alterado de esteróides urinário,
sugerindo uma combinação de deficiências parciais
das enzimas CYP17A1 (17-hidroxilase/17,20 liase)
and CYP21A2 (21-hydroxylase)
Deficiência da P450 oxiredutase (POR)
• POR – proteína que transfere elétrons do NADPH para todas as 50
formas do citocromo P450.
• P450c17(CYP17)
• P450c21 (CYP21)
• P450aromatase (CYP19)
• P450 hepáticas
• Mutações:
• A287P (descendentes europeus)
• R457H (descendentes japoneses).
• Enzima presente ovário, placenta, mama e ossos
Eleni Kousta et all Hormones, 2010 Czajka-Oraniec I e Simpson ER. Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2010
Deficiência da P450 oxiredutase
(POR)
COLESTEROL
PREGNENOLONA 17-OHPREGNENOLONA DHEA
PROGESTERONA 17-α-OH PROGESTERONA ANDROSTENEDIONA
DOCA
CORTICOSTERONA
18 OH CORTICOSTERONA
ALDOSTERONA
11-DEOXICORTISOL
CORTISOL
TESTOSTERONA
CYP 11 A1
17 HSD CYP21
CYP11B1
ESTRADIOL
18OHase
18Oxidase
CYP11B2 11OHase 11OHase
CYP19
17aOHase 17aOHase,20liase CYP17
P450scc
Star
21aOHase 21aOHase
3OHD II 3OHD II 3OHD II
Circulação
POR POR
POR POR
POR
Deficiência da P450 oxiredutase (POR)
Quadro Clínico Clássica
Gestação da criança mãe viriliza
aromatização dos androgênios
níveis de estriol
Genitália ambígua em ambos os sexos
Virilização no sexo feminino não progride
Adrenarca normal
Na puberdadeAusência de desenvolvimento mamário, amenorréia primária,
alta estatura e ovários multicísticos
Alterações ósseas na metade dos casos semelhante Síndrome de Antley Bixer
(craniosinostose)
Quadro Clínico Não clássicaMais rara
Amenorréia
Infertilidade,
Atraso Puberal
Baixo nível de esteróides sexuais
Deficiência da P450 oxiredutase
(POR):
Exames Complementares
• ↑ACTH, ↑17OHprogesterona
• ↓DHEA, ↓ androstenediona,
• FSH e LH ↑, ↓testosterona, ↓ Estradiol
• Cortisol normal mas pouco responsivo ao ACTH
• Eletrólitos normais.
• Idade óssea atrasada
Deficiência da P450 oxiredutase (POR)
Aspectos das
Deficiência
Hiperplasia
Lipoidea
3β-OL
Desidrogenase
21a
hidroxilase
11β
hidroxilase
17α
hidroxilase
Aldosterona
Sintetase
P450
Oxiredo
redutase
Gene defeituoso StAR CYP11A1 HSD3B2 CYP21A2 CYP11B1 CYP17 CYP11B2 POR
Localização do gen 8p11.2
15q23-24
1p13.1 6p21.3 8q21-22 10q24.3 8q24.3 7q11.2
Genitalia ambigua +(♂)
+(♂) + (♀)
+(♀) +(♂) não sim
Virilização pós natal Ausente (♀) presente presente presente não não Sim (♀)
Isuficiência adrenal
aguda
+ + + rara rara não Só perda de
sal
não
Incidência Rara Rara 1:14000 1:100000 1:50000 Rara Rara
Hormônios
Glicocorticóides
Normal Normal
Resp.ACTH
Mineralocorticoides N ou
N
Androgênios (♂) (♀)
Normal (♂) (♀)
Metabólito
Nenhum
DHEA, 17Δ5-
pregnenolone
17OH
Progesterona
DOC, 11-
deoxicortisol
B, DOC
B, 18-OHB
Pregnenolona
Progesterona
Pressão arterial
N ou
N
Sódio N ou N ou
N
Potassio N ou N ou N
Deficiência da Cortisona Redutase
Deficiência da Cortisona Redutase Laboratótrio: Dosagem urinária de THF e THE
Deficiência da Cortisona Redutase
• Glândula hiperplástica devido a estimulação
de ACTH
• Defeito na conversão de cortisona a cortisol. • O clerance de cortisol é aumentado
• Aumenta o ACTH que mantem níveis normais de cortisol, as
custas de aumento de androgênios.
• Descrito em mulheres com hirsutismo,
irregularidade menstrual e alopécia.
TRIAGEM NEONATAL
Dosagem de 17OHProgesterona
COLESTEROL
PREGNENOLONA 17-OHPREGNENOLONA DHEA
PROGESTERONA 17-α-OH PROGESTERONA ANDROSTENEDIONA
DOCA
CORTICOSTERONA
18 OH CORTICOSTERONA
ALDOSTERONA
11-DEOXICORTISOL
CORTISOL
TESTOSTERONA
CYP 11 A1
17 HSD CYP21
CYP11B1
ESTRADIOL
18OHase
18Oxidase
CYP11B2 11OHase
11OHase
CYP19
17aOHase 17aOHase,20liase CYP17
P450scc
Star
21aOHase 21aOHase
3OHD II 3OHD II 3OHD II
Esteroidogênese
Circulação
Triagem da HSRC
• Pontos de Corte
RN a termo e com peso ao nascer>2500g: 17OHP > 13ng/mL de sangue total (níveis suspeitos) > 35ng/mL de sangue total (níveis urgentes) Prematuros (<36 semanas) e com peso<2500g: 17OHP > 18ng/mL de sangue total (níveis suspeitos) > 40ng/mL de sangue total (níveis urgentes)
Braga C
Braga C
Objetivos do Tratamento da HSRC
Infância
• Diagnóstico
• Crescimento
• Correção cirúrgica
Adulta
• Fertilidade
• Qualidade de vida
Adolescência
• Puberdade
• Viabilidade cirúrgica
• Aspectos psicológicos
Tratamento Forma clássica
Nutricional
Suplementação de sal para lactentes perdedores de sódio
1 a 2/3g/dia (17 mEq/g de sódio)
Cirúrgico
Indicado em casos de genitália ambígua
Época Controversa
Ideal final do primeiro ano de vida
Medicamentoso
Glicocorticóides
Mineralocorticóides (Fludrocortisona)
Reposição com Esteróides sexuais
Tratamento Medicamentoso
Forma Clássica
Glicocorticóide Esteróides
sexuais
3 ol desidrogenase
17 a hidroxilase e 17-20 liase
P450 aromatase
POR
Todas
Exceto
P450aromatase
Aldosterona sintase
Mineralocorticóide
Perdedoras de Sal
21a hidroxilase
11β hidroxilase
3β-HSD
Star (CYP11A1)
Aldosterona sintase
Medicamento
Vezes
por dia
Crianças
(mg/m2/dia)
Adulto
(mg/dia)
Glicocorticóide Faixa
Hidrocortisona 3 10-15 15-20
Prednisona 2 4-6 5-7,5
Prednisolona 2 2-4 4-6
Dexametazona 1 0,25-0,375 0,25-0,5
Mineralocorticóide
Fludrocortisona
1
(100mg/m2/dia)
Dose total
0.05-0,3
0,05-0,2
Tratamento das formas clássicas
CORTEF (Hydrocortisone)
Tablets are available in 3 strengths:
5 mg, 10 mg, or 20 mg
Monitorar Tratamento
Controle Clínico e laboratorial
Crianças
Intervalo de tempo em
acordo com a Idade
0-6 meses 4-6 semanas
6-24meses 2 – 6 meses
> 24 meses 3 – 6 meses
Clínico
• Velocidade de Crescimento
• Peso
• Caracteres sexuais secundários
Exames Complementares • 17OHProgesterona
• Androstenediona
• Testosterona
• Sódio e Potássio
• Atividade de renina
• Avaliar 2 horas após a medicação
• Idade óssea
Cuidados na Fase Transição
• Anatomia da genitália
• Função gonadal
• Massa Óssea
• Aconselhamento genético
• Aderência ao tratamento
• Massas testiculares
• Espermatogênese
• Aconselhamento genético
Mudança para glicocorticóide de longa duração
Reavaliar necessidade de mineralocorticóide
Monitorar Tratamento
Controle Clínico e laboratorial
Adolescentes e Adultos
Clínico
Dosagens Hormonais – 6/6 meses
• FSH
• LH
• Testosterona
• Androstenediona
• 17OHProgesterona
Peso
Acne
Hirsutismo
Virilização
Regularidade Menstrual
Peso
Acne
Massas Testiculares
Densidade Mineral
Óssea
Exames Complementares
Espermograma
USG ou RM testículo
Cuidados Gerais Cartão de identificação
Medicamentos e dose habitual de tratamento
25mg
KIT Prevenção Sucinato de Hidrocortisona
50mg 100mg
Lactente criança adulto
HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO
Carta de emergência
........................................................................................... é portador(a) de Hiperplasia Supra renal
congênita.
Faz uso de Hidrocortisona ....... mg – ......... comprimido às 8 e 20 horas, diariamente.
Em caso de estresses clínicos (infecções) ou cirúrgicos, poderá apresentar insuficiência supra renal
aguda (crise de perda de sal).
Na vigência de infecções e necessidade de procedimentos cirúrgicos, para prevenção de insuficiência
supra renal aguda, deverá ser
triplicada a dose de hidrocortisona e se necessário ( jejum ou vômitos) passar para via intramuscular ou
endovenosa.
A crise adrenal é uma condição potencialmente grave e o tratamento deve ser rapidamente instituído
para a reversão do estado de
choque hipovolêmico.
Tratamento:
1.Fase rápida: 20 –50ml/kg (1SG5%:1SF0,9%)
2.Fase de manutenção (100% requerimento básico)
3.Succinato de hidrocortisona sódica em bolus (5 a 10mg/kg) EV seguida de 5 a 10mg/kg acrescentado
no soro de manutenção
para correr nas primeiras 24h. Pode haver necessidade de repetir o bolus inicial a cada 6 ou 8horas.
4.Florinef (9 alfa fluorcortisona) Vo ou via sonda nasogástrica na dose de 100 a 200mcg/dia em dose
única.
Em caso de dúvidas ou crise de perda de sal entrar em contato imediatamente com sobreaviso da
endocrinologia pediátrica deste
hospital ( Fone: 48 3251 9000).
Florianópolis,
...........................................................................................
Endocrinologista Pediatra
Situações de stress, infecções e cirurgia
• Dobrar ou triplicar a dose de glicocorticóide em em
caso de doenças febris agudas, vômitos, participação
em esportes competitivos, extração dentária e trauma,
retornando-se à dose de rotina assim que o organismo
voltar às condições normais.
• Manter a dose de mineralocorticóide
• Cirurgia: Aumentar a dose na véspera e manter por 24
a 48horas após o evento.
Tratamento da Crise de Perda de Sal Nível 1 – Paciente não está bem mas tolera líquidos
Dose de glicocorticóide dobrada ou triplicada
Nível 2 – Paciente vomitando
Hidrocortisona IM aplicar 25mg ou 50mg ou 100 se lactente,criança ou adulto
Nível 3 – Paciente obnubilado, colapso circulatório ou sem melhora nível 2
• Hidrocortisona IV - 2mg/kg in bolus + 4mg/Kg infusão para 24horas
• Hipovolemia Em caso de choque, Ringer 10 a 20mL/kg/h
• Fase rápida - soro fisiológico: IV 20 a 50mL/Kg (1 SG5%:1 SF0,9%)
• Hipoglicemia Soro glicosado a 10% IV 2mL/kg in bolus, manter
8mg/kg/min.
• Hiponatremia Na+ desejado = 125mEq
(Na+ desejado – Na+ encontrado) x peso x 0,6.
P.C. Hindmarsh / Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 193–208
Procurar Emergência Médica
Tratamento
Forma Não Clássica Glicocorticóide
Indicada em pacientes sintomáticos Idade óssea avançada e previsão de estatura comprometida
Hirsutismo
Acne grave
Irregularidade menstrual
Infertilidade
Massas testiculares
Resposta ao tratamento (JCEM 2006;9(11):4205-4214)
3 meses: normalização da menstruação e melhora da acne
30 meses: melhora do hirsutismo
Tratamento
Forma Não Clássica
Cuidados
• Deve ser iniciada baseada em dados clínicos e não
dosagens hormonais
• Observar capacidade de responder com cortisol em caso
de stress. Deixar tratamento SOS
• Balancear os riscos de supressão adrenal com benefícios
do tratamento
• Tratamentos alternativos com antiandrogênicos
• No sexo masculino acompanhar a presença de restos
adrenais nos testículos
Witchel SF. Curr Opin ; 2012
TRATAMENTO PRÉ NATAL
Feito a partir de caso índice (Defeitos da CYP21A2 e CYP11B1)
• Dexametazona atravessa a placenta e não é inibida pela
11b-hidroxisteroide dedrogenase tipo 2 da placenta .
• Dose 20mg/Kg de peso pré gestação/dia – 3 doses/dia
máximo 1,5mg/dia
• Complicações Obesidade, Hipertensão, Cushing
William´s Textobook, 2011
Diferenciação Sexual
Tratamento Pré Natal menos invasivo
• DNA fetal na circulação materna
• Identificação da sequência do SRY
no sangue materno a partir da 6a
semana.
Dennis Lo et al. in 1997
New MI. J Clin Endocrinol Metab, November 2006
Outras considerações sobre o tratamento
• Formas Hipertensivas Espironolactona, ou
bloqueadores de canal de cálcio ou amiloride.
• Puberdade Precoce Associar Análogo de GnRH
• Previsão de Estatura Final ruim Associar GH/Inibidores
da aromatase
• Mulher adultaAntiandrogênicos e Anticonceptivos orais
• Homens com a forma não clássica não necessitam
tratamento Monitorar restos adrenais
• Casos de difícil controle Adrenalectomia
J Clin Endocrinol Metab 96: 1710–1717, 2011
Tratamento Adjuvante
GH com Análogo de GnRH ou não
Desfechos da Forma Clássica Criança
• Mal controlados Puberdade Atrasada
Precoce
Vida Adulta
• Baixa Estatura
• 1.1 to -1.5 SD abaixo do alvo, cerca de 10cm a menos.
• Acne
• Mulheres Orientação sexual disforia de gênero Alopecia androgênica, Hirsutismo, Amenorréia, Infertilidade
Homens Restos adrenais nos testículos Infertilidade
Cuidados na Hiperplasia Adrenal Congênita
www.thelancet.com Vol 365 June 18, 2005
OBRIGADA!