Caso clínicoPaciente A.J.E, 88 anos, masculino, natural e

residente de Campina Grande, deu entrada na emergência do Hospital Regional no dia 02.09.2010, apresentando astenia, dor abdominal de forte intensidade, gotejamento urinário intenso há 5 dias. Ao exame físico constatou-se bexigoma e no toque retal próstata aumenta 4x o tamanho normal.Exames: creatinina(2,2 mg/dl) e uréia (84 mg/dl). US: Dilatação renal bilateral.

Qual seria a conduta?

AnamneseExame físicoExames complementares

Anamnese InícioEvolução dos sintomasAntecedentes cirúrgicosAntecedentes familiares de

câncer prostáticoDisfunção sexualHematúria Infecções do trato urinárioDoenças neurológicasDiabetesEstenose uretralRetenção urinária préviaCálculo vesicalAgravamento dos sintomas após

o uso de medicamentos

Sintomas obstrutivos: jato fraco e interrompido, esforço miccional, gotejamento, hesitação, incontinência, retenção.

Sintomas Irritativos: Urgência, dor suprapúbica, esvaziamento vesical incompleto.

PACIENTE GRAVE!

Exame físicoInspeção do abdômen e genitália

Globo vesical palpávelAnomalias genitaisPresença de secreção uretral

Avaliação da próstataPeso – 15 a 20gLocalização:

Abaixo da bexiga, atravessada pelo canal uretral;

Função: Reprodutiva;

Características:Tamanho/volumeConsistênciaSuperfícieMobilidadeSensibilidadeSulco medianoContornos

Constatou bexigoma e ao toque retal um aumento de 4 vezes do volume normal da próstata.

Exame laboratorialSumário de urina:

Hematúria microscópica?Infecções do trato

urinário?Dosagem sérica de PSA

0 - 4,5: entre 60 - 69 anos0 - 6,5: entre 70 - 79 anos

Dosagem sérica da creatinina e citologia urinária - exames opcionais

Creatinina: 2,2 mg/dL (0,6-1,3)

Uréia: 84 mg/dL (10-40)

Exames de imagemUltra-sonografia

abdominalUltra-sonografia

transretal

US abdominal: Dilatação renal bilateral

Conduta terapêutica – Não invasivaObservação

Redução da ingesta de líquidos à noiteExercícios vesicaisRedução de álcool, café e cigarros

Tratamento medicamentosoα-bloqueadores ( doxazocina, tansulosina,

alfuzosina)5-α-redutase ( finasterida, dutasterida)Terapia combinada Fitoterápicos

Conduta terapêutica - Invasiva

Tratamento cirúrgicoPróstata ≤ 20g : ITUP (Incisão transuretral

da próstata)Próstata >20 a 80g: RTUP ( ressecção

transuretral da próstata)Próstata>80g: Prostatectomia aberta

Foi realizado passagem de sonda vesical, antibioticoprofilaxia

Artigo científico“The Long-Term Effect of Doxazozin, Finasteride, and

Combination Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia”

Objetivo: Avaliar se uso dessas drogas, isoladamente ou em

combinação, diminuem ou previne a progressão clinica da hiperplasia prostática benigna.

> 4 pts na tabelaretenção urinaria agudaincontinência urináriainsuficiência renalinfecção urinaria recorrente

MC Connel e cols. N Engl J Med 2003;349(25):2387-2398

MetodologiaCaracterística do estudo

Duplo-cego

Critérios de InclusãoIdade > 50 anosVolume urinário mínimo de

125 ml

Nº casos Duração Abandonostotal

AbandonosCd 6 meses

objetivo

MC Connel e cols. N Engl J Med 2003;349(25):2387-2398

Critérios de exclusãoPcts que passaram por consulta médica prévia

ou ou tiveram intervenção cirúrgica para HPB;PA < 90/70mmHg em posição supino;PSA > 10 ng/ml

MC Connel e cols. N Engl J Med 2003;349(25):2387-2398

Material e métodosDistribuição aleatoria de um dos

medicamentos: Placebo, doxazosina, finasterida ou terapia

combinada

Posologia: 1 cp/dia à noite Finasterida 5mg Doxazosina 8mg (70%)

A cada 3 meses: Sinais vitais, tabela de sintomas AUA,

urofluxometria, adesão ao tratamento e efeitos adversos

MC Connel e cols. N Engl J Med 2003;349(25):2387-2398

Resultados

Em relação a progressão

MC Connel e cols. N Engl J Med 2003;349(25):2387-2398

Retenção Urinária

OBSERVAÇÃO

EM TODOS OS grupos o aumento do risco

Aumento do PSAMC Connel e cols. N Engl J Med 2003;349(25):2387-2398

Terapia invasivaTambém

relacionado ao aumento do PSA

Exceto o grupo Finasterida

MC Connel e cols. N Engl J Med 2003;349(25):2387-2398

Efeitos adversos

ConclusãoA combinação de finasterida + doxazosina é

segura e reduz todos os riscos de progressão clinica da HPB em pacientes com escore moderado a elevado

O uso da terapia combinada ou monoterapia com finasterida reduz a retenção urinária e a necessidade de terapia invasiva a longo tempo

QuestõesPaciente masculino de 65 anos com hematúria

macroscópica assintomática há 10 dias. Qual deve ser a conduta adotada nesse caso?

a) Tomografia computadorizada. b) Citologia urinária e estudo da ploidia tumoral. c) Dosagem de marcadores tumorais BAT e

NMP22. d) Urografia ou ultra-som do abdome e cistoscopia

D

(UNITAU-2008)Paciente de 60 anos, com sintomas urinários de prostatismo severo, com score de sintomas do trato urinário inferior a 30 e questionário de qualidade de vida de 5 (muito infeliz). Já fez uso de alfa-bloqueador sem melhora e, no exame físico, mostra, ao toque retal, próstata em torno de 50 g, fibroelástica e sem nódulos. O U abdominal indica próstata de 57 g, com resíduo pó miccional de 200 mL, e PSA de 1,5 ng/mL.Qual a melhor conduta?

a) Sondagem vesical de demora.b) Uso de 5mg de Finasterida ao dia.c) Cateterismo vesical intermitente.d) Uso de estrógeno.e) Ressecção transuretral da próstata

E

(UFRN-2009)Em um paciente de 70 anos de idade, com escore de sintomas urinários de 20 pontos, foi detectada uma hiperplasia benigna da próstata. O exame de urina era normal, o PSA, de 4ng/ml, a fluxometria, 8ml/s, e, na ultra-sonografia, próstata era de 90g e existia resíduo pós-miccional de 100ml. Foi medicado com doxazosina 2mg/dia e ocorreu melhora parcial, com o escore diminuindo para 14 pontos. O paciente revelou-se insatisfeito com o tratamento. A conduta mais adequada para o caso é

A) aumentar, progressivamente, a dose da doxazosina para 8mg/dia e associar um inibidor

da 5alfa-redutase.B) aumentar, progressivamente, a dose da doxazosina para

8mg/dia e associar uma sessãode termoterapia da próstata.C) realizar uma ressecção endoscópica da próstata.D) realizar uma prostatectomia retropúbica.

A

Referências

Obrigado!