HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

Por Valdevino Neto

Disciplina de Laboratório de Habilidades VFaculdade de Ciências Médicas de Campina Grande

INTRODUÇÃO A hemodinâmica encefálica

Lesão cerebral Primária

Atualmente considerada irreversível Gênese inicial de todo o dano cerebral Ex. TCE,AVEI ou H,etc

Secundária Pode ser prevenida ou minimizada por meio do

tratamento intensivo Tem grande valor prognóstico Surge em outros locais do encéfalo ou se estende a

partir da lesão primária

TRANSPORTE DE OXIGÊNIO PARA O CÉREBRO

Cérebro 2% do peso corpóreo Energia – manter atividade celular

bioelétrica e bioquímica Necessário

15% do DC 20% do O2 25% da glicose

Transporte de O2Consumo de O2

Produção de energia

DO2FSC

FSC e autoregulaç

ãoLiberação

de O2

Consumo de O2 e glicose

GlicóliseCiclo de Krebs

Cadeia de transporte

Acidose cerebralNO e radicais livres

Função mitocondrial

METABOLISMO CEREBRAL.DETERMINANTES DO TRANSPORTE

DETERMINANTES DO TRANSPORTE DE O2 GLOBAL

DO2=DC x CaO2

CaO2=1,34 x Hgb x SO2 x (0,0003 x PO2)

DC = FC x VS

Pré-carga Pós-carga Contratilidade

Curva de dissociação da hemoglobina Alcalose,hipotermia e redução da 2,3

difosforoglicerato (2,3DPG) – aumenta a afinidade da Hgb pelo O2 – desviando para esquerda

Acidose,febre e aumento da 2,3DPG – diminuem a afinidade da Hgb pelo O2 – desviando para direita

FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL (FSC) E PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PPC)

Variáveis determinantes do FSC

4FSC = k PPC x Diâmetro vascular

8 x viscosidade x C

FSC =PPC RVC

FSC =PAM - PIC

RVC

VARIÁVEIS DETERMINANTES DO FSC

FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL (FSC) E PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PPC)

Fluxo Sanguíneo Cerebral e lesão neuronalFSC normal = 56mLFSC < 25mL paralisia reversível, EEG lentoFSC < 18mL abole atividade EEG espontânea,meetabolismo anaeróbio,se persistente, infarto se durar mais que seis horasFSC , 15mL abole potenciais evocados somato-sensorial,infarto se durar mais que 3,5 horasFSC < 10mL influxo de K+ e Ca++, infarto se durar mais que 3horasFSC – 5mL,infarto se durar mais que 30minutos

FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL (FSC) E PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PPC) Consumo Cerebral de O2 = FSC x diferença arteriovenosa jugular de O2 Hcto deverá está em 30% a 40% PPC entre 60 a 95mmHg PIC entre 10 a 20mmHg PAM entre 50 a 150mmHg A redução da PPC à custa da PIC desencadeará um estímulo ao centro

vasomotor aumento da PAM Reflexo de Cushing + Bradicardia + Hiperventilação = Tríade de Cushing

Cascata vasodilatadora – PPC < 60mmHg Isquemia tecidual Acidose tecidual Vasodilatação Volume sanguíneo cerebral

PIC Parte importante da fisiopatologia da “cascata vasodilatadora”é a lesão

de isquemia e reperfusão,podendo culminar com a ME por HIC refratária.

DETERMINANTES DO TÔNUS VASCULAR

PaCO2 e FSC

1mmHg na PaCO2 2 a 3% no FSC

PaCO2 =25mmHg do FSC em 40%

PaCO2 = 20mmHg do FSC em 50%

PaCO2 = 80 a 100mmHg do FSC em 100%

DETERMINANTES DO TÔNUS VASCULAR

RC = ∆ECO2/ECO2 final∆PCO2

ECO2 = SaO2 – SjO2

RC= Reatividade cerebrovascular ao CO2ECO2 = Valor após a mudança da PaCO2ECO2 = Extração cerebral de O2 antes de mudar a PaCO2SaO2 = Saturação arterial de O2SjO2 = Saturação venosa de O2 (bulbo da jugular)REATIVIDADE CEREBRAL AO CO2

Potássio Agente vasodilatador- mecanismo não bem conhecido Hipóxia e as convulsões aumentam o K+ perivascular e,coincidentemente,o FSC Dados experimentais sugerem que o K+ age como sinal inicial de vasodilatação

Adenosina Produto do metabolismo do ATP, capaz de aumentar o FSC Sinal inicial de vasodilatação como o K+

Prostagladinas Papel modulador no FSC (desconhecido) PGE2 e PGI são potentes vasodilatadores e estão elevadas nos episódios de

hipotensão arterial Modelos animais a indometacina bloqueou a capacidade de manter o

FSC,durante episódio de hipotensão arterial.

Óxido Nítrico Meia-vida de seis segundos Capaz de regular o FSC Reduz seu efeito com o uso de indometacina,sugerindo associação com as

prostaglandinas

FSC e metabolismo cerebral Aumenta ou diminui de acordo com as necessidades metabólicas(auto-regulação

metabólica) Ocorre tanto nos meios globais como regionais

FSC e PaO2 Queda da PaO2 abaixo de 50mmHg desencadea resposta vasodilatadora com

aumento do FSC, e abaixo de 30mmHg produz isquemia O aumento da PaO2 é menor com queda de 10% no FSC,quando a PaO2 está entre

200 a 300mmHg

EXTRAÇÃO DE OXIGÊNIO E HEMOMETABOLISMO

SjO2(%) Interpretações possíveis90-100 Morte encefálica,hipotermia,MAV75-90 Hiperemia encefálica,hipercapnia,MAV60-75 Normal não descartar isquemia cerebral50-60 Aumento da extração,isquemia cerebral leve45-60 Isquemia moderada,pode elevar o lactato<45 Isquemia grave,pode causar lesão irreversível

Oximetria do bulbo de jugular, interpretações possíveis

Resumo das variáveis hemometabólicas

Variáveis Fórmula ComentáriosFluxo sanguíneo cerebral FSC = PPC/RVC VN=50mL/100g/min

Não subestimar a importância da resistência vascular cerebral(RVC)

Pressão de perfusão cerebral PPC = PAM – PIC Valores menores que 60mmHg estão associado a um pior prognóstico

Saturação arterial de oxigênio (SaO2) VN= 98 a 1005

Conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) CaO2=1,34xSaO2xHgb+(paO2 x 0,0003)

VN=14mL/dL

Diferença arteriovenosa jugular de O2(DAVO2)

DAVjO2=CaO2-CjO2 VN=6,7mg/dL.Aumento desta variável representa hipoperfusão relativa,enquanto a diminuição indica hiperperfusão cerebral

Diferença arteriovenosa jugular de glicose

DAVGL=CaO2-CiO2 VN=9,8mL/dL.Aumento desta variável representa hipoperfusão relativa,enquanto a diminuição indica hiperperfusão relativa

Extração cerebral de O2(ECO2) ECO2=SaO2-SjO2 VN=26 a 36%.Aumento desta variável representa hipoperfusão relativa,enquanto a diminuição indica hiperperfusão relativa

Taxa cerebral metabólica de oxigênio TCMO2=FSCxAVjDO2TCMO2=(FSCxECO2)/100

VN=3,3mL/100g/min

Saturação venosa jugular de O2 VN=65%

Conteúdo jugular de O2 CjO2=1,3x.SjO2xHgb+(PaO2x0,0003) VN=7,7mL/dL

PONTOS-CHAVES

Objetivo do suporte neurológico intensivo –é prevenir o desenvolvimento de lesão cerebral secundária,que ocorre por isquemia,em virtude do desequilibrio entre a oferta e consumo cerebral de O2

O transporte de oxigênio para o cérebro é dependente do débito cardíaco e do conteúdo arterial de oxigênio.

A variável mais importante na determinação do fluxo sanguíneo cerebral é a resistência vascular cerebral

Os principais fatores que influenciam o tônus vascular são:PaCO2,potássio,adenosina,prostaglandina,óxido nítrico

OBRIGADO.

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