Presentación de caso clínico

Javier Ramírez Hernández 8vo B

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: OBVM

Edad: 45 años

Sexo: Masculino

Lugar de nacimiento: Madero, Tamaulipas

Lugar de residencia: Tampico, Tamaulipas

Ocupación: Ingeniero Industrial

Estado civil: Casado

Religión: Católico

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre: finado (desconociendo la causa)

Madre: viva, hipertensión y diabetes ambas compensadas

Hermanos: 2 aparentemente sanos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habita en casa de material, piso de concreto, 5 cuartos, cuenta con todos los servicios

básicos, en ella habitan 4 personas. Zoonosis negativa. Alimentación buena en cantidad

y en calidad, refiere comer sus 3 comidas al día. Alcoholismo positivo y acentuado con

ingesta diaria del mismo. Tabaquismo positivo, una caja diaria durante 30 años.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Niega antecedentes patológicos y quirúrgicos de importancia

EXAMEN FISÍCO

FC: 80 x min

FR: 23 x min

TA: 110/70 mm de Hg

Peso actual: 48 kg

Peso usual: 54 kg

IMC: 22

Paciente en regulares condiciones generales, ictérico, pérdida de peso notable. Cabeza

y cuello sin alteraciones. Tórax simétrico y expansible. Abdomen blando, depreciable,

excavado, doloroso a la palpación profunda en epigastrio sin signos de irritación

peritoneal o masas palpables. Resto del examen sin alteraciones

PADECIMIENTO ACTUAL

El paciente inicia su enfermedad actual, cuando comienza a presentar dispepsia y dolor

abdominal epigástrico punzante, continuo, no irradiado, sin relación con la ingesta de

alimentos y de poca respuesta a los analgésicos convencionales, hay presencia de

ictericia, hipocolia y coluria, así como una pérdida de peso de 6 kg, razones por las que

se decide atender

DATOS DE LABORATORIO

Hemoglobina------------------9.1

Leucocitos--------------------15,100

Bilirrubina total--------------19.7

Bilirrubina directa-----------13.33

Bilirrubina indirecta---------6.4

FA-----------------------------1654

Proteínas T-------------------6.6

Albumina----------------------3.7

Amilasa------------------------840

Creatina-----------------------1.1

Urea---------------------------36

ECOGRAFIA ABDOMINAL

Dilatación de las vías biliares intra y extrahepáticas (Colédoco de 11 mm.); Dilatación

de conductos pancreáticos; Barro biliar. Hepatomegalia, dilatación de vías biliares

intra y extrahepáticas. Obstrucción biliar baja.

RESONANCIA MAGNÉTICA CON EFECTO COLANGIOGRÁFICO

Colédoco dilatado con imagen que impresiona litiasis en su porción distal. Proceso

adherencial entre la vesícula y la segunda porción del duodeno. Dilatación del conducto

pancreático. La unión entre los conductos Colédoco y pancreático termina en punta lo

que sugiere LOE a ese nivel.

TAC DE ABDOMEN

Alteración de la arquitectura en el confluente biliopancreatico, dilatación de vías

biliares intra y extra hepáticas.

Se decide practicar Laparotomía exploradora con los siguientes hallazgos:

1. Líquido ascítico en escasa cantidad.

2. Masa tumoral pétrea de 8 por 5 cm. A nivel del confluente biliopancreatico-

duodenal, impresionando provenir de la cabeza del páncreas y presentando infiltración

a la cara anterior y lateral derecha de la vena cava inferior. La fijación del tumor a

planos profundos impidió la creación de plano de clivaje con los vasos mesentéricos

superiores.

3. Resto de la cavidad abdominal sin alteraciones.

Dx: Cáncer pancreático