Hospital de S. João -...

Avaliação e Ressuscitação doDoente com Trauma Grave

Salvador da Rocha Massadae

Grupo de Trauma do Hospital de S. João

Hospital de S. João

Normas de Orientação Clínica e Administrativa

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Ficha Técnica

Título: Avaliação e Ressuscitação do Doente com Trauma Grave.

Normas de Orientação Clínica e Administrativa

Autor: Salvador da Rocha Massada

Chefe de Serviço de Anestesiologia

Editor: Grupo de Trauma do Hospital de S. João

Produção Gráfica: MEDISA - Edições e Divulgações Científicas, Lda

Data da Edição: 1ª Edição - Novembro 2002

Depósito-Legal: 189053/02

ISBN: 972-9027-98-6

Edição patrocinada:

www: hsjoao.min-saude.pt/gtrauma/

E-mail: [email protected]

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PREFÁCIO

O Trauma é a principal causa de morte nos indivíduos com idades inferiores a 45 anos.E se considerarmos todas as faixas etárias, apenas as doenças cardiovasculares e o cancroapresentam taxas de mortalidade superiores ao trauma.No século actual, o desenvolvimento de grandes centros urbanos e o consumo de drogasprovocaram um aumento da violência o que, acrescido de outros factores como o aumento dasacções terroristas e de guerras regionais e o aumento do número de acidentes de tráfego, levaa que se possa considerar o trauma quase como uma pandemia da sociedade moderna.A preocupação do Homem com o trauma é bem antiga e muitos relatos históricos referem-se à prática médico-cirúrgica em campos de batalha, por exemplo, ou nos acidentes detrabalho, reflectindo grande preocupação com os problemas das fracturas, sobretudo das frac-turas expostas.Mas apenas em fins do século XIX (1864) foi constituído nos Estados Unidos o primeirosistema organizado de socorro às populações, especificamente vocacionado para as consequênciasdo trauma (sobretudo pelo problema de acidentes de trabalho verificados nas obras doscaminhos de ferro).E apenas em 1922 o Colégio Americano de Cirurgiões formou o seu primeiro Comité deTrauma.Verdadeiramente, só a partir da última metade do século XX teve início uma preocupaçãocrescente com as vítimas do tráfego automóvel e a análise das causas de morte nostraumatizados levou ao aparecimento do conceito de “morte evitável” neste grupo de doentes.A partir de 1964 começa então a falar-se de cuidados pré-hospitalares nos doentestraumatizados e da necessidade de cuidados de reanimação e de terapêuticas adequadas,quer no local do acidente quer durante a fase de transporte, sobretudo orientados para aprotecção das vias aéreas e manutenção da circulação.Nos últimos anos, os conhecimentos entretanto adquiridos na área da fisiopatologia, dabioquímica, do equilíbrio electrolítico e ácido básico, no controle da dor e da infecção, associa-dos ao desenvolvimento das terapêuticas de manutenção das funções vitais e ainda à orga-

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nização dos cuidados pré-hospitalares e hospitalares têm vindo a diminuir de modo signi-ficativo quer a mortalidade quer a morbilidade associada ao Trauma.O Hospital de S. João, sendo um Hospital de referência em toda a Região Norte tem,também, desenvolvido nos últimos anos, de um modo notável, a sua organização interna ea sua participação na organização externa da assistência ao politraumatizado. A existênciado Grupo de Trauma é um dos símbolos dessa melhoria organizativa de que tem resultadonão só uma substancial melhoria da qualidade assistencial no Serviço de Urgência mastambém o desenvolvimento de uma capacidade formativa do Hospital, nesta área, comenormes reflexos, em primeiro lugar, ao nível dos próprios quadros do Hospital mas, ainda,em toda esta Região do Norte do País.Impõe-se a implementação de um esquema regionalizado para o tratamento de pessoaspolitraumatizadas no qual o Hospital de S. João, pela quantidade e qualidade de profissi-onais preparados, por ser o único na Região Norte com todas as valências médicas e peloestado de desenvolvimento do seu sistema organizativo, poderá vir a constituir-se como umverdadeiro Centro de Trauma, até agora inexistente.

Dr. Jaime dos Reis Duarte

Director do Hospital de S. João

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Índice

1. Introdução ....................................................................................... 92. Equipas de Trauma .......................................................................... 113. Activação da Equipa de Trauma ........................................................ 134. Admissão do Doente ........................................................................ 15

Quando da admissão do doente no Serviço de Urgência .......................................... 16Quando da admissão do doente na Sala de Emergência ou na Sala de Trauma ........... 16

Dados do acidente ............................................................................................. 16Preparação da Sala de Emergência e da Sala de Trauma ...................................... 17

5. Transferência do Doente para a Maca do Hospital ............................... 19Doente transferido em plano duro e com colar cervical ............................................ 19

Colocação do colar cervical ............................................................................... 20Doente transferido sem plano duro e com ou sem colar cervical .............................. 21

Critérios para imobilização em plano duro e colar cervical ................................ 216. Monitorização e Rotinas de Colheitas Laboratoriais ............................ 23

Casos específicos de admissão ................................................................................... 24Choque Hemorrágico ....................................................................................... 24Paragem cardio-respiratória ............................................................................... 24

7. Analgesia ........................................................................................ 25Depressão respiratória dos analgésicos opiáceos ........................................................ 26

8. Via Aérea ........................................................................................ 27Critérios para entubação endotraqueal ..................................................................... 27Entubação endotraqueal ........................................................................................... 27Casos específicos ...................................................................................................... 28

Doente com colar cervical ................................................................................. 28Paragem respiratória iminente ........................................................................... 28Doente com TCE ............................................................................................. 28Doente com choque hipovolémico / instabilidade hemodinâmica ..................... 29

Cricotirotomia ........................................................................................................ 299. Ventilação ........................................................................................ 31

Drenagem pleural – indicações ................................................................................ 31Drenagem pleural – procedimento ........................................................................... 31

10. Fluidoterapia ................................................................................. 33Casos específicos – graus de perdas ........................................................................... 33Transfusão maciça – complicações e tratamento inicial ............................................. 35Fluidoterapia no queimado ...................................................................................... 35

11. Circulação ..................................................................................... 37Ecografia toraco-abdominal ou “FAST” ................................................................... 38Lavagem peritoneal diagnóstica ................................................................................ 38

Procedimento por técnica fechada ..................................................................... 38Procedimento por técnica aberta ....................................................................... 39

Casos específicos de instabilidade hemodinâmica ...................................................... 39Fractura da bacia ............................................................................................... 39Choque medular ............................................................................................... 40Hemorragia externa activa ................................................................................. 41Fractura de ossos longos .................................................................................... 41Tamponamento cardíaco ................................................................................... 41Pericardiocentese ............................................................................................... 41Toracotomia de urgência na SE ......................................................................... 41

12. Disfunção Neurológica ................................................................... 43Escala de coma de Glasgow (ECG) .......................................................................... 43Tratamento inicial .................................................................................................... 44

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13. Exposição ...................................................................................... 45Casos específicos ...................................................................................................... 45

Trauma por queimadura .................................................................................... 4514. Nota de Fim da Fase de Ressuscitação ............................................. 4715. Avaliação Secundária ...................................................................... 49

Registo de trauma ................................................................................................... 49Avaliação secundária – exame físico ......................................................................... 49

Cabeça .............................................................................................................. 50Pescoço ............................................................................................................. 51Tórax ................................................................................................................ 51Abdómen .......................................................................................................... 51Períneo e Arco Pélvico ...................................................................................... 52Extremidades ..................................................................................................... 53Dorso ............................................................................................................... 54Rolamento Lateral ............................................................................................ 54

Síndroma do compartimento ................................................................................... 55Método de medição da pressão intra-abdominal ................................................ 55Método de medição da pressão do compartimento ............................................ 55

Antibioterapia Profilática ......................................................................................... 56Imunização Contra o Tétano ................................................................................... 57

16. Nota de Fim da Fase da Avaliação Secundária ................................... 57Mecanismos de lesão e padrões de lesão relacionados ............................................... 58

17. Exames Complementares de Diagnóstico ......................................... 59Considerações várias de operacionalidade ................................................................. 61

18. Transporte Intra-Hospitalar ............................................................. 63Comunicação e coordenação ................................................................................... 63Preparação ............................................................................................................... 64Transporte ............................................................................................................... 65Destino ................................................................................................................... 66Telefones de algumas áreas de apoio ao trauma ......................................................... 66

19. Orientação Definitiva ..................................................................... 6720. Problemas – Erros Mais Comuns ..................................................... 69

Ressuscitação ........................................................................................................... 69Monitorização ......................................................................................................... 69Via aérea e ventilação ............................................................................................... 70Circulação ............................................................................................................... 70Trauma cerebral, da face e cervical ........................................................................... 71Trauma do tórax ...................................................................................................... 71Trauma do abdómen e do períneo ........................................................................... 71Trauma musculo-esquelético .................................................................................... 72Trauma da coluna .................................................................................................... 72

ANEXOS

Anexo 1 - Equipa Multidisciplinar de Trauma.Activação, Responsabilidades e Operacionalidade ........................................ 75

Anexo 2 - Telefones Internos e Pagers ........................................................................... 83Anexo 3 - Precauções Universais no Manuseio de Sangue e Líquidos Orgânicos ........... 85Anexo 4 - Técnicas de Trauma ...................................................................................... 87Anexo 5 - Análises Laboratoriais de Rotina ................................................................... 93Anexo 6 - Guia de Preparação e Administração de Fármacos por Via Endovenosa ......... 95Anexo 7 – Avaliação Neurológica ................................................................................. 97Anexo 8 - Protocolos de Gestão de Material ................................................................. 99Anexo 9 - Referências Bibliográficas. Protocolos Internacionais de Trauma .................. 111

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SIGLAS

A,B,C,D,E - Prioridades de avaliação e tratamentoA - Via aéreaB - VentilaçãoC - Circulação - CardiovascularD - Disfunção NeurológicoE - Exposição

A/C - Ventilação assistida/controladaARDS - Síndrome da dificuldade respiratória do adultoATLS - Advanced Trauma Life Support - Suporte avançado de vida no traumaDIC - Coagulação intravascular disseminadaECG - Escala de coma de GlasgowET - Equipa de traumaFC - Frequência cardíacaFiO

2 - Fracção inspirada de oxigénio

GB - Glóbulos brancosGR - Glóbulos rubrosHSJ - Hospital de S. JoãoLPD - Lavagem peritoneal diagnósticaLR - Lactato de RingerPaCO

2 - Pressão arterial de dióxido de carbono

PaO2 - Pressão arterial de oxigénioPEEP - Pressão expiratória no fim da expiraçãoPCR - Paragem cardio-respiratóriaPVC - Pressão venosa centralSE - Sala de emergênciaSF - Soro fisiológicoST - Sala de traumaSU - Serviço de urgênciaT.art - Tensão arterialTCE - Traumatismo Crânio EncefálicoTNCC - Trauma Nursing Core Course - Curso avançado de trauma para enfermeirosUCIPU - Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente da Urgência

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01. IntroduçãoEsta publicação pretende dar a conhecer aos médicos e enfermeiros do Hospitalde S. João (HSJ), normas de orientação clínica e administrativa que deverão serutilizadas no atendimento de doentes com trauma grave, admitidos no Serviçode Urgência (SU).As normas de orientação clínica baseiam-se nos conhecimentos clínicos univer-salmente aceites, após uma análise bibliográfica e estudo aprofundado desta ma-téria, respeitando a metodologia ATLS® (Advanced Trauma Life Support) doAmerican College of Surgeons e do TNCC® (Trauma Nursing Core Course) daEmergency Nurse Association, que o hospital adoptou.As normas administrativas baseiam-se numa análise profunda da operacionalidadefuncional da admissão e avaliação do doente com trauma grave enquanto sediadono SU do HSJ.As normas reflectem a opinião do Grupo de Trauma do HSJ que fez a revisãodesta publicação, adaptadas às circunstâncias dos conhecimentos científicos domomento e dos procedimentos operativos inerentes ao funcionamento e dasinstalações actuais do Serviço de Urgência do HSJ. Como tal espera-se que estasnormas sejam revistas e actualizadas periodicamente e sempre que necessário.A apresentação destas normas segue uma metodologia sequencial de actuação,desde a admissão do doente até à sua transferência do SU, isto é, enquanto sediadono SU do HSJ. Assim sendo, a avaliação e os procedimentos inerentes a cadaavaliação, estão sempre inclusos no mesmo capítulo. Apresenta-se em anexosapenas dados gerais de apoio clínico e administrativo.As normas e os procedimentos estão resumidos ao mínimo, por forma a dar umentendimento global e sequencial da avaliação inicial e ressuscitação do doente.O Grupo de Trauma, sempre que entender, desenvolverá normas mais alargadasem áreas específicas de atendimento, juntando-as a este projecto.Esta publicação não pretende mais do que servir de conduta à nossa actuação,enquanto elementos das Equipas de Trauma do HSJ, descrevendo uma das for-mas possíveis de atendimento de doentes com trauma grave. No entanto, sendonormas aprovadas pela Comissão de Trauma do HSJ, qualquer desvio de actuaçãono atendimento destes doentes deverá ser sempre justificada.É nossa esperança que esta publicação sirva também como orientador e comocomplemento pedagógico a todos aqueles que se dedicam ou pensam dedicar aesta causa.

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02. Equipas de TraumaA avaliação e a ressuscitação do doente com trauma grave requer um atendimen-to em equipa multidisciplinar, em que cada elemento da equipa deve saber o seuplano de actuação em perfeita sintonia e integração com a metodologia de aten-dimento efectuado pela Equipa de Trauma (ET).Cada Equipa do SU do HSJ tem uma ET que se responsabiliza pela avaliação,ressuscitação e tratamento de todos os doentes que tenham critérios de activaçãoda equipa (Ver capítulo 03).A sua responsabilidade estende-se desde a admissão do doente na Sala de Emer-gência (SE) ou Sala de Trauma (ST) até à sua saída do SU, cabendo ao Coordena-dor da Equipa de Trauma zelar pelo adequado, pleno e continuo atendimento dodoente enquanto sediado no SU.Cada ET é constituída por um grupo pluridisciplinar de profissionais de saúdedo HSJ ou a ele adstrito, cujas responsabilidades e coordenação estão definidasem ‘Equipa Multidisciplinar de Trauma: Activação, Responsabilidades e Operacio-nalidade’’ (Ver Anexo I).

Equipa Multidisciplinar de Trauma

Corpo em presença física 24 horas/diaSala de emergência

Intensivista/AnestesistaInterno complementar em estágio de Cuidados IntensivosEnfermeiro da salaEnfermeiro da ressuscitação intra-hospitalar

Sala de traumaCirurgiãoInterno complementar de cirurgiaEnfermeiro da sala

Nota: Os elementos médicos da SE devem colaborar na avaliação multidisciplinar dodoente admitido na ST, bem como os elementos médicos da ST devem colaborar naavaliação multidisciplinar do doente admitido na SE.

Corpo Activo (comparência <3 minutos na SE e ST)Sala de Emergência e Sala de Trauma

OrtopedistaNeurocirurgião

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RadiologistaAuxiliar de Acção Médica

Corpo Consultivo (comparência < 15 minutos)Cirurgia Cardio-TorácicaCirurgia Maxilo-FacialCirurgia Plástica e ReconstrutivaCirurgia VascularNeuroradiologiaObstetrícia/GinecologiaOftalmologiaOtorrinolaringologiaUrologia

O atendimento do doente com trauma grave deve ser orientado com base:– na diferenciação técnica que cada profissional possui,– na metodologia recomendada pelo Grupo de Trauma,– na pós-graduação recebida, ATLS® e TNCC®,– nos protocolos e orientações que o Grupo de Trauma desenvolve, avalia e

implementa,– seguindo os cinco passos de ordem de prioridades envolvidos na avaliação

primáriaA - Via aérea e estabilização da coluna cervicalB - VentilaçãoC - Circulação (cardiovascular) e controle da hemorragiaD - Disfunção neurológicaE - Exposição e controlo térmico.

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03. Activação da Equipa deTrauma

São critérios de activação da Equipa de Trauma

Critérios Absolutos Critérios RelativosSinais Vitais – Nível de Consciência Energia e Mecanismo de Lesão• Escala de Coma de Glasgow < 14 • Mortes no mesmo veículo do acidentado• Pressão Arterial Sistólica < 90 mmHg • Projecção do veículo• Frequência Respiratória < 10 ou > 29/min • Encarceramento > 30 minutos• Necessidade de Ventilação Assistida • Atropelamento• Revised Trauma Score < 11 • Queda > 3 metros• Deterioração clínica desde o acidente • Acidente veículo 2 rodas e outro• Deterioração clínica no SU • Acidente veículo 2 rodas > 30 Km/h

• Grande deformidade/intrusão do veículoAnatomia da Lesão • Acidente de veículo > 50 Km/h• Trauma penetrante • Capotamento

Cabeça, Pescoço, Tórax, Abdómen, Anatomia da LesãoPeríneo, Proximal ao Cotovelo e ou • Esmagamento proximal ao Cotovelo eao Joelho ou Tornozelo

• Retalho Costal • Trauma c/ lesão Vascular/Isquemia• Fractura de 2 ou + ossos longos • Trauma da Face/Pescoço c/ dismorfia• Fractura da Bacia e ou hemorragia• Fractura do Crânio aberta Factores de Comorbidade• Fractura do Crânio com afundamento • Idade > 60 anos• Amputação proximal ao Punho • Doença médica limitante: Cardíaca,• Amputação proximal ao Tornozelo Respiratória, Diabetes, Hepática, Obesidade• Lesão Neurológica Mórbida, Imunodepressão, Hematológicas• Associação Trauma + Queimaduras • Gravidez• Queimaduras Major • Terapêutica de risco: Bloqueadores β,

Queimaduras 2º grau > 20% área corporal Digitálico, Anticoagulantes.Queimaduras 3º grau > 5% área corporal • Suspeita de intoxicação ÁlcoolQueimaduras da Face, Pescoço, Tórax, • Suspeita de intoxicação c/subst. de AbusoPeríneo, circunferenciais Mãos ou Pés • Ambiente térmico hostil

Sala de Emergência Sala de Trauma• Escala de Coma de Glasgow < 14• Pressão Arterial Sistólica < 90 mmHg • Os outros critérios• Frequência Respiratória <10 ou >29/min • Sempre em caso de dúvida• Necessidade de Ventilação Assistida• Revised Trauma Score < 11• Deterioração clínica desde o acidente• Deterioração clínica no SU• Retalho Costal• Fract Crânio Aberta e/ou afundamento

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Sempre que dá entrada um doente crítico com trauma, a equipa multi-disciplinarde trauma é activada (corpo em presença física e corpo activo), sob a responsabi-lidade do médico coordenador da SE ou do médico coordenador da ST:– na SE por sirene e por pager,– na ST por pager.

- A sirene deve soar três toques.- O pager deverá ser activado assinalando o número de presença imediata:

Para a Sala de Emergência - 1998Para a Sala de Trauma – 1260

Chamada por Pager

Coordenador de Trauma 3 toques de sirene, ou33 – 417 – 1998 (para a SE)33 – 417 - 1260 (para a ST)

Intensivista/Anestesista Avisados pessoalmente na SE ou na UCIPUNeurocirurgia 3 toques de sirene, ou

33 – 406 – 1998 (para a SE)33 – 406 – 1260 (para a ST)

Radiologia – 3 toques de sirene, ouOs colegas de Radiologia tem pagers individuais, pelo que será necessário contactar os técnicosda Unidade de Radiologia da Urgência – Ex.: 1285, que se responsabilizam por accionar opager do Radiologista de serviço.

Ortopedia – Devem comparecer ao toque da sirene, ou avisados pessoalmente, devido àproximidade entre áreas de trabalho

Outras Especialidades (Corpo Consultivo) – Accionados por pager ou telefone interno

(ver Anexo 2).

Nota: É da responsabilidade dos Coordenadores da SE e da ST identificar os recursosnecessários, e assegurar que são contactados.

A Equipa de Trauma pode ser notificada a três níveis:1) Por informação prévia da Equipa de Emergência Pré-Hospitalar (INEM/

CODU) através de rádio próprio colocado na SE, e sempre em linhaaberta com o CODU.

2) Por transferência Inter-Hospitalar, que deve ser feita entre o médico doHospital que referencia e o médico responsável da SE.

3) Activação pelo médico da SE ou médico da ST. Nestas situações, de admis-são do doente no SU sem notificação prévia, o enfermeiro da triagem doSU deverá referenciar o doente, e acompanhá-lo, para a SE ou para a STsegundo os critérios atrás descritos.

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04. Admissão do DoenteTodo o doente com trauma grave deve ser atendido, conforme o critério degravidade:

– Na Sala de Emergência (SE)– Na Sala de Trauma (ST) (Os doentes colocados nas Áreas de Trauma do SU, conhecidas

como Pequena Cirurgia Homens e Pequena Cirurgia Mulheres, deverão ser referen-ciados à

ET sempre que haja dúvidas da gravidade clínica do doente).

Notas breves• Usar sempre protecção individual: luvas, e em casos de grande hemorragia

externa, máscara e óculos de protecção (Ver Anexo 3).• Enquanto sediado na SE ou na ST, o doente deverá estar sempre sob vigilância

médica e de enfermagem.

Alguns Axiomas Importantes• A SE deve estar sempre preparada para início de uma ressuscitação.• Todo o material de emergência deve estar bem visível, rotulado e de fácil

acesso.• Todo o material de procedimentos deve estar protocolado e preparado para

uso imediato, ou disponível em ‘kits’ pré-comprados.• O número de pessoas na SE ou ST deve estar restrito às necessárias.• O trabalho é feito em equipa, num espírito de coesão e linguagem comum,

cada qual sabendo o seu papel e as suas responsabilidades sob a coordena-ção dum elemento previamente conhecido.

• A actuação de cada um deve ser precisa e objectiva.• A comunicação entre as pessoas deve ser clara usando o nome próprio a

quem se dirige.• O elemento que recebe uma orientação ou um pedido, deve fazer entender

que tomou conhecimento dessa orientação ou pedido.• O elemento que recebe uma orientação ou um pedido, após o efectuar,

deve comunicar a execução dessa orientação ou pedido.• Durante a fase de ressuscitação deve-se restringir ao mínimo a comunicação

verbal.• Em trauma o tempo é precioso. Numa SE ou ST o fluxo de actividades não

pode ter entraves. É importante olhar para o relógio.• Em situação de vários acidentados, dedique-se apenas a um e peça ajuda

para os outros.• Sempre que existirem lesões externas, não se esqueça de as documentar e

registar com a máquina fotográfica digital do GT (sempre disponível noSU – contactar responsável de enfermagem).

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Quando da admissão do doente no SU do HSJ

• O maqueiro da porta de entrada do SU recebe o doente do exterior e transpor-ta o doente para a SE, ST ou Área de Trauma do SU segundo a gravidade ou oprotocolo de triagem do SU do HSJ.

• Será sempre acompanhado pelo pessoal de saúde que transporta o doente doexterior.

• O doente deverá manter o mesmo nível de monitorização que trazia do exte-rior (no mínimo: FC, SaO

2, Pressão Arterial) e um suplemento de oxigénio até

ao local de atendimento.• Caso seja retirado ao doente o suplemento de oxigénio à saída do seu meio de

transporte, o maqueiro do HSJ providenciará ao pessoal de transporte do doente,uma fonte de oxigénio portátil, que se responsabilizará pela sua colocação.

Quando da admissão do doente na SE ou na ST

• Sempre que seja notificado da admissão de um doente na SE, o enfermeiro dasala deverá providenciar que a maca de transporte esteja colocada e preparadapara receber o doente.

• Após a transferência do doente para a maca do HSJ, o maqueiro deverá pedir deimediato as vinhetas autocolantes de identificação do doente, entregando-as aoenfermeiro responsável da Sala.

• Quando da admissão do doente na SE o maqueiro mantêm-se à entrada damesma, gerindo a entrada das pessoas, que será restrita à necessária.

Notas SoltasSe possível nesta fase, o médico responsável pela ET ou o médico responsávelpela SE deve recolher, ou providenciar quem o faça, a história do acidente eantecedentes clínicos relevantes, por familiares, socorristas, testemunhas do aci-dente, ou outros.Estes dados são muito importantes, já que só por si podem sugerir vários tipos delesão, bem como podem melhorar a compreensão do estado fisiológico do doente.

Dados do Acidente– Local do acidente (por ex.: acidente em auto-estrada sugere grande velocidade,

grande carga cinética; em zona rural/campo sugere lesão conspurcada, etc.).

– Mecanismo da lesão- Acidente de viação

- Atropelamento

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- Acidente com Veículo- Tipo de veículo- Posição no veículo (condutor, passageiro da frente ou retaguarda).- Direcção do impacto (frente, lateral, traseira, capotamento, projecção, etc.)

- Meios de protecção individual (cinto de segurança, airbag, capacete, etc.)

- Acidente de trabalho- Tipo de Actividade (construção civil, serralharia, carpintaria, indústria química, etc.)

- Mecanismo da lesão (queda, projéctil, intoxicação, etc.)

– Outros acidentes- Agressão- Maus tratos (de informação obrigatória)

- Afogamento (água doce, água salgada), soterramento, asfixia.- Queimaduras, electrocussão, explosão, etc.

– Sinais clínicos no local do acidente (estado de consciência, amnésia para o acidente,

quantificação provável de perda hemática, etc.).– Primeiros socorros administrados, e tempo que mediou entre o acidente e

o atendimento.- Terapêutica, procedimentos e seu resultado, no local do acidente, du-

rante o transporte, e noutro hospital.– Evolução até admissão no HSJ.– Comorbilidades e detalhes clínicos prévios à lesão (actividade convulsiva, dor

torácica, perda de consciência, ingestão de álcool, outros.).

Preparação da SE ou STSempre que haja a informação prévia da admissão de um doente com traumagrave, a ET deve ser activada, deslocando-se de imediato para a SE, preparan-do-se para receber o doente:

Aquecendo a Sala para 26º CelsiusColocando a maca de ressuscitação e transporte na SalaAquecendo 4 frascos de LR (microondas 400W – 2 minutos)Confirmando a preparação prévia de fármacos de emergência - indutor,analgésico e paralisante muscular.Confirmando a preparação prévia de fármacos de ressuscitação - atropina,adrenalina.Confirmando a adequado preparação e funcionamento do:

Sistema de aspiraçãoMaterial de controlo da Via Aérea e ventiladores.Material de canulação venosa e recolha de análises.Ecógrafo.Plano duro, colar e imobilizadores cervicais.

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NotaNa SE e na ST devem estar sempre disponíveis requisições de análises e de examescomplementares de diagnóstico previamente etiquetadas, bastando ao médico colar avinheta de identificação do doente, datar, assinar e riscar alguma análise que não pre-tenda.

Requisições de análises urgentes a enviar à Unidade Laboratorial do SURequisição 1 (livro de análises urgentes - barra vermelha). Etiquetada com:

Hemo-leucograma com plaquetasPerfil 10β HCG

Requisição 2 (livro de análises urgentes - barra vermelha). Etiquetada com:Perfil 9 (urina)

Requisições de análises urgentes a enviar ao Serviço de ImunohemoterapiaRequisição 1 (livro de análises urgentes - barra vermelha). Etiquetada com:

Estudo da coagulaçãoRequisição 2

Grupo e Tipagem com provas (requisição branca de transfusão)Pedido de sangue urgente (requisição laranja de tranfusão emergente)

Observação: nestas requisições, mesmo nas situações mais emergentes, é obrigatórioo envio do autocolante da pulseira de identificação de transfusão do doente, bemcomo da vinheta de identificação do médico (vinheta de código de barras), colando-as na requisição.

Requisições de exames complementares de diagnóstico urgentes, a enviarpara a Unidade de Radiologia do Serviço de Urgência

Requisição 1 (livro de barra azul do Serviço de Radiologia). Etiquetada com:Ecografia toraco-abdominal

Requisição 2 (livro de barra azul do Serviço de Radiologia). Etiquetada com:Rx AP TóraxRx BaciaRx AP e L Coluna CervicalRx da OdontóideOutros exames

Outras observações: os pedidos para TAC deverão ser efectuados de forma indivi-dualizada (uma requisição para cada exame ou grupo de exames a pedir):

TAC CerebralTAC Coluna Cerebral e/ou Torácica e/ou Lombar e/ou segmentar (nível)TAC Torácico e/ou Abdominal e/ou Pélvico

Estes exames não estão previamente etiquetados, sendo necessário o preenchimentocompleto por parte do médico, a sua justificação e a referência obrigatória de contra-indicação ou não para uso de contraste.

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05. Transferência do Doentepara a Maca do Hospital

Doente transferido em plano duro e com colarcervical

É colocado lado a lado a maca exterior do doente e a maca da SE ou ST.Coloca-se o plano duro do HSJ na maca da SE ou ST.O médico responsável pela SE ou pela ST imobiliza a cabeça, mantendo o colarcervical. Assegura a adequada oxigenação e manutenção da via aérea.O enfermeiro transfere todos os soros para os suportes da sala.À voz de 3 de comando do médico responsável da Sala, é efectuada a passagemdo doente pelo plano duro exterior para cima do plano duro do Hospitalque já está na maca do HSJ. Deste modo o doente mantêm-se em cima do planoduro em que vinha transportado, e este em cima do plano duro do hospital.Para retirar o plano duro exterior são necessários 7 elementos com treino:

- O enfermeiro retira as fitas que imobilizam o doente ao plano duro.- Um elemento coloca-se de cada lado do tórax, com as mãos no ombro e na

bacia.- Um de cada lado do pélvis, com as mãos no tórax e na coxa, cruzando as

mãos com os elementos anteriores.- Um elemento segura os pés.- As mãos deslizam sob o corpo do doente apenas o suficiente para o elevar.

Em circunstância alguma se eleva ou altera o alinhamento do doente.- O médico imobiliza a cabeça sendo a voz de comando, dizendo “... à minha

voz de 3 vamos levantar o doente até ... 1, 2, 3”- Eleva-se o doente apenas o bastante para que o 7º elemento retire o plano

duro do exterior, no sentido longitudinal do doente, da cabeça para os pés.De seguida, à voz de comando do médico coordenador (que deve dizer “...à minha voz de 3 vamos pousar o doente… 1, 2, 3”) baixa-se o doente querepousará no plano duro do HSJ.

- O médico mantêm imobilizada a cabeça.- O enfermeiro de trauma liberta o colar cervical do exterior, devolvendo-o,

e coloca o colar cervical semi-rígido do Hospital.

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Importante - Neste período de tempo, entre a substituição de colares cervicais,o médico responsável da sala ou o médico ortopedista deve avaliar opescoço no seu aspecto antero-lateral e deve também avaliar e pesquisar qual-quer dismorfia ou hipersensibilidade da coluna cervical, mantendo a cabeçaimobilizada.

Colocação do colar cervical (Ver Anexo 4)

- Avaliar tamanho do colar cervical medindo a distância com a mão emposição transversal, entre o mento e o ombro, avaliando o nº de dedos quesepara essa distância (alguns colares referenciam o tamanho S, M e L).

- No colar esta medida corresponde à distância entre o topo da fita do velcroe a margem que pousa no ombro.

- Imobilização da cabeça com ambas as mãos, colocando o 2º ao 5º dedo epalmas da mão sob a região occipital do doente e cada um dos dedos pole-gares na região tempero-mandibular, fazendo uma leve tracção cefálica.

- Com a cabeça imobilizada por um elemento, o enfermeiro coloca o colarcervical, começando pela metade anterior deslizando-o no sentido do tóraxaté ficar encostado ao mento do doente, e a margem inferior sobre os om-bros e o esterno. Passar suavemente a fita por trás do pescoço fixando-a nolado oposto da mesma metade anterior do colar. Esta fita não deve fazerpressão, esta fita serve apenas para posicionar a metade anterior do colar elibertar as mãos de quem a coloca.

- Deslizar a metade posterior do colar sob o pescoço alinhando-o com a me-tade anterior, mantendo a cabeça alinhada e a coluna cervical imobilizada.

- Colocar cada um dos dedos polegares na abertura traqueal da metade ante-rior do colar, e com os 2º e 3º dedos de cada mão pinçar as fitas de Velcro decada lado da metade inferior do colar, traccionando-as para cima, ao encon-tro da metade anterior prendendo-as.

- Certificar o correcto posicionamento, tamanho e adequada imobilização.Após a colocação do colar cervical, a enfermeira de trauma completa a imobili-zação do doente ao plano duro, que pressupõe:

- Imobilizadores laterais de cabeça, com fitas entre o plano duro e o queixo,entre o plano duro e a fronte (cruzadas).

- Fitas entre o plano duro e o pélvis, e entre o plano duro e os tornozelos.

Comentário: Os colares tipo Zimmer não estão indicados em trauma.

A fixação da cabeça só é completa com a associação do colar cervical semi-rígido, os

imobilizadores laterais e as fitas de fixação da cabeça.

O médico responsável só deve libertar a imobilização da cabeça quando todos estes pro-

cedimentos estiverem concluídos.

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Doente transferido sem plano duro e com ousem colar cervical

O médico responsável pela sala imobiliza a cabeça.O enfermeiro coloca o colar cervical, pela técnica descrita anteriormente.Faz-se a passagem do doente em bloco para o plano duro do Hospital, pelatécnica descrita antes.

1) Doente elevado em bloco na maca em que se encontra.2) Colocação do plano duro do HSJ sob o doente (pés → cabeça).3) Passar o doente no plano duro para a maca do HSJ.

O médico responsável pela sala mantêm sempre a cabeça imobilizada.A fixação final do doente ao plano duro é a descrita anteriormente.

Critérios para Imobilização em Plano Duro e Colar Cervical

• Doente com trauma e depressão • Encarceramsento > 30 minutos.

neurológica (ECG < 14). • Queda > 3 metros.

• Lesão neurológica. • Acidente em veículo de 2 rodas > 30km/hora.

• Trauma acima do tórax. • Acidente em veículo ligeiro > 50 km/hora.

• Acidente com morte(s) no mesmo • Grande deformidade/intrusão dentro do veículo.

veículo. • Capotamento.

• Projecção do veículo. • Tentativa de enforcamento.

• Atropelamento. • Submersão ou Afogamento.

Comentário: O Colar cervical não deve ser retirado enquanto não tiver sido excluídalesão cervical pelo médico ortopedistaA imobilização em plano duro deve retirar-se o mais precocemente possível, devido aorisco de provocar úlceras de pressão a partir das duas horas de imobilização. Deve-seexcluir precocemente lesão da coluna.Na impossibilidade de se excluir em menos de 2 horas, o doente deverá ser lateralizadohora a hora (conforme protocolo de rolamento lateral - Anexo 4) para se proceder amassagem do dorso do doente com creme hidratante, até retirar o plano duro.

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06. Monitorização e Rotinade Colheitas Laboratoriais

Após a passagem do doente para a maca do HSJ, os enfermeiros devem retirartoda a roupa e adereços pessoais do doente que serão entregues ao auxiliar deacção médica que os catalogará e providenciará a sua guarda ou entrega aos fami-liares.Se a condição clínica do doente o permitir:O primeiro enfermeiro

Monitoriza o doenteElectrocardiograma e Frequência cardíacaOximetria de pulsoPressão arterialTemperaturaCapnografia

Introduz sonda nasogástrica, ou orogástrica nos doentes com TCE.

O segundo enfermeiroCateteriza duas veias periféricas no braço oposto ao da medição da pressãoarterial, utilizando dois cateteres 14 G.Colhe amostras de sangue (Ver Anexo 5):

Hemograma com contagem de plaquetasEstudo da CoagulaçãoGrupo de sangue com provas cruzadasPerfil 10 (inclui hemograma completo, bioquímica de trauma e alcoolemia).Perfil 9 (Toxicologia na urina).Glicemia capilarDoentes do sexo feminino entre os 12 e os 45 anos - β HCG

Inicia a perfusão de 1000 ml de Lactato de Ringer em cada acesso venosoProcede-se à algaliação do doente (após inspecção do períneo e indicação domédico responsável).Inicia-se o processo de registo na Folha de Sinais Vitais e de Procedimentos.Sempre que possível, manter o doente coberto com lençol, manta isotérmica oucobertor.É mandatório evitar a hipotermia.Manter uma temperatura ambiente da Sala de 24°-28°.Aquecer os soros em microondas – 400W, 2 minutos.

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Casos específicos de admissão

Choque hemorrágico - Em caso de choque hemorrágico grave o médicoemergencista deve:

– canular uma veia periférica com um cateter de calibre grosso 8F, ou introdutor8F de Swan Ganz

– iniciar perfusão em sistema infusor rápido, ou sistema de infusão de sanguesob pressão manual.

Se a condição clínica do doente não permitir a metodologia descrita devido aoseu estado crítico:

– O primeiro enfermeiro colabora com o emergencista no controle da viaaérea e da ventilação.

– O segundo enfermeiro monitoriza o doente e colabora com o cirurgião nocontrole circulatório (inicia fluidoterapia, colabora nos procedimentos ne-cessários – drenos, algaliação, controle da hemorragia externa, etc.).

Paragem cardio-respiratória - Em caso de paragem cardio-respiratória:– O emergencista responsabiliza-se pela via aérea e ventilação, coordenando

o processo de ressuscitação.– O primeiro enfermeiro colabora com o emergencista no controlo da via

aérea e ventilação e na massagem cardíaca externa.– O segundo enfermeiro encarrega-se dos acessos venosos, preparação e ad-

ministração de fármacos de ressuscitação e na preparação e desfibrilação dodoente quando necessário.

ImportanteA paragem cardio-respiratória no contexto de trauma, na maioria das vezes tem umaetiologia clara – a hemorragia grave ou traumatismo craniano severo, esta última derecuperação improvável independentemente dos esforços efectuados. Nesse sentidoserá útil lembrar que em caso de PCR no pré-hospitalar, na SE ou na ST, a ressuscitaçãocardio-respiratória no local é deletéria podendo inviabilizar a recuperação. O doentedeve ser enviado o mais precocemente possível para o bloco operatório para aí (conti-nuar) receber as manobras de ressuscitação cardio-respiratória e tentar controlar simul-taneamente a hemorragia interna.Excluem-se desta situação os doentes com critérios de toracotomia exploradora ime-diata, isto é, na SE ou ST:

- admissão in extremis, em fibrilação ventricular, em tamponamento cardíaco ou pcrmuito recente no trauma penetrante

- admissão em extremis ou fibrilação ventricular no trauma fechado.

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07. AnalgesiaO tratamento da dor deve ser cuidadoso mas eficiente, para conforto do doente,bem como para minimizar o aumento do consumo de oxigénio provocado pelaactivação do sistema adrenérgico (agitação, contractura muscular, ansiedade, etc.)libertando-o para o processo de cura das lesões que já se iniciou.No contexto da avaliação de um doente com trauma não faz sentido diminuir oconforto do doente com receio de efeitos indesejáveis dos analgésicos. Sendoraros, existe sempre a possibilidade de minimizar ou reverter esses efeitos. O nãotratamento é mais deletério.

A dor deve ser eficazmente tratada.1. Avaliar etiologia da dor

- Os narcóticos por via endovenosa (e apenas esta via) são os analgésicos deprimeira linha no contexto do trauma.

- Os anti-inflamatórios não esteróides por via endovenosa são analgésicos degrande utilidade como complemento da analgesia nos doentes com traumamusculo-esquelético.

2. Imobilizar áreas com suspeita ou evidência de fractura (grande eficácia analgésica)

3. Analgésicos NarcóticosMorfina – diluir 1 ampola de morfina (10mg) até 10 cc de SF

Iniciar com 4mg e.v.,Aumentos seriados de 2mg até obter efeito, ouFentanil – 1 ampola tem 0,05 mg / cc

Iniciar com 0,1 mg ( 2 cc) e.v.Possibilidade de administrar mais 1 a 2 cc (0,05 a 0,1 mg) e.v.

4. Analgésicos anti-inflamatórios não esteróidesCetorolac de Trometamina (Toradol®) 1 amp a 3% e.v – 30 mgTenoxicam (Tilcotil®) 2 amp e.v. – 40 mg

Comentários:No trauma múltiplo a associação de analgésico narcótico com anti-inflamatório é vantajosa.O risco de depressão respiratória pelos analgésicos narcóticos é mínimo se a utilizaçãodestes fármacos for seriada até à obtenção do efeito desejado.A morfina é o analgésico de eleição pela sua eficácia e o seu efeito ansiolítico/sedativoassociado.O controlo da dor em circunstância alguma altera a semiologia de outra patologia, peloque é errado não tratar a dor com a premissa de que se aguarda o fim da avaliação dodoente.

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Depressão respiratória dos analgésicosopiáceos

No caso raro de depressão respiratória por sobredosagem de narcótico:– administrar antagonista puro

- 1 ampola e.v de naloxona -0,4 mg.- Se necessário repetir a dose até obter efeito.

Nota: A semi-vida da naloxona é mais curta que a maioria dos opiáceos, pelo que poderáser vantajoso administrar uma dose suplementar de 0,4 mg de naloxona por viaintramuscular.

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08. Via AéreaTodos os doentes admitidos na SE ou na ST devem ter um suplemento de oxigé-nio, mesmo que não aparentem dificuldade respiratória (todo o processo de trau-ma activa o sistema endócrino e metabólico, sendo o oxigénio fundamental comofonte energética - é uma rotina que fica evitando esquecimentos ulteriores):

• Por ventimask de alto débito,quando com via aérea permeávelcom Escala de Coma de Glasgow igual ou superior a 9

• Com O2 a 100% se entubados e/ou ventilados.

• O FiO2 será ajustado após controlo gasométrico.

Critérios para entubação endotraqueal

• Trauma severo da região maxilo-facial (hemorragia activa, destruição ou gran-de deformidade dos maxilares, risco de formação de edema, etc.).

• Queimaduras de 2º ou 3º grau na face e/ou pescoço. Inalação de fumos tóxicos.• Evidência clínica de dificuldade respiratória

Trauma Torácico graveLesão Medular alta (acima de C5)Oximetria de pulso < 92% apesar de oxigénio por máscara de alto débito.Tiragem intercostal e/ou esforço inspiratório

• Choque hemorrágico sustentado (Part. sist. < 75 mmHg) apesar das manobrasde ressuscitação.

• Depressão Neurológica (Escala de Coma de Glasgow igual ou menor que 8).• Considerar em doente muito agitado com suspeita de lesão da coluna.

Entubação endotraqueal

No contexto do trauma a via de entubação preferencial é a orotraqueal.Avaliar e registar, sempre que possível, o estado neurológico do doente antes daentubação/sedação.Auscultar sempre os sons respiratórios antes e depois da entubação.Assumir sempre a possibilidade de fractura/lesão da coluna cervical.

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Casos específicos

Doente com colar cervicalSe o colar cervical dificulta a entubação, este pode ser aliviado mantendo-se, noentanto, a cabeça imobilizada. Este processo deve fazer-se em dois tempos: omédico (colocado à cabeceira) imobiliza a cabeça do doente enquanto o enfer-meiro (colocado ao lado do doente e virado para a sua região cefálica) solta ametade anterior do colar cervical. O enfermeiro coloca uma mão na regiãooccipital do doente, colocando firmemente a outra mão no bordo do maxilarinferior, passando ele a imobilizar a cabeça do doente, libertando o médico parao processo de entubação.

Paragem respiratória iminenteEntubação orotraqueal rápida, com manobra de Sellick (compressão, pelo aju-dante do médico que entuba, da região subglótica do doente para evitarregurgitação e aspiração pulmonar de conteúdo gástrico).

Laringoscopia directaEntubação orotraqueal

Doente com TCEEntubação orotraqueal sob hipnose, para evitar hipertensão intracraniana.

Indução:Etomidato – 1 ampola = 10 cc = 20 mg (excelente estabilidade hemodinâmica,mesmo em doentes em choque) 20 a 40 mg e.v. (0,2 a 0,5 mg/Kg), ouPropofol – 1 ampola a 1% = 20 cc = 200 mg (risco de hipotensão) 100 a200 mg e.v. (2 mg/Kg), ouMidazolam – ampolas a 5mg por cc (risco de hipotensão quando associado anarcótico) 10 mg e.v. (0,15 mg/Kg).

Paralisação:Vecurónio – 1 ampola em 10 cc = 10 mg (1mg/ml) (tempo médio de relaxa-mento ideal de ± 3 minutos) 10 mg e.v. (0,1 a 0,2 mg/Kg), ouCisatracúrio – 1 ampola de 5cc = 10 mg (2mg/ml) (tempo médio de relaxa-mento ideal ± 90 segundos) 10 mg e.v. (0,15 mg/Kg), ouSuccinilcolina – 1 ampola = 2 cc = 100 mg (tempo médio de relaxamentoideal de ± 15 a 30 segundos) 100mg e.v. (1 a 2 mg/kg)Spray de lidocaína nas cordas vocais, ou 50 mg de lidocaína e.v. antes dalaringoscopia.

Nota: nunca administrar um fármaco paralisante sem administrar previamente um fármacohipnótico, para evitar o risco do doente ficar paralisado (sem poder respirar) e acordado.

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Doente em choque hipovolémico/instabilidade hemodinâmicaEntubação orotraqueal sequencial rápida com manobra de Sellick:

Indução:Etomidato 20 mg e.v., ouKetamina – 1 ampola a 10% - 1cc = 10 mg

1 ampola a 50% - 1cc = 50 mg100 mg e.v. (1 a 2 mg/Kg)

Nota: A Ketamina provoca taquicardia, hipertensão arterial e intracerebral.É um fármaco de segunda escolha, mas útil no choque.Tem efeito por via intramuscular (5 a 7 mg/Kg) o que poderá ser útil nos doentes semacesso venoso (por ex. queimados). No entanto o seu efeito demora entre 3 a 5 minutos aestabelecer-se. Provoca hipersalivação pelo que será útil associar Atropina na mesma am-pola de administração IM – dose de atropina: 0,01mg/Kg (1 amp de atropina = 0,5 mg).

Paralisação:Vecurónio 10 mg e.v. (0,1 a 0,2 mg/Kg), ouCisatracúrio – 10 mg e.v. (0,15 mg/Kg), ouSuccinilcolina 100 mg e.v. (1 a 2 mg/Kg)

Nota: Antes de se proceder à entubação endotraqueal é essencial pré-oxigenar o doentecom oxigénio a 100%, por máscara e Ambu assistindo manualmente a ventilação.

Cricotirotomia

A cricotirotomia está indicada nos doentes aos quais não se consegue ter acesso àvia aérea por outro meio, em situações de iminente paragem respiratória.

Cricotirotomia Cirúrgica1. Doente em decúbito dorsal em posição neutra (atenção → manter coluna

cervical imobilizada).2. Desinfecção da pele. Identificação da membrana cricotiroideia. Infiltração

cutânea de lidocaína com adrenalina.3. Incisão transversa até membrana cricotiroideia (3cm), sem lesar cartilagem

cricoide.4. Abrir espaço com ajuda de dilatador de traqueia ou porta agulhas forte.5. Introduzir cânula 6 de traqueostomia ou tubo endotraqueal nº 6 com cuff.

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Cricotirotomia com Kit pré-preparado.1. Pontos 1,2, 3 e 4 anteriores.5. Colocar soro na seringa que está conectada à cânula metálica do Kit de

Cricotirotomia de Emergência.6. Introduzir cânula através da membrana cricotiroideia num ângulo de 45° com

direcção caudal, sempre em aspiração.7. Quando aspirar ar, retira-se a seringa e coloca-se adaptador de ventilação, e

sistema de ventilação manual (Ambu).

Nota: A ventilação através de tubo de calibres estreitos (< 6mm) deve ter uma relaçãoinspiratória/expiratória de 1:4, para permitir a saída passiva do CO

2.

A cricotirotomia é um procedimento de emergência transitório. Após se ter conseguidouma via aérea patente, é necessário avançar para uma traqueostomia cirúrgica definitiva.Avaliar sempre a possibilidade de existirem complicações imediatas e tardias destes proce-dimentos (hemorragia, hematoma, aspiração de secreções ou sangue, falsos trajectos, enfisemasubcutâneo ou mediastínico, perfuração do esófago, celulite, etc.)

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09. VentilaçãoA ventilação artificial deve ser instituída sempre que:1. Incapacidade de manutenção da via aérea, necessitando de sedação e paralisação.2. Controle inicial do PaO

2 e do PaCO

2 nos doentes com TCE.

3. Insuficiência respiratória com PaO2/FiO

2 < 2

4. Respiração espontânea laboriosa e esforçada apesar de entubado.5. Acidose metabólica resistente à ressuscitação (pH < 7,3 ou Base déficit > - 5).

Se a ventilação é necessária,Modo Ventilatório Controlado ou A/C; FiO

2 de 1 (100%); Frequência

Respiratória de 14; Volume Corrente de 500 ml (± 7 ml/Kg); PEEP de 5 cm;Ajustar os valores em função dos valores da gasometria arterial após 5’de ventilação.

Comentário: A ventilação artificial agrava um pneumotórax por mais pequeno que seja.

É obrigatório drenar sempre que exista alguma suspeita ou confirmação de pneumotórax.

A manutenção de hipoxemia num doente com trauma, ventilado com FiO2 de 1,

coloca como hipóteses:1. Contusão pulmonar grave2. Hemotórax3. Pneumotórax4. Baixo débito cardíaco (shunt intrapulmonar)5. ARDS (raro na fase imediata pós-trauma).6. Deslocação do tubo endotraqueal7. Entubação no brônquio direito (tubo demasiado introduzido). No adulto,

regra geral, o tubo fica colocado com a marca 22 a nível da comissura labial.

Drenagem pleural - indicações

São critérios de drenagem pleural:1. Hemotórax2. Pneumotórax3. Doente com critério de ventilação artificial com enfisema subcutâneo, mesmo

sem evidência radiológica de pneumotórax.4. Ferida penetrante do tórax

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A introdução do dreno torácico deve ser feita ao nível do 5º espaço intercostal,na linha axilar média ou anterior. Utilizar sempre um dreno de calibre grosso(nº 28 ou superior), ligado a um sistema de sifão em aspiração contínua de baixapressão ( -10 a -20 cm H

2O).

Comentário: O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico, e o seu tratamentoé emergente não necessitando de confirmação radiológica.- Introduzir um cateter 14G no 2º espaço intercostal na linha médio-clavicular no(s)

lado(s) afectado(s), deixando sair o ar pleural livremente.- Drenagem pleural em 2º tempo.- Manter suporte ventilatório assistido com suplemento de O

2 durante todos os procedi-

mentos.

Drenagem pleural - procedimento

1. Doente em decúbito dorsal em posição neutra, com elevação do braço aonível do ombro (atenção → manter coluna cervical imobilizada).

2. Limpeza da pele com Iodopovidona Espuma seguida de desinfecção da pelecom Iodopovidona Dérmica.

3. Identificação do 5º espaço intercostal, linha axilar anterior.4. Infiltração cutânea com lidocaína a 1%.5. Incisão da pele (1cm) com bisturi no sentido das costelas.6. Dar um ponto ‘Donati’ com seda ‘0’, a meio da incisão. Cortar a agulha e

fechar as pontas com um nó. Esta seda servirá para o encerramento do espaçointer-costal após a retirada posterior do dreno torácico.

7. Dar um ponto ‘Donati’ com seda ‘0’ junto à extremidade superior da incisãoda pele. Esta seda servirá para fixar o dreno.

8. Abrir espaço com ajuda de um porta agulhas forte, ajudado com a introduçãoprogressiva do dedo mínimo da mão, até sentir o espaço pleural. Perfurar apleura com o porta agulhas.

9. Introduzir o dreno torácico com mandril apenas no início do espaço pleural,e fazer deslizar o dreno sob o mandril, sem nunca o introduzir, na direcçãopóstero-inferior do hemitórax a drenar.

10. Fixar o dreno e ligá-lo a um sistema de vácuo com pressão negativa de baixapressão (-20 mB).

11. Aplicar penso.

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10. FluidoterapiaTodos os doentes admitidos na SE ou na ST devem receber inicialmente 2000 mlde Lactato de Ringer (aquecido em microondas a 400W durante 2 minutos), quedeve estar previamente preparado nas salas e que o enfermeiro deve iniciar apósas colheitas de rotina.A administração subsequente de fluidos é função da evolução da respostahemodinâmica:

Frequência cardíacaPressão Arterial e diferencial entre Pressão Arterial Sistólica e a DiastólicaDébito urinário (no trauma – > 1 ml/Kg/hora)Lactato sérico, Ph e base déficit dos gases do sangue (a acidose metabólica que sepode desenvolver no trauma é devido a uma perfusão tecidular inadequada, e deve sertratada com aumento da fluidoterapia e não com bicarbonato de sódio).Perfusão capilar (preenchimento capilar normal ≤ 2 segundos).Estado neurológico (um estado neurológico deprimido pode estar associado a

hipoperfusão cerebral).

Nota Importante: A resposta circulatória ao choque hemorrágico é compensatória porum aumento da resposta adrenérgica, isto é, vasoconstrição muscular, visceral e cutânea, eaumento da frequência cardíaca. A fluidoterapia no choque hemorrágico tem como objec-tivo atingir uma adequada oxigenação a nível celular, e não uma pressão arterial normal.Um doente pode estar hemodinamicamente estabilizado, à custa de uma vasoconstriçãoprogressiva, mas devido a essa vasoconstrição não ter o fluxo de sangue necessário àsnecessidades energéticas celulares, que estão aumentadas no trauma.No contexto de avaliação do traumatizado na SE ou ST os melhores índices de evoluçãoda resposta hemodinâmica ao tratamento são, o débito urinário, e a análise seriada dosníveis de lactato sérico e do base défice (ambos possíveis de serem analisados através daanálise das gasometrias arteriais – aparelho da UCIPU ou da Unidade Laboratorial do SU).

Casos específicos – graus de perdas

Frequência Cardíaca e Pressão Arterial sempre normais desde a admissão.(Frequência Cardíaca > 40 e < 90 – Pressão Arterial Sistólica >110)

Manter Lactato de Ringer (LR) em volume e ritmo de manutenção

Frequência Cardíaca e Pressão Arterial restabelecidas após a adminis-tração dos 2000 ml iniciais de Lactato de Ringer.

Assumir perdas hemorrágicas entre 10 e 20% (500 a 1000 ml de sangue).Perfundir mais 2000 ml de LR ou administrar 3ml de LR por cada 1ml desangue supostamente perdido.

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Frequência Cardíaca elevada e Pressão Arterial baixa desde a admissão(FC >120 e < 140 - T. art sist >75 e < 100)

Assumir perdas hemorrágicas >20% (1000 ml de sangue)Iniciar colóide

Hidroxietilamido a 10% 1000 ml, ouLactato de Ringer + 2000 mlConsiderar administração de sangue (manter hematócrito >30%)

Frequência Cardíaca >140/min e Pressão Arterial < 75 mmHg apesarde fluidoterapia

Assumir perdas hemorrágicas >40%Iniciar colóides (Hidroxietilamido a 10% ml)Considerar Laparotomia Exploradora Urgente.Iniciar sangueConsiderar administração de sangue O negativo ou sem provas cruzadas:

Sangue O negativo em doentes do sexo feminino até idade fértilSangue O negativo ou positivo nos restantes (depende das disponibilidades).

Indicações: Apenas utilizado em casos de hemorragia severa em doentes em risco

de vida. Doente em iminente PCR por anemia aguda (não por hipovolemia).

Sangue ABO, Rh compatível sem provas cruzadas.Indicações: Hematócrito < 25% em doente hipotenso. Hipotensão refractária em

doente com indicação de laparotomia/toracotomia imediata. Hematócrito < 25%

em doente idoso ou com comorbidade grave (por ex. doença coronária)

Frequência Cardíaca e Pressão Arterial restabelecidas a qualquer mo-mento seguida de deterioração hemodinâmica

Hemorragia em fase activaConsiderar Laparotomia Exploradora Urgente.

Comentários: Pedido de sangue em folha própria.Requisição branca – pedido de sangue com provas (± 20 minutos).Requisição laranja – pedido emergente sem provas

A urgência não justifica que não se preencha adequadamente a requisição, o queimplica a correcta identificação do médico que requisita.Em casos de grande destruição muscular, minimizar a possibilidade do desenvolvi-mento de insuficiência renal aguda devido a mioglobinúria:

Fluidoterapia agressiva mantendo um débito urinário > 2ml/Kg/horaAlcalinização da urina com administração/perfusão de bicarbonatode sódio.

- 100 ml de Bicarbonato de sódio a 8,4% (1ml= 1mE)- perfusão contínua a 10ml/h (manter pH urinário ≥ 8 no ‘Combur’).- ponderar administração de 75 a 150 ml de manitol a 20% de 8/8h.

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Nota Importante: A utilização de soros salinos hipertónicos no processo deressuscitação hídrica tem cada vez mais aceitação. Tem sido descrita de grandeutilidade no restabelecimento hemodinâmico em doentes com TCE.

Dose recomendada: 250 a 500 ml de Cloreto de sódio a 7,5% (no nossohospital estão disponíveis ampolas de NaCl a 20% - se diluirmos 5 ampolas deNaCl a 20% em 250 ml de SF resulta num soro salino hipertónico de ± 7,5%).

Transfusão maciça - complicações e tratamen-to inicial

• Complicações inerentes a qualquer transfusão• Trombocitopenia (dilucional ou quando se instalou DIC)• Depleção de factores da coagulação.• Alteração da afinidade da hemoglobina para o oxigénio, dificultando o seu

fornecimento aos tecidos.• Hipocalcemia• Hipercaliemia• Hipotermia• ARDS

Tratamento• Pedir estudo da coagulação completo (Plaquetas, PT, PTT, Fibrinogénio, FDP,

factores) e cálcio.• Evitar/tratar eficazmente a hipotermia• Corrigir a anemia aguda com Sangue Total: Glóbulos Rubros (GR) e Plasma

Fresco (PF)• Administrar 4 U de PF após as primeiras 6 U de GR administradas, e 1 U PF

por cada 4 U GR seguintes.• Corrigir Trombocitopenia – Plaquetas < 30.000 – 6 Unidades/10 U GR• Corrigir o Fibrinogénio se este for < 150 mg/dl.• Administrar 1g de metilprednisolona e.v.• Administrar 10 mg de Vitamina K• Pedir estudo completo da coagulação e corrigir défice a défice.• Essencial pedir colaboração de médico de Imunohemoterapia – ext. 1406

Fluidoterapia no queimado

A manutenção do volume circulante é um dos aspectos mais importantes notratamento do doente queimado. Os acessos venosos são por vezes difíceis de

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estabelecer. Utilizar um acesso numa área não queimada com uma cânula decalibre grosso (14G ou 16G), mas no caso de não ser possível, podemos estabele-cer um acesso através de uma área queimada, já que é essencial iniciar precoce-mente a fluidoterapia (acesso venoso central numa área queimada corresponde aum maior risco de infecção – essencial avaliar risco/benefício).

Fluidoterapia nas primeiras 24 horas após a lesãoFormula de ParklandLactato de Ringer – 4 ml/Kg/% área queimada de 2º e 3º grau.

Metade do volume calculado nas primeiras 8 horas após a hora da lesão, enão da hora de admissão no hospital.Metade do volume calculado nas restantes 16 horas.

A Formula de Parkland serve de orientação. Ajustar a velocidade de fluidote-rapia para um débito urinário de 0,5 a 1 ml/Kg/hora.

Nota: Num doente com queimaduras de 2º e/ou 3º grau, com uma área corporal superiora 20-30%, será essencial monitorizar também a PVC e idealmente a Pressão Arterial Directa.

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11. CirculaçãoA manutenção da volemia e de um hematócrito adequado são essenciais para umadequado transporte de oxigénio.

Iniciar ressuscitação hídricaManter um hematócrito >30%Controlar hemorragia externa

- Compressão manual ou com compressas e ligaduras sob as lesões hemor-rágicas externas ou sob a artéria proximal à ferida.

- Alinhar e imobilizar fracturas. Cobrir as fracturas expostas com compres-sas esterilizadas embebidas em soro fisiológico.

- Suplementar a analgesia se necessário. A dor provoca agitação/aumentoda mobilização e aumento da hemorragia.

Monitorizar a PVC (raramente necessário na fase inicial de ressuscitação)

Introduzindo um cateter de 3 vias pela técnica de SeldingerVeia Subclávia dta preferencialmente. Em caso de pneumotórax unila-teral preferível introduzir cateter nesse lado.Veia Jugular Interna dta ou esq. preferível na suspeita de alterações dacoagulação.Via proximal do cateter - monitorizar a PVC/sedaçãoVia Intermédia – sedação/analgesia ou aminasVia distal – fluidoterapia/suplementos

Nota: o cateter venoso central de 3 vias é um mau acesso para ressuscitação hídrica.Preferir sempre acessos periféricos e de cateteres de calibre curto e grossos (14 G ou 8F).

Indicações para acesso venoso central.- Incapacidade de canular veias periféricas- Administração de soluções irritantes ou de administração continua doseada.

- Cloreto de potássio- Propofol- Aminas ou vasoconstrictores.- Sedação/analgesia prolongada

- Administração múltipla de medicação não compatível- Monitorização hemodinâmica- Instabilidade hemodinâmica grave/risco de paragem cardíaca (acesso

directo ao coração).

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Ecografia toraco-abdominal ou “FAST”

A ecografia toraco-abdominal, quando possível, é obrigatória.Deve ser efectuada precocemente (na fase C da ressuscitação ou no fim da avaliação primária).

O seu objectivo prioritário é diagnosticar a possibilidade de existência dehemotórax e/ou hemoperitoneu.

Lavagem peritoneal diagnóstica

A lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) é uma técnica alternativa na impossibi-lidade de se poder efectuar ecografia.Contra-indicação relativa: Gravidez, laparotomia anterior, cirrose avançada, alte-rações graves da coagulação, obesidade mórbida.Colher duas amostras.

Enviar uma amostra do líquido para o laboratório de urgência para contagemde glóbulos rubros (GR) e glóbulos brancos (GB).A outra amostra para exame microbiológico.Interpretação de resultado como positivo:

- Aspiração de liquido biliar ou conteúdo intestinal- Aspiração de pelo menos 20cc de líquido francamente hemático antes de

iniciar a lavagem peritoneal.- GR > 100 000/mm3, no trauma fechado- GR > 10 000/mm3, no trauma penetrante- GB > 500/mm3

Nota: Um resultado positivo não significa indicação absoluta para laparotomia. Existemlesões pequenas (por ex.: do baço ou do fígado) que não necessitam de reparação cirúrgica.

Procedimento por técnica fechada1. Assegurar que o doente está algaliado e tem sonda nasogástrica.2. Identificação do local de incisão – linha média na transição do 1/3 superior

com 2/3 inferior de uma linha imaginária entre o umbigo e o púbis (exceptona # da bacia que deverá ser supra-umbilical).

3. Limpeza (iodopoxidona espuma) e desinfecção da pele (iodopoxidona dérmica).4. Infiltração de lidocaína a 1% com adrenalina no tecido subcutâneo inferior ao

umbigo.5. Introduzir um cateter 18G numa inclinação de 45° com direcção pélvica.6. Sente-se a perfuração da ‘linea alba’ e do peritoneu.7. Introduzir um fio guia através do cateter. Retire o cateter.

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8. Introduza o cateter peritoneal através do fio guia, com direcção pélvica. Seráútil fazer uma pequena incisão na pele junto à entrada do fio guia.

9. Retire o fio guia e adira ao cateter uma seringa de 10cc.10. Aspire. Se sair sangue a técnica cessou, considerando-se LPD positiva, pelo

que o doente tem indicação cirúrgica.11. Se não aspirar sangue, introduzir 1l de SF aquecido na cavidade peritoneal,

(aquecer em microondas – 400W durante 2 min.).12. Deixe drenar a cavidade peritoneal por gravidade baixando a embalagem

vazia de soro até ao solo.13. Recolher duas amostras.

Procedimento por técnica aberta1. Assegurar que o doente está algaliado e tem sonda nasogástrica.2. Identificação do local de incisão – linha média na transição do 1/3 superior

com 2/3 inferior de uma linha imaginária entre o umbigo e o púbis (exceptona # da bacia).

3. Limpeza (iodopoxidona espuma) e desinfecção da pele (iodopoxidonadérmica).

4. Infiltração de lidocaína a 1% com adrenalina até ao peritoneu.5. Incisão vertical na pele, tecido subcutâneo e fascia. Assegurar hemostase.6. Pinçar peritoneu (2 pinças) afastando-o de estruturas inferiores, pequeno

corte com tesoura.7. Inserir cateter de diálise, avançando em sentido caudal (direcção pélvica).8. Aspirar. Se não sair sangue acoplar um sistema de infusão e infundir 1000 ml

de SF ou LR aquecido (aquecer em microondas – 400W durante 2 min.).9. Deixar drenar em sistema de sifão, por gravidade.10. Recolher duas amostras.

Casos específicos de instabilidadehemodinâmica

Fractura da baciaImobilização do doente em plano duroReforçar analgesia se necessárioExaminar e documentar estado neuro-vascular de ambos os membros inferioresExaminar para lacerações do períneo, vagina ou recto e avaliar a existência ounão de:

- sangue na uretra (uretrografia antes de algaliar). Caso se confirme fracturada uretra, tem indicação para drenagem vesical supra-púbica

- e/ou hematúria (cistografia se o doente está estável).

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Fixação externa da fracturaFixadores externos (chamar ortopedia), ouEnfaixar a bacia com ligadura elástica, e imobilizar os tornozelos com ligadu-ra elástica.

Iniciar protocolo de fluidoterapia de perdas hemorrágicas superiores a 40%.Se não existir coagulopatia, iniciar precocemente profilaxia de trombose venosaprofunda/embolia pulmonar.Se o doente mantêm instabilidade hemodinâmica apesar de fluidoterapia agressi-va, imobilização adequada e DPL ou Eco Abdominal negativo, indicação paraangiografia.Se mostrar hemorragia activa, indicação para embolização.

Choque medularClínica habitual:

- Hipotensão- Bradicardia (corte no fluxo do sistema nervoso simpático, predominando o

sistema nervoso parassimpático).Ter em atenção que a hipotensão pode ter causa mista – bloqueio simpático ehemorragia interna.Assegurar adequada oxigenação/ventilação.

- Atenção aos efeitos depressores da sedação e analgesia nas lesões medulares altas.- Fluidoterapia judiciosa, controlada por PVC.- Usar aminas simpatomiméticas (uma das poucas excepções da utilização de

vasopressores no contexto do trauma).Dopamina 5 - 20 mg/kg/min

Dopamina 200 mg / 250cc G5% - 5 µg/kg/min = Peso x 0,375 = ml/h

Noradrenalina 0,05 – 2 µg/kg/minNoradrenalina 10 mg / 100 cc G5%

- Iniciar protocolo de corticoterapiaMetilprednisolonaDose carga: 30 mg / kg metilprednisolona e.vDose de manutenção: 5,4 mg/kg/hora.

Diluir a quantidade de metilprednisolona calculada até 1000 ml de SFe administrar a 44ml/hora:

- Durante as 23 horas seguintes (se iniciou antes de 6 horas da lesão)

ou- Durante as 47 horas seguintes (se iniciou após 6 horas da lesão)

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Nota: A administração de fármacos vaso-activos deve ser doseada em função dosobjectivos que se pretendem (pressão arterial, débito cardíaco, etc.) e não em função dasdoses recomendadas.

Hemorragia externa activaCompressão local com compressas esterilizadas.Não usar clampes, finoquetes ou outro material. Leva a perda de tempo e possibili-dade de lesão vascular dificultando revascularização. Pedir avaliação pela especia-lidade.Fluidoterapia de acordo com perdas estimadas e clínica.

Fracturas de ossos longosPor vezes perdas hemorrágicas significativas não evidentes (# fémur, # tíbia).Tracção, alinhamento e imobilização da(s) fractura(s).Reforço da analgesia.Fluidoterapia: considerar média de 250-500 cc de perda hemorrágica por cadaosso longo fracturado.

Tamponamento cardíacoO Tamponamento Cardíaco embora raro, pode ser uma das causas possíveis dechoque cardiogénico no contexto do trauma (outras causas: embolia pulmonar; con-

tusão miocárdica; isquemia do miocárdio).Sinais clínicos de tamponamento cardíaco:

Hipotensão, taquicardia, pulso filiforme.Distensão das veias jugulares (pode não estar evidente se associado a choque

hemorrágico).Extremidades frias.Electrocardiograma de baixa voltagem.

O diagnóstico é clínico (emergência médica). Caso a condição clínica o permitapode ser confirmado por ecocardiograma ou pericardiocentese.

PericardiocenteseA pericardiocentese é diagnóstica e terapêutica.1. Limpeza e desinfecção da pele com iodopovidona espuma e dérmica.2. Infiltração da pele e tecido subcutâneo com lidocaína a 1% com adrenalina.3. Introdução de Angiocath 14 G (20cm) na região lateral esquerda sub-xifoideia,

com direcção ao ombro esquerdo, num ângulo de 30-45°, em aspiração conti-nua com seringa de 20 cc acoplada.

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Toracotomia de urgência na SEUma paragem cardíaca no contexto de trauma pode beneficiar de uma ressuscitaçãocom massagem cardíaca directa.

Indicações:Paragem cardíaca na Sala de Emergência ou durante o transporte momentosantes da sua admissão

- Trauma penetrante do tórax, pescoço, ou extremidades.- Trauma torácico fechado

Sem indicaçãoParagem cardíaca no local do acidenteTraumatismo crâneo-encefálico graveParagem cardíaca no trauma múltiplo fechado

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12. Disfunção NeurológicaO conceito mais importante como prioridade neurológica, em doentes comtraumatismo crâneo-encefálico, é a prevenção da lesão secundária – a hipotensãoe a hipóxia.A melhor forma de protecção cerebral é a manutenção de uma adequadaoxigenação arterial e uma adequada pressão de perfusão cerebral isto é - evitar ahipóxia e a hipotensão.Após a avaliação e correcção de alterações da via aérea, ventilação e circulaçãodevemos avaliar sumariamente o estado neurológico do doente, que pressupõe:

- Avaliação do estado de consciência.- Tamanho e reactividade pupilar.- Movimento dos olhos e resposta motora

A Escala de Coma de Glasgow é extremamente útil na avaliação do estado deconsciência, sendo facilmente reproduzível e consistente entre exames.

Escala de Coma de Glasgow (ECG)

Abertura dos Olhos Melhor Resposta Verbal Melhor Resposta MotoraEspontânea 4 Conversa orientada 5 Obedece a ordens 6A pedido verbal 3 Conversa confusa 4 Localiza à dor 5À dor 2 Palavras inapropriadas 3 Flexão retirada à dor 4Sem resposta 1 Sons incompreensíveis 2 Flexão anormal à dor (descorticado) 3

Sem reposta 1 Extensão anormal à dor (descerebrado) 2Sem resposta 1

ECG: mínimo 3; máximo 15.

A ECG pode ser inadequada em doentes em choque, intoxicados, hipóxicos.

Para além da determinação do estado de consciência é fundamental avaliar sinaisde lateralização, avaliados principalmente nos reflexos pupilares. O aumento dapressão intracraneana manifesta-se, em primeiro lugar por um retardar da respos-ta pupilar à luz até a um estado mais grave de ausência de resposta à luz.

Notas Soltas:Avaliar e registar o score da Escala de Coma de Glasgow• No local do acidente• Na admissão hospitalar (Hospital que envia e no nosso Hospital)• Após a ressuscitação• Avaliado repetidamente (10’/10’ ou 15’/15’) enquanto na SE ou ST• Sempre que existir deterioração clínica.

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Avaliar e registar a reacção pupilar à luz. Qualquer alteração de tamanho e reac-ção pode ser imputada a compressão do 3º par craniano ou protuberância, poredema ou hemorragia cerebral.A entubação endotraqueal é obrigatória em todos os doentes com E C Glasgow< 9 (um doente com depressão neurológica não tem capacidade de se defenderde uma aspiração brônquica por regurgitação ou vómito).A resposta de Cushing (bradicardia, hipertensão e diminuição da frequência res-piratória) é uma resposta específica de hipertensão intracraniana letal. Considerarreavaliação neurológica emergente, considerar craniotomia.

Administrar Manitol a 20% -125 a 250 cc.Hiperventilação moderada – PaCO

2 28 a 32 mmHg

São sinais de fractura da base do crânio: a presença de liquor no nariz ou nosouvidos (tira de glicemia positiva); otorragia, equimoses peri-orbitárias (sinal deRacoon) ou da região mastóide (sinal de Battle). Na suspeita de fractura da basea colocação da sonda gástrica deve ser por via oral, e não nasal.O hematoma epidural agudo apresenta-se habitualmente com perda de consci-ência seguida de um intervalo lúcido e uma secundária depressão de consciência,que é progressiva e letal. Exige um elevado grau de suspeição e vigilância.A retenção de CO

2 (hipercapnia muitas vezes associada a hipoventilação) pode

provocar diminuição da perfusão cerebral. O CO2 é vasodilatador cerebral pro-

vocando aumento do fluxo de sangue cerebral e aumento da pressão intracraneana,que já pode ser elevada por hemorragia intracerebral ou edema cerebral. ManterCO

2 entre 30 a 40 mmHg, se necessário ventilando o doente.

Resistir em fazer um TAC sem que o doente esteja minimamente estabilizado.Isto pressupõe adequada oxigenação, ventilação e estabilidade hemodinâmica.

Tratamento inicial

• Oxigenação adequada e evitar hipercapnia. Manter SaO2 > 95% e normocapnia

- CO2 entre 32-38 mmHg. Se necessário ventilar o doente.

• Ressuscitação hídrica, mantendo Pressão Arterial Sistólica > 110 e umHematócrito > 30%.

• Nunca presumir que o trauma cerebral é a causa da hipotensão. Procurar outraetiologia.

• Administração de Manitol a 20% - 150 a 250 ml e.v.• Os corticósteroides não tem indicação no trauma cerebral.• Evitar solutos hipotónicos ou com glicose.• Pedir colaboração e avaliação especializada por neurocirurgia

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13. ExposiçãoO doente deve ser avaliado sem roupas, devendo ser retirado também todos osadereços (aneis, brincos, pulseiras, colares, etc.).O doente com trauma entra com facilidade em hipotermia (tempo de espera de1º socorros, ressuscitação hídrica com soros à temperatura ambiente, exposiçãodo doente, etc.).A manutenção da temperatura corporal é essencial. A hipotermia é extremamen-te deletéria:

– aumento do consumo de oxigénio,– vasoconstrição periférica, diminuição do débito cardíaco,– agravamento da má perfusão periférica,– hipóxia tecidular, acidemia,– coagulopatia.

Manter o doente coberto sempre que possível (após a algaliação) usando lençóis,manta isotérmica ou se necessário recorrer ao aquecedor por difusão Bair Hugger.Utilizar aquecedores de soros, sangue e derivados.Administrar soros aquecidos (mandar aquecer frascos de LR e/ou de Hidroxie-tilamido no microondas – a 400W durante 2 minutos).

A Sala de Emergência e a Sala de Trauma devem ter uma temperaturaambiente de 24º - 26º.

Caso especial

Trauma por queimaduraA avaliação do doente queimado deve manter a mesma metodologia apresentadaaté aqui, no entanto tem especificidade próprias que aumentam o risco clínico,nomeadamente em relação com:• Dificuldade na avaliação da patencia da via aérea e da ventilação - obstrução e

insuficiência respiratória de progressão lenta, nas queimaduras do tórax, pesco-ço e face, devido a edema, retracção de tecidos, queimadura por inalação.

• Dificuldade em avaliar e controlar o volume circulatório, devido ao grau delesões dérmicas e perdas directas e insensíveis.

• Dificuldade em manter a temperatura corporal- pelo grau e dimensão das lesões dérmicas- pela reposição de grande quantidade de fluidos

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- pela necessidade em proceder à lavagem do doente, nomeadamente nasqueimaduras por produtos químicos ou outros tóxicos.

A lavagem do doente deverá ser efectuada em ambiente aquecido (aumentar atemperatura para 28º) usando solutos aquecidos a 35º/ 37º. A lavagem do doentedeverá ser feita na maca ‘trólei de banho’ caso não existam contra-indicações(suspeita ou lesão medular, tce, etc.)

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14. Nota de Fim da Fase daRessuscitação

A fase de ressuscitação e da avaliação primária deve ser efectuada rapidamente,por forma a aumentar as possibilidades de sobrevida e diminuir a morbilidade.

Durante esta fase• já estão em curso análises clínicas,• foram executados gestos e procedimentos,• foram analisados e registados dados que permitem à Equipa ter uma ideia da

gravidade da situação,• avaliar a evolução e a resposta à terapêutica instituída,• definir diagnósticos de presunção.

Nesta fase formular-se-á um plano de actuação, que pode ir desde uma interven-ção emergente à continuação do processo de avaliação total do doente.

Entre estas duas fases poder-se-á também executar exames complementares dediagnóstico essenciais no trauma, como a ecografia toraco-abdominal, se aindanão efectuada, a radiologia do tórax, da coluna cervical e da bacia. Estes exames,e apenas estes, são cruciais nesta fase de avaliação já que permitem avaliar situa-ções potencialmente graves, identificando fracturas instáveis da coluna, lesõesque comprometem a ventilação ou lesões que originam exsanguinação (os ou-tros exames radiológicos do sistema musculo-esquelético serão efectuados emfunção da clínica encontrada e num contexto não emergente, isto é mais tarde).

O protocolo de investigação radiológica será abordado no capítulo 17.

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15. Avaliação SecundáriaApós a ressuscitação e a avaliação primária de um doente com trauma grave, porvezes existe como que uma ‘descompressão’ da Equipa de Trauma pelo devercumprido. Isto pode significar uma menor atenção a uma avaliação secundáriaque como adiante se verá poderá implicar erros ou omissões de diagnóstico, comimplicações por vezes graves.Existem lesões que pela sua aparência e gravidade imediata podem desviar anossa atenção de outras lesões graves mas ainda sem semiologia evidente.Se o doente estiver estável, deve-se avançar com o exame físico do doente o queimplica uma avaliação completa ‘da cabeça aos pés’, centímetro a centímetro, nãoesquecendo o dorso e a região perineal.A avaliação secundária deverá ser efectuada por toda a equipa de trauma, sobresponsabilidade de:

Sala de Trauma – Coordenador da Equipa de Trauma.Sala de Emergência – Coordenador da Equipa de Trauma e Coordenador daSala de Emergência.

A avaliação e o registo das lesões encontradas deverá ser minucioso.

Registo de trauma

O Registo de Trauma engloba dois cadernos:• Um caderno de registo de dados demográficos, avaliação primária, avaliação

secundária, exames complementares, diagnóstico e disposição final.– O Coordenador da Equipa de Trauma é responsável pelo registo, tendo

o dever de assegurar que o registo seja completo, correcto e claro, inclu-indo as observações por outras especialidades.

• Uma folha de registo (flow-chart) da evolução de sinais clínicos, procedimen-tos, terapêutica e exames laboratoriais.

– O Enfermeiro de Trauma da(s) Sala(s) é responsável por este registo.O registo de trauma é completado com imagem fotográfica, que se deverá pro-ceder a todos os doentes com lesões de hábito externo.

Nota: As Equipas de Trauma tem ao seu dispor um máquina fotográfica digital (em depó-sito na coordenação de enfermagem do SU). As imagens fotográficas são transferidas paracomputador onde ficam gravadas em disco duro. Sempre que utilizar a máquina fotográ-fica para registo das lesões externas de um doente, não se esqueça de identificar o doenteprimeiro, fotografando uma vinheta do doente. A máquina pode ser utilizada noutroscontextos de trauma, nomeadamente no bloco, após correcções estabelecidas, etc.

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Avaliação secundária – exame físico

Os objectivos da Avaliação Secundária são:• Recolher/completar uma história médica e da lesão.• Examinar todo o doente determinando a extensão da lesão.• Integrar os dados da avaliação primária, dados laboratoriais, exames com-

plementares de diagnóstico, evolução e resposta à terapêutica instituída.• Desenvolver critérios para um plano de avaliação clínica, diagnóstico e de

terapêutica.O exame físico deverá ser completo e minucioso, através de uma inspecção,palpação e auscultação cuidada, bem como na procura de lesões ocultas e com-plicações tendo em conta uma adequada história de comorbidades e história doacidente (mecanismo da lesão, tipo e circunstância do acidente - direcção e localdo impacto, queda, projecção, capotamento, encarceramento, etc.).

Nota Importante: Não será demais lembrar que em situações críticas, pelo facto de seter de tomar atitudes diagnósticas e terapêuticas urgentes (por exemplo ida ao TAC, ida aobloco) podem ficar por efectuar uma avaliação cuidada e profunda do doente, podendooriginar omissão de diagnóstico de lesões mais ou menos graves cuja semiologia ainda nãose estabeleceu ou esteja ‘mascarada’ por outras lesões mais evidentes.É essencial que a Equipa de Trauma tenha sempre isso em mente, e o seu coordenadorencontre a melhor metodologia para a resolução caso a caso destas situações.

Sugere-se que na Folha ou Caderno de Registo de Trauma seja assinalado de umaforma clara e bem visível (na área de registo da avaliação secundária e no Plano de

Diagnóstico e Intervenção) que o exame físico ainda não está completo.

CabeçaInspecção de lesões no couro cabeludo e face.Inspecção dos ouvidos e nariz

hemorragia,perda de liquor – o liquor tem glicose pelo que apresenta resultado positivona glicofita.

Inspecção dos olhos e região peri-órbitáriapesquisa de hematoma peri-orbitário sugestivo de fractura da base do crânio,avaliação da reactividade e tamanho pupilarpesquisa de lesão directa dos olhos

Palpação dos ossos do crânioPalpação dos ossos da face

arcada zigomáticaossos próprios do narizmaxilares, incluindo fractura de dentes

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PescoçoInspecção e palpação do pescoço avaliando:

presença de hematomas,desvio da traqueia,sensibilidade dolorosa ou dismorfia na palpação da coluna cervical.

TóraxInspecção do tórax

sinais de contusão que podem indiciar lesões internas importantes(lesão pulmonar, mediastino, esplénica, hepática).

Palpação de toda a grade costalenfisema subcutâneo,crepitação ou zonas de hipersensibilidade dolorosa por fracturas de costelas,palpação da clavícula e da omoplata

Palpação do esternoPercussão do tórax

timpanismo sugestivo de pneumotóraxmacicez sugestivo de hemotóraxdespertar dor em zonas de lesão oculta

Auscultação de ambos os hemitórax.

Notas:Ter sempre em atenção que uma diminuição dos sons respiratórios num hemitóraxpode ser provocada por lesão pulmonar, pleural ou vascular, mas não esquecer quepode ser provocada por deslocamento do tubo endotraqueal, quando entubado (tubodemasiado introduzido – habitualmente brônquio principal direito com exclusão/diminuição da ventilação à esquerda).A radiografia do tórax, que é obrigatória a todos os doentes com trauma, só deve serefectuada após a introdução da sonda naso /orogástrica, o que nos pode ajudar nodiagnóstico de rotura do diafragma (sonda acima do diafragma).

AbdómenInspecção e palpação do abdómen (pesquisa de lesões penetrantes, distensão abdomi-

nal, defesa /ventre de madeira, hipersensibilidade dolorosa sugestivos de lesão).Procurar sinais externos de lesão como equimoses ou abrasões que podem indiciarlesões internas (por exemplo equimoses na região umbilical- sinal de Cullen, ou nos

flancos – sinal de Grey Turner, sinais tardios de hematoma retroperitoneal – equimoses

sugestivas de lesão por cinto de segurança podem indiciar lesão da coluna dorsal, pâncreas,

intestino delgado, etc.)

Palpação das costelas inferiores, que caso fracturadas podem indiciar lesão hepá-tica ou esplénica.

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Nota: O exame físico inicial num doente com suspeita de trauma abdominal muitasvezes é inconclusivo. O exame seriado é muito importante.

Períneo e arco pélvicoInspecção da região perineal (hematoma do escroto ou períneo, lesão penetrante, etc.).

Inclui também:Exame ginecológico sempre que existe:

Suspeita de gravidezHemorragia recto, vulva, meato urinárioHematúria

Toque rectal na presença de:Trauma abdomino-pélvico perfuranteLesão medular (se o esfíncter anal contrair a lesão medular é incompleta, ecomo tal de melhor prognóstico)

Hemorragia recto, meato urinárioHematúriaA avaliação da integridade do arco pélvico é essencial para:

Identificar a possibilidade de fractura da bacia.Avaliar o grau de instabilidade do arco pélvico que é directamenteproporcional ao grau de hemorragia interna.Identificar lesões de órgãos e vísceras adjacentes.

Devemos inspeccionar e palpar todo o arco pélvico, para detectar abrasões,lacerações e crepitações sugestivos de lesão. A palpação deverá ser na sínfise púbicae nas cristas ilíacas, através de uma pressão em sentido antero-posterior alternadoe compressão interna. Ao mínimo sinal de crepitação ou instabilidade, devemossuspender o procedimento pois podemos agravar a lesão e a hemorragia.Em caso de fractura devemos imobilizar o doente, podendo recorrer a fixadoresexternos que podem ser colocados na SE ou na ST (pedir colaboração deortopedista) ou simplesmente imobilizar o doente no plano duro e envolver todaa bacia com ligaduras elásticas, fazendo alguma tensão.

Nota: A utilização dos cintos de segurança tem originado o aparecimento de outrotipo de lesões internas por vezes difíceis de diagnosticar.Lesões devido a cintos-de-segurança:

– estiramento/perfuração do intestino delgado, cólon, mesentério– trombose da aorta abdominal– fractura da coluna lombar– trauma pancreático– lesão/trombose artéria vertebral, carótida, subclávia, inominada– fractura da clavícula.

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ExtremidadesO exame físico deve orientar-se para a pesquisa de potenciais lesões do tecidomusculo-esquelético, que inclui também lesões vasculares, neurológicas etendinosas.• Inspecção, palpação e mobilização das extremidades e de todas as articulações

major.• Identificar lesões que podem indiciar lesões do esqueleto.• Exploração de todas as lesões de continuidade.• Avaliação dos pulsos periféricos• Avaliação sumária dos reflexos osteo-tendinosos• Exame neurológico completo em caso de lesão ou suspeita de lesão medular

avaliando:- Nível da lesão- Grau de défice da função sensitiva- Grau de défice da função motora

Avaliação Neurológica no Trauma da Medula – Referências

Resposta Motora Nível

Diafragma C3-C4

Levanta o ombro C4-C5

Flexão do cotovelo C5

Extensão do cotovelo C6

Flexão do pulso C7

Abdução dos dedos T1

Flexão da coxa L2

Extensão do joelho L3-L4

Dorsiflexão do tornozelo L5-S1

Grau de Défice Motor

Força Muscular Grau

Flácida 0

Contrai músculo 1

Movimento activos, sem efeito de gravidade 2

Movimentos activos contra a gravidade 3

Movimentos activos contra leve resistência 4

Movimentos activos contra resistência total 5

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DorsoÉ essencial que os doentes sejam avaliados em toda a sua extensão, incluindo odorso do doente, área muitas vezes esquecida, em especial nos doentes inconsci-entes nos quais a semiologia clínica é mais difícil.Se existir suspeita ou mesmo lesão medular, o exame deverá ser efectuado comuma rotação adequada do doente.Todo o dorso deverá ser inspeccionado, da região occipital aos tornozelos, e todaa coluna vertebral deverá ser palpada, na pesquisa de deformidades e hipersensi-bilidade dolorosa.

Nota: Rolamento lateral para avaliação do dorso.No doente com suspeita de trauma da coluna, ou ainda não estudado, a avaliação do dorsodeve ser feita com uma mobilização lateral do doente mantendo a coluna sempre alinhadae a coluna cervical imobilizada com colar semi-rígido.

Rolamento lateral

Médico responsável pela SE ou pela ST imobiliza a cabeça, mantendo o colarcervical. Assegura a adequada oxigenação e manutenção da via aérea.O enfermeiro liberta adereços de fixação do doente ao plano duro.À voz de 3 do médico responsável da Sala (que deve dizer “...à minha voz de 3rodar o doente para a minha dta ou esq…1, 2, 3), procede-se ao rolamento lateral.

São necessários 4 elementos com treino:• Um elemento da equipa de trauma, que não o coordenador, imobiliza a cabeça

sendo a voz de comando.• Um elemento coloca-se ao lado do doente com as mãos ao nível do ombro e da

anca do lado oposto.• Um elemento coloca-se no mesmo lado do doente e coloca as mãos ao nível do

tórax e da coxa, também do lado oposto (cruzando as mãos com o elemento anterior).• O quarto elemento coloca-se aos pés do doente segurando-os.Após o rolamento lateral do doente a 90º, o dorso do doente deverá ser avaliadopelo médico responsável da sala.Após a avaliação do dorso o doente deverá voltar para decúbito dorsal, sob aordem de voz de comando do médico (...à minha voz de 3 deitar o doente...1, 2, 3)

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Síndroma do Compartimento

No contexto do trauma considerar sempre a possibilidade do Síndroma do Com-partimento.Difícil diagnóstico. Evolução grave e rápida.Possíveis etiologias:

- Fractura ou outra causa de hemorragia numa área fechada (por ex.: fracturados ossos da perna, lesão intra-abdominal).

- Lesão vascular originando isquemia.- Queimaduras do 3º grau.- Encarceramento prolongado.

O sinal mais precoce é a dor, por vezes de proporção mais elevada do que aslesões aparentam. Pode existir edema, rubor e diminuição da sensibilidade táctil.O síndroma do compartimento abdominal, é raro na fase inicial pós-lesão, noentanto não devemos descurar essa possibilidade (doentes reavaliados, doentes trans-

feridos e tratados inicialmente noutros hospitais, nomeadamente já operados, etc.)

Nota: A ausência ou diminuição dos pulsos periféricos não são critérios de suspeição desíndroma do compartimento. Na ausência de pulsos, as estruturas dentro do comparti-mento estão lesadas de forma irreversível.

Método de medição de pressão intra-abdominalAdaptar um sistema de monitorização da PVC à sonda de Foley do doente atra-vés de uma torneira de 3 vias.Calibrar o manómetro de PVC a zero ao nível da sínfise púbicaClampar a sonda de Foley distal à torneira de 3 viasFechar a torneira de 3 viasInjectar 50 cc de solução salina na bexigaAbrir a torneira de 3 vias, transmitindo a pressão da bexiga para o manómetro dePVC.Pressão abdominal > 25 cm H

20 sugestivo de síndroma do compartimento abdo-

minal.

Método de medição da pressão de compartimentoAdaptar um sistema de monitorização da PVC a uma agulha intramuscular.Calibrar o manómetro de PVC a zero ao nível da área a pesquisarIntroduzir a agulha num músculo do compartimento a estudarLer no manómetro a pressão.Pressão intramuscular > 25 cm H

20 sugestivo de síndroma do compartimento.

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Antibioterapia profilática

A antibioterapia profilática deve ser restrita aos casos em que existe risco deinfecção. É essencial avaliar e classificar o tipo de lesão.

Lesão AntibióticoTraumatismo Crânio Encefálico

Neurocirurgia Cefazolina 2g 8/8h e.v.Traumatismo Torácico

Trauma perfurante Cefoxitina 2g 8/8h e.v.Traumatismo Abdominal

com perfuração intestinal Cefoxitina 2g 8/8h e.v. *Traumatismo Musculo-Esquelético

Fractura simples ou exposta Cefazolina 2g 8/8h e.v.Fractura composta Cefazolina 2g 8/8h e.v *Mordedura Amox/Ac.Clav 2,2g 8/8h *

Traumatismo com Lesão Vascular

Incluindo Amputação Cefazolina 2g 8/8h e.v *

Nota: A antibioterapia profilática deve iniciar-se na SE, ST ou ±1 hora antes da induçãoanestésica, tendo uma duração de 24 horas (habitualmente 3 doses), excepto nas assinala-das com * que deverá ter uma duração de 5 dias. Ao prescrever será útil prescrever onúmero total de doses a administrar.

Imunização contra o tétano

O estado de imunização contra o tétano deve ser avaliado em todos os doentescom lesão que ultrapasse a barreira epitelial.• Todos os doentes com imunização actualizada,

- Com vacinação completa (3 doses) há menos de 5 anos- Feridas minor, sem sinais de conspurcação- Não necessita de reforço- Feridas major e/ou conspurcadas- Reforço com Anatoxal 0,5 ml IM

- Com vacinação completa há menos de 10 e mais de 5 anos- Reforço com Anatoxal O,5 ml IM

• Todos os doentes sem imunização actualizada ou desconhecida- 1ª dose de vacina anti-tetânica (Anatoxal 0,5 ml IM)- Imunoglobulina anti-tetânica 250 UI (Tetuman)- O doente deve ser referenciado no sentido de completar o plano de vaci-

nação (2º dose às 6/8 semanas, 3ª dose um ano após a 2ª dose).

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16. Nota de Fim da Fase daAvaliação Secundária

A fase final da avaliação secundária deve ser efectuada de uma forma pormeno-rizada e completa sempre que possível. Nesta fase o doente está preparado para adisposição final, podendo ter várias alternativas: ida para o Bloco Operatório,Unidade de Cuidados Intensivos, Unidade de Cuidados Intermédios / OBS, UCIntermédios de Cirurgia, transferência para fora do hospital.

A SE e a ST tem como único objectivo avaliar, ressuscitar/equilibrar, e diagnos-ticar, se possível, todas as lesões sofridas pelo doente, e encontrar um planoterapêutico final por forma a tratar definitivamente o doente. A SE e a ST nãotem como função o tratamento definitivo, esgotando-se nas tarefas anteriores,devendo transferir sem demoras para as áreas mais convenientes, preparando-separa receber outro doente que venha a precisar dos seus espaços. Um esforço decooperação entre toda a ET é essencial para se atingir estes objectivos.

No entanto devemos estar conscientes que caso passe despercebido alguma lesão,tornar-se-á mais difícil o seu diagnóstico noutras áreas, pois presume-se que odoente foi avaliado na sua totalidade, e também nos doentes em que a semiologiaestá mascarada (doentes em coma, ventilados, sedados, analgesiados e por vezescurarizados) o diagnóstico de outras lesões torna-se difícil, por vezes tardio e jácom sequelas..

Nota: É essencial manter uma metodologia cuidada de avaliação, por forma a manter amesma estrutura de intervenção apesar de alterações que ocasionalmente nos afastemdessa metodologia, nomeadamente intervenções críticas ou ajustes terapêuticos por de-terioração ou outras. Essa metodologia de avaliação deverá ser sempre alicerçada numahistória clínica e história da lesão que nos darão informação de presunção da lesão, enum registo clínico cuidadoso do que foi avaliado, registo do que falta avaliar, ou registocomo que não está completamente esclarecido.

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Mecanismos de Lesão e Padrões de LesãoRelacionados

Mecanismo da Lesão Suspeita de Lesão

Acidente de Viação

Impacto frontal Lesão cerebral, maxilo-facial, tórax (pulmonar,

Volante miocárdio, vascular, esterno, costelas,

Tablier rotura do diafragma)

Pára-brisas

Lesão pelo cinto de segurança Lesão Abdominal

Recuo dos pedais Luxação da anca, Fractura do joelho e

membros inferiores

Lesão de desaceleração Fractura da coluna cervical

Impacto lateral Trauma Torácico unilateral, fractura do baço (esq),fígado (dto), rim, fractura do pélvis e/ou acetábulo,

fractura da coluna cervical, torácica

Impacto de trás Fractura da coluna cervical

Lesão dos tecidos moles e vasculares do pescoço

Projecção do veículo Trauma múltiplo

Atropelamento Fractura da tíbiaFractura da bacia

Trauma cerebral

Trauma torácico e abdominal

Queda Vertical Fractura dos tornozelos, acetábulo.

Fractura da coluna lombar e torácica

Lesões provocadas pelo Cinto Lesão do fígado (condutor), baço (passageiro fte),

de Segurança lesão intestinal, cólon, pâncreas, fractura da colunadorsal e/ou lombar, fractura/luxação ombro,

clavícula

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17. Exames Complementa-res de Diagnóstico

A execução de exames complementares de diagnóstico coloca riscos importantespara o doente, pela mobilização, pelo transporte, pela diminuição da vigilância/monitorização, pela insuficiência de meios/não familiarização dos locais dosmesmos para ressuscitação.O doente só deverá executar estes exames por ordem do coordenador de trau-ma/coordenador da sala de emergência, que deverá planear o transporte (ver

capítulo 18), o acompanhamento médico e de enfermagem, e coordenar os exa-mes conjuntamente com o médico radiologista, ortopedista e, neuro-radiologis-ta, quando necessário.Todos os doentes com trauma grave (com critérios de admissão na ST ou SE),devem realizar por rotina:

• Rx antero-posterior do tórax (tirar sempre com sonda naso/orogástrica coloca-

da – facilita diagnóstico de rotura diafragmática e de lesão da aorta torácica)

• Rx antero-posterior da coluna cervical• Rx de perfil da coluna cervical• Rx da Bacia• Ecografia toraco-abdominal

Nota: Na ausência de médico radiologista, cabe ao coordenador da Equipa de Traumadefinir a sua substituição da ecografia pela Lavagem Peritoneal Diagnóstica ou outro exa-me, incluindo ‘FAST’, por outro médico.

Estes exames devem ser executados apenas quando o doente estiver estávelhemodinamicamente. No entanto a ecografia toraco-abdominal pode ser execu-tada durante a fase C da avaliação primária. A realização destes exames não temnunca precedência a procedimentos considerados emergentes.

Nota: O Rx da coluna cervical só deverá ser considerado adequado se os segmentosC1 e condilos occipitais a C7/T1 forem visualizados. Durante a execução da radiogra-fia aconselha-se a deslocar os ombros no sentido caudal, traccionando ambos os mem-bros superiores (excepto quando contra-indicado, como nas lesões do plexo braquial,fracturas, etc.). Se mesmo assim o Rx for inadequado para C7/T1 podemos pedir aincidência de ‘nadador’. O scanograma cervical não tem utilidade na avaliação da colu-na cervical, como tal não substitui o Rx convencional de perfil da coluna cervical.

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Os restantes exames radiológicos serão definidos em função do resultado da ava-liação total do doente.• De todas as áreas lesadas ou suspeitas de lesão• Rx completo da coluna (face e perfil)

- Na presença ou suspeita de fractura a qualquer nível da coluna.- Na presença da fractura da bacia- Na presença de fractura do esterno, da omoplata e/ou das primeiras costelas- Na presença de fracturas do calcâneo em doente que sofreu queda vertical.- Num doente em coma- Num doente com défice neurológico de novo.A radiografia da crânio não está indicada, excepto na pesquisa de corposestranhos (balas, etc.).

Nota: Nas radiografias para pesquisa de corpos estranhos, em qualquer área do corpo(por exemplo, balas) deverá ser assinalado a(s) porta(s) de entrada e saída dos mesmoscom marcadores metálicos.

• TAC Cerebral.em todos os doentes com ECG < 14, amnésia para o acidente, trauma pene-trante cerebral, em todos os doentes com défice neurológico focal/convulsõesde novo.

• TAC Torácico.em todos os doentes com trauma torácico grave e, em todos os casos comalargamento do mediastino.

Nota: Se o doente está instável e existe forte suspeita de hemorragia no mediastino aangiografia é obrigatória.

• TAC Abdomino-PélvicoIndicado no trauma abdominal grave em doente estável hemodinamicamente.

Nota: Se o doente tem Eco Abdominal ou DPL positiva e está instável deve ir directa-mente para o Bloco.

Nota: A angiografia do arco aórtico está indicada quando existe evidência ou suspeita derotura da aorta.• Trauma torácico fechado no contexto de acidente a elevada velocidade com desaceleração,

colisão lateral, ou projecção.• Presença de sinais clássicos de rotura da aorta no Rx do Tórax:

- Desvio da sonda nasogástrica- Apagamento da crossa da aorta- Depressão inferior do brônquio principal esquerdo- ‘chapéu’ pleural apical

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Considerações várias de operacionalidade

Quando um doente tem exames radiológicos e exames tomográficos pedidos, énecessário coordenar adequadamente os mesmos por forma a evitar-se deslocaçõese repetições desnecessárias, bem como atrasos e esperas em ambientes sem recur-sos. Assim propõe-se a seguinte metodologia:

• O doente desloca-se à área de radiologia e executa os exames pedidos.• Não deverá sair desta área enquanto o ortopedista não avaliar as radiografias.

É fundamental uma adequada comunicação e coordenação, para evitar per-da de tempo.

• Caso existam dúvidas ou suspeitas de lesão que necessitem de avaliaçãotopográfica suplementar o médico ortopedista deverá fazer um pedido deestudo das áreas em causa.

• O doente desloca-se para a área de tomografia e executa os exames pedidos.

Na maior parte das vezes, num politraumatizado grave com TCE, a TAC Cere-bral não tem precedência em relação à avaliação e ressuscitação do doente. Emprimeiro lugar corrige-se as lesões que colocam o doente em risco de vida.

A melhor forma de proteger um cérebro traumatizado é oxigenar, ventilar,corrigir a volemia e controlar a hemorragia.

63

18. Transporte Intra--Hospitalar

O transporte de doentes críticos apresenta sempre alguns riscos, por vezes graves,pelo que é essencial tentar evitá-los, bem como estar preparado para resolveracidentes que possam ocorrer.

Riscos mais comuns durante o transporte:- Deterioração da oxigenação- Deterioração da ventilação (hipo ou hipercapnia)- Instabilidade hemodinâmica- Agravamento de hipertensão intracraniana- Transformação de uma fractura da coluna estável em fractura instável- Agravamento da dor

Acidentes comuns:- Extubação acidental- Deslocação do tubo endotraqueal (habitualmente para o brônquio prin-

cipal direito).- Esvaziamento inadvertido das balas de oxigénio- Falha/fuga no ventilador de transporte- Perda de acessos venosos- Exteriorização de drenos torácicos e outros- Falhas de bateria nos monitores, máquinas perfusoras e ventiladores.

O transporte intra-hospitalar é da responsabilidade do médico coordenador daSE, ou do médico coordenador da ET, quando o doente foi admitido respectiva-mente na SE ou na ST.O transporte do doente politraumatizado grave requer uma coordenação ade-quada que comporta:

Comunicação e coordenação• O doente só deverá ser transportado quando estabilizado, isto é ter completado

a avaliação primária e a secundária. Excepções serão os casos em que o doentevai para o Bloco Operatório directamente pela gravidade da condição clínica.

• O doente deverá ser transportado na maca de transporte disponível no SU.• O médico coordenador da SE ou ST deverá notificar o médico responsável

pela área para onde o doente se deslocará, informando-o:

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– Do estado clínico do doente– Do exame pedido e dúvidas que pretende esclarecer– Definir um tempo de execução das tarefas propostas– Certificar-se que a área está desimpedida e pode receber o doente.

• O médico e o enfermeiro responsáveis pela SE ou ST devem avaliar os riscos detransporte do doente pelo que devem planear o tempo e os recursos necessári-os para o transporte adequado do doente, minimizando riscos e acidentes.

• O enfermeiro responsável pela SE ou ST deverá notificar os auxiliares de acçãomédica/maqueiros informando-os do tempo do transporte e do equipamentonecessário para o mesmo.

• O médico responsável pela SE ou ST deve idealizar um plano de transporte queminimize o tempo de deslocação e o número de transportes para a execuçãodo que estava programado.

Preparação• O doente deverá ser transportado sempre que possível com o mesmo grau de

monitorização que tinha na SE ou na ST. São mínimos ‘standard’:– ECG– Saturação periférica de oxigénio (SaO

2).

– Pressão arterial não invasiva. (Se o doente tem cateter arterial in situ existedisponível na SE um módulo para medição pelo método invasivo. Nestecaso será necessário pedir o monitor de transporte da UCIPU).

– Monitorização do CO2 expirado, fortemente recomendado em todos os

TCE. (Possível apenas no monitor de transporte da UCIPU).– Deverá ser avaliado a reserva de oxigénio que seja suficiente para o tempo

de transporte previsto acrescentado de mais meia hora.– Deverá ser avaliado o adequado funcionamento dos monitores, do ventila-

dor de transporte e das máquinas perfusoras.– Deverá ser preparado:

- Equipamento de controlo da via aérea e ventilação.- Fármacos para complemento de sedação, analgesia e se necessário

curarização.- Soros ou outros necessários ao tempo de transporte total, incluindo

permanência na área de destino.• Fármacos de ressuscitação.

Nota: Na SE está sempre disponível uma mala de transporte preparada com o material deemergência.

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Transporte• O doente deverá ser acompanhado por um médico, um enfermeiro e um ma-

queiro.• O médico que acompanha o doente deverá ter formação adequada que o per-

mita resolver situações críticas inesperadas, como controle da via aérea, da ven-tilação e de controlo e suporte hemodinâmico no contexto do trauma.– Quando o doente está sediado na SE, cabe ao médico coordenador da sala

seleccionar o médico que acompanha o doente, entre os médicos internosem estágio em Cuidados Intensivos ou em Anestesia

– Quando o doente está sediado na ST, cabe ao médico coordenador da Equi-pa de Trauma seleccionar o médico interno de cirurgia destacado para a ST(aconselhável com conhecimentos ATLS) nos casos em que a via aérea e aventilação estão estabilizadas, ou deverá pedir a colaboração do coordenadorda SE por forma a destacar um médico segundo os critérios atrás mencionados.

• Cabe aos enfermeiros responsáveis pela SE, ST e coordenador da equipa deenfermagem do SU destacar o enfermeiro e o maqueiro para o transporte. Éfortemente recomendável que o enfermeiro que acompanha o doente tenhaformação em suporte avançado de vida e no trauma, ou similar.

• A preparação do doente comporta:– Monitorizar o doente com o monitor de transporte assegurando-se do seu

bom funcionamento– Colocar as máquinas perfusoras e os soros nos suportes da maca de transporte.– Reforçar a fixação do tubo endotraqueal, drenos torácicos e outros.– Assegurar que a sonda naso/orogástrica, cânulas venosas, algália e sistemas de

drenagem estão bem acondicionados e seguros.– Transferir a ventilação assistida (quando existente) para o ventilador de trans-

porte– Iniciar ventilação com oxigénio a 100%– Manter o volume minuto e o PEEP idêntico ao modo ventilatório em que

estava. (mínimo de 3 cm)– Confirmar o adequado funcionamento do ventilador, da ventilação e da

oxigenação– Confirmando o correcto posicionamento do tubo endotraqueal, pela aus-

cultação– Reforçar a sedação e analgesia sem comprometer clinicamente o doente.– Proteger o doente da hipotermia, usando lençol e cobertor, e se necessário

manta isotérmica.- Transportar o dossier clínico do doente bem como o caderno de registo de

trauma.

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Destino

• No destino do transporte o doente deverá ter um enfermeiro que receba odoente e que conheça e manuseie bem os recursos locais dessa área, no que serefere essencialmente a fármacos, material de ressuscitação, e controlo da viaaérea, ventilação e cardiovascular.

• Transferir cuidadosamente o doente para a maca/área de exame do destino, porforma a não deslocar linhas venosas, drenos, tubos endotraqueais e outros, e noscasos de suspeita de lesão da coluna manter o alinhamento da mesma.

• Transferir monitorização e ventilação para os recursos locais.• Não esquecer de colocar em carga todo o material utilizado em bateria durante

o transporte.

Nota: Em circunstância alguma se deve clampar os drenos torácicos. Evita o seu esqueci-mento, bem como evita a possibilidade de tornar um pneumotórax simples numhipertensivo. No transporte dentro da área do HSJ, não é necessário acompanhar o doentecom aspirador nem desfibrilador. No entanto é fundamental termos conhecimento dequais as áreas do trajecto do doente que possuem esse tipo de material. Nas situações detransporte que se prevê possa ser demorado, mesmo dentro do hospital, por exemplo empisos diferentes, é aconselhável termos acesso à chave mestra dos elevadores (ou planear-mos com um auxiliar encarregue dessa área) bem como nos doentes de elevado risco seracompanhado por um monitor/desfibrilador.

Telefones de algumas áreas de apoio ao trauma(Ver Anexo 2)

Bloco Operatório Extensão 1415

Sala de Emergência Extensão 1998

Sala de Trauma Extensão 1260

Unidade de CI Cirurgia Programada Extensão 1605

Unidade de CI de Infecto Extensão 1432

Unidade de CI Neurológicos Extensão 1444

Unidade de Cuidados Intensivos da Urgência Extensão 1261

Unidade de Cuidados Intensivos Geral - Reanimação Extensão 1531

Unidade de Cuidados Intermédios – OBS Extensão 1262

Unidade de Radiologia do SU Extensão 1285

Unidade de Recobro Extensão 1556

Unidade TAC A Extensão 1606

Unidade TAC B Extensão 1890

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19. Orientação DefinitivaA admissão de doentes com trauma na SE ou na ST tem como objectivo proce-der à abordagem inicial do doente (ressuscitação, avaliação primária, avaliaçãosecundária e exames complementares de diagnóstico em que exista uma forteprobabilidade de encontrar lesões que tenham impacto para o tratamento defini-tivo do doente). Em circunstância alguma o doente deverá estar nestassalas para além do tempo necessário à execução destas tarefas.O responsável de cada ET e da SE tem a responsabilidade de coordenar a abor-dagem inicial do doente, bem como coordenar o adequado funcionamento deactuação multidisciplinar.No contexto de trauma, são objectivos gerais da SE e da ST:

1. Avaliar e iniciar ressuscitação2. Completar a avaliação primária e secundária.3. Definir e executar um plano de investigação diagnóstica4. Definir um plano de intervenção terapêutica imediata e a curto prazo5. Definir um plano de avaliação e monitorização das atitudes tomadas

Assim que o doente esteja estabilizado, é essencial que o doente seja rápida eadequadamente colocado nas áreas definidas em 4. e 5.

Se as áreas para onde o doente se transfere da SE ou ST estão sediadas no Serviçode Urgência, o doente mantêm-se sob a responsabilidade clínica das ET (exceptona UCIPU onde a ET deverá manter apoio clínico).A sua transferência exige:• Confirmação de vaga para o espaço que se pretende. Caso não exista a vaga

pretendida é da responsabilidade do coordenador da ET (se doente estiver naST) ou do coordenador da SE (se o doente estiver nesta sala) encontrar alterna-tiva de características e responsabilidades similares às pretendidas.

• Comunicar e informar o médico responsável por essa área da condição clínicado doente, informando-o do motivo de admissão, terapêutica e procedimentosefectuados, evolução e resposta clínica, complicações surgidas, problemas a re-solver, plano de continuidade de cuidados. Os enfermeiros das salas deverão demodo semelhante informar os seus pares, com a mesma metodologia.

• Dever-se-á internar o doente nessas áreas, entregando o dossier clínico e a folhade registo completa, estando claramente identificados os elementos da ET res-ponsável.

• O doente será transportado com o mesmo grau de cuidados e de vigilância queo descrito anteriormente.

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Nota: A Unidade de Cuidados Intensivos de Cirurgia Programada não possui internamentoadministrativo, pelo que o doente deverá ficar administrativamente internado num servi-ço cirúrgico, naquele em que as lesões são mais relevantes.

Nota Importante: O doente enquanto sediado no SU deverá ser sempre acompanha-do pela ET, responsabilizando-se o coordenador da ET pela adequada vigilância etratamento continuado do doente, recorrendo se necessário ao apoio de outras especia-lidades. Ao fazê-lo mantêm a responsabilidade perante o doente, assegurando-se daavaliação e tratamento em tempo útil. Sempre que o doente transite de uma equipa deSU para outra equipa de SU, o coordenador da ET deve passar a informação clínica dodoente ao coordenador da ET seguinte numa forma clara e completa – diagnóstico,procedimentos efectuados, complicações, dúvidas ainda por esclarecer, etc.

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20. Problemas – Errosmais Comuns

Ressuscitação

– Sala não preparada para a ressuscitação.– Não utilizar meios de protecção quando se avalia o doente.– Não trabalhar em equipa.– Não reconhecimento da gravidade da situação.– Avaliação não sistematizada.– Enviar ao TAC um doente hemodinamicamente instável.– Transporte do doente sem monitorização e acompanhamento adequado.– Não avaliar o dorso do doente.– Mobilização inadequada num doente com suspeita de lesão medular.– Não inspeccionar o períneo.– Imobilização cervical inadequada.– Não imobilização de lesões musculo-esqueléticas.– Controlo inadequado da dor.– Realização desordenada de exames complementares de diagnóstico.– Não realização dos exames laboratoriais necessários.– Esquecimento do reforço/vacinação contra o tétano.– Não assumir outras lesões penetrantes, quando já identificadas algumas.– Esquecer de colocar marcadores metálicos nas portas de entrada e saída nas

feridas por arma de fogo, quando se efectua exames radiológicos.– Realização de exames de diagnóstico ou outros, num doente em choque por

lesão penetrante.– Manter o doente em plano duro por mais de duas horas, sem ter avaliado a

possibilidade de lesão da coluna.– Dar mais atenção a semiologia evidente, sub-avaliando outra semiologia não

tão expressiva.– Não iniciar profilaxia da infecção nos doentes com trauma penetrante.

Monitorização

– Assumir que um doente normotenso não pode estar em choque

70

– Não assumir como bons índices hemodinâmicos: o débito urinário, o basedéficit e os lactatos séricos.

– Não fazer gasometrias seriadas– Não estar atento à evolução hemodinâmica do doente, e à resposta terapêutica.– Não monitorizar a temperatura corporal– Não monitorizar o CO

2 nos doentes com TCE

Via aérea e ventilação

– Material de ventilação manual, entubação e de aspiração não preparado– Não avaliar correctamente risco de obstrução da via aérea (hemorragia, secre-

ções, lesões por inalação ou queimaduras).– Não antecipar uma intubação difícil ou aspiração.– Tubo traqueal demasiado introduzido– Deslocação do tubo traqueal– Entubação traqueal sem imobilização num doente com suspeita de lesão cervical– Não dar suplemento de O

2

– Não tratar precocemente a hipoxemia– Esperar pela radiografia do tórax para confirmar/tratar um pneumotórax hiper-

tensivo.– Não drenar um tórax, num doente com enfisema subcutâneo com indicação

cirúrgica ou ventilação assistida.– Esquecer um dreno pleural clampado– Deslocamento do dreno torácico.– Esquecer de colocar dreno torácico em aspiração– Introduzir dreno torácico de pequeno calibre– Considerar baixa de SaO

2 no oxímetro por deficiência técnica ou má perfusão.

Circulação

– Não assumir o choque como de causa hemorrágica– Assumir a canulação venosa central como bom meio de ressuscitação hídrica– Introduzir cânulas venosas inferiores a 14G– Não assumir que a melhor forma inicial de controlar a hemorragia externa é

apenas a compressão.– Atrasar atitudes terapêuticas, aguardando confirmações diagnósticas.– Atrasar a correcção da anemia aguda com sangue.– Assumir num doente com lesão da medula que o choque é apenas de origem

neurogénico.

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– Não imobilizar as fracturas e controlar a hemorragia externa.– Não contabilizar as perdas hemáticas no local do acidente e durante o transporte.– Não contabilizar as perdas hemáticas nas fracturas de ossos longos e bacia.– Atrasar a ida ao bloco um doente com trauma penetrante e em choque.– Não suspeitar de tamponamento cardíaco no trauma torácico.

Trauma cerebral da face e cervical

– Não corrigir prontamente a hipoxemia e a hipotensão– Não proteger a via aérea nos doentes em coma (Glasgow < 9)– Entubação endotraqueal sem evitar a possibilidade de aumentar a pressão intra-

-craniana.– Colocar sonda nasogástrica num doente com suspeita de lesão de fractura da base.– Não efectuar avaliação neurológica antes de sedar e/ou analgesiar.– Não efectuar avaliações neurológicas seriadas.– Não inspeccionar o pescoço num doente com colar cervical.– Não antecipar a possibilidade de obstrução da via aérea por hematoma expansivo.– Não inspeccionar a acuidade visual do doente, bem como examinar os olhos– Não palpar o maciço facial.– Não referenciar lesões provocadas por violência doméstica ou outra.

Trauma do tórax

– Falha no diagnóstico de rotura do diafragma– Não assumir perda hemorrágica significativa num hemotórax– Falha no diagnóstico de lesão vascular– Não controlar eficazmente a dor no doente com retalho costal– Não avaliar a gravidade e as consequências do trauma torácico

Trauma do abdómen e do períneo

– Falha no diagnóstico de lesões do intestino, estômago e pâncreas.– A amilase é um mau índice de diagnóstico de trauma do pâncreas.– Difícil planeamento nos doentes com trauma cerebral e abdominal associados.– Não assumir como possível lesão esplénica ou diafragma a etiologia da dor no

ombro esquerdo.– Não vigiar um doente ao qual se optou por tratamento conservador de uma

lesão esplénica ou outra.

72

– Não pesquisar lesões provocadas pelos cintos de segurança (avulsões mesentéricasou seromusculares, perfurações intestinais, etc.).

– Não iniciar profilaxia da infecção nos doentes com rotura de víscera oca.– Atrasar a ida ao bloco de um doente com sangue ao toque rectal.– Não assumir possibilidade de lesão do tracto genito-urinário num doente com

fractura da bacia.– Não pesquisar hematúria microscópica.

Trauma musculo-esquelético

– Insuficiência de documentação e registo médico das lesões encontradas– Avaliação inadequada, não mobilizando nem palpando os membros– A profilaxia antibiótica raramente está indicada. Usar nas lesões por mordeduras

por animais.– Falha no diagnóstico de síndroma do compartimento.– Assumir que o síndroma do compartimento é diagnosticado pela ausência de

pulsos periféricos.– Não reduzir precocemente uma fractura com comprometimento neuro-vascular– Não assumir que associado a fracturas do tornozelo ou pés pode estar associado

fractura da coluna, em particular em acidentes por queda.– Não assumir a possibilidade de lesão do joelho num doente com fractura do

acetábulo e do fémur.– Uma fractura médio-diafisária do fémur é habitualmente provocada por eleva-

da carga cinética. Pesquisar outras lesões incluindo intra-abdominais.– Suspeitar de lesões do plexo braquial, vasculares, do mediastino ou pulmonares

nas fracturas das omoplatas e/ou luxações posteriores do ombro.– Não reconhecer que uma fractura da bacia pode provocar uma hemorragia

oculta grave.– Não considerar que uma fractura pélvica pode estar associada a outras lesões

graves (dorso, genito-urinário, musculo-esqueléticas, vísceras).

Trauma da coluna

– Não excluir com clareza lesão cervical– Não inspeccionar o pescoço, incluindo a palpação da coluna cervical– Manter colar cervical num doente consciente e colaborante, sem deformidade

ou semiologia dolorosa à inspecção e com exame neurológico normal.– Imobilizar a coluna cervical apenas com colar semi-rígido, sem colocar fixadores

laterais.– Não iniciar precocemente protocolo de corticoterapia

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Nota Importante: Durante a avaliação de um modo sustentado de um doente comtrauma grave, se aparecer instabilidade de novo ou agravamento clínico, recomeçar aavaliação do doente do princípio isto é:

A - Via AéreaB - ‘B’entilaçãoC - CirculaçãoD - Disfunção NeurológicaE - Exposição

Não passar de uma área de avaliação para outra sem se certificar queessa está corrigida ou estabilizada.

Alguns Axiomas Importantes1. A Sala de Emergência deve estar sempre preparada para início de uma

ressuscitação.2. Todo o material de emergência deve estar bem visível, rotulado e de fácil

acesso.3. Todo o material de intervenção deve estar protocolado por área de in-

tervenção ou em ‘kits’ pré-comprados.4. A Sala de Emergência deve estar aquecida a 24-26°.5. O número de pessoas na sala de emergência deve estar restrito às neces-

sárias6. Toda a equipa de atendimento deve usar meios de protecção pessoal que

inclui bata, luvas, protecção de calçado, barrete e óculos.7. O trabalho é feito em equipa, num espírito de coesão e linguagem

comum, cada qual sabendo o seu papel e as suas responsabilidades sob acoordenação de um elemento previamente conhecido

8. A actuação de cada um deve ser precisa e objectiva9. A comunicação entre pessoas deve ser clara usando o nome próprio a

quem se dirige10. Durante a fase de ressuscitação deve-se restringir ao mínimo a comuni-

cação verbal11. Em trauma o tempo é precioso, numa sala de emergência o fluxo da

actividade não pode ter entraves. É importante olhar para o relógio.12. Em situação de vários acidentados, dedique-se apenas a um e peça ajuda

para os outros.

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Equipa Multidisciplinar de TraumaActivação, Responsabilidades e Operacionalidade

Salvador da Rocha Massada. Coordenador do Grupo de Trauma

Luís Maciel. Director do Serviço de Urgência

Organização

EstruturaA Sala de Emergência é um espaço físico em linha directa com a entrada do Serviçode Urgência, aberta 24 horas por dia, sempre preparada para receber e tratar qualquerdoente crítico e ou em risco de vida, até dois doentes simultaneamente, em casosexcepcionais três doentes.Tem capacidade para suporte avançado de vida, ventilação mecânica, monitorizaçãobase e invasiva, incluindo a PIC, actos cirúrgicos emergentes como cricotirotomias etoracotomias exploradoras, radiologia convencional, ecografia convencional e dopplerportátil, electrocardiografia, e possibilidade durante as 24 horas de, TAC, angiografia,laboratório de hemodinâmica, imuno-hemoterapia e apoio labora-torial. Tem apoio24 horas por dia de todas as especialidades médicas.

GestãoA Sala de Emergência está sob a responsabilidade do Director do Serviço de Urgên-cia e na sua ausência pelos Chefes de cada uma das oito Equipas de Urgência.A coordenação operacional da sala está sob responsabilidade do Serviço de CuidadosIntensivos do Departamento de Anestesia e Cuidados Intensivos e da Direcção doServiço de Urgência, que destacam 24 horas por dia dois médicos em presença físicasimultânea, um médico emergencista e um médico com experiên-cia em suporteavançado de vida, respectivamente.A Sala de Emergência tem um coordenador médico e um coordenador enfermeiroque respondem perante o Director do Serviço de Urgência, sendo da sua responsabi-lidade zelar pelo bom funcionamento da mesma.Os coordenadores médico e enfermeiro devem participar activamente na avaliaçãocontínua de desempenho na sala de emergência, fazendo um censo periódico daadmissão dos doentes, disponibilidade dos recursos humanos e técnicos, verificaçãoda correcta implementação dos protocolos operativos e clínicos adoptados,implementando programas de avaliação contínua de qualidade e de educação e for-mação na área da medicina de emergência e no trauma.

Recursos HumanosA Sala de Emergência tem em presença física 24 horas por dia dois médicos e doisenfermeiros. Um médico emergencista que tem a responsabilidade de coordenar a

Anex 1

76

operacionalidade da sala de emergência bem como tem a responsabilidade de activaras equipas multidisciplinares de atendimento, um médico agregado à equipa de reani-mação intra-hospitalar, um enfermeiro adstrito exclusivamente à sala de emergência,e um enfermeiro adstrito à equipa de reanimação intra-hospitalar.Sempre que necessário existe a possibilidade de reforço de um terceiro enfermeiro,bem como tem apoio de um auxiliar de acção médica e de um maqueiro.

Nível de AtendimentoSob a responsabilidade do médico emergencista, sempre que dá entrada um doen-tecrítico com trauma é activado por sirene e por pager, uma equipa multidisciplinar detrauma que é composta por um corpo activo de resposta imediata e se necessário umcorpo consultivo de resposta quando activado por pager interno.

EQUIPA MULTIDISCIPLINAR DE TRAUMAO corpo activo é constituído:

Emergencista / IntensivistaCirurgião GeralOrtopedistaNeurocirurgiãoImagiologistaDois Enfermeiros

O corpo consultivo engloba:Cirurgia Plástica e ReconstrutivaCirurgia VascularUrologiaCirurgia Cardio-TorácicaOftalmologiaOtorrinolaringologiaGastrenterologiaObstetrícia/GinecologiaNeuro-Radiologia

Activação da Equipa Multidisciplinar de Trauma

Equipa de TraumaA equipa de trauma pode ser activada por informação prévia da equipa de emergên-cia pré-hospitalar, por transferência inter-hospitalar ou por activação do médicoemergencista de escala na sala de emergência.A equipa de trauma pode também ser activada pelo médico cirurgião de escala naSala de Trauma (entre as salas da Pequena Cirurgia Homens e Mulheres) para osdoentes politraumatizados graves que não apresentem critérios de admissão na Salade Emergência.São critérios de activação da equipa de trauma:Doente crítico com sinais vitais:

Obstrução da via aérea ou respiração ruidosa ou esforçadaCianosePressão arterial < 90 mmHgPulso > 130/min

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Palidez da pele ou preenchimento capilar lento > 2 seg.Pupilas dilatadas, anisocóricas ou não reactivasScore de Escala de Coma de Glasgow < 13Deterioração no Serviço de Urgência

Doente crítico com lesões major:Lesão em duas ou mais regiões do corpoFractura de dois ou mais ossos longosFracturas expostasLesão medular

Lesões vasculares com hemorragia importante e/ou sinais de isquemiaLesão por esmagamento ou amputação

Lesão penetrante na cabeça, pescoço, tórax, abdomen, pélvis, costas, virilhas.Queimaduras de 2º ou 3º grau >20% área corporal, queimaduras acima do andarsuperior do tórax, suspeita de inalação de gases tóxicosTrauma Score < 12Doente com trauma provocada por grande carga cinética:

AtropelamentoAcidente com veículo de duas rodasAcidentado projectado do local do acidenteAcidentado encarcerado mais de 30 minutosAcidentado em acidente de que resultou alguma morteQueda superior a 5 metros

Qualificação e responsabilidade

Equipa de TraumaCada equipa de urgência tem uma equipa de trauma que se responsabiliza pela avali-ação, ressuscitação e tratamento de todos os doente com trauma que tenham critériosde activação do grupo. A sua responsabilidade estende-se desde a admissão na Sala deEmergência até à sua saída do Serviço de Urgência. Durante as fases intermediáriasde estadia no Serviço de Urgência (transporte intra-hospitalar para exames comple-mentares de diagnóstico, no bloco operatório, na Unidade de Cuidados Intermédiosda Urgência) o doente mantêm-se sob responsabilidade da equipa de trauma poden-do se necessário pedir colaboração de outras especialidades, sendo da responsabilida-de do coordenador da equipa de trauma a coordenação do atendimento multidisciplinardo doente.

Coordenador da Equipa de TraumaO coordenador de cada equipa de trauma é o elemento com melhores qualificaçõespara o ser, devendo ser um médico especialista na área cirúrgica ou da medicinaintensiva, com formação e treino pós-graduado em suporte avançado de vida notrauma, com envolvimento e empenhamento pessoal no cuidado deste tipo de do-entes, bem como na educação e organização em trauma.As suas responsabilidades são:

Obter história do acidente, de testemunhas e do pessoal de transporteAvaliação inicial do doente com traumaCooperação com o médico emergencista no plano de ressuscitação

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Supervisionar e actuar se necessário nos procedimentos da equipa de traumaCoordenar em colaboração com o médico emergencista o plano de prioridadesde diagnóstico e terapêuticoCoordenar a consulta com outras especialidadesCoordenar o plano definitivo de atendimento do doenteCoordenar e responsabilizar-se pelo tratamento do doente enquanto sediado noServiço de UrgênciaResponsabilizar-se pela transferência do doente inter-equipas de trauma, para ointernamento hospitalar ou extra-hospitalar.

Médico Emergencista / IntensivistaEspecialista do Departamento de Anestesia e Cuidados Intensivos ou médico especi-alista com formação clínica similar, com experiência e treino em suporte avançado devida e ou no trauma.Sendo responsável pela Sala de Emergência o médico emergencista tem dois níveisde acção perante o doente com trauma.Na sala de emergência:

É responsável pela activação do grupo de trauma.Coopera com o coordenador da equipa de trauma na avaliação do doenteCoordena a ressuscitação, actuando se necessário.Supervisiona a manutenção da via aérea e da ventilaçãoCoordena o plano de estabilização hemodinâmicaCoordena a correcta imobilização/mobilização do doenteCoordena e responsabiliza-se pelo transporte intra e extra-hospitalarCoopera com o coordenador da equipa de trauma no plano definitivo de atendi-mento (diagnóstico e terapêutico) e na transferência do doente da sala de emer-gência

No Serviço de UrgênciaCoopera com o coordenador da equipa de trauma na avaliação continuada dodoente:Define um plano de vigilância da função respiratória e cardiovascular, requeren-do, se necessário, apoio de outras especialidades para a execução dessas funções.Define um plano de analgesia

AnestesistaMédico interno complementar de anestesia com formação pós-graduada em suporteavançado de vida e ou suporte avançado de vida no trauma.O seu plano de actuação engloba:

Protecção da via aéreaAvaliação e monitorização da ventilação e da função cardiovascularSob coordenação do médico emergencista, manuseamento da sedação, analgesiae ressuscitação hídrica.Responsável pelo registo clínico na sala de emergência

CirurgiãoMédico interno complementar de cirurgia geral, ou especialista no caso de coorde-nador da equipa de trauma ser de outra especialidade, com formação pós-graduadaem suporte avançado de vida no trauma.

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O seu plano de acção englobaPedido de análises e exames complementares de diagnósticoProcedimento de técnicas invasivas de diagnóstico ou terapêutica julgadas neces-sáriasCoopera na avaliação primária e responsabiliza-se pela avaliação secundária dodoente com traumaContacto e preparação da transferência do doente para o bloco operatório ouUnidade de Cuidados Intermédios

OrtopedistaMédico com formação e treino em suporte avançado de vida em trauma, ou comforte motivação no trauma que adira sem restrições à metodologia e às orientaçõesdo grupo de trauma.O seu plano de acção engloba:

Avaliação e imobilização de lesões osteo-articularesAvaliação do pélvisColaboração na avaliação neurológica e vascular do doenteColaboração na avaliação secundária do doente com traumaColaboração no planeamento terapêutico definitivo do doente

NeurocirurgiãoMédico com formação e treino em suporte avançado de vida em trauma, ou comforte motivação no trauma que adira sem restrições à metodologia e às orientaçõesdo grupo de trauma.O seu plano de acção engloba:

Colaboração na avaliação neurológica do doenteColaboração no planeamento diagnósticoColaboração no planeamento terapêutico definitivo do doente

ImagiologistaMédico especialista com experiência em imagiologia no trauma.O seu plano de acção engloba:

Executar o plano de investigação radiológica e assegura que os seus resultados sãorapidamente processados e presentes ao coordenador da equipa.Efectua ecografia toraco-abdominalCoordena e avalia o plano de investigação por tomografia axial computorizada

Primeiro EnfermeiroEnfermeiro com preparação em suporte avançado de vida e ou em trauma, conhece-dor e aderente às orientações clínicas e operacionais da SE e do Grupo de Trauma doHospital.O seu plano de acção engloba:

Preparação da SE para ressuscitação em traumaCoopera na passagem do doente da maca de transporte para a maca da salaAssiste o médico emergencista no controle da via aérea e na ventilação.Executa a entubação naso ou orogástricaCoopera na avaliação primária e secundária do doente

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Supervisiona o adequado funcionamento da SE no que se refere:Rápida admissão do doente, passagem para a maca da sala, e saída da equipa detransporteRecolha de informações relevantes ao tipo de acidente e história clínica dodoenteControle do número de pessoas na salaComunicação, transporte rápido de exames e pedidos de exames, bem comodos seus resultadosPrepara o doente para transferência da SE, bem como o seu transporte

Segundo EnfermeiroEnfermeiro com preparação em suporte avançado de vida e ou em trauma, conhece-dor e aderente às orientações clínicas e operacionais da Sala de Emergência e doGrupo de Trauma do Hospital.O seu plano de acção engloba:

Colaboração na preparação da SEColabora na passagem do doente da maca de transporte para a maca da sala, e naexposição do doenteMonitoriza o doente (ECG, FC, T.art e SaO

2) e procede à algaliação quando

determinadaExecuta acessos venosos, recolha de análises e inicia ressuscitação hídrica segundoorientações clínicas estabelecidas pelo grupo de traumaAssiste o coordenador da equipa de trauma na execução de procedimentos dediagnóstico ou terapêuticosColabora com o médico anestesista no registo clínico da sala de emergência

Quando presentes na sala médicos ou enfermeiros em treino, estes devem estar numplano de adequada visualização, mas num local de retaguarda mas sem dificultar amobilização da equipa. Após estabilização do doente, e segundo orientação do coor-denador, este grupo em treino pode desenvolver uma tarefa mais prática.

Formação e educação

A Sala de Emergência tem características únicas para o ensino em medicina de emer-gência, devido á exposição de um vasto número de problemas clínicos, a maioria dosquais colocam em risco de vida o doente. É um local estruturado na qual existe apossibilidade de se executar, desenvolver perícia e treino de um vasto número deprocedimentos invasivos de monitorização, diagnósticos e terapêuticos, bem comoum desenvolvimento de avaliação e julgamento clínico emergente com um mínimode informação.A Sala de Emergência dá apoio ao ensino pré-graduado e pós-graduado, estando emcurso um projecto de apoio ao estágio para formandos do Mestrado em Medicina deEmergência da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.Os Serviços Hospitalares podem, se assim o entenderem, destacar médicos internospara treino e colaboração no atendimento na sala de emergência. Nesse caso é essen-cial definir previamente a escala e as suas funções com o médico emergencista e omédico coordenador da equipa de trauma destacados à sala.

81

Avaliação e melhoria contínua de qualidade

A actividade da Equipa Multidisciplinar de Trauma não se esgota na Sala de Emer-gência e muitos dos doentes admitidos são transferidos para outras áreas de actuação,sendo necessár io uma auditor ia permanente do desempenho efectuado,correlacionando-o com factores prognósticos e resultados verificados.Nesse sentido é essencial implementar um plano de auditoria interna, extensivo aofluxo do doente por todo o serviço de Urgência que inclua:• Implementar um registo clínico informatizado, estabelecendo uma parceria de co-

laboração com os departamentos de Informática Médica da Faculdade de Medicinae do Hospital.

• Estabelecer protocolos de auditoria externa, que inclua também o National TraumaRegistry do American College of Surgeons.

• Implementar programas prospectivos e retrospectivos de avaliação de qualidade queinfluenciem positivamente os resultados esperados: tempo de atendimento; nível decuidados; mortalidade; morbilidade; identificação e correcção de problemasoperacionais ou organizativos.

• Implementar com periodicidade reuniões clínicas abertas, sob a égide do Directordo Serviço de Urgência, com presença obrigatória de todos os médicos das equipasde trauma e de emergência médica, para discussão de casos clínicos, revisão estatís-tica, avaliação de desempenho e revisão dos processos de todos os doentes quefaleceram.

• Implementar programas de investigação e avaliação e melhoria de qualidade, crian-do parcerias com a Faculdade de Medicina e os Serviços Hospitalares.

83

Telefones Internos e PagersTelefones Internos

Serviço de Urgência ....................................................... 1415

Bloco Operatório ............................................................... 1262OBS – Unidade Cuidados Intermédios .............................. 1998

Sala de Emergência ............................................................ 1688

Sala de Ortopedia ............................................................... 1260Sala de Trauma ................................................................... 1261

Unidade de Cuidados Intensivos-SU .................................. 1160

Unidade Laboratorial do SU .............................................. 1349Laboratório de Transfusões ................................................. 1886

Radiologia de Urgência ..................................................... 1097

Ecografia ............................................................................ 1095TAC A ............................................................................... 1606

TAC B ............................................................................... 1890

TAC SURessonância Magnética ...................................................... 1889

Angiografia ........................................................................ 1894

Cirurgia AEnf. Chefe .......................................................................... 1573Sala de Trabalhos – Homens ............................................... 1815

Sala de Trabalhos - Mulheres .............................................. 1155

Cirurgia BEnf. Chefe .......................................................................... 1497

Sala de Trabalhos – Homens ............................................... 1565Salsa de Trabalhos – Mulheres ............................................. 1927

Cirurgia PlásticaAdministrativo .................................................................... 1203

Cirurgia TorácicaUnidade de Cuidados Intensivos ......................................... 1358

Cirurgia VascularEnf. Chefe .......................................................................... 1499

Gastroenterologia

Sala dos Médicos _________________________________ 1630

Anex 2

84

ImunohemoterapiaLaboratório de Transfusões _________________________ 1886Gabinete Médico – Urgência _______________________ 1150Secretaria ______________________________________ 1404Enf. Chefe ______________________________________ 1406

Neurocirurgia

Enf. Chefe ______________________________________ 1244

Sala de Trabalhos – Homens ________________________ 1286Salsa de Trabalhos – Mulheres _______________________ 1292

Obstetrícia

Enf. Chefe ______________________________________ 1338

Sala dos Médicos _________________________________ 1339

Oftalmologia

Serviço de Urgência ______________________________ 1556

OtorrinolaringologiaServiço de Urgência ______________________________ 1570

OrtopediaEnf. Chefe ______________________________________ 1887

Urologia

Sala de Trabalho _________________________________ 1117

Unidades de Cuidados Intensivos

Cirurgia Programada______________________________ 1605Reanimação – UCI Geral __________________________ 1531

UCIPON – Neurocirurgia _________________________ 1444

UCI Infecto-Contagiosas __________________________ 1432

UCIPU - Serviço de Urgência ______________________ 1261

Unidades de Cuidados Intermédios

Cirurgia Geral – Piso 6 ____________________________

OBS – Unidade de Cuidados Intermédios _____________ 1262Recobro – Piso 6 ________________________________ 1556

PagersChefe de Equipa _____________________________________ 401

Cirurgia Vascular _____________________________________ 410

Coordenador de Trauma ______________________________ 417

Cirurgia Plástica _____________________________________ 411

Neurocirurgia _______________________________________ 406

Urologia ____________________________________________ 413

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Precauções Universais no Manuseio de Sanguee Líquidos Orgânicos

1. Todo o pessoal de saúde por rotina deve desenvolver medidas de precaução, e utilizar barreirasde protecção, para prevenir a exposição da pele e das membranas mucosas quando em contactocom sangue ou outro líquido orgânico, potencialmente infectado.

2. A utilização de luvas deve proteger do contacto com sangue e líquidos orgânicos, membranasmucosas ou lesões da pele, de todos os doentes; do contacto com superfícies ou manuseio deobjectos com sangue ou líquidos orgânicos; na execução de procedimentos e estabelecimento deacessos venosos ou venopunções.

3. As luvas devem ser mudadas após contacto com cada doente.4. Após o contacto do doente com as luvas, deve-se rejeitar as luvas sempre que tiver de efectuar

outra tarefa.5. Após a remoção das luvas deve-se lavar imediatamente as mãos.6. Devem ser utilizadas máscaras e protectores oculares, ou máscaras com viseira, quando se efec-

tuam procedimentos em que existe a possibilidade de gerar a projecção de sangue ou líquidosorgânicos (ou apenas gotículas).

7. Devem ser utilizados aventais sempre que se proceda a técnicas ou abordagens com possibilida-de de ocasionar salpicos de sangue ou líquidos orgânicos.

8. Deve ser sempre utilizado calçado próprio e exclusivo para a abordagem do doente politrau-matizado.

9. Sempre que existir um contacto inadvertido da pele ou membranas mucosas, com sangue ououtro líquido orgânico do doente, deve-se lavar imediata, adequada e intensivamente essas áreasde contacto.

10. Todo o pessoal de saúde por rotina deve desenvolver medidas de precaução, para prevenir lesõescausadas por agulhas, bisturis e outros instrumentos cortantes, durante procedimentos; quando selevantam os campos; quando se limpam os instrumentos; quando se manipula ou rejeita instru-mentos cortantes ou agulhas.

11. Para prevenir ferimentos, nunca se deve colocar o invólucro da agulha utilizada; dobrar ou partiras agulhas.

12. Depois de utilizadas, as agulhas, bisturis e outro material cortante, devem ser colocados noscontentores próprios de desperdícios, que deverão estar colocados perto da área em que sãoutilizados.

13. Todo o pessoal de saúde que apresente lesões exsudativas ou outras dermatites deve abster-se deter contactos directos com os doentes e com equipamento, até que a situação se resolva.

Anex 3

87

Técnicas de Trauma

Colocação de Colar Cervical

OBJECTIVOS• Imobilização da coluna cervical de uma vitima de trauma, mantendo o alinhamento

da cabeça, evitando o agravamento de eventuais lesões.

INDICAÇÕES• Mobilização de vitimas traumatizadas com depressão neurológica (ECG < 14).• Lesão neurológica em vitima de trauma.• Vítima com traumatismo acima do andar superior do tórax.• Projecção da vitima do veículo acidentado.• Vítima de atropelamento.• Vítima encarcerada.• Vítima de queda > 3 metros.• Vítima de acidente em veículo de 2 rodas > 30 km/hora.• Vítima de acidente em veículo ligeiro > 50 km/hora.• Vítima de acidente cujo veículo apresenta grande deformidade/intrusão dentrodo veículo.• Vítima de Capotamento.• Tentativa de Enforcamento.• Vítima de Submersão ou Afogamento.

NOTAS• Para realizar correctamente esta técnica são necessários 2 elementos.• Devem ser evitados movimentos desnecessários.• Durante a realização desta técnica deve ser mantida o alinhamento da cabeça da

vítima.• Antes da colocação do colar cervical ou quando da sua substituição, o elemento

responsável deve avaliar a região cervical da vítima, no seu aspecto anterior e laterale deve também avaliar e pesquisar qualquer dismorfia ou hipersensibilidade da co-luna cervical (inspecção/palpação).

• O colar cervical não deve ser retirado enquanto não estiver excluída lesão cervical.• Os passos da aplicação do colar cervical dependem do tipo de colar e das instruções

de colocação. No entanto deve-se optar pela utilização de um colar de duas peças ede quatro apoios (tipo Necloc).

Dr. Miguel Soares Oliveira. Médico Interno Complementar de Cirurgia Pediátrica-HSJ

Enfº. Mário Lopes. Enfermeiro Graduado do Serviço de Urgência Geral-HSJ

Dr. Salvador Massada. Médico Chefe de Serviço do Departamento de Anestesia e CI-HSJ

Anex 4

88

TÉCNICA• O 1ª elemento coloca-se junto da cabeça da vitima, posicionando as mãos de cada

lado da cabeça da vítima. A imobilização da cabeça deve ser efectuada com ambas asmãos, colocando o 2º ao 5º dedo e palmas da mão sob a região occipital e cada umdos dedos polegares na região temporo-mandibular. Deve manter ligeira tracçãocefálica (com a cabeça da vítima em posição neutra) e o alinhamento da colunacervical segundo o eixo nariz, umbigo, pés.

• Se a vitima estiver consciente o 1º elemento explica à vitima para não mover acabeça nem o pescoço, e o procedimento que lhe vão efectuar.

• O 2ºelemento retira suavemente os adereços do pescoço para que estes não inter-feriram com o colar cervical.

• O 2º elemento determina o tamanho ideal do colar cervical a colocar. Avalia otamanho do colar medindo a distância do mento à base do pescoço com uma dasmãos em posição transversal, avaliando o número de dedos que separa essa distância.

• O 2º elemento determina no colar a distância entre o topo da fita de velcro e amargem que pousa na base do pescoço.

• Mantendo a cabeça imobilizada pelo 1º elemento, o 2º elemento coloca o colarcervical. Inicia pela metade anterior do colar deslizando-o do tórax para o pescoçoencostando-o ao mento da vitima. Em seguida passa suavemente a fita por trás dopescoço fixando-o no lado oposto na marca de referência do colar. Esta fita nãodeve fazer pressão, serve apenas para posicionar a metade anterior do colar e libertaras mãos do 2º elemento.

• O 2º elemento coloca a metade posterior do colar cervical deslizando-a suave-mente sob o pescoço alinhando-a com a metade anterior.

• O 2º elemento coloca cada um dos dedos polegares na abertura traqueal da meta-de anterior do colar, e com os 2º e 3º dedos de cada mão pinça as fitas de velcro decada lado da metade inferior do colar. Efectua uma ligeira tracção para cima deambas as fitas em simultâneo ao encontro da metade anterior, prendendo-as.

• Após a colocação do colar cervical deve ser verificado o correcto posicionamentodo mesmo, tamanho e adequada imobilização.

Rolamento

OBJECTIVOS• Mobilizar a vítima de trauma colocando-a sobre o plano duro, mantendo alinha-

mento da cabeça, coluna cervical, tronco e cintura pélvica.• Mobilizar a vítima para a posição de decúbito dorsal, colocando colar cervical e

sobre o plano duro.

INDICAÇÕES• Mobilização de vítimas traumatizadas com indicação de colocação de colar cervical

e plano duro que chegam ao hospital em decúbito ventral.• Mobilização de vítimas traumatizadas com indicação de colocação de colar cervical

e plano duro sem lesão da cintura pélvica. Esta técnica pode criar instabilidade eagravar lesões ao nível da bacia.

• Mobilizar a vítima de decúbito dorsal para decúbito lateral, para inspeccionar odorso da vítima.

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NOTAS• Para realizar correctamente esta técnica são necessários 4 elementos.• Devem ser evitados movimentos desnecessários.• Evitar o rolamento da vítima para o lado com suspeita de lesão de extremidade.• Optar pela técnica de levantamento nas vítimas em decúbito dorsal com:

- Fracturas da cintura pélvica- Eviscerações- Objectos empalados

TÉCNICA• O Chefe de Equipa coloca-se junto da cabeça da vítima, posicionando as mãos de

cada lado da cabeça da vítima. A imobilização da cabeça deve ser efectuada comambas as mãos, colocando o 2º ao 5º dedo e palmas da mão sob a região occipital ecada um dos dedos polegares na região temporo-mandibular. Deve manter ligeiratracção cefálica (com a cabeça da vítima em posição neutra) e o alinhamento dacoluna cervical segundo o eixo nariz, umbigo, pés.

• Se a vítima estiver consciente o Chefe de Equipa explica à vítima para não movera cabeça nem o pescoço, e o procedimento que lhe vão efectuar.

• O Chefe de Equipa pede à vítima para mover suavemente os dedos das mãos e dospés; os braços e as pernas para determinar se a sensibilidade está conservada.

• Enquanto mantém a tracção e o alinhamento da coluna cervical, o Chefe distribuios restantes elementos da Equipa ao longo do corpo da vítima.

• 2º elemento – Junto da cabeça/ tórax da vítima.3º elemento – Do lado do 1º elemento, junto da crista ilíaca/membros inferiores.4º elemento – Do lado oposto da vitima.

• O 2º elemento retira suavemente os adereços do pescoço para que estes nãointerferiram com o colar cervical.

• O 2º elemento determina o tamanho ideal do colar cervical a colocar. Seguida-mente coloca o colar cervical segundo a técnica já descrita.

• O Chefe pede ao 3º elemento para alinhar os braços e as pernas da vítima ao longodo corpo.

• O 2º e 3º elementos colocam-se do lado para onde vão rolar a vítima.• O 2º e 3º elementos posicionam as suas respectivas mãos ao longo do corpo da

vítima, no lado oposto. O 1º elemento coloca as suas mãos ao nível do ombro e dabacia, o 2º elemento coloca as suas mãos ao nível do tórax e coxa da vítima.

• O 2º e 3º elementos devem rolar para eles a vítima com movimentos suaves,apenas à voz de comando do Chefe de Equipa (ex: à minha voz de 3 vamos rolar1,2,3! ), mantendo o alinhamento e a imobilização da coluna (nariz/umbigo/pés).

• O 4º elemento nesta fase da técnica deve aproveitar para inspecionar a regiãodorsal da vítima. Seguidamente ajusta o plano duro à face posterior da vítima.

• O 2º e 3º elementos devem rolar com movimentos suaves o corpo da vítima paracima do plano duro, apenas á voz de comando do Chefe de Equipa (ex: à minhavoz de 3 vamos rolar 1,2,3! ), enquanto o 4º elemento vai diminuindo a inclinaçãodo plano até à horizontal.

• O Chefe de Equipa deve manter a estabilização e alinhamento da coluna cervical,e à sua voz a vítima é centrada no plano duro.

• O Chefe de Equipa deve manter a estabilização da coluna cervical até seremcolocados os apoios laterais de cabeça. Os apoios laterais de cabeça são colocados

90

em simultâneo pelo 2º elemento, enquanto o Chefe de Equipa retira suavemen-te ambas as mãos.

• O 3º elemento coloca as respectivas fitas dos imobilizadores. Inicialmente a daregião frontal e por fim a do mento (cruzadas).

• Seguidamente os vários elementos colocam as fitas que imobilizam a vitima aoplano duro (tórax/bacia/coxas/tornozelos).

• O Chefe de Equipa deve reavaliar a vitima (função motora e sensitiva).

Levantamento

OBJECTIVOS• Mobilizar a vítima de trauma, colocando-a sobre o plano duro, mantendo alinha-

mento da cabeça, coluna cervical, tronco, cintura pélvica e membros inferiores.

INDICAÇÕES• Mobilização de vítimas traumatizadas com indicação de colocação de colar cervical

e plano duro.• Mobilização de vítimas traumatizadas com depressão neurológica (ECG < 14).• Lesão neurológica em vítima de trauma.• Vítima com traumatismo acima do andar superior do tórax.• Projecção da vítima do veículo acidentado.• Vítima de atropelamento.• Vítima encarcerada.• Vítima de queda > 3 metros.• Vítima de acidente em veículo de 2 rodas > 30 km/hora.• Vítima de acidente em veículo ligeiro > 50 km/hora.• Vítima de acidente cujo veículo apresenta grande deformidade/intrusão dentro

do veículo.• Vítima de Capotamento.• Tentativa de Enforcamento.• Vítima de Submersão ou Afogamento.

NOTAS• Para realizar correctamente esta técnica são necessários 7 elementos.• Devem ser evitados movimentos desnecessários e bruscos.• Optar pela técnica de levantamento nas vítimas em decúbito dorsal com:

– Fracturas da cintura pélvica– Eviscerações– Objectos empalados

TÉCNICA• Esta técnica deve ser realizada após a colocação do colar cervical.• O Chefe de Equipa coloca-se junto da cabeça da vítima. Deve manter ligeira

tracção cefálica (com a cabeça da vítima em posição neutra) e o alinhamento dacoluna cervical segundo o eixo nariz, umbigo, pés.

• Se a vitima estiver consciente o Chefe de Equipa explica à vítima para não movera cabeça nem o pescoço, e o procedimento que lhe vão efectuar.

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• Enquanto mantém a tracção e o alinhamento da coluna cervical, o Chefe distribuios restantes elementos da Equipa ao longo do corpo da vítima.

• 2º elemento – Junto da cabeça/tórax da vítima.3º elemento – Junto da cabeça/tórax da vítima lado oposto.4º elemento – Do lado do 2º elemento, junto da crista ilíaca/membros inferiores.5º elemento - Do lado do 3º elemento, junto da crista ilíaca/membros inferiores.6º elemento – Aos pés da vítima.7º elemento – Com o plano duro.

• O Chefe pede aos elementos para alinharem os braços e as pernas da vítima aolongo do corpo.

• O 2º e 3º elementos colocam-se de cada lado do tórax e posicionam as respectivasmãos ao nível do ombro e bacia da vítima.

• O 4º e 5º elementos colocam-se de cada lado da pélvis e posicionam as respectivasmãos ao nível da crista ilíaca e coxas cruzando as mão com os elementos anteriores.

• O 6º elemento segura ambos os pés da vítima.• As mãos deslizam suavemente sob o corpo da vítima apenas o suficiente para o

elevar. Em circunstância alguma se eleva ou altera o alinhamento da vítima.• O Chefe de Equipa deve ser a voz de comando (ex.: à minha voz de 3 vamos

levantar 1, 2, 3!), mantendo o alinhamento e a imobilização da coluna (nariz/umbi-go/pés).

• A vitima deve ser elevada apenas o suficiente para o 7º elemento introduzir oplano duro no sentido longitudinal, dos pés para a cabeça.

• Após o 7º elemento introduzir o plano duro, o doente deverá ser pousado noplano duro apenas sob a voz de comando do Chefe de Equipa (ex.: à minha vozde 3 vamos pousar 1, 2, 3!).

• O Chefe de Equipa deve manter a estabilização da coluna cervical até seremcolocados os apoios laterais de cabeça. Os apoios laterais de cabeça são colocadosem simultâneo, enquanto o Chefe de Equipa retira suavemente ambas as mãos.

• Segue-se a colocação das respectivas fitas dos imobilizadores. Inicialmente a daregião frontal e por fim a do mento (cruzadas).

• Seguidamente os vários elementos colocam as fitas que imobilizam a vítima aoplano duro (tórax/bacia/coxas/tornozelos).

• O Chefe de Equipa deve reavaliar a vítima (função motora e sensitiva).

Remoção do Capacete

OBJECTIVOS• Permitir a avaliação ABCDE.• Estabilização da coluna cervical.• Permitir acesso á via aérea.

INDICAÇÕES• Todas as vítimas de trauma que apresentem:

- Depressão neurológica (ECG < 14).- Lesão neurológica

92

- Vítima com traumatismo acima do andar superior do tórax.- Vítima de acidente em veículo de 2 rodas > 30 km/hora.- Paragem cardio-respiratória.

NOTAS• Para realizar correctamente esta técnica são necessários 2 elementos.• Devem ser evitados movimentos desnecessários e bruscos.• Antes da colocação do colar cervical, o elemento responsável deve avaliar a região

cervical da vítima, no seu aspecto antero-lateral e deve também avaliar e pesquisarqualquer dismorfia ou hipersensibilidade da coluna cervical (inspecção/palpação).

TÉCNICA• O 1ª elemento imobiliza o capacete, colocando as mãos lateralmente, impedindo

os movimentos da cabeça.• O 2º elemento abre a viseira e permeabiliza a via aérea. Abre/corta o sistema de

fecho do capacete.• O 2º elemento posiciona-se lateralmente à vitima colocando as mãos, uma sob o

mento e outra na região occipital, de forma a efectuar uma correcta tracção eimobilização da coluna cervical com a cabeça em posição neutra.

• O 1º elemento procura alargar o capacete efectuando força na base do mesmo (emambos os lados) e retira-o com movimentos suaves, oscilatórios no sentido antero-posterior.

• O 1º elemento deve dar o sinal de alerta quando da saída do capacete, para que o2º elemento se prepare para o ressalto e para suportar o peso da cabeça.

• O 1º elemento deverá colocar as mãos de forma habitual para a realização datracção e alinhamento da cabeça, para possibilitar a colocação do colar cervicalsegunda a técnica descrita.

93

Análises Laboratoriais de Rotina

O Grupo de Trauma desenvolveu um protocolo de rotina de pedidos de exameslaboratoriais de diagnóstico. No entanto o GT não pretende que este protocolo sejaum dogma. O pedido de análises poderá ser alterado em função de:

• História e mecanismo de lesão• Sintomas do doente• Exame Físico• Comorbidades presentes

Um doente pode ter tido um enfarte do miocárdio quando conduzia e ter um aci-dente de viação de que resultou trauma.Por questões de operacionalidade, logo após a admissão do doente, os enfermeirosdevem colher amostras de sangue para, hemo-leucograma, estudo da coagulação,tipagem de sangue, bioquímica alargada, e amostra de urina para toxicologia. Serãoenviadas para os laboratórios apenas as amostras e os pedidos achados necessários.

Análises Mínimas de Rotina• Hemograma, Leucograma e Contagem de Plaquetas• Tipagem de Sangue e Provas Cruzadas• Estudo da Coagulação

- APTT- Quick- P&P- Fibrinogénio

• Perfil 10 (sangue)- Ionograma (Sódio, Potássio, Cloro)- Ureia- Creatinina- Glicose- Amilase- Mioglobina- Alcoolemia

• Perfil 9 (toxicologia na urina)- Barbitúricos- Antidepressivos- Benzodiazepinas- Opiáceos- Canabinóides

• β HCG (sexo feminino: 12 – 45 anos)• Gasometria Arterial com Lactato Sérico• Glicemia Capilar

Anex 5

95

Guia de Preparação e Administração deFármacos por Via Endovenosa

Fármaco Preparação Indicações Principais Dose

Adrenalina 1 amp = 1 mg Paragem Cardio-Respiratória 1 mg 3/3 min ; FV(Bolus) 1amp/10cc SF = 0,1mg/cc

Adrenalina 1 amp = 1 mg Choque Cardiogénico 0,05 a 0,2 µg/kg/min(Perfusão) 5 amp/50 cc G5%

Aminofilina 1 amp = 240 mg Espasticidade brônquica 240 mg em 10 min1 amp/100 cc SF 0,7 mg/kg/hora

Amiodarona 1 amp = 150 mg Fibrilação Auricular com 300mg em 10 min(Bolus) 2 amp/100 cc SF resposta ventricular rápida

Amiodarona 1 amp = 150 mg Controlo da taquiarritmia por 900 mg/dia 10 ml/h(Perfusão) 6 amp/250ccG5% FA ou extrassístoles ventriculares

Amoxicilina/ 1 amp = 2,2 g Profilaxia Antibiótica 2,2 g 8/8 h –15 tomasác. Clavulânico 1 amp/100 cc SF - Mordedura

Atropina 1 amp = 0,5 mg PCR em assistola. 3 mg em dose únicaBradicardia 0,5 mg até 3 mg

Cefazolina 1 amp = 1g Profilaxia Antibiótica1g/4 cc H20 - Neurocirurgia 2g 8/8h – 3 tomas

- Fracturas simples ou exposta 2g 8/8h – 3 tomas- Fracturas compostas 2g 8/8h – 15 tomas- Trauma Vascular 2g 8/8h – 15 tomas- Amputação 2g 8/8h – 15 tomas

Cisatracúrio 1 amp = 10 mg Relaxante muscular curarizante 0,15mg/kg

Clorpromazina 1 amp = 50 mg Agitação 25 a 50 mg IM1 amp/10 cc SF Como hipotensor temporário 10 a 30 mg e.v.

Cefoxitina 1 amp = 1g Profilaxia Antibiótica1g/10 cc H20 - Trauma Torácico perfurante 2g 8/8h – 3 tomas

- Trauma Abdominal c/ lesão intestinal 2g 8/8h – 3 tomas

Cloreto de 1 amp 10% = 1 g Reversão temporária de 1g em 10 minCálcio 1g/100 cc SF hipotensão por fármacos

depressores.

DDAVP 0,1 ml = 10 _g Diabetes insípida 10-20 µg nasal

Dobutamina 1 amp = 250 mg Choque Cardiogénico 2 a 20 µg/kg/min1 amp/50 cc G5%

Dopamina 1 amp = 200 mg Hipotensão refractária à volemia 3 a 20 µg/kg/min1 amp/50 cc G5% Hipotensão no choque medular

Anex 6

96

Fármaco Preparação Indicações Principais Dose

Efedrina 1 amp = 50 mg Reversão temporária de hipo- 20 a 50 mg1 amp/10c SF tensão associado a bradicardia

Enoxiparina 1 amp a 20-40- Profilaxia da trombose 1mg/kg/d subcutânea60-80 mg Venosa profunda

Esmolol 1 amp = 2,5 g Hipertensão associado 500_g/kg/min - 1 min1 amp/250 cc G5% a taquicardia 50-200 _g/kg/min

Etomidato 1 amp = 20 mg Entubação endotraqueal 0,25-0,5 mg/kg

Fenitoína 1 amp = 500 mg Convulsões pós TCE 20mg/kg em 15’5 mg/kg/dia

Fentanil 1 amp /5cc = 0,25 mg Analgesia 1-3 µg/kg1 amp /10 cc = 0,50 mg Adjuvante na indução anestésica 0,002 µg/kg/min

Flumazenil 1 amp = 0,5 g Reversão da depressão respirató- 0,2 a 1 mg – até obter1 amp = 5 ml ria e inconsciência por o efeito pretendido

benzodiazepinas

Furosemida 1 amp = 20 mg Oligo-anúria 1 a 2 mg/kg6 a 10 mg/kg/dia

Haloperidol 1 amp = 2 mg Agitação 2-6 mg

Ketorolac 1 amp = 10 mg Analgésico não esteróide 30 mg 8/8h1 amp = 30 mg

Lidocaína 1 frasco 1% = 10mg /ml Extrassístoles ventriculares 1-2 mg/kg

Metil- 1 amp = 2000 mg Protocolo de TVM 30 mg/kg - 1ª horaprednisolona 5,4 mg/kg/h – 23 h

Metoclopramida 1 amp = 10 mg Náuseas, vómitos, 10-20 mgdores abdominais

Midazolam 1 amp/3cc = 15 mg Sedação 0,05-0,2 mg/kg1 amp/10cc = 50 mg Convulsões 0,15-0,5 mg/kg/h

Morfina 1 amp = 10 mg Analgesia/sedação 4-10 mg1 amp/10ml 0,05-0,1 mg/kg/h

Naloxona 1 amp = 0,4 mg Reversão da depressão respi- 0,4 mg ev +ratória dos narcóticos 0,4 mg IM

Noradrenalina 1 amp = 10 mg Hipotensão. Vasopressor 0,05-2 µg/kg/min10mg/100cc G5%

Propofol 1 amp 1% = 100 mg Entubação endotraqueal 1-3 mg/kg1 amp 2% = 200 mg Sedação 10-50 µ0g/kg/min

Propanolol 1 amp = 1 mg Hipertensão. Taquicardia 0,5-2 mg1 amp/10cc SF

Succinilcolina 1 amp = 100 mg Relaxante Muscular Curarizante 1-2 mg/kg1 amp/10 cc Entubação endotraqueal

Tenoxican 1 amp = 20 mg Analgésico não esteróide 20-40 mg 8/8 h

Vecurónio 1 amp = 10 mg Relaxante Muscular Curarizante 0,1-0,15 mg/kg1 amp/10 cc Entubação endotraqueal 0,1 mg/kg/h

97

Avaliação Neurológica

Anex 7

O nível de lesão medular é o nível mais caudal onde exista pelo menosforça motora contra a gravidade.

Considera-se lesão medular completa quando existe uma perda de toda a funçãomotora e sensitiva abaixo do nível da lesão.

Considera-se lesão medular incompleta quando existe preservação de algumas dasfunções.

Choque Neurogénico resulta de uma lesão medular completa resultando num blo-queio total das vias descendentes do sistema nervoso autónomo, ocasionandohipotensão (a qualquer nível) e bradicardia e hipotensão se a lesão é alta (acima deT6).

98

Graduação da força muscular

0 Flácido1 Contracção muscular, sem capacidade de mobilizar o membro.2 Capacidade de mobilizar sem efeito da gravidade (mobiliza em cima da maca cama).3 Capacidade de elevar o membro contra a gravidade, mas não contra resistência.4 Capacidade de elevar o membro contra a gravidade e contra uma leve resistência.5 Normal. Capacidade de elevar o membro contra a gravidade e contra total resistência.

Raízes e músculos principais que enervam

Raízes Músculo AcçãoC3-C4 Diafragma RespiraçãoC4 Deltóide Encolhe os ombrosC5 Biceps Flexão do antebraço (flexão do cotovelo)C6 Extensor carpi radialis e ulnaris Extensão do pulsoC7 Triceps e extensores digitorum Extensão do cotovelo (cotovelo);

extensão dos dedos.C8 Flexor digitorum profundus Flexão do dedo médioT1 Abducor digiti minimi Abducção dos dedosT1-T12 Intercostais Expansão torácica activaL2 Iliopsoas Flexão da coxaL3 Quadriceps Extensão do joelhoL4 Tibialis anterior Dorsiflexão do tornozeloL5 Extensor hallucis Dorsiflexão do dedo grandeS1 Gastrocnemius Flexão plantar do tornozelo

Pesquisa de Sensibilidade

C2 Base occipital T8 8º espaço intercostal(linha costal)

C3 Supraclavicular T10 UmbigoC4 Articulação acrómio- clavicularT12-L1 Ligamento inguinalC5 Deltóide L2 Coxa média anteriorC6 Polegar L3 Condilo femural interno

C7 Dedo médio L4 Maléolo internoC8 Dedo mínimo L5 Dorso do 3º dedoT1 Região interna do cotovelo S1 Tornozelo externoT2 Axila S2 Fossa poplíteaT4 4º espaço intercostal (linha mamilar) S3 IschiumT6 6º espaço intercostal S4-S5 Perianal

99

Técnicas InvasivasSalvador da Rocha Massada. Coordenador do Grupo de Trauma

Índice• Entubação Endotraqueal• Cateter Arterial• Cateter Venoso Central• Dreno Torácico• Cateterização Vesical• Pericardiocentese• Cateter de Pressão Intracraniana• Cateter Epidural• Lavagem Peritoneal Diagnostica• Traqueostomia

Entubação Endotraqueal

Material• Carro de Emergência• Preparar farmacos para sedação, analgesia e curarização, segundo critério médico.• Sistema de aspiração preparado, com sonda esterilizada• Sistema Venturi de O

2 montado

• Ambu• Máscaras para Ambu (n.º 3 e n.º 4)• Tubo de Mayo ou Guedell• Máscara facial com e sem protecção ocular, para quem realiza a técnica• Um par de luvas esterilizadas• Um pacote de compressas grandes esterilizadas• Uma seringa de 10cc (com ar para cuff)• Uma seringa de 10cc com soro fisiológico (para ‘toilette brônquica)• Um laringoscópio com lamina curva, média – lâmina 3. Lâmina grande disponível• Uma pinça de Maggil• Um mandril ou guia• Fita de nastro (para fixação do tubo)• Estetoscópio• Tubos endotraqueais 7 a 8,5 com cuff

Descrição Cronológica1. Colocar o doente em decúbito dorsal, em moderada posição de proclive (se

o doente apresenta dificuldade respiratória severa, deixar estar semi-sentado).

Protocolos de Gestão de Material

Anex 8

100

2. Auscultar o doente3. Ligar aspirador. Ligar Ambu ao Oxigénio e adaptar-lhe máscara facial de ventilação4. Colocar máscara de protecção facial e calçar luvas5. Colocar ao lado da cabeceira do doente duas compressas esterilizadas, uma de

cada lado6. Sedar, analgesiar e curarizar o doente segundo critério médico, mantendo suple-

mento de Oxigénio7. Laringoscopia, aspiração de secreções faringeas, intubação endotraqueal e imedi-

ata insuflação do cuff.8. Auscultação dos dois hemitórax.9. Fixa-se o tubo com fita de nastro.

10. Aspiração de secreções e ‘toilette’ brônquica, se necessário11. Só após recrutamento alveolar com oxigénio a 100%, com Ambu, conectar ao

ventilador.

Cateterização Arterial

Material• Mesa de trabalho• Módulo de pressão invasiva HP e respectivo cabo• Um sistema intraflow vermelho com transdutor, saco de 500cc de LR com 2500

UI de heparina e respectiva manga de pressão• Suporte de transdutor• Dois campos pequenos esterilizados• Um pacote de compressas pequenas esterilizadas 10x10• Um par de luvas esterilizadas• Uma bata esterilizada• Um Cateter arterial 20G (Medicut)• Uma seringa de 5cc• Uma agulha 19G• Uma agulha 23G• Lidocaína a 1%• Seda 3/0• Porta agulha• Bisturi• Penso• Betadine espuma• Betadine dérmica• Betadine pomada• Adesivo e um pequeno rolo para fixação da mão• Tala de fixação

Descrição Cronológica1. Montar sistema intraflow.2. Inserir módulo, com respectivo cabo, no monitor respectivo. Ajustar limites de

alarmes, escala e calibrar.3. Sedar e analgesiar o doente, segundo critério médico, se necessário.

101

4. Colocar o braço do doente em ligeira hiper-extensão na zona do punho. Fixarnessa posição.

5. Limpeza da pele do doente, no local de inserção do Cateter com Betadine espuma.6. Médico lava e desinfecta as mãos com álcool. Veste a bata e as luvas, e desinfecta a

pele do local de inserção com Betadine dérmica.7. Cateterização arterial.8. Após cateterização da artéria adapta-se o Cateter ao sistema intraflow, com aspira-

ção completa de todas as bolhas de ar.9. Fixa-se o Cateter com sutura à pele com seda 3/0 e faz-se o penso.

Cateterização Venosa Central

Material• Mesa de trabalho• Módulo de pressão invasiva HP e respectivo cabo• Um sistema intraflow azul com transdutor, saco de 500cc de LR com 2500 UI de

heparina e respectiva manga de pressão (para monitorização da PVC)• Suporte de transdutor• Um campo esterilizado grande (doente)• Um campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho)• Um pacote de compressas pequenas esterilizadas 10x10• Um pacote de compressas grandes esterilizadas 20x10• Luvas esterilizadas• Uma bata esterilizada• Um Kit de Cateter central de três vias• Uma seringa de 10cc• Uma seringa de 5cc• Duas/três torneiras• Seda 2/0• Porta agulhas• Bisturi• Penso• Betadine espuma e Betadine dérmica• Duas ampolas de 10cc de SF• Agulha 19G• Agulha 23G• Lidocaína a 1%• Betadine pomada• Preparar farmacos para sedação, analgesia e curarização, se necessário.

Descrição Cronológica1. Preparar e montar sistema intraflow.2. Inserir módulo, com respectivo cabo, no monitor respectivo. Ajustar limites de

alarmes, escala e calibrar.3. Sedar e analgesiar o doente segundo critério médico.4. Colocar o doente, em decúbito dorsal, com os braços ao longo do corpo, em ligeira

posição de Trendlenburg, rodar a cabeça para o lado oposto à venopunção. Se a

102

abordagem for a da veia subclávia, um rolo pequeno colocado longitudinalmentedebaixo da cintura escapular, facilita a técnica.

5. Limpeza da pele do doente, pelo enfermeiro, no local de inserção do Cateter comBetadine espuma. O médico lava e desinfecta as mãos.

6. Médico veste a bata e calça as luvas, e desinfecta a pele do local de inserção comBetadine dérmica.

7. Colocação dos campos esterilizados (no doente e mesa de trabalho). Recepção edistribuição do material a utilizar para a execução técnica.

8. Abertura do Cateter. Inicia técnica de Seldinger de cateterização de veia central.Após cateterização da veia aspira-se através de todas as vias e preenchem-se comsoro heparinizado se não ficarem com perfusões. Nessa altura adapta-se as tornei-ras, previamente preenchidas com SF, às extremidades das diferentes vias do Cateter.

9. Fixa-se o Cateter à pele com seda 2/0 e faz-se o penso.

Dreno Torácico

Material• Mesa de trabalho• Aspirador de Baixa Pressão• Um clampe• Um dreno torácico (calibre de acordo com informação médica)

Hemotórax - calibre ≥ 22 e Pneumotórax – calibre ≤ 20• Um campo esterilizado grande (doente)• Um campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho)• Um pacote de compressas pequenas esterilizadas• Um pacote de compressas grandes esterilizadas• Um par de luvas esterilizadas• Uma bata esterilizada• Sistema de sifonagem devidamente preenchido• Conexão 1/4 ou 1/4• Uma seda 2/0 para cerclagem• Uma seda 0 para fixação do dreno• Porta agulha• Bisturi, e lamina de barbear.• Penso• Betadine espuma, Betadine dérmica, Betadine pomada• Uma Agulha 19G, uma Agulha 22G e uma seringa de 10 cc lidocaína a 1%• Preparar farmacos para sedação, analgesia e curarização, se necessário.

Descrição Cronológica1. Sedar e analgesiar o doente segundo critério médico.2. Colocar o doente, em decúbito dorsal, com o braço do lado da inserção do dreno

flectido e por cima ou por baixo da cabeça, para facilitar o acesso ao local deinserção do dreno.

3. Limpeza da pele do doente, pelo enfermeiro, no local de inserção do dreno comBetadine espuma. Tricotomia, se necessário. O médico lava e desinfecta as mãos.

4. Médico veste a bata e calça as luvas, e desinfecta a pele do local de inserção comBetadine dérmica.

103


6. Incisão da pele com bisturi. Ponto tipo Donati para cerclagem com seda 2/0.7. Introdução do dreno torácico. Clampagem do dreno.8. Fixação do dreno à pele com seda 09. Adaptação da tubuladura do sistema de sifonagem com o dreno. Desclampagem do

dreno.10. Penso

Cateterização Vesical

Material• Mesa de trabalho• 1 campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho)• 1 campo esterilizado com óculo (doente)• 1 pacote de compressas esterilizadas 10x10• 1 par de luvas esterilizadas• 1 bata esterilizada• Betadine Espuma, Betadine Dérmica• Lidocaína a 2%+Cloro-hexidina Gel 6 ml (Instillagel) - Mulheres• Lidocaína a 2%+Cloro-hexidina Gel 11 ml (Instillagel) - Homens• 1 seringa de 10cc• 3 sondas vesicais Foley (n.º 14/16/18)• 1 aparelho para medição de diurese• 1 saco colector de urina• 1 ampola de 10cc de soro fisiológico

Descrição Cronológica1. Doente em decúbito dorsal, em posição neutra com pernas em genuflexão (mu-

lheres) ou levemente afastadas (homens).2. Preparar área perineal. Preparação perineal com limpeza da pele e meato urinário com Betadine espuma.3. Colocação dos campos esterilizados (na mesa de trabalho e no doente). Recepção

e distribuição do material a utilizar para a execução técnica.4. Desinfecção da pele e meato com iodopovidona dérmica.5. Preparação da sonda de Foley envolvendo-a com anestésico/anti-séptico local.6. Introdução da sonda.7. Confirmar saída de urina, introduzir soro no balão do cateter vesical.8. Conectar saco colector.9. Colocar e drenagem.

Cateter de Pressão Intra-Craniana (PIC)

Opção do MonitorMonitor CODMAN ICP EXPRESS

- Modulo de Pressão Invasiva HP ou SW, e respectivos cabos- Cabo de Monitor Codman ICP Express

104

Interface CODMAN- Modulo de Pressão Invasiva HP ou SW, e respectivos cabos- Cabo de ligação Interface-Cateter da PIC

Monitor CAMINO- Cabo do monitor Camino

CATETER

Cateter CODMAN IntraparenquimatosoCateter CODMAN IntraventricularCateter CAMINO IntraparenquimatosoCateter CAMINO Intraventricular

Sistema de Drenagem Intraventricular

Monitorização da Pressão Intra Craniana (PIC)

Material• Mesa de trabalho• Um Kit de Cateter de PIC Codman ou Camino Intraparenquimatoso/intraventricular• Berbequim esterilizado com chave e bateria respectiva• Broca com travão (alguns Kit tem broca incorporada)• Estilete esterilizado para perfuração da Dura (agulha de Tuoy)• Lamina para rapar o cabelo na zona de inserção do cateter. Adesivo hospitalar.• Luvas esterilizadas• Bata esterilizada• Campo esterilizado grande (doente)• Campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho)• Um pacote de pensos grandes esterilizados 10x20• Dois pacotes de pensos pequenos esterilizados 10x10• Betadine espuma (limpeza do couro cabeludo)• Betadine dérmica (desinfecção do couro cabeludo)• Bisturi• Agulha 19G• Uma seringa de 10cc• Seda 0• Porta agulhas• Penso• Lidocaína com adrenalina a 2%• Soro Fisiológico (ampola)• Preparar farmacos para sedação, analgesia e curarização, se necessário.

Descrição Cronológica1. Preparação do monitor escolhido e colocação dos respectivos cabos e interface2. Sedar e analgesiar o doente segundo critério médico.3. Colocar o doente em decúbito dorsal. Rapar o cabelo na zona de inserção do

Cateter

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4. Limpeza do couro cabeludo do doente, pelo enfermeiro, no local de inserçãocom Betadine espuma. O médico lava e desinfecta as mãos.

5. Médico veste a bata, calça as luvas e desinfecta o couro cabeludo no local deinserção com Betadine dérmica.


7. Após a perfuração óssea fixa-se o introdutor do Cateter no orifício ósseo.8. Calibração do cateter da PIC.9. A introdução do Cateter é precedida pela perfuração da Dura com um estilete.

10. Depois da introdução do Cateter, reforça-se a fixação com seda 0 e faz-se o penso.

Cateter Epidural

Material• Mesa de trabalho• Um Kit de Cateter Epidural.• Luvas esterilizadas• Bata esterilizada• Campo esterilizado grande (doente)• Campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho)• Um pacote de compressas grandes esterilizadas 20x10• Dois pacotes de compressas pequenas esterilizados 10x10• Betadine espuma• Betadine dérmica• Bisturi• Agulha 19G• Agulha 23G• Uma seringa de 10cc• Um seringa de 5cc• Seda 2/0• Porta agulhas• Lidocaína a 1%• Soro Fisiológico (ampola)• Penso• Adesivo tipo Mefix

Descrição Cronológica1. Colocar o doente em decúbito lateral, forçando ligeiramente a colocação da ca-

beça em direcção aos joelhos.2. Enfermeiro procede à limpeza da pele da região dorso-lombar entre espinhas

ilíacas anteriores com Betadine Espuma.3. Médico veste a bata, calça as luvas e procede à desinfecção da pele com Betadine

Dérmica.4. Colocação dos campos esterilizados (no doente e mesa de trabalho). Recepção e

distribuição do material a utilizar para a execução técnica.5. Analgesia da pele com lidocaína a 1% na área da introdução do cateter.6. Encher seringa de 10cc com soro fisiológico e acoplar na agulha de Tuoy.

106

7. Introduzir agulha de Tuoy até espaço epidural. Retirar seringa, confirmando a nãosaída de liquor.

8. Introduzir cateter epidural através da agulha, 2 a 3 cm para além da extremidadeda agulha.

9. Retirar agulha e tunelizar o cateter até um dos flancos.10. Colocar filtro no cateter11. Fixar cateter e fazer penso.

Pericardiocentese

Material• Mesa de trabalho• 1 campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho)• 1 campo esterilizado com óculo (doente)• 2 pacotes de compressas esterilizadas 10x10• 1 pacote de compressas esterilizadas 20x20• 1 par de luvas esterilizadas• 1 bata esterilizada• Betadine Espuma, Betadine Dérmica• Um frasco de Lidocaína a 1%• 1 Cateter Angiocath 16 G (20cm). BD ref. 382259.• 1 torneira de 3 vias• Uma agulha 23G• Uma agulha 19G• 1 seringa de 5cc• 1 seringa de 10cc• 1 seringa de 50 cc• 1 sistema de soro• 1 saco colector• 1 bisturi• 1 seda 20• 1 penso oclusivo

Descrição Cronológica1. Doente em decúbito dorsal, em posição neutra (se o doente apresenta dificulda-

de respiratória severa, deixar estar semi-sentado).2. Monitorizar o doente ( ECG, Part., e idealmente a PVC) antes, durante e após a

execução do procedimento.3. Manter o doente com suplemento de oxigénio (máscara de alto débito ou ven-

tilação com FiO2 de 1)4. Se tiver tempo preparar área xifóideia e sub-xifoideia.5. Enfermeiro prepara a pele do doente no local de inserção com Betadine espuma.6. Colocação dos campos esterilizados (na mesa de trabalho e no doente). Recep-

ção e distribuição do material a utilizar para a execução técnica.7. O médico desinfecta a pele do local de inserção com Betadine dérmica.8. Anestesia no local da pericardiocentese (1 a 2 cm internos da junção xifo-costal

esquerda) com lidocaína a 1%.

107

9. Adaptar a torneira de 3 vias ao Angiocath. Adaptar a seringa vazia de 10cc àtorneira de 3 vias.

10. Executar a pericardiocentese avançando o Angiocath em aspiração continua, so-bre monitorização ECG continua, numa inclinação à pele de 45º e na direcçãocefálica em direcção à extremidade da omoplata esquerda.

11. Quando a agulha entrar no espaço pericárdio, retirar mandril deixando o cateter.Aspirar o máximo de sangue não coagulado. Se a agulha entrar no músculo car-díaco aparecem no ECG alterações do segmento ST e/ou alargamento do QRS(retirar um pouco o Angiocath).

12. Após se completar a aspiração fechar a torneira de 3 vias, fixar o cateter comseda, e acoplar o saco de drenagem à torneira de 3 vias.

13. Avaliar e registar o valor da PVC que deverá ter diminuído.14. Fazer o penso.15. Sempre que a PVC subir e existir sinais de novo tamponamento, drenar abrindo

a torneira de 3 vias.

Lavagem Peritoneal Diagnóstica

Material• Mesa de trabalho• 1 campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho)• 1 campo esterilizado com óculo (doente)• 2 pacotes de compressas esterilizadas 10x10• 1 pacote de compressas esterilizadas 20x20• 1 par de luvas esterilizadas• 1 bata esterilizada• Betadine Espuma, Betadine Dérmica• Um frasco de Lidocaína a 1% com adrenalina• Uma agulha 23G• Uma agulha 19G• 1 seringa de 5cc• 1 seringa de 20cc• 1 sistema de soro• 1000ml Soro Fisiológico aquecido (400W – 2 minutos)• 1 Cateter de Diálise Peritoneal• 1 bisturi• 1 tesoura• 2 afastadores de pele (Faraboeuf)• 2 pinças de dissecção• 2 pinças de Kelly• 1 seda 2/0• 1 tubo de hemograma• 1 frasco de microbiologia• 1 penso oclusivo

Descrição Cronológica1. Doente em decúbito dorsal, em posição neutra.

108

2. Preparar área de inserção (linha média da região infra-umbilical, excepto noTrauma Pélvico e na Gravidez que deverá ser supra-umbilical).

O enfermeiro prepara a pele do doente com Betadine espuma.3. Colocação dos campos esterilizados (na mesa de trabalho e no doente). Recepção

e distribuição do material a utilizar para a execução técnica.4. O médico desinfecta a pele no local de inserção com Betadine dérmica.5. Anestesia no local da punção com lidocaína a 1% com adrenalina.6. Incisão da pele com bisturi (linha Alba).7. Dissecar tecidos até ao peritoneu.8. Incisão do peritoneu (tesoura) repuxando-o com as duas Kellys.9. Aspirar conteúdo intra-abdominal

10. No caso de nada se aspirar, ou ser inconclusivo, introdução do cateter de diálise.11. Retirar mandril do cateter, acoplar um sistema de soro e infundir 1000 ml soro

fisiológico aquecido.12. Após a infusão colocar o sistema em drenagem.13. Colher duas amostras14. Retirar cateter de diálise15. Desinfectar e penso.

Traqueostomia/Cricotirotomia Percutânea

Material• Mesa de Trabalho• Rolo para posicionamento do pescoço• Estetoscópio

• Luvas esterilizadas, bata esterilizada.• Fármacos hipnóticos, analgésico e relaxante muscular curarizante.• Campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho) e campo esterilizado grande (doente).• Laringoscópio, Lâmina 3 e pinça de MaGill.• Sistema de aspiração com sondas esterilizadas.• Compressas pequenas esterilizadas 10x10• Compressas grandes esterilizadas 20x10• Betadine Espuma e Betadine Dérmica.• Kit de traqueostomia percutânea ou de cricotiroidectomia.• Pinça hemostática/ Fórceps de traqueostomia percutânea, ou pinça forte.• Lidocaína a 2% com adrenalina.• Lidocaína gel• Seringa de 10 cc (para o cuff)• Seringa de 20cc (anestésico local)• Seringa de 10cc (para localização da traqueia)• Agulha 19G• Agulha 23G• Vaselina líquida• Ampolas de soro fisiológico• Betadine pomada• Penso• Fio de nastro

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Descrição Cronológica1. Doente sedado, analgesiado e curarizado.2. Doente em decúbito ventral com extensão forçada do pescoço com rolo no

pescoço (excepto na suspeita de lesão coluna cervical).3. Limpeza da região antero-lateral do pescoço com Betadine Espuma4. Médico veste a bata e luvas esterilizada.5. Colocação de campo esterilizado pequeno na mesa e trabalho6. Recepção do material a utilizar7. Limpeza da região anterior e lateral do pescoço com Betadine Espuma (enfer-

meiro).8. Desinfecção da região anterior e lateral do pescoço com Betadine Dérmica (mé-

dico)9. Palpar o espaço cricotiroideu.

10. Anestesiar a área localmente com lidocaína 2% c/adrenalina11. Incisão transversal sobre a membrana cricotiroideia com bisturi12. Traqueostomia Percutânea - dissecar os planos com pinça hemostática forte ou

fórceps de traqueostomia até à via aérea12. Cricotiroidectomia – Acoplar seringa de 10cc com soro a cateter 14G, introduzir

aspirando continuamente até aspirar ar.13. Introduzir tubo de traqueostomia directamente ou através da técnica de seldinger,

com o tamanho previamente estabelecido, dirigindo-o em sentido caudal14. Insuflar o cuff, ventilar.15. Auscultar e inspeccionar os movimentos do tórax16. Fixar o tubo com fio de nastro17. Penso

111

Anex 9

Protocolos Internacionais de Trauma

• American College of Surgeons Committee on Trauma: Resources for optimal care ofthe injured patient. Chicago, 1993, American College of Surgeons.

• Advanced Trauma Life Support for Doctors. Chicago, 1997, American College of Surgeons.

• Trauma Nursing Core Course, Provider Manual. Emergency Nurse Association.

• Current Therapy of Trauma, Donald D. Trunkey, Frank R. Lewis. 4th Ed.1999. Mosby,Inc. St.Louis.

• Trauma Management. An Emergency Medicine Approach. Peter C. Ferrara, Stephen A.Colucciello. 2001, Mosby Inc. St Louis.

• Guidelines for the management of severe head injury. New York, 1995, Brain TraumaFoundation.

• www.acep.org

America College of Emergency Phsicians

• www.acr.org

American College of Radiology

• www.facs.org

American College of Surgeons

• www.east.org

Eastern Association for the Surgery of Trauma

• www.ena.org

Emergency Nurse Association

• http://www.swsahs.nsw.gov.au./livtrauma/

Liverpool Trauma Home Page

• www.LAC+UHS.org

Los Angeles County + University of Southern California Trauma Surgery and CriticalCare

• www.trauma.org

Trauma Surgery, Injury & Critical Care

• http://www.uhmc.suysb.edu/surgery/edugeneral/trauma/trauma.html

University Hospital and Medical Center at Stuny Brook of New York

• www.orthopaedic.edu.ac.uk/

Edinburgh Orthopaedic Trauma Unit

Referências Bibliográficas

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